Download Autorizaciones / consentimientos anuales

AUTORIZACIONES / CONSENTIMIENTOS ANUALES
Autorizaciones / consentimientos anuales
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Consentimiento para el tratamiento:

Por medio de la presente, se da permiso para cualquier procedimiento médico / quirúrgico, radiografías, pruebas
de laboratorio o de antidopaje, medicamentos o pruebas según crea necesario el médico, asociado médico,
enfermera practicante o enfermera obstetra.

Entiendo que tengo derecho a ver a un médico si opto por ello, y tengo derecho a ver a un médico antes de que
un practicante avanzado dé la orden de un dispositivo o medicamento con receta médica.

En caso de un hijo menor no emancipado, el consentimiento a continuación se está dando en su nombre.
Consentimiento para divulgar información médica a un cónyuge, familiar o ser querido:
Díganos con quién podemos hablar sobre su información protegida sobre la salud:
(Nombre y parentesco - ejemplo: Susana Pérez, esposa, María Pérez, hija)
1)

2)
3)
Si no autoriza a nadie para que se le divulgue la información, marque esta declaración.
 No autorizo que se divulgue información a nadie, excepto a mí.
Por medio de la presente autorizo que se dejen mensajes en un sistema de correo de voz o contestadora.
Agregue el número o números en los que el personal de NGPG puede dejar un mensaje para usted:
1)
2)

Para la divulgación de expedientes médicos, vea el formulario NGPG 01495.
3)
Responsabilidad financiera:
Entiendo que es responsabilidad de cada paciente coordinar los pagos de servicios médicos recibidos en esta
oficina. Por medio de la presente autorizo que se pague cualquier beneficio de seguro directamente a Northeast
Georgia Physicians Group, y reconozco mi responsabilidad de pagar todos los servicios no cubiertos. También,
autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para procesar un reclamo de seguro. Los costos
incurridos para todos los menores de edad son la responsabilidad del padre de familia, tutor legal o la persona que
acompañe al niño para el tratamiento.
Por medio de la presente autorizo a Northeast Georgia Physicians Group, o a cualquiera de sus afiliados, agentes,
contratistas o asociados comerciales, para que se pongan en contacto conmigo (por teléfono a cualquiera de los
números, correos electrónicos u otro punto de contacto que yo o alguien en mi nombre haya proporcionado)
mediante el uso de cualquier sistema de marcado automático, mediante métodos pre-grabados de sistemas de
mensaje o voz, por medio de correo electrónico que utilice el garante o parte responsable, por mensaje de texto, por
teléfono o por celular por razones relacionadas a los servicios que recibí en Northeast Georgia Physicians Group, o
pagos por los servicios que recibí en Northeast Georgia Physicians Group, incluso pero no limitado a fines de cobro
de deudas.
Reconocimiento de los derechos a la confidencialidad:
Al firmar a continuación, reconozco que estoy informado del Aviso de las prácticas con respecto a la
confidencialidad y derechos individuales de NGHS.
Reconozco que he leído lo anterior, doy mi consentimiento a lo anterior dicho y estoy reconociendo que me
han informado sobre mis derechos a la confidencialidad.
Firma:
Nombre impreso:
FORM # NGPG 02752 B (6/1/16)
Fecha:
Dirección de correo electrónico: