Download historia clínica en anestesia clasificación asa

Rev. Col. Anest. 13: 8 1 , 1985
HISTORIA CLÍNICA EN ANESTESIA
CLASIFICACIÓN A. S. A.
Dr. Sebastián Merlano*
FECHA DE LA H I S T O R I A :
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
RAZA:
ESTADO C I V I L :
NATURAL:
RESIDENCIA:
PROFESIÓN Y O F I C I O :
Motivo Principal de la Consulta
Anote la narración exacta de la causa que lo lleva al Hospital.
E N F E R M E D A D ACTUAL.- Es necesario tener una información en cuanto a tiempo,
secuencia, síntomas, signos y tratamiento de su afección actual.
HISTORIA F A M I L I A R : Obtenga una información específica acerca de la familia inmediata (Padres-Hermanos-Hijos). Edad, estado de salud. Si alguien ha muerto, como fué ésta?.
Obtenga informes respecto a Diabetes, Hipertensión, Asma, Muertes súbitas, Tendencias
hemolíticas. Trastornos mentales.
HISTORIA PERSONAL: Obtenga una idea referente al estado de salud del paciente. Hospitalizaciones, Cirugías, previas. Historias de Anestesias anteriores, Enfermedades en su infancia y de adulto, Tratamientos recibidos, Drogas: corticosteroides, hipotensores, hipoglicemiantes, inhibidores de la M A O , diuréticos, cardiotónicos, barbitúricos, antibióticos. Dosis
de estas drogas y por cuánto tiempo?
*
Profesor Universidad de Cartagena
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Merlano S.
Revisión de Sistemas
CABEZA:
OJOS:
Cefaleas, tipo y localizador), Mareos y pérdidas del conocimiento.
Dolor en globo ocular, antecedentes de glaucoma, trauma, Diplopia. Uso de gafas o lentes de contacto.
OÍDOS:
Antecedentes de audición. Vértigos.
NARIZ:
Obstrucción fosas nasales, con que frecuencia? Traumas nasales
Epistaxis.
BOCA:
Encias sangrantes. Extracciones recientes. Ulceras bucales. Prótesis fijas o movibles.
GARGANTA:
Dolor, Amigdalitis, Laringitis, Cambios de voz, Disfagia.
CUELLO:
Agrandamiento del Tiroides. Dolor en cuello. Rigidez.
RESPIRATORIO:
Dolor en el tórax y su relación con la respiración. Tos, su carácter y cantidad de esputo, características del mismo. Hemoptisis.
Asma. Disnea en reposo o al esfuerzo. Antecedentes de fumador.
CARDIACO:
Dolor o molestias en precardio, t i p o de dolor. Irradiación del
dolor. Circunstancias de aparición, duración y alivio. Efectos del
ejercicio, comida y otras actividades. Disnea en descanso o al
esfuerzo, de noche. Cianosis. Ortopnea. Palpitaciones, frecuencia
cardíaca, irregularidad del ritmo Edema del tobillo. Conocimiento previo de tener soplo cardíaco y de niveles de presión arterial
alta. Antecedentes de fiebre reumáticos. Cuántas almohadas
usa para dormir. Antecedentes de infarto. Cuando? y tratamientos. Se ha tomado Electrocardiograma. Por qué?. Uso de marcapaso.
G A S T R O I N T E S T I N A L E S : Antecedentes úlcera péplica. Dolor en hipogastrio. Antecedentes de ictericia. Se considera el paciente constipado?. Antecedente alérgico alimentos. Antecedentes de hepatitis.
GENITOURINARIO:
Hematuria. Frecuencia de micciones diarias. Dificultad en las
micciones. Edema facial.
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL:
Convulsiones. Trastornos de la movilidad o funciones sensoriales. Adormecimientos y hormigueo. Disturbios en la marcha o
estación. Parálisis.
TRABAJO:
Tipo. Horas de trabajo. Exposición. Agentes nocivos. Número
de empleo en los últimos años. Estable o inestable en el trabajo.
HÁBITOS:
Alcohol. Cantidad que ingiere. Frecuencia. Desde cuando y
hasta cuando?.
Fumador: Cuántos paquetes o cigarrillos al día. Desde cuando y
hasta cuando.
Inqiere Drogas: De qué clase? Con qué regularidad?.
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Historia clínica
SUEÑO:
Duerme bien o se desvela.
EJERCICIOS:
Qué t i p o de ejercicios. Con qué frecuencia.
DIETA:
Cantidad y calidad. Come carne. Cuántas veces a la semana.
Consumo de líquidos.
TEMPERAMENTO Y
ANIMO:
Es usualmente melancólico, suspicaz, evasivo, rígido, terco u
obstinado. Es ansioso, miedoso, preocupado. T í m i d o . Es colérico o indebidamente pasivo o agresivo.
Examen físico
TA
-
P
-
-
T°
-
R
Antes de iniciar el examen físico es necesario explicar al paciente el o los procedimientos
a realizar para obtener la colaboración al máximo de este.
A P A R I E N C I A G E N E R A L : Es necesario iniciar este examen físico con una descripción
general del paciente. Estado músculo-nutricional, edad cronológica con edad sometica, tipo
de personalidad, estado mental y emocional aparentes deformaciones. Apariencia de estar
crónica o agudamente enfermo. T i p o constitucional.
CABEZA:
Anormalidades óseas y en la constitución.
OJOS:
Pruebe los movimientos extro-oculares. Presencia de estrabismo
Tamaño. Igualdad y reacción de las pupilas a la luz. Nistagmus.
Tensión ocular.
OÍDOS:
NARIZ:
Explore la acústica.
Investigue obstrucción nasal. Desviación del tabique.
BOCA:
Examine labios, encías y dientes. Compruebe prótesis.
GARGANTA:
Examine mucosas, amígdalas y en lo posible practique laringoscopia indirecta.
CUELLO:
Busque rigidez, masas que puedan desviar traquea y observe si
hay distensión de venas del cuello.
T Ó R A X Y PULMONES:
Describa el tórax. Conformación general. Simetría: movimientos
respiratorios. Busque pulsaciones y retracciones. Observe si
ambos lados del tórax se mueven simétricamente.
Percuta sistemáticamente por delante y por detrás de la caja
toráxica comparando los sonidos de puntos correspondientes.
Observe la posición de las bases pulmonares y la extensión de
sus excursiones respiratorias.
A la auscultación note el carácter de los ruidos respiratorios. La
presencia de estertores sibilantes y roncos y crepitantes. La ausencia del murmullo alveolar.
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Merlano S.
Haga toser al paciente y observe los cambios de ruidos durante
y después de la tos. Ausculte en espiración.
CARDIACO:
Inspecciones el precordio y describa pulsaciones anormales, deformaciones y prominencias, localice la punta y vea si hay rotación de esta. Palpe el precordio y note el carácter del impulso
cardíaco (localizado, difuso, en cúpula).
LA PRESENCIA Y
L O C A L I Z A C I O N DE
PREMITOS:
Ausculte todo el precordio, dé cuenta del ritmo o cualquier irregularidad especialmente en las áreas valvulares anotando el t i p o ;
tiempo y transmisión de los soplos. Observe el efecto del ejercicio, la respiración y la posición sobre la frecuencia cardíaca,
ruidos, soplos y ritmos. Inspecciones las arterias, palpe pulso
radiales, pedios, carotideos y temporales, describa las paredes
vasculares. Note la frecuencia y onda del pulso, regularidad en
fuerza, el r i t m o y descubra cualquier irregularidad.
Anote la presencia de déficit en el pulso. Tome la presión arterial. Observe el llenado capitalar en extremiades. Coloración de
conjuntivas y piel.
ABDOMEN:
Inspeccione el abdomen. Observe si es de apariencia normal. Si
es simétrico o hay prominencias. Describa cualquier movimiento
visible,
A la palpación observe si hay rigidez muscular, dolor a la descompresión. Masas palpables. Busque la presencia de ondas
liquidas y distensión abdominal. Palpe el hígado notando su
consistencia y carácter de la superficie. Note si está agrandado.
A la palpación busque el borde del brazo y trate de localizar
los riñónes.
ESPALDA:
Determina si hay dolores en la columna. Pruebe su movilidad y
observe si hay anormalidades, identifique las apófisis espinosa y
los espacios interespinosos. Observe si hay lesiones dérmicas.
EXTREMIDADES:
Busque dolor, enrojecimiento y deformidad en las articulaciones.
Dedos en palillo de tambor. Grasas de la tibia. Estado de los
músculos. Observe tamaño y longitud de las extremidades. Sistema venoso en extremidades superiores e inferiores. Anote
cianosis, diferencia de temperaturas en extremidades. Edema.
S. N. C :
Esfera mental a) Conciencia: estado lúcido, somnoliento, estuporoso o coma.
ORIENTACIÓN:
a) En persona (Quiénes?. Cómo se llama?. Es hombreo es mujer).
b) En espacio (Dónde está?. De dónde vino?. Dónde nació?.
c) En tiempo (Qué día llegó?. En qué mes?. En qué fecha?.
MEMORIA:
a) Reciente, se pregunta sobre hechos basados en el examen que
se está practicando o sobre su llegada al Hospital.
b) Remota: Se interroga sobre sus estudios. Padres.
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Historia clínica
REFLEJOS:
SUMARIO DEL
EXAMEN:
Se practican exploraciones de pares craneales O L F A T O R I C OPTICO, Motor ocular externo. Facial, auditivo, glosofaringeo,
neumogástrico, espinal Hipogloso.
Podemos explorar algunos reflejos como los cutáneos, osteotendinosos, de rigidez de nuca, el lenguaje, exploraciones de la sensibilidad profunda y superficial.
Exploramos si hay trastornos de la palabra y trastornos de la
marcha; la localización factores que la acentúan, constancia y
aparición.
Explorar diferentes grupos musculares en cuánto a volumen, tono
y ejecución de movimientos.
Inmediatamente y después de haber terminado su examen y
antes de ordenar cualquier examen de Laboratorio o paraclínico,
haga usted un resumen de los puntos más importantes de la
Historia y del examen físico efectuado.
Con estos datos usted yá puede hacer una clasificación inicial
del riesgo anestésico de su paciente basado en el esquema de la
Asociación Americana de Anestesia. (Cuadro No. 1). A y B.
Dados estos pasos puede usted continuar con el requisito de los
exámenes de Laboratorio y Paraclínicos.
Para ello hacemos una clasificación de los pacientes con: menos
de 40 años y más de 40 años.
Usted en su clasificación inicial de riesgos según ASA clasifique
en Riesgo I ó mas de I.
Si clasifica en Riesgo I y tienen menos de 40 años usted debe
ordenar:
1. Hemograma completo.
2. Examen de orina completo.
Si clasifica en Riesgo I y tiene más de 40 años, usted debe ordenar:
1. Hemograma completo
2. Orina completa
3. RX de Tórax
4. Electrocardiograma
5. Creatinina y Nitrógeno Ureico
6. Glicemia
Si usted clínicamente dá una clasificación de riesgo anestésico
por encima de I usted debe ordenar los siguientes exámenes:
1. Hemograma completo
2. Orina completo
3. RX de Tórax
4. Electrocardiograma
5. Creatinina y nitrógeno ureico
6. Glicemia
7. Los exámenes que exploren exhaustivamente el o los órganos
afectados y que estén al alcance de su Institución,
Para estados patológicos específicos usted puede elaborar cuadros de riesgos especiales según ejemplo Cuadro No. 2 y Cuadro
No. 3
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