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RESUMEN DEL BATES
Vielka Hidalgo Hernández
CAPÍTULO 1
GENERALIDADES: EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS
Evaluación del paciente completa y selectiva:
Como determinar el alcance de la evaluación:
Adaptará el alcance de la historia de la exploración física a la situación concreta teniendo en
cuenta: magnitud y gravedad de los problemas del paciente, el grado de profundidad al que cree
necesario llegar; la situación clínica (paciente ingresado o ambulatorio), asistencia general o
especializada, y el tiempo disponible.
EVALUACIÓN COMPLETA
Idónea para los nuevos pacientes de la consulta o
del hospital.
Proporciona conocimientos fundamentales y
personalizados del paciente.
Refuerza la relación entre clínico y paciente.
Ayuda a identificar y descartar causas somáticas
relacionadas con las preocupaciones del paciente.
Proporciona las bases para las evaluaciones futuras.
Crea una plataforma para la promoción de la salud a
través de la educación y del asesoramiento.
Fomenta la competencia en las destrezas
fundamentales de la exploración física.
EVALUACIÓN DIRIGIDA
Resulta adecuada para los pacientes conocidos, en
particular si se trata de una revisión o de la
asistencia urgente.
Aborda preocupaciones o síntomas selectivos.
Aborda síntomas restringidos a un sistema corporal
concreto.
Se basa en métodos de exploración pertinentes para
la evaluación lo más precisa y cuidadosa posible de
la preocupación o del problema.
Datos subjetivos frente a objetivos:
Reconocer las diferencias nos permitirá agrupar y organizar la presentación por escrito u oral de la
información del paciente de manera lógica y evidente.
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
Lo que el paciente dice.
Parte de la historia clínica que va desde el motivo de
la consulta hasta anamnesis por sistemas.
Lo que usted detecta durante la exploración.
Todos los signos de la exploración física.
Evaluación completa del adulto:
Exposición general: Transformará el lenguaje y el relato del paciente en los elementos de
intercambio clínico. Esta reestructuración organizará su razonamiento clínico y dispondrá de una
plantilla para ampliar sus conocimientos clínicos. Los siete componentes de la historia de salud
completa del adulto (rara vez obtendrá la historia de salud en el orden citado):
RESUMEN DEL BATES
Fecha y hora de la
historia
–
Sobre todo en caso de urgencia o en el hospital.
–
Edad, sexo, profesión y estado civil.
Origen del relato o de la historia clínica: paciente, familiar, amigo, carta remitida por
otro médico o la historia clínica.
Indique la fuente del relato: ayuda a evaluar el tipo de información aportada y los
posibles sesgos.
Si resulta pertinente. Refleja la calidad de la información aportada.
Procure especificarlo con las palabras del paciente. Si no tiene motivo en concreto
señale el objetivo (revisión habitual)
Uno o más síntomas o preocupaciones por los que el paciente solicita asistencia.
Amplia el motivo de la consulta, describe cómo surgió cada síntoma. Relato
completo, claro y cronológico de los síntomas.
Incluye inicio, contexto, manifestación y posible tratamiento del problema aquejado.
También pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad.
Síntomas: localización, calidad, intensidad, cronología (inicio, duración y frecuencia),
contexto en el que ocurre, factores que lo agravan o mejoran y manifestaciones
asociadas. Cada uno necesita su propio epígrafe y una descripción completa.
Recoge aspectos relevantes de la anamnesis por sistemas.
Señalar la respuesta del paciente a sus síntomas y el efecto que la enfermedad tiene
sobre su vida
Puede incluir:
•
Medicamentos: nombre, dosis, vía de administración y frecuencia de uso;
remedios caseros, medicamentos sin receta, vitaminas o suplementos,
anticonceptivos y los prestados por familiares.
•
Alergias: medicamentosas, a alimentos, insectos o factores ambientales.
•
Hábitos de tabaquismo: Paquete años, si ha dejado de fumar indique el tiempo
transcurrido.
•
Etilismo o drogas.
Pertinentes en la enfermedad actual.
Enumera las enfermedades pediátricas: Sarampión, Rubéola, Parotiditis, Tosferina,
Varicela, Fiebre Reumática, Escarlatina y Poliomielitis o cualquiera Enfermedad
crónica.
Enumera y fecha enfermedades de la vida adulta:
•
Médicas: Diabetes, Hipertensión, Hepatitis, Asma, VIH; hospitalización, número
y sexo de las parejas, prácticas sexuales de riesgo
•
Quirúrgicas: Fecha, indicaciones y tipo de operación.
•
Obstétricas/ginecológicas: Historia obstétrica, historia menstrual, métodos de
anticoncepción y función sexual.
•
Psiquiátricas: Enfermedad y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y
tratamientos.
Medidas para el mantenimiento de la salud:
•
Vacunaciones: Contra tétano, tosferina, difteria, poliomielitis, sarampión,
rubéola, parotiditis, gripe, varicela, hepatitis B, influenza y neumococos.
•
Pruebas de cribado: de tuberculina, citología vaginal, mamografía, prueba de
sangre oculta en heces y análisis de colesterol junto con los resultados y fecha.
Si el paciente ignora esta información, a veces hay que solicitar su permiso por
escrito para obtener la antigua historia clínica.
•
Hábitos de vida y seguridad en el hogar.
Esboza o coloca sobre un diagrama la edad y la salud o la edad y la causa de muerte
de los hermanos, padres y abuelos
Presencia o ausencia de enfermedades concretas en la familia.
Datos de filiación y
origen de la
historia
–
Fiabilidad
–
Motivo de
consulta
–
–
–
–
–
–
–
–
Enfermedad actual
–
–
–
Antecedentes
personales
–
Antecedentes
familiares
Vielka Hidalgo Hernández
–
–
RESUMEN DEL BATES
–
–
–
Antecedentes
sociales
–
–
–
–
Anamnesis por
sistemas
–
Vielka Hidalgo Hernández
Pregunte por los antecedentes de CA de mama, ovario, colon o prostático y por
cualquiera de transmisión genética.
Describe los estudios, origen familiar, residencia actual, intereses personales y el
estilo de vida.
Fuentes de estrés, acontecimientos vitales (servicio militar, historia laboral, situación
económica y la jubilación)
Actividades recreativas, afiliación religiosa y creencias espirituales, y actividades de la
vida diaria (AVD)
Función basal es muy importante entre los pacientes mayores o discapacitados.
Hábitos de vida: ejercicio (frecuencia), alimentación (diaria, suplementos o
restricciones) y medidas de seguridad (uso de cinturón de seguridad, cascos de
ciclismo, etc)
Medidas de atención sanitaria por la medicina alternativa.
Documenta presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno
de los principales sistemas corporales.
La exploración física completa del adulto:
Preparación para la exploración física:
Reflexione como abordará al paciente: Cuando explore por primera vez a los pacientes percibirá
una sensación de inseguridad que irá disminuyendo. Sea directo. Trate de aparentar calma,
organización y competencia. Es habitual olvidar una parte de la exploración y no es infrecuente
tener que preguntar una o dos cosas que se han podido olvidar.
Deberán invertir en algunas porciones de la exploración más tiempo que los clínicos
experimentados, informe al paciente para evitar que se alarme.
Los pacientes suelen sentirse vulnerables, físicamente expuestos, aprensivos por el posible dolor e
incómodos por lo que el clínico pueda descubrir. Reconocen la preocupación del clínico a sus
problemas y responden a la atención que esté pone.
Evite la interpretación de los hallazgos cuando sea novel. Si éste le manifiesta alguna
preocupación, antes de tranquilizarlo expóngala a sus profesores. Procure no manifestar nunca
desagrado, alarma u otra reacción negativa.
Cómo ajustar la iluminación y el ambiente: Algunos factores ambientales influyen en el calibre y en
la fiabilidad de los hallazgos durante la exploración. Advertirá que algunas posturas difíciles
merman en la calidad de la exploración. Coloque la cama a una altura conveniente y pídale al
paciente que se mueva a fin de explorar con más facilidad y precisión una región corporal.
Una buena iluminación y un ambiente tranquilo contribuyen decisivamente a lo que se ve y oye
pero, a veces, son difíciles de alcanzar. Haga lo que esté en sus manos.
Iluminación tangencial: optima para inspeccionar estructuras como el pulso venoso yugular, la
glándula tiroidea y el latido de la punta. Ilumine las superficies corporales que dibujen contornos,
elevaciones y depresiones, móviles o estáticas y les otorga un relieve más nítido.
Iluminación perpendicular: las sombras disminuyen y se pierden ondulaciones sutiles bajo la
superficie.
RESUMEN DEL BATES
Vielka Hidalgo Hernández
Verifique su equipo: Comprende:
Oftalmoscopio y otoscopio
Termómetro (conveniente)
Martillo de reflejos
Linterna de bolsillo
Reloj con segundero
Algodón (tacto ligero)
Depresores linguales
Esfigmomanómetro
2 tubos de ensayo (sensación térmica)
Regla y cinta flexibles
Diapasón (128 y 512 Hz)
Papel y bolígrafo o lápiz.
estetoscopio (auriculares que se ajusten bien y no provoquen dolor; tubuladura de paredes gruesas y no
mayor de 38 cm, de 30 cm mejor; campana y diafragma con un buen mecanismo de giro)
Especulo vaginal y equipo de estudio citológico
Guantes y lubricantes para exploraciones bucal, vaginal y rectal
Palillos de algodón, imperdibles y otros para la inspección de la discriminación entre dos puntos.
Cómo hacer que el paciente se sienta cómodo: El comportamiento profesional lleva implícita la
manifestación de respeto por la intimidad y el pudor del paciente. Cerciórese de cerrar las puertas
cercanas y de estirar las cortinas del hospital o de la sala de exploración antes de iniciar el examen.
Su objetivo es visualizar un área del cuerpo cada vez. Para que el paciente se prepare frente a la
exploración de los apartados potencialmente molestos, debe describir de forma breve el plan
antes de iniciarlo. Según vaya explorando el paciente manténgalo informado, sobre todo si prevé
que se sentirá molesto o avergonzado.
Las instrucciones que dé al paciente en cada paso de la exploración deben ser corteses y claras.
Sea delicado con los sentimientos del paciente y con su comodidad física. Con frecuencia se
descubren preocupaciones y fuentes de dolor ocultas.
Una vez terminada la exploración dígale sus impresiones generales y lo que cabe esperar. Si es un
paciente ingresado cerciórese que quede cómodo y vuelva a arreglar el entorno. Cuando salga
lávese las manos, limpie el equipo y deseche el material pertinente.
Cómo escoger la secuencia exploratoria: La clave para una exploración física minuciosa y precisa se
basa en establecer una secuencia sistemática. Organícela en base a tres objetivos:
Máximo confort del paciente, Evitación de cambios posturales innecesarios y aumento de la
eficiencia clínica.
RESUMEN DEL BATES
Vielka Hidalgo Hernández
Técnicas cardinales de exploración
Inspección
Palpación
Observación cuidadosa de los detalles del aspecto, comportamiento y movimiento del
paciente: expresión facial, estado de animo, hábito corporal y forma física, lesiones de la
piel, movimientos oculares, color de la faringe, simetria del toráx, altura de las
pulsaciones venosas yugulares, contorno abdominal, edema en miembros inferiores y
marcha.
Presión táctil con la cara palmar de los dedos o con las yemas digitales para evaluar
zonas de elevación, depresión, calor o dolor de la piel; ganglios linfáticos, pulsos;
contornos y tamaños de los órganos y masas, y crepitaciones articulares.
RESUMEN DEL BATES
Percusión
Auscultación
Vielka Hidalgo Hernández
Uso del dedo plexor, con el que se golpea (dedo corazón) para efectuar percusión rápida
contra el dedo plexímetro distal (dedo corazón distal de la mano izquierda) adosado a la
superficie del toráx o del abdomen, y provoca una onda sonora (resonancia o matidez)
de los tejidos subyacentes. Tambien genera una vibración táctil en el dedo plexímetro.
Uso del diafragma y la campana del estetoscopionpara detectar características del
corazón, pulmones y ruidos intestinales (localización, cronología, duración, tonalidad e
intensidad). Tambien permite detectar soplos o turbulencias en los vasos arteriales.
Cautelas convencionales y universales
CDC han elavorado guías para proteger a los pacientes y a los exploradores frente a la propagación
de enfermedades infecciosas.
Cautelas
convencionales
frente a MRSA
Cautelas
universales
La sangre, liquidos corporales, secreciones y excretas, excepto sudor, la piel no intacta
y las mucosas pueden albergar agentes infecciosos transmisibles.
Rige para todos los pacientes en cualquier circunstancia y abarcan la higiene de las
manos; uso de guantes, batas y protectores bucales, nasales y oculares; higiene
respiratoria y el protocolo para la tos; criterios de aislamiento para el paciente;
cautelas relativas a equipos, juguetes y superficies sólidas, y la manipulación de ropa
sucia; y las pautas seguras para la inyección con aguja.
Lávese las manos antes y después de explorar al paciente. Cámbiese la bata a menudo
porque las mangas se humedecen y ensucian.
Normas destinadas a evitar el contagio del VIH, VHB y otros transmitidos por sangre
cuando se ofrecen los primeros auxilios o atención sanitaria.
Son potencialmente infecciosos la sangre y todos los liquidos corporales que
contengan sangre visible, semen o secreciones vaginales, LCR, Liquido Sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico y amniotico.
Barreras protectoras comprenden los guantes, batas, delantales, mascarillas y gafas
protectoras.
Todos deben respetar las cautelas importantes para la inyección segura y evitar
lesiones por pinchazos con aguja, bisturís y dispositivos incísocortantes. Notifique de
inmediato a su servicio de salud cualquier lesión de esta naturaleza.
Alcance y posturas: Uno de los objetivos principales es reducir al mínimo los cambios posturales
del paciente de decúbito supino a sedestación o de bipedestación a decúbito supino. Se
recomienda que se explore al paciente por su lado derecho ya que ofrece varias ventajas como la
estimación de la presión venosa yugular derecha es más fiable, la mano que palpa descansa con
más comodidad en la punta cardíaca, el riñón derecho se palpa con más frecuencia que el
izquierdo y las camillas suelen colocarse para abordar al paciente de su lado derecho.
Reconocimiento
general
Constantes
vitales
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Observe el estado general de salud, talla y desarrollo sexual. Péselo.
Anote postura, actividad motora y marcha; vestido, acicalamiento e
higiene personal. Expresiones faciales, afecto y reacción ante las
personas y objetos del ambiente. Escuche su modo de hablar y
registre su estado de vigilia o grado de consciencia.
Presión Arterial, Frecuencia del pulso y de la respiración,
temperatura.
Continúa a lo largo
de la anamnesis y
exploración.
RESUMEN DEL BATES
Piel
Cabeza
Ojos
Oídos
Nariz y Senos
Paranasales
Garganta
Cuello
Espalda
Cara posterior
del tórax y
pulmones
Mama, axilas y
ganglios
epitrocleares
Cara anterior del
toráx y pulmones
Sistema
Cardiovascular
Abdomen
Miembros
inferiores
Sistema nervioso
Vielka Hidalgo Hernández
Sus características, humedad o sequedad y temperatura. Identifique
cualquier lesión (localización, distribución, disposición, tipo y color).
Inspeccione y palpe el pelo y las uñas. Examine las manos.
Examine pelo, cuero cabelludo, cráneo y cara
Agudeza y campo visual, posición y alineamiento de los ojos.
Observe parpados, esclerótica y conjuntiva. Inspeccione córnea, iris
y cristalino (iluminación oblicua). Compare pupilas y reactividad a la
luz. Explore movimientos extraoculares. Inspeccione fondo de ojo
(oscurezca la habitación)
Inspeccione pabellón auricular, CAE y tímpanos. Verifique agudeza
auditiva (Prueba de Weber y de Rinne)
Examine la cara externa (con luz y especulo), mucosa, tabique y
cornetes nasales. Palpe senos frontales y maxilares
Inspeccione labios, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar,
amígdalas y faringe.
Palpe ganglios o nódulos linfáticos cervicales, tráquea. Observe
sonidos y esfuerzos respiratorios. Palpe la glándula tiroidea.
Columna vertebral y músculos. Simetría de los hombros.
Columna vertebral y músculos de la parte superior del dorso.
Inspeccione, palpe, percuta y ausculte.
Paciente femenina relaja miembros superiores, luego debe elevarlos
y después colocar las manos en la cadera haciendo presión.
Inspeccione ganglios axilares y epitrocleares.
Inspeccione, palpe, percuta y ausculte.
Pulsación y presión venosa yugular. Pulsación
carotidea y si hay soplos ausculte.
Inspeccione y palpe la región precordial.
Paciente sentado al
borde de la camilla
Paciente sentado.
Colóquese detrás
Paciente sentado.
Colóquese delante
Decúbito supino
Eleve la cabecera unos 30°
3er tono o estenosis mitral- paciente
sobre su lado izquierdo
Sentado, hacia delante y espirar- Soplo
de Insuficiencia aortica
Inspeccione, ausculte y percuta. Palpe primero superficialmente y
luego en profundidad. Hígado y bazo en percusión y palpación
posterior. Riñones y Aorta (si pude).
Decúbito supino
Explore los tres sistemas.
Estado mental, NC, Sistema motor y sensitivo, reflejos
Tacto rectal
Adicionales
Exploración ginecológica
Paciente decúbito supino
Sistema vascular periférico
Sistema locomotor
Sistema nervioso
Sentado/ Decúbito
supino
Sobre el lado
izquierdo
Litotomía
Paciente en bipedestación
Sistema vascular periférico
Sistema locomotor
Genitales y hernias masculinas
Sistema nervioso