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Información sobre la familia (Para todos los pacientes) -Utilice nombres completos
FECHA: _____________________
GRANGER MEDICAL PARTICIPA EN PROGRAMAS ESTATALES Y FEDERALES
Nombre completo del padre: ________________________________
Fecha de nacimiento: _________ # Seguro Social:
QUE REQUIEREN DATOS SOBRE RAZA Y ORIGEN ÉTNICO.
GRANGER MEDICAL PARTICIPA EN PROGRAMAS ESTATALES Y FEDERALES
Nombre completo de la madre: ______________________________
Fecha
de nacimiento:
QUE REQUIEREN DATOS SOBRE RAZA
Y ORIGEN
ÉTNICO. __________ # Seguro Social:
(Para todos los pacientes) -Utilice nombres completos
Dirección postal: ___________________________________
Ciudadnombres
_________________
Estado
________
CódigoFECHA:
Postal ______
(Para todos los pacientes) -Utilice
completos
FECHA:
_____________________
Nombre completo del padre: (Para todos los pacientes) -Utilice nombres completos
Fecha de nacimiento:
FECHA:# Seguro Social:
Granger Medical
Granger Medical
Información sobre la familia
Información sobre la familia
Información
sobre
la familia Teléfono móvil (Padre): _________________
Teléfono
particular:del
________________
teléfono
móvil (Madre):
___________________
Nombre completo
padre: ________________________________
Fecha de nacimiento:
_________
# Seguro
Social:
Nombre completo
del
padre: de la madre:
Fecha de nacimiento:
# Seguro Social:
Nombre
completo
Fecha
de nacimiento:
# Seguro Social:
Empleador
del
padre:
Empleador
la madre:
__________________________________
Nombre completo
de la__________________________________
madre: ______________________________
Fecha dedenacimiento:
__________ # Seguro Social:
Nombre
completo
de
madre:
FechaCiudad
de nacimiento:
#Estado
SeguroSíSocial:
Dirección
postal:
ódigo Postal
Idioma
preferido
losla
padres:____________________________________________
¿Necesita
un ________
intérprete?
Dirección
postal: de___________________________________
Ciudad _________________
Estado
CódigoNo
Postal ______
teléfono
móvil
(Madre):
Teléfono particular:
Teléfono móvil
(Padre):
Dirección
postal:
Ciudad
Estado
ódigo Postal
Correo
Electrónico:
Teléfono
particular: ________________ Teléfono móvil (Padre): _________________ teléfono móvil (Madre): ___________________
teléfono
móvil
(Madre):
Teléfono particular:
Teléfono
móvil
(Padre):
Empleador del padre:
Empleador de la madre:
Empleador del padre: __________________________________ Empleador de la madre: __________________________________
SI
TIENE 18 AÑOS
O MÁS, NO LLENE ESTA SECCIÓN Y LLENE LA SECCIÓN
DE COLOR
GRIS ABAJO.
Empleador
del
padre:
Empleador
de
la madre:
No
¿Necesita un intérprete? Sí
Idioma preferido de los padres:
No
Idioma preferido de los padres:____________________________________________ ¿Necesita un intérprete? Sí
No
¿Necesita
un
intérprete?
Idioma preferido
de
los
padres:
Sí
Correo Electrónico:
Correo Electrónico:
Información de los niños (GRANGER MEDICAL
participa en varios programas estatales y federales que requieren datos sobre la raza y
Correo Electrónico:
SI TIENE 18 AÑOS O MÁS, NO LLENE ESTA SECCIÓN Y LLENE LA SECCIÓN DE COLOR GRIS ABAJO.
etnicidad.)
SI
TIENE
18
AÑOS
NO
LLENE
ESTA SECCIÓN
SECCIÓN Y
Y LLENE
LLENE LA
LA SECCIÓN
SECCIÓN
DE de
COLOR
GRIS ABAJO.
ABAJO.
Nombre
completo
del NO
niño:
_________________________
Fecha
nacimiento:
____________Apodo______________
SI TIENE 18 AÑOS O
O MÁS,
MÁS,
LLENE
ESTA
DE
COLOR
GRIS
Información
de losIndio
niños
participa en varios
programas estatales
y federalesBlanco
que requierenOtro:
datos sobre la raza y etnicidad.)
Sexo:
Niño
Niña Raza:
Am. (GMC
Asiático
Afroamericanos
Hispano
Información
dedel
los
niños
(GMC
en varios
programas
estatales
que requieren
datos
la raza
y etnicidad.)
Nombre
completo
niño:
_________________________
dey federales
nacimiento:
Información
de
los
niños
(GRANGER
MEDICAL
participa
en Fecha
varios
programas
estatales
y____________Apodo______________
federales
quesobre
requieren
datos
sobre la raza y
1. Nombre
completo
del
niño:participa
Fecha
de nacimiento:
Apodo
Sexo:
etnicidad.)
Hispano
Blanco
Otro:
Niño
NiñaNiñoRaza: Niña
Indio Am.
Sexo:
Raza: Asiático
Indio Am. Afroamericanos
AsiaticoFechaAfroamericanos
Hispano,
Blanco; Otro:
1. Nombre
completodel
del niño:
niño: _________________________
de nacimiento:
Apodo
Nombre
completo
Fecha
de
nacimiento:
____________Apodo______________
Nombre
completo
del
niño:
_________________________
Fecha
de
nacimiento:
____________Apodo______________
2. Nombre
completo
del niño:
Fecha de Hispano,
nacimiento:
Apodo
Sexo:
Niño
Niña
Raza:
Indio Am.
Asiatico Afroamericanos
Afroamericanos Hispano
Blanco; Otro:
Sexo:
Niño
Niña
Indio
Asiático
Blanco
Otro:
Sexo:
Niño
Niña Raza:
Raza: Niña
Indio Am.
Am.
Asiático
Afroamericanos
Hispano
Blanco
Otro:
Sexo:
Niño
Raza:
Indio
Am.
Asiatico
Afroamericanos
Hispano,
Blanco; Otro:
2. Nombre
completodel
del niño:
niño: _________________________
Fecha
de nacimiento:
Apodo
Nombre
completo
nacimiento:
____________Apodo______________
Nombre
completo
del
niño:
_________________________ Fecha
Fecha de
de
nacimiento:
____________Apodo______________
3.
Nombre
completo
del
niño:
Fecha
de
nacimiento:
Apodo
Sexo:
Niño
Niña
Raza:
Indio
Am.
Afroamericanos Hispano
Hispano,
Blanco; Otro:
Niño
Niña
Sexo:
Raza:
Indio
Asiático
Blanco
Otro:
Sexo:
Niño
Niña Raza:
Indio Am.
Am.
AsiáticoAsiatico Afroamericanos
Afroamericanos
Hispano
Blanco
Otro:
Sexo:
Niño
Niña
Raza:
Indio Am. Fecha
Asiatico
Afroamericanos
Hispano,
Blanco; Otro:
Nombre
completo
niño:
de
nacimiento:
____________Apodo______________
Nombre
completo
del
niño:
_________________________
Fecha
de
nacimiento:
____________Apodo______________
3. Nombre
completodel
del
niño: _________________________
Fecha
de nacimiento:
Apodo
Sexo:
Indio
Am.
Asiático
Afroamericanos
Niño
Niña
Raza:
Hispano
Blanco
Otro:
4. Nombre
del niño:
Fecha de Hispano,
nacimiento:
Apodo
Sexo:
Niño
Niña
Indio Am.
Sexo:
Niño
Niñacompleto
Indio Am.
AsiáticoAsiatico Afroamericanos
Blanco
Otro:
Raza: Raza:
Afroamericanos Hispano
Blanco; Otro:
Nombre
completo
del
niño:
_________________________
Fecha
de
nacimiento:
____________Apodo______________
Nombre
completo
del
niño:
_________________________
Fecha
de
nacimiento:
____________Apodo______________
Sexo:
Niño
Niña
Raza:
Indio
Am.
Asiatico
Afroamericanos
Hispano,
Blanco; Otro:
4. Nombre completo del niño:
Fecha de nacimiento:
Apodo
Sexo:
Niño
Niña Raza:
Indio
Am.
Asiático
Afroamericanos
Hispano
Blanco
Otro:
Niño
Niña
Sexo:
Raza:
Indio
Am.
Asiático
Afroamericanos
Hispano
Blanco
Otro:
5. Nombre completo
del niño: Indio Am.
Fecha de Hispano,
nacimiento: Blanco; Otro:
Apodo
Sexo:
Niño
Niña
Raza:
Asiatico
Afroamericanos
Nombre completo
del
niño: _________________________
Fecha
de nacimiento:
____________Apodo______________
Sexo:
Niño
Niña
Raza:
Indio
Am.
Asiatico
Afroamericanos
Hispano,
Blanco; Otro:
5. Nombre
completo del niño:
de nacimiento:
Apodo ____________
SÓLO
PACIENTES
18 AÑOS
OAm.
MÁS (Esta
sección es para
completarFecha
por mayores
de 18 años) Blanco
FECHA:
Sexo:
Indio
Asiático
Afroamericanos
Hispano
Otro:
Niño
Niña Raza:
6. Nombre
completo
del niño: Indio Am.
Fecha de
nacimiento: Blanco; Otro:
Apodo
Sexo: completo:
Niño
Niña
Raza:
Asiatico
Afroamericanos
Hispano,
Nombre
______________________________________________
Nombre
Preferido:
______________________________
Nombre
completo
del
niño: _________________________
Fecha
de
nacimiento:
____________Apodo______________
6.
Nombre
completo
del
niño:
Fecha
de
nacimiento:
Apodo
Sexo:
Niño
Indio Am.
Hispano
Blanco Código
Otro:
Sexo: NiñaNiñoRaza: Niña
Raza: Asiático
Indio Am. Afroamericanos
Asiatico
Afroamericanos
Hispano,
Blanco; Otro:
Direccion:
__________________________
Ciudad
_______________________
Estado
____________
Postal __________
Sexo:
Niño
Niña
Raza:
Indio Am.
Asiatico
Afroamericanos
Hispano,
Blanco; Otro:
Teléfono PACIENTES
particular:
Teléfono
móvil:
Fecha
de nacimiento:
___________
SÓLO
18 AÑOS18OAÑOS
MÁS
(Esta
sección es___________________________
para sección
completar
de por
18 años)
FECHA: ____________
SÓLO ____________________
PACIENTES
O MÁS
(Esta
es por
paramayores
completar
mayores
de 18 años)
FECHA:
Nombre
completo:
______________________________________________
Nombre
Preferido:
______________________________
Nombre
completo:
Nombre
Preferido:
Raza:
_________________
idioma
preferido:
_______________________________________¿Necesita
un
intérprete?
Si No
SÓLO PACIENTES 18 AÑOS O MÁS (Esta sección es para completar por mayores de 18 años)
FECHA:
Direccion:
__________________________
Ciudad _______________________
Estado
____________
Postal
__________
Nombre
Nombre
Preferido:
Social
______________________Empleador:
______________________
Teléfono
empleador::Código
_____________________
#
Segurocompleto:
Direccion:
Ciudad
Estado
Código
Postal
Direccion:
Ciudad
Estado
Postal
Correo
Electrónico:
Sexo:
F
Estado
civil:
Casado
Soltero Otro
Teléfono
particular:
Teléfono móvil:
___________________________
Fecha
deCódigo
nacimiento:
___________
Teléfono ____________________
particular:
Teléfono
móvil:M
Fecha
de nacimiento:
Raza:
_________________
idioma preferido:
_______________________________________¿Necesita
un intérprete?
Si No
Teléfono
particular:
Teléfono
Fecha de nacimiento:
idioma
preferido:móvil:
Raza:RESPONSABLE
¿Necesita
un intérprete?
PERSONA RESPONSABLE
DE
SEGURO
PERSONA
DE
SEGURO
Si
No
#Raza:
Seguro Social
______________________Empleador:
______________________
Teléfono empleador::
_____________________
# Seguro
Social idioma preferido:
Empleador:
Teléfono empleador::
¿Necesita
un intérprete? Si No
(SECUNDARIO)
(PRIMARIO)
#Asegurado:
Seguro
Social
Empleador:
Correo
Electrónico:
Correo
Electrónico:
_______________________________________
Asegurado:
____________________________________________
Sexo:
M
F Teléfono
Estado
civil:civil:
Casado
Soltero Otro
Sexo:
M
Fempleador::
Estado
Casado
Soltero
Dirección:
________________________________________
Correo
Electrónico:
Dirección:
Sexo:
M______________________________________________
F
Estado civil: Casado Soltero Otro
PERSONA
RESPONSABLE
DE SEGURO
PERSONA
RESPONSABLE
DE SEGURO
PERSONA
RESPONSABLE
DE SEGURO
PERSONA
RESPONSABLE
DE SEGURO
Ciudad: __________________ Estado_____, Código
Ciudad: __________ Estado_______________ , Código Postal:________
(SECUNDARIO)
(PRIMARIO)
PERSONA
RESPONSABLE DE SEGURO
PERSONA
RESPONSABLE
DE SEGURO
(PRIMARIO)
(SECUNDARIO)
____
Postal:
___________________________
Teléfono: ______________________
Asegurado: ____________________________________________
Asegurado:
_______________________________________
Asegurado:
Asegurado:
(PRIMARIO)
(SECUNDARIO)
Teléfono:
________________________________________
__________
Fecha
de nacimiento:
Dirección: ______________________________________________
Dirección:
________________________________________
Asegurado:
Asegurado:
Dirección:
Dirección Relación con
Fecha
de nacimiento:
__________________
Ciudad:
__________________ Estado_____, Código
Ciudad: __________ Estado_______________ , Código Postal:________
__________________________________
, Estado
, Código Postal:Dirección
Ciudad:
, Estado
, Código Postal:
Dirección: Ciudad:
paciente: __________________________
Postal: ____
___________________________ Teléfono: ______________________
___ Relación con paciente:
Ciudad:
,
Estado
,
Código
Postal:
Ciudad:
,
Estado
,
Código
Postal:
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
Teléfono: ________________________________________
Fecha de nacimiento: __________
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
Relación con paciente:
Relación con paciente:
Fecha de nacimiento:
__________________ Relación con
Relación con paciente:
Relación con paciente:
__________________________________
paciente: __________________________
de emergencia (Esta persona debe vivir en el mismo Estado, pero no en el mismo hogar)
___ Contacto
Relación con paciente:
Contacto de emergencia (Esta persona debe vivir en el mismo Estado, pero no en el mismo hogar)
Nombre:
Teléfono:
Relación:
Contacto de emergencia (Esta persona debe vivir en el mismo Estado, pero no en el mismo hogar)
Nombre:
Teléfono:
Relación:
Nombre:
Teléfono:
Relación:
Nombre: _____________________________________________ Teléfono: ______________________________ Relación: ____________________
Nombre:
Teléfono:
Relación:
EN LA PARTE POSTERIOR)
Nombre: _____________________________________________ (CONTINÚA
Teléfono: ______________________________
Relación: ____________________
Contacto de emergencia (Esta persona debe vivir en el mismo Estado, pero no en el mismo hogar)
(CONTINÚA EN LA PARTE POSTERIOR)
Nombre: _____________________________________________
Teléfono:
______________________________
Relación: ____________________
(CONTINÚA EN
LA PARTE
POSTERIOR)
Nombre: _____________________________________________ Teléfono: ______________________________ Relación: ____________________
Otro
INFORMACIÓN
DE LA
FARMACIA
INFORMACIÓN
INFORMACIÓN DE
DE LA
LA FARMACIA
FARMACIA
Nombre de
de farmacia
farmacia preferida:
preferida:
Nombre
Nombre
de farmacia
preferida:
Nombre
Nombre de
de farmacia
farmacia preferida:
preferida:
________________________________ Ubicación:
Ubicación:
________________________________
________________________________
Ubicación:
________________________________
________________________________ Ubicación:
Ubicación:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
PUBLICACIÓN
PUBLICACIÓN DE
DE INFORMACIÓN
INFORMACIÓN MÉDICA
MÉDICA
PUBLICACIÓN
DE
INFORMACIÓN
MÉDICA
PUBLICACIÓN
DE
INFORMACIÓN
MÉDICA
INFORMACIÓN
DE
LA FARMACIA
PUBLICACIÓN
DE
MÉDICA
Reconozco
de
DE
PRÁCTICAS
DE
Reconozco que
que me
me ha
ha sido
sido proporcionada
proporcionada una
una copia
copia
de la
la NOTIFICACIÓN
NOTIFICACIÓN
DE INFORMACIÓN
PRÁCTICAS DE
DE PRIVACIDAD
PRIVACIDAD
DE Granger
Granger Medical
Medical y
y que
que GRANGER
GRANGER MEDICAL
MEDICAL
pueda
pueda
Reconozco
que
meo ha
sido de
proporcionada
unamédico
copia de
la NOTIFICACIÓN
DE
PRÁCTICAS
DE
PRIVACIDAD
DE Granger
Medical
ycargos
que GRANGER
MEDICAL
pueda
proporcionar
todo
partes
mi
expediente
o
de
mí
dependiente
a
las
personas
o
empresas
responsables
de
pagar
los
por
los
servicios
prestados,
proporcionar
todo
o
partes
de
mi
expediente
médico
o
de
mí
dependiente
a
las
personas
o
empresas
responsables
de
pagar
los
cargos
por
los
servicios
prestados,
Reconozco
que
me
ha
sido
proporcionada
una
copia
de
la
NOTIFICACIÓN
DE
PRÁCTICAS
DE
PRIVACIDAD
DE
Granger
Medical
y
que
GRANGER
MEDICAL
pueda
Reconozco
que
me
ha
sido de
proporcionada
una
copia de
laportadores
NOTIFICACIÓN
DE
PRÁCTICAS
DE
PRIVACIDAD
DEreconoce
Granger
Medical
que GRANGER
MEDICAL
pueda
proporcionar
todo
obeneficio
partes
misalud
expediente
médico
o ode
mí dependiente
a las
personas
otrabajador.
empresas
responsables
de pagar
los ycargos
por
los servicios
prestados,
como
mi
seguro
o
de
de
la
empresas,
de
compensación
del
Además,
que
GRANGER
MEDICAL
podrá
revelar
la
como
mi
seguro
o
beneficio
de
salud
de
la
empresas,
o
portadores
de
compensación
del
trabajador.
Además,
reconoce
que
GRANGER
MEDICAL
podrá
revelar
la
proporcionar
todo
o
partes
de
mi
expediente
médico
o
de
mí
dependiente
a
las
personas
o
empresas
responsables
de
pagar
los
cargos
por
los
servicios
prestados,
proporcionar
todoo obeneficio
partes de
expediente
médico o odeportadores
mí dependiente
a las personas
otrabajador.
empresas Además,
responsables
de pagar
los cargos por
los servicios
prestados,
como
mi seguro
demi
salud
de la o
empresas,
de compensación
del
reconoce
quepago
GRANGER
MEDICAL
podráAutorizo
revelar la
información
del
paciente
para
refiriéndose
tratamiento
de
proveedores
de
atención
médica
y
para
las
operaciones
de
y
atención
de
la
salud.
a
información
del
paciente
para
refiriéndose
o
tratamiento
de
proveedores
de
atención
médica
y
para
las
operaciones
de
pago
y
atención
de
la
salud.
Autorizo
a
como
mi
seguro
o
beneficio
de
salud
de
la
empresas,
o
portadores
de
compensación
del
trabajador.
Además,
reconoce
que
GRANGER
MEDICAL
podrá
revelar
Nombre
de
farmacia
preferida:
________________________________
Ubicación:
_________________________________________
como
mi seguro
o beneficio
de refiriéndose
salud de la o
empresas,
o portadores
de compensación
del
trabajador.
Además,
reconocede
quepago
GRANGER
MEDICAL
podráAutorizo
revelar la
la
información
del
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para
tratamiento
de
proveedores
de
atención
médica
y
para
las
operaciones
y
atención
de
la
salud.
GRANGER MEDICAL
MEDICAL
para
obtener
información
médica de
de
otras
entidades
deatención
atenciónmédica
de salud
salud
y proveedores,
proveedores,
incluyendo
peroy sin
sin
limitarse
a,
las
copias
de los
losa
GRANGER
para
obtener
información
médica
otras
entidades
de
atención
de
y
incluyendo
pero
limitarse
a,
las
copias
de
información
del
paciente
para
refiriéndose
o
tratamiento
de
proveedores
de
y
para
las
operaciones
de
pago
atención
de
la
salud.
Autorizo
a
información MEDICAL
del paciente
para
refiriéndose
o tratamiento
de otras
proveedores
dedeatención
médica
y para
las operaciones
de pago
y sin
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de a,
la las
salud.
Autorizo
a
GRANGER
para
obtener
información
médica
de
entidades
atención
de
salud
y
proveedores,
incluyendo
pero
limitarse
copias
de
los
resultados de
de
laboratorio,
informes
deinformación
pruebas de
de médica
diagnóstico,
películas/imágenes
y otra
otra información
información
clínica
que se
se consideren
consideren
necesarias
por los
los a,
médicos
GRANGER
resultados
laboratorio,
informes
de
pruebas
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películas/imágenes
y
que
por
médicos
GRANGER
GRANGER
MEDICAL
para
obtener
de
entidades
de
proveedores,
incluyendo
pero
las
de
GRANGERde
MEDICAL
para
obtener
información
médica
de otras
otras
entidades de
de atención
atención
de salud
salud y
y clínica
proveedores,
incluyendo necesarias
pero sin
sin limitarse
limitarse
a,
las copias
copias
de los
los
resultados
laboratorio,
informes
de
pruebas
de
diagnóstico,
películas/imágenes
y
otra
información
clínica
que
se
consideren
necesarias
por
los
médicos
GRANGER
MEDICAL de
o representantes.
representantes.
Entiendo
que yo
yo de
puedo
comprobar
de mi
mi o,
o,
mi INFORMACIÓN
dependiente
información
de que
saludseprotegida,
protegida,
solicitar
más por
información
y revocar
revocar
esta
PUBLICACIÓN
DE
MÉDICA
MEDICAL
o
Entiendo
que
puedo
comprobar
de
mi
dependiente
información
de
salud
solicitar
más
información
y
esta
resultados
laboratorio,
informes
de
pruebas
diagnóstico,
películas/imágenes
y
otra
información
clínica
consideren
necesarias
los
médicos
GRANGER
resultados de
laboratorio, informes
de pruebas
de diagnóstico,
películas/imágenes
y otra información
clínica
que
seprotegida,
consideren
necesarias
por
los médicos
GRANGER
MEDICAL
oautorización,
representantes.
comprobar
de mideo,privacidad
mi dependiente
información
de la
salud
solicitar
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y revocar
esta
comoEntiendo
permitidoque
por yo
lospuedo
reglamentos
federales
y de
de conformidad
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con
política
de privacidad
privacidad
demás
GRANGER
MEDICAL,
excepto
autorización,
como
permitido
por
los
reglamentos
federales
y
con
política
de
GRANGER
MEDICAL,
excepto
MEDICAL
representantes.
Entiendo
que
yo
puedo
de
o,privacidad
mi
dependiente
información
de
salud
protegida,
solicitar
más
información
y
esta
MEDICAL o
o
representantes.
Entiendo
que
yo
puedo
comprobar
de mi
mide
mi PRÁCTICAS
dependiente
información
de la
salud
protegida,
solicitar
más
información
y revocar
revocar
esta
Reconozco
que
ha sido
una
decomprobar
la utilizado
NOTIFICACIÓN
DE
DE
PRIVACIDAD
DE
Granger
Medical
y de
que
GRANGER
MEDICAL
pueda
autorización,
como
por
loscopia
reglamentos
federales
deo,privacidad
y de conformidad
con
política
de privacidad
de
GRANGER
excepto
en la
lame
medida
enproporcionada
quepermitido
GRANGER
MEDICAL
ya
o revelado
revelado
mi información
información
protegida
de
lala
salud
basado
en mi
mi solicitud
solicitud
original. MEDICAL,
en
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en
que
GRANGER
MEDICAL
ya
utilizado
o
mi
protegida
de
la
salud
basado
en
original.
autorización,
como
permitido
por
los
reglamentos
federales
de
privacidad
y
de
conformidad
con
la
política
de
privacidad
de
GRANGER
MEDICAL,
excepto
como
permitido
porMEDICAL
los
reglamentos
de privacidad
y de conformidad
conlalasalud
política
de pagar
privacidad
de GRANGER
MEDICAL,
excepto
proporcionarautorización,
todo
o partes
de
mi
expediente
médico
o ya
de utilizado
mí federales
dependiente
a las
personas
o empresas
responsables
de
los
cargos
por los servicios
prestados,
en
la
medida
en
que
GRANGER
o
revelado
mi
información
protegida
de
basado
en
mi
solicitud
original.
en
la
medida
en
que
GRANGER
MEDICAL
ya
utilizado
o
revelado
mi
información
protegida
de
la
salud
basado
en
mi
solicitud
original.
en la omedida
en que
GRANGER
MEDICAL oyaportadores
utilizado o de
revelado
mi información
protegidaAdemás,
de la salud
basado que
en mi
solicitud original.
como mi seguro
beneficio
de salud
de la empresas,
compensación
del trabajador.
reconoce
GRANGER
MEDICAL podrá revelar la
información del paciente
para
refiriéndose
o tratamiento
de guardián
proveedores
de atención
médica y para las operaciones de pago
y atención
de la salud. Autorizo a
Paciente
(18
años o
o más)
más)
/ firma
firma de
de
Legal:
______________________________
fecha:
______________
Paciente
(18
años
/
guardián
Legal:
______________________________
fecha:
______________
GRANGER MEDICAL
para obtener
información
entidades
de atención
de salud y proveedores, incluyendo fecha:
pero sin______________
limitarse a, las copias de los
Paciente
(18 años
o más) /médica
firma de
de otras
guardián
Legal:
______________________________
fecha:
______________
Paciente
(18
años
o
más)
/
firma
de
guardián
Legal:
______________________________
Paciente
(18 años
o más)
firma de guardián
Legal: ______________________________
______________
resultados de laboratorio,
informes
de pruebas
de/ diagnóstico,
películas/imágenes
y otra información clínica que se consideren fecha:
necesarias
por los médicos GRANGER
MEDICAL o representantes. Entiendo que yo puedo comprobar de mi o, mi dependiente información de salud protegida, solicitar más información y revocar esta
PUBLICACIÓN
DE INFORMACIÓN
INFORMACIÓN
DE
MÉDICOS
Ala LAS
LAS
PARTES
ASIGNADAS
autorización, comoPUBLICACIÓN
permitido por los reglamentos
federales de privacidadDE
y de MÉDICOS
conformidad conA
políticaPARTES
de privacidadASIGNADAS
de GRANGER MEDICAL, excepto
DE
PUBLICACIÓN
INFORMACIÓN
DE
MÉDICOS
A
LAS
PARTES
ASIGNADAS
en la medida en que
GRANGER MEDICALDE
ya utilizado
o revelado mi información
protegida de la
salud
basado
en mi solicitud
original.
PUBLICACIÓN
DE
INFORMACIÓN
DE
MÉDICOS
A
LAS
PARTES
ASIGNADAS
PUBLICACIÓN
DE
INFORMACIÓN
DE
MÉDICOS
A
LAS
PARTES
ASIGNADAS
En mi
mi ausencia,
ausencia, autorizo
autorizo a
a Granger
Granger Medical
Medical para
para liberar
liberar todo
todo o
o partes
partes de
de mi
mi expediente
expediente médico
médico o
o de
de mi
mi dependiente,
dependiente, en
en los
los que
que figuran
figuran a
a continuación.
continuación. Esta
Esta autorización
autorización
En
En
mi
ausencia,
autorizo
a
Granger
Medical
para
liberar
todo
o
partes
de
mi
expediente
médico
o
de
mi
dependiente,
en
los
que
figuran
a
continuación.
Esta
autorización
es, mi
en ausencia,
efecto, hasta
hasta
revocarlo
por escrito.
escrito.
(Considere
la escuela
escuela
de su
su de
hijo,
otros
que puede
puede
traero a
a sus
sus
hijos
en relación
relación
al
cuidado
y sus
susapadres,
padres,
si tienen
tienen
más
de 17).
17).
En
autorizo
a
Medical
para
todo
mi
expediente
médico
mi
dependiente,
en
los
que
continuación.
Esta
autorización
es,
en
efecto,
revocarlo
por
(Considere
la
de
hijo,
que
traer
en
y
si
más
de
En mi
autorizo
a Granger
Granger
Medical
para liberar
liberar
todo o
o partes
partes
de
miotros
expediente
médico
o ade
desus
mi hijos
dependiente,
en al
loscuidado
que figuran
figuran
apadres,
continuación.
Esta
autorización
es,
en ausencia,
efecto, hasta
revocarlo
por
escrito.
(Considere
la
escuela
de
su
hijo,
otros
que
puede
traer
hijos
en
relación
al
cuidado
y
sus
si
tienen
más
de 17).
Paciente
(18escrito.
años (Considere
o más) / la
firma
dede
guardián
Legal:
______________________________
fecha:
______________
es,
en
efecto,
hasta
revocarlo
por
escuela
su
hijo,
otros
que
puede
traer
a
sus
hijos
en
relación
al
cuidado
y
sus
padres,
si
tienen
más
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
es, en efecto,
hasta revocarlo por escrito. (Considere la escuela de su hijo, otros que puede traer a sus
hijos en relación al cuidado y sus padres, si tienen más de
de 17).
17).
INFORMACIÓN DE LA FARMACIA
Nombre: de
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
Nombre
farmacia preferida: ________________________________ Ubicación:
_________________________________________
Nombre:
Nombre: __________________________________________________________Nombre:
__________________________________________________________Nombre: ________________________________________________________
________________________________________________________
Nombre:
Nombre: __________________________________________________________Nombre:
__________________________________________________________Nombre: ________________________________________________________
________________________________________________________
Nombre: __________________________________________________________Nombre: ________________________________________________________
Nombre:YO __________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
PUBLICACIÓN
DE
INFORMACIÓN
DEPADRES
MÉDICOS
A LAS
NO AUTORIZO LA LIBERACIÓN
DE TODA O PARTES
DE MI
EXPEDIENTE MÉDICO A MIS
(PARA LOS MÁS
DE 17). PARTES ASIGNADAS
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
PUBLICACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
YO NO AUTORIZO LA LIBERACIÓN DE TODA O PARTES DE MI EXPEDIENTE MÉDICO A MIS PADRES (PARA LOS MÁS DE 17).
YO NO AUTORIZO LA LIBERACIÓN DE TODA O PARTES DE MI EXPEDIENTE MÉDICO A MIS PADRES (PARA LOS MÁS DE 17).
LA LIBERACIÓN
TODA O PARTES
DE MI EXPEDIENTE
MÉDICO A
LOS MÁS DE 17).
AUTORIZO
A RECORDATORIOS
DEDE
RESULTADOS
DE PRUEBA/CITAS
SER DEJADOS
ENMIS
MI PADRES
CORREO(PARA
DE VOZ.
YO
NO AUTORIZO
AUTORIZO
A RECORDATORIOS
DEDE
RESULTADOS
DE PRUEBA/CITAS
DEJADOS
ENMIS
MI PADRES
CORREO(PARA
DE VOZ.
YO NO
AUTORIZO
LAGranger
LIBERACIÓN
TODA
O
PARTES
DE
MI
EXPEDIENTE
MÉDICO
A
LOS MÁS DE
DE
En mi ausencia,
autorizo
a
Medical
para
todo
oNOTIFICACIÓN
partes
deSER
mi expediente
médico
o DE
de DE
mi
en17).
los que figuran
a continuación.
Esta autorización
Reconozco
que
me
ha sido
proporcionada
una liberar
copia
de
la
DE PRÁCTICAS
PRIVACIDAD
Granger
Medical
y que GRANGER
MEDICAL pueda
AUTORIZO
A RECORDATORIOS
DE RESULTADOS
DE
PRUEBA/CITAS
SER
DEJADOS
EN
MIOCORREO
DEdependiente,
VOZ.
NOTIFICACIÓN Y
Y RECORDATORIOS
RECORDATORIOS
DE
CITAS
POR CORREO
CORREO
ELECTRÓNICO
TEXTO DE
MENSAJERÍA.
AUTORIZO
A
RECORDATORIOS
DE RESULTADOSDE
DECITAS
PRUEBA/CITAS
SER DEJADOS
EN MIO
CORREO
DEMENSAJERÍA.
VOZ.
AUTORIZO
A
NOTIFICACIÓN
POR
ELECTRÓNICO
TEXTO
AUTORIZO
Aorevocarlo
RECORDATORIOS
DE RESULTADOS
DE
PRUEBA/CITAS
SER
DEJADOS
EN MIO
CORREO
DE
VOZ.en
proporcionar
todo
partes de
médico
oCITAS
de mí
aque
las puede
personas
oaempresas
responsables
de pagar
lospadres,
cargossipor
los más
servicios
prestados,
es,
en efecto,
hastaA
pormiescrito.
(Considere
laDE
escuela
dedependiente
su
hijo,
otros
traer
sus
hijos
relación al cuidado
y sus
tienen
de 17).
AUTORIZO
NOTIFICACIÓN
Yexpediente
RECORDATORIOS
POR
CORREO
ELECTRÓNICO
TEXTO
DE
MENSAJERÍA.
AUTORIZO
A
NOTIFICACIÓN
Y
RECORDATORIOS
DE
CITAS
POR
CORREO
ELECTRÓNICO
O
TEXTO
DE
MENSAJERÍA.
PERMITIR
DAR
PERMISO
VERBAL
DE
INFORMACIÓN
DE
INMUNIZACIÓN
DE
LANZAMIENTO
A
LAS
INSTITUCIONES
EDUCATIVAS
QUE
VOY
A
NOMBRAR.
AUTORIZO
A
NOTIFICACIÓN
Y
RECORDATORIOS
CITAS
POR CORREO
ELECTRÓNICO
Odel
TEXTO
DE MENSAJERÍA.
como miAUTORIZO
seguro
oA
de salud
de la
empresas,
o portadores
compensación
trabajador.
Además,
reconoce
que GRANGER
MEDICAL
podrá revelar la
AUTORIZO
A beneficio
PERMITIR DAR
PERMISO
VERBAL
DEDE
INFORMACIÓN
DE de
INMUNIZACIÓN
DE LANZAMIENTO
A LAS
INSTITUCIONES
EDUCATIVAS
QUE VOY
A NOMBRAR.
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
AUTORIZO
A
PERMITIR
DAR
PERMISO
VERBAL
DE
INFORMACIÓN
DE
INMUNIZACIÓN
DE
LANZAMIENTO
A
LAS
INSTITUCIONES
EDUCATIVAS
QUE
VOY
A
NOMBRAR.
información
del paciente
para
o tratamiento
de
de atención
médica
y para
las
operacionesEDUCATIVAS
de
y QUE
atención
la salud. Autorizo a
AUTORIZO
A PERMITIR
DARrefiriéndose
PERMISO
VERBAL
DE
INFORMACIÓN
DE INMUNIZACIÓN
DE LOS
LANZAMIENTO
A LASELECTRÓNICOS
INSTITUCIONES
VOY
A de
NOMBRAR.
RECONOZCO
QUE
MI PERMISO
PERMISO
VERBAL
SEproveedores
DOCUMENTARÁN
EN
REGISTROS
DE pago
SALUD
DEL
GRANGER
RECONOZCO
QUE
MI
VERBAL
SE
DOCUMENTARÁN
EN
LOS REGISTROS
ELECTRÓNICOS DE
SALUD
DEL
GRANGER
GRANGER__________________________________________________________Nombre:
MEDICAL
para obtener
información
deSE
otras
entidades de atención
salud
y proveedores,
incluyendo
pero sin
a, las copias de los
RECONOZCO
QUE MI
PERMISOmédica
VERBAL
DOCUMENTARÁN
EN LOS de
REGISTROS
ELECTRÓNICOS
DE SALUD
DELlimitarse
GRANGER
Nombre:
________________________________________________________
RECONOZCO
QUE
MI
PERMISO
VERBAL
SE
DOCUMENTARÁN
EN
LOS
REGISTROS
ELECTRÓNICOS
DE
SALUD
DEL
GRANGER
RECONOZCO
QUE
PERMISO
VERBAL
SECOMO
DOCUMENTARÁN
EN
LOS
REGISTROS
ELECTRÓNICOS
DE SALUD
DEL GRANGER
resultados de laboratorio,
informes
deMI
pruebas
películas/imágenes
y otra
información
clínica
que se
consideren
necesarias
por
los médicos GRANGER
MEDICAL
Y RECONOZCAN
Yde
LOdiagnóstico,
ACEPTEN
DOCUMENTACIÓN
COMO
SI ME
HUBIERA
DADO
CONSENTIMIENTO
ESCRITO.
MEDICAL
Y Entiendo
RECONOZCAN
LO
ACEPTEN
COMO
COMO
SI MELOS
HUBIERA
DADO
CONSENTIMIENTO
ESCRITO. y revocar esta
YO NO
AUTORIZO
LA LIBERACIÓN
DEque
TODA
Opuedo
PARTES
DE MI EXPEDIENTE
A MIS PADRES
(PARA
MÁS
DE 17).
MEDICAL
o representantes.
yoY
comprobar
de DOCUMENTACIÓN
mi o,MÉDICO
mi dependiente
información
de
salud
protegida,
solicitar más información
MEDICAL
Y
RECONOZCAN
Y
LO
ACEPTEN
COMO
DOCUMENTACIÓN
COMO
SI
ME
HUBIERA
DADO
CONSENTIMIENTO
ESCRITO.
MEDICAL
Y
RECONOZCAN
Y
LO
ACEPTEN
COMO
DOCUMENTACIÓN
COMO
SI
ME
HUBIERA
DADO
CONSENTIMIENTO
ESCRITO.
AUTORIZO
A
RECORDATORIOS
DE
SER
DEJADOS
EN MI
CORREO
DE VOZ.con la política de privacidad de GRANGER MEDICAL, excepto
autorización,
como
por //los
reglamentos
federales
de
privacidad
y de
conformidad
Paciente
(18
años
o
más)
firma
de
guardián
Legal:
___________________________________________________fecha:__________________
Paciente
(18 permitido
añosDE
o RESULTADOS
más)
firma
de PRUEBA/CITAS
guardián
Legal:
___________________________________________________fecha:__________________
Paciente
o más) MEDICAL
/ firma deCITAS
guardián
Legal:
___________________________________________________fecha:__________________
en la medida
en(18
queaños
GRANGER
ya utilizado
o revelado
mi información
protegida
de la salud basado en mi solicitud original.
AUTORIZO
A
NOTIFICACIÓN
Y RECORDATORIOS
POR CORREO
ELECTRÓNICO
O TEXTO
DE MENSAJERÍA.
Paciente
(18
años
o más) / firmaDE
de guardián
Legal:
___________________________________________________fecha:__________________
Paciente (18 años o más) / firma de guardián Legal: ___________________________________________________fecha:__________________
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
AUTORIZO A PERMITIR DAR PERMISO VERBAL DE INFORMACIÓN DE INMUNIZACIÓN DE LANZAMIENTO A LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS QUE VOY A NOMBRAR.
TRATAMIENTO
RECONOZCO
MI PERMISO
VERBAL
DOCUMENTARÁN
EN LOS REGISTROS
ELECTRÓNICOS DE SALUD
DEL
GRANGER
Paciente (18QUE
años
o más) / CONSENTIMIENTO
firma deSEguardián
Legal: PARA
______________________________
fecha:
______________
CONSENTIMIENTO
PARA
TRATAMIENTO
Por
Por medio
medio de
de la
la presente
presente consiento
consiento a
a cualquier
cualquier tratamiento
tratamiento médico,
médico, prueba
prueba de
de diagnóstico,
diagnóstico, laboratorio
laboratorio u
u otro
otro procedimiento,
procedimiento, que
que los
los medico(s)
medico(s) u
u otros
otros proveedores
proveedores de
de atención
atención
Por medio de la presente
consiento
a
cualquier
tratamiento
médico,
prueba
de
diagnóstico,
laboratorio
u
otro
procedimiento,
que
los
medico(s)
u
otros
proveedores de atención
MEDICAL
Y RECONOZCAN
Y LO ACEPTEN
COMO
DOCUMENTACIÓN
COMO SI
ME HUBIERA
DADO
CONSENTIMIENTO
ESCRITO.
Por
la
presente
consiento
a
cualquier
tratamiento
médico,
prueba
de
diagnóstico,
laboratorio
u
otro
procedimiento,
que
los
medico(s)
u
otros
proveedores
de
Por medio
medio de
dede
lala
presente
consiento
a
cualquier
tratamiento
médico,
prueba
de
diagnóstico,
laboratorio
u
otro
procedimiento,
que
los
medico(s)
u
otros
proveedores
de atención
atención
salud de
de GRANGER
GRANGER MEDICAL
MEDICAL pueden
pueden considerar
considerar o
o asesorar
asesorar sobre
sobre mi
mi tratamiento,
tratamiento, o
o en
en tratamiento
tratamiento de
de mis
mis dependientes.
dependientes. Este
Este Acuerdo
Acuerdo permanecerá
permanecerá
en
de la salud
en
de
la hasta
salud de
MEDICAL
pueden considerar o asesorar sobre mi tratamiento, o en tratamiento de mis dependientes. Este Acuerdo permanecerá en
vigor
queGRANGER
elijaPUBLICACIÓN
revocarlo
por escrito.
escrito.
vigor
hasta
que
elija
revocarlo
por
de
la
salud
de
GRANGER
MEDICAL
pueden
considerar
o
asesorar
sobre
mi
tratamiento,
o
en
tratamiento
de
mis
dependientes.
Este
Acuerdo
permanecerá
DE
INFORMACIÓN
DE
MÉDICOS
A
LAS
PARTES
ASIGNADAS
Paciente
(18 revocarlo
años MEDICAL
o________________________________
más)
/ firma
de guardián
___________________________________________________fecha:__________________
defarmacia
la hasta
salud
de
GRANGER
pueden
considerarLegal:
o asesorar
sobre mi tratamiento,
o en tratamiento
de mis dependientes. Este Acuerdo permanecerá en
en
vigor
quepreferida:
elija
por escrito.
Nombre de
Ubicación:
_________________________________________
vigor
vigor hasta
hasta que
que elija
elija revocarlo
revocarlo por
por escrito.
escrito.
En mi ausencia, autorizo
a Granger
liberar
todo
partes
de mi expediente
médico o de mi dependiente, en los que figuran
a continuación.
Esta autorización
Paciente
(18 Medical
años opara
m ás)
/ firm
a ode
guardián
Legal: _____________________________
fecha:
______________
(18escrito.
años o m ás) /CONSENTIMIENTO
firm
a dedeguardián
Legal:
_____________________________
fecha:
______________
PARA
es, en efecto, hastaPaciente
revocarlo por
escuela
su hijo, otros
que
puede
traer TRATAMIENTO
a sus hijos en
relación al cuidado y sus
padres,
si tienen más de 17).
Paciente
(18 años(Considere
o m ás) PUBLICACIÓN
/ lafirm
a de guardián
Legal:
_____________________________
fecha:
______________
DE
INFORMACIÓN
MÉDICA
INFORMACIÓN DE LA FARMACIA
Paciente (18 años o m ás) / firm a de guardián Legal: _____________________________ fecha: ______________
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
CONDICIONES
Y POLÍTICA
DE CARGA
DElaboratorio
TARJETA
DE CRÉDITO
Y FINANZAS
Por medio de
la presente
consiento a cualquier tratamiento
médico, prueba
de diagnóstico,
u otro procedimiento,
que los medico(s)
u otros proveedores de atención
Reconozco que me ha
sido proporcionada una
de la NOTIFICACIÓN
DE PRÁCTICAS
DE PRIVACIDAD
DE Granger Medical
y que GRANGER MEDICAL pueda
CONDICIONES
Ycopia
POLÍTICA
DE CARGA
DE TARJETA
DE CRÉDITO
Y FINANZAS
CONDICIONES Y POLÍTICA DE CARGA DE TARJETA DE CRÉDITO Y FINANZAS
CONDICIONES
POLÍTICA
DE
CARGA
DEatención
TARJETA
DE CRÉDITO
FINANZAS
proporcionar
todo o partes
de mi expediente Y
médico
o de mí dependiente
a las personas
o empresas
responsables
de pagarYlos
cargos por los servicios prestados,
Nombre:
________________________________________________________
de la salud
MEDICAL
pueden considerar
o asesorar
sobreen
milatratamiento,
en o
tratamiento
de mis dependientes.
Esteque
Acuerdo
permanecerá
en los
Estoy de__________________________________________________________Nombre:
acuerdo
en de
serGRANGER
financieramente
responsable
por los gastos
efectuados
deo mi
mi dependiente.
Tengo entendido
se pagará
cargos por
INFORMACIÓN
DE
LA FARMACIA
como
mide
seguro
o beneficio
de salud de laresponsable
empresas, opor
portadores
compensación
del trabajador.
reconoce
que GRANGER
MEDICAL
podrá
revelar
la
Estoy
acuerdo
en ser financieramente
los gastosde
efectuados
en la atención
de mi oAdemás,
mi dependiente.
Tengo
entendido que
se pagará
cargos
por los
vigor
hasta
elija
revocarlo
por
escrito.
servicios
prestados
enque
el LIBERACIÓN
momento
deDEcada
visita.
Si de
reclamaciones
médicas
se
envía
a una(PARA
compañía
de
seguros
a GRANGER
MEDICAL
enpagará
mi nombre,
entiendo
Estoy
de
acuerdo
en
financieramente
responsable
por
los
gastos
en
la
de
mi
o
dependiente.
entendido
que
cargos
por
AUTORIZO
LA
TODA
O PARTES
DE
MI proveedores
EXPEDIENTE
MÉDICO
A MIS
PADRES
MÁS
DE 17). a Tengo
Estoy YO
de NO
acuerdo
enenser
ser
financieramente
responsable
por
los
gastos efectuados
efectuados
en
la atención
atención
mi LOS
o mi
mi
dependiente.
Tengo
entendido
que se
se
cargos
por los
los
información
del
paciente
refiriéndose
o visita.
tratamiento
de
de atención
médica
y para
las
operaciones
de pago
yMEDICAL
atención
de
la
Autorizo
a
servicios
prestados
elpara
momento
de cada
Si de
reclamaciones
médicas
se
envía
a una de
compañía
de
seguros
GRANGER
enpagará
mi salud.
nombre,
entiendo
que el copago
o deducible
es debida
en
el momento
en reclamaciones
que se procesamédicas
la atención.
Autorizo
a cualquier
beneficio
debido
por mí directamente
a
GRANGER
MEDICAL
servicios
prestados
en
el
de
cada
visita.
Si
de
se
envía
a
compañía
de
a
MEDICAL
en
mi
nombre,
entiendo
servicios
prestados
enpara
el momento
momento
de
cada
visita.
Si
reclamaciones
adeuna
una
compañía
de seguros
seguros
a GRANGER
GRANGER
MEDICAL
enGRANGER
mi las
nombre,
entiendo
RECORDATORIOS
DE
RESULTADOS
DEde
PRUEBA/CITAS
SERmédicas
DEJADOS
ENenvía
MI
CORREO
DE
VOZ.
GRANGER
MEDICAL
obtener
información
médica
de otras
entidades
de se
atención
salud
y proveedores,
incluyendo
pero
sin limitarse
a,
copias
de los
que elAUTORIZO
copago
oAdeducible
es
debida
en
el momento
en
que
se procesa
la atención.
Autorizo
a cualquier
beneficio
debido
por mí
directamente
a
MEDICAL
(asignación
de
beneficios).
Entiendo
y
acepto
que
soy
financieramente
responsable
por
todas
las
cantidades
deducibles,
co-servicios
de
seguros,
no
cubiertos
o
servicios
que
el
copago
o
deducible
es
debida
en
el
momento
en
que
se
procesa
la
atención.
Autorizo
a
cualquier
beneficio
debido
por
mí
directamente
a
GRANGER
MEDICAL
Paciente
(18debida
años
o elmmomento
ás)
firm
a que
dePOR
guardián
Legal:
fecha:
______________
Nombre
de
farmacia
preferida:
________________________________
Ubicación:
_________________________________________
que
elAUTORIZO
copago
o
es
en
en
se
procesa
la
atención.
Autorizo
aDE
cualquier
beneficio
por mí
directamente
anoGRANGER
resultados
de de
laboratorio,
informes
de ypruebas
de /diagnóstico,
películas/imágenes
y_____________________________
otra
información
clínica
que se debido
consideren
necesarias
por los
médicos
(asignación
beneficios).
Entiendo
acepto
que
soy
financieramente
responsable
por
todas
las
cantidades
deducibles,
co-servicios
de seguros,
cubiertosGRANGER
oMEDICAL
servicios
Adeducible
NOTIFICACIÓN
Y RECORDATORIOS
DE CITAS
CORREO
ELECTRÓNICO
O
TEXTO
MENSAJERÍA.
considerados
como
"no médicamente
por mi
compañía de responsable
seguros o depor
terceros.
Estoy
de acuerdo
en que yo
soy responsable
de satisfacer
las condiciones
(asignación
de
beneficios).
Entiendo
yy necesarios"
acepto
que soy
financieramente
todas
las
cantidades
deducibles,
co-servicios
de
seguros,
no
o
(asignación
decomo
beneficios).
Entiendo
acepto
soy
financieramente
responsable
por
todasinformación
las
cantidades
deducibles,
co-servicios
de
seguros,
no cubiertos
cubiertos
o servicios
servicios
MEDICAL
o representantes.
Entiendo
que
yoque
puedo
comprobar
dede
mi
o, mi dependiente
de
salud
protegida,
más
información
y revocar
esta
considerados
"no médicamente
necesarios"
por
mi
compañía
seguros
o deDE
terceros.
Estoy
deLAS
acuerdo
en que
yo
soy solicitar
responsable
de
las
condiciones
AUTORIZO
Abeneficios
PERMITIR
DAR
PERMISO
VERBAL
DE
INFORMACIÓN
DE
INMUNIZACIÓN
LANZAMIENTO
A
INSTITUCIONES
EDUCATIVAS
QUE
VOY
Asatisfacer
NOMBRAR.
necesarias
para
de
seguro
o
de
salud.
considerados
como
"no
médicamente
necesarios"
por
de
seguros
o
terceros.
Estoy
en
yo
soy
de
las
considerados
como
"no como
médicamente
por mi
mi compañía
compañía
deCARGA
seguros
o de
deDE
terceros.
Estoy de
de acuerdo
acuerdo
en que
que de
yo privacidad
soy responsable
responsable
de satisfacer
satisfacer
las condiciones
condiciones
CONDICIONES
Y
DE
TARJETA
DE
Y
FINANZAS
porsalud.
los POLÍTICA
reglamentos
federales
de privacidad
y de
conformidad
con
la CRÉDITO
política
de GRANGER
MEDICAL,
excepto
necesariasautorización,
para
beneficios
de permitido
seguro onecesarios"
de
PUBLICACIÓN
DEla fecha
INFORMACIÓN
necesarias
para
beneficios
de
de
salud.
RECONOZCO
QUE
MIo
VERBAL
SE30DOCUMENTARÁN
ENdeLOS
REGISTROS
ELECTRÓNICOS
GRANGER
Para
cualquier
que
noseguro
ha
recibido
dentro
de
días
desde
la declaración
enMÉDICA
la que
la cantidad
aparece
por DEL
primera
vez, se agregará un cargo
necesarias
para
beneficios
de
seguro
o PERMISO
de pago
salud.
en
lacantidad
medida
en que
GRANGER
MEDICAL
ya los
utilizado
o revelado
información
protegida
la salud
basadoDE
enSALUD
mi solicitud
original.
Para cualquier
cantidad
que
no ha
recibido pago
dentro de
los
30 días
desde la mi
fecha
de la declaración
ende
la que
la cantidad
aparece
por primera
vez, se agregará un cargo
financiero
(1,5 me
por ha
ciento
por
mes/APR
18%).
Por
la de
presente
acepto
pagar
un
cargo
deatención
servicio
de mi
$15.00
por
cada
cheque
u otro
instrumento
oferta
presentada
por
mí,
Para
cualquier
cantidad
no
ha
recibido
pago
dentro
de
los
días
desde
la
fecha
la
declaración
en
la
que
la
cantidad
aparece
por
primera
se
agregará
cargo
Estoy
de acuerdo
en
serque
financieramente
responsable
por
los30
gastos
efectuados
en de
la
o mi
dependiente.
Tengo
entendido
que vez,
se pagará
cargosun
los
Reconozco
que
sido
proporcionada
una
copia
la
NOTIFICACIÓN
DE
PRÁCTICAS
DE
PRIVACIDAD
DE
Granger
Medical
y
que
GRANGER
MEDICAL
pueda
Para
cualquier
que
no
ha
recibido
pago
dentro
de
los
30
días
desde
la
fecha
de
la
declaración
en
la
que
la
cantidad
aparece
por
primera
vez,
sepresentada
agregará
unpor
cargo
financiero
(1,5 cantidad
por
ciento
por
mes/APR
18%).
Por
la
presente
acepto
pagar
un
cargo
de
servicio
de
$15.00
por
cada
cheque
u
otro
instrumento
oferta
mí,
MEDICAL
Y
RECONOZCAN
Y
LO
ACEPTEN
COMO
DOCUMENTACIÓN
COMO
SI
ME
HUBIERA
DADO
CONSENTIMIENTO
ESCRITO.
pero
regresado
a
este
servicio.
En
el
caso
de
los
importes
que
se
refieran
a
un
tercero
la
Agencia
de
colección
de
deuda,
estoy
de
acuerdo
en
que,
además
deprestados,
cualquier
financiero
(1,5
por
ciento
por
mes/APR
18%).
Por
la
presente
acepto
pagar
un
cargo
de
servicio
de
$15.00
por
cada
cheque
u
otro
instrumento
oferta
presentada
por
mí,
servicios
prestados
en el por
momento
de cada
visita.
Sipresente
de
reclamaciones
médicas
se envía
aouna
compañía
de seguros
a GRANGER
MEDICAL
en mi
nombre,
entiendo
proporcionar
todo
o
partes
de
mi
expediente
médico
o
de
mí
dependiente
a
las
personas
empresas
responsables
de
pagar
los
cargos
por
los
servicios
financiero
(1,5
por
ciento
mes/APR
18%).
Por
la
acepto
pagar
un
cargo
de
servicio
de
$15.00
por
cada
cheque
u
otro
instrumento
oferta
presentada
por
mí,
pero
regresado
aPaciente
este por
servicio.
En
el caso
decostos
los importes
que guardián
se
refieran aLegal:
unabogados,
tercero
deetc.).
la Agencia
de colección
de deuda,de
estoy
de
acuerdo
en que,deademás
de30%
cualquier
(18
años
o
más)
/
firma
de
______________________________
fecha:
______________
otro
importe
permitido
la
ley
(interés,
los
de
la
Corte,
honorarios
de
Yo
también
seré
responsable
una
tasa
de
colección
hasta
un
de
la
que mi
el
copago
ooa
es
debida
en lael
momento
en
que
procesa
atención.
Autorizo
a cualquier
beneficio
debidoestoy
por mí
a GRANGER
pero
regresado
a deducible
este servicio.
servicio.
En el
el caso
caso
deempresas,
los importes
importes
que se
refieran
alaun
un
tercero de
de
la Agencia
Agencia
de colección
colección
de
deuda,
estoy
de directamente
acuerdo en
en
que,
además
deMEDICAL
cualquier
como
seguro
beneficio
de
salud
de
oCorte,
portadores
de compensación
del
trabajador.
Además,
reconoce
MEDICAL
podrá
revelar
la
pero
regresado
este
En
que
se
refieran
a
tercero
la
de
de
deuda,
de
acuerdo
que,
de
cualquier
otro
importe
permitido
por la
leyque
(interés,
losde
costos
de
honorarios
de abogados,
etc.).
Yo también
seré responsable
deque
unaGRANGER
tasa
detodos
colección
deademás
hasta
un
30%
depor
la
Paciente
(18
años
oy más)
/ los
firma
dela
guardián
Legal:
___________________________________________________fecha:__________________
cantidad
de
principio
debido
a
permita
de
código
de
Utah
sección
12-1-11.
términos
del
presente
apartado
se
aplicarán
a
los
importes
efectuados
(asignación
de
beneficios).
Entiendo
acepto
que soy
financieramente
responsable
porLos
todas
lastambién
cantidades
deducibles,
seguros,
node
cubiertos
o30%
servicios
cantidad
dedel
principio
debido
a
permita
anotada
de
código
de
Utah
sección
12-1-11.
Los
términos
del
presente
apartadoco-servicios
se
aplicarán
ade
todos
losde
importes
efectuados
otro
importe
permitido
porpara
la
leyque
(interés,
losanotada
costos
de
la
Corte,
honorarios
dede
abogados,
etc.).
Yo
también
seré
responsable
de
una
tasayde
de
colección
de
hasta
unAutorizo
30%
depor
la
información
paciente
refiriéndose
o
tratamiento
de
proveedores
atención
médica
y
para
las
operaciones
de
pago
atención
la
salud.
a
otro
importe
permitido
por
la
ley
(interés,
los
costos
de
la
Corte,
honorarios
de
abogados,
etc.).
Yo
seré
responsable
de
una
tasa
colección
hasta
un
de
la
cantidad de principio debido a que permita anotada de código de Utah sección 12-1-11. Los términos del presente apartado se aplicarán a todos los importes efectuados por
considerados
como "no
médicamente
necesarios"
por
mi compañía
desección
seguros
de terceros.
de
acuerdo apartado
en que
yose
responsable
delos
satisfacer
condiciones
cantidad de
de
principio
debido
a que
que permita
permita
anotadamédica
de código
código
de Utah
Utah
sección
12-1-11.
Los términos
términos
del
presente
apartado
sesoy
aplicarán
asin
todos
los
importes
efectuados
por
GRANGER
MEDICAL
para
obtener
información
de otras
entidades
deo atención
de Estoy
saluddel
y proveedores,
incluyendo
pero a
limitarse
a, laslas
copias
de por
los
cantidad
principio
debido
a
anotada
de
de
12-1-11.
Los
presente
aplicarán
todos
importes
efectuados
necesarias
beneficios
de seguro
o de salud.
CONSENTIMIENTO
PARA
TRATAMIENTO
resultados
depara
laboratorio,
informes
de pruebas
de diagnóstico,
películas/imágenes
y otra
información
clínicaA
que
se hoy
consideren
mí o
o por
por cualquier
cualquier
persona
para quien
quien
tengo
responsabilidad
legal si
si dichas
dichas
cantidades
se incurre
incurre
en
ellos
en día
día o
onecesarias
después
depor
hoy.los médicos GRANGER
PUBLICACIÓN
DE
INFORMACIÓN
DE
MÉDICOS
LAS
PARTES
ASIGNADAS
mí
persona
para
tengo
responsabilidad
legal
cantidades
se
en
ellos
hoy
en
después
de
hoy.
mícantidad
o por cualquier
persona
para
quien
tengo
responsabilidad
dichas
cantidades
se incurre
en
ellos
hoy enaparece
díasolicitar
o después
de información
hoy.
MEDICAL
o representantes.
Entiendo
que
yo
puedo
comprobar
de desde
mi legal
o, mi
dependiente
información
salud
protegida,
más
y revocar
esta
Para cualquier
que no
ha
recibido
pago
dentro
deprestados,
los 30 días
lasi
fecha
de(nos)
la declaración
en ladede
que
la
cantidad
por GRANGER
primera
vez,MEDICAL
se agregará
un cargo
mí
o
por
cualquier
persona
para
quien
tengo
responsabilidad
legal
si
dichas
cantidades
se
incurre
en
ellos
hoy
en
día
o
después
de
hoy.
En
consideración
por
los
servicios
médicos
reconozco
que
me
han
notificado
la
política
financiera
del
y
En
por
servicios
médicos
prestados,
me
han
notificado
política
financiera
GRANGER
MEDICAL
y acuerdo
acuerdo
oconsideración
por
cualquier
persona
para
quien
tengo
responsabilidad
legal
dichas
cantidades
incurre
en
ellos
hoy
enprivacidad
día
o después
de
hoy.
Por
medio
deautorización,
lamí
presente
a los
cualquier
tratamiento
médico,
prueba
de
diagnóstico,
laboratorio
use
otro
procedimiento,
que
los
uGRANGER
otros
proveedores
de
atención
como
permitido
por
los
reglamentos
federales
privacidad
y(nos)
de
conformidad
conde
lala
política
de
de
MEDICAL,
excepto
En
mi
ausencia,
autorizo
aconsiento
Granger
para
liberar
todo
o partes
dereconozco
mi
expediente
médico
o
de mi
dependiente,
en
los
que
figuran
adel
continuación.
Esta
autorización
financiero
(1,5
por
ciento
por mes/APR
18%).
Por
la
presente
acepto
pagar
unsique
cargo
de
servicio
de
$15.00
por
cheque
u medico(s)
otro
instrumento
oferta
presentada
por mí,
En
consideración
porMedical
los
servicios
médicos
prestados,
reconozco
que
me
(nos)
han
notificado
de
lacada
política
financiera
del
GRANGER
MEDICAL
y acuerdo
pagar
por
dichos
servicios
médicos
de
acuerdo
con
dichos
términos.
En
consideración
por
loscaso
servicios
médicos
prestados,
reconozco
que
me (nos)
(nos)
han
notificado
de
la de
política
financiera
del
GRANGER
MEDICAL
acuerdo
pagar
porservicio.
dichos
médicos
de
con
dichos
términos.
en En
la amedida
en que
GRANGER
yaprestados,
utilizado
oreconozco
revelado
mipuede
información
derelación
la salud
basado
en
mi
original.
consideración
por
los
servicios
médicos
que
me
han
de
la
política
financiera
del
GRANGER
MEDICAL
yy acuerdo
regresado
este
En
el
deMEDICAL
lospueden
importes
que
refieran
a unque
tercero
la Agencia
de
deuda,
estoy
desolicitud
acuerdo
que,
además
de
cualquier
es,pero
en efecto,
revocarlo
porservicios
escrito.
(Considere
laacuerdo
escuela
desesu
otros
traer
a protegida
susnotificado
en
al
cuidado
y sus
padres,
tienen
más
de 17).
pagar
pordedichos
servicios
médicos
de
acuerdo
con
dichos
términos.
dehasta
la salud
GRANGER
MEDICAL
considerar
ohijo,
asesorar
sobre
mi de
tratamiento,
ohijos
en colección
tratamiento
de
mis dependientes.
Estesien
Acuerdo
permanecerá
en
pagar
porpor
dichos
servicios
médicos
de de
acuerdo
conhonorarios
dichos
términos.
pagar
por
dichos
servicios
médicos
de
acuerdo
con
dichos
términos.
otro importe
permitido
la
ley
(interés,
los
costos
la
Corte,
de
abogados,
etc.).
Yo
también
seré
responsable
de
una
tasa
de
colección
de
hasta
un
30%
de la
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
que
revocarlo
escrito.
Pa
acantidad
en
n tt e
e de
1principio
8 a
ahasta
ño
o ss debido
o m
melija
á ssa))que
ma
a por
de
eanotada
gu
ua
a rr d
dde
án
ncódigo
Le
eg
ga
adell :: Utah
__
__
_sección
__
__
__
__
_12-1-11.
__
__
__
__
__
_Los
__
_términos
__
__
__
__
__
_del
__
__
_
_
_
_
_
_
_
_
f
e
c
h
a
:
_
_
_
_
_
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_
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_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
P
cc ii e
((vigor
1
8
ñ
o
á
// ff iipermita
rr m
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g
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L
_
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_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
presente
apartado
Paciente (18 años o más) / firma de guardián Legal: _________________________
______
_ f e c h se
a : _aplicarán
_ _ _ _ _ _a_todos
_ _ _ _los
_ _importes
_ _ _ _ _ _efectuados
_ _ _ _ _ _ _ por
Paciente
de
______________
P
(( 1
o
)) // años
ff ii rr m
gu
ii á
g
ll :: _
_
_
_
_
_
_
_
Pa
a cc ii e
en
n tt e
e__________________________________________________________Nombre:
18
8 a
añ
ñ
o ss o
o m
má
á ss(18
ma
a ood
de
emás)
ua
a rr//d
dfirma
án
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Le
e
ga
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__
__
__
__
_Legal:
_Legal:
__
__
__
__
_______________________________
______________________________
__
__
__
__
__
__
_________________________________________________________
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_ ff e
ec
ch
ha
a :: _
__
__
_ fecha:
__
__
__
__
__
_______________
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_
Nombre:
Paciente
(18
años
mgás)
firm
de
guardián
fecha:
míAUTORIZACIÓN
o por cualquier
persona
quien
tengoDE
responsabilidad
legal
si dichas
se
incurre
en DE
ellos
hoy en día o después
de hoy.
A
EN
AUSENCIA
DEL
PADRE
O
TUTOR
(OPCIONAL)
YO NO AUTORIZO
LA LIBERACIÓN
DEpara
TODA
OTRATAR
PARTES
MI EXPEDIENTE
MÉDICO
A MIScantidades
PADRES
(PARA
LOS MÁS
17).
AUTORIZACIÓN
A
EN
AUSENCIA
DEL
PADRE
O
TUTOR
INFORMACIÓN
DEpor
LA
FARMACIA
AUTORIZACIÓN
A
TRATAR
EN
AUSENCIA
DEL
PADRE
O
TUTOR
(OPCIONAL)
AUTORIZO
Aconsideración
RECORDATORIOS
DE RESULTADOS
DE PRUEBA/CITAS
SER
DEJADOS
MI(nos)
CORREO
VOZ. DE
CONDICIONES
Y TRATAR
POLÍTICA
DEreconozco
CARGA
DE
TARJETA
Y (OPCIONAL)
FINANZAS
En
los
servicios
médicos
prestados,
que EN
me
han DE
notificado
de
política
financiera
delASIGNADAS
GRANGER MEDICAL
PUBLICACIÓN
DE
INFORMACIÓN
DE
MÉDICOS
A laCRÉDITO
LAS
PARTES
y acuerdo
AUTORIZO
A NOTIFICACIÓN
Y RECORDATORIOS
DE
CITAS
POR
CORREO
ELECTRÓNICO O TEXTO DE MENSAJERÍA.
Si
mis
hijos
sonservicios
presentados
a la
la
Oficina
por
________________________________________
consiento que
que mis
mis hijos
hijos a
a ser
ser tratados
tratados y
y de
de
pagar
por
dichos
médicos
deOficina
acuerdo
con
dichos
términos.
Si
mis
hijos
son
presentados
a
por
________________________________________
,, consiento
Si
mis
son
a
la
Oficina
________________________________________
,, consiento
que
a
tratados
y
de acuerdo
enhijos
ser
financieramente
responsable
los
gastos
efectuados
enDE
laLANZAMIENTO
atención
dedependiente,
mi
o miINSTITUCIONES
dependiente.
Tengo
quehijos
pagará
cargos por
los
AUTORIZO
Afinancieramente
PERMITIR
DARpresentados
PERMISO
VERBAL
INFORMACIÓN
INMUNIZACIÓN
A LAS
EDUCATIVAS
QUEmis
VOY
Ase
NOMBRAR.
EnEstoy
mi ausencia,
autorizo
a Granger
Medical
para
todo
opor
partes
de
mi
expediente
médico
o de mi
en los que
figuranentendido
a continuación.
Esta
autorización
Si
mis
hijos
son
presentados
aliberar
laDE
Oficina
por
________________________________________
consiento
que
mis
hijos
a ser
ser
tratados
y de
de
ser
responsable
por
elpor
costo
deDE
esa
atención.
acuerdo a
a
acuerdo
acuerdo
a
acuerdo
a
ser
financieramente
responsable
por
el
costo
de
esa
atención.
Si
mis
hijos
son
presentados
a
la
Oficina
por
________________________________________
,
consiento
que
mis
hijos
a
ser
tratados
y
de
acuerdo
a
prestados
eno elm
momento
de________________________________
cada
visita.
Si
deLcosto
reclamaciones
médicas
se
envía
a _a
una
compañía
de
seguros
ah a
GRANGER
MEDICAL
en
mi
nombre,
entiendo
Nombre
farmacia
preferida:
Ubicación:
_________________________________________
financieramente
responsable
por
el
de
esa
atención.
P aservicios
cen
i eefecto,
n t ede
( 1hasta
8ser
a
ñ
o
s
á
s
)
/
f
i
r
m
a
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g
u
a
r
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_
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_
_
f
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_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
es,
revocarlo
por
escrito.
(Considere
la
escuela
de
su
hijo,
otros
que
puede
traer
sus
hijos
en
relación
al
cuidado
y
sus
padres,
si
tienen
más
de
17).
ser
financieramente
responsable
por
el
costo
de
esa
atención.
seroRECONOZCO
financieramente
responsable
por
el
deprocesa
esa atención.
MIen
PERMISO
VERBAL
SEse
DOCUMENTARÁN
EN Autorizo
LOS REGISTROS
ELECTRÓNICOS
DEL GRANGER
que el copago
deducible es QUE
debida
el momento
encosto
que
la atención.
a cualquier
beneficio debidoDE
porSALUD
mí directamente
a GRANGER MEDICAL
Firma
de
guardián
Legal:_________________________________________________________fecha:
______________________
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
Firma
de
Legal:_________________________________________________________fecha:
______________________
(asignación
deguardián
beneficios).
Entiendo y acepto que soy financieramente responsable por todas las
cantidades deducibles, co-servicios
de seguros, no cubiertos o servicios
Firma de
guardián
Legal:_________________________________________________________fecha:
______________________
MEDICAL
Y RECONOZCAN
Y LO
ACEPTEN
COMO
COMO
SI ME
HUBIERA
DADO
PUBLICACIÓN
DE INFORMACIÓN
MÉDICA
Firma
de
guardián
Legal:_________________________________________________________fecha:
______________________
considerados
como
"no médicamente
necesarios"
por
mi compañía
deDOCUMENTACIÓN
seguros
o de terceros.
Estoy
de acuerdo
en
que
yoCONSENTIMIENTO
soy responsable
deESCRITO.
satisfacer las condiciones
Firma
de
guardián
Legal:_________________________________________________________fecha:
______________________
AUTORIZACIÓN
A
TRATAR
EN
AUSENCIA
DEL
PADRE
O
TUTOR
(OPCIONAL)
Nombre:
__________________________________________________________Nombre:
________________________________________________________
VERIFY
ID
TYPE:
__________________________
EMPLOYEE
SIGNATURE:
____________________________
Date:
_______________________
necesarias
para
beneficios
de
seguro
o
de
salud.
VERIFY
ID
TYPE:
__________________________
EMPLOYEE
SIGNATURE:
____________________________
Date:
_______________________
Reconozco
que
me
ha
sido (18
proporcionada
una
copiade
deguardián
laEMPLOYEE
NOTIFICACIÓN
DE PRÁCTICAS
DE PRIVACIDAD DE Granger Medical
y que
GRANGER MEDICAL pueda
Paciente
años
o
más)
/
firma
Legal:
___________________________________________________fecha:__________________
VERIFY
ID
TYPE:
__________________________
SIGNATURE:
____________________________
Date:
_______________________
YO ID
NOtodo
AUTORIZO
LA
LIBERACIÓN
DE TODA
O PARTES
DE
MI30
EXPEDIENTE
MÉDICO
A MIS
PADRES
(PARAen
LOS
17). de pagar
VERIFY
TYPE:
__________________________
EMPLOYEE
SIGNATURE:
____________________________
Date:
_______________________
proporcionar
o partes
denomi
expediente
médico
o de
de
mí
dependiente
alalas
personas
o empresas
responsables
lospor
cargos
los se
prestados,
Para cualquier
que
ha
recibido
pago
los
días desde
fecha
de la
declaración
la MÁS
que DE
la cantidad
aparece
primera
vez,
agregará
un cargo
INFORMACIÓN
DE
LA
FARMACIA
Si cantidad
mis
hijos
son
presentados
a ladentro
Oficina
por
________________________________________
, consiento
que
mispor
hijos
aservicios
ser
tratados
y de acuerdo a
RECORDATORIOS
DEde
RESULTADOS
PRUEBA/CITAS
DEJADOS
EN de
MI del
CORREO
DE $15.00
VOZ.Además,
como
miAUTORIZO
seguro
oA beneficio
demes/APR
salud
la empresas,
o portadores
de
compensación
trabajador.
reconoce
GRANGER
MEDICAL
podrá revelar
la
financiero
(1,5 por
ciento por
18%).
Por laDE
presente
acepto SER
pagar
un cargo
servicio
de
por cada
chequeque
u otro
instrumento
oferta presentada
por mí,
ser
financieramente
responsable
por
el
costo
de
esa
atención.
CONSENTIMIENTO
PARA
TRATAMIENTO
AUTORIZO
A
NOTIFICACIÓN
Y
RECORDATORIOS
DE
CITAS
POR
CORREO
ELECTRÓNICO
O
TEXTO
DE
MENSAJERÍA.
información
del paciente
para refiriéndose
tratamiento
dePARA
proveedores
detercero
atención
médica
y de
para
lasONLY
operaciones
pago
y atención
de la
salud.de
Autorizo
a
pero regresado
a este servicio.
En el caso deo los
importes
que
se refieran
aOFICIAL
un
la
Agencia
colección
de deuda, de
estoy
de acuerdo
en que,
además
cualquier
SOLO
USO
// de
FOR
OFFICE
USE
SOLO
PARA
USO
OFICIAL
FOR
OFFICE
USE
ONLY
AUTORIZO
A PERMITIR
PERMISO
VERBAL
DE
INMUNIZACIÓN
DE
LANZAMIENTO
AyUSE
LAS
INSTITUCIONES
EDUCATIVAS
VOY
A NOMBRAR.
GRANGER
MEDICAL
paralaDAR
obtener
información
médica
de PARA
otras
entidades
de atención
de
salud
proveedores,
incluyendo
sincolección
limitarse
a, hasta
las copias
dedelos
SOLO
USO
OFICIAL
/ FOR
OFFICE
ONLY
otro importe
permitido
por
ley (interés,
los
costosDE
deINFORMACIÓN
la Corte,
honorarios
de
abogados,
etc.).
Yo
también
seré
responsable
de una pero
tasa QUE
de
de
un 30%
la
SOLO
PARA
USO
OFICIAL
/
FOR
OFFICE
USE
ONLY
Nombre
de
farmacia
preferida:
________________________________
Ubicación:
_________________________________________
Por
medio
de
la
presente
consiento
a
cualquier
tratamiento
médico,
prueba
de
diagnóstico,
laboratorio
u
otro
procedimiento,
que
los
medico(s)
u
otros
proveedores
de
atención
Firma
de
guardián
Legal:_________________________________________________________fecha:
______________________
OFICIAL
FOR
OFFICE
ONLY
resultados
laboratorio,
informes
pruebas
de diagnóstico,
y /otra
clínica
queapartado
se consideren
necesarias
médicos
GRANGER
cantidad de principio
debido
a que de
permita
anotada
deSOLO
códigoPARA
depelículas/imágenes
UtahUSO
sección
12-1-11.
Losinformación
términos
delUSE
presente
se aplicarán
a todospor
loslos
importes
efectuados
por
RECONOZCOEntiendo
QUE MI que
PERMISO
VERBAL
SE DOCUMENTARÁN
EN LOS REGISTROS
ELECTRÓNICOS
DE SALUD
GRANGER
MEDICAL oderepresentantes.
yo pueden
puedo
comprobar
mi o, mi
dependiente
información
de saludde
protegida,
solicitarDEL
más
información
y revocaren
esta
la salud
de GRANGER MEDICAL
considerar
odeasesorar
sobre
mi tratamiento,
o en tratamiento
mis dependientes.
Este Acuerdo
permanecerá
VERIFY IDautorización,
TYPE:
__________________________
EMPLOYEE
____________________________
Date:de_______________________
como permitido por los reglamentos
federales SIGNATURE:
de privacidad y de
conformidad con la política de privacidad
GRANGER MEDICAL, excepto