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Manejo de Anemias
La clase trata del manejo de la anemia crónica o no aguda. Es importante clasificar las
cosas porque facilita su manejo, es decir el tratamiento. La ventaja de la siguiente
clasificación es que es muy práctica, algo disminuye la producción o algo incrementa la
destrucción de glóbulos rojos y se produce la anemia. Eso es importante porque cuando
se enfrenta al paciente con anemia permite darle un abordaje y diagnóstico ordenado. Es
importante recordar que la anemia no es una enfermedad!!!
Cosas que disminuyen la producción de
glóbulos rojos:
 Anemia megaloblástica
deficiencia de B12
 Deficiencia de hierro
 Enfermedad crónica
porque
tiene
Cosas que incrementa la destrucción de
glóbulos rojos:
 Si
tiene
hemolisis intrínseca o
extrínseca al glóbulo rojo.
Esta es la forma más fácil cuando solo se
tiene la historia clínica y el hemograma, se
puede decir si es microcítico, normocítica o
macrocítica, esta clasificación se hace con
base en los valores del volumen corpuscular
medio (VCM), si es inferior a 80 es
microcítica y si es superior a 100 es
macrocítica y en el rango es normocítica.
La anemia microcítica es generalmente por
deficiencia de hierro o que tenga una
talasemia o en el caso de anemia por
enfermedades crónicas que es la anemia
que se presenta por más de 6 semanas, el
paciente puede tener LES o AR o un
proceso inflamatorio crónico.
Las anemias macrocíticas son fáciles porque se dan por deficiencia de algo, B12 o
folatos, en CR es difícil de ver la megaloblástica ya que en el caso de los alcohólicos, ellos
consumen las “bocas” hechas con arroz quebrado y carne de mala calidad que les dan en
el bar que son ricas en ácido fólico. Las que no son megaloblásticas usualmente son por
cosas tan grandes que son partes del cuadro. El cuadro es la guía de cómo se debe
enfrentar una anemia.
En el caso del abordaje de la anemia normo-normo:
Si se parte de la historia
clínica, los valores del
hierro y los
reticulocitos
aumentados, saber el tipo
de anemia es muy fácil
porque será una anemia
hemolítica.
Tiene historia de sangrado
agudo la anemia será por
la pérdida aguda, si tiene
por ejemplo hierro bajo,
ferritina alta y reticulocitos
bajos
se piensa en
enfermedad crónica. Si
no se puede llegar al
diagnóstico entonces se
deben hacer estudios más
profundos.
ABORDAJE
DE
ANEMIA
MICROCÍTICA:
LA
Para hablar de reticulocitos elevados
deben ser más del 3%, lo normal es
1,5% o menos. Lo más frecuente
aquí es encontrar valores bajos de
hierro y en mujeres por embarazo o
por las menstruaciones abundantes y en los niños.
El tratamiento lógico será reponer hierro y para eso hay dos presentaciones, las ferrosas
y las férricas (oxidadas o no oxidadas). Las férricas se prefieren en niños porque tienden a
saber menos feo y producen menos irritación que las formas ferrosas. El problema con el
hierro es que generalmente se dan cantidades insuficientes y al paciente le va a llevar
más tiempo curarse.
Al inicio las cantidades de hierro son altas sino no va a alcanzar ni para cubrir sus
necesidades metabólicas ni para reponer sus reservas, al principio hay que dar más de
100 mg de hierro elemental al día. Se absorbe mejor en ayunas pero si se da con las
comidas se tiende a quelar con todo pero si es que a la persona le causa demasiada
irritación gástrica pues entonces se aumenta la dosis. Hay en las farmacias algunos con
cubierta entérica y de liberación controlada pero son caros y su liberación es errática.
La CCSS lo que ofrece es el sulfato ferroso que es de 300mg pero sólo 60mg son de hierro
elemental por lo que se deben dar dos pastillas al día. Está el Sulfato ferroso anhidro que
es prácticamente lo mismo y el fumarato que tiene 65mg de hierro elemental.
Una pregunta típica y muy común es en cuánto tiempo se ve respuesta al tratamiento y
esta se da muy rápido, a los 3 ó 4 días ya comienzan a subir los niveles de hemoglobina.
La otra pregunta es en cuánto tiene que subir la hemoglobina para decir que tengo
respuesta al tratamiento y esta aumenta a razón de 0,1-0,2 gramos/dl/día. Esto es por
vía oral. El hierro debe continuarse por 3 a 4 meses para repletar las reservas.
Muchas veces los pacientes no responden al tratamiento y esto puede ser por:
 Un mal diagnóstico, se debe plantear la pregunta si se está dando el tratamiento de
manera correcta. Si se tiene una anemia microcítica y se da hierro y no responde pueda
que la causa sea una enfermedad crónica o una anemia hemolítica.
 Pueda que le esté haciendo falta algún otro factor como la B6 o B12.
 La presencia de una enfermedad intercurrente que no cause la anemia pero si obstaculice
la recuperación como podría ser el caso de una tuberculosis, una enfermedad aguda.
 Por pérdida continuada de sangre.
 Mal absorción de hierro.
 Abandono de tratamiento.
 Dosis insuficiente.
Si un paciente no mejora hay que pensar entonces en las otras causas. Un paciente
adulto con pérdidas continuadas de sangre lo más frecuente es que sea por parásitos, en
CR es muy raro. Otra pérdida podría ser por sangrado digestivo bajo.
REACCIONES ADVERSAS:
 Al inicio puede ser irritación gástrica: náusea, vómito, diarrea, constipación, pirosis. Se
le puede dar omeprazol, famotidina o con las comidas.
 Cuando ya la anemia se corrigió y se sigue dando el tratamiento el hierro se puede
acumular y formar depósitos, esto es conocido como hemocromatosis.
 Hay que tener cautela con anemias hemolíticas intravasculares.
Pregunta: dónde ocurre la hemolisis en una anemia extravascular? En el bazo! Y en una
intravascular en los vasos sanguíneos, la mayor diferencia es que si la hemolisis se da
intravascular ese hierro se pierde y no hay riesgo de hemocromatosis.
PREPARADOS PARENTERALES DE HIERRO
Si el paciente no tolera el hierro o no lo puede tomar se le da parenteral, hay dos formas: el
hierro- dextrano y el hierro hidróxido-sacarosa. Se da o hierro oral o parenteral pero no las
dos cosas. Aquí lo que hay es hierro-dextrano que el sistema reticuloendotelial es capaz
de disociar y es una forma más fisiológica. Aporta 50mg de hierro elemental por cada ml.
Para calcular la dosis se usa la fórmula:
Donde 15 es el valor de la Hb meta.
Nunca exceder los 2 g totales ( 100 mg/d).
El Hierro hidróxido – sacarosa se usa IV y es peligroso, puede causar:




Reacciones anafilácticas
Náuseas / vómitos
Fiebre
Linfoadenopatías
Casi no se usa. Recordar que sólo se usa hierro intramuscular porque no pueda tomar VO
y la IM no le llega. El caso clásico son los pacientes que van para trasplante de intestino,
están muy flacos y no tienen músculo y el tracto digestivo no le sirve para nada, sólo queda
la vía IV.
ABORDAJE ANEMIA MACROCÍTICA
Sin ácido fólico y la Vitamina B12 no se sintetiza ADN. La médula ósea es el tejido
con mayor crecimiento y división celular por tanto es el que más ácido fólico consume. En
ausencia de estas 2 vitaminas, las células crecen y sintetizan ARN y proteínas pero no se
pueden dividir, no completan la mitosis.
En el abordaje se miden
niveles de ácido fólico y
B12,
si
son
valores
inferiores a los normales se
trata y si están bien se
busca otra causa.
Las
anemias
megaloblásticas por déficit
de
ácido
fólico
son
frecuentes,
primero
por
desnutrición
y
dietas
inadecuadas.
En embarazo y lactancia
porque
aumentan
los
requerimientos,
en
Síndromes de malabsorción,
en Anemia hemolítica con
gran
recambio
celular
porque tiene que formar
células a cada rato. Un
paciente con drepanocitosis
por ejemplo que hace crisis
está teniendo un recambio
aumentado y si no se le da ácido fólico va a desarrollar anemia megaloblástica, puede
hacer una crisis aplásica y si ya no tenía reservas no se va a recuperar.
También por consumir fármacos anticonvulsivantes como el valproato.
La ventaja del ácido fólico es que los requerimientos diarios son muy pocos, 5mg/día pero
la CCSS sólo tiene de 1mg entonces son 5 pastillas. El ácido folínico (leucovorín) se
recomienda en pacientes recibiendo metotrexate, es de uso restringuido, casi solo a
oncología y hematología.
Como profilaxis se puede dar en:
 Prematuros (50µ /d).




Embarazo (100-200 µ/ d): se evita una espina bífida
Mielofibrosis (5 mg / días alternos)
Estados hemolíticos crónicos ( 5 mg/d)
Diálisis por IRC (1-5 mg / post diálisis): porque en esta se produce pérdida del ácido fólico.
Recordar que para prevenir defectos del cierre del tubo neural bastan 0, 4mg/d, el
problema es que el cierre se da en las primeras semanas del embarazo, antes del
tiempo en que debió darse la siguiente menstruación.
ANEMIA PERNICIOSA:
Se da por la deficiencia del factor intrínseco. La Anemia perniciosa requiere de tratamiento
permanente. Se ve en casos de pacientes Pos-gastrectomia total, con resección ileal
extensa, deficiencias nutritivas y mala absorción congénita de cobalamina.
Por la causa que sea hay que llenarle los depósitos, esto se logra dando 1 mg/d por 10
días, diario o en días alternos. Si el tratamiento se completó se le da seguimiento una vez
por año si la condición es permanente o si es un vegetariano estricto.
La B12 se recomienda para todo, pero es inútil, sola o combinada, para el tx de
neuralgias o neuropatías, esclerosis múltiple, hepatitis, lumbalgias o trastornos
psiquiátricos.
La presentación usual es un frasco de 10 ml con 1000 µg / ml.