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TEMA 27: MANEJO DE ANEMIAS
Dr. Salas
Manejo de las Anemias
Casi todas las enfermedades terminan dando alguna anemia.
Anemia aguda: Cuando a alguien sangra porque le clavan un cuchillo en la espalda. Estas anemias,
no hay ningún problema, simplemente se producen por la salida de sangre.
“Nunca se les olvide que el verdadero amigo apuñala de
frente”
La anemia en realidad no es una enfermedad, sino que es
un signo o síndrome de algo mayor. Por eso el
tratamiento de la anemia debería de estar enfocado en la
causa de la anemia y no a la anemia per se.
Transfusiones:
Muchas veces el tratamiento no es tan sencillo, y al paciente hay que estarle haciendo
transfusiones; lo cual no es algo bueno de estar repitiendo a cada rato, ya que la transfusión es un
trasplante de tejido. Las transfusiones pueden provocar sensibilización; provocan aumento en las
muertes de algunos grupos poblacionales como los pacientes con cáncer que entre más se
transfunden, más se mueren; además de todas las enfermedades que se pueden transmitir. Hoy
en día la mayoría de enfermedades que se transmiten por sangre, las tenemos controlados, pero
no sabemos si mañana van a descubrir algún virus que acelera la aterosclerosis que es culpable de
la cardiopatía isquémica, y que todo este tiempo se ha estrado transfundiendo libremente.
Clasificación de las Anemias:
Hay muchas formas de clasificar las anemias. Una que es muy bonita porque resume las causas de
las anemias, es:
 Disminución de la producción
 Aumento de la distribución o de las pérdidas de sangre.
Anemias
Por disminución de la producción
 Enfermedad intrínseca del glóbulo
rojo
 Deficiencia de ácido fólico
 Problemas centrales o medulares
de la anemia: anemia aplásica
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Por aumento de las pérdidas
Hemorragia
Hemólisis: intrínseca (depende de daño
propio del eritrocito) o extrínseca (ej/ por
anticuerpos)
Entonces el tratamiento se basa en saber si el paciente tiene un incremento de las pérdidas o una
disminución de la producción.
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Otra forma de clasificar las anemias es según los hallazgos del hemograma (Hb, Hto, volúmenes:
HCM, VCM, CHCM, morfología del glóbulo rojo). La morfología del glóbulo rojo está automatizada,
y a veces la maquina se puede equivocar, lo bonito seria que siempre fuese el microbiólogo
hematólogo quien reporte la morfología del glóbulo rojo, pero es un recurso que no se va a tener
casi nunca.
Es necesario saberse los valores del laboratorio, ya que los rangos de valores normales que
reporta cada laboratorio son diferentes y se presta para confusiones.
Anemia según el volumen corpuscular medio (VCM)
Anemia microcítica
Anemia normocítica
Anemia macrocítica
VCM menor de 80 fL
VCM normal: 80-100 fL
VCM mayor de 100 fL
La ventaja de que el paciente tenga una anemia microcítica es que hay muy pocas opciones
diagnósticas:
 Talasemia menor
 Déficit de hierro: lo más frecuente
 Anemia de enfermedad crónica
Si la anemia es macrocítica:
 Si es megaloblástica: o tiene déficit de B12 o déficit de folatos
 No es megaloblástica: puede estar asociada a enfermedad tiroidea, enfermedad hepática,
paciente con quimioterapia.
Por el ultimo, está la anemia normo-normo. El problema con este tipo de anemia es que hay
muchas cosas que pueden provocar una anemia normo-normo; de hecho, casi todas las anemias
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inicialmente pueden cursar como normo-normo y después se tiran a microcíticas o a macrocíticas.
Ahora, si se tiene un paciente agudamente enfermo con una anemia normo-normo lo primero que
hay que buscar es un sangrado, en tracto digestivo o ginecológico, que son los más frecuentes. Si
el paciente está chocado, obviamente lo que tiene es una anemia por sangrado y lo que hay que
buscar en dónde está.
Abordaje de las Anemias Normo-Normo:
Llega a un paciente a la consulto, y lo primero que el médico le nota es que está muy pálido, por lo
que le manda un hemograma y tiene una hemoglobina en 8 g/dL y el VCM entre 80 y 100 fL.
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Primero se le hace la historia clínica: es importante preguntar por color y consistencia de
las heces, medicamentos que toma, enfermedades que padece, antecedente de
hemoptisis, sangrado menstrual, hematemesis, síntomas propios de la anemia como
cansancio o mareos, lesiones en piel...etc.
Índices férricos: los hace cualquier laboratorio de atención primaria (aunque a veces no
siempre tan rápido como se requiere).
Valor de reticulocitos: debería de venir en el hemograma, pero casi siempre hay que
pedirlos. El índice de reticulocitos es positivo cuando está más de 3%.
Un paciente con anemia normo-normo con reticulocitos altos, la primera posibilidad es que sea
una anemia hemolítica (que también es un abanico enorme de posibilidades, pero por lo menos ya
se tiene una base diagnóstica).
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Si los índices férricos están altos en general, con reticulocitos bajos, lo más posible es que se a una
anemia de enfermedad crónica; porque en este tipo de anemia el cuerpo llena las reservas de
hierro y no se las manda a la médula para que produzca glóbulos rojos, lo cual es un mecanismo
de protección contra las infecciones bacterianas.
Si no se le puede poner nombre y apellido a la anemia, hay que subir de nivel de atención y
hacerle al paciente una biopsia médula ósea, para ver si el paciente tiene algo más complejo como
una anemia sideroblástica o si la medula ha sido invadida por alguna enfermedad.
Abordaje de la Anemia Microcítica
En este caso también nos guiamos por los reticulocitos:
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Si están normales
Si están bajos: relacionarlos con los valores de hierro para buscar la causa.
Si están altos: pensar en anemias hemolíticas
Pero por mucho la anemia que más vamos a ver es la anemia por deficiencia de hierro; la vamos a
ver en embarazadas, en niños y en cualquier condición en donde haya aumento del requerimiento
metabólico. Hay que recordar que el hierro se debe reponer en niños no solo por la anemia, sino
porque el hierro tiene que ver con el desarrollo intelectual del niño…entre otras cosas. También
se sabe que durante el embarazo una mujer puede estar anémica y que todo el hierro que ella
consumo va a ser aprovechado para el bebé, por eso es necesario suplementarla.
Hay dos formas de administrar el hierro:
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1. En forma ferrosa: es el que tiene la CCSS
2. En forma férrica: se usa más en pediatría, en los complejos vitamínicos que son de venta
libre
El hierro no se dar a poquitos al paciente, se debe dar una buena cantidad desde el primer día.
Reposición de hierro en un adulto:
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Hay que darle al menos 100 mg de hierro elemental al día: es una dosis razonablemente
alta. Cada pastilla de sulfato ferroso tiene 60mg. Se da una dosis alta porque la medula
ósea esta carente de hierro (o sea para cubrir las necesidades metabólicas y reponer las
reservas).
El hierro tiene mal sabor, provoca irritación gástrica y se debe de tomar en ayunas; por lo
que hay que convencer a los pacientes de que se lo tomen. Si el paciente no tolera
tomarlo en ayunas, puedo tomarlo con las comidas, pero se le debe dar una dosis mayor.
En el mercado se consigue hierro en formulaciones recubiertas que no provocan irritación
gástrica, pero se absorbe peor que el sulfato ferroso.
Sulfato ferroso: Cada pastilla de 300mg solo tiene 60 mg de hierro elemental: lo que
significa que hay quedarle al paciente mínimo 2 pastillas(120mg) para darle más de la
dosis mínima diaria. El fumarato tiene un poquito más de hierro.
Al prescribirle sulfato de hierro a dosis adecuadas a un paciente se espera respuesta en el
aumento de hemoglobina muy rápido, aproximadamente a los 3 o 4 días.
La hemoglobina debería de subir de 0,1 a 0,2 g/dL/día para decir que hay repuesta al
tratamiento.
Si la hemoglobina no sube tan rápido como es lo esperado se debe buscar la causa siendo
de las más frecuentes que el paciente no se toma las pastillas.
En la UCIs también se utiliza hierro VO ya que muchos pacientes tienen anemia por
enfermedad critica, entonces en vez de transfundirlos se les da hierro, y en general
también tienen una respuesta muy rápida.
El hierro debe de darse por 3 o 4 meses después de alcanzar la meta de hemoglobina; ya
que el paciente debe llenar las reservas de hierro.
La meta de hemoglobina en una paciente embarazada es de 11g/dL. Y en la población
adulta en general la meta es de 12g/dL.
Muchas veces los pacientes no mejoran con el tratamiento y no tienen la respuesta esperada
porque:
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Un mal diagnóstico, se debe plantear la pregunta si se está dando el tratamiento de
manera correcta. Si se tiene una anemia microcítica y se da hierro y no responde pueda
que la causa sea una enfermedad crónica o una anemia hemolítica.
Pueda que le esté haciendo falta algún otro factor como ácido fólico, B6 o B12.
La presencia de una enfermedad intercurrente que no cause la anemia, pero si obstaculice
la recuperación como podría ser el caso de una tuberculosis o una enfermedad aguda.
Por pérdida continuada de sangre: parásitos, sangrado digestivo bajo.
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Dr. Salas
Mal absorción de hierro.
Abandono del tratamiento.
Dosis insuficiente.
Reacciones Adversas:
El paciente de lo que más va a aquejar es que el hierro le cae como una patada en el estómago. El
hierro produce irritación gástrica, náusea, vómito, diarrea, constipación, pirosis. Se le puede dar
omeprazol, famotidina o con las comidas.
Cuando el paciente lleva tomando hierro por demasiado tiempo (ya la anemia se corrigió, y se
sigue dando el tratamiento) se puede acumular y formar depósitos, y se da una enfermedad
conocida como hemocromatosis.
En una anemia hemolítica por anticuerpos, los glóbulos rojos se destruyen en el bazo; por lo que el
hierro de esos glóbulos rojos se recupera y se deposita→ entonces, ¿este paciente necesitaría más
hierro? → NO, porque las anemias extravasculares no se benefician del hierro porque este se
recicla. Y puede ser que si se les da hierro extra el paciente pueda desarrollar una
hemocromatosis.
Si la anemia es intravascular el hierro se pierde, porque no se recuperó en el sistema retículoendotelial. Un ejemplo de anemia hemolítica que es típicamente intravascular es la malaria. En
Costa Rica la anemia hemolítica intravascular más frecuente es la talasemia.
Preparados de Hierro:
Los preparados de hierro se pueden administrar vía oral; o si no se puede porque la vía oral no es
útil se debería usar la vía endovenosa, que no es la primera línea.
Para darla parenteral, hay dos formas:
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El hierro- dextrano
El hierro hidróxido-sacarosa
No es conveniente dar al mismo tiempo hierro parenteral y hierro VO; es mejor escoger alguna de
las dos formas.
El hierro parenteral que tenemos en Costa Rica, es hierro dextran o dextrano, que es una
formulación de color rojo. El hierro dextrano es captado por el sistema reticuloendotelial lo separa
y libera el hierro. Cada mL de hierro dextrano aporta 50mg de hierro elemental. Este se dosifica de
la siguiente manera:
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Se multiplica 0,66 por el peso del paciente, por la Hb del paciente, por 100 y se divide todo entre
15 (hemoglobina meta del paciente para efectos de la ecuación).
Con eso se calcula cuanto hierro ocupa. Nunca hay que esperar los 2 g totales (100 mg/día).
El Hierro hidróxido – sacarosa se usa IV y es peligroso, puede causar:
 Reacciones anafilácticas
 Náuseas / vómitos
 Fiebre
 Linfoadenopatías
Casi no se usa. Recordar que sólo se usa hierro intramuscular en técnica en seco porque mancha la
piel porque. El caso clásico son los pacientes que van para trasplante de intestino, están muy
flacos y no tienen músculo y el tracto digestivo no le sirve para nada, sólo queda la vía IV.
Abordaje anemia macrocítica
Volumen
corpuscular
medio mayor
de 100.
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Sin ácido fólico (Vitamina B2) y la Vitamina B12 no se sintetiza ADN. Todos los tejidos que
tienen alto recambio celular necesitan grandes cantidades de vitamina b12 y acido fólico. La
médula ósea es el tejido con mayor crecimiento y división celular por tanto es el que más ácido
fólico consume. En ausencia de estas 2 vitaminas, no se sintetiza el ADN tampoco las proteínas y
se detiene el ciclo celular.
Si ya se tiene una anemia macrocítica con VCM mayor a 100, se debe revisar si hay reticulocitosis,
en un paciente alcohólico tiene hepatopatía no tiende a dar, igual si está muy desnutrido, si los
reticulocitos están disminuidos o normales y no tiene hepatopatía ni es alcohólico lo mejor es
medirle vitamina B12 y ácido fólico, para ver como esta el paciente.
Si alguna de las dos vitaminas está disminuida y hay presencia de megaloblastos, es una anemia
megaloblástica.
Las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico son frecuentes, primero por desnutrición,
alcoholismo y dietas inadecuadas. En costa rica son poco frecuentes.
Si tiene megaloblastos y los niveles normal, puede ser por fármacos, quimioterapia o por
trastornos congénitos. Si no tiene mayor cosa puede ser un síndrome displásico.
Se tiene un ingesta de 2.4 microgramos diarios de vitamina B12, que está básicamente en la carne.
La tasa de recambio, es decir, lo que el cuerpo necesita por día es de 0.5-0.8, en condiciones
normales se tiene un balance positivo, eso también significa que el cuerpo tiene enormes reservas
de vitamina B12 en comparación a lo que necesita el cuerpo. Se tienen 10 miligramos de reserva.
Significa que si alguien se hace vegano, van a tardar más de un año en desarrollar la anemia
megaloblástica, en cambio el alcohólico tiene alteración en el metabolismo de la B12 y además
mala absorción al igual que el paciente con enfermedad crónica, entonces a veces no alcanza el
requerimiento diario de B12 y desarrollan anemia megaloblástica. El vegano lo que hace para
suplir esos requerimientos es inyectarse una vez al año vitamina B12, sin embargo no se ha
comprobado que eso sea mejor que comerse un bistec.
Entonces lo más frecuente es ver deficiencia de vitamina B12 en los alcohólicos y en pacientes con
enfermedad crónica, desarrollando anemia megaloblástica.
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En embarazo y lactancia porque aumentan los requerimientos, en Síndromes de malabsorción, en
Anemia hemolítica con gran recambio celular porque tiene que formar células a cada rato. Un
paciente con drepanocitosis por ejemplo que hace crisis está teniendo un recambio aumentado y
si no se le da ácido fólico va a desarrollar anemia megaloblástica, puede hacer una crisis
aplásica y si ya no tenía reservas no se va a recuperar.
Al igual que pacientes con lesiones en piel (por ejemplo impétigo o SSJ), necesitan grandes
cantidades de ácido fólico.
También por consumir fármacos anticonvulsivantes como el valproato.
La ventaja del ácido fólico es que los requerimientos diarios son muy pocos, 5mg/día pero la
CCSS sólo tiene de 1mg entonces son 5 pastillas. El ácido folínico (leucovorín) se recomienda en
pacientes recibiendo metotrexate (quimioterapia anti metabolito), es de uso restringido, casi solo
a oncología y hematología. No hay intoxicación por acido fólico.
Como profilaxis se puede dar en:
 Prematuros (50µ /d).
 Embarazo (100-200 µ/ d): se evita una espina bífida
 Mielofibrosis (5 mg / días alternos)
 Estados hemolíticos crónicos ( 5 mg/d)
 Diálisis por IRC (1-5 mg / post diálisis): porque en esta se produce pérdida del ácido fólico.
Recordar que para prevenir defectos del cierre del tubo neural bastan 0,4mg/día, el problema es
que el cierre se da en las primeras semanas del embarazo, antes del tiempo en que debió
darse la siguiente menstruación.
Anemia perniciosa:
A estos se les debe dar tratamiento permanente. Antes se llamaba perniciosa, es decir, situación
que no mejora, ambiente malo decadente.
Se da por la deficiencia del factor intrínseco. La Anemia perniciosa requiere de tratamiento
permanente. Se ve en casos de pacientes post-gastrectomía total, con resección ileal extensa,
deficiencias nutritivas y mala absorción congénita de cobalamina.
Por la causa que sea hay que llenarle los depósitos, esto se logra dando 1 mg/día por 10 días,
diario o en días alternos, 1cc intramuscular. Si el tratamiento se completó se le da seguimiento
una vez por año si la condición es permanente o si es un vegetariano estricto.
La B12 se recomienda para todo, pero es inútil, sola o combinada, para el tratamiento de
neuralgias o neuropatías, esclerosis múltiple, hepatitis, lumbalgias o trastornos psiquiátricos. Solo
sirve para esta patología para nada más.
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Finalmente, contamos también con factores de crecimiento, plaquetas y factor estimulante para
glóbulos rojos, la eritropoyetina (más importante en la síntesis de glóbulos rojos).
A nivel clínico se utiliza epoyetina alfa (utilizada para doparse, eritropoyetina recombinante) es
una glicoproteína.
La epoyetina que es la utilizada en clínica se produce a nivel renal, en la IRC disminuyen niveles
eritropoyetina, aparte de su uso en nefrología, se puede utilizar en otras condiciones:
Tiene presentaciones de 2000 a 40000 unidades. Se puede poner IV o subcutáneo, hay algunos
pacientes que pueden estar más propensos a padecer de utilizar EPO, paciente con enfermedad
crónica, VIH/ sida y pacientes con quimioterapia.
Efectos secundarios:

Hipertensión

Asociado a fenómenos trombóticos

Cardiopatía isquémica

TEP
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Aumenta en recurrencia de cáncer
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Epoyetina es protrombótica
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Cefaleas
Al dar epoyetina hay que dar hierro y acido fólico. En cáncer es mejor no dar sangre ni EPO. El
hematocrito nunca debe superar 36.
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