Download readaptacion con lentes de contacto, una practica

Contactología
READAPTACIÓN CON
LENTES DE CONTACTO, UNA
PRÁCTICA CLÍNICA ÚTIL EN LA
PROFESIÓN OPTOMÉTRICA
Lic. Opt. Ma. Concepción González del Rosario / M.C. Ricardo Bahena Trujillo
Jefa de Clínicas CICS UMA IPN/Jefe de Optometría CICS UMA IPN
Ma. Concepción Glez. del Rosario
Ricardo Bahena Trujillo
A
través de nuestra practica clínica diaria
nos enfrentamos con casos clínicos
especiales de pacientes que requieren además de nuestra experiencia clínica,
conocimientos técnicos que van más allá de
los procedimientos “normales” utilizados en el
diagnóstico y tratamiento visual.
Un ejemplo claro sucede en pacientes usuarios de lentes de contacto (L.C) de polimetilmetacrilato (PMMA), los cuales sufren la presencia
de signos y síntomas clínicos que comprometen a la córnea y otros tejidos oculares; esto es
debido en la mayoría de los casos, a la escasa
o nula transmisibilidad de oxígeno atmosférico
a la córnea.
El oxígeno es esencial para la vida, al igual
que fundamental en los procesos metabólicos
de la córnea, ya que interviene en la división
celular, la síntesis de proteínas y lípidos, el
balance químico intra y extracelular, así como
la maduración, migración, reparación y producción de nuevas células. Cuando el aporte de
oxígeno es inadecuado estas funciones se ven
sumamente comprometidas.
El oxígeno ocupa el 21% del total de gases
que conforma el aire atmosférico a nivel del
mar, lo que corresponde a una presión parcial
sobre la córnea de 155 mmHg, suficiente para
soportar las funciones normales del tejido
ocular.
Al colocar un L.C, el tejido corneal recibe
oxígeno principalmente por dos diferentes vías:
disuelto en la lágrima bombeada por el parpadeo y/o transmitido a través del propio lente.
Sin embargo, cuando se adapta un L. C de
PMMA, el aporte de oxígeno ocurre únicamente
a través del intercambio lagrimal en cada parpadeo, aportando entre 1 y 3% de oxígeno a
la córnea. Lo que conlleva a la necesidad de
pensar en la adaptación de un tipo de material
que resuelva esta complicación; es decir se
considera una readaptación del L.C.
Signos clínicos inducidos por
lentes de PMMA
En toda visita de seguimiento de pacientes
usuarios de lentes de PMMA es conveniente
realizar una evaluación exhaustiva sobre las
condiciones que guarda la córnea y otros tejidos oculares, pues se han observado en una
gran cantidad de pacientes alteraciones visuales y fisiológicas que se presentan como consecuencia de reacciones adversas producidas
por la nula permeabilidad del material del lente
Contactología
de contacto (Mandell, Robert B Contact Lens
practice 1991) ; entre ellas se encuentran:
1. EDEMA: Con una prevalencia de 76 a 96%
en los usuarios de lentes de PMMA, se
observa inicialmente como una opacidad
central corneal, que es seguida por cambios refractivos o de la curvatura y deformación corneal, produciendo alteraciones en
la visión.
Todos estos cambios morfofisiológicos son
el resultado de 2 causas: una adaptación
excesivamente estrecha y/o la nula permeabilidad del lente al oxígeno atmosférico.
Fig. 1: CD Cornea Copia, Año 2001, IACLE.
2. SÍNDROME DE DEFORMACIÓN CORNEAL: Ocurre en los pacientes de L. C de
PMMA de uso convecional con distorsión
corneal, pero con ausencia de síntomas y
puede inducir que alteraciones se presenten de manera gradual y aguda.
La distorsión corneal puede inducir alteraciones en la transparencia de la córnea,
coincidiendo con una disminución en la
agudeza visual y discriminación del contraste, además de un astigmatismo con o
contra la regla, y la presencia de polimegatismo endotelial. Estas condiciones son sintomáticas, por lo que es necesario realizar
un cambio en el poder de anteojos.
Evaluación del paciente
En este punto hemos llegado al tema central,
donde el criterio clínico es la readaptación. Esto
sucede de 2 maneras:
1. El paciente no se siente satisfecho con sus
lentes de contacto, por lo cual acude a la
Fig. 2: Modulo 9, 2001, IACLE.
consulta.
2. O bien cuando los datos clínicos encontrados en una revisión de rutina, el paciente
necesita un cambio en la adaptación del
lente de contacto, en la corrección visual,
en el tipo de material o en la cédula de uso;
es decir requiere una readaptación.
Sin embargo no es trivial hablar de readaptar, debido a que esta materia es una parte
difícil de la práctica clínica, por lo que antes
de proceder es conveniente considerar ciertos
criterios clínicos que permitan de manera objetiva tomar la decisión. Exige realizar una historia
clínica detallada.
Algunos de los aspectos que debe contener
una historia clínica y que conducirá a un diagnóstico preciso por la utilización del método
clínico son:
A. Interrogatorio
B. Agudeza visual
C. Evaluación de la adaptación del lente
con el biomicroscopio
D. Evaluación de la salud ocular vía biomicroscopio
E. Queratometría
F. Sobrerrefracción y agudeza visual
G. Verificación del lente de contacto
A) INTERROGATORIO: El paciente debe ser
interrogado sobre la razón principal para la
realización de la consulta. Otra información
que debe ser incluida dentro de la historia
clínica es la descripción subjetiva de su
visión, y el confort con el lente de contacto,
la presencia y duración de visión borrosa
con anteojos, y cualquier otro problema
existente con el uso de los lentes de contacto, además de indicar cuantas horas es
Contactología
usado el lente al día generalmente, el tipo
de lente que es utilizado, y el tiempo de los
L.C con el paciente.
B) AGUDEZA VISUAL: Se debe realizar un
examen de la agudeza visual monocular y
binocular con y sin los lentes de contacto.
C) EVALUACIÓN DE LA ADAPTACIÓN DEL
LENTE VÍA BIOMICROSCOPIO: El análisis del centrado, movimiento del lente,
patrón de fluorograma y la evaluación de
la condición del lente son esenciales en la
evaluación clínica, ya que determina el comportamiento de la adaptación del L.C
D) EVALUACIÓN DE LA SALUD OCULAR
VIA BIOMICROSCOPIO: Una vez que se
ha realizado la remoción del lente, debe
ser revisada la presencia de inyección de
los párpados y/o conjuntiva bulbar, además
de la conjuntiva palpebral en la formación
de papilas o folículos. El limbo debe ser
valorado en su arcada limbal por el congestionamiento y posible vascularización en la
córnea.
E) QUERATOMETRÍA: El diagnóstico del
síndrome de distorsión corneal puede ser
confirmado por examinación de la córnea
en la queratometría o usando el disco de
plácido.
F) SOBREREFRACCIÓN
Y
AGUDEZA
VISUAL: La visión del paciente debe ser
cualitativamente evaluada y cambios en los
valores queratométricos y en la refracción
subjetiva deben ser valorados.
G) VERIFICACIÓN DEL LENTE DE CONTACTO: Los L.C de PMMA se deben evaluar
en
1. La calidad de su superficie.
2. Parámetros exactos.
3. La condición total del lente.
Si el lente está dañado, es muy probable que se afecte la agudeza visual del
paciente, integridad corneal, y la relación de
la adaptación lente-córnea.
Existen puntos cruciales a considerar
durante la readaptación:
• Visión borrosa con anteojos durante 30
minutos o más.
• Presencia de úlcera central corneal de
grado 1 o mayor.
• Distorsión de miras queratométricas
Fig. 3: Modulo 4, Año 2001, IACLE.
• Visión a través de los lentes de 20/25 o
peor.
• Disminución en el confort.
• Neovascularización de 1 mm o mayor.
• Cambios de curvatura corneal de 0.75 o
más.
• Incremento gradual en la tinción corneal
central o periférica.
En este punto es cuando se deben analizar
los datos obtenidos durante la consulta y decidir si la adaptación del lente es satisfactoria, si
necesita realizar cambios en la cédula de uso o
en la relación de la adaptación lente-córnea, o
bien readaptar con un nuevo tipo o material de
lente de contacto.
Esta decisión clínica puede ser muy difícil
de entender por parte del paciente, si éste es
asintomático y por lo tanto se encuentra satisfecho con sus lentes. Aunque la alta motivación
del paciente al uso de L.C de PMMA puede ser
capaz de compensar la posición del lente por
modificación de la postura del párpado y por la
inhibición del parpadeo. Sin embargo esta compensación por parte del paciente incrementa la
probabilidad que la córnea no reciba oxígeno,
a través de la lágrima, produciendo problemas
oculares y visuales significativos.
Tipos de readaptación
Desde el momento en que se decide readaptar,
se deben considerar todas las opciones que se
ajusten a las necesidades y características particulares de cada uno de los pacientes.
Existen diferentes tipos de readaptación,
entre los cuales se encuentran:
1. READAPTACIÓN RETARDADA
Es una reducción gradual en el tiempo de
uso del lente de contacto; los lentes rígidos
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Conclusiones
Fig. 4: CD Córnea Copia, 2001, IACLE.
pueden permitir a la córnea una readaptación o adaptación a sus sistemas metabólicos en el desuso de los lentes de contacto
sobre el ojo.
Generalmente este proceso consiste en
reducir el uso por 1 a 2 horas por día hasta
que el paciente descontinúe totalmente, y
entonces se monitorean los cambios queratométricos y refractivos hasta lograr una
estabilización de un mínimo de 2 a 3 lecturas similares.
La reducción gradual en el tiempo de uso
minimiza la alteración de la agudeza visual y
distorsión corneal durante el procedimiento
de rehabilitación.
Otras ventajas de la readaptación inmediata
es la reducción en el riesgo de cambios en
el astigmatismo.
Los puntos cruciales en este tipo de readaptación son proporcionar una corrección
adecuada para los periodos en los cuales
no se utiliza el lente de contacto y en el que
la córnea se recupera; y por otro lado la concientización del propio paciente.
2. READAPTACIÓN INMEDIATA
Este tipo de readaptación tiene la característica de retirar totalmente el uso del lente de
contacto de manera repentina, y esperar de
2 a 3 semanas para la estabilización corneal
y la realización de una nueva adaptación.
Sin embargo la brusca exposición a altos
niveles de oxígeno, resultado de un brusco
cese del uso del lente, puede producir
distorsión corneal y cambios corneales y
refractivos permanente (Dabezies, The Calo
Guide to Basic Science and Clinical Practice
1992).
Al inicio de la era moderna del L.C (1970) se
creía que su adaptación era muy sencilla, y
que bastaba únicamente el colocar los lentes, y
olvidarse por completo de el paciente. Después
se creo todo un desarrollo científico y técnico
al respecto que se ha concluido a la fecha en
materiales, equipo y métodos eficaces.
Sin embargo ante la poca conciencia profesional, podemos caer en el servicio visual
de hace 30 años: simple examen con escasas
recomendaciones y ausencia de un control
adecuado. El L.C continua siendo un cuerpo
extraño quizás de material amigable pero diferente del propio organismo. Por ello al colocar
un lente de contacto, se deben considerar una
serie de factores implícitos en la adaptación;
entre ellos, la transmisibilidad del material al oxígeno atmosférico o de lo contrario repercutirá
en diversas alteraciones visuales y oculares.
El éxito en la correcta adaptación de lentes
de contacto depende de nosotros en gran parte,
es decir, debemos hacer consciente al paciente
sobre la importancia de realizar evaluaciones
posteriores a la adaptación inicial, y en ellas
aplicar conocimientos, experiencia y criterio
clínico y profesional. Además no se debe descuidar el aspecto de mantenerse informado
sobre los materiales existentes en el mercado,
y características biotecnológicas.
Finalmente la readaptación no implica
solo la reexaminación del lente de contacto;
debemos tener la capacidad profesional y experiencia en el manejo integral del paciente; esto
nos permitirá realizar un diagnóstico preciso y
certero de una condición específica, lo que se
traducirá en disminuir al máximo riesgos para
la salud visual y la calidad de vida de nuestros
pacientes.
Bibliografía
Mandell, Robert B, Contac lens practice. Charles C Thomas,
Publisher, U.S.A., Tercera edición, 1991
Dabezies, Oliver H The Clao guide to basic Science and
Clínical Practice, Grude & Stratton, inc., U.S.A., 1992
Brennan, Noel A., Bruce, Adrian S., Clinical contact lens
management, Ciba Visión, U.S.A., 1993.
Collins, Michael, Contact Lens Studies, School of Optometry, Queensland University of Technology, IACLE, 1996