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CONTACTOLOGÍA
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LENTES DE CONTATO
L e n t e s
de C o n t a c t o
Dr. DAVID MIRANDA
1
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Índice de contenidos
I. TERMINOLOGIA /5
II. DEFINICION Y DESARROLLO DE LAS LENTES DE CONTACTO/11
III. MATERIALES DE LENTES DE CONTACTO Y SUS PROPIEDADES/21
IV. DISEÑO Y GEOMETRIA DE LAS LENTES DE CONTACTO/35
V. OPTICA DE LAS LENTES DE CONTACTO/43
VI. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CORNEA/55
VII. LENTES DE CONTACTO EN LA FISIOLOGIA CORNEAL/71
VIII. ADAPTACIÓN DE LENTES RPG/81
IX. ADAPTACIÓN DE LENTES BLANDAS/105
X. CAMBIOS CORNEALES DEBIDO AL USO DE LENTES DE CONTACTO/125
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1
TERMINOLOGIA
Es importante que los estudiantes de contactología conozcan el vocabulario
relacionado con las lentes de contacto. Los tres terminos más importantes son la
curva de la base, el diámetro y la potencia.
Curva de la base. Curvatura que presenta la parte central de la cara posterior
de la lente, contigua a la cornea; se mide por su radio de curvatura (mm) o a
veces se convierte en dioptrías (D) tras tomar el valor reciproco al radio.
Diámetro. (Cuerda del arco). Anchura de la lente de contacto, con la
peculiaridad de que varía según el material del que esté hecha; por ejemplo, el
diámetro de las lentes de contacto blandas oscila entre 13 -15 mm, mientras que
el de las rígidas permeables al gas esta entre 9-10mm.
Potencia. Determinada por su forma y calculada indirectamente por la ley de
Snell:
D = [n2 - n1]/r
El poder del vértice posterior se mide (lo mismo que en las gafas) poniendo la
lente sobre un lentimetro (con su cara convexa mirando hacia el observador).
Tambien es importante conocer los siguientes terminos:
Ángulo de humectación. Humectación de la superficie de una lente; un ángulo
bajo significa que el agua se esparcira por toda la superficie, lo que favorece su
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humectación, mientras que un angulo alto supone que va a condendarse y
disminuir esta humectación. En general, un agulo de humectación mas
pequeño(es decir, una mayor humectacion) propicia una mayor comodidad en
el uso de la lente y una optica mejor.
Blending (fusión de curvas). La fusión de los límites entre las curvas
periféricas y/o entre la curva base y la primera curva periférica de la superficie
posterior de la lente sea más confortable. Esto se realiza intercalando entre
dichas curvas otra curva de radio medio.
Bordes de la lente de contacto. El borde de la lente de corresponde a su
extrema periferia. Su tamaño se mide en centésimas de milímetro. Desempeñan
un papel muy importante en el confort de uso de la lente en su contacto con los
parpados, por ello debe ser lo más fino posible.
Bisel anterior. Son curvas periféricas anteriores diseñadas para mejorar la
morfología de la lente en su superficie anterior. También se denomina
vehiculizador, transportador o carrier. En el caso de las lentes negativas, el
borde puede ser bastante grueso, por lo que hay que reducirlo para mejorar el
confort, y ello se hace mediante un bisel interior. La curva del bisel anterior
puede ser de forma cóncava (o negativa) o convexa (o positiva). Estos diseños
también permiten al parpado superior mejorar la estabilización de la lente de
contacto. Se indican por medio de su anchura y radio de curvatura en
Milímetros.
Curvas perifericas. Curvas secundarias que quedan junto por fuera de la curva
de la base en el borde de una lente de contacto. Tienen la caracteristica de ser
mas planas para hacercarse al aplanamiento normal de la cornea periferica.
Especialmente, la zona de union entre las curvas posteriores (curva de la base y
curva periferica, por ejemplo) es suave o esta <difuminada> para favorecer la
comodidad de la lente.
Diámetro de la zona óptica. Es la distancia máxima entre los límites de la
zona óptica de la lente de contacto. Se mide en milímetros.
Diámetro de la zona óptica anterior. Es la distancia máxima entre los límites
de la zona óptica anterior. Se mide en milímetros.
Dk. Termino que describe la permeabilidad al oxigeno que presenta el material
de fabricación de una lente, donde D es el coeficiente de difucion
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correspondiente al movimiento del oxigeno en el material y K la constante de
solubilidad del oxigeno en el.
Dk/L. Ternino que describe la la transmisión del oxigeno por la lente; depende
de su material y del espesor de la parte central (L).
Espesor central. Es la distancia entre la superficie anterior y la posterior de la
lente medida en el centro de la lente. Se mide en centésimas de milímetro.
Elevación del borde. Descripción de la parte periférica de la lente y la posición
que ocupa con respecto a la cornea subyacente. Una elevación suficiente del
borde corroborada por la presencia de un anillo de fluoresceína bajo al periferia
de la lente impide se clave en la periferia corneal mas plana.
Lectura K. lectura de la queratometria; obtenida por un queratometro manual o
automatizado.
Lente de contacto lenticular. Lente con una zona óptica central y una zona
periferica sin carácter optico, conocida como transportador; está diseñada para
mejorar la comodidad de su uso.
Lente lagrimal. Lente óptica formada por la capa de la película lagrimal
existente entre la cara posterior de una lente de contacto y la cara anterior de la
córnea. Por regla general, en el caso de las lentes blandas, tiene una potencia
nula; con rígidas, su potencia varia, en funcion de la forma de la lente y la
córnea.
Marcas. En algunas lentes podemos encontrar inscritas una serie de marcas o
símbolos con el fin de indicar su posición en las lentes tóricas o las
características de la lente: tipo, fabricante, potencia, radio, etc.
Patron de fluoresceína. Intensidad cromática del colorante fluoresceína que
imprecna la lente lagrimal situada bajo una lente de contacto rígida. Las áreas
de contacto aparecen negras; la zona verde refleja el espacio que queda entre la
lente y la córnea. (el empleo de un filtro amarillo Wratten del n°12 delánte de la
Lámpara de Hendidura potencia de intensidad de este patrón).
Polimetilmetacrilato (PMMA). El primer plástico utilizado en la fabricación
de las lentes de contacto.
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Profundidad sagital o abovedamiento. Termino que describe la profundidad
de una lente o abovedaminto; se obtiene midiendo la distancia entre el centro de
la cara posterior (o centro de la curva de la bade) y el plano que une los bordes
de la lente. En general, si el diámetro se mantiene constante, la profundidad
sagital disminuye a medida que crece la curva de la base. Aunque esta variable
resulta desiciva como determinante de una buena adaptación, el diseño de la
curva de la base pensando para un tipo de lente concreto procura alcanzar
específicamente la profundidad sagital oportuna.
Tinciones. Algunas lentes de contacto presentan tinciones en su estructura que
pueden tener varias finalidades, como mejorar su manipulación porque se ven
mejor. Absorber determinadas longitudes de onda como los rayos ultravioletas
y cambiar la imagen de la superficie anterior al ojo, es decir, fin estético o
protésico.
Dentro de las tinciones con fin estético o protésico tenemos dos tipos: las
translucidas y las opacas. En las tinciones translucidas, el efecto de cambio de
color se produce por la suma del color de al lente de contacto y del color del
iris, por ello son más efectivas en iris claros. Las tinciones opacas producen un
cambio de color del ojo por el efecto exclusivo de la lente.
Radio de curvatura de al zona óptica anterior. Este radio es muy importante
para la consecución de la potencia total de lente de contacto. Se mide en
milímetros.
Profundidad sagital. Es la distancia entre el centro de la curva de base de una
lente y la superficie sobre la que está depositada. La profundidad sagital
depende de la curva base y del diámetro total de la lente. En función de ello, a
mayor profundidad sagital, comportamiento de al lente más cerrada, y a menor
profundidad, la lente se comporta más plana.
Radioscopia. Aparato que mide el radio de cuvatura, por ejemplo la curva de
la base de una lente RPG. Las superficies más planas tienen radios de curvatura
mayores, y las mas curvas menores.
Vértice de la cornea. Punto más curvo de la córnea.
Zona apical. Region mas curva de la cornea, que en general incluye su centro
geometrico; suele tener un diámetro de 3-4mm.
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Zona óptica. Área de la cara anterior de la lente de contacto donde recide su
poder de refracción.
Zona óptica de la lente de contacto. Es el área de la lente de contacto que
determina su potencia total. Puede ser esférica o tórica.
Zona óptica anterior. Es la parte de la superficie anterior de la lente que
interviene en la zona óptica de la misma y, por ello, en su potencia total.
ABREVIATURAS
AV: Agudeza visual
BUT: ("Break-up time") Tiempo de rotura de la película lagrimal
CPG: Conjuntivitis papilar gigante
CR: Cirugía refractiva
CRC: Cirugía refractiva corneal
D: Dioptrías
Coeficiente de difusión
Dk/L: Transmisibilidad al oxígeno
FDA: "Food and drug administration"
k: Coeficiente de solubilidad
K: Radio de curvatura corneal
L: Espesor de la lente de contacto
LC: Lente de contacto
LCT: Lente de contacto terapéutica
MPL: Mucina + proteína + lípido
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NIBUT: Tiempo de rotura de la película corneal
no invasiva. ("Non-invasive break-up time")
PHMB: Polihexametilenbiguanida
PMMA: Polimetilmetacrilato
QC: Queratocono
Queratoconjuntivitis
QCA: Queratoconjuntivitis atópica
QCS: Queratoconjuntivitis seca
QCV: Queratoconjuntivitis vernal
QFR: Queratectomía fotorrefractiva
QPS: Queratopatía punteada superficial
RGP: Rígida gas permeable
TCC: Topografía corneal computarizada
TRPL: Tiempo de rotura de la película corneal
(equivalente a BUT)
UPLC: Úlcera periférica por lente de contacto
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Capítulo 2
DEFINICIÓN Y DESARROLLO DE LAS
LENTES DE CONTACTO
CONTACTOLOGÍA
“La ciencia y la practica de adaptar lentes de contacto” Ciencia experimental
aplicada, al servicio de la salud visual, y que tiene como fin: prevenir, detectar
y solucionar disfunciones visuales. A través de:





Compensación de ametropias
Moldeado de la superficie corneal
Mejoría de condiciones antiestéticas
Vendaje y terapéuticas
Oclusión
LENTE DE CONTACTO
Es una lentilla (lente pequeña) fabricada generalmente de polímeros, que en
contacto con la cornea y/o esclera, sirve para la compensación de errores
refractivos. Existen diferentes tipos de lentes en función del material,
transmisibilidad al oxigeno, diseño y tipo de porte.
ADAPTAR LENTE DE CONTACTO
Técnica y arte de seleccionar, ajustar la lente de contacto en función del
resultado de un examen visual, técnica de adaptación de forma que la curva
base este diseñada para quedar paralela a los meridianos de la cornea.
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DESARROLLO DE LAS LENTES DE CONTACTO
En primer lugar, queremos destacar el hecho de que los primeros trabajos sobre
la aplicación de un sistema óptico en contacto con la cornea fueron ejecutados
con el fin de estudiar la naturaleza intima de la visión y no como un artificio
para compensar defectos visuales; pese a ello, deben ser considerados como el
germen sobre el que posteriormente se había de desarrollar la óptica de las
lentes de contacto. Estos primeros esfuerzos fueron realizados por tres grandes
genios de la ciencia a la que hicieron grandes aportaciones en sus diversas
ramas. Los tres grandes sabios se llamaron Leonardo da Vinci, Rene Descartes
y Thomas Young.
Leonardo da Vinci, 1508 la primera descripción de un dispositivo que podría
asimilarse a una lente de contacto. Leonardo añadió en el margen de uno de sus
escritos el dibujo de un sistema óptico consistente en una semiesfera de vidrio
llena de agua y con un rostro sumergido en ésta. La relación de este esquema
con las lentes de contacto deriva sólo del hecho de que los ojos están en
contacto con el agua, pero Leonardo dibujó unas lentillas semejantes a las
actuales, así como la ampolla de cristal de la que debían tallarse.
Leonardo da Vinci,
René Descartes 1636, se debe la idea de colocar una lente directamente sobre
la superficie de la cornea, diseñando una lente de contacto de proporciones nada
practicas, su diseño constituyo el principio de las lentes de contacto.
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Descartes consideraba que su idea no era práctica debido a las dificultades para
obtener un vidrio de radio adecuado en el extremo del tubo, colocar éste en
contacto con el bulbo ocular y mantenerlo en posición correcta. Por tales
dificultades admitidas a priori, optó por un simple cono de vidrio, anticipándose
así al cono diseñado por Steinheil a mediados del siglo XIX.
René Descartes
Más tarde, Thomas Young utilizó el principio de la neutralización corneal. La
descripción de Young era la siguiente: "De un pequeño microscopio para las
investigaciones botánicas he extraído una lente bicóncava de aproximadamente
20 milímetros de distancia focal. He colocado esta lente en un pequeño tubo de
cinco milímetros de longitud que he recubierto con un poco de cera y llenado en
tres cuartas partes con agua fría. Lo he aplicado a mi ojo, de tal manera que la
córnea penetró en su mitad en el tubo y se encontraba en todas partes en
contacto con el agua: el ojo se hizo inmediatamente hipermetrópico".
Su intención era simplemente eliminar de la córnea irregularidades ópticas, del
sistema dióptrico del ojo y sustituirla por una lente bien tallada, lo que resultaba
lógico dado que el humor acuoso, la córnea y el agua tienen casi el mismo
índice de refracción y por tanto actúan como un único medio óptico. Así, las
lentes de contacto actuales parten de este mismo principio.
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Thomas Young
Podemos considerar que con Adolf E. Fick en Alemania y Eugen Kalt en
Francia, nació la verdadera contactología, Fick, oftalmólogo bajo la dirección
del profesor Haab en Zurich tuvo como objetivo desarrollar un aditamento de
corrección en forma de lente y en contacto con la córnea, para lo cual utilizó
conejos, en los cuales al colocarles las cascarillas de vidrio soplado parecían
tener una buena tolerancia
Dentro de sus experimentos, Fick observó la aparición de una «nubosidad» en
la córnea y una inyección conjuntival y limbal llegando a dos conclusiones
iniciales de gran importancia:
1) que los lentes se deberían desinfectar para evitar infecciones.
2) que los lentes deberían ser hechos específicamente para cada ojo, con
lo cual instauró el concepto de adaptación.
Producto de estas observaciones, pidió al profesor Ernst Abbe de Jena, la
producción de cascarillas de calidad óptica con iris y pupilas pintadas con las
siguientes especificaciones:
Diámetro. 14,0 mm;
Reborde de esclera: 3,0 mm,
Curvatura de córnea: 8,80 mm;
Radio de esclera: 14,0 mm,
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Estas cascarillas fueron adaptadas en seis pacientes con corneas irregulares y su
respectiva apariencia desagradable.
Entre tanto, Eugen Kalt en Francia a los 27 años, podríamos entonces afirmar
que fue el inventor del primer lente para queratocono.
Finalizando ya el siglo XIX se trabajaba especialmente para mejorar las
condiciones de los pacientes con queratocono, igualmente Agust Muller en
1889 dio medidas especificas para la fabricación de cascarillas esclerocorneales de vidrio que llamó «Hornhautlinsen» (en alemán lente corneal) con :
Diámetros de 20 mm
Radios para esclera de 12,0 mm
Radios para córnea de 8 mm
Al estudiar la causa del «nublamiento» corneal, quiso mejorar la circulación de
la lágrima haciendo un levantamiento al borde del lente, el cual empezaba a la
altura del limbo.
Desde 1890, Friedrich Antón Muller y sus hijos se dedicaban a la fabricación de
cascarillas cosméticas para pacientes con problemas de parpado y ojos con
cicatrices y hasta 1910, los avances giraron en torno a la lágrima y algún
liquido del mismo índice de refracción para amortiguar y evitar el edema que se
presentaba con la solución de glucosa utilizada hasta entonces, fue así como
después de estudios y pruebas realizadas independientemente en 1892 por
Sulzer y Henry Dor, se concluyó que una solución salina normal daba mejor
resultado que los medios utilizados anteriormente.
La principal preocupación de la época era la poca tolerancia y la producción de
edema corneal, razones por las cuales decayó el interés y animo investigativo
que hasta años anteriores se tenia en el tema, solamente hasta 1911 la casa la
Carl Zeiss de Jena impulsó las adaptaciones de lentes de contacto con la
fabricación y producción comercial de cajas de pruebas para tal fin, lentes
esclerocorneales torneados con diferentes especificaciones de radios de esclera
y córnea; la adaptación era evaluada usando fluoresceína y luz blanca y en ella
se observaban la formación de burbujas.
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Caja de pruebas lentes esclero-corneales.
Hasta este momento, los intereses por los lentes de contacto eran de
exclusividad europea y poco se conocían en América, a comienzos de los años
1930 la empresa de plásticos Rohm y Hass en los Estados Unidos, desarrollo
una resina acrilica llamada «Plexiglas» desarrollada para la industria
aeronáutica, resina que en 1934 fue mejorada por Jonh Crawford y Rowland
Hill y bautizado con el nombre de «Perspex» que en latín significa
Transparente, este Polimetil Metacrilato (PMMA) le daría la entrada a la era de
los lentes de contacto esclerocorneales plásticos en 1936 ya que las ventajas
sobre el vidrio eran grandes, su gravedad específica significaba lentes mas
livianos, la fabricación de diseños mas delgados y la posibilidad de
modificación en los propios consultorios hicieron que el plástico reemplazara
definitivamente el vidrio en este campo.
Son muchas las personas que contribuyeron al avance de la nueva tecnología en
adaptaciones de lentes de contacto en Norteamérica, pero entre los más
destacados podemos mencionar a:
William Feinbloon quien en 1936 desarrolló un lente hibrido de vidrio en el
centro y plástico en la periferia.
Ernest Mullen se interesó por el desarrollo de un lente de contacto totalmente
plástico y haciendo equipo con Teodore Obrig quien tomaba los moldes de las
corneas de los pacientes, fabricaba lentes de hechos «a la medida»,
posteriormente establecieron su propia compañía «Laboratorios Mullen-Obrig»
en Boston, durante sus pruebas, Mullen describió el efecto dióptrico de la
película lagrimal, por su lado Obrig en sus estudios, fue el primero en utilizar la
fluoresceína con luz azul cobalto para la observación del menisco lagrimal.
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El 19 de Enero de 1946 Dennis England diseñó el primer lente de contacto
corneal fabricado de PMMA para lo cual solicitó la patente, pero esta le fue
rechazada, mientras tanto, Kevin Tuohy, antiguo trabajador de Mullen-Obrig,
pero trabajando ya para los laboratorios Solex, diseñó y solicito patente para un
lente de contacto de PMMA con:
Diámetro de 11 mm
Espesor central de 0.4 mm,
Se adaptaba considerablemente más plana que el ápex corneal. Esta lente se
volvió popular de inmediato, pero tenía la desventaja de deslizarse sobre el
ápex corneal sensible y, debido al grosor de sus bordes y a un excesivo
alejamiento del borde, causaba «trauma palpebral».
En 1951, William Sohnges, Frank Dickinson y John Neill perfeccionaron la
lente original de Tuohy, desarrollando lo que denominaron microlentilla. Esta
lente era más pequeña y delgada que la lente de Tuohy, con un:
Diámetro de 9,5 mm
Espesor de 0,20 mm.
Al igual que la lente de Tuohy, fue adaptada con varias dioptrías más plana que
el ápex corneal. La mayor ligereza de la microlentilla la hizo más aceptable que
la lente de Tuohy para muchos pacientes, pero todavía tenía la desventaja de
moverse excesivamente, con la consiguiente irritación de las terminaciones
nerviosas sensoriales del epitelio corneal y los bordes palpebrales.
En 1.955, Norman. Bier introdujo una lente denominada lente Contorno,
aproximadamente del mismo diámetro que la microlentilla pero con una zona
óptica posterior de 6,5 mm de diámetro, adaptada paralelamente al ápex
corneal, con una o más curvas en la periferia.
Wesley y Jessen, en 1956, desarrollándolo que denominaron lente Sphercon.
Esta lente tenía un diámetro lo bastante pequeño (aproximadamente 8,5 mm)
para adaptarse principalmente sobre la porción óptica de la córnea, necesitando
por lo tanto sólo un bisel estrecho en el borde en lugar de una serie de curvas
periféricas. Durante la década siguiente se desarrollaron muchas variantes de la
lente Contorno original, con una tendencia general a emplear lentes más
pequeñas y delgadas.
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George Butterfield, diseño de lente multicurvo y recibiendo la patente en 1950
con lo cual se habló por primera vez de curvas posteriores periféricas mas
planas que la curva central, y con tendencia de adaptación en K (paralela a la
queratometría) y con forma no esférica, lo cual es muy aproximado al concepto
moderno de adaptación para esta clase de lentes.
J. Teissler en 1937 Checoslovaquia, presenta sus lentes de contacto de un
novedoso material plástico llamado químicamente Acetato Butírico de celulosa,
en 1974 se volvería a presentar este material por parte de Norman Stahl , Leon
Reich y Edgard Ivani con mejoras en la parte óptica (alto índice de refracción),
pero nuevamente su inestabilidad dimensional no permitió su comercialización.
Leonard Seidner en 1972, presidente de Guaranteed Laboratorios y llamado el
padre de los lentes rígidos gas permeables, se originó allí el lente «Polycon» ,
primer lente de acrilato de Silicona que posteriormente fue modificado en su
estructura molecular permitiendo conseguir altas permeabilidades, fue así como
nació Polymer Tecnology (PTC) creadora del lente «Boston» en sus diferentes
versiones. La adición de moléculas de fluor para evitar tales adherencias y
dando así paso a los materiales de «Acrilato de Fluoro-Silicona» en los finales
de la década de los 80.
En 1954, los profesores Otto Wichterle y Drashoslav Lim del Instituto de
Química Macromolecular de Checoslovaquia propusieron al cuerpo medico
para sus implantes orbitarios. Un material plástico que correspondía a
«Hidroxietil-metacrilato» (PHEMA), de este material ellos fabricaron algunos
lentes de contacto en 1956, pero solo fue ratificado hasta 1961, año en el que
solicitaron la patente para su producción, siendo esta aprobada en 1962 para ser
hechos con el método de centrifugación, logrando su producción automatizada
en el año 1963.
Fue hasta 1966 que Bausch and Lomb obtuvo los derechos de fabricación por
medio de centrifugación y comercialización de los lentes pero en 1968 la Food
and Drog Administration (FDA) los clasificó como droga requiriendo así la
aprobación del gobierno para su comercialización, lográndose esta en 1971 por
la firma Bausch and Lomnb bajo el nombre de «Soflens».
Al mismo tiempo materiales de elastómeros de silicona eran investigados y
desarrollados para la fabricación de lentes de contacto, fue así como para los
años de 1956 Walter Becker solicito la patente para un lente de dicho material,
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patente que fue otorgada ese mismo año y comprada por Joe Bregar de Muller,
Welt Laboratory de Chicago en 1959 y posteriormente adquirida por Dow
Corning en 1972, pero solo hasta 1981 recibieron aprobación para su
comercialización, siendo vendida esta tecnología en este mismo año a Bausch
and Lomb quien comercializó el lente llamado «Silsoft» indicado inicialmente
para casos de afaquia pediátrica. Otros productores de lentes de este material
fueron Danker Laboratories en EE.UU. con su lente «SilaRx» , Wohlk
Laboratories en Alemania con su lente «Silflex» y Nippon de Japon quien
produjo el lente» Nipón».
En 1970 se dio la gran revolución en los lentes de contacto con el desarrollo de
la idea de John de Carle, un lente de muy alto contenido de agua (71%) de
material HEMA con adición de Polivinilpirrolidona y Acido Metacrilico
(Refojo, 1984) que se pudiera llevar de uso continuo (30 días), este lente fue
producido por Global Visión en el Reino Unido pero al poco tiempo la patente
fue adquirida por Cooper Visión en los Estados Unidos, quien lo
comercializóen todo el mundo, logrando la aprobación de la FDA en 1981, pero
teniendo posteriormente grandes complicaciones con el desarrollo de úlceras
corneales por hipoxia debiendo ser modificado y restringido su uso ya no para
uso continuo.
Durante los siguientes ocho años el lente blando tuvo un gran desarrollo en el
campo de los materiales (contenido de agua) y en el campo del diseño, pero
seguían las complicaciones con las infecciones por el deterioro del material,
pero se empezaba a desarrollar la idea de los lentes «desechables» y esta fue
concretada por Orlando Battista en 1978 al inventar lentes blandos de colágeno
que serían distribuidos por primera vez en paquetes de 6 lentes (Bailey, 1979),
pero que al poco tiempo fracasó por no ser perfectamente compatible con la
lagrima humana.
A comienzos de los 80 se fabricaron en Dinamarca los «Danales»: lentes
blandos de hidrogel con alto contenido de agua, en empaques individuales, con
indicaciones de «uso extendido» su principal gestor al igual que el inventor de
la técnica de moldeo para su fabricación, fue Michael Bay.
En 1987, Vistakon de Johnson and Johnson y quien había comprado la
tecnología del lente «Dana» en 1984, fabricó y comercializó con el nombre de
«Acuvue» y de material Etafilcon A, de 58% de contenido acuoso para uso
extendido y con carácter desechable, el primer lente para reemplazo frecuente,
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al año siguiente Bausch and Lomb y Ciba Vision lanzaron al mercado sus lentes
desechables con los nombres de Séequense y New Vues respectivamente.
Se daba allí comienzo a la competencia entre las grandes compañías
fabricantes, se estudiaban nuevos materiales, novedosos diseños y a esto se unía
ahora las filosofías de uso y reemplazo de los lentes, en 1993 Vistakon con su
lente «One Day» y Bausch and Lomb con «Occasions» comercializaron los
primeros lentes desechables de un solo día de uso; todo esto teniendo los
debidos cuidados de no incrementar notablemente los costos para los
consumidores, por lo cual se desarrollaron novedosos métodos de fabricación
en serie. Muy a pesar de todos estos avances, los estudios demostraban que las
principales complicaciones de los lentes de contacto se originaban por la poca
oxigenación de la córnea, los trabajos de los grandes investigadores del tema
como Brien Holden y su grupo de Australia, y George Mertz en los Estados
Unidos, apuntaban a la necesidad del oxigeno para superar gran parte de los
fracasos en el control de las inflamaciones e infecciones ocasionados por el uso
de los lentes de contacto, por esta razón todas las compañías fabricantes
invertían sus esfuerzos en la búsqueda de materiales nuevos que permitieran
mayor flujo de oxigeno en la interfase córnealente.
Fue solo hasta finales de 1998 que aparecieron los resultados de tan largos
estudios, una nueva generación de materiales para lentes de contacto había sido
posible al lograr acoplar la parte hidrofilica del hidrogel con la parte
hidrofobica de la silicona, dando creación al «hidrogel de silicona», el
desarrollo de estos diseños en los nuevos materiales permitirá adaptaciones mas
seguras y pacientes mas contentos, todos los fabricantes ponen sus mejores
esfuerzos para lograr tan anhelada meta.
20
Capítulo 3
MATERIALES DE LENTES DE
CONTACTO Y SUS PROPIEDADES
Las lentes de contacto de uso habitual están diseñadas a partir de materiales
plásticos, es decir, son polímeros compuestos de la suma de uno o varios
monómeros. Los materiales pueden convenientemente clasificarse en tres
categorías:
a) materiales ópticos de lentes rígidas convencionales,
b) materiales ópticos de lentes rígidas permeables a los gases
c) materiales de lentes de contacto blandas hidrofilicas,
MATERIALES ÓPTICOS DE LENTES RÍGIDAS CONVENCIONALES
En muchos aspectos, el polimetilmetacrilato (PMMA) demostró ser un material
óptico excelente para fabricar lentes de contacto:
a) Es muy transparente
b) Tiene excelentes propiedades ópticas
c) Pesa poco
d) Es fácil de fabricar
21
e) Tiene buena estabilidad dimensional
f) No es alergénico
Una desventaja de las lentes de PMMA es que sus superficies son:
a) Relativamente hidrofóbicas. Una superficie hidrofóbica tiene un
gran ángulo de humectación, de modo que el líquido no se distribuye
fácilmente sino que tiende a formar gotas, como se muestra en el
diagrama superior de la figura 1. Una superficie completamente
hidrofílica, como se muestra en la parte inferior de la figura 1, es
aquella que tiene un ángulo de humectación igual a cero,
permitiendo que el agua se distribuya uniformemente. Sin embargo,
el empleo de una solución humectante, aplicada a las superficies de
la lente antes de colocar la lente sobre la córnea, transformará la
superficie hidrofóbica en hidrofílica.
b) No transmiten el oxígeno ni el dióxido de carbono. La córnea tiene
una gran necesidad de oxígeno y debe obtenerlo constantemente de
la atmósfera, cuyo oxígeno se disuelve en la película lagrimal,
deshaciéndose al mismo tiempo del dióxido de carbono. Como
resultado de la incapacidad del PMMA para trasmitir oxígeno y
dióxido de carbono, la lente debe adaptarse lo suficientemente
abierta para que la acción normal del parpadeo bombee constantemente lágrimas recién oxigenadas por debajo de la lente y, al
mismo tiempo, desaloje las lágrimas saturadas de dióxido de
carbono del aire viciado. Si no se suministra a la película lagrimal
suficiente oxígeno atmosférico para satisfacer las necesidades del
epitelio corneal, se produce una glucólisis anaeróbica en el epitelio,
dando lugar a la formación de ácido láctico, que causa turbidez de la
córnea (transparencia disminuida) y (edema).
a) hidrofóbica
b) parcialmente hidrofílica,
c) hidrofílica..
Fig. 1. Ángulos de contacto El agua se distribuye uniformemente sobre una superficie
hidrofílica.
22
Debido a las características hidrofóbicas del PMMA y a su incapacidad para
transmitir oxígeno y dióxido de carbono, la investigación se dirigió hacia la
búsqueda de materiales ópticos para lentes de contacto que no tuvieran estas
desventajas. Los primeros fueron los de hidrogel (que son tanto hidrofilicos
como permeables a los gases) y, a continuación, se produjo el desarrollo de materiales ópticos rígidos permeables a los gases.
MATERIALES RÍGIDOS PERMEABLES A LOS GASES
la inquietud por conseguir materiales permeables a los gases llevó a J. Teissler
en Checoslovaquia, a presentar sus lentes de contacto de un novedoso material
plástico llamado químicamente ACETATO BUTÍRICO DE CELULOSA
(CAB)con mejor permeabilidad que el PMMA, pero desafortunadamente con
mala calidad óptica y una baja estabilidad dimensional, , posteriormente en
1974 se volvería a presentar este material por parte de Norman Stahl , Leon
Reich y Edgard Ivani con mejoras en la parte óptica (alto índice de refracción),
pero nuevamente el material absorbía agua, de tal modo que cambiaba las
curvaturas de las lentes mientras se encontraban sobre la córnea.
Las lentes fabricadas con este material fueron introducidas por Danker
Laboratorios como lente Meso; por Soft Lenses, Inc., como lente Cabcurve, y
por Rynco como lente RX-56. Su inestabilidad dimensional no permitió su
comercialización, en la actualidad estas lentes ya no están disponibles.
Desde el punto de vista de la permeabilidad al oxígeno, la SILICONA es el
material de lentes de contacto más deseable. Según Hill 1977, la permeabilidad
al oxígeno de la silicona es tan alta que no existen dudas acerca de que se
transmita suficiente oxígeno a la córnea sin necesidad del mecanismo de
bombeo por parpadeo. El fabricante Dow-Corning empleó muchos años para
desarrollar lentes de SILICONA PURA, introduciendo los modelos Silcon y
Silsoft. Estas lentes disfrutaron sólo de un éxito limitado, principalmente debido
a que el material tenía una pésima humectabilidad. Este problema se palió en
parte mediante un «tratamiento de superficie» utilizado por el fabricante; no
obstante, ello hizo imposible que las lentes pudieran pulirse, por lo que las
superficies se deterioraban en un período de tiempo relativamente breve.
La SILICONA, cuando se combina con METILMETACRILATO, da lugar a
una lente mucho más humectable que la de SILICONA pura y no requiere un
tratamiento de superficie.
23
Además, las lentes pueden volver a pulirse y, por lo tanto, tienen una duración
relativamente larga. La primera lente de ACRILATO de SILICONA que se
introdujo en el mercado, la Polycon de Syntex, pronto fue seguida por
Paraperm, Boston y otras varias. Sin embargo, las lentes de ACRILATO de
SILICONA tendían a cubrirse de secreciones de proteínas procedentes de la
lágrima y, por lo tanto, requerían procedimientos de limpieza más elaborados
que los que se utilizaban para el mantenimiento de las lentes de PMMA.
La silicona como componente de los materiales rígidos permeables, le otorgaba
características de sequedad, adhiriendo depósitos lípidos a la superficie y
creando el deterioro prematuro del material, hecho este, que llevó a la adición
de moléculas de fluor para evitar tales adherencias y dando así paso a los
materiales de ACRILATO DE FLUORO-SILICONA. Ejemplo las lentes
Fluorofem, Fluorocon, Bostón IV y muchas otras fabricadas con este material
fueron desarrolladas e inmediatamente ganaron popularidad.
Estos materiales actualmente han sido modificados en sus estructuras
moleculares como los FLUORPOLIMEROS para dar mejoría a sus
características tales como:
Permeabilidad
Humectabilidad
Dureza
Índice de refracción
Para así poder hacer diseños más delgados que favorezcan la transmisibilidad.
En la actualidad, la contactología cuenta con excelentes materiales y diseños
para que los Contactologos puedan aplicar con ellos todas sus destrezas y
conocimiento en beneficio de los pacientes.
MATERIALES ÓPTICOS PARA LENTES BLANDAS HIDROFILICAS
La lente originariamente descrita por Otto Wichterle y Drashoslav Lin en 1960
estaba fabricada con material plástico en forma de gel estable y transparente y
permeable a los nutrientes y metabolitos y en especial al oxigeno cuyo nombre
químico correspondía a HIDROXIETIL-METACRILATO (PHEMA). La lente
fue fabricada mediante un proceso de centrifugado.
24
La lente Soflens de Bausch & Lomb, que recibió la aprobación de la FDA en
1971, estaba hecha del mismo material y mediante un proceso de centrifugado
similar al de la lente de Wichterle y Lim.
Otros fabricantes de lentes de contacto empezaron a modificar el polímero
HEMA, incluyendo por ejemplo combinada mediante enlaces cruzados con
ETILENGLICOLDIMETACRILATO, N-VINILPIRROLIDONA, bien como
un copolímero o como polímero injerto en la lente, puede aumentarse el
contenido hídrico desde el habitual en el HEMA, que es aproximadamente del
40 %, hasta un 80 % e incluso más.
Es posible fabricar lentes blandas que contengan VINILPIRROLIDONA pero
no HEMA; una de éstas parece ser un copolímero de METILMETACRILATO
y VINILPIRROLIDONA.
Otras lentes blandas no contienen VINILPIRROLIDONA ni HEMA. Es un
copolímero de METILMETACRILATO y GLICERALMETACRILATO y no
contiene HEMA.
Además de hacer cambios en el material de hidrogel, los fabricantes empezaron
a fabricar lentes mediante un proceso de torneado en lugar de centrifugado.
Además de las de Bausch & Lomb, las únicas lentes fabricadas mediante
centrifugado son algunas de las lentes Hydron; muchas de las lentes más nuevas
de Bausch & Lomb son centrifugadas por su cara anterior y torneadas por su
cara posterior.
NOMENCLATURA
Los nombres genéricos son nombres sin propietarios, asignados por el Consejo
United States Adopted Names USAN emplea la desinencia filcon para
identificar todos los materiales ópticos empleados para fabricar lentes de
contacto blandas, con excepción del material empleado para las lentes de
Bausch & Lomb y de Hydron, denominado plymacon.
GRUPOS DE MATERIALES SEGÚN LA FDA
Cuando las lentes de contacto de uso prolongado (que requieren altos niveles de
transmisión de oxígeno) ganaron popularidad entre finales de la década de 1970
y la década de 1980, los fabricantes compitieron entre sí por producir materiales
de elevado contenido hídrico. Dependiendo del material empleado para
aumentar el contenido hídrico, algunas de las lentes de alto contenido hídrico
tienen características de superficies no iónicas (como es el caso del HEMA
25
estándar, que tiene un contenido hídrico del 38 %) mientras que otras tienen superficies iónicas. Los polímeros no iónicos contienen alcoholes y amidas, que
no llevan cargas eléctricas. En estos polímeros el agua consiste en una
combinación de agua ligada, con enlace de hidrógeno y libre en matrices vacías.
Los polímeros iónicos contienen ácido carboxílico y/u otros ácidos que están
cargados negativamente, lo cual hace que la malla del polímero se expanda (que
se mantenga en el agua). La presencia de iones cargados tiende a causar
interacción entre el polímero y el ambiente ocular (lágrimas, córnea y
conjuntiva). Las lentes fabricadas con polímeros iónicos absorben las secreciones oculares existentes en la lágrima, como lisozima, albúmina y otras
proteínas.
La FDA ha clasificado los materiales de lentes de contacto blandas en cuatro
grupos dependiendo del contenido hídrico y de la naturaleza no iónica o iónica
del material óptico. Los cuatro grupos son los siguientes:
Grupo 1< 50 % de agua; no iónico
Grupo 2> 50 % de agua; no iónico
Grupo 3< 50 % de agua; iónico
Grupo 4> 50 % de agua; iónico
La mayoría de los materiales de lentes de contacto programados para uso diario
pertenecen al grupo 1 o al grupo 3, es decir, con bajo contenido hídrico,
mientras que la mayoría de las lentes diseñadas para uso prolongado pertenecen
a los materiales ópticos del grupo 2 o del grupo 4, que tienen un contenido de
agua elevado.
PROCESO DE FABRICACIÓN DE LENTES BLANDAS
CENTRIFUGADO.
Este proceso fue el origen de las primeras lentes de contacto blandas hidrófilas.
En él, el polímero en estado no sólido se inyecta a un molde cóncavo, que gira
alrededor de su eje vertical dando lugar a un fuerza de centrifugación
determinada y, junto al tipo de material inyectado, da lugar a la forma deseada
en el momento en que se produzca la polimerización del material por medio de
la acción de rayos UV. La forma, y con ello la potencia de la lente, se consigue
por la forma del molde, la cantidad de material inyectado y la velocidad de
rotación, que provoca una fuerza centrifuga determinada. Ello da lugar a una
26
cara posterior de la lente de diseño esférico. Posteriormente, la lente se hidrata
y se extrae del molde.
Este proceso crea lentes de gran reproducibilidad de bordes finos con un coste
de fabricación bajo. Sin embargo, no se consigue una calidad óptica y hay poca
variedad de parámetros.
TORNEADO
A partir de un botón cilíndrico del material se tallan en sus superficies, por
medio de un pequeño torno, las curvas previstas para conseguir la potencia, el
diámetro y las formas necesarias para adaptarse a la córnea del paciente.
Posteriormente se hace un pulido de las superficies para mejorar su morfología
u se terminan en los bordes de la lente. Esta técnica de fabricación consigue una
mayor precisión y calidad de acabado de sus superficies, pero en cambio es la
técnica más costosa de las que vamos a describir. Con esta técnica se diseñan
las lentes rígidas y la blandas en estado no hidratado, hidratándose tras el corte
de sus superficies: Esta hidratación puede dar lugar a una menor
reproducibilidad.
POLIMERIZACIÓN POR MOLDEO
En esta técnica de fabricación de lentes de contacto, el polímero se inyecta en
estado no solidó en un molde cóncavo que diseñara la superficie anterior de la
lente y sobre la que va presionar un molde convexo, que determinará la
superficie cóncava o posterior de la lente, hasta su polimerización: Se diseñara
la lente deseada en función de los parámetros de las superficies de los moldes y
del material inyectado. Este método presenta una buena reproducibilidad,
aunque no están buena calidad de sus superficies como en el torneado; pero a
diferencia de este ultimo método, su coste de fabricación es menor.
CENTRIFUGADO Y TORNEADO
Los tres métodos se combinan a veces de forma que podemos obtener lentes de
cara anterior centrifugada y posterior torneada.
PROPIEDADES DE LOS MATERIALES
Entre las propiedades de los materiales con los que se diseñan las lentes de
contacto de intereses para la toma de decisiones del adaptador tenemos:
27
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Permeabilidad.
Resistencia mecánica.
Transparencia e índice de refracción.
Hidratación.
Humectabilidad.
Resistencia a la adherencia de depósitos.
PERMEABILIDAD
Entre las propiedades de los lentes de contacto, una de las más importantes es
su permeabilidad a los gases, principalmente oxígeno (O2) y anhídrido
carbónico (CO2).
El oxígeno es necesario para el metabolismo de todas las células corneales. La
córnea recibe el oxígeno principalmente de la atmósfera cuando los párpados
están abiertos, y de la circulación sanguínea en la conjuntiva palpebral cuando
los párpados están cerrados.
El anhídrido carbónico es un producto del metabolismo celular que, en parte, se
transfiere a través de la lágrima hacia la atmósfera. En general los polímeros
que se utilizan para la fabricación de lentes de contacto son más permeables al
CO2 que al Oxígeno, por ello las lentes de contacto se han caracterizado casi
exclusivamente por su permeabilidad al oxígeno. Si la transmisión de oxígeno a
la córnea a través de un lente de contacto es adecuada, también lo será la
transmisión del CO2 del lente hacia la atmósfera.
Como describe Refojo (1979), para que un gas pase a través de una lente de
contacto, debe disolverse en una de las superficies de la lente y luego
desplazarse, o difundirse, en forma de moléculas sencillas de gas a través de la
lente para ser liberado en la superficie opuesta.
Por lo tanto la permeabilidad (P) es el producto del coeficiente de difusión (D)
por el coeficiente de solubilidad (k) del gas para el material de la lente, es decir:
P=Dk

D es el coeficiente de difusión (en cm2/ seg) que representa la
cantidad de oxígeno que pasa a través de la unidad de área del
material en una dirección dada, en un segundo.
28

k es el coeficiente de solubilidad del oxígeno en el material (en
cm3 (STP) / cm3 x mmHg), que representa los cm3 de oxígeno
que se disuelven en un cm3 del material a 760 mmHg de presión.
Mientras que la permeabilidad es una propiedad del material con que se fabrica
la lente, la transmisibilidad depende tanto de la permeabilidad como del espesor
(e o l) de la lente:
Transmisibilidad 
Permeabili dad Dk

Espesor
e
De aquí que el coeficiente de permeabilidad al oxígeno de los materiales usados
en la fabricación de lentes de contacto se exprese convencionalmente por el
símbolo Dk en las unidades cm3 x cm2/ cm3 x seg x mmHg.
Para simplificar las anteriores unidades del Dk se expresa también en “barrers”.
El Dk, o coeficiente de permeabilidad del oxígeno en el material es una
constante característica del material sólo en condiciones específicas de su
determinación. En materiales diferentes la magnitud de sus Dk a un gas u otro
puede depender de la difusión del gas en el material (D) o de su solubilidad del
gas en el material (k). Así , por ejemplo, el Dk del CO2 en los lentes de
hidrogel convencionales, es unas diez veces mayor que el Dk del oxígeno en los
mismos materiales, a pesar de que la difusión (D) de ambos gases en el agua es
similar. La razón de la mayor permeabilidad de los hidrogeles a un gas que al
otro se debe a que la solubilidad (k) del CO2 es la fase acuosa del hidrogel, por
la que pasan los gases, es diez veces mayor que la solubilidad del oxígeno.
(Volumen de oxígeno, en ml) x (espesor, en cm)
Dk = -----------------------------------------------------------------------------------(Superficie, en cm2) x (tiempo, en seg.) x (diferencia de presiones, en mm Hg.)
Mientras que el Dk es un coeficiente característico de los materiales de lentes
de contacto, el coeficiente de transmisibilidad de oxígeno (Dk/L o Dk/t) es un
coeficiente característico de cada lente con un espesor L o t (en cm.) para el
material de permeabilidad Dk. Dk/L o Dk/e es una constante para una lente
dada, solamente en las condiciones de su determinación. Como los lentes de
29
contacto de uso ordinario en la corrección de las ametropías no tienen un
espesor uniforme, el espesor del lente suele expresarse como un espesor central
o como espesor promedio entre varias determinaciones en lugares entre el borde
y el centro del lente. Dependiendo de dónde se mida el espesor, la
transmisibilidad variará, aun cuando las condiciones de la determinación se
mantengan constantes. También se emplean la unidad barrers/cm para
determinar la transmisibilidad de un material.
La mayoría de las lentes RPG están diseñadas sólo para uso diario y, por lo
tanto, tienen valores Dk relativamente bajos, aunque las lentes programadas
para uso prolongado (también conocidas como de uso continuado) tienen
valores Dk mucho más altos. Por ejemplo, la lente de uso diario Polycon tiene
un Dk muy bajo, de 12 unidades, y la lente, que ha sido aprobada por la FDA
para su uso prolongado durante 7 días, tiene un Dk muy alto, de 151 unidades
RESISTENCIA MECÁNICA
El comportamiento mecánico de los materiales que se utilizan en el diseño de
las lentes de contacto es una propiedad importante que, como hemos visto
anteriormente, nos permite clasificarlas en rígidas y blandas. Estas propiedades
mecánicas están producidas por su grado de elasticidad, flexibilidad y por su
resistencia a la abrasión o a la rotura. Un lente de contacto blanda es capaz de
deformarse de forma reversible hasta un valor que define el material con que
esta fabricada; a partir de este valor se produce la rotura de la misma. Una lente
de contacto rígida tiene un grado de flexibilidad determinado. Una lente rígida
permeable a los gases es más flexible que una lente de PMMA. Lógicamente, a
mayor resistencia a la abrasión o rotura, mayor duración de la lente de contacto.
TRANSPARENCIA E ÍNDICE DE REFRACCIÓN
Las propiedades ópticas de las lentes de contacto dependen de la transparencia
y el índice de refracción. Lógicamente, un material debe tener una alta
transparencia que permita una percepción clara a través de él, esta transparencia
se mide en función del porcentaje de luz que atraviesa la lente del total que
llega a su superficie anterior. Los materiales usados normalmente en el diseño
de las lentes de contacto presentan una transparencia mayor del 90,00 % del
espectro visible, excepto las lentes tintadas que pueden tener un porcentaje
menor. Actualmente, algunas lentes de contacto incorporan filtros para la
absorción de ciertas partes del espectro ultravioleta. El índice de refracción es
una propiedad de cada material, y es importante para determinar la geometría
de la lente para conseguir un determinante poder refractivo. En los materiales
hidrófilos, este índice depende de su hidratación; a mayor hidratación, menor
30
índice de refracción. La mayor parte de los materiales utilizados en el diseño de
las lentes de contacto presentan un índice de refracción entre 1,35 y 1,49.
HIDRATACIÓN
El porcentaje de hidratación es la cantidad de agua que puede absorber un
material dado. Esta depende de la temperatura, pH y presión osmótica. En
función de esta hidratación, hablemos de lentes de contacto blandas de baja
hidratación, hasta el 50 % de agua en su composición, y de alta hidratación,
mayor del 50% de agua. A mayor hidratación, mayor Dk/L, pero mayor
fragilidad, por ello se diseñan con espesores mayores que disminuyen a su vez
el Dk/L.
HUMECTABILIDAD
La humectabilidad nos indica la compatibilidad del material con el agua. Se
valora a través del ángulo de contacto. Cuanto más pequeño es este ángulo,
mayor es la humectabilidad del material. Una humectabilidad baja dará lugar a
la aparición rápida de zonas secas sobre la superficie de la lente, lo cual
favorecerá los depósitos y con ello la disminución del bienestar. Las lentes
blandas presentan una mejor humectabilidad, que variara con su uso. La
humectabilidad de las lentes rígidas permeables o no a los gases dependerá del
material, pero podrá variar en función del estado de la superficie de la lente de
contacto y por la acción de los productos de mantenimiento de las mismas.
RESISTENCIA A LA ADHERENCIA DE DEPÓSITOS
La resistencia que opondrá la lente de contacto en menor o mayor grado a la
adherencia de depósitos en su superficie dependerá del tipo de material con que
esta fabricada en los lentes. En las lentes blandas depende de si este material es
iónico o no y de su hidratación.
LA NUEVA GENERACIÓN DE MATERIALES BLANDOS
Fue solo hasta finales de 1998 que aparecieron los resultados de tan largos
estudios, una nueva generación de materiales para lentes de contacto había sido
posible al lograr acoplar la parte hidrofilica del hidrogel con la parte
hidrofobica de la silicona, dando creación al «hidrogel de silicona», material
que aprovecha la parte blanda del hidrogel convencional para adicionarle la
propiedad de gran permeabilidad a los gases (oxigeno y dióxido de carbono),
llegando a ser hasta 6 veces mas permeable que los materiales blandos
conocidos hasta el momento:
31
«Night and Day» de Ciba Vision (1999)
«Pure Vision» de Bauch and Lomb (1999)
«Acuvue Advance» y «Oasys» de Johnson and Jonson (2002-2004)
«Biofinity» de Cooper Vision (2006).
La búsqueda por encontrar el lente «perfecto» será permanente, en la actualidad
se trabaja en mejorar los diseños de los lentes para presbicia y se avanza en
mejores productos para la corrección del astigmatismo o lentes tóricos, el
desarrollo de estos diseños en los nuevos materiales permitirá adaptaciones mas
seguras y pacientes mas contentos, todos los fabricantes ponen sus mejores
esfuerzos para lograr tan anhelada meta.
32
Capítulo 4
DISEÑO Y GEOMETRIA DE LAS
LENTES DE CONTACTO
Cuando estemos ante un paciente a quien hay que adaptar una lente de contacto,
normalmente sólo pensamos en una serié de parámetros necesarios, para
solicitar al laboratorio fabricante de la lente que consideramos indicada para
este ojo.
Los parámetros más frecuentes son: el radio de la curva base, el diámetro y la
potencia de lente que hemos ensayado de un tipo, fabricada con un determinado
material y diseño que integra nuestra caja de pruebas o ensayos.
Pero en una lente de contacto podemos encontrar una serie más extensa de
parámetros que se utilizan al momento del diseño de las lentes de contacto
sobre un material determinado.
No obstante cuando solicitemos, con solo los parámetros antes indicados, una
lente de contacto al laboratorio éste ya incorpora de forma estándar, según el
tipo de lente, el resto de parámetros que de una u otra forma caracterizan el
diseño del tipo de lente pedida.
Así podemos solicitar el laboratorio variaciones o especificaciones
determinadas de ciertos parámetros para obtener una mejor adaptación al caso.
33
PARÁMETROS DE LAS LENTES DE CONTACTO
En una lente de contacto vamos a distinguir: la superficie anterior (radio de cara
anterior), la superficie posterior o en contacto con la córnea-conjuntiva (radio
de cara posterior) y la unión de ambas en los bordes de la lente (fig.3).
Fig. 3. lente de contacto: superficies borde y diametro
Vamos a definir en general los parámetros de las lentes de contacto que
conforman su morfología (fig.4)
CURVA BASE.
Con este término nos referimos a la curvatura central de la superficie posterior
de la lente de contacto. Esta puede ser esférica, asférica o tórica. Es uno de los
parámetros más importantes de las lentes de contacto, ya que se diseña en
función de la morfología de la cara anterior de la córnea y de la evaluación
clínica realizada por el adaptador. Cuando existe una buena relación entre la
curva base y la superficie anterior de la córnea, existe una atracción de tipo
capilar entre ambas y la lente se posiciona correctamente. Esta curva se mide en
milímetros de radio (r°) o en dioptrías.
DIÁMETRO DE LA LENTE.
Este parámetro es otro de los fundamentales a la hora de la adaptación de las
lentes de contacto. Es la mayor distancia en milímetros medida de borde a
borde de la lente. Varía desde los pequeños diámetros de las lentes rígidas no
34
permeables a los gases, hasta los mayores diámetros de las lentes de contacto
blandas hidrofílicas.
POTENCIA DE LA LENTE.
Se refiere al poder refractivo de la lente de contacto medida en el aire. Se mide
en dioptrías. Este depende del índice de refracción del material que integra la
lente y de la geometría de las caras anterior y posterior en la zona central, zona
óptica, de la misma.
DIÁMETROS DE LA ZONA ÓPTICA POSTERIOR Y RADIOS DE LAS
BANDAS
En su forma más simple, la superficie posterior de una lente de contacto rígida
normalmente tiene tres curvas, como se muestra en la figura 4: el radio de curvatura de la zona óptica posterior (curva base), el radio de curvatura de la
primera banda (curva secundaria), y el radio de curvatura de la segunda banda
(radio de curvatura de la curva periférica).
El radio de curvatura de la primera banda suele ser 1 mm más plano que el
radio de curvatura de la zona óptica posterior de la lente, y el diámetro de la
zona óptica posterior (definido como el diámetro de la parte de la superficie
posterior ocupada por la curva base) es normalmente 1,5 mm más pequeño que
el diámetro total.
El radio de curvatura de la segunda banda suele ser muy plano (del orden de los
12 mm) y no está necesariamente relacionado con el radio de curvatura de la
zona óptica posterior o de la primera banda; el ancho de la segunda banda
generalmente no es mayor de 0,30 mm.
La lente de 9,5 mm de diámetro está diseñada para ser adaptada más abierta
que la lectura queratométrica más plana, de forma que el borde superior de
la lente se desliza por debajo del párpado superior y la lente se retrasa hacia
abajo después de cada parpadeo.
La lente de 9 mm de diámetro está diseñada para una adaptación paralela a la
superficie corneal anterior sobre K.
La lente de 8,5 mm está diseñada para una adaptación interpalpebral
adaptación más cerrada que K.
35
Algunas de las lentes con una superficie posterior asférica en lugar de
multicurva están disponibles en diámetros de hasta 10,5 mm, mientras que las
lentes que se diseñan para queratoconos, están disponibles en diámetros de sólo
8 mm. Sin embargo, los diámetros más habitualmente empleados están en
un rango que va desde 8,7 hasta 9,3 mm.
En cuanto a los radios de la zona óptica posterior, si consideramos que la
potencia refractante de la córnea humana varía desde 39 hasta 47 D, el rango
requerido de los radios de la zona óptica posterior de la lente (para la
adaptación paralela) va aproximadamente desde 7,20 hasta 9,7 mm.
Mientras que los radios de curvatura de la zona óptica posterior de las lentes rígidas están disponibles en pasos de 0,5 mm = 0,25 D, las lentes blandas están
disponibles en pasos de radios de curvatura de zona óptica posterior no menores
de 0,10; 0,20, e incluso 0,30 mm. Algunos de los nuevos diseños de lentes
blandas más delgadas están disponibles sólo en un único radio de curvatura de
zona óptica posterior.
Fig. 4. Diseño de lentes de contacto rígidas: a) superficie anterior y b) superficie posterior.
CURVAS PERIFÉRICAS DE LA CARA ANTERIOR
Como se muestra en la figura 4, a veces una lente rígida no solamente puede
tener una curva periférica posterior sino también una curva periférica anterior.
Dicha curva (a veces denominada bisel o entrada de párpados) es necesaria en
lentes negativas altas con objeto de reducir el espesor del borde, o en lentes
36
positivas altas para aumentar el espesor del borde (esto es, para conseguir que la
lente se adapte más como una lente negativa).
FORMAS DE DISEÑO DE LAS LENTES DE CONTACTO
Encontramos fundamentalmente dos tipos de diseño:
–
–
Sencillo
Lenticular
El diseño sencillo presenta una única curva en la superficie anterior una curva
en la superficie una curva central con fines ópticos y otra periférica, bisel
anterior, transportador o vehiculizador (carrier), con el fin de disminuir el
grosor en la periférica de la lente. El diseño sencillo se utiliza normalmente en
lentes con potencias bajas, y el lenticular, en potencias más altas.
Diseño Lenticular
37
Para estabilizar la posición de la lente en casos como las lentes
encontramos una serie de diseños:
–
–
–
–
tóricas,
Truncado
Balastro prismático
Estabilización dinámica
Superficie posterior tórica
En la práctica diaria encontramos combinaciones de dos diseños, por ejemplo,
el truncado con balastro prismático. El truncado consiste en que en la zona
inferior de las lentes se recorta un sector para conseguir una forma menos
curva para que su apoyo en el borde superior del parpado inferior estabilice la
lente no permitiendo su giro en cada parpadeo. El balastro prismático incorpora
a la que deseamos sea la parte inferior de la lente, una morfología prismática
para que tenga un peso mayor y para que, por la acción de la gravedad, tenga
siempre la tendencia a quedar en esa posición inferior tras cada parpadeo.
Fig. 5 Diseños de lentes para eliminar la rotación: a) truncado y b) lastre prismático
La estabilización dinámica se consigue por el adelgazamiento de la lente en lo
que deseamos sea su zona superior e inferior, para que la presión del parpado la
mantenga en esa posición tras cada parpadeo la mantenga en esa posición tras
cada parpadeo.
La estabilización por una superficie tórica posterior depende de si encontramos
una superficie corneal anterior tórica que permita que el diseño de la lente se
acople a ella para no girar tras cada parpadeo.
38
MARCAS.
En algunas lentes podemos encontrar inscritas una serie de marcas o símbolos
con el fin de indicar su posición en las lentes tóricas o las características de la
lente: tipo, fabricante, potencia, radio, etc.
Fig. 6. Métodos para identificar el meridiano base-ápex de una lente de contacto blanda A)
punto a las 6 h; b) marcas con láser en la parte inferior de la lente; c) líneas horizontales en el
meridiano de 180ª, y d) truncado perpendicular al meridiano base-ápex.
Otra serie de diseños específicos los podemos ver en las lentes multifocales
para compensar la visión en aquellos, pacientes que presentan presbicia. Con
ellas debemos conseguir una corrección para la visión de lejos y otra para la
visión de cerca. Los sistemas utilizados para conseguir estas correcciones son:
–
Visión alternante:
Diseño segmentado
Diseño concéntrico
–
Visión simultanea:
Diseño esférico
Diseño concéntrico
Diseño difractivo
En los diseños de visión alternante, el usuario usa distintas zonas de la lente de
contacto para la visión de cerca. En el caso de los diseños segmentados, la lente
de contacto presenta dos zonas, una para cerca y otra para lejos, y añaden algún
sistema de estabilización, truncado o balastro prismático, para mantener la
lente en la posición deseada. En el caso de los diseños concéntricos, la lente
presenta una zona central para la visión de cerca o lejos y una zona periférica
anular para lejos o cerca, según sea central que usan según necesidad. En el
diseño de visión simultánea, el usuario está continuamente recibiendo dos
39
imágenes sobre la retina, la de la visión de cerca y la de la visión lejos y
selecciona en cada momento la que le interesa y suprime las demás. En la
visión de lejos, la imagen se forma sobre la retina y en la de cerca anteriormente
a ella y se ve de forma borrosa, y es esta la que se descarta. En la visión de
cerca, la lente forma su imagen de la visión de cerca sobre la retina y la de lejos
detrás de ella, viéndose de forma borrosa; en este caso, la imagen borrosa es la
que se descarta. En las lentes de visión simultanea y diseño asférico, la
superficie asférica puede estar en la superficie anterior o posterior. En las lentes
de visión simultanea y diseño difractivo se utiliza un múltiple prisma difractivo
de Fresnel, que da lugar a imágenes de la visión de lejos y de cerca
simultáneamente sobre la mácula
40
Capítulo 5
ÓPTICA DE LOS LENTES DE
CONTACTO
La óptica de las lentes de contacto emplea los mismos principios básicos que la
óptica de lentes oftálmicas. La luz procedente de cualquier fuente energética
diverge y no convergerá o no ser que utilice un sistema óptico que haga
converger a la luz.
POTENCIA DIOPTRICA DE UN LENTE DE CONTACTO
La potencia refractante de una superficie de lente de contacto expresada en
dioptrias, se calcula dividiendo el valor del radio de curvatura de aquella
superficie (r), expresado en metros, por el valor de la diferencia entre el índice
de refracción del medio por el que incide la luz ( n´), que es la lente de
contacto, y el índice de refracción del medio por el que emerge la luz, que es el
aire :
F
n  n
r
Potencia de la superficie anterior o frontal (F1)
F1 
n  n
r1
41
Potencia de la superficie posterior (F2)
F2 
n  n
r2
Potencia total de la lente de contacto (FT)
FT  F1  F2
Puede considerarse que una lente es delgada cuando sus radios de curvatura son
grandes en comparación con su espesor.
PODER DE VERTICE POSTERIOR DE UN LENTE DE CONTACTO
El PVP de un lente de contacto puede ser calculado por la formula de las lentes
gruesas o por la formula de Bennett.
Formula de las lentes gruesas.
PVP = F1+ F2 –e/n (F1x F2)
1-e/n (F1)
La necesidad de utilizar esta fórmula puede demostrarse considerando una lente
cuyas superficies frontal y posterior tienen la misma potencia pero de diferente
signo.
Donde:
F1 = Poder dióptrico de la superficie anterior
F2 = Poder dióptrico de la superficie posterior
t
= Espesor central del lente de contacto
n = Índice de refracción del lente de contacto
(n = 1.49 para PMMA)
42
POTENCIA EFECTIVA O CÁLCULO DE LA REFRACCION OCULAR
Como se describió en óptica oftálmica, cuando se mueve una lente
compensadora desde el plano de las gafas hacia o desde el ojo, la potencia
requerida de la lente cambia. Como se muestra en la figura 7, cuando una lente
se desplaza desde el plano de las gafas hasta la córnea, la potencia de una lente
negativa debe aumentarse para que los rayos paralelos de luz sean refractados
de tal forma que los rayos luminosos diverjan desde el punto remoto (miopía) o
converjan hacia el punto remoto (hipermetropía).
Fig. 7 En un ojo miope (a), una lente de contacto tiene una longitud focal imagen más grande
(y por tanto menor potencia) que una lente en gafas para el mismo ojo. En un ojo hipermétrope
(b), una lente de contacto tiene una longitud focal imagen más corta (y por tanto una potencia
más grande) que una lente en gafas para el mismo ojo.
Si se conoce la potencia de la lente requerida en gafas, la potencia de la lente de
contacto para compensar el mismo ojo puede determinarse mediante la fórmula
de la potencia efectiva o calculo de la refracción ocular:
FLC 
En la fórmula anterior,
FG
1  dFG
FG es la potencia de la lente en gafas, FLG es la
potencia de la lente de contacto y d es la distancia de vértice expresada en
metros.
43
La refracción ocular se refiere al poder de vértice posterior de un lente en la
superficie corneal. La relación entre la refracción en anteojo y la refracción
ocular dependerá de la distancia de vértice posterior de la refracción en anteojos
Para propósitos prácticos la diferencia entre la refracción en anteojos y lentes de
contacto solo será significativa cuando sea mayor o igual a ±4,00D.
Por ejemplo la refracción de un potencial usuario de lentes de contacto,
realizada a una distancia de vértice 12 mm, es de -4,50 D, la potencia de la lente
de contacto requerida será de -4,27 D:
FLC 
 4,50
 5,27 D
1  0,012(4,50)
Si suponemos que la refracción, nuevamente realizada a la distancia de vértice
de 12 mm, es de +4,50 D, la potencia de la lente de contacto requerida será de
+4,76 D:
FLC 
 4,50
 4,76 D
1  0,012(4,50)
Puede observarse en estos ejemplos que la refracción negativa siempre
disminuirá al ser llevada al plano corneal, así como la refracción positiva en
anteojos siempre aumenta al ser llevada al plano de la cornea.
-5,50 Esf – 2,50 Cil 180º
-5,25 Esf – 2,00 Cil 180º
-8,00
-7,25
-5,50
Refracción Plano Gafas
-5,25
Refracción Plano Corneal
Aplicación de Refraccion Ocular de un astigmatismo miópico compuesto.
44
+5,50 Esf -2,50 Cil 180º
+3,00
+6,00 Esf -3,00 Cil 180º
+3,00
+5,50
Refracción Plano Gafas
+6,00
Refracción Plano Corneal
Aplicación de Refracción Ocular de un astigmatismo hipermetrópico compuesto.
REFRACCIÓN POR LA PELÍCULA LAGRIMAL O LENTE FLUIDA
Se suele pensar que la refracción tiene lugar en el plano de la córnea (medida
con el queratómetro) cuando en realidad tiene lugar en la interfase entre el aire
y la película lagrimal. Cuando se coloca una lente de contacto sobre la córnea, a
menudo la lente alterará la curvatura de la interfase aire-película lagrimal
(descrita más adelante en este capítulo) pero no es previsible que altere la
refracción que tiene lugar en la interfase película lagrimal-córnea.
Debe considerarse que la refracción tiene lugar entre el aire y la película
lagrimal para una córnea típica, suponiendo un radio de curvatura de la película
lagrimal de 8 mm y un índice de refracción de 1,336:
F
0,336
 42 D
0,008
Dado que el queratómetro está calibrado para un índice de refracción de 1,3375
(en lugar del índice de refracción real de la córnea, que es de 1,376), el valor
queratométrico resultante será de 42,19 D:
45
0,3375
 42,19 D
0,008
Es decir, 0,19 D más que la potencia refractante real de la película lagrimal, lo
que constituye un error de solamente el 0,45 %.
¿Qué ocurre con la refracción que tiene lugar en la interfase película lagrimalcórnea? Si suponemos que la película lagrimal es infinitamente delgada, la
refracción en la interfase película lagrimal-córnea será de 5 D:
1,375  1,336
 5D
0,008
La refracción total (aire-lágrima-córnea) es, por consiguiente, 42 D más 5 D, es
decir, 47 D, en lugar de las 42,19 D determinadas con el queratómetro.
Consideremos ahora el efecto de una lente de contacto sobre la curvatura de la
película lagrimal, primero para una película lagrimal esférica y luego para una
película lagrimal tonca.
LENTE LAGRIMAL O FLUIDO LAGRIMAL ESFÉRICA.
Si la película lagrimal es esférica (como se obtiene con el queratómetro) y si
una lente de contacto es lo suficientemente rígida para mantener su curvatura
mientras se encuentra sobre el ojo, la curvatura de la película lagrimal:
a) No cambiará si el radio de curvatura de la superficie posterior de la
lente es el mismo que el de la película lagrimal (fig. 8a);
b) Se cerrará si el radio de curvatura de la superficie posterior de la lente
es más cerrado que el de la película lagrimal (fig. 8b),
c) Se aplanará si el radio de curvatura de la superficie posterior de la
lente es más plano que el de la película lagrimal (fig. 8c).
46
¿Qué efecto tiene el hecho de aplanar o cerrar la película lagrimal sobre la
potencia de una lente de contacto destinada a corregir el defecto refractivo
del ojo?
Refiriéndonos a las figuras 8b y 8c, es obvio que, cuando se cierra la curvatura
de la película lagrimal, el ojo se vuelve más miope y que, cuando se aplana
dicha curvatura, el ojo se vuelve más hipermétrope.
Fig. 8 Efectos de la superficie posterior de una lente de contacto (curva base) sobre la película
lagrimal: a) superficie posterior paralela a la película lagrimal b), superficie posterior más
cerrada que la película lagrimal. c) superficie posterior más plana que la película lagrimal
Con el ejemplo siguiente se demuestra en qué medida esto ocurre.
Considérese una película lagrimal esférica con un radio de curvatura de 7,90
mm.
Se adapta primero con una lente de contacto que tiene un radio de curvatura
base de 7,90 mm (42,75 D),
Luego con una lente que tiene un radio de curvatura base de 7,80 mm (43,25
D),
47
¿Cuál será la potencia de la lente requerida si el defecto refractivo en el plano
corneal es de 4 D de miopía?
0,336
 42,53D
0,0079
Mientras se utiliza la lente de contacto de radio de curvatura base de 7,80 mm,
el valor de la refracción será de 43,08 D:
0,336
 43,08D
0,0078
La lente más cerrada dará un aumento de 0,55 D en la miopía del ojo (esto es,
43,08-42,53), lo que significa que la potencia de la lente correctora debe
aumentarse desde -4.00 D hasta -4,50 D.
Este ejemplo ilustra la siguiente regla empírica. Si se especifica la curva base de
una lente de contacto como más cerrada o más plana que la curvatura corneal
(esto es, la curvatura de la película lagrimal), la potencia de la lente debe
especificarse 0,50 D más negativa por cada 0,10 mm (0,50 D) que se cierre la
lente, o 0,5 D más positiva por cada 0,10 mm que se aplane la lente con respecto a la curvatura de la película lagrimal.
48
Fig. 9. Efecto de un cambio de la curvatura de la película lagrimal sobre la refracción. Cuando
la superficie posterior de la lente es más cerrada que le película lagrimal, la curvatura de ésta
se cierra, haciendo que el ojo sea más miope y requiriendo una lente de contacto de mayor
potencia.
49
PELÍCULA LAGRIMAL TORICA.
¿Qué ocurre si, sobre una córnea tórica, se coloca una lente de contacto con una
curvatura base esférica? Considérese una película lagrimal con una potencia
refractante de 44.00 D medida con el queratómetro en el meridiano horizontal y
de 46.00 D en el meridiano vertical (siendo 7,65 y 7,35 mm los radios de
curvatura de la película lagrimal).
Si se adapta una lente de contacto rígida con una superficie posterior esférica
de 7.65 RZOP.
¿Cuál sería el efecto sobre el astigmatismo corneal?
Queratometria:
7,65(44,00) x 180° / 7,35(46,00) x 90º
Astigmatismo corneal: 2,00 DP
Lente RPG:
RSOP. 7,65
Potencia Horizontal
Potencia Vertical
-2,00 DP
-2,00 DP
Potencia Menisco Lagrimal o Lente Fluida:
F
n  n
r
Potencia Horizontal:
Fant = (1,336-1) / 7,65 x 10-3 = +44,00 DP
Fpost= (1-1,336) / 7,65 x 10-3 = -44,00 DP
Ftotal= Fant + Fpost = 44+ (-44) = 0,00DP
(Lamina planoparalela)
Potencia Vertical:
Fant= (1,336-1)/7, 65x10-3= 44,00Dp
Fpost= (1-1,336)/ 7, 35x10-3= -44, 75 DP
F total = F ant + F post = 44+ (-45, 75) = -1, 75 DP a 180º
50
Lente Fluida: 0, 00 Esf – 1, 75 Cil 180º
Esta última afirmación debería rectificarse para señalar que todo el
astigmatismo corneal medido con el queratómetro ha sido eliminado, ya que el
astigmatismo en la interfase lágrima-córnea es de -1.75 Cil.
En resumen, siempre que la lente de contacto rígida mantenga su curvatura
esférica mientras esté sobre la córnea, la superficie de la película lagrimal ya no
será tórica pero tendrá el mismo radio de curvatura que la superficie posterior
de la lente de contacto. Por lo tanto, el astigmatismo corneal que se mide con el
queratómetro será eliminado.
ASTIGMATISMO INTERNO
Dado que una lente de contacto rígida con una superficie posterior esférica
elimina el astigmatismo corneal, sólo permanece el astigmatismo interno. Se ha
determinado que el astigmatismo interno tiene un valor medio de -0,50 D X
90°, de forma que es previsible encontrar esta cantidad de astigmatismo sin
corregir cuando un paciente utiliza una lente de contacto con curvatura base
esférica. La cantidad de astigmatismo sin corregir puede determinarse
fácilmente con retinoscopia o refracción subjetiva mientras se está utilizando la
lente de contacto. Si se encuentra que existen 0,75 D o más de astigmatismo sin
corregir, debería considerarse la prescripción de una lente de contacto con
superficie frontal tórica.
Harris y Chu (1972) han demostrado que, cuando una lente de contacto con
espesor central de menos de 0,13 mm se adapta sobre una córnea astigmática
según la regla, la flexión de la lente reduce la cantidad del astigmatismo sin
corregir. En muchos casos esta flexión es suficiente para eliminar o reducir
sustancialmente la potencia cilíndrica que, de no ser así, se encontraría como
producto del astigmatismo residual.
EQUIVALENTE ESFÉRICO
Como optometristas usamos el equivalente esférico para hacer que el círculo de
menor confusión nos quede en la retina. El cálculo del equivalente esférico
puede resumirse de una mera muy simple en dos pasos:
1. Se toma la mitad del cilindro en la Rx, conservando su signo.
51
2. El resultado del paso anterior se le suma algebraicamente a la esfera y el
resultado es el equivalente esférico.
Por ejemplo:
Rx. -2.00 Q -3.00 X 0º ® Equivalente Esférico = -3.50
Rx. +2.00 Q -1.00 X 0º ® Equivalente Esférico = +1.50
52
Capítulo 6
FISIOLOGIA DE LA CORNEA
Actualmente se sabe que la córnea, en cualquier meridiano, puede considerarse
como una superficie asférica, teniendo como tal una porción central esférica.
Sin embargo, para propósitos diagramáticos es conveniente considerar la córnea
como una superficie con una porción óptica central de 4 a 6 mm de diámetro,
un radio de curvatura indicado por las lecturas queratométricas y una porción
periférica cuyo radio de curvatura es aproximadamente 1 mm más plano que el
de la porción central.
En la figura 12 se muestra la córnea; en ella, el centro de curvatura de la
porción periférica está algo excéntrico en lugar de encontrarse sobre el eje
corneal central, de acuerdo con el concepto de la topografía corneal sugerida
por Mandell (1962).
La figura 12b muestra de qué modo se fabrica una curva secundaria o periférica
sobre la superficie posterior de una lente de contacto rígida.
Como señala Brungardt (1962b), una lente de contacto se fabrica de tal manera
que los centros de curvatura de todas las curvas de la superficie posterior se
sitúen a lo largo de la misma línea recta, como se muestra en la figura 12b.
Sin embargo, la córnea periférica se mide de tal forma que los centros de
curvatura no se sitúan a lo largo de la misma línea recta (fig. 12a).
53
Por esta razón, la profundidad sagital (d), como muestra el diagrama, es mayor
para la córnea que para la lente de contacto con la misma cantidad de
aplanamiento periférico.
Fig. 12. Representación esquemática de la superficie corneal, con una zona óptica central y
una zona periférica más plana (a) Representación de la curva base y de la curva de la primera
banda de una lente de contacto (b). Obsérvese que la profundidad sagital (d) de la córnea es
mayor que la de la lente de contacto
54
TOPOGRAFÍA CORNEAL Y DISEÑO DE LENTES DE CONTACTO
Ya desde la introducción de la lente de Tuohy y la microlente, era obvio que el
aplanamiento periférico de la córnea tenía que tomarse en cuenta en el diseño
de lentes de contacto. Se observó que, si estas lentes monocurvas y grandes se
adaptaban paralelas a la zona óptica de la córnea (que se midió con el
queratómetro), la lente se cerraba en la periferia, dando lugar a un edema
corneal grave después de unas pocas horas de uso, debido a la privación de
oxígeno. Esto podría evitarse adaptando la lente por lo menos 3 o 4 D a K, o de
0,60 a 0,80 mm, más plana que la lectura queratométrica central. (En todo el
rango de los radios de curvatura corneal, un cambio de 1 D a K, medido con el
queratómetro, es aproximadamente igual a un cambio de 0,20 mm en el radio
de curvatura. Éste es un útil factor de conversión que debe tenerse en cuenta.)
El movimiento excesivo y la incomodidad resultante de las lentes de contacto
corneales monocurvas y grandes dio lugar al desarrollo de la lente Contorno de
Bier, que tiene una zona óptica central de aproximadamente 6,5 mm de
diámetro y una zona periférica más plana para corresponderse con el
aplanamiento periférico de la córnea.
Todo el desarrollo posterior de los diseños de lentes de PMMA necesariamente
tuvo en consideración el aplanamiento periférico de la córnea. Cuando las
lentes se volvieron más pequeñas y delgadas, fueron diseñadas para adaptarse
algo más apretadas que las lentes de mayor diámetro, a menudo con varias
curvas periféricas, cada una de las cuales era progresivamente más plana para
adaptarse al aplanamiento gradual periférico de la córnea.
Mientras que la curva base de las lentes se especifica en términos de las lecturas
queratométricas centrales, la superficie posterior de la lente también se
especifica en términos de excentricidad; ésta puede ir desde 0,6 (elipse),
pasando por 1 (parábola) hasta 1,1 (hipérbola). Las excentricidades más
habitualmente empleadas van desde 0,65 hasta 1. Con el desarrollo de las lentes
de contacto blandas, a pesar de su extremada flexibilidad, fue necesario
considerar el aplanamiento periférico de la córnea. Cuando en 1970 se introdujo
en Canadá la lente de contacto Naturalens de Griffin, se observó que esta lente
monocurva, grande y relativamente gruesa, tenía que adaptarse varias dioptrías
más plana que la zona óptica de la córnea.
Cuando las lentes blandas torneadas se hicieron más pequeñas y delgadas,
pudieron adaptarse algo más cerrado que las lentes de mayor diámetro, pero
tenían que adaptarse de 2 a 5 D a K (de 0,40 a 1 mm) más planas que la zona
55
central de la córnea. Como se indicó anteriormente, puede pensarse que la
adaptación de una lente blanda debe ser paralela a alguna porción periférica de
la córnea y plegarse sobre el ápex corneal más cerrado.
PELÍCULA LAGRIMAL PRECORNEAL
La película lagrimal precorneal está compuesta de tres capas:
a) una capa interna, la capa mucínica,
b) una capa intermedia, la capa hidrica,
c) una capa superficial, la capa lipídica.
La formación de la película lagrimal ha sido descrita por Jones (1973) en
términos de secretores básicos y secretores reflejos.
Entre los secretores básicos, que no tienen suministro nervioso eferente (fig.
13), se incluyen:
a) las células caliciformes, situadas en la conjuntiva tarsal, y las
glándulas de Manz, localizadas en el anillo circuncorneal de la
conjuntiva limbal; ambas glándulas segregan mucinas, con la función
de transformar la superficie corneal de una hidrofóbica en hidrofílica,
permitiendo así que la película lagrimal se distribuya uniformemente
sobre la superficie corneal.
b) las glándulas de Krause, localizadas principalmente en el fórnix
conjuntival superior, y las glándulas de Wolfring, situadas en el borde
superior de la placa tarsal; ambas glándulas segregan líquido lagrimal,
constituye aproximadamente el 90 % del espesor de la película
precorneal, incluyendo sales, glucosa, enzimas y proteínas.
c) las grandes glándulas de Meibomio, localizadas en las placas
tarsales superior e inferior, las cuales, con la ayuda de las glándulas de
Zeis y Moll (localizadas respectivamente en los bordes palpebrales
superior e inferior y en las raíces de las pestañas), segregan lípidos. La
responsable del retraso de la evaporación de la película lagrimal
56
Fig. 13. Dibujo esquemático que muestra las estructuras de la secreción lagrimal básica y
refleja. La glándula lagrimal es un secretor reflejo y las otras glándulas son secretoras
básicas.
Los secretores reflejos, son las porciones orbital y palpebral de la glándula
lagrimal, que tiene un suministro nervioso parasimpático eferente. Cuando se
cierran los párpados, los secretores básicos son suficientes para suministrar la
película lagrimal precorneal pero, durante las horas de vigilia, los secretores
reflejos funcionan en un grado moderado. El lagrimeo copioso o el llanto
(cuando se utiliza por primera vez una lente de contacto rígida) son debido a la
estimulación de los secretores reflejos.
57
DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LA LÁGRIMA
La distribución y eliminación de las lágrimas ha sido descrita por Maurice
(1973). Según este autor, la película lagrimal tiene un espesor uniforme de 6
(um sobre la superficie corneal, permaneciendo este espesor relativamente
constante entre parpadeos (lo que indica la ausencia de drenaje durante este
período).
Cuando se tiñen las lágrimas con fluoresceína, se observa una línea negra que
se extiende a lo largo de la superficie corneal justo por dentro de los bordes
palpebrales.
La película lagrimal acuosa está casi totalmente ausente a lo largo de estas
líneas negras, lo que indica que la línea negra forma una barrera entre el río
lagrimal marginal (fíg. 14) y la película lagrimal situada dentro de la fisura
palpebral. Maurice señaló que no existe difusión del colorante a través de esta
línea y que el líquido lagrimal segregado recientemente discurre alrededor del
río lagrimal desde arriba hacia abajo, sin pasar sobre la superficie corneal o
conjuntival.
Fig. 14. Ríos lagrimales marginales. El líquido lagrimal recién segregado discurre alrededor
de los ríos lagrimales de arriba hacia abajo sin pasar sobre la superficie corneal ni
conjuntival.
58
Después de revisar algunas teorías sobre la eliminación de la lágrima, Maurice
(1973) propuso los mecanismos siguientes:
1.
Cuando tiene lugar un lagrimeo copioso, los canalículos se vacían
inmediatamente después de un parpadeo; sin embargo, después de un
breve período de tiempo se expanden para llenarse de líquido
procedente del río lagrimal. Actúan como conductos a través de los
cuales el saco nasolagnmal puede embeber líquido directamente del río
lagrimal. Cuando se produce un parpadeo, los canalículos comprimen
líquido en el saco, y éste empuja el líquido hacia abajo en el conducto
nasolagrimal.
2.
Durante el lagrimeo basal, la mayor parte del líquido lagrimal es
absorbida sobre la mucosa de la conjuntiva y el sistema de drenaje
lagrimal. Durante el sueño, no se produce parpadeo y, por lo tanto, no
existe mecanismo para transportar la secreción lagrimal básica al
sistema de drenaje nasolagnmal. Maurice sugirió que el líquido recién
segregado podía localizarse en el fórnix superior, donde podía ser
absorbido por la mucosa conjuntival.
CAPA MUCÍNÍCA
El papel de la capa mucínica en el mantenimiento de la estabilidad de la
película lagrimal precórneal ha sido comentado por Lemp y Holly (1970). El
epitelio corneal es una superficie relativamente hidrofóbica y, en ausencia de
mucinas, el agua no se distribuye fácilmente sobre ella. La mucina permite que
la lágrima se distribuya sobre la superficie corneal de dos formas:
a) disminuyendo la tensión superficial de la córnea
b) formando una capa absorbida de mucina hidratada que se une
débilmente a la superficie corneal, convirtiéndola así de naturalmente
hidrofóbica en hidrofílica.
Sin embargo, la capa absorbida de mucina es algo tenue y periódicamente debe
reformarse mediante el parpadeo. Por lo tanto, una función importante de los
párpados es volver a formar continuamente la película lagrimal sobre la córnea
con la mucina hidratada.
59
Existen dos situaciones en que la mucina hidratada no es suficientemente
restregada en las porciones de la superficie corneal durante el parpadeo; ambas
pueden conducir a la formación de puntos secos corneales.
Cuando existe pinguécula, esta condición puede evitar que los párpados
restrieguen la mucina hidratada en una porción del área limbal, lo cual conduce
a la formación de un área seca de adelgazamiento corneal, conocida con el
nombre de excavación. Una lente de material óptico PMMA también puede
evitar que los párpados restrieguen la mucina hidratada en una porción del área
limbal de la córnea, provocando asimismo la formación de puntos secos. Éste es
el mecanismo responsable de una alteración denominada tinción 3-9.
TIEMPO DE RUPTURA LAGRIMAL
Si se evita el parpadeo durante un período prolongado de tiempo, la película
lagrimal se rompe, con la formación de puntos secos. Holly (1973) sugiere que,
en presencia de una capa mucínica inadecuada, la evaporación de las lágrimas
que se produce cuando se evita el parpadeo puede permitir que los lípidos de la
capa superficial de la película lagrimal migren hacia la superficie corneal.
Cuando la capa de mucina adsorbida se ha contaminado suficientemente con los
lípidos, se producen la ruptura de la película lagrimal y los puntos secos (fig.
15).
El tiempo de ruptura de la película lagrimal se define como el intervalo entre un
parpadeo completo y el primer punto seco distribuido fortuitamente. Se aplica
fluoresceína a la conjuntiva bulbar mediante una tirita de fluoresceína
humedecida y, después de parpadear varias veces, se pide al paciente que
mantenga los ojos abiertos mirando hacia delante sin parpadear. Con el empleo
del biomicroscopio ocular y un filtro azul cobalto, la película lagrimal es
explorada hasta que aparezca el primer punto seco.
En casos normales, Lemp (1973) observó que la mayoría de los tiempos de
ruptura se situaban dentro del rango de 15 a 34 s y que nunca eran menores de
10 s. Generalmente se considera que un tiempo de ruptura menor de 10 s es un
factor negativo en la selección del paciente para la adaptación de lentes de
contacto, especialmente blandas.
60
Fig. 15. Mecanismos sugeridos para el tiempo de ruptura de la película lagrimal, con la
formación de un punto seco.
Holly y Lemp (1973) observaron que los pacientes con tiempos de ruptura
lagrimal menores de 10 s tienen poblaciones de células caliciformes
anormalmente bajas o inexistentes. La causa más obvia de una población deficiente de células caliciformes es la deficiencia de vitamina A. Aunque esta
condición no es habitual en Norteamérica, debe considerarse una posible causa
de tiempo de ruptura lagrimal corto, especialmente debido a que los puntos
secos corneales pueden constituir un signo incipiente de esta condición.
Otras causas de pérdida de células caliciformes (y, por tanto, de una producción
disminuida de mucinas) son el pénfigo ocular, el síndrome de Stevens-Johnson
(eritema multiforme) y las quemaduras químicas.
Si un candidato para lentes de contacto tiene un tiempo de ruptura lagrimal
menor de 10 s, puede recomendarse que emplee un sustituto de lágrimas
mucomimético, como Adsorbotear (Burton-Parsons) o Tears Naturale (Alcon)
durante 1 o 2 semanas, después de las cuales debe repetirse la prueba del
tiempo de ruptura lagrimal. Si se observa una mejoría en el tiempo de ruptura
lagrimal y el paciente es posteriormente adaptado con lentes de contacto, el
éxito del empleo de éstas puede requerir el uso habitual del sustituto lagrimal
mientras se estén empleando las lentes de contacto.
61
MICROANATOMÍA DE LA CÓRNEA
Aunque normalmente se considera que la córnea tiene cinco capas (fig. 16),
Feldman y Sampson (1970) consideran que la capa mucína de la película
lagrimal pre-corneal pertenece a la córnea y no a la película lagrimal.
Fig. 16. Sección transversal de la córnea.
El epitelio consiste en cinco o seis capas de células epiteliales. La capa más
profunda (germinal) esta formada por células cuboides, mientras que cada una
de las capas siguientes se va aplanando gradualmente hasta alcanzar la capa
exterior, denominada escamosa. La proliferación tiene lugar en la capa basal.
Una célula basal determinada se encontrará a sí misma en una capa cada vez
más superficial hasta que, como célula escamosa, .finalmente sea descamada y
desalojada con la película lagrimal. Hanna y O'Brien (1960) estudiaron el
movimiento de las células del epitelio corneal en animales mediante etiquetado
radiactivo y observaron que las nuevas células básales se desplazaban hacia
62
fuera a un ritmo muy rápido, requiriendo sólo de 3 a 7 días para desplazarse
hacia la superficie y descamarse. Trabajando con el microscopio electrónico,
Jakus (1961) constató que las células epiteliales presentan prolongaciones de
forma dendrítica que se adaptan exactamente a las indentaciones
correspondientes en las células adyacentes. Maurice (1962) describió la
presencia de elementos celulares polimorfos denominados células de
Langerhans, que dan origen a numerosas y delgadas prolongaciones entre las
células epiteliales, formando un sincitio con las fibras nerviosas. Otros autores
han descrito la existencia de células aguijón, las cuales tienen fibrillas
protoplasmá ticas finas que tienden a unir entre sí las células epiteliales.
La existencia de las diversas prolongaciones y fibrillas descritas parece ser la
causa de que las células epiteliales corneales estén más estrechamente adheridas
entre sí que a la capa basal y sean, por consiguiente, capaces de actividad
migratoria o deslizante. Ello queda demostrado en los estadios tempranos de la
curación de una abrasión corneal. En tales casos la curación comienza mediante
un proceso de migración o deslizamiento de células para cubrir el lugar
destruido. El estadio tardío de la curación conlleva la proliferación de nuevas
células epiteliales. Por consiguiente, una abrasión bastante extensa puede
curarse en un período de 24 horas.
Antiguamente se creía que la capa de Bowman era una membrana sin
estructura, pero en la actualidad se sabe que es una modificación del estroma,
como describe Jarkus (1964). La capa de Bowman contiene fibrillas parecidas a
las que se encuentran en las laminillas de la estroma (descritas en el siguiente
párrafo), pero no están orientadas regularmente como estas últimas. Esta capa
proporciona resistencia contra el traumatismo y la infección, pero no es capaz
de regenerarse cuando se destruye.
El estroma, que constituye el 90 % del espesor de la córnea, está formada por
aproximadamente 200 capas o laminillas de tejido colagenoso. Todas las
laminillas son paralelas a la superficie corneal; en un laminilla determinada,
todas las fibrillas son paralelas entre sí. Sin embargo, las capas alternantes están
orientadas perpendicularmente entre sí. Como describe Maurice (1962), la
fuerza mecánica de la córnea es principalmente una propiedad del estroma. Se
refiere al estroma como una membrana de elevada fuerza tensional que es distendida por la presión, y la compara con un balón de fútbol, el cual está
diseñado para resistir considerables presiones.
La membrana de Descemet se considera verdaderamente elástica, ya que tiende
a abrirse mucho cuando se corta. Ofrece resistencia tanto al traumatismo
63
químico como mecánico, y es la última parte de la córnea que se perfora en
caso de úlcera corneal u otro traumatismo de la córnea. Si se destruye, se
regenera.
El endotelio es una monocapa de células endoteliales que tapiza la membrana
de Descemet. El endotelio corneal es continuo con el endotelio del iris.
El limbo, o área de transición entre la córnea y la esclerótica, tiene una anchura
de aproximadamente 1 mm. En el limbo, el número de capas del epitelio corneal aumenta hasta aproximadamente 10. El estroma pierde su disposición
regular, y las laminillas adoptan gradualmente el patrón irregular observado en
la esclerótica. La capa de Bowman termina abruptamente, y la membrana de
Descemet participa en la formación de la malla trabecular.
La córnea es normalmente avascular excepto en el limbo, donde pequeños lazos
tienden a invadir la periferia. La nutrición de la córnea se debe a la penetración
del líquido tisular a través del estroma, ya que no existen vasos linfáticos. En
algunas condiciones patológicas, los vasos sanguíneos pueden penetrar en la
córnea. Si el proceso de la enfermedad es superficial, los vasos sanguíneos
adoptarán una forma tortuosa mientras que, si se trata de un proceso profundo,
serán rectilíneos. Una vez la enfermedad ha remitido, la sangre puede ya no
estar presente pero los vasos permanecen.
La inervación de la córnea corresponde al ramo oftálmico del V par craneal. De
60 a 80 troncos nerviosos entran en la córnea radialmente en el limbo y se
ramifican en plexos superficiales y profundos, los cuales envían muchas finas
terminaciones nerviosas, a través de la capa de Bowman, hacia el epitelio.
FISIOLOGÍA DE LA CÓRNEA
Las consideraciones fisiológicas de importancia en el diseño de lentes de
contacto son la sensibilidad corneal, la transparencia, la regulación del
contenido acuoso y la transferencia de oxígeno y dióxido de carbono.
SENSIBILIDAD
La córnea posee numerosas terminaciones nerviosas libres en el epitelio y, por
consiguiente, es muy sensible al dolor. Adler (1965) estableció que se localizan
más puntos dolorosos en la córnea y en la mucosa del ano que en cualquier otra
parte del cuerpo. Strughold (1953) y Bier (1957) observaron que la sensibilidad
corneal es mayor en el ápex y disminuye gradualmente hacia la periferia.
Strughold observó que la conjuntiva que cubre los párpados también es sensible
64
al dolor, y Dickinson (1971) sugirió que algo de la incomodidad asociada a las
antiguas lentes corneales de contacto apical era resultado de la sensibilidad del
párpado y no de la sensibilidad corneal.
La estimulación superficial del dolor en la córnea (p. ej., por un cuerpo extraño
o por una lente de contacto rígida) suele ir acompañada de un grado notable de
fotofobia y lagrimeo (a menudo conocidos como reacción a cuerpo extraño).
TRANSPARENCIA
Dado que la córnea y la esclerótica están compuestas del mismo tipo de tejido
(tejido conectivo colagenoso), es posible preguntarse por qué la córnea es
transparente y la esclerótica no. Esta pregunta puede contestarse comparando la
estructura y las propiedades físicas de ambas estructuras.
VASCULARIZACIÓN.
Para ser transparente, una estructura debe ser avascular. La córnea es avascular,
mientras que la esclerótica contiene numerosos vasos sanguíneos.
DETURGENCIA.
El tejido conectivo colagenoso tiene la capacidad de contener una gran cantidad
de agua. El estroma corneal se encuentra en un estado de deturgencia, lo que
indica que no contiene toda el agua para la que tiene capacidad. La esclerótica,
por otro lado, se encuentra en un estado de relativa intumescencia, y contiene
una proporción de agua relativamente mayor que la córnea. Si la córnea pudiera
embeber toda el agua que puede contener, se volvería opaca, mientras que la
esclerótica sería translúcida si la cantidad de agua que contiene disminuyera lo
suficiente.
ESTRUCTURA CELULAR.
Las células del tejido conectivo de la córnea son planas y escasas en
comparación con las de la esclerótica. Además, el epitelio corneal es delgado,
compacto y tiene una superficie óptica lisa en comparación con el epitelio
conjuntival, que es más grueso y descansa sobre tejido epiescleral laxo.
DISPOSICIÓN DE LAS FIBRAS.
Las fibrillas de la estroma corneal (laminillas corneales) se hayan paralelas a la
superficie de la córnea y muy compactas; las fibras adyacentes discurren
65
paralelas entre sí. En contraste con las fibrillas corneales, las fibras de la
esclerótica tienden a torcerse y girar, formando una estructura en «malla de
canasta». Maurice (1960) propuso la denominada teoría reticular de la
transparencia corneal. Dado que el diámetro de las fibrillas que constituyen la
malla corneal es aproximadamente la décima parte de la longitud de onda de la
luz, sugirió que la estroma actúa de tal manera que toda la luz es dispersada y
luego recombinada mediante interferencias, de forma que la dispersión es
anulada en cualquier dirección excepto la del haz incidente. Así, la córnea actúa
como si tuviera un índice de refracción uniforme. Maurice sugirió que la
hinchazón o edema de la córnea se debe al desarreglo de las fibrillas lamelares,
o a un debilitamiento de las fuerzas que las mantienen en su lugar.
REGULACIÓN DEL CONTENIDO DE AGUA
Si una córnea extirpada se coloca en un recipiente con agua, se hinchará y
opacificará. La pregunta que se plantea es: ¿qué factores evitan que la córnea
embeba el agua en situación normal? Existen tres posibles rutas por medio de
las cuales la córnea puede obtener o perder agua. Éstas son los lazos vasculares
limbales, el epitelio y el endotelio (fig. 17). Aunque al principio se creía que el
agua podía fluir fácilmente a través del limbo (hacia y desde los lazos
vasculares limbales) y, de la misma forma, a través del estroma corneal,
Maurice (1960b) observó que el movimiento de agua a través de la córnea sólo
tiene lugar mediante un lento proceso de difusión.
Cogan y Kinsey (1942) sugirieron que la deturgencia relativa de la córnea
podría deberse a la presión osmótica de la película lagrimal. Propusieron que
dicha presión es mayor que la del epitelio corneal debido a la constante
evaporación de la lágrima, qué hace que el agua sea obtenida de la córnea (el
epitelio actúa como una membrana semipermeable). También propusieron que
la presión osmótica del humor acuoso es mayor que la del estroma corneal,
actuando el endotelio como una membrana semipermeable que permite que el
agua se desplace desde la córnea hasta el humor acuoso.
Harris (1960) propuso que la remoción de agua desde la córnea se debe a un
mecanismo de bombeo activo que reside tanto en el epitelio como en el
endotelio. Propuso la existencia de una bomba metabólica que requiere
oxígeno, y especuló que el suministro de oxígeno normalmente disponible a
partir del humor acuoso es suficiente para mantener un mecanismo de bombeo
enteramente efectivo. Sólo cuando disminuya completamente el oxígeno, ello
provocará una grave alteración en el mecanismo.
66
Fig. 17. Rutas por las cuales la córnea puede obtener o perder agua.
Pruebas adicionales han demostrado que tanto la teoría osmótica como la de la
bomba metabólica son correctas. El contenido acuoso de la córnea está regulado
por la presión osmótica y por el mecanismo de bombeo iónico. Además de su
función de bombeo, se sabe que el endotelio desempeña una importante función
de barrera. La destrucción de un número significativo de células endoteliales,
como puede ocurrir en la distrofia de Fuchs o en la cirugía de cataratas, puede
interferir con la función de barrera del endotelio, de manera que grandes
cantidades de agua del humor acuoso pueden invadir la estroma y el epitelio
corneal bajo la fuerza de la presión infraocular.
TRANSFERENCIA DE OXÍGENO Y DE DIÓXIDO DE CARBONO
Como describe Adler (1965), la actividad metabólica de la córnea implica los
procesos de glucólisis y respiración. La glucólisis puede tener lugar en
67
presencia o ausencia de oxígeno. La respiración, que se produce principalmente
en el epitelio de la córnea, requiere oxígeno. La respiración da lugar a la
producción de dióxido de carbono y agua, y conduce a la liberación de energía,
la cual puede emplearse para la actividad celular (como la operación del
mecanismo de bombeo), y al mantenimiento de la temperatura del tejido.
Hill y Fatt (1964a) llevaron a cabo algunos experimentos relacionados con la
privación de oxígeno y las lentes de contacto. Empleando conejos observaron
que, en ausencia del mecanismo de bombeo, el desarrollo de privación de
oxígeno de la córnea (debido a la aplicación de la lente de contacto o al cierre
palpebral) alcanzaba un máximo entre 30 s y 1 min tras cubrir la córnea. Después de la exposición al aire, la córnea regresaba a su tasa original de toma de
oxígeno al cabo de aproximadamente el mismo período de tiempo. A partir de
esto, Hill y Fatt concluyeron que, a la tasa normal del parpadeo
(aproximadamente de 12 veces por minuto), el rellenado de lágrimas saturadas
con aire mediante la acción mecánica de la lente evita una privación significativa de oxígeno de la superficie corneal cubierta.
68
Capítulo 7
LENTES DE CONTACTO EN LA
FISIOLOGIA CORNEAL
EFECTOS DE LAS LENTES DE CONTACTO EN LA FISIOLOGÍA
CORNEAL
Los efectos de las lentes de contacto sobre la fisiología normal de la córnea se
comentan en este tema en términos de parpadeo inadecuado, edema corneal e
interferencia con el suministro de oxígeno de la córnea.
PARPADEO INADECUADO
Típicamente, el nuevo usuario de lentes de contacto (en especial rígidas)
parpadea con demasiada frecuencia durante los primeros días y luego comienza
un período de parpadeo infrecuente. Además, existe una marcada tendencia
entre los usuarios de lentes de contacto a realizar parpadeos incompletos, el
parpadeo comienza normalmente pero, una vez el borde palpebral entra en contacto con la lente, el parpadeo termina antes de tiempo.
Aunque una persona que no sea usuaria de lentes de contacto puede
experimentar problemas escasos o nulos como resultado del parpadeo
infrecuente o incompleto, para un usuario de lentes de contacto el parpadeo,
cumple varias funciones importantes. Una lente de contacto rígida
correctamente adaptada siempre tiene un reservorio de lágrimas oxigenadas
69
disponible debajo de la curva periférica, y el parpadeo desempeña la importante
función de bombear continuamente estas lágrimas debajo de la lente, y bombear
asimismo desde debajo de la lente hacia fuera (fig. 18) las lágrimas viciadas,
que contienen dióxido de carbono y otros productos de desecho (incluyendo
células epiteliales queratinizadas).
Otra ventaja importante del parpadeo adecuado es mantener la córnea y la lente
de contacto hidratadas. Esto ocurre como resultado del recubrimiento
superficial continuo del epitelio corneal y de las superficies de la lente con
mucina hidratada. Una tercera ventaja es que el parpadeo ayuda a mantener
limpia la lente.
Fig. 18. En un usuario de lentes de contacto rígidas, el retraso de la lente hacia arriba durante
el parpadeo permite que las lagrimas oxigenadas frescas sean bombeadas debajo de la lente (el
espesor de la capa lagrimal está exagerado).
70
El primer profesional que recalcó la importancia de los hábitos del parpadeo en
la adaptación de lentes de contacto fue Stewart (1968), quien definió el
parpadeo funcional como aquel que produce:
a) un aspecto natural del usuario;
b) un movimiento y posición óptimos de la lente;
c) una superficie anterior limpia,
d) líquido observable que fluye por debajo de la lente.
EJERCICIOS DE PARPADEO
Stewart (1968) recomienda que el profesional de lentes de contacto enseñe a los
pacientes a parpadear, insistiendo en que tendrán un aspecto más natural cuando
hayan aprendido a parpadear correctamente. Se enseña al paciente a parpadear
en tres pasos:
a) cerrar los párpados;
b) pausa;
c) abrir los párpados totalmente.
Después de practicar de manera lenta, el parpadeo puede acelerarse de forma
gradual. Stewart sugiere que el profesional observe los siguientes signos de
parpadeo incorrecto:
a) lentes manchadas (un signo seguro);
b) Escaso flujo lagrimal debajo de la lente, que se observa con el
biomicroscopio ocular,
c) Síntomas como sensación de quemazón, irritación, sequedad y una
vaga sensación de incomodidad.
Korb y Korb (1970) publicaron una serie de instrucciones sobre el parpadeo
correcto que debería proporcionarse a los nuevos usuarios de lentes de contacto.
Indican al paciente que coloque el dedo índice en los cantos externos de los ojos
y que se aseguren de que no notan ninguna tensión durante el parpadeo.
71
Se pide a los pacientes que realicen una serie de 10 parpadeos correctos 15
veces al día. Se pide al paciente que parpadee siguiendo los tres pasos
recomendados por Stewart.
Durante el examen de preadaptación de un candidato a lentes de contacto, el
profesional debe observar tanto la frecuencia como la calidad del parpadeo
espontáneo del paciente. Los pacientes con hábitos de parpadeo deficiente en
ausencia de lentes de contacto probablemente tendrán problemas una vez
empiecen a usarlas.
PARPADEO CON LENTES BLANDAS
Sin embargo, no existe duda de que los hábitos correctos de parpadeo son tan
importantes para los usuarios de lentes blandas como para los de lentes rígidas.
Fig. 19. Una lente de contacto blanda muestra menos movimiento sobre la córnea durante un
parpadeo que una lente rígida, lo cual permite que las lágrimas oxigenadas sean bombeadas
debajo de la lente (el espesor de la capa lagrimal está exagerado).
72
Puede suponerse que esta combinación de movimiento de traslación y flexión
de la lente sirve al propósito del bien conocido bombeo lagrimal de la lente de
contacto rígida; el movimiento de la lente permite que las lágrimas que
contienen dióxido de carbono se desplacen hacia fuera de la lente con cada
parpadeo para ser reemplazadas por las lágrimas que contienen oxígeno fresco
(fíg. 19).
BOMBEO LAGRIMAL CON LENTES BLANDAS
Dado que las lentes de PMMA son casi totalmente impermeables al oxígeno,
existe acuerdo en que el bombeo lagrimal es necesario para los usuarios de
estas lentes. Sin embargo, existe considerable desacuerdo respecto de la
necesidad de bombeo lagrimal para los usuarios de lentes blandas. Para
hacemos una idea del problema, podemos planteamos dos preguntas:
a) ¿se produce realmente un intercambio lagrimal cuando parpadea un
usuario de lentes blandas?
b) ¿son los materiales de las lentes blandas lo suficientemente
permeables al oxígeno para que no sea necesario el bombeo lagrimal?
Considerando solamente el intercambio lagrimal debido a la compresión de la
lente blanda por el párpado superior durante un parpadeo, Hayashi y Fatt (1976)
desarrollaron un modelo denominado «teoría de lubricación» del sistema lentecórnea y concluyeron que, con cada parpadeo, se produce un intercambio
lagrimal del 10 al 20 %. Sin embargo, Polse (1979) adaptó tres sujetos con
lentes blandas y, determinando el intercambio lagrimal por medio de
fluoresceína de molécula grande y fluorometría, concluyó que solamente el 1 %
del volumen lagrimal era sustituido con cada parpadeo. Polse calculó que el
oxígeno debajo de la lente atribuida al bombeo lagrimal era el 15 % o menos de
la tensión del oxígeno total en la interfase lágrima-lente. Hill y Jeppe (1975)
determinaron la permeabilidad al oxígeno del material de Hydron y de
Hydrocurve con varios espesores y concluyeron que, para cada uno de estos
materiales dentro del rango de espesores habitualmente utilizados, la
permeabilidad al oxígeno era insuficiente para satisfacer las necesidades de
oxígeno requeridas por el epitelio corneal sin la «ayuda significativa» del
bombeo lagrimal.
A pesar de discrepancias respecto de la cantidad requerida de bombeo lagrimal,
todos los investigadores afirman que, en mayor o menor grado, éste es necesario en los usuarios de lentes blandas.
73
OTRAS VENTAJAS DEL PARPADEO ADECUADO EN USUARIOS DE
LENTES BLANDAS
Los hábitos de parpadeo correcto para los usuarios de lentes de contacto
blandas pueden tener los siguientes resultados beneficiosos:
1. Mejor intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono, proporcionando
mayor comodidad, mejor tolerancia de las lentes y, en algunos casos,
tiempo de uso mas prolongado.
2. Desalojo de células epiteliales queratinizadas y otros desechos celulares
que se encuentran debajo de la lente.
3. Superficies más limpias, reduciendo la posibilidad de que tenga lugar la
formación de depósitos.
4. Menor posibilidad de deshidratación de la lente y de los efectos
perniciosos que pueden derivarse.
5. Posibilidad de ampliar la duración útil de las lentes como resultado de la
menor tendencia a la formación de depósitos y a la deshidratación.
EDEMA CORNEAL CON LENTES BLANDAS
Cuando los profesionales pudieron disponer generalizadamente de lentes
blandas, resultó obvio que los usuarios de estas lentes no presentaban la
turbidez corneal central que se observaba en los usuarios de lentes de contacto
rígidas. Por lo general, no mostraban un aumento de la curvatura corneal ni de
la miopía, ni se quejaban del fenómeno de gafas empañadas.
Una prueba más de que las lentes blandas producen una hinchazón generalizada
de la córnea fue presentada por Sanders, Poise y Harris (1975), quienes
observaron que el espesor corneal de cuatro usuarios de lentes blandas Soflens
de Bausch & Lomb aumentó central, nasal y temporalmente durante las
primeras 6 h de uso. Concluyeron que la hinchazón generalizada de la córnea da
lugar a que el edema corneal debido a las lentes blandas no pueda verse
fácilmente con el biomicroscopio ocular, mientras que el edema corneal debido
al uso de lentes de contacto rígidas es observable debido al contraste entre la
porción edematosa central de la córnea y la porción no edematosa, más
periférica.
74
ESTRÍAS CORNEALES
Un indicador más fiable de la presencia del edema corneal producido por lentes
hidrofílicas es la presencia de estrías corneales. Su existencia fue observada por
primera vez por Sarver (1971), quien observó líneas estriadas verticales en las
capas más profundas de la córnea en algunos usuarios de lentes de contacto de
hidrogel. Describió de 6 a 12 líneas verticales finas e irregulares distribuidas a
través de la córnea, aparentemente en la región de la membrana de Descemet.
Polse, Sarver y Harris (1975) controlaron, en 27 usuarios de lentes
centrifugadas, los cambios en el espesor de la córnea y la observación de estrías
corneales. Observaron que el 96 % de sus sujetos mostraban un aumento del
espesor corneal después de 4 h de uso de las lentes y que se producía un
aumento constante del espesor central durante aproximadamente las primeras 6
h, nivelándose después de 6 a 8 h. De los 18 sujetos que habían utilizado lentes
por lo menos durante 3 semanas, en el 50 % se apreciaron estrías verticales
(observadas empleando un paralelepípedo estrecho e iluminación focal directa
después de 8 h de uso) y un aumento promedio del 6,8 % en el espesor corneal.
Polse y Mandell (1976) llevaron a cabo una investigación para descubrir la
causa de las estrías corneales. Estos autores observaron que, cuando los ojos se
sometían a una atmósfera de nitrógeno puro (por medio de antiparras), se
observaban estrías corneales cuando el espesor corneal había aumentado en
aproximadamente un 7 %. Estos investigadores concluyeron que las estrías
corneales que se asocian al uso de lentes de hidrogel son producidas por el
edema corneal que, a su vez, se debe a la privación de oxígeno.
El edema corneal, asociado tanto a lentes de contacto rígidas como de hidrogel,
es una indicación de que la córnea no está recibiendo un suministro adecuado
de oxígeno. En cualquier caso, el problema puede resolverse mediante uno de
los procedimientos siguientes: a) enseñando al paciente a parpadear
adecuadamente; b) reduciendo el tiempo de uso de las lentes, o c) adaptando al
paciente con lentes más abiertas, lo que permitirá un mejor acceso a la córnea
de lágrimas frescas oxigenadas.
CANTIDAD DE OXÍGENO NECESARIA PARA LA CÓRNEA
Estudios sobre el abastecimiento de oxígeno de la córnea tratan del porcentaje
de oxígeno en el aire o de la presión parcial de oxígeno. Para determinar la
presión parcial de oxígeno en el aire, se multiplica la presión atmosférica al
nivel del mar (760 mm Hg) por el porcentaje .de oxígeno en el aire
75
(aproximadamente el 21 %), dando un resultado de 159 mm Hg de presión
parcial de oxígeno.
Empleando un biomicroscopio ocular y un paquímetro corneal, Polse y Mandell
(1970) adaptaron tres sujetos con antiparras debajo de las cuales podían
introducirse diversos gases. Observaron que, en una atmósfera del 1,5 % de
oxígeno, la córnea aumentaba de espesor aproximadamente en un 6 % en 3 h
mientras que, en una atmósfera del 2,5 % de oxígeno, no se observaba ningún
aumento del espesor durante un período de 4 h. Como resultado, concluyeron
que la córnea requiere una presión parcial de oxígeno de 11 a 19 mm Hg (1,5 a
2,5 %) para evitar la hinchazón.
Varios investigadores han determinado el nivel de utilización de oxígeno de la
córnea a ojo abierto y en condiciones de ojo cerrado. Fatt, Freeman y Lin
(1974) calcularon que la tensión del oxígeno en el epitelio corneal es
aproximadamente de 159 mm Hg (21 %) a ojo abierto y de 55 mm Hg (7 %) a
ojo cerrado. Efron y Carney (1979) midieron la absorción de oxígeno corneal
en las córneas anestesiadas de 12 adultos jóvenes a ojo cerrado y observaron
que el nivel medio de oxígeno en la superficie corneal era de 58 mm Hg (o del
7,7 %).
Hill (1977) enumeró los siguientes niveles para comparar el rendimiento
equivalente de oxígeno de diversas lentes de contacto permeables a los gases:
Oxígeno en el aire
Sueño (cierre palpebral prolongado)
Para mantener niveles de glucógeno
Para evitar edema corneal
Transmisión del PMMA
21%
7%
5%
2%
0%
Hill recomendó que, debido a que los niveles de oxígeno existentes durante el
sueño pueden dar lugar a una mínima hinchazón corneal observable al
despertarse, podía considerarse un nivel arbitrario del 10 % como cálculo
aproximado del mínimo ideal.
El hecho de que pueda producirse una mínima hinchazón corneal después del
sueño prolongado, a un nivel de oxígeno del 7-8 %, (aunque Polse y Mandell no
detectaron hinchazón corneal con un nivel de oxígeno del 2,5 % durante un
76
período de 4 h), puede explicarse al menos parcialmente por el aumento de
temperatura de la córnea durante el sueño. Hill (1977a) señaló un aumento de la
temperatura de 4,5°F durante el cierre de los párpados, debido a la circulación
capilar templada de la conjuntiva palpebral, que aumenta la actividad
metabólica celular y, por tanto, la demanda de oxígeno.
77
78
Capítulo 8
ADAPTACION DE LENTES RPG
MATERIALES Y LENTES DISPONIBLES
En los últimos años, el número de fabricantes de lentes de contacto RPG, así
como el número de lentes de «marca registrada», han aumentado rápidamente.
La mayoría de estas lentes están fabricadas con polímeros de acrilatos de
silicona y de fluoracrilatos de silicona. Algunas de las lentes de contacto RPG
más representativas se enumeran en la tabla 1.
Tabla 1. Lentes de contacto RPG más representativas
MARCA REGISTRADA
Polycon II
Fluorocon
Optocryl 60
Fluoroperm 30
Bostón 7
Bostón Equalens
Permaflex HGP
Fluoroflex
Dura-Sil
Durapenn
MATERIAL
Acrilato de silicona
Fluoroacrilato de silicona
Acrilato de silicona
Fluoroacrilato de silicona
Acrilato de silicona
Fluoroacrilato de silicona
Acrilato de silicona
Fluoroacrilato de silicona
Acrilato de silicona
Fluoroacrilato de silicona
DK
12
60
58
30
73
64
29
70
18
25
DIÁMETRO (mm)
8,5- 9- 9,5
9- 9,5
7-11
7-10,5
Por pedido
Por pedido
8,9- 9,3
8,9- 9,3
Por pedido
Por pedido
CURVA BASE (mm)
7,1-8,55
7,1-8,65
5-10
6,5-9
Por pedido
Por pedido
7-8,5
7-8,5
Por pedido
Por pedido
79
PERMEABILIDAD AL OXÍGENO
La mayoría de las lentes RPC están diseñadas sólo para uso diario y, por lo
tanto, tienen valores Dk relativamente bajos, aunque las lentes programadas
para uso prolongado (también conocidas como de uso continuado) tienen
valores Dk mucho más altos. Por ejemplo, la lente de uso diario Polycon tiene
un Dk muy bajo, de 12 unidades, y la lente Fluoroperm que ha sido aprobada
por la FDA para su uso prolongado durante 7 días, tiene un Dk muy alto, de 151
unidades.
DIÁMETROS Y RADIOS DE LA ZONA ÓPTICA POSTERIOR DE LAS
LENTES
La lente original de acrilato de silicona Polycon estaba disponible (y todavía lo
está) en tres diámetros, cada uno de los cuales estaba diseñado para un método
de adaptación diferente. La lente de 9,5 mm de diámetro está diseñada para ser
adaptada más abierta que la lectura queratométrica más plana (más plana que
K), de forma que el borde superior de la lente se desliza por debajo del párpado
superior y la lente se retrasa hacia abajo después de cada parpadeo. La lente de
9 mm de diámetro está diseñada para una adaptación paralela a la superficie
corneal anterior (método sobre K) y la lente de 8,5 mm está diseñada para una
adaptación interpalpebral (adaptación más cerrada que K).
Algunas de las lentes con una superficie posterior asférica en lugar de
multicurva (como Ultima Aspheric están disponibles en diámetros de hasta 10,5
mm, mientras que las lentes que se diseñan para queratoconos (lente Rose K
están disponibles en diámetros de sólo 8 mm. Sin embargo, los diámetros más
habitualmente empleados están en un rango que va desde 8,7 hasta 9,3 mm.
En cuanto a los radios de la zona óptica posterior, si consideramos que la
potencia refractante de la córnea humana varía desde 39.00 hasta 47.00 D, el
rango requerido de los radios de la zona óptica posterior de la lente (para la
adaptación paralela) va aproximadamente desde 7,20 hasta 9,7 mm.
DIÁMETROS DE LA ZONA ÓPTICA POSTERIOR Y RADIOS DE LAS
BANDAS
En su forma más simple, la superficie posterior de una lente de contacto rígida
normalmente tiene tres curvas, como se muestra capitulo cuatro: el radio de curvatura de la zona óptica posterior (curva base), el radio de curvatura de la
primera banda (curva secundaria), y el radio de curvatura de la segunda banda
80
(radio de curvatura de la curva periférica). El radio de curvatura de la primera
banda suele ser 1 mm más plano que el radio de curvatura de la zona óptica
posterior de la lente, y el diámetro de la zona óptica posterior (definido como el
diámetro de la parte de la superficie posterior ocupada por la curva base) es
normalmente 1,5 mm más pequeño que el diámetro total. El radio de curvatura
de la segunda banda suele ser muy plano (del orden de los 12 mm) y no está
necesariamente relacionado con el radio de curvatura de la zona óptica posterior
o de la primera banda; el ancho de la segunda banda generalmente no es mayor
de 0,30 mm.
CURVAS PERIFÉRICAS DE LA CARA ANTERIOR
Como se muestra en el capitulo cuatro, a veces una lente rígida no solamente
puede tener una curva periférica posterior sino también una curva periférica
anterior. Dicha curva (a veces denominada bisel o entrada de párpados) es
necesaria en lentes negativas altas con objeto de reducir el espesor del borde, o
en lentes positivas altas para aumentar el espesor del borde (esto es, para conseguir que la lente se adapte más como una lente negativa).
CAJAS DE LENTES DE CONTACTO DE PRUEBA
Con la introducción de las lentes de contacto RPG, las cajas de lentes de prueba
empleadas por los profesionales tienden a ser impuestas por el laboratorio de
fabricación; por ejemplo, para la lente Polycon se dispone de lentes de prueba
en diámetros solamente de 8,5 - 9, y 9,5 mm. La experiencia enseña que un ojo
con una córnea relativamente plana (y posiblemente una altura palpebral
amplia) requiere una lente relativamente grande, mientras que un ojo con una
córnea relativamente cerrada (y posiblemente una altura palpebral estrecha) requiere una lente de contacto algo más pequeña.
Dado que la gran mayoría de usuarios de lentes de contacto son miopes, es
buena idea tener lentes de contacto de potencia negativa en las cajas de lentes
de prueba. Si se emplean lentes de -2.00 D, como es a menudo el caso, para la
mayoría de pacientes la sobrerefracción requerirá una cantidad relativamente
pequeña de adición positiva o negativa en el foróptero o gafas de prueba. Existe
además la ventaja añadida de que una lente proporciona una adaptación más
real si se halla bastante cercana a la potencia necesaria para el ojo que debe
adaptarse. Para un profesional que adapta bastantes lentes RPC, es buena idea
tener por lo menos una caja de lentes de ensayo parcial en potencias negativas
altas (p. ej., de -5.00 o de -6.00 D); para el hipermétrope ocasional que será
81
adaptado con lentes RPG esféricas, debe disponerse de una caja de lentes de
ensayo parcial que tengan una potencia en el rango de 2.00 a 3.00 D.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE
EXAMEN VISUAL
Cuando a un paciente tienen que adaptársele lentes de contacto, el examen
visual se lleva a cabo de la manera habitúala poniendo énfasis en los datos de
especial importancia para la adaptación de las lentes de contacto.
El segmento anterior del ojo debe inspeccionarse con cuidado mediante
biomicroscopio ocular para asegurarse de que no existen condiciones que
contraindiquen el uso de lentes de contacto. Deben explorarse la córnea y la
conjuntiva, descartando signos de enfermedad (pasada o presente), así como los
bordes palpebrales y la conjuntiva palpebral para descartar la existencia de
blefaritis o conjuntivitis. 1a presencia de opacidad corneal u otra indicación de
una condición preexistente debe anotarse en la ficha junto con un dibujo o
fotografía apropiados. Debe llevarse a cabo la prueba del tiempo de ruptura lagrimal precorneal y considerarse que cualquier paciente con un tiempo de
ruptura de 10 segundos o menos será un mal candidato para utilizar lentes de
contacto.
Deben tomarse las lecturas queratométricas con cuidado. La cantidad de
astigmatismo que permanecerá sin corregir con una lente esférica de PMMA
puede calcularse por medio de la fórmula:
ASTIGMATISMO INTERNO = ASTIGMATISMO REFRACTIVO - ASTIGMATISMO CORNEAL
Por ejemplo, si la córnea es esférica pero el dato subjetivo indica 1.00 D de
astigmatismo contra la regla, es obvio que este astigmatismo es interno. Un
mejor método de determinar el grado de astigmatismo que permanecerá sin
corregir es realizando la refracción ocular del paciente mientras se está
utilizando una lente de PMMA con un radio de curvatura de la zona óptica
posterior y una potencia apropiados.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
Durante la elaboración del historial clínico, debe preguntarse al paciente las
razones por las cuales desea utilizar lentes de contacto. Aunque en la mayoría
de los casos las razones son puramente estéticas (esto es, se desea eliminar las
gafas), unas cuantas personas tienen conceptos erróneos acerca de las lentes de
82
contacto que deben aclararse. Estos conceptos incluyen la creencia de que las
lentes de contacto proporcionarán mejor visión que las gafas (lo cual puede o
no ser cierto), que las lentes de contacto serán menos incómodas que las gafas y
que, dado que los ojos “no cambian” mientras se están utilizando lentes de
contacto.
Los candidatos a lentes de contacto más motivados son aquellos con defectos
refractivos relativamente altos (especialmente, miopes) que han llevado gafas
durante muchos años y están cansado de utilizarlas. Los pacientes con bajos
defectos refractivos (menos de 1.00 o 2.00 D de miopía o hipermetropía) y los
que utilizan gafas sólo a tiempo parcial o no las utilizan en absoluto deben ser
disuadidos de utilizar lentes de contacto. Los pacientes cuyo defecto refractivo
es principalmente el astigmatismo (miopía simple, hipermetropía simple o
astigmatismo mixto) deberían ser disuadidos, a no ser que estén especialmente
motivados, ya que muchos de ellos tienen buena agudeza visual sin necesidad
de lentes.
Existen varias categorías de pacientes para los que las lentes de contacto son
ópticamente superiores a las gafas, incluyendo casos de afaquia (ya no existen
muchos pacientes afáquicos debido a que las lentes infraoculares han sido
rutinariamente implantadas después de la ablación durante las dos últimas
décadas), queratocono o miopía elevada. Las lentes de contacto son superiores a
las gafas en el caso de la afaquia (especialmente en la afaquia unilateral) debido
a los molestos efectos de magnificación y a la limitación del campo visual
periférico que proporcionan las lentes en gafas. En todos los casos de
queratocono excepto en los incipientes, las lentes de contacto constituyen la
única forma de compensación que proporcionará una agudeza visual adecuada.
En la miopía elevada existe un aumento significativo en el tamaño de la imagen
retiniana cuando se emplean lentes de contacto en lugar de gafas, lo cual a
menudo conduce a una agudeza visual mejorada.
Si van a adaptarse lentes de contacto, los procedimientos de adaptación son
generalmente llevados a cabo en una visita posterior o, si el tiempo lo permite,
la adaptación puede realizarse en la visita inicial.
Visita de adaptación
Es conveniente anotar los datos de la adaptación de lentes de contacto en una
ficha como la que se expondra en clases. Se anotan los datos del examen de la
refracción subjetiva y de las lecturas queratométricas obtenidos antes de la
adaptación, junto con los resultados del examen biomicroscópico. Se anotan
83
también las especificaciones de las lentes de prueba, así como las observaciones
relacionadas con la adaptación de estas lentes. Se registra además la refracción
realizada sobre las lentes de contacto de prueba, así como las especificaciones
de las lentes de contacto que van a pedirse al laboratorio de fabricación.
Utilización de lentes de prueba. Se emplean uno o más pares de lentes para
adaptarse a cada una de las córneas según se requiera, y se observa la posición,
retraso y patrones de fluoresceína con luz ultravioleta, tras lo cual se realiza el
examen con biomicroscopio ocular.
Se humedece la tira de fluoresceína utilizando solución salina o solución
humectante de lentes de contacto y mientras el paciente mira hacia abajo, se
coloca la tirita sobre la conjuntiva bulbar superior para “pintarla”.
Colocación de la lente por el profesional. Aunque algunos profesionales
prefieren colocar las lentes de contacto sobre la córnea del paciente, el autor
prefiere tener al paciente mirando hacia abajo y colocar la lente contra la
esclerótica superior. Se pide después al paciente que mire algún objeto situado
en la sala (como el optotipo de agudeza visual) y la lente se desliza sobre la
córnea. Después de colocar la lente sobre el ojo, se pide al paciente que
mantenga los párpados relajados y que “parpadee suavemente”. Puede ser
mejor proporcionar un punto de fijación definido durante la colocación de la
lente. Puede indicársele que mire hacia un pulgar situado a la distancia de la
longitud del brazo extendido por debajo del nivel del ojo.
Para quitar la lente del ojo, primero se pide al paciente que mire a un objeto
lejano. Entonces el profesional coloca el dedo índice de una mano sobre el
párpado inferior, estirándolo temporalmente, y el dedo índice de la otra mano
en el centro del párpado superior, rotando el dedo hacia fuera y hacia abajo en
un movimiento en forma de L, agarrando el borde de la lente debajo del
párpado y dándole la vuelta así fuera de la córnea.
Refracción a través de las lentes de prueba. Una vez se determina la
adaptación óptima, se lleva a cabo la sobrerrefracción ocular que proporciona la
adaptación óptima. Empleando el retinoscopio, se realiza la refracción
esferocilíndrica (como se hace normalmente en pacientes a los que se efectúa la
refracción con gafas). Cualquier compensación cilíndrica representará la
compensación del astigmatismo interno, ya que la lente de contacto elimina el
astigmatismo corneal. En el examen subjetivo es mejor realizar una refracción
equivalente esférica (o mejor esfera), a no ser que el paciente vaya a ser
adaptado con lentes, de superficies frontales tóricas. Con la mejor refracción
84
esférica, el profesional determinará qué agudeza visual tendrá el paciente a
pesar de la existencia de cualquier grado de astigmatismo interno.
Especificación de la potencia de la lente. Las lentes de prueba empleadas para
la refracción normalmente tendrán los radios de curvatura de la zona óptica
posterior que van a pedirse para el paciente, y la potencia de la lente será
aproximadamente la que requiere este último. En estas condiciones, las
potencias de las lentes en el foróptero serán lo suficientemente pequeñas para
no tener que utilizar la fórmula de la potencia efectiva en función de la distancia
de vértice. Por ejemplo, si se emplean lentes de contacto de prueba de -3.00 D y
las potencias en el foróptero son de -1,50 D para el ojo derecho y -1,75 D para
el izquierdo, las potencias de las lentes que tienen que pedirse para los dos ojos
serán de -4,50 y -4,75 D. Si las potencias de las lentes en el foróptero fueran
aproximadamente de ±4,50 D o más, deberá utilizarse la fórmula de la potencia
efectiva según la distancia de vértice, o se utilizará una tabla como la mostrada
en el anexo.
Si la lente que va a pedirse tiene un radio de curvatura de la zona óptica
posterior mas cerrado o más plano que el de la lente de contacto de prueba con
la que se hizo el examen de refracción ocular, la potencia de la lente que tiene
que pedirse deberá modificarse según el grado en que se ha cerrado o aplanado
la lente. Dicha graduación es de 1.00 D más negativo o menos positivo por cada
0,20 mm que la zona óptica posterior sea más cerrada que la lente de contacto
de prueba, o 1.00 D menos negativo o más positivo por cada 0,20 mm que la
zona óptica posterior sea más plana que la lente de contacto de prueba.
PROCEDIMIENTO DE LA LENTE DE CONTACTO DE PRUEBA
El primer paso en el procedimiento de la lente de contacto de prueba consiste en
seleccionar una lente con un radio de zona óptica posterior igual que el del
meridiano corneal más plano y colocar la lente sobre la córnea del paciente de
forma que pueda observarse el fluoresceinograma. Se ha observado que si
existe 1.00 D o más de astigmatismo corneal, la lente de contacto de prueba
debe ser más cerrada que el meridiano más plano de la córnea. Una buena regla
empírica consiste en seleccionar una lente con un radio de curvatura de la zona
óptica posterior aproximadamente igual a un cuarto de la diferencia entre los
meridianos más plano y cerrado de la córnea. Por ejemplo, si las lecturas
queratométricas fueran de 42.00 D x 180° / 44.00 D x 90°, debería seleccionarse una lente de 42,50 D (con un radio de curvatura de la zona óptica de
7,94 mm).
85
Dado que la colocación de las lentes produce un cierto grado de lagrimeo
(especialmente si el paciente nunca ha utilizado lentes de contacto), será
necesario esperar hasta que haya desaparecido antes de evaluar la adaptación de
las lentes. Entonces se instila fluoresceína por medio de la tira de papel filtro
impregnada de colorante (que ya se ha descrito) y se inspecciona la película
lagrimal que existe debajo de la lente con ayuda de una fuente de luz
ultravioleta, como la lámpara de Burton,
Fluoresceinogramas. Empleando el método de adaptación de alineación o
«sobre K», la zona óptica de la lente constituye la superficie de contacto, y el
patrón de fluoresceína figura 20a muestra incluso una capa muy fina de
lágrimas bajo la zona óptica con una capa de tono verdoso que va aumentando
de intensidad debajo de la primera banda y especialmente debajo del bisel. Si la
lente se adapta más cerrada que el meridiano más plano de la zona óptica de la
córnea, se producirá una adaptación de claridad apical, y el fluoresceinograma
será similar al que se muestra en la figura 20b, con una capa negra de contacto
(donde no existe fluoresceína) debajo de la primera banda y un área de tono
verde más brillante de encharcamiento apical debajo de la zona óptica de la
lente. Si se adapta una lente más plana que el meridiano más plano de la córnea,
se producirá contacto apical y el fluoresceinograma figura 20c tendrá un área
ancha de tinción debajo de las bandas periféricas primera y segunda y un área
central relativamente pequeña de contacto apical.
En el astigmatismo según la regla de aproximadamente 1.00 D o más, el área de
contacto tiende a adoptar la forma de un hueso de perro o de orejas de elefante
figura 20d, con un encharcamiento de fluoresceína por encima y por debajo del
meridiano horizontal de la córnea.
La evaluación exacta de los fluoresceinogramas requiere una cierta experiencia.
Un método de adquirirla con rapidez es seleccionar, para cada paciente adapta
do, una lente para un ojo que se piense que proporcionará el fluoresceinograma
típico de alineación y, para el otro ojo, una lente que sea aproximadamente 0,20
mm más cerrada que el meridiano más plano de la córnea. La lente más cerrada
deberá proporcionar un fluoresceinograma con claridad apical, en contraste con
la lente adaptada «sobre K» que tiene el fluoresceinograma de alineación.
86
Figura. 20.
Posición y retraso de la lente. Al evaluar el fluoresceinograma, el examinador
también observa la posición y retraso de la lente después de cada parpadeo. La
lente debería posicionarse sobre el centro de la córnea, con el borde superior
justo debajo del borde del párpado superior, y desplazarse hacia abajo
aproximadamente 3 mm después de cada parpadeo figura. 21. Se considera que
una lente que se desplaza hacia abajo excesivamente o que no queda centrada
sobre la córnea (quedando desplazada hacia arriba, hacia abajo, hacia el lado
nasal o hacia el temporal) es una lente floja, mientras que una lente que se
centra bien pero tiene un desplazamiento hacia abajo insuficiente es una lente
apretada. Si una lente queda desplazada hacia arriba, ello puede deberse a que
la lente es demasiado floja o a que el párpado superior sostiene la lente hacia
arriba. El profesional deberá desplazar suavemente hacia arriba el párpado
superior (lejos de la lente). Si la lente cae hacia abajo, ello significa que el
párpado estaba manteniéndola desplazada hacia arriba. En el caso contrario,
significaría que la lente es demasiado floja.
Figura 21. Lente rígida adaptada con el método de alineación o «sobre K»: a) justo después
de parpadear y b) después de que el parpadeo haya tenido lugar. Normalmente la lente se
quedará en la posición mostrada en (b) hasta el siguiente parpadeo.
Si, de acuerdo con su posición, se observa que una lente queda rezagada o si,
con el fluoresceinograma, la lente resulta floja, deberá intentar utilizarse una
lente de prueba con un radio de zona óptica posterior más cerrada o un diámetro
más grande. Si la lente ha quedado muy apretada, debe intentar llevarse a cabo
la adaptación con un radio de zona óptica posterior más abierto o un diámetro
de lente más pequeño.
87
SELECCIÓN DE PARÁMETROS DE LAS LENTES
En muchos casos, un par de lentes de prueba (posiblemente incluso el primer
par empleado) será satisfactorio en términos de fluoresceinograma, posición y
retraso. Si es así, pueden utilizarse los parámetros de estas lentes para pedirlas
al laboratorio como lentes para el paciente. Sin embargo, existen situaciones en
que uno o más parámetros pueden especificarse de manera diferente a los
parámetros de las lentes de prueba.
Radio de la zona óptica posterior. Generalmente suele encontrarse una lente
de prueba que tenga el radio de curvatura de la zona óptica posterior adecuado.
Las lentes de prueba de las cajas suelen tener radios en pasos de 0,10 mm. Sin
embargo, si se necesita una lente con un radio de curvatura de la zona óptica
posterior que sea la media aritmética de dos lentes de prueba (p. ej., 8,05 mm),
no existe problema para fabricarla con dichos valores (obsérvese que las lentes
de contacto solamente pueden obtenerse a través del fabricante, como lentes
terminadas).
Radios de curvatura de las bandas. Para todos los laboratorios y fabricantes,
los radios de curvatura de la primera y segunda banda para todas las lentes
tienen valores estandarizados. Para el estudiante o profesional inexperto,
generalmente es buena idea emplear los radios estandarizados de curvatura de
las bandas. Esto también se aplica al ancho de las bandas periféricas primera y
segunda. Sin embargo, a veces los radios de curvatura y anchos estandarizados
de las bandas primera y segunda tienen que alterarse. Los laboratorios de
fabricación locales que terminan sus propias lentes pueden proporcionar
fácilmente cualquier radio o ancho deseado.
Diámetro total. Si la lente de prueba se centra bien, tiene una cantidad
adecuada de retraso y proporciona un buen fluoresceinograma de alineación
apical, puede considerarse que el diámetro total de la lente de contacto de
prueba es correcto. Si el paciente tiene una gran fisura palpebral o un ojo
exoftálmico, la lente puede quedar excesivamente floja, descentrándose y con
un retraso excesivo, después de parpadear. En tal caso debe probarse una lente
que tenga un diámetro total mayor. (El fluoresceinograma de una lente muy
pequeña o muy grande puede, aunque no necesariamente, ayudar a la
evaluación de la adaptación, pareciéndose a una adaptación plana en el primer
caso y a una adaptación cerrada en el segundo.) Si en la caja de lentes de
contacto de prueba no se dispone de una lente grande con el adecuado radio de
curvatura de la zona óptica posterior, un buen sistema consiste en pedir una
lente grande para usarla de prueba. En general, los incrementos de los diámetros
88
deben especificarse en pasos de 0,20 mm. Si una lente de 8,8 mm parece muy
pequeña, debe probarse una de 9 mm de diámetro.
Si un paciente tiene una fisura palpebral pequeña o un ojo enoftalmico, la lente
puede adaptarse excesivamente apretada, centrándose bien pero con una
cantidad inadecuada de retraso. En tal caso debe probarse o pedirse como lente
de prueba una que tenga un diámetro más pequeño (0,20 mm menor).
Diámetro de la zona óptica posterior. Como ocurre con el radio de curvatura
y el ancho de las bandas primera y segunda, los diámetros de la zona óptica
tienen valores “estándar” para una serie de lentes determinada. Típicamente, las
lentes con diámetros totales grandes tienen diámetros de zona óptica grandes y
viceversa. Por ejemplo, las lentes Polycon y Fluorocon con un diámetro total de
9,5 mm tienen zonas ópticas más grandes que las lentes de 8,5 o 9 mm de
diámetro. Al igual que ocurre con los radios de la zona óptica, se aconseja al
principiante que utilice los diámetros de zona óptica “estándar” hasta que haya
adquirido suficiente experiencia para saber cuándo es necesaria una variación
del valor estándar.
En la figura 22 se muestra una zona óptica típica y los anchos de las bandas
periféricas primera y segunda de una lente de 8,8 mm.
Potencia. Como se ha indicado anteriormente, la potencia de la lente se
especifica como la potencia de la lente de prueba junto con cualquier potencia
adicional obtenida durante la prueba de la sobrerefracción subjetiva de la mejor
esfera. Si la potencia de la lente empleada en la refracción es de ±4,5 D o más,
la potencia de esta lente de prueba debe ajustarse según la distancia de vértice.
Si la lente que va a pedirse tiene un radio de curvatura de la zona óptica más
cerrado o más plano que el de la lente de prueba, la potencia de la lente tendrá
que hacerse 1.00 D más negativa o menos positiva por cada 0,20 mm que se
aplane el radio de la zona óptica posterior, o 1.00 D más positiva o menos
negativa por cada 0,20 mm que se aplane el radio de la zona óptica posterior.
89
Figura 22. Relaciones típicas entre el diámetro total, el diámetro de la zona óptica posterior
y la anchura de la primera y segunda bandas de una lente tricurva de PMMA diseñada para
una adaptación «sobre K". Todos los parámetros se especifican en milímetros
PEDIDO DE LENTES
Para los pocos profesionales que todavía adaptan lentes de PMMA, que son
lentes “genéricas” en lugar de “marcas registradas”, generalmente se
especifican todos los parámetros de las lentes, (enumerados más adelante).
También es éste el caso cuando un profesional, al pedir lentes de contacto RPG,
desea especificar uno o más parámetros estándar. Sin embargo, para la mayoría
de las lentes de contacto RPG, basta con especificar las series de las lentes (p.
ej., Fluoroperm) y el radio de la zona óptica posterior, el diámetro total y la
potencia. La serie completa de parámetros de lentes de contacto rígidas incluye:
1. Radio de curvatura de la zona óptica posterior (radio de curvatura
central posterior).
2. Radio de curvatura de la primera banda.
3. Radio y ancho de la segunda banda periférica (bisel).
4. Diámetro total.
5. Diámetro de la zona óptica.
6. Potencia.
7. Espesor central.
90
8. Color.
Si tiene que utilizarse un diseño lenticular en la superficie frontal, el radio de
curvatura de la curva periférica anterior y el diámetro de la zona óptica anterior
pueden especificarse en el pedido o pueden ser determinados por el laboratorio.
Los radios y “zonas” de una lente de contacto típica se muestran en la figura 22.
VERIFICACIÓN DE LAS LENTES TERMINADAS
Cuando se reciben del laboratorio las lentes de contacto terminadas, deben
comprobarse los siguientes parámetros:
1. Radio de. la zona óptica posterior, empleando el radioscopio o el
queratómetro.
2. Potencia, utilizando el frontofocómetro (siempre colocando la superficie
posterior de la lente contra el portalente).
3. Diámetro total, diámetro de la zona óptica, ancho de la primera banda
periférica y ancho de 'la secunda banda periférica, empleando la lupa de
medición.
4. Espesor central, empleando el espesímetro.
Es imposible comprobar los radios de curvatura de las bandas periféricas
primera y segunda. Deben comprobarse las superficies y bordes de las lentes
para descartar imperfecciones ópticas, empleando un microscopio binocular de
baja potencia o el sistema de observación del biomicroscopio ocular. (Las
normas de lentes de contacto y tolerancias propuestas por el American National
Standards Institute [ANSI].
ENTREGA DE LAS LENTES
Cuando se entregan las lentes terminadas al paciente, un procedimiento
recomendado al profesional consiste en colocar las lentes sobre los ojos del
paciente, comprobar la agudeza visual y la sobrerefracción subjetiva de la mejor
esfera, el fluoresceinograma y, a continuación, enseñar al paciente los
procedimientos para colocar y quitarse las lentes. Debe observarse al paciente
mientras práctica la colocación y retirada de las lentes hasta que el profesional
quede satisfecho de que estos procedimientos se ejecutan correctamente.
Durante el resto de esta visita, el paciente es informado en relación con el
91
mantenimiento higiénico de las lentes y se le informa del programa de tiempo
de utilización que tendrá que seguir hasta la primera revisión.
En muchas consultas las instrucciones relacionadas con la colocación, retirada y
mantenimiento higiénico de las lentes son proporcionadas por un asistente
entrenado o por un técnico contactologo.
COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LAS LENTES POR EL PACIENTE
Antes de entregar las lentes al paciente, se retiran del estuche en que han sido
enviadas por el laboratorio, se limpian con una solución para limpieza de lentes
de contacto, se enjuagan abundantemente y se colocan en un estuche para lentes
de contacto lleno de solución de remojo fresca. Las lentes deben hidratarse en el
estuche por lo menos durante 24 horas antes de ser entregadas al paciente.
Se pide al paciente que primero se lave las manos y que luego se siente delante
de una mesa con las lentes de contacto, soluciones, espejo y papel de limpieza,
todo convenientemente colocado. El paciente saca del estuche la lente para el
ojo derecho y se la coloca en la palma de la mano, coloca una gota de solución
humectante sobre la lente y suavemente restriega la lente con el dedo índice de
la otra mano. Después coloca la lente sobre la punta del dedo índice de la mano
derecha, sostiene el párpado inferior hacia abajo con el tercer dedo de la mano
derecha y el párpado superior hacia arriba con el dedo índice de la mano
izquierda. Luego se coloca la lente sobre la córnea, teniendo cuidado' de no parpadear hasta que la lente esté realmente en su lugar. A continuación la lente del
ojo izquierdo se saca del estuche y se coloca sobre el ojo de la misma manera
que para el ojo derecho. Se pide al paciente que nunca tenga ambas lentes de
contacto fuera del estuche de mantenimiento al mismo tiempo (excepto cuando
una de ellas se encuentra sobre un ojo), de forma que nunca sea posible que las
lentes se intercambien, colocándose la lente de contacto derecha sobre el ojo
izquierdo y viceversa.
Para retirar la lente del ojo, el paciente debe inclinar la cabeza sobre la mesa,
fijando la mirada hacia delante. Mientras el paciente abre ampliamente los ojos,
se le pide que coloque la punta del dedo índice en el canto externo del ojo, de
forma que aplique presión tanto sobre el borde del párpado superior como sobre
el del párpado inferior; luego presionará ligeramente hacia atrás sobre el hueso,
tirando hacia el oído, parpadeará y cogerá la lente con la otra mano, que se
mantiene cerca del ojo. Los bordes palpebrales deben dejar libres la parte
superior e inferior de la lente hasta el parpadeo y, al parpadear, el paciente debe
limitarse a cerrar el párpado y no guiñar el ojo. El paciente debe demostrar que
92
puede quitarse y ponerse las lentes dos veces, sin ayuda, antes de permitírsele
que se las lleve.
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE
El paciente debe ser informado sobre el mantenimiento higiénico de las lentes.
Esto implica el empleo de tres soluciones:
1. Limpieza,
2. Conservación
3. Humectación.
Después de quitarse las lentes por la noche, el paciente coloca la lente sobre la
punta del dedo índice o la palma de la mano izquierda (si es diestro), pone una
gota de solución de limpieza sobre la lente y la restriega (empleando el dedo
índice de la mano derecha) hasta eliminar la película de material acumulado durante el uso diario. Después se enjuaga la lente abundantemente con solución
fisiológica y se coloca en el estuche de conservación, previamente llenado con
solución de mantenimiento fresca. Por la mañana la lente es extraída del
estuche de conservación y enjuagada con solución fisiológica. A continuación,
se coloca una gota de solución humectante sobre la lente y se restriegan ambas
superficies, de modo que la lente queda lista para ser colocada sobre el ojo.
Deberá recalcarse al paciente la importancia de la limpieza de las lentes por la
noche. Si las lentes no son limpiadas hasta la mañana siguiente, el moco y otras
secreciones oculares depositadas sobre la lente durante el día permanecerán
durante la noche (a pesar de que la lente esté inmersa en la solución de
conservación) y gradualmente, irán siendo adsorbidas en la superficie de la
lente, produciendo la acumulación de una capa sobre las superficies.
HORARIO DE USO DE LAS LENTES
Un procedimiento recomendado consiste en que el paciente emplee las lentes
durante 4 horas diarias seguidas el primer día y aumente el tiempo de uso en 1
hora cada día durante la primera semana; luego se mantendrá el tiempo de uso
en 8 o 10 horas hasta que el paciente acuda a la primera revisión. Al paciente se
le indica que, si por cualquier causa las lentes no se utilizaran el total de horas
diarias de un día determinado, al día siguiente deberán utilizarse solamente 1
93
hora más del tiempo de uso del día previo. En la primera revisión, se decide si
puede o no aumentarse el tiempo de uso de las lentes.
Aunque al principio los contactólogos consideraron que la adaptación de lentes
de contacto constituía un fracaso si el paciente no podía utilizarlas durante todas
las horas de vigilia, actualmente se ha observado que es mejor para los
pacientes que las córneas sean expuestas al oxígeno atmosférico por lo menos
unas pocas horas cada día. Una forma de conseguirlo es pedir al paciente que
no se ponga las lentes por la mañana hasta aproximadamente 1 hora después de
levantarse y que se las quite aproximadamente 1 hora antes de irse a la cama.
Otra posibilidad es que el paciente se quite las lentes durante 1 o 2 hora a
mediodía.
Todos los usuarios de lentes de contacto deben tener un par de gafas de
repuesto con la prescripción actualizada. Si no se dispone de éstas, muchos
pacientes abusarán de sus lentes de contacto o utilizarán las lentes aunque estén
sufriendo una abrasión u otro problema.
INSTRUCCIONES DE PARPADEO
Debe indicarse al paciente la importancia que tiene un parpadeo correcto para
emplear con éxito las lentes de contacto y debe entrenársele en la ejecución de
ejercicios de parpadeo (descritos en la sección sobre fisiología corneal). El
énfasis que se dé a los ejercicios de parpadeo dependerá en gran medida de los
hábitos de parpadear del paciente, que se observarán subrepticiamente durante
el examen con el biomicroscopio ocular tanto con lentes como sin ellas.
REVISIONES
Se programan varias visitas de revisión durante las primeras semanas de uso de
las lentes de contacto. Generalmente encuentro suficientemente satisfactorio
programar la primera revisión después de 1 o 2 semanas de entregar las lentes y
2 o 3 controles adicionales, según sean necesarios, a intervalos de
aproximadamente 2 semanas.
Se sugiere que las pruebas siguientes se realicen durante los controles de la
primera revisión:
1. Agudeza visual con las lentes de contacto.
2. Refracción subjetiva (mejor esfera) con las lentes de contacto.
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3. Interpretación del fluoresceinograma.
4. Examen biomicroscópico con las lentes de contacto.
5. Examen biomicroscópico después de retirar las lentes de contacto de los
ojos.
6. Queratometria.
En las revisiones posteriores, los datos tomados después de retirar las lentes de
contacto de los ojos adquieren relevancia. El examen biomicroscópico revelará
la presencia de edema corneal o tinciones; las lecturas queratométricas
indicarán si la córnea ha sido cerrada o aplanada, o si se ha inducido
astigmatismo como consecuencia del uso de las lentes de contacto, y el examen
de la refracción subjetiva revelará cualquier cambio refractivo debido al uso de
las lentes de contacto.
CRITERIOS QUE DEFINEN EL ÉXITO DE UNA ADAPTACIÓN
Para considerar que un paciente utiliza con éxito las lentes de contacto, Mazow
estableció que éste debe conseguir utilizarlas por lo menos 8 horas diarias; las
lentes deben proporcionar los efectos visuales deseados; deben ser cómodas; no
deben producir daño a las córneas o los anexos, y no debe existir más de 0,50 D
de cambio en la curvatura corneal ni distorsión de las imágenes de la mira
queratométrica después de 3 meses de uso.
Criterios algo similares fueron propuestos por Sarver y Harris, pero con el
añadido de “aspecto normal del paciente”. Evaluaron 122 pacientes según sus
criterios y observaron los siguientes porcentajes de pacientes adaptados con
éxito con las lentes de contacto de acuerdo con cada criterio:
Tiempo de uso (mínimo de 8 h diarias)
87 % de éxito
Comodidad (solamente una ligera sensación de
llevar las lentes)
91 % de éxito
Visión (ninguna sensación significativa de visión
borrosa)
86 % de éxito
Ausencia de cambios en los tejidos oculares
87 % de éxito
Aspecto normal del paciente
Todos los criterios
93 % de éxito
73 % de éxito
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Aunque estos criterios fueron empleados para lentes de PMMA, son igualmente
apropiados para lentes RPG.
REVISIONES ANUALES
Durante la visita de adaptación, todo paciente debe ser informado de que debe
volver a la consulta del especialista para una evaluación de control una vez al
año mientras se utilicen lentes de contacto. La exploración anual debe incluir no
sólo una evaluación de la adaptación de las lentes sino también una versión
simplificada de los exámenes de datos básicos originales, incluyendo pruebas
de refracción, visión binocular y de salud ocular (incluyendo biomicroscopia,
oftalmoscopia y tonometria). Además, deberían inspeccionarse las lentes de
contacto para descartar la presencia de arañazos, agrietamientos, hoyuelos,
distorsión y otros signos de desgaste.
ADAPTACIÓN DE LENTES RÍGIDAS TÓRICAS
Las consideraciones ópticas pertinentes a la adaptación de lentes de contacto
con superficie anterior tórica, lentes con superficie posterior tórica y lentes
bitóricas se tratan en la sección “Principios ópticos de las lentes de contacto”.
Recuérdese que, dado que una lente de contacto rígida esférica tiende a
mantener su curvatura mientras se encuentra sobre la córnea, generalmente el
astigmatismo corneal es reducido o eliminado mientras se utilice la lente, y
solamente persiste el astigmatismo interno. La experiencia indica que no suele
necesitarse una superficie anterior tórica, a no ser que el astigmatismo interno
del paciente sea igual o superior a 0,75 D.
En un paciente con un elevado grado de astigmatismo corneal, a veces se adapta
una lente de superficie posterior tórica para proporcionar una adaptación física
cómoda. Sin embargo, una superficie posterior tórica actúa como fuente de
astigmatismo sin corregir. Este astigmatismo puede eliminarse mediante el
empleo de una superficie anterior tórica además de la superficie posterior tórica,
lo que da como resultado una lente bitórica.
Debido a las continuas mejoras que se están realizando en el diseño y
fabricación de lentes blandas tóricas, en la actualidad raras veces se adaptan
lentes rígidas tóricas. Sin embargo, para aquellos casos extraordinarios en que
un paciente astigmático no puede ser adaptado con lentes blandas tóricas, el
profesional debe tener un buen conocimiento de los principios de adaptación de
lentes de contacto rígidas tóricas.
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ADAPTACIÓN DE LENTES RÍGIDAS CON TORO EXTERNO
Si el análisis del astigmatismo refractivo y de las lecturas queratométricas de un
posible usuario de lentes de contacto rígidas indica la existencia de un
astigmatismo residual (no queratométrico) de 0,75 D o más, debe considerarse
la adaptación de una lente de contacto rígida con toro externo. En todos los
casos, debe realizarse primero un ensayo de adaptación con lentes rígidas
esféricas. Una vez se ha equilibrado sobre el ojo la lente de contacto esférica de
prueba, la cantidad de astigmatismo residual puede determinarse rápidamente
con la prueba de sobrerrefracción objetiva con el retinoscopio (esto es, la
retinoscopia a través de la lente de contacto). Esta prueba irá seguida del
examen de la sobrerrefracción subjetiva de la mejor esfera. La razón por la que
debe realizarse la retinoscopia sobre la lente de contacto es la determinación del
valor del astigmatismo residual, mientras que la razón por la que se realiza la
sobrerrefracción subjetiva de la mejor esfera es la determinación de la agudeza
visual que va a tener el paciente a pesar de la existencia del astigmatismo
residual inducido sin corregir. Por ejemplo, si la sobrerrefracción con
retinoscopia indica un astigmatismo residual de -1.00 DC X 90° y la agudeza
visual con la sobrerrefracción subjetiva de mejor esfera no es mejor de 20/25 o
20/30, debe considerarse seriamente el empleo de una lente de contacto RPG
con toro externo. Los métodos para mantener la orientación meridional de una
lente de contacto RPG tórica (truncado, lastre prismático o una combinación de'
ambos) fueron abordados en la sección sobre principios ópticos al principio de
este capitulo.
Identificación del meridiano base-ápex. Los fabricantes de lentes de contacto
con lastre prismático (lentes de contacto blandas tóricas y rígidas tóricas) proporcionan una forma de identificación del meridiano base-ápex. Ésta puede ser
un punto, una línea radial u otra marca que identifica la base del prisma. En una
lente tórica correctamente adaptada, el meridiano base-ápex se corresponderá
relativamente bien con el meridiano vertical del ojo pero, debido a la acción del
párpado superior, la marca en la parte inferior de la lente puede rotar hacia
dentro, es decir, hacia la nariz.
La mayoría de los biomicroscopios modernos van provistos de un mecanismo
de rotación del haz de la lámpara de hendidura, junto con una escala de medición angular para determinar el grado de rotación de la lente. Empleando una
hendidura estrecha, el examinador alinea el haz de la lámpara de hendidura de
forma que quede paralelo al meridiano base-ápex de la lente y luego lee la
dirección que se indica en la escala. Es preciso asegurarse de que el haz quede
97
tan cerca como sea posible de la línea de visión del paciente para evitar errores
de paralaje, y que atraviese el centro de la lente de contacto.
Evaluación de la lente de prueba. El radio de la curva base de la lente de prueba
con superficie tórica externa debe determinarse como si se tratara de una lente
esférica. Por ejemplo, si el astigmatismo corneal está entre 0,25 y 1.00 D, la
curva base de la lente de prueba debe ser paralela al meridiano más plano de la
córnea. La potencia y el eje del cilindro de la lente de prueba deben
aproximarse tanto como sea posible a la potencia y eje determinados en la
sobrerrefracción subjetiva a través de una lente de contacto de prueba esférica.
Por ejemplo, supongamos que la sobrerrefración indicara que se necesita -1.00
DC X 90°. Una lente de prueba con toro externo que tenga -1.00 DC X 90° se
coloca delante del ojo y se espera que se equilibre (obsérvese que para una lente
que tiene el eje a 90°, el meridiano base-ápex y el meridiano del eje del cilindro
coinciden).
Después de equilibrarse la lente sobre el ojo, se analiza la adaptación de la lente
de la misma manera que para una lente esférica (en términos de posición,
retraso de la lente después del parpadeo y fluoresceinograma). Al igual que
ocurre con una lente esférica, si el fluoresceinograma indica que la lente es muy
cerrada y/o si existe movimiento insuficiente, debe probarse una lente con un
radio de curvatura de la zona óptica posterior más plano. Si la lente se moviera
excesivamente sobre el ojo y/o se descentrara, debe probarse una lente con un
radio de curvatura de zona óptica más cerrado. Si, una vez la lente con un radio
de curvatura de zona óptica posterior óptimo se ha estabilizado sobre el ojo, el
meridiano base-ápex queda en la posición horaria de las 6 (a 270°) y el eje del
cilindro coincide con el eje requerido por el ojo, la lente que debe pedirse
deberá tener una potencia de -1.00 DC X 90°, junto con cualquier componente
esférico necesario que se encuentre en la sobrerrefracción. Esto se muestra en la
figura 23a.
Por otro lado, si el meridiano base-ápex de la lente de prueba se orienta a 80"
(estando el punto en la parte inferior de la lente 10° hacia la izquierda del
meridiano vertical) como se muestra en la figura 23b, el eje cilíndrico para la
lente que va a pedirse puede determinarse mediante el empleo de la regla
siguiente: sumar, si el meridiano base-ápex rota en el mismo sentido que las
agujas del reloj, y restar, si la lente queda rotada en el sentido contrarío al de las
agujas del reloj. Puesto que, en este caso, el meridiano base-ápex está rotado en
el mismo sentido que las agujas del reloj en relación con el meridiano vertical,
sumamos 10° y, por lo tanto, debe pedirse el eje del cilindro a 100°. La figura
98
23b muestra que, si el eje del cilindro está a 100° sobre la lente, estará a 90°
sobre el ojo.
Fig. 23. Especificación de la orientación del eje del cilindro según la orientación de una lente
de contacto de prueba: a) el eje cilíndrico para la lente del paciente se especifica con el valor
de 90°; b) el eje cilíndrico se especifica con el valor de 80°, y c) el eje cilíndrico se especifica
con el valor de 100°. Para cualquier ojo, el procedimiento consiste en sumar al eje del cilindro
si el meridiano base-ápex gira en el mismo sentido que las agujas del reloj, y restar si gira en
sentido contrario.
Como se muestra en la figura 23c, si la lente de prueba se orienta sobre el ojo
de forma que el meridiano base-ápex quede rotado 10° en el sentido contrario al
de las agujas del reloj, el eje del cilindro deseado tendrá que pedirse a 80°. Si el
eje del cilindro está a 100° sobre la lente, se hallará a 80° sobre el ojo. Es
importante comprender que, cuando especificamos el eje del cilindro de una
lente tórica con lastre prismático, estamos especificándolo en relación con el
meridiano base-ápex de la lente.
Supongamos que pedimos una lente, especificando el eje negativo a 80°, como
en este ejemplo. Cuando la lente terminada llegue del laboratorio, ¿dónde se
espera que quede localizado el meridiano base-ápex? Debería quedar situado a
100°, como si estuviera en la lente de prueba.
Una sugerencia final: dado que la orientación de una lente con lastre prismático
puede cambiar con el tiempo, no deberían tomarse decisiones sobre el eje del
cilindro hasta que se haya comprobado la orientación de la lente de prueba por
lo menos tres o cuatro veces, durante un período de tiempo de 20 a 30 min.
99
También es útil comprobar la orientación de la lente cuando el paciente mueve
la cabeza a izquierda y derecha (fijando la vista en la dirección opuesta) y
después de que se haya levantado, caminado alrededor de la sala, etc., durante
unos pocos minutos.
ADAPTACIÓN DE LENTES CON TORO INTERNO
Como se ha indicado anteriormente, se emplea una lente de contacto con toro
interno no para la corrección del astigmatismo sino con el propósito de
proporcionar una adaptación física cómoda en una córnea muy tórica. Puede
determinarse fácilmente la cantidad de flexión tomando las lecturas
queratométricas sobre la cara anterior de la lente mientras se encuentra sobre la
córnea. Si no existe flexión, la «queratometría in situ» será esférica (a pesar de
la presencia de astigmatismo corneal) pero, si se encontrara astigmatismo, será
debido a la flexión. Por ejemplo, si el dato de la sobrequeratometría fuera de 43
a 180°/44 a 90°, ello puede interpretarse como un signo de que la flexión de la
lente está creando (o «hipocorrigiendo») 1 D de astigmatismo según la regla.
Dado que un astigmatismo corneal elevado (más de 2,5 D) es casi siempre
según la regla, toda flexión de una lente esférica sobre tal córnea dejará sin
corregir una parte del astigmatismo, que tenderá a compensar cualquier grado
de astigmatismo' interno (casi siempre contra la regla). Si el astigmatismo
corneal sin corregir es de 0,5 a 1 D en la dirección según la regla, no es
probable que resulte ningún astigmatismo refractivo significativo. Sin embargo,
grados elevados de astigmatismo pueden bastar para que sea aconsejable la
adaptación de lentes bitóricas.
Trabajando con lentes de PMMA, Harris y Chu (1972) observaron que una
lente con un espesor central menor de 0,13 mm tenderá & flexionarse de forma
significativa sobre una córnea elevadamente tórica. En un estudio reciente,
Harris, Cale, Gansel y Siette (1987) .adaptaron 12 ojos con toricidades
cornearles que iban desde 1,75 hasta 3,25 D con Paraperm O2 y lentes Boston
II con espesores centrales desde 0,1 hasta 0,20 mm. Observaron que, en todos
los casos, existía flexión de la lente y astigmatismo residual inducido, el cual
aumentaba a medida que el espesor central disminuía, y que la flexión tendía a
producir un astigmatismo residual de 0,50 D o más en lentes con espesor central
menor de 0,15 mm. Harris et al. Indicaron que, dado que la flexión es algo diferente para cada tipo de lentes, el profesional debe emplear en la adaptación la
misma «marca» de lente que va a pedirse para el paciente. Los resultados de
Harris. Confirman la práctica de aumentar el espesor de una lente RPG esférica
(hasta 0,15 o 0,16 mm) para evitar la adaptación de una lente bitórica.
100
Debe comprenderse que una lente con superficie posterior tórica no necesita el
empleo de lastre prismático o truncado para proporcionar orientación a la lente.
La orientación meridional será determinada por la superficie posterior tórica de
la lente deslizándose sobre la córnea tórica (esto se ha comparado con la forma
en que una silla de montar se «orienta» sobre la espalda de un caballo).
Cuando se adaptan lentes con superficie posterior tórica, debe emplearse una
lente tórica de prueba. El punto de partida usual es adaptar cada meridiano
principal aproximadamente paralelo a la curvatura en aquel meridiano. Por
ejemplo, si las lecturas queratométricas son 42.00 x 180° / 45.00 x 90°, debe
intentarse adaptar una lente con valores queratométricos de 42.00 y 45.00 D. A
menudo la lente se adaptará muy apretadamente sobre la córnea a no ser que
algo de la toricidad corneal se deje sin corregir. Por ejemplo, puede observarse,
para el ojo que acabamos de describir, que una lente de 42.00x44.00 D tendrá
mejor movimiento sobre el ojo que una de 42.00x45.00 D. En cualquier caso,
cuando el paciente sea adaptado, el profesional deberá observar cuidadosamente
si se produce edema corneal y estar preparado para conseguir una adaptación
más floja modificando la lente si fuera necesario.
El método de Sarver (1970) para la adaptación de una lente bitórica, con un
cilindro en la superficie frontal diseñado para compensar el astigmatismo
inducido en la superficie posterior de la lente, se ha descrito anteriormente.
Empleando el ejemplo de Sarver de un ojo con un defecto refractivo de -2.00
DE -3.00 DC X 180°, si se determina que una lente esférica de potencia -2.00 D
y radio de zona óptica posterior de 8,04 mm (42.00 DK) corrige el defecto
refractivo y que una lente rígida con superficie posterior fórica (42.00 DK X
45.00 DK) proporciona una óptima relación lente-córnea, puede pedirse una
lente bitórica con los parámetros siguientes:
Meridiano plano: 42 DK, -2 D
Meridiano cerrado: 45 DK, -5 D
La lectura del frontofocómetro para esta lente será de -2.00 DE -3.00 DC en el
eje del meridiano más plano. La lente tendrá el efecto de una lente esférica
sobre el ojo e incluso puede rotar sobre éste sin inducir astigmatismo.
Actualmente se dispone de una lente RPG bitórica Polycon II que hace uso de
este «efecto de potencia esférica».
Sarver, Kame y Williams (1985) publicaron .un estudio en el que habían
participado 50 pacientes adaptados con lentes bitóricas con efecto de potencia
101
esférica Polycon II. Estas lentes están disponibles en una caja de 36 unidades
formada por tres juegos de 12 lentes (que varían en radio de curvatura),
teniendo las lentes de un juego una toricidad de 2.00 DK, las del segundo juego
una toricidad de 3 DK y las del tercer juego una toricidad de 4.00 DK. Después
de haber obtenido éxito en la adaptación, Sarver et al. Observaron que el valor
del radio de curvatura medio en el meridiano más plano era 0,45 DK más plano
que el meridiano corneal más plano, y que la toricidad media era 0,50 DK
menor que la toricidad de la córnea. Sin embargo, existía una considerable
variación en la relación de contacto lente-córnea, siendo muchos ojos adaptados
con lentes con toricidades de hasta de 1.00 a 2.00 DK menores que la de la
córnea, y unos pocos con lentes que tenían toricidades mayores que la de la
córnea. Sarver et al. Indicaron que 36 de los pacientes fueron adaptados con
lentes de efectos de potencia esférica, mientras que 14 fueron adaptados con
lentes con efectos de potencia cilíndrica (esto es, lentes con un componente
cilíndrico adicional para la corrección del astigmatismo residual).
Los resultados de Sarver et al. (1985) subrayan la importancia de emplear lentes
bitóricas de prueba en tales adaptaciones. Estos autores recomendaron que, si la
lente con efecto de potencia esférica que proporciona la mejor adaptación da
lugar a más de 0,50 D de astigmatismo refractivo sin corregir, debe pedirse al
laboratorio una lente con efectos de potencia cilíndrica. En tal caso, la cantidad
de cilindro que debe pedirse será la obtenida con retinoscopia o
sobrerrefracción subjetiva. Además, el pedido debe especificar la lente con
efecto de potencia esférica empleada para la adaptación y la sobrerrefración,
con la adición de los componentes necesarios, esférica y cilíndrica, obtenidos
en la sobrerrefracción.
102
Capítulo 9
ADAPTACION DE LENTES BLANDAS
Los procedimientos de adaptación de lentes de contacto blandas difieren de
varias formas de los utilizados para lentes de contacto rígidas. Una de las
diferencias más importantes es que en la adaptación de lentes de contacto
blandas no se emplea fluoresceína. El “tamaño del poro” de los materiales
empleados para fabricar las lentes blandas es lo suficientemente grande para
que la fluoresceína sódica sea absorbida por la lente y reteñida de forma
permanente. Se han realizado experimentos con un tipo de fluoresceína cuyas
moléculas son lo suficientemente grandes para no ser absorbidas por la lente.
Desafortunadamente, el nivel de fluoresceína es insuficiente para ser eficaz en
la evaluación del espesor de la película lagrimal debajo de la lente.
Sin embargo, la fluoresceína puede utilizarse en el examen de preadaptación
(para la prueba del tiempo de ruptura lagrimal precorneal) y para el examen
biomicroscópico después de retirar la lente del ojo, siempre y cuando el
colorante sea totalmente eliminado de la película lagrimal antes de insertar una
lente de contacto blanda. En la experiencia, la forma más efectiva de eliminar el
colorante consiste en instilar una o dos gotas de lágrima artificial viscosa, como
Celluvisc, en el saco conjuntival de cada ojo, pedir al paciente que parpadee
varias veces y luego eliminar el colorante residual de los bordes palpebrales
mediante una servilleta de papel. Empleando la lámpara de Burton (la fuente
luminosa de radiación ultravioleta empleada para analizar los
fluoresceinogramas), el examinador inspecciona la córnea, la conjuntiva y los
103
bordes palpebrales para asegurarse de que no quede ningún resto de
fluoresceína.
Otra importante diferencia entre las lentes blandas y las rígidas es que, debido a
su naturaleza flexible, las lentes blandas (como ya se ha indicado) no se adaptan
a la superficie corneal y, por tanto, no eliminan el astigmatismo corneal. Una
diferencia adicional, también debida a la flexibilidad de las lentes, es que es
imposible medir el radio de curvatura de la zona óptica posterior de una lente de
contacto blanda con un radioscopio o un queratómetro. Se han desarrollado
varios métodos para medir el radio de curvatura de la zona óptica posterior de
las lentes blandas pero ninguno ha sido generalmente aceptado para su empleo
clínico de rutina.
Otra característica debida a la considerable flexibilidad de las lentes blandas es
que se necesitan muy pocas lentes de prueba para la adaptación. Mientras que
los radios de curvatura de la zona óptica posterior de las lentes rígidas están
disponibles en pasos de 0,05 mm (0,25 DK), las lentes blandas están
disponibles en pasos de radios de
Curvatura de zona óptica posterior no menores de 0,10; 0,20, e incluso 0,30
mm. Algunos de los nuevos diseños de lentes blandas más delgadas están
disponibles sólo en un único radio de curvatura de zona óptica posterior.
MATERIALES Y LENTES DISPONIBLES
Como se ha indicado en capitulo materiales para lentes de contacto blanda
originariamente descrita por Wichterle y Lin en 1960 estaba hecha del material
de hidrogel hidroxietilmetacriíato, ligado con cadenas cruzadas de
etilenglicoldimetacrilato, y era fabricada mediante un proceso de centrifugado.
Tabla 2. Materiales
de las lentes blandas de bajo contenido hídrico (grupos 1 y 3 de la FDA)
Nombre genérico Grupo FDA
% H,0
Dk
Polymacon
1
38,6
8,4
Cronicón
1
38,6
13
Tetrafilcon
1
42,5
9,3
Phemfilcon
3
38
9,03
Phemfilcon A
3
38
8
104
Tabla 3. Materiales más representativos de las lentes blandas de elevado contenido hídrico
(grupos 2 y 4 de la FDA)
Nombre genérico Grupo FDA % H20
Dk
Bufilcon A
2
70
34
Vasurfílcon A
2
74
39
Vifilcon A
4
55
16
Methafilcon A
4
55
19
Etafílcon
4
70
34
Phemfilcon A
4
55'
8
LENTES ESFÉRICAS DE USO DIARIO
La mayoría de las lentes de contacto esféricas de uso diario están fabricadas con
materiales de contenido hídrico relativamente bajo. Obsérvese que, en la lista
de lentes representativas de la tabla, todas pertenecen al grupo 1 o al grupo 3,
excepto la lente Hydrosoft dé Cooper Vision, una lente del grupo 4 con un
contenido hídricodel 55 %.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE EXAMEN CLINICO
Al igual que en la adaptación de un paciente con lentes de contacto rígidas,
debe ponerse énfasis en los datos de especial importancia en la adaptación de
lentes de contacto. Debe realizarse un examen cuidadoso con el biomicroscopio
ocular, incluyendo la prueba del tiempo de ruptura lagrimal precorneal.
Por lo que hace al astigmatismo, es el de tipo refractivo el que debe preocupar
al adaptador, ya que las lentes blandas no corrigen el astigmatismo corneal ni el
interno (a no ser que se utilice una superficie frontal tórica). Si se observa que
el astigmatismo refractivo es mayor de 1 D según la regla o 0,75 D contra la
regla u oblicuo, debería considerarse la utilización de una superficie frontal
tórica.
SELECCIÓN DE PACIENTES
105
La principal ventaja de las lentes de contacto blandas para la persona que las
lleva por vez primera es que no causan incomodidad (o muy poca) y, a
diferencia de las lentes rígidas, no requieren período de adaptación. Por esta
razón, muchos pacientes que no serían considerados candidatos para lentes de
contacto rígidas pueden considerarse candidatos para lentes blandas. Esto se
aplica especialmente a pacientes a los que les gustaría utilizar sus lentes sólo de
forma parcial (esto es, únicamente para trabajar, actos sociales o deportivos).
Con las lentes blandas no es necesario mantener el horario de uso de las lentes
en el caso de las lentes rígidas.
VISITA DE ADAPTACIÓN
La ficha de adaptación recomendada para lentes de contacto rígidas, mostrada
en la práctica, también es apropiada para anotar los datos de adaptación de
lentes blandas. Se anotan las especificaciones de las lentes que se emplean para
las pruebas, junto con notas relacionadas con la adaptación de estas lentes, la
refracción a través de las lentes que se adaptan y la información sobre las lentes
que van a pedirse.
EMPLEO DE LENTES DE PRUEBA
Se colocan las lentes de contacto de prueba y se evalúa su adaptación por medio
del biomicroscopio ocular. Al igual que con las lentes rígidas, se evalúa la
posición y el retraso de cada lente inmediatamente después de cada parpadeo.
COLOCACIÓN DE LA LENTE POR EL ADAPTADOR
El autor emplea un procedimiento de colocación de lentes sobre el ojo similar al
que se ha descrito para las lentes rígidas, excepto que se pide al paciente que
mire (al dedo pulgar) hacia abajo y hacia dentro, de forma que la lente pueda
colocarse sobre la esclerótica temporal superior. El mayor diámetro de las
lentes de hidrogel blandas requiere un área grande sobre la que colocar la lente;
un área suficiente para ello está disponible sobre la esclerótica temporal
superior. Para retirar la lente del ojo, el autor eleva ligeramente el párpado
superior con el dedo índice de una mano y coloca el dedo índice de la otra
firmemente contra la parte inferior de la lente. Después se pide al paciente que
mira hacia arriba, y la lente es suavemente pellizcada y extraída de la córnea
con los dedos pulgar e índice cuando el paciente mira hacia arriba.
106
Tabla 4. Lentes blandas esféricas más representativas para uso diario
Fabricante
Material
1 Bausch & Lomb
Polymacon
S Bausch & Lomb
Bausch & Lomb
Polymacon
Polymacon
CooperVision
CooperVision
Grupo
% H2O
Dk
Diámetro
(mm)
13,5
ro(mm)
1
38
8,4
Polymacon
1
1
1
38
38
38
8,4
8,4
8,4
13,5
14,5
14
Methafílcon
4
55
18,8
15
8,6-9,2
Ocular Sciences
Polymacon
1
38
8,4
13
8,1-8,9
Wesley-Jessen
Wesley-Jessen
Wesley-Jessen
Tetrafilcon
Phemfilcon
Crofilcon A
1
3
1
42,5
38
38,6
9,3
9,03
18,8
13,2
14,5
13,8; 14,8
Asférica estándar
Asférica estándar
Asférica estándar
8,4
7,9-9,1
8,3; 9,6; 9
8; 9,35
SOBREREFRACCIÓN CON LENTES DÉ PRUEBA
Cuando han sido seleccionadas las lentes que se adaptan de forma óptima, se
realizan la retinoscopia y la prueba subjetiva mientras se están empleando las
lentes. La retinoscopia se lleva a cabo tanto con esferas como con cilindros, de
la forma habitual, para determinar el grado de astigmatismo que permanecerá
sin corregir cuando se empleen las lentes. "Con raras excepciones, este valor
será aproximadamente ±0,25 D del cilindro determinado subjetivamente, sin la
lente. A no ser que tengan que adaptarse lentes con superficie anterior tórica, la
refracción subjetiva suele realizarse sólo con esferas (refracción de la mejor
esfera).
Especificación de la potencia de la lente. La potencia de .la lente de prueba
suele hallarse lo bastante próxima a la potencia de la lente requerida para que la
potencia de las lentes en el foróptero sea relativamente pequeña. Sin embargo,
si la potencia de las lentes que quedan en el foróptero es igual o mayor de ±4,5
D, debe determinarse el cambio de potencia debido al cambio de la distancia de
vértice mediante cálculo o con el empleo de una tabla de conversión. Dado, que
no existe lágrima debajo de una lente de contacto blanda bien adaptada, no es
necesario ajustar la potencia de'la lente que va a pedirse si la lente tiene un
radio de curvatura de zona óptica posterior diferente del de la lente de contacto
"de prueba a través de la cual se hizo la refracción.
ADAPTACIÓN DE LENTES BLANDAS ESFÉRICAS DE USO DIARIO
107
LENTES DE PRUEBA
Para la adaptación de lentes blandas torneadas, las cajas de lentes de prueba
sólo necesitan incluir un pequeño número de lentes, debido a que éstas suelen
estar disponibles solamente en uno o dos diámetros y dos o tres radios de
curvatura de zona óptica posterior. Por otro lado, las lentes de contacto blandas
centrifugadas, que tienen típicamente un radio de curvatura de zona óptica
posterior diferente para cada lente en las series; tienden a requerir un juego de
lentes de prueba más grande, consistente en lentes de varias potencias. En la
tabla 3 se ofrece una selección representativa de lentes blandas esféricas
torneadas de uso diario y, en la tabla 4, se enumeran las lentes blandas esféricas
centrifugadas.
EVALUACIÓN DE LA ADAPTACIÓN DE LENTES
Dado que no puede utilizarse fluoresceína para evaluar la adaptación de una
lente de contacto blanda, el método más conveniente para evaluar la adaptación
implica el uso del biomicroscopio ocular. El queratómetro y el retinoscopio
también son útiles en la evaluación de la adaptación.
Biomicroscopio ocular. Después de esperar unos pocos minutos para que la
lente se “asiente”, la adaptación es evaluada por medio del biomicroscopio
ocular. La lente debe quedar bien centrada sobre la córnea. Dado que la
mayoría de las lentes blandas tienen un diámetro que supera los 13 o 14 mm, la
lente debe rebasar el limbo de 0,5 a 1 mm, extendiéndose en la esclerótica. (El
diámetro corneal o “diámetro del iris visible” tiene un valor medio aproximado
de 12 mm en sentido horizontal y 11 mm en sentido vertical.) La lente puede
tender a descentrarse ligeramente hacia arriba o hacia fuera. Esto no es un
problema siempre y cuando la lente cubra toda la superficie de la córnea. Si la
lente no cubre toda la superficie de la córnea, la porción de la córnea no
cubierta tenderá a desecarse, ya que el epitelio no será recubierto con mucina
hidratada durante cada parpadeo.
El retraso que se produce después de cada parpadeo puede observarse mejor
colocando el haz estrecho en hendidura en la parte nasal inferior del ojo y
pidiendo al paciente que parpadee. El grado de retraso de la lente con el
parpadeo puede calcularse comparándolo con el grado de solapamiento de la
lente sobre el limbo. Para una lente de 14 mm, si el solapamiento del limbo es
aproximadamente de 1 mm a uno y otro lado, una lente que se retrasa 1 mm se
retrasaría justo en la misma medida en que se solapa la lente. Después de la
108
evaluación del retraso de la lente con el parpadeo, debe pedirse al paciente que
mire hacia arriba, y se anotará el retraso de la lente hacia abajo.
El grado de retraso de la lente esperado con el parpadeo varía de un diseño a
otro. Las lentes de “espesor estándar” (que actualmente han sido reemplazadas
en gran medida por lentes ultrafinas) transmiten oxígeno en cantidades
relativamente pequeñas, de forma que la mayoría del oxígeno de la córnea debe
suministrarse por medio del bombeo lagrimal que se produce con cada
parpadeo. Para estas lentes, el retraso de la lente con cada parpadeo debe ser de
1 a 2 mm, y el retraso de la lente al mirar hacia arriba debe ser algo mayor de
dicho valor (fig. 24).
El grado necesario de retraso de la lente con cada parpadeo para las lentes
ultrafinas (lentes más delgadas de 0,1 mm) es una cuestión controvertida.
Algunos profesionales creen que, debido a que estas lentes transmiten oxígeno,
no es necesario conseguir oxígeno mediante el bombeo lagrimal y, por lo tanto,
las lentes no necesitan retrasarse en absoluto. Otros autores creen que, debido a
que las lentes transmiten oxígeno insuficiente para satisfacer todas las
necesidades de la córnea, es necesario por lo menos un pequeño grado de
retraso de la lente con el parpadeo. Otro factor que debe considerarse es que, si
no existiera movimiento de la lente en absoluto, las células epiteliales
descamadas y otros desechos oculares que se acumulan constantemente debajo
de una lente no tendrían otro modo de escapar hasta que la lente fuera retirada
del ojo por la noche. No obstante, incluso una pequeña cantidad de movimiento
de la lente (aproximadamente entre 0,5 y 1 mm) parece ser suficiente. Si una
lente parece tener un retraso insuficiente, el profesional debe intentar
desplazarla hacia arriba con la punta del dedo. Si la lente no se moviera con
facilidad sobre la córnea, sería demasiado apretada, por lo que debería probarse
una lente más plana o más pequeña.
Fig. 24. Lente de hidrogel bien adaptada: a) justo después del parpadeo; b) después del
parpadeo, y c) con desplazamiento hacia abajo al mirar hacia arriba. La lente normalmente se
desplaza a la posición mostrada en (b) hasta el próximo parpadeo.
109
Fig. 25. «Las burbujas de aire debajo de una lente blanda pueden tener dos significados: a) la
lente puede ser demasiado cerrada o demasiado grande, y b) la lente puede haberse adaptado
demasiado plana.
A veces encontramos una burbuja de aire atrapada debajo de la lente. Si se pide
al paciente que cierre el ojo y se masajea suavemente el párpado superior, a
menudo la burbuja desaparece. Sin embargo, si persistiera, ello podría indicar
un problema en la adaptación de la lente. Una burbuja de aire debajo de la lente
que no se extiende al borde de ésta puede indicar que la lente es muy cerrada o
muy grande. Una burbuja de aire que sé extiende hasta el borde de la lente
puede indicar que el radio de curvatura de la zona óptica posterior es muy plano
o que la lente es muy pequeña (fig. 25).
Queratometría. A menudo el optometrista obtiene una información útil cuando
se toman las lecturas queratométricas con las lentes adaptadas sobre el ojo. Las
lecturas queratométricas indicarán: a) imágenes nítidas de la mira
queratométrica, b) el mismo grado (y eje) de astigmatismo corneal que sin
lente, y c) ningún cambio en el aspecto de las imágenes de la mira entre parpadeos. Un aspecto de «catarata» generalmente indica que la lente es muy floja. Si
las miras son nítidas al principio pero luego empiezan a hacerse borrosas
después de un parpadeo, ello también es una indicación de que la lente es muy
floja. Si las miras se distorsionan justo después de cada parpadeo pero después
empiezan a aclararse, ello puede ser una indicación de que la lente está muy
apretada. Sin embargo, una lente apretada puede dar a menudo una imagen
nítida de la mira queratométrica sin ningún cambio entre parpadeos;
afortunadamente, la presencia de una lente cerrada puede determinarse mediante el examen con biomicroscopio ocular.
Rerinoscopia. La retinoscopia es un procedimiento alternativo para determinar
la adaptación de la lente a partir de la claridad óptica. Si se distorsiona el reflejo
retinoscópico, ello puede indicar que la lente no se está adaptando al perfil
corneal.
Síntomas del paciente. Si una lente es adaptada excesivamente floja, siendo su
diámetro muy pequeño o su radio de curvatura de zona óptica posterior muy
110
plano, ello puede provocar incomodidad, acompañada de lagrimeo e inyección
conjuntival. Una causa adicional de incomodidad es la presencia de un cuerpo
extraño debajo de la lente. Éste no será desalojado por las lágrimas como
ocurriría con una lente rígida, de forma que el paciente deberá quitarse la lente
del ojo, enjuagarla bien y volver a colocársela. Una lente que se adapta
demasiado cerrada resultará tan cómoda como una lente bien adaptada. Un
criterio de ayuda en la adaptación de lentes de hidrogel es adaptarla lo más
plana posible para que no produzca incomodidad.
PEDIDO DE LA LENTE
Las lentes que, cada vez en mayor número, han recibido la aprobación de la
FDA son todas de marca registrada, siendo cada una fabricada con un material
y unas especificaciones ligeramente diferentes en cuanto a parámetros de
adaptación. En el pedido de una lente de contacto blanda, además de la marca
registrada, deben incluirse los parámetros siguientes: radio de curvatura de la
zona óptica posterior, diámetro total y potencia de la lente de contacto. Los
radios de curvatura de la primera banda (no siempre empleados en lentes
blandas) y de la segunda banda periférica, el ancho de la curva periférica, el
diámetro de la zona óptica y el espesor central son parámetros estándar de cada
lente y, por lo tanto, no pueden ser especificados por el profesional.
VERIFICACIÓN DE LAS LENTES TERMINADAS
Cuando se han recibido las lentes terminadas del laboratorio, las únicas
especificaciones que pueden comprobarse son la potencia, el diámetro total y el
espesor central de las lentes. Para comprobar la potencia de una lente blanda,
ésta se enjuaga bien con solución salina para eliminar el exceso de solución de
conservación (que en algunos casos contiene un polímero líquido), se seca
suavemente con una toalla libre de hilachas y se coloca sobre el soporte de
lentes del frontofocómetro de forma que pueda leerse la potencia. Para lentes
rígidas, así como blandas, se prefiere un frontofocómetro de proyección, ya que
la lente puede colocarse en una posición horizontal, por oposición a la posición
casi vertical requerida por el frontofocómetro normal. Se verifica el diámetro
por medio de una lupa de medición mientras la lente se encuentra hidratada.
Aunque el profesional no lo especifica, también puede medirse el diámetro de
la zona óptica. Se comprueba el espesor de la lente mediante un espesímetro.
Para evitar pinchazos o desgarros de la lente, puede utilizarse un espesímetro
con un palpador redondeado (en lugar de puntiagudo).
111
En la clase se exponen las normas y tolerancias para las lentes de contacto
desarrolladas por el ANSI.
ENTREGA DE LAS LENTES
Cuando se entregan al paciente las lentes terminadas, el profesional debe
colocar las lentes sobre los ojos del paciente, calcular la agudeza visual y la
refracción subjetiva de la mejor esfera, y luego comprobar la adaptación de las
lentes con el biomicroscopio ocular. A continuación se entrena al paciente en la
colocación, retirada y mantenimiento higiénico de las lentes de contacto. En
muchas consultas, estas instrucciones son proporcionadas por un asistente
entrenado o un técnico optométrico.
COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LAS LENTES POR EL PACIENTE
Se informa al paciente de que debe lavarse las manos y sentarse ante una mesa
con un espejo y otros accesorios al alcance de la mano. El profesional extrae la
lente derecha del estuche, la lava con solución salina fresca y la coloca sobre el
dedo índice del paciente. Se indica al paciente que coloque la lente sobre la
córnea, empleando exactamente el mismo método descrito para la colocación
de la lente rígida. Suponiendo que el paciente sea diestro, el dedo medio de la
mano derecha se emplea para sostener hacia abajo el párpado inferior, y el dedo
índice de la mano izquierda para sostener el párpado superior hacia arriba.
Debido al gran tamaño de la lente blanda, el paciente deberá mantener bien
abiertos los ojos. Después se coloca la lente izquierda sobre el ojo de la misma
manera. Si el paciente tarda mucho en ponerse la lente, debe rehumectarse con
solución salina.
Para retirar la lente del ojo, el paciente emplea el método ya descrito para su
retirada por el profesional. Con el paciente mirando hacia delante, el párpado
superior se sostiene hacia arriba con el dedo índice de la mano izquierda,
mientras que el dedo índice de la mano derecha se coloca firmemente sobre la
parte inferior de la lente. Entonces el paciente mira hacia arriba y, durante dicho
movimiento, la lente es suavemente pellizcada y extraída de la córnea con los
dedos pulgar e índice. Después la lente es enjuagada con solución salina y
colocada en el estuche de conservación antes de retirar la segunda lente.
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE
Las instrucciones para el paciente sobre el cuidado higiénico de las lentes
blandas dependen del sistema de desinfección que se emplee.
112
SISTEMA QUÍMICO
Si tiene que utilizarse un sistema químico, se entregarán al paciente tres
soluciones junto con las lentes y el estuche de conservación: una solución de
limpieza tensoactiva (que actúa sobre la superficie), una solución de
conservación y una solución salina. Después de quitarse la lente del ojo por la
noche, el paciente la coloca en la palma de la mano izquierda (si es diestro) o en
la punta del dedo índice de la mano izquierda, aplica una o dos gotas de
solución de limpieza sobre la lente, y luego la restriega utilizando el dedo índice
de la mano derecha para eliminar cualquier moco u otro material que pueda
haberse acumulado sobre la lente durante el día. Luego la lente es enjuagada
con solución salina y colocada en el estuche de conservación, el cual es llenado
con solución de conservación fresca. Por la mañana el paciente simplemente
saca la lente del estuche, la enjuaga con solución salina y la coloca sobre el ojo.
DESINFECCIÓN TÉRMICA
Introducida por Bausch & Lomb con su lente Soflens, la desinfección térmica
es en la actualidad solamente de interés histórico. Una unidad térmica y dos
soluciones (una de limpieza y otra salina) se entregan al paciente junto con las
lentes. Después de quitarse la lente del ojo por la noche, el paciente la limpia
(como se describió antes) con la solución de limpieza y la enjuaga con solución
salina antes de la desinfección térmica. A la mañana siguiente, el paciente retira
el estuche de lentes de la unidad de desinfección, saca la lente (enjuagándola
con solución salina del estuche de conservación) y se la coloca en el ojo. La
limpieza nocturna de las lentes es aún más importante para los usuarios de
lentes blandas que para los de lentes rígidas. Los pacientes que limpian sus
lentes por la mañana, o no lo hacen en absoluto, acabarán comprobando que sus
lentes son inutilizables debido a los depósitos de proteínas y otros materiales.
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
En los últimos años, los sistemas de desinfección que implican el empleo del
peróxido de hidrógeno se han vuelto cada vez más populares. Después de
limpiar las lentes con un agente tensoactivo, éstas son enjuagadas con solución
salina y guardadas toda la noche en una solución de peróxido de hidrógeno.
Con algunos sistemas de peróxido de hidrógeno, este procedimiento debe
seguirse del uso de una solución neutralizadora (como el bicarbonato o el
piruvato sódico), mientras que otros sistemas emplean un disco catalítico para
la neutralización.
113
LIMPIADOR ENZIMÁTICO
Aunque se emplee un limpiador tensoactivo por la noche antes de la desinfección, las lentes blandas tienden a cubrirse de depósitos de proteínas procedentes
de la película lagrimal. El uso periódico del limpiador enzimático con papaína
suele ser efectivo para eliminar estos depósitos. La mayoría de los profesionales
indican a sus pacientes que empleen el limpiador enzimático semanalmente.
Debido a que la enzima papaína actúa reduciendo el diámetro de las moléculas
de las proteínas que se adhieren a la lente, es necesario restregar la lente para
eliminar tanto el limpiador enzimático como las proteínas de la película
lagrimal. Este procedimiento debe ir seguido de un enjuagado profuso con
solución salina y solución de desinfección. No se recomienda para la utilización
del limpiador enzimático con un sistema químico en el que se emplee
clorhexidina, ya que ésta, en la solución de conservación, tiende a ligarse
fuertemente a las proteínas. Según Gold y Orenstein (1980), la papaína liga,
atrae y aumenta la concentración de la clorhexidina en la lente.
HORARIOS DE USO
Dado que las lentes de contacto blandas requieren poca o ninguna adaptación,
el autor instruye al paciente a utilizarlas 8 h diariamente, desde el primer día
hasta la primera revisión, que suele programarse al final de la primera o
segunda semana como muy tarde.
REVISIONES
Puede ser buena idea espaciar más las revisiones en el caso de usuarios de
lentes blandas que de lentes rígidas. Esto es debido a que los usuarios de lentes
blandas no tienen que pasar por el período de adaptación requerido para las
lentes rígidas, y también a que los problemas tienden a ocurrir más tarde en los
usuarios de lentes blandas que en los de lentes rígidas. La primera revisión debe
hacerse a las 2 semanas, la segunda a las 4 semanas, la tercera a los 2 meses y la
cuarta a los 3 meses.
La ficha para anotar los datos de las revisiones, que se muestra en el apéndice
A, es aplicable a usuarios dé lentes de contactó .tanto rígidas como blandas.
Como ocurre con los usuarios de lentes de contacto rígidas, los datos con las
lentes sobre la córnea son de gran importancia durante las primeras revisiones.
Sin embargo, para revisiones posteriores, los datos obtenidos después de retirar
las lentes son de mayor importancia.
114
EXÁMENES ANUALES
El examen de las revisiones anuales debe incluir una repetición de las partes de
la base de datos optométricos sobre refracción y salud ocular, además de una
evaluación de la adaptación de las lentes y de la condición física de éstas.
Empleando un microscopio binocular de bajos aumentos o el biomicroscopio
ocular, deberán comprobarse las lentes cuidadosamente para descartar la
presencia de depósitos, desgarros, hoyuelos, arañazos u otras señales de
deterioro.
PARPADEO
Debe comunicarse al paciente la importancia del parpadeo correcto y
entrenársele en la realización habitual de ejercicios de parpadeo (como se
describió anteriormente en este capítulo). Si las lentes de contacto blandas
requieren algún tipo de adaptación por parte del paciente, ésta consiste en el
aprendizaje del parpadeo correcto.
ADAPTACIÓN DE LENTES BLANDAS TÓRICAS
Las consideraciones ópticas relevantes a la adaptación de las lentes de contacto
tóricas se abordaron en la sección anterior de este capítulo, titulada «Principios
ópticos de las lentes de contacto». Recuérdese que las lentes de contacto
blandas esféricas se adaptan a la superficie corneal hasta un punto en que existe
una transferencia directa de toricidad corneal a la lente, de forma que estas
lentes no eliminan el astigmatismo corneal, como hacen las lentes de contacto
rígidas.
La experiencia clínica indica que los pacientes con un astigmatismo refractivo
según la regla de no más de 0,75 a 1 D pueden obtener unas agudezas visuales
adecuadas con lentes de contacto blandas esféricas, a pesar de la existencia del
astigmatismo. Esto se aplica también a pacientes que no tengan más de 0,5 o
0,75 D de astigmatismo-refractivo contra la regla u oblicuo. Muchos pacientes
con un mayor grado de astigmatismo refractivo presentarán una agudeza visual
insatisfactoria, incomodidad visual o ambas cosas con lentes de contacto
blandas esféricas. Sin embargo, en los pacientes que tienen astigmatismo
refractivo de hasta 1,25 D, es aconsejable realizar una prueba con lentes de
contacto blandas esféricas antes de proceder a la adaptación de lentes tóricas.
Una lente blanda esférica que proporcione una agudeza visual de 20/20 o 20/25
a menudo será más satisfactoria que una lente de contacto blanda tórica
orientada en un eje incorrecto.
115
El método para determinar la posición del meridiano base-ápex haciendo uso de
la hendidura giratoria de la lámpara de hendidura y de la escala de medición
angular se describe en la, sección sobre adaptación de lentes de contacto rígidas
tóricas. Los principios de adaptación de lentes tóricas expuestos para las lentes
de contacto rígidas tóricas son también de aplicación para las lentes de contacto
blandas tóricas. El paciente deberá llevar las lentes durante 20 min o más antes
de tomar una decisión sobre la orientación de la lente, después de lo cual debe
observarse la posición de ésta varias veces durante un período de
aproximadamente 30 min.
La adaptación debe realizarse mediante el empleo de una caja de lentes de
contacto de prueba proporcionada por el fabricante. Debe utilizarse la lente de
contacto de prueba que tenga la potencia esférica, la potencia cilíndrica y el eje
cilíndrico más próximos a los parámetros requeridos. Si se observa que la lente
se orienta en un eje incorrecto, debe probarse una lente con el eje correcto antes
de pedir la lente del paciente.
PROCEDIMIENTOS CON LA LENTE DE PRUEBA
En la tabla 5 se enumeran las lentes de contacto blandas tóricas representativas
de uso diario disponibles en el inventario de lentes. El método más habitual
para proporcionar estabilización meridional a una lente de contacto blanda
tórica consiste en utilizar una pequeña cantidad de prisma de base inferior
denominado lastre prismático (fig. 26). Con este método el perfil del espesor del
borde de la lente es tal que la lente resulta más delgada en la parte superior y
más gruesa en la parte inferior; el hecho de que la lente sea más delgada en la
parte superior es lo que permite al párpado superior controlar la orientación
meridional de la lente (esto es, evitar que la lente rote con cada parpadeo).
Otros métodos incluyen el lastre, prismático con truncado (fig. 27), que tiende a
producir un borde inferior grueso y no es empleado por muchos fabricantes; la
lenticulación excéntrica (fig. 28), en que la zona óptica posterior queda
descentrada hacia la parte superior de la lente, y el doble chaflán, que crea
«zonas delgadas» en las porciones inferior y superior de la lente. Probablemente
el método más habitual sea el lastre prismático en combinación con
lenticulación excéntrica.
116
Tabla 5. Lentes blandas toricas más representativas para uso diario
Fabricante
Marca registrada
Material
Grupo
% HO
Dk
Diámetro
(mm)
RZOP
(rnm)
Estabilización
Bausch & Lomb
Optima tórica
Hefilcon B
1
45
13
14
8,3; 8,6 Lastre prismático
Ciba Visión
ToriSoft
Tefilcon
1
37,5
8,9
14,5
Cooper Visión
Hydrosoft Toric
Methafilcon
4
55
18,8
13; 14,2
Ocular Sciences
Hydron Ultra T
Ocufilcon A
3
43
11,2
14,5
8,7
Lastre prismático
Subsoft
Toric 15
Methafilcon
4
55
18,8
15
8,9
Superficie posterior
tórica
9,2
Doble chaflán
8,6; 8,9 Lastre prismático
Las lentes de inventario suelen estar disponibles en parámetros algo limitados,
sobre todo en relación con la disponibilidad de ejes y potencias cilíndricas. Si
un paciente requiere una lente que no está dentro de los parámetros disponibles
en el inventario, tendrá que solicitarse un «pedido especial». .
Una vez se ha colocado la lente de contacto de prueba sobre el ojo y se ha
esperado a que se equilibre, el examen con el biomicroscopio ocular debe
indicar que la lente se mueve libremente en la posición primaria de la mirada y
en mirada hacia arriba, como se espera igualmente con una lente esférica. La
lente debe utilizarse durante un tiempo lo suficientemente largo para que pueda
controlarse la posición del meridiano base-ápex varias veces a intervalos de
aproximadamente 5 min. El meridiano base-ápex puede identificarse, como se
muestra en la figura 29, mediante tres líneas «marcadas con láser» en la parte
inferior de la lente, dos líneas horizontales en el meridiano 180° (lente Torisoft
de Ciba) o por el truncado en sí, que, por supuesto, es perpendicular al
meridiano base-ápex.
Al evaluar la adaptación de una lente blanda tórica, el examinador debe
descartar tanto una mala orientación como una rotación excesiva. Una lente
bien adaptada debe situarse con el meridiano base-ápex orientado verticalmente
(o, como mucho, de 5 a 10° hacia el lado nasal en la parte inferior, debido a la
acción del párpado), debe rotar ligeramente hacia arriba y nasalmente con cada
parpadeo, y después debe volver inmediatamente a una posición vertical o casi
vertical. Si la lente no rota en exceso pero se orienta sistemáticamente en una
posición distinta de la vertical (siendo la orientación medida con uno de los
métodos previamente descritos en lugar de ser «calculada al azar»), el eje de la
117
lente que debe pedirse se determina mediante una regla que indica que, si el
meridiano base-ápex está orientado en el sentido de las agujas del reloj (que se
compara con el meridiano vertical), se debe adicionar pero, si se orienta en el
sentido contrario al de las agujas del reloj, entonces se resta. Sin embargo, si la
lente rota excesivamente, estando el meridiano base-ápex en una posición
diferente cada vez que se evalúa la lente, ésta puede estar adaptada
excesivamente cerrada o muy floja, y debería probarse otra lente más abierta o
más cerrada respectivamente. Por desgracia, algunas lentes de inventario sólo
están disponibles en un rango restringido de radios de curvatura de la zona
óptica posterior.
Fig. 26. Lente de contacto tórica con lastre prismático
Fig. 27. Lente de contacto blanda truncada y con lastre prismático
118
Fig. 28. Lente ToriSoft de Ciba con una construcción de doble chaflán
Fig. 29. Métodos para identificar el meridiano base-ápex de una lente de contacto blanda A)
punto a las 6 h; b) marcas con láser en la parte inferior de la lente; c) líneas horizontales en el
meridiano de 180ª, y d) truncado perpendicular al meridiano base-ápex.
Al tratar el tema de la adaptación de lentes tóricas, Boltz (1982) sugirió que,
dado que las lentes blandas tóricas son de lastre prismático y, por lo tanto, más
gruesas y menos flexibles en su parte inferior, deberían adaptarse más sueltas
que las lentes blandas esféricas para evitar el edema corneal. Boltz recomendó
que la lente tenga un movimiento de 1,5 a 2 mm en la posición primaria de la
mirada sin compresión limbal o conjuntival. Además, sugirió que la orientación
de la lente sea determinada después de varios parpadeos y movimientos hacia
arriba, hacia abajo y en sentido lateral. Los problemas observados por Boltz
incluyen mala visión de lejos debido a defectos refractivos residuales, mala
visión de cerca debido a la rotación de la lente con la mirada hacia abajo y
edema debido a la porción inferior más gruesa de la lente.
La experiencia ha demostrado que los pacientes con astigmatismo corneal
oblicuo son difíciles de adaptar con lentes blandas tóricas, ya que la variación
meridional en el espesor del borde es tal que la porción más gruesa de la lente
no puede corresponderse con la posición de la base del prisma. En tal caso, las
119
fuerzas de torsión ejercidas por el párpado superior durante el parpadeo pueden
dar lugar a que la lente no vuelva a la misma orientación meridional después de
cada parpadeo. Si un paciente con astigmatismo corneal oblicuo desea ser
adaptado con lentes de contacto, se obtendrán mejores resultados adaptando
lentes de contacto RPG esféricas.
Una vez se ha elegido la lente con el radio de curvatura base óptimo, así como
la potencia esférica y cilíndrica adecuada, debe medirse la agudeza visual y
llevarse a cabo una sobrerefracción esferocilíndrica. En caso de que la agudeza
visual a través de una lente bien adaptada sea escasa, la sobrerefracción
determinará si el problema se debe a la potencia esférica o a la potencia y eje
del cilindro.
Por lo general, no suele resultar de utilidad practicar una refracción subjetiva
esferocilíndrica, ya que la potencia y el eje del cilindro sólo pueden
determinarse obteniendo el valor esferocilíndrico resultante de la combinación
de dos cilindros con sus ejes oblicuos. Sin embargo, si no se obtiene una
agudeza visual satisfactoria con una lente de contacto blanda tórica aparentemente bien adaptada, debe rotarse, ligeramente la lente, tanto en el mismo
sentido como en el sentido contrario al de las agujas del reloj, en un esfuerzo
por mejorar la agudeza visual.
Pedido de las lentes. En el pedido de una lente blanda tórica se especifica el eje
del cilindro en relación con el meridiano base-ápex. Aunque la mayoría de las
lentes blandas tóricas tienen cilindros en la superficie anterior, algunas tienen
cilindros en la cara posterior (esto no supone un problema, ya que la lente es
suficientemente delgada y flexible para permitir que la toricidad de la superficie
posterior sea transferida a la superficie anterior de la lente). En cualquier caso,
es conveniente que el profesional especifique el pedido con el cilindro negativo;
el fabricante se encargará de trasponer la prescripción si fuera necesario:
Comprobación. Algunos profesionales no dan importancia a la comprobación
de la potencia de una lente blanda tórica antes de entregársela al paciente
debido a que tal operación conlleva dificultades. Sin embargo, si se emplea un
frontofocómetro de proyección, el procedimiento no es tan difícil como podría
imaginarse. Al igual que con una lente esférica, se enjuaga primero la lente con
solución salina y se espera a que se seque durante varios segundos. Luego se
coloca en el soporte de lentes del frontofocómetro de proyección, con el meridiano base-ápex localizado a 90°. La potencia esférica, la potencia cilíndrica y
el eje del cilindro determinados con el frontofocómetro deberán ser
exactamente los que se han pedido, no siendo necesario utilizar ningún factor
120
de conversión. Dado que la potencia y el eje variarán algo con el estado de
hidratación, deben tomarse varias lecturas y promediarlas. Carnett y Wells
(1983) investigaron la eficacia de las medidas de las lentes blandas tóricas en
comparación con las lentes tóricas rígidas y las lentes de gafas, y observaron
que la desviación estándar de las lecturas es ±0,09 D para las lentes de contacto
tóricas blandas, en comparación con ±0,06 D para las lentes de contacto rígidas
y ±0,03 D para las .lentes de gafas. Observaron que, si se toman tres lecturas en
cada meridiano principal, la potencia de una lente de contacto blanda tórica
tendrá una eficacia con un margen de ±0,33 D, y, si toman cinco lecturas, la potencia tendrá una eficacia con un margen de +0,25 D.
Entrega de lentes y revisiones. Cuando se vayan a entregar las lentes, deberá
reevaluarse la adaptación en términos de posición, movimiento y posición del
meridiano base-ápex; también es preciso determinar la agudeza visual y
comprobar la sobrerrefracción esférica. Si, después de haber esperado a que las
lentes queden equilibradas sobre ambas córneas, la orientación meridional o la
agudeza visual (o ambas) no son satisfactorias, puede que sea necesario pedir
nuevas lentes con los parámetros adecuados. Si es así, la prescripción de la
lente, como se determina con el frontofocómetro, adquiere un papel importante:
si la potencia cilíndrica y/o el eje de la lente recibida del laboratorio son incorrectos, el profesional debe contar con que el laboratorio reemplace las lentes
sin cargo alguno. No obstante, si la lente es correcta, tanto en potencia como en
eje, pero no se orienta correctamente o no proporciona una agudeza visual
satisfactoria, el profesional deberá decidir si volver a pedir la lente
inmediatamente o hacer que el paciente la utilice durante alrededor de una
semana antes de plantearse un nuevo pedido.
La experiencia ha demostrado que las lentes de contacto blandas tóricas son
más sensibles a la acumulación de depósitos sobre sus superficies y otros
problemas que las lentes de contacto blandas esféricas. Si bien una lente de
contacto esférica moderadamente cubierta de depósitos o que haya perdido
parte de su flexibilidad puede emplearse satisfactoriamente durante un período
de varios meses, una lente de contacto tórica moderadamente recubierta de
depósitos en una condición similar puede no ser capaz de obtener una
orientación meridional de forma consistente y tal vez deba reemplazarse. Por lo
tanto, la duración útil de una lente de contacto blanda tórica puede ser algo
menor que la de una lente esférica.
121
122
Capítulo 10
CAMBIOS CORNEALES DEBIDOS AL
USO DE LENTES DE CONTACTO
LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS
Algunos de los problemas que pueden presentarse como resultado del empleo
de lentes de contacto de PMMA son tratados brevemente en la sección sobre
materiales de lentes de contacto al principio. Los problemas incluyen cambios a
corto plazo, consistentes en edema corneal y el fenómeno de gafas empañadas,
debidos en gran medida a la incapacidad de las lentes para transmitir oxígeno y
dióxido de carbono, y cambios a largo plazo, que son el aplanamiento corneal y
el astigmatismo según la regla. Como se señaló al principio, el edema corneal
puede controlarse en gran medida mediante: a) la adaptación de lentes de
contacto lo suficientemente flojas para que exista un reservorio lagrimal debajo
de su periferia, garantizando que se muevan lo suficiente durante el ciclo de
parpadeos para producir un adecuado bombeo lagrimal; b) las instrucciones al
paciente sobre el parpadeo adecuado, y c) el control del tiempo de uso de las
lentes.
ADAPTACIÓN A LAS LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS
Desde que comenzó la adaptación de lentes de contacto rígidas, los
profesionales y pacientes han sido conscientes de que alguna clase de
123
adaptación debe tener lugar durante las primeras fases de utilización. El empleo
de las lentes de contacto tenía que progresar lentamente, ya que si no el usuario
podía encontrarse incómodo con las lentes debido a la aparición de edema,
abrasiones y otras formas de trauma corneal. Se observó que una lente que se
había adaptado demasiado floja podía no ser tolerada durante mucho tiempo
debido al lagrimeo prolongado, la fotofobia, y el trauma mecánico sobre la
córnea y los bordes palpebrales, mientras que una lente adaptada muy cerrada
podía producir edema de la córnea y del párpado después de varias horas de
uso, dando lugar a intolerancia debida a síntomas subjetivos, como sensación de
quemazón, pinchazos, dolores de cabeza y alteraciones visuales.
Se desarrolló lo que puede denominarse teoría clasica de la adaptación a la lente
de contacto. Ésta se divide en dos partes:
1. Cuando se coloca una lente de contacto por primera vez sobre la córnea,
ésta actúa como un cuerpo extraño, produciendo dolor, fotofobia y
lagrimeo. Por lo tanto, es necesario que las terminaciones nerviosas
sensoriales del epitelio corneal y los bordes palpebrales, procedentes del
ramo oftálmico del, V par craneal, se adapten a la presencia de las lentes. Se suponía que la adaptación finalizaba cuando el paciente
alcanzaba una fase en que ya no tenia sensación de cuerpo extraño ni de
llevar lentes de contacto sobre los ojos.
2. La presencia de una lente de contacto sobre la córnea tiende a producir
edema y otras formas de daño epitelial, aparentemente debido a la
interferencia con el proceso metabólico normal. Si el tiempo de uso de
las lentes se aumenta de forma gradual, la córnea acabará por tolerar la
lente con poca o ninguna respuesta patológica. Por lo tanto, debe ser
cierto que, de algún modo, el metabolismo corneal se adapta a la
presencia de la lente.
La primera parte de esta teoría nunca ha sido cuestionada. Algunos estudios ha
correlacionado los umbrales del dolor de la córnea y el borde palpebral con la
adaptación de la lente, y han demostrado que los receptores neurales
experimentan, en efecto, una adaptación. Shirmer (1963) empleó un
anestesiómetro para medir los umbrales de dolor en usuarios de lentes de
contactos adaptados e inadaptados, y observó que los usuarios adaptados tenían
una sensibilidad corneal significativamente baja. Los umbrales de dolor de los
bordes del párpado inferior de cuatro sujetos fueron medidos por Lowther y Hill
(1968) durante las primeras 3 semanas de uso de las lentes. Observaron que la
adaptación de los bordes del párpado inferior tiene lugar entre 7 y 14 días, y que
124
la adaptación se produce más rápido en la porción del borde palpebral con que
la lente contacta más a menudo.
La segunda parte de la teoría, que implica alguna forma de adaptación de los
procesos metabólicos corneales, está basada en los escritos de Smelser y sus
colaboradores, y ha sido comentada por Mazow (1962) y otros autores. Smelser
y Ozanics (1952) adaptaron sujetos con lentes de contacto cerradas y
observaron que aparecían halos (debido a la presencia de edema corneal grave)
a las 2 h. Sin embargo, cuando se añadió oxígeno al líquido lagrimal, los halos
no se observaron hasta las 7 h de uso y la burbuja de oxígeno debajo de la lente
disminuía gradualmente de tamaño, lo cual indicaba que el oxígeno estaba
siendo utilizado por la córnea. Adaptando lentes de contacto esclerales que
contenían fluido a los ojos de conejillos de indias, Smelser y Chen (1955)
observaron un marcado aumento de la cantidad de ácido láctico en la córnea
durante las primeras 6 h de uso, lo que indicaba que las lentes estaban causando
un lento descenso de los procesos metabólicos de la córnea.
Como resultado de estas y otras investigaciones, Smelser (1955) propuso la
existencia de un mecanismo de bombeo metabólico que actúa a nivel celular y
ayuda a eliminar el exceso de agua de la córnea. Como se señaló al principio de
la sección sobre fisiología corneal, Harris (1960) también propuso la presencia
de un mecanismo de bombeo metabólico que reside en el epitelio y el endotelio.
Tal bombeo requeriría la presencia de oxígeno, y Harris propuso que el
suministro de oxígeno normalmente disponible a partir del humor acuoso es
suficiente para mantener un mecanismo de bombeo efectivo en circunstancias
normales.
La posibilidad de que el lagrimeo sea un factor importante en el edema corneal
fue sugerida por Harris y Mandell (1969), que utilizaron un paquímetro corneal
para medir el espesor corneal de dos nuevos usuarios de lentes de contacto.
Observaron un aumento del espesor corneal del 8 % durante las primeras 3 h de
uso de la lente y concluyeron que el edema era causado por la baja tonicidad del
excesivo lagrimeo producido por la lente de contacto, lo cual provoca un
movimiento de agua en la córnea por un proceso de osmosis. Observaron que la
hinchazón corneal disminuía con el uso diario repetido de las lentes de
contacto, y propusieron que el proceso de adaptación puede valorarse considerando la disminución del lagrimeo que acompaña a la adaptación de los
receptores neurales en los bordes palpebrales a la estimulación por las lentes de
contacto. Si pudiera considerarse que la adaptación a la lente de contacto se
basa totalmente en la adaptación de los receptores neurales, como Harris y
125
Mandell sugirieron, la segunda parte de la teoría de adaptación clásica (que tiene que ver con la adaptación del metabolismo corneal) parecería innecesaria.
La idea de que existe un cambio metabólico que capacita a la córnea a adaptarse
a una lente de contacto ha sido refutada por Feldman (1970), el cual se basó en
el hecho de que, si el concepto de adaptación metabólica fuera correcto, la
córnea se volvería más tolerante a la hipoxia después de la adaptación. Dado
que sus estudios de laboratorio indican que esto no ocurre, Feldman concluye
que la explicación más probable para la desaparición del edema es el desarrollo
gradual de buenos hábitos d& parpadeo por parte del usuario. Cree que la causa
de la hinchazón corneal en los nuevos usuarios de lentes de contacto es la
interferencia con el intercambio lagrimal producido por un parpadeo
insuficiente. Esto provoca hipoxia del epitelio, de forma que las células
epiteliales ya no tienen el oxígeno necesario para operar la bomba metabólica,
permitiendo así que el agua se acumule. Feldman propuso además que la
estroma no está implicada en el edema por lentes de contacto. Esto sólo
ocurriría si se interfiriera con la bomba endotelial.
Como ya se indicó, se ha observado que los nuevos usuarios de lentes de
contacto suelen parpadear con demasiada frecuencia durante los primeros días
de uso de las lentes y luego entran en un período durante el cual el parpadeo se
produce con poquísima frecuencia y, a menudo, con cierre incompleto de los
párpados. A partir de los resultados de Harris y Mandell (1969) y de Feldman
(1970) podemos concluir que, además de la adaptación de las terminaciones
nerviosas neurales en el epitelio corneal y los bordes palpebrales, la adaptación
a las lentes de PMMA requiere el restablecimiento de hábitos correctos de
parpadeo. Una excesiva frecuencia de parpadeo puede producir edema corneal
debido a la hipotonicidad de las lágrimas (Harris y Mandell), mientras que una
excesiva infrecuencia de parpadeo puede causar edema corneal debido a un
intercambio lagrimal insuficiente que da lugar a hipoxia (Feldman).
DETECCIÓN DEL EDEMA CORNEAL
Como se describió anteriormente en la sección sobre fisiología corneal, la
existencia de edema corneal puede detectarse mediante diversos métodos, entre
los que se incluyen: a) detección del edema corneal central por medio del
biomicroscopio ocular; b) cierre de la curvatura corneal determinada con
queratometría; c) aumento de la miopía determinado mediante el examen de la
refracción ocular, o d) visión borrosa cuando seemplean gafas inmediatamente
después de quitarse las lentes de contacto (fenómeno de gafas empañadas). Un
método adicional implica la medición del espesor corneal por medio del
126
paquímetro. Sin embargo, este procedimiento, para ser eficaz, requiere el
empleo de instrumental sofisticado que no suele ser práctico para uso clínico de
rutina.
El examen con biomicroscopio ocular para detectar la turbidez de la córnea
debería ser un procedimiento de rutina en las revisiones de los usuarios de
lentes de contacto rígidas. Dado que la turbidez persiste sólo durante un breve
período de tiempo después de quitarse las lentes, el examen debería tener lugar
inmediatamente después de retirar las lentes del ojo. Utilizando el méto de la
tinción horaria 3 y 9 es la sequedad localizada de la córnea debido al
recubrimiento inadecuado de la capa mucínica de la película lagrimal por la
carencia de congruencia córnea parpados más allá del borde de la lente. Creen
que el parpadeo inadecuado y la rigidez excesiva de la placa tarsal también
pueden estar implicados. Aunque se han realizado muchas sugerencias en
relación con los métodos de readaptación de las lentes para eliminar la tinción
limbal, la experiencia indica que, a no ser que una adaptación más floja
proporcione más movimiento, el único método efectivo es educar
adecuadamente al paciente para que parpadee de forma correcta.
Korb y Korb (1970) observaron que la tinción fluoresceínica estaba presente en
111 de 300 córneas de pacientes que nunca habían utilizado lentes de contacto.
De las 111 córneas con tinción, 39 presentaban tinción de «cierre palpebral», 33
tinción de «borde palpebral», 2 tinción «difusa» y 37 más de uno de los tres
tipos de tinción. Los autores concluyeron que, obviamente, la tinción por cierre
de los párpados iba acompañada por un parpadeo incompleto. La tinción de
borde palpebral se debía a la presión del párpado, y la tinción dirusa a
humectación inadecuada, parpadeo incorrecto o ambas cosas. En un apéndice,
Korb y Korb indican que 71 de los sujetos habían sido adaptados con lentes de
contacto, que se habían utilizado durante 3 meses, y que existía una tendencia
hacia una menor incidencia de tinción corneal de la que se había observado
antes del empleo de las lentes de contacto.
CAMBIOS CORNEALES A LARGO PLAZO
Los cambios coméales más obvios que se producen a largo plazo en muchos
usuarios de lentes de PMMA después de un año o más de uso de las lentes son
el aplanamiento corneal y la incidencia del astigmatismo según la regla.
Diversos estudios han demostrado que la curvatura corneal original, que se
cierra debido al edema, disminuye gradualmente y acaba por ser reemplazada
por el aplanamiento de la curvatura corneal, que tiende a ser permanente. Esta
inversión (de curvatura cerrada a plana) puede producirse después de tan sólo 8
127
semanas o tras 1 año o más de uso de las lentes. Por ejemplo, Hazlett (1969)
observó que, para 40 pacientes adaptados con lentes con una media de 8,7 mm
de diámetro y de 0,11 mm de espesor, la curvatura corneal en los meridianos
principales (el más plano y el más cerrado) se había aplanado hasta una media
de 0,50 D más que la curvatura de preadaptación al final de las 8 semanas. Por
otro lado, Rengstorff (1969b) combinó los datos de distintos investigadores y
observó que la cur vatura corneal media: a) se cerraba en 0,75 D al final de la
primera semana de uso de la lente; b) se aplanaba en 0,5 D tras 6 meses de uso
de la lente, y c) se aplanaba 0,5 D más después de un 1 año. Ello totalizaba un
aplanamiento de la curvatura corneal de 0,25 D más que la curvatura de
preadaptación (fig. 41). Este autor observó que, al final de los dos primeros
años, la curvatura media era 0,62 D más plana que la curvatura de
preadaptación, lo cual era cierto para pacientes que habían utilizado sus lentes
durante incluso 9 años.
La producción de astigmatismo según la regla en usuarios de lentes de contacto
de PMMA a largo plazo fue tipificada en publicaciones de Janoff (1976) y de
Hartstein y Becker (1970). Janoff publicó el caso de un paciente cuyo
astigmatismo corneal aumentó en la dirección según la regla, 2,5 D en un ojo y
3,25 D en elotro, durante un período de 12 años de uso de lentes de contacto.
Hartstein y Becker publicaron que algunos de sus pacientes no solamente
desarrollaron astigmatismo según la regla sino también queratocono mientras
estaban utilizando lentes de contacto. En una publicación anterior, Hartstein
(1965) publicó que 12 pacientes (todos satisfechos con sus lentes de contacto)
habían desarrollado de 2,5 a 6 D de astigmatismo según la regla a pesar de que,
antes de utilizar las lentes de contacto, el astigmatismo se hallaba entre O y 1 D.
Estos pacientes habían utilizado sus lentes de contacto durante un período entre
2 y 6 años.
128
Fig. 41. Curvatura corneal media inmediatamente después de retirar la lente en comparación
con la curvatura corneal antes de su empleo.
Muchos de los usuarios que utilizan lentes de contacto durante muchos años y
desarrollan aplanamiento corneal o astigmatismo según la regla son
asintomáticos, pero otros acuden al optometrista (generalmente después de
muchos años de utilizar las lentes con satisfacción), por síntomas relativos a la
visión, la comodidad o ambas cosas. Desafortunadamente, muchos de el'ios no
tienen gafas de apoyo o sus ojos han cambiado tanto desde que fueron
adaptados con lentes de contacto que las gafas que tenían antes de la adaptación
son inservibles. Por regla general, cualquier aplanamiento corneal va
acompañado de una disminución de la miopía, y cualquier aumento del
astigmatismo corneal según la regla va acompañado de un incremento
correspondiente del astigmatismo ocular refractivo según la regla. Por lo tanto,
las «antiguas» gafas corregían demasiada miopía, insuficiente astigmatismo o
ambas cosas. Sin embargo, uno de los problemas más molestos desde el punto
de vista del paciente es el cambio en el eje del cilindro que acompaña al cambio
del astigmatismo. Por lo tanto, probablemente el paciente será incapaz de
obtener una visión satisfactoria con lentes de contacto o gafas.
Para comprender cómo puede tratarse a un paciente que ha experimentado
cambios coméales y refractivos, es necesario conocer los posibles cambios
diurnos que se producen en la curvatura corneal y en la refracción, así como los
que se producen al quitarse las lentes.
Cambios diurnos en la córnea y en la refracción
129
Cuando un usuario de lentes de contacto que las ha utilizado ya durante mucho
tiempo experimenta un síntoma asociado con el aplanamiento corneal o con el
astigmatismo según la regla, a menudo se observan cambios diurnos
pronunciados en los datos corneales y refractivos. En tales casos, las córneas
tendrán curvaturas más aplanadas (y la refracción será menos miópica) durante
las primeras horas de la mañana, antes de que el paciente utilice las lentes de
contacto. Por el contrario, la curvatura alcanzará su valor más cerrado (y la
refracción será más miópica) después de que las lentes hayan sido utilizadas
durante 8 h o más. Además, entre la mañana y la noche se producen grandes
cambios tanto en el astigmatismo corneal como en el refractivo. Por lo tanto, el
examen de la refracción de tales pacientes a primeras horas de la mañana y a
última hora de la tarde permitirá al profesional llegar a una solución del
problema.
Cambios corneales y refractivos después de quitarse las lentes
Muchos pacientes (y al parecer incluso algunos profesionales) creen
erróneamente que, si las lentes de contacto están provocando problemas, la
mejor opción es retirar las lentes durante 3 o 4 días antes de acudir al examen
optométrico. Nada puede estar más lejos de la verdad. Rengstorff (1969a) ha
demostrado que una disminución de la miopía de hasta 1 D puede producirse
durante los 3 primeros días tras suspender el uso de las lentes, después de lo
cual aumenta gradualmente hasta un nivel estable en 21 días o más. Además de
los cambios de la miopía, pueden producirse cambios impredecibles en el
astigmatismo durante los primeros días después de quitarse las lentes (fig. 42).
Por lo tanto, al dar hora de visita a un paciente que está experimentando
problemas, se le indica que debe utilizar las lentes hasta el día del examen. Si es
posible, el paciente debe acudir temprano por la mañana antes de ponerse las
lentes de contacto o a última hora de la tarde, después de haber estado
utilizándolas durante todo el día.
130
Fíg. 42. Cambios de la curvatura corneal media y de la miopía que se producen después de
retirar las lentes de contacto.
PRESCRIPCIÓN DE GAFAS PARA EL USUARIO DE LENTES
RÍGIDAS
El problema de prescribir gafas a los usuarios de lentes de contacto origina
diversas situaciones, que van desde el caso del estudiante asintomático que
desea quitarse las lentes por la noche para estudiar con gafas hasta el del
paciente sintomático que tiene mala visión tanto con lentes de contacto como
con gafas. Este último tipo de pacientes puede acabar necesitando nuevas lentes
de contacto y nuevas gafas, pero a menudo las nuevas gafas serán prioritarias,
ya que harán posible que el paciente reduzca gradualmente el tiempo de uso de
las lentes de contacto.
Para el estudiante que desea utilizar gafas durante la noche, la decisión es fácil:
se realiza una refracción a última hora de la tarde o durante la noche, por lo
menos después de 8 h de uso de las lentes de contacto. Si existe fenómeno de
gafas empañadas, turbidez corneal o imágenes distorsionadas de la mira
queratométrica, antes de realizar el examen refractivo es aconsejable esperar de
30 a 45 min después de que el paciente se haya quitado las lentes de contacto.
Alternativamente, puede realizarse el examen de refracción ocular
inmediatamente después de quitarse las lentes de contacto y repetir la prueba de
30 a 45 min después (el paciente puede esperar mientras el profesional examina
a otro paciente).
Para el paciente sintomático que acabará necesitando nuevas gafas y nuevas
lentes de contacto, el profesional debe considerar seriamente llevar a cabo el
examen de la refracción ocular a primera hora de la mañana antes del uso de las
lentes de contacto y a última hora de la tarde o por la noche, después de que se
hayan utilizado las lentes por lo menos 8 h seguidas. Si la variación diurna en la
refracción ocular es grande (esto es, más de 1 D de equivalente esférico), el
131
profesional puede decidir realizar una prescripción «de compromiso» a partir de
la media entre las dos prescripciones. Al confeccionar tal prescripción, el
astigmatismo será un problema. A menudo es mejor ignorar los cilindros
pequeños (hasta 0,75 o 1 D), ya que un cilindro en un eje incorrecto es peor que
ningún cilindro.
Una aproximación adicional al paciente con problemas, aunque requiere más
tiempo, consiste en realizar dos o más exámenes de refracción a última hora de
la tarde o por la noche,, después de haberse retirado las lentes de contacto, a
intervalos de 30 min a 1 h. Otra estrategia posible, cuando la visión sin lentes
de contacto o sin gafas (o con las gafas antiguas) sea suficiente, consiste en
pedir al paciente que reduzca gradualmente las horas de uso de las lentes de
contacto hasta 8 h diarias. Si se realiza entonces el examen de la refracción al
final de las 8 h de uso, existen muchas posibilidades de que las lentes de prueba
de la refracción proporcionen buena visión. En cualquier caso, debe hacerse
comprender al paciente que es imposible asegurar que la primera prescripción
sea la definitiva, ya que los ojos están constantemente cambiando después de
quitarse las lentes de contacto. La mayoría de los pacientes suelen aceptarlo, y
algunos se sentirán algo responsables por haber descuidado sus ojos durante
tanto tiempo.
PRESCRIPCIÓN DE NUEVAS
PACIENTE CON PROBLEMAS
LENTES
DE
CONTACTO
AL
Como se indicó anteriormente, el típico paciente con problemas ha utilizado
lentes satisfactoriamente todo el día durante varios años. Dado que ha tenido
pocos problemas, no suele acudir a las revisiones recomendadas por su
especialista. El paciente puede encontrar necesario utilizar lentes de contacto
todo el día para obtener una visión aceptable, ya que los cambios corneales que
han tenido lugar han producido un fenómeno intolerable de gafas empañadas.
El síntoma que finalmente lleva al paciente a acudir al profesional puede ser la
incomodidad o (menos probablemente) la mala visión. Aunque la córnea puede
haberse aplanado y aumentado el astigmatismo según la regla, generalmente la
película lagrimal compensará tales cambios hasta el punto de conseguir una
agudeza visual de 20/20 en el momento en que se estén utilizando las lentes de
contacto. Sin embargo, el hecho de que las lentes estén ahora excesivamente
cerradas para las córneas (habiéndose aplanado la córnea y utilizado las mismas
lentes) significa que es de esperar que el paciente tenga los síntomas de una
adaptación de lentes de contacto cerradas, esto es, sensación de sequedad o
quemazón, acompañada a menudo de dolor de cabeza o fatiga general hacia el
132
final del período de uso. La solución obvia para el paciente es la readaptación
con lentes más abiertas según las lecturas queratométricas obtenidas en el
momento de la revisión.
Teniendo en cuenta que Rengstorff y otros autores han demostrado que la
curvatura corneal y la refracción tienden a estabilizarse tras un período de 3 a 6
semanas después de retirar las lentes, el profesional puede verse tentado de
hacer que el paciente suspenda el uso de las lentes hasta que haya tenido lugar
la estabilización y luego readaptar las nuevas lentes de contacto. Sin embargo,
tal procedimiento no sólo es inconveniente y potencialmente peligroso para el
paciente debido a la necesidad de buena visión para trabajar o conducir, sino
que la suspensión repentina de las lentes puede producir a largo plazo distorsión
corneal grave y daño corneal irreversible (Rengstorff, 1975).
Aunque suspender el uso de las lentes y esperar a que se neutralicen la córnea y
la refracción es inconveniente y peligroso, la experiencia indica que la
suspensión gradual del uso de las lentes tiende a producir la estabilización de la
córnea (esto es, en la variación diurna reducida de las lecturas queratométricas
y en la refracción subjetiva) y una reducción de la gravedad de los síntomas. Un
procedimiento recomendado es aconsejar al paciente que reduzca las horas de
uso de las lentes en no más de 30 min o 1 h por día hasta no más de 8-9 h por
día antes de pedir nuevas lentes. Esto significa que, hasta que se entreguen las
nuevas lentes, el paciente podrá utilizar sus lentes de contacto durante las horas
de trabajo o estudio, arreglándoselas como pueda durante las últimas horas del
día.
Para un paciente que no ha utilizado gafas y no desea o no es capaz de ir sin
lentes de contacto o gafas durante las últimas horas del día, la primera prioridad
del profesional puede ser pedir un par de gafas actualizadas para el paciente
(como se describió en la sección anterior), aun sabiendo que tal vez tengan que
cambiarse las lentes una vez el paciente se haya adaptado a las nuevas lentes de
contacto.
CAMBIOS DEBIDOS A LENTES BLANDAS DE USO DIARIO
Cuando se dispuso por primera vez de lentes de contacto blandas en Estados
Unidos a principios de la década de 1970, se creía que, debido a su naturaleza
hidrofílica, elevado contenido hídrico y permeabilidad al oxígeno (que en las
lentes gruesas que se utilizaban en ese momento era más imaginaria que real),
las lentes apenas causarían cambios oculares adversos. Sin embargo,
progresivamente fueron apareciendo publicaciones sobre efectos adversos.
133
Estos efectos adversos eran diferentes de los causados por las lentes de contacto
rígidas y podían ser desde inocuos hasta peligrosos; Por ejemplo, se observó
que, con las lentes de contacto blandas, también se producía edema corneal y
tinción con fluoresceína, si bien diferían del edema y la tinción típicos de las
lentes de contacto rígidas. Después del período de adaptación, algunas córneas
se volvían más cerradas y no más planas, como con las lentes de contacto
rígidas, y por consiguiente experimentaban un aumento de la miopía en lugar de
una disminución. Los problemas relacionados con los sistemas de
mantenimiento de las lentes consistían en enrojecimiento ocular, contaminación
de las lentes, sensibilidad a los conservantes de las soluciones de
mantenimiento y mayores depósitos sobre las lentes que con las lentes de
contacto rígidas. Estos depósitos parecían ser la causa de la conjuntivitis papilar
gigante, un continuo problema de algunos usuarios de lentes de contacto
blandas.
ADAPTACIÓN A LAS LENTES DE CONTACTO BLANDAS
Como se indicó previamente en la sección sobre materiales'de lentes de
contacto, la casi total falta de sensación producida por las lentes de contacto
blandas (incluso cuando se emplean por primera vez) se debe a una
combinación de dos factores: a) las lentes son blandas y flexibles, y b) son lo
suficientemente grandes para que sus bordes superior e inferior se encuentren
constantemente por debajo de los bordes palpebrales. Al abordar la adaptación a
las lentes de contacto rígidas, concluimos que implicaba la adaptación de las
terminaciones nerviosas sensoriales del epitelio corneal y los bordes
palpebrales, así como el establecimiento de hábitos correctos de parpadeo.
Dado que las lentes de contacto blandas requieren poca o ninguna adaptación de
los receptores neurales, se trata principalmente de establecer hábitos correctos
de parpadeo.
EDEMA CORNEAL
El edema corneal es menos probable en usuarios de lentes de contacto de
hidrogel que de PMMA, especialmente cuando las lentes se adaptan con
espesores de 0,06 mm o menos. Cuando se produce el edema, éste adopta la
forma de una hinchazón generalizada que no puede verse con el biomicroscopio
ocular, en lugar de la turbidez corneal central observada habitualmente en
usuarios de lentes de contacto de PMMA. Sin embargo, la presencia de edema
debido al uso de lentes de contacto blandas es revelada por la aparición de
estrías corneales (múltiples líneas estriadas verticales en la región de la
membrana de Descemet), que pueden observarse con la lámpara de hendidura,
134
empleando un paralelepípedo estrecho, bajo iluminación directa y con gran
aumento. Como ya se indicó, Polse y Mandell (1976) observaron que la estría
corneal se produce cuando el espesor corneal aumenta en un 7 %. Para obtener
este grado de hinchazón corneal, la córnea debe someterse a menos del 1,5 %
de oxígeno durante un período de 3 h.
Como observaron Benjamín y Hill (1979), que indicaron que el rendimiento de
oxígeno equivalente de las lentes de hidrogel con un espesor medio de 0,06 mm
era del 7 %, la presencia de estrías corneales indica que (para lentes de este
espesor) la córnea no está recibiendo la cantidad de oxígeno que la lente es
capaz de proporcionar. Cuando se encuentran estrías durante un examen de
revisión de lentes de contacto blandas, el profesional debe considerar las
siguientes causas posibles: a) las lentes pueden estar adaptadas tan apretadas
que los desechos metabólicos forman un encharcamiento debajo de la lente; b)
las lentes pueden estar sucias con material procedente de la película lagrimal,
que interfiere con su permeabilidad al gas, o c) el paciente no parpadea
correctamente o lo hace de forma incompleta. A menudo las causas de la aparición de estrías pueden deberse a dos o incluso tres de estos factores.
VASCULARIZACIÓN CORNEAL
Normalmente la córnea es avascular. Cogan (1948) atribuyó esta avascularidad
a la estructura compacta del tejido corneal (una propiedad compartida por
cartílagos y uñas) y sugirió que, cuando la córnea se hincha y, por lo tanto, se
vuelve menos compacta, los espacios se abren y los vasos pueden crecer a
través de ellos. Collin (1970) ha sugerido que enzimas como la colagenasa, la
fibrinolisina y la hialuronidasa pueden causar la degeneración de la estroma,
dando lugar a vascularización. Cualquiera que sea la causa, la hipoxia
continuada durante mucho tiempo y el edema resultante pueden dar lugar a la
vascularización del área limbal de la córnea. Rubén (1981) sugirió que,
mientras las arcadas limbales normales se extienden aproximadamente 1 mm
dentro de la córnea, la presencia de vasos superficiales que se extienden 2 o 3
mm dentro de la córnea debe considerarse anormal.
La presencia de vascularización corneal (a menudo denominada
movascularización) que acompaña al uso de lentes de contacto blandas
generalmente indica que el área afectada ha permanecido hipóxica y edematosa
durante mucho tiempo. Es más probable que se produzca cuando el paciente ha
estado utilizando lentes de contacto muy gruesas, por ejemplo para la
corrección de la afaquia (especialmente en la modalidad de uso prolongado). De
lo contrario, el profesional debe sospechar la existencia de una o más de las
135
causas de edema enumeradas en la sección previa (lentes adaptadas cerradas,
lentes con depósitos o hábitos de parpadeo inadecuado). El método más
inmediato para controlar la vascularización es interrumpir el uso de las lentes de
contacto. Una vez la causa más probable de vascularización ha sido
determinada y corregida, el paciente puede volver a utilizar las lentes. Sin
embargo, debe mantenerse bajo constante vigilancia.
INFILTRADOS CORNEALES
Ocasionalmente un usuario de lentes de contacto blandas presenta una o más
áreas de infiltración corneal. Estos infiltrados tienen un aspecto que va del gris
al blanco, están localizados habitualmente cerca del limbo y pueden verse con
una sección óptica o un paralelepípedo corneal estrecho. Sus bordes están mal
definidos y a veces pueden confundirse con el arco senil, excepto por el hecho
de que se producen en personas jóvenes. El paciente puede hallarse
asintomático o experimentar enrojecimiento ocular. Al igual que con la
conjuntivitis papilar gigante y otras condiciones inducidas por el empleo de
lentes de contacto, los infiltrados acaban por desaparecer cuando dejan de
utilizarse las lentes de contacto.
TINCIÓN FLUORESCEÍNICA
Uno de los últimos procedimientos llevados a cabo durante la revisión de la
adaptación de lentes de contacto es la exploración de los ojos con el
biomicroscopio ocular después de que el paciente se quite las lentes y con
ayuda de la fluoresceína. Este procedimiento es especialmente importante para
una persona que presenta síntomas de incomodidad. Según la experiencia del
autor, las formas más habituales de unción corneal son: a) áreas desecadas
donde la lente no llega a cubrir la córnea y b) depresión epitelial generalizada
debida a la sensibilidad al conservante (como el timerosal) de una solución de
mantenimiento de las lentes o a excesivos depósitos sobre las lentes. La causa
menos corriente de depresión epitelial es la queratoconjuntivitis vírica, que se
trata más adelante en este capítulo.
MÉTODOS DE INSPECCIÓN DE LAS LENTES
Numerosos métodos han sido recomendados para observar la formación de
depósitos en las superficies de las lentes de contacto de hidrogel. Ya se ha
hecho referencia al empleo del biomicroscopio ocular para este procedimiento,
así como al método descrito por Remba empleando una lupa de mano de 5 a 7
aumentos. También se dispone, a través de suministradores de equipo para
136
lentes de contacto, de microscopios binoculares de baja potencia y precio
asequible.
Bailey (1975a) recomendó el empleo de una celdilla de agua (previamente
descrita por Poster, 1971) para inspeccionar las lentes en estado hidratado. Este
soporte consiste esencialmente en una especie de «emparedado» que tiene en el
centro una pieza de plástico de 6 mm y dos placas de vidrio (soportes de
película de 35 mm o placas microscópicas) en el exterior. Para sujetar la lente
puede perforarse un agujero en la pieza de plástico o cortarse una ranura en el
plástico. Las dos placas de vidrio son cementadas al plástico (Bailey recomienda el pegamento de caucho de silicona que se utiliza para rellenar bañeras)
y se llena la celdilla con agua destilada. La celdilla de agua descrita por Poster
(1971) se muestra en la figura 43.
Para observar los defectos de superficie y homogeneidades en el material de la
lente, se sostiene la celdilla a una distancia de 30 a 38 cm del ojo del
observador y se utiliza como fondo un tubo fluorescente horizontal. La celdilla
es desplazada hacia arriba y hacia abajo para detectar defectos y depósitos en la
superficie. Para una mejor observación, Bailey (1975a) recomienda el empleo
de un estereomicroscopio de 25 aumentos con una tela blanca u otro material
blanco mate que cubra la platina. Se dirige la luz del microscopio a la platina
detrás de la celdilla, de forma que ésta y la lente queden iluminadas desde abajo
mediante luz difusa. Se detectan las irregularidades de la superficie desplazando
lentamente la luz hacia delante y hacia atrás de forma que las porciones claras y
oscuras se vean alternativamente.
Fig.43. Celdilla de agua para inspeccionar lentes de contacto blandas.
TIPOS DE DEPÓSITOS EN LA SUPERFICIE DE LAS LENTES
137
Se ha observado que, sobre y dentro de la matriz de las lentes de contacto de
hidrogel, puede depositarse un número casi interminable de sustancias
orgánicas e inorgánicas. Krezanoski (1977) ha comentado que los desechos
encontrados en cada lente reflejan la composición lagrimal del paciente, el
método de tratar la lente, el régimen de desinfección, los hábitos de higiene, el
ambiente y otras variables. Entre algunas de las sustancias identificadas más a
menudo se encuentran el hierro, mercurio, calcio, proteínas y lípidos, y mucina.
Hierro. Los depósitos de hierro sobre las lentes de contacto de hidrogel fueron
identificados por Tsuda, Tanaka, Anan y Yoshida (1981). Estos autores
comentaron que las partículas proceden del aire y que a menudo se observan en
lentes de pacientes que viven o trabajan en distritos de fábricas o cerca de las
vías del tren. A veces estas partículas pueden eliminarse restregando la
superficie de las lentes con los dedos. El área que rodea la partícula de hierro se
riñe de un tono marrón rojizo.
Mercurio. Riley, Doyie y Felty (1981) describieron depósitos de mercurio
sobre las lentes de cuatro usuarios de lentes de contacto de hidrogel. Se
examinaron seis lentes (dos de dos pacientes y cuatro de otros dos pacientes).
Todas estaban muy descoloridas, con una tonalidad que iba desde el gris claro
hasta el gris oscuro. Se analizó el contenido de mercurio de las lentes empleando el método de activación de neutrones y, con un ordenador, se extrapoló la
cantidad de mercurio en cada muestra. Los cuatro pacientes utilizaban un
sistema de mantenimiento rutinario que incluía solución salina preservada con
timerosal; los autores sugirieron que el sulfuro mercúrico pudo haberse formado
por la precipitación del sulfuro de las juntas de caucho de los estuches de las
lentes durante la desinfección térmica. Riley et al. también sometieron ocho
lentes de contacto de hidrogel a 395 ciclos de desinfección, empleando una
unidad térmica de Bausch & Lomb y solución salina preservada (Boil'n Soak).
No se utilizó ningún limpiador tensoactivo y tampoco se manipularon las lentes.
Sin embargo, fueron expuestas al aire para cambiar o comprobar la solución salina e inspeccionar los cambios de color. Después de 395 ciclos se observó que
las dos lentes de contacto blandas Hydrocurve II habían desarrollado puntos
moteados de color gris negruzco, que no se encontraron en las lentes Durasoft
de Wesley & Jessen, Soflens de Bausch & Lomb o Aosoft (se utilizaron dos
lentes de cada tipo).
Calcio. Lowther, Hilbert y King (1975) inspeccionaron lentes Soflens de Bauch
& Lomb que habían sido utilizadas por algunos de sus pacientes. Encontraron
pequeños puntos blancos de aspecto cristalino y estructura lobular densa (a gran
aumento). Estos depósitos, formados sobre las lentes de pacientes que
138
utilizaban agua no destilada, contenían calcio y otros materiales. Cuando unas
lentes nuevas fueron sometidas a un ciclo térmico con agua no destilada, se
formaron cristales pero no apareció la estructura bulbar densa (aparentemente
debida a un componente de la película lagrimal). Se observó que los depósitos
sobre las lentes utilizadas por los pacientes se extendían hacia el interior del
material óptico casi en la mitad de toda la extensión de las lentes, advirtiéndose
que contenían mucopolisacáridos y proteínas procedentes de la lágrima.
Freiberg (1977) encontró depósitos de calcio sobre lentes Soflens nuevas que
habían sido desinfectadas térmicamente con soluciones que contenían carbonato
calcico y fosfato de calcio. Destacó la importancia de emplear sólo solución
salina normal preparada con agua destilada. Sugirió que una sal inorgánica
sobre una lente utilizada podía recubrirse con una sustancia proteínica o lipídica
orgánica hidrofóbica procedente de la lágrima.
Proteínas y lípidos. En las publicaciones que acabamos de citar, proteínas,
lípidos y mucopolisacáridos procedentes de las lágrimas de los usuarios se
identificaron en los depósitos formados sobre lentes de contacto de hidrogel. Se
pensó que éstos se formaban sobre depósitos preexistentes de calcio y otras
sales inorgánicas y, por lo tanto, eran «depósitos sobre depósitos», lo cual
ocurría cuando los pacientes utilizaban agua no destilada para la desinfección
térmica de sus lentes. No obstante, Refajo y Holly (1977) expusieron lentes de
contacto de hidrogel a tres soluciones distintas de proteínas, en ausencia de
calcio u otras sales inorgánicas. A partir de los depósitos resultantes,
concluyeron que las proteínas de las lágrimas (albúmina sérica,
gammaglobulina y lisozima) se adsorben rápidamente en las superficies de las
lentes de contacto de hidrogel, y que las proteínas adsorbidas se encuentran de
alguna manera en estado desnaturalizado (especialmente si las lentes del
paciente se desinfectan térmicamente de forma regular).
Mucina. Los depósitos sobre lentes nuevas empleadas durante períodos de
tiempo específicos fueron estudiados por Fowler y AUansmith (1980). Se
observó que las lentes utilizadas durante sólo 30 min tienen depósitos de una
sola capa sobre aproximadamente el 50 % de la superficie de la cara anterior,
mientras que las lentes empleadas durante un intervalo más largo (y limpiadas
rutinariamente), después de un día de uso están cubiertas por una capa más
gruesa, lo que puede indicar que una nueva capa se forma cada día sobre la
parte superior del recubrimiento antiguo a medida que la lente va siendo
utilizada. La conclusión fue que estos recubrimientos consistían en material
parecido al moco, depósitos que pueden derivarse de las células secretoras de la
conjuntiva y de las glándulas lagrimales.
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CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Se ha observado que muchos usuarios de lentes de contacto, por lo demás
satisfechos, desarrollan un síndrome que consiste en la formación de depósitos
de mucina sobre las lentes, ligera sensación de picor y, finalmente, intolerancia
a las lentes de contacto. La eversión del párpado superior revela la presencia de
papilas gigantes similares a las observadas en la conjuntivitis primaveral.
Algunos pacientes con esta condición ocular han sido estudiados por
AUansmith, Korb, Greiner, Henriquez, Simón y Finnemore (1977), quienes
describieron los estadios siguientes. En el estadio 1 existe sintomatología
mínima, incluyendo un aumento de la secreción mucínica en el canto nasal del
ojo al despertar.
En el estadio 2 existe visión ligeramente borrosa y sensación aumentada de
cuerpo extraño. En el estadio 3 se produce un aumento de la descarga mucínica,
sensación más intensa de picor y excesivo movimiento de la lente al parpadear.
En el estadio 4 se produce una total intolerancia a la lente. Al evertir el párpado
superior, se observan papilas gigantes sobre la conjuntiva tarsal, similares a las
encontradas en la conjuntivitis primaveral.
Una vez un adaptador ha visto por primera vez una conjuntivitis papilar gigante
en un usuario de lentes de hidrogel, generalmente incorpora la eversión de
ambos párpados superiores a la rutina del examen de preadaptación y de
revisión. Afortunadamente, la condición remite con rapidez (al menos en lo que
se refiere a los síntomas) simplemente abandonando el uso de las lentes de
contacto.
Tanto Allansmith et al. (1977) Como Refajo y Holly (1977) concluyeron que
las proteínas de la lágrima que se adsorbe en las superficies de las lentes de
contacto, que está de alguna manera en un estado desnaturalizado
(especialmente si las lentes se. desinfectan regularmente con técnicas térmicas),
pueden volver a ser adsorbidas por la película lagrimal y/o por el contacto con
la conjuntiva tarsal. Actúan como un antígeno en pacientes predispuestos,
dando lugar así al desarrollo de conjuntivitis alérgica.
En un estudio posterior, Fowler, Creiner y Allansmith (1979) observaron que
los depósitos de mucina sobre las lentes de contacto de hidrogel utilizadas por
usuarios asintpmáticos eran similares a los depósitos sobre lentes de usuarios
con conjuntivitis papilar gigante. Concluyeron que el desarrollo de la
conjuntivitis papilar gigante está más influenciado por las diferencias
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individuales entre los pacientes que por las diferencias en los depósitos de las
lentes.
El autor ha observado que la conjuntivitis papilar gigante se presenta con
mucha más frecuencia cuando se emplean determinadas marcas de lentes de
contacto de hidrogel. Esto puede deberse a diferencias en los materiales ópticos
o el acabado de las lentes. A menudo el síntoma principal del paciente afecta
solamente a un ojo, y la condición tiende a presentarse después de haber
utilizado varias semanas las lentes sin problema alguno. Cuando el paciente
acude al profesional, la condición generalmente ha alcanzado el estadio 2 o 3
(como describen Allansmith et al., 1979), es decir, que el paciente se queja de
sensación de picor y presencia de mucina. El aumento del desplazamiento de la
lente de arriba abajo con el parpadeo es un signo seguro y no pasa fácilmente
inadvertido al profesional, ya que semejante retraso suele ser mínimo cuando la
lente está bien adaptada. El aumento del desplazamiento de la lente de arriba
abajo es resultado del aumento de la humectabilidad de la lente (hasta el punto
de sentirla pegajosa), así como también de la conjuntiva tarsal.
Debe preguntarse al paciente qué procedimiento de mantenimiento está
utilizando, especialmente con respecto al uso diario del limpiador tensoactivo.
Debe considerarse la adaptación del paciente con una marca diferente de lentes
de contacto blandas o proponerse el empleo de lentes desechables o de
reemplazo programado.
CONTAMINACIÓN DE LA LENTE
Cuando se dispuso por primera vez de lentes de contacto blandas torneadas,
algunos pacientes desarrollaron un síndrome de enrojecimiento ocular,
caracterizado por una inyección pronunciada de la conjuntiva bulbar después de
varias semanas de uso de las lentes de contacto. Cuando se hicieron cultivos de
las soluciones de conservación en los estuches de las lentes de los pacientes, se
encontró que estaban contaminadas con Pseudomonas aeruginosa.
Afortunadamente, más tarde se llegó a la conclusión de que, aunque las lentes
estaban contaminadas (aparentemente debido a procedimientos higiénicos
inadecuados por parte del fabricante), el síndrome de enrojecimiento ocular no
era producido por la infección bacteriana sino por el cierre de las curvaturas de
las lentes. En muchos pacientes el problema se resolvió readaptando lentes de
contacto de hidrogel más abiertas.
Estas publicaciones acerca de la contaminación de las lentes dieron lugar a un
proyecto de investigación llevado a cabo por la Universidad de Waterloo, en la
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que 107 pacientes clínicos fueron adaptados con lentes de contacto blandas.
Muestras de la lágrima de los pacientes y los estuches de conservación de las
lentes fueron cultivados a intervalos regulares durante un período de varias
semanas (Charles, Callender y Grosvenor, 1973). Los pacientes fueron
adaptados con lentes de Griffin, Bausch & Lomb o N & N, y todos ellos
utilizaron Flexsol para la limpieza y conservación de las lentes y Normol como
solución para enjuagarlas. Se observó que la contaminación microbiana de las
muestras de lágrimas disminuía durante el uso de las lentes blandas, aparentemente debido a la presencia de conservantes residuales de la solución
(timerosal y clorhexidina) en las lentes. El estuche de conservación de las lentes
de cada usuario fue cultivado una media de cuatro veces, y se encontró
contaminación microbiana sólo en 9 de 392 muestras (Charles et al., 1973). Se
preguntó a los usuarios cuyos estuches de conservación estaban contaminados y
se encontró que, sin excepción, no habían seguido las instrucciones recibidas
acerca del cuidado higiénico de sus lentes. Siempre que se detectó contaminación, los microbiólogos llenaron los estuches de conservación de las lentes
con Flexol fresco y los microorganismos quedaron eliminados en cuestión de
minutos. Los autores concluyeron que, cuando se utiliza apropiadamente, el
sistema Flexol-Normol es un método seguro y efectivo para el mantenimiento
higiénico de las lentes de contacto blandas.
Un problema del uso intermitente de lentes de contacto blandas fue publicado
por Myrowitz, Peariman y Golbert (1981). El paciente, que era usuario de
lentes de contacto blandas sin problemas pero que las utilizaba de forma
intermitente, fue a visitarse a un hospital aquejado de dolor agudo y fotofobia
en el ojo derecho. Estudios bacteriológicos indicaron la presencia de
Pseudomonas aeruginosa en la solución de las lentes. El problema fue resuelto
con varias semanas de tratamiento con gentamicina, aunque con una visión de
20/50+ y una opacidad corneal circular de 5 mm.
Una importante lección que debe aprenderse del caso de Myrowitz et al. es que
no importa lo efectivo que sea un sistema de desinfección de lentes de contacto
blandas si no se emplea correctamente. Además de ser un usuario intermitente
de lentes de contacto blandas, este paciente estuvo enjuagando sus lentes con
agua del grifo. Cuando las lentes se utilizan solamente de forma intermitente, a
menudo el paciente no vuelve a desinfectarlas antes de utilizarlas después de un
período de varios días o semanas de conservación. Cualquier bacteria residual
que pueda encontrarse en el estuche de conservación de las lentes habrá tenido
oportunidad de multiplicarse lo suficiente para producir una infección.
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QUERATOCONJUNTIVITIS VÍRICA
La queratoconjuntivitis vírica puede adoptar muy diversas formas y deberse a
muy diversas causas. Típicamente se caracteriza por folículos en la conjuntiva
tarsal inferior, lesiones superficiales punteadas en el epitelio corneal que se
riñen con fluoresceína, descarga acuosa y síntomas de sensación de cuerpo
extraño y fotofobia. La presencia de signos adicionales dependerá del agente
causal.
Por ejemplo, la fiebre faringoconjuntival («conjuntivitis de las piscinas»),
generalmente causada por el adenovirus 3, puede estar acompañada de dolor de
garganta y fiebre moderada, pero suele durar 2 semanas. En la
queratoconjuntivitis epidémica, generalmente producida por el adenovirus 8,
aparecen opacidades subepiteliales debajo de algunas de las lesiones punteadas,
que pueden persistir durante un año e incluso más.
Riley y Pressburger (1981) publicaron el caso de un paciente que
aparentemente no padecía enfermedad ocular antes de ser adaptado con lentes
de contacto blandas pero desarrolló queratoconjuntivitis vírica cuando intentó
utilizarlas. En cada uno de los cuatro intentos para utilizar lentes de contacto de
hidrogel durante un período de más de un año, el paciente experimentó
irritación después de pocas horas de uso; al biomicroscopio ocular se encontró
inyección conjuntival, tinción epitelial punteada, pequeñas opacidades
epiteliales y grandes folículos en el fórnix inferior. El paciente fue remitido a la
consulta de un oftalmólogo y la condición fue diagnosticada como un caso
subclínico de implicación adenovírica exacerbada por el empleo de lentes de
contacto blandas. Los autores concluyeron que la enfermedad era fiebre
faringoconjuntival o queratoconjuntivitis epidémica.
CAMBIOS DEBIDOS A LENTES DE USO PROLONGADO
Al principio de este capítulo se han descrito las complicaciones que revisten
especial importancia para los usuarios de lentes de uso prolongado (tanto
blandas como RFG) y de lentes blandas desechables y de reemplazo frecuente.
En esta sección sólo se resumirán brevemente.
LENTES BLANDAS DE USO PROLONGADO
El principal problema de las lentes de contacto blandas de uso prolongado ha
sido el riesgo aumentado de queratitis ulcerativa. En un estudio llevado a cabo
en 86 usuarios de lentes de contacto que habían presentado queratitis ulcerativa,
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Schein et al. (1989) establecieron que los usuarios de lentes de contacto de uso
prolongado que utilizaron sus lentes por las noches a ojo cerrado tenían un
riesgo de queratitis ulcera uva de 10 a 15 veces mayor que los usuarios de
lentes de contacto de uso diario que habían utilizado las lentes a ojo abierto. En
un estudio prospectivo de la incidencia de queratitis ulcerativa en cinco, estados
de Nueva Inglaterra, Poggio et al. (1989) publicaron que la incidencia anual de
queratitis ulcerativa se calculó en 20,9 por cada 10.000 personas que utilizaban
lentes de contacto en régimen de uso prolongado en comparación con 4,1 por
cada 10.000 personas que utilizaban lentes de contacto en la modalidad de uso
diario.
Más recientemente, Sankaridurg et al. (1999) publicaron un estudio sobre los
efectos adversos experimentados durante los primeros 13 meses de uso de
lentes de contacto en 330 sujetos que habían sido adaptados con lentes de
contacto blandas desechables para uso prolongado. Todos los sujetos utilizaron
las lentes en la modalidad de uso diario durante las primeras 2 semanas,
después de las cuales las lentes fueron utilizadas durante períodos de 7 días y
luego descartadas y reemplazadas por un nuevo par de lentes. Durante el período de 13 meses, 102 de los 330 sujetos (31 %) experimentaron un total de 137
efectos oculares adversos. Los efectos más habituales fueron: 32 casos de úlcera
periférica inducida por la lente de contacto, 29 casos de enrojecimiento
inducido por las lentes de contacto, 23 casos de queratitis infiltra uva, 21 casos
de infiltración asintomática y 15 casos de conjuntivitis papilar gigante.
Los autores puntualizaron que no se produjo ningún caso de queratitis
microbiana durante los 13 primeros meses de uso, y concluyeron que
«claramente, la disponibilidad frecuente y regular de lentes no elimina los
efectos oculares adversos, y se requieren mejores materiales y diseños de uso
prolongado para que éste constituya un método satisfactorio'.).
LENTES RPG DE USO PROLONGADO
Los cambios más frecuentemente publicados debidos al uso prolongado de
lentes de contacto RFC son: a) aplanamiento corneal y b) adherencia de la lente
a la córnea al levantarse por las mañanas. Swarbrick (1988) concluyó que la
adherencia se produce debido a la desaparición de la capa acuosa durante el uso
nocturno de las lentes, con el resultado de que la capa mucínica se vuelve
pegajosa, adhiriendo la lente a la córnea. Schnider (1990) sugirió que la
incidencia repetida de cualquier signo de adherencia de la lente pasada la media
mañana debería considerarse como un aviso para volver al uso diario de las
lentes.
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COMPARACIÓN DE LAS LENTES DESECHABLE DE UN DÍA CON
LAS DESECHABLES DE DOS SEMANAS
Cuando Wichterle y Lin informaron acerca del desarrollo de las lentes de
contacto blandas (de hidrogel) en 1960, predijeron que llegarían a ser tan
baratas que un par de ellas podría utilizarse sólo por un día y desecharse. El
desarrollo de las lentes de contacto blandas desechables diarias, introducidas
más de 30 años después, ha conseguido ese objetivo.
Los resultados dé la comparación clínica de una lente desechable diaria en
comparación con una lente de contacto blanda de uso diario pero de reemplazo
frecuente fueron publicados por Sindt (2000). Cada uno de los 118 sujetos fue
adaptado con una lente desechable diaria (Focus Dailies de Ciba) en un ojo y
una lente de uso diario y reemplazo frecuente (Acuvue de Vistakon) en el otro.
Después de 2 semanas de uso de las lentes de contacto blandas, el 84 % de los
sujetos manifestaron que preferían la lente desechable diaria y el 16 % manifestó que prefería la lente desechable de 2 semanas de uso diario. Sindt señaló
que «no existieron diferencias clínicas o estadísticas entre las dos lentes en las
evaluaciones clínicas de enrojecimiento bulbar, tinción epitelial, estrías, o
edema».
Cuando se pudo disponer por primera vez de las lentes de contacto blandas
desechables de 1 día, su coste fue lo suficientemente alto como para desalentar
a muchos posibles usuarios. Sin embargo, Bergenske (2000) ha apuntado que el
coste mensual de estas lentes es apenas mayor que el de las lentes de contacto
blandas monofocales empleadas en otras modalidades de reemplazo, y que «la
mayoría de los profesionales todavía no se han dado cuenta de los méritos
relativos y de la seguridad de esta modalidad». Pence (2000) ha comentado que
«si el precio de las lentes de contacto blandas desechables diariamente fuera
menor de 1 dólar por día (por un par de lentes) y no existieran costes para productos de mantenimiento de las lentes, su empleo aumentaría y estaríamos
contemplando las lentes de contacto blandas desechables diariamente y de
reemplazo mensual como las dos opciones principales».
De acuerdo con la información disponible actualmente, las lentes de contacto
blandas desechables diarias monofocales parecen destinadas a ser «las lentes
preferidas» en términos de seguridad, así como de conveniencia y coste. Y no
deberíamos olvidar que muchos usuarios de gafas estarían interesados en lentes
de contacto blandas para uso ocasional. Bergenske (2000) ha llamado la
atención sobre el hecho de que las lentes de uso único se ajustan
excepcionalmente bien a horarios de uso irregular.
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