Download Riesgo Anestésico?

Á
rea Anestesiolog
ía y Algiología
Algiología
Área
Anestesiología
FCV-UBA
FCV-UBA
Consulta Preanestésica
Anamnesis
Examen Clínico
Métodos complementarios (Hematología, Bioquímica,
Urianalisis, RX, Ecografía, etc.)
Riesgo Anestésico
Valoración ASA
Estrategia Anestésica
Selección del protocolo anestésico
2
Es un score que permite
establecer los puntos de mayor
probabilidad de complicación y
permite ajustar el nivel de la
práctica médica (monitoreo,
equipamiento).
Mortalidad y Morbilidad anestésica
¿
Riesgo Anest
ésico?
¿Riesgo
Anestésico?
3
Clasificación ASA
American Society of Anesthesiologists
Clasificación del estado de salud
4
5
Consulta Preanestésica: Objetivos
•Categorizar
al paciente (ASA).
•Detección
de patologías previas que pueden aumentar el
riesgo anestésico.
•Ajustar
los tratamientos médicos (enalapril, T4, AINES,
fenobarbital, etc.) con la futura interacción de las drogas
intra y postoperatorias.
•Mejorar
la comunicación con el propietario, disminuir la
ansiedad y preocupación.
•Determinar
la estrategia anestésica más adecuada y
reorganizar rutinas de trabajo si es necesario.
6
Una buena
evaluación anestésica
debe constar de:
—
Anamnesis.
—
Examen físico
—
Pruebas de laboratorio
—
Pruebas complementarias
7
¿Como se “durmieron”?
Recuperación
Respuestas exageradas a
tranquilizantes
Convulsiones
Alergias
Dificultad de accesos venosos
Dificultad de intubación
Vómitos
Anamnesis
y Anamnesis “Anestésica”
8
EXAMEN FISICO
Especie. Particularidades de cada
especie.
Raza
9
Raza
Característica
Aireadle Terrier
Estoicismo (umbral del dolor elevado).
Akita
Muy sensible a los analgésicos.
American Staffordshire Terrier
Umbral del dolor alto. Masa muscular muy desarrollada (redistribución
agentes anestésicos).
Bóxer
Cardiomiopatía arritmogénica. Tono vagal aumentado. Alteraciones vías
respiratorias altas.
Bulldog
Hipoplasia traqueal. Síndrome del braquicéfalo.
Cocker Spaniel
Carácter impredecible
Chow chow
Elevada sensibilidad a los opiáceos. Agresividad. Predisposición a sufrir
obstrucciones vías aéreas.
Doberman
Elevada incidencia de enfermedad de Von Willerbrand y Woobler
Galgos y Afganos
Poca grasa corporal
Tipo Labrador
Impredecible despertar
Schnauzer miniatura
Alteraciones cardíacas
Shar Pei
Carácter agresivo. Tendencia a la rápida depresión cardiopulmonar y del
SNC
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Yorkshire terrier
Hipoglucemias. Hidrocefalia congénita
Edad.
Pediátricos
Geriátricos
Sexo.
Carácter.
Inmadurez renal y hepática.
IRC compensada, Insuf. Hepática
Hembras gestantes.
Cambios hemodinámicos y
ventilatorios.
Estado físico general. Debe tenerse en cuenta:
– Grasa corporal.
◦ Animales delgados requieren menor dosis de fármacos
liposolubles.
◦ Animales obesos.
– Estado de hidratación
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Frecuencia cardiaca.
Calidad del pulso.
Pulsos débiles pueden indicar hipotensión, vasoconstricción
periférica o posibles anomalías cardiovasculares.
Auscultación cardiaca.
Permite detectar la aparición de soplos y el tipo de ritmo
cardíaco.
Color de las mucosas.
Tiempo de llenado capilar.
Aumentos en el tiempo de llenado capilar pueden indicar
vasoconstricción periférica o descensos de la perfusión tisular.
Evaluación del Sistema cardiovascular
Gasto cardíaco
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Frecuencia respiratoria
Debe situarse entre 10 – 30 resp/ min en el perro y de 20 –
40 resp/min en el gato.
Diferenciar bien entre taquipnea y jadeo.
Auscultación respiratoria.
Radiografía de tórax
Evaluación del Sistema Respiratorio
Trabajo Respiratorio
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Hipotermia
produce un descenso del
metabolismo y fácilmente podemos
producir una sobredosificación.
Repercute en la recuperación
anestésica.
Temperatura
14
Disminución de capacidad respiratoria.
Menor Tiempo de Apnea.
Secuestro de drogas liposolubles.
Accesos venosos dificultosos.
Pacientes Obesos
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Hto y Hb
PT y Album
Oxigenación del paciente
Fármacos con unión a
proteínas.
Razas toy
Glucemia
Perfil Hepático
Perfil Renal
Perfil Coagulación (TQ, Kptt y Plaquetas)
Rx tórax (ambas incidencias)
ECG
Ecocardio
Ecografía abdominal
Métodos Complementarios
16
ASA
ASA
ASA
ASA
ASA
1
2
3
4
5
Se incorporan
nuevas
determinaciones
de laboratorio, o
estudios de
imágenes más
complejos.
17
Tipo de intervención a realizar
Infraestructura disponible
Cantidad de personal afectado
Experiencia del anestesiólogo
Otros factores que modifican el riesgo
anestésico
18
¿Preguntas?
19
Etapas
de la
Anestesia
20
Premedicación
Inducción
Preanestesia
Mantenimiento
Recuperación
Etapas de la Anestesia
21
Premedicación
Objetivos:
—
Facilitar el manejo prequirúrgico y de la
inducción.
—
Obtener una recuperación tranquila.
—
Potenciar las drogas a utilizar en la inducción
y en el mantenimiento, disminuir las dosis
empleadas y aumentar el margen de
seguridad.
—
Bloquear los reflejos indeseables producidos
por el sistema neurovegetativo.
22
Garantizar el acceso venoso
Fluidoterapia de mantenimiento:
10 ml/kg/hora de solución cristaloide
23
Xilacina, Medetomidina
Dexmedetomidina
Diazepam
Midazolam
Morfina, Fentanilo,
Nalbufina, Butorfanol,
Tramadol, Buprenorfina
Dextropropoxifeno, etc
Acepromacina
Levomepromacina
Haloperidol
Droperidol
Atropina
Glicopirrolato
Agentes utilizados en la premedicaci
ón
premedicación
24
Grados de Sedación
0
Excitación
1
Normal
Inquietud e
hiperactividad ante
estímulos.
Despierto y
completamente
alerta.
Acepromacina +
Nalbufina /
Midazolam +
Fentanilo
2
Sedación Leve
Decúbito esternal,
adormecido pero
facilmente
despertable, puede
deambular.
Acepromacina +
Meperidina /
Acepromacina +
Butorfanol
3
Sedación
Moderada
Decúbito lateral,
adormecido pero
difícilmente
despertable, no
puede deambular.
Acepromacina +
Morfina
4
Sedación
manifiesta
Agonista alfa2 +
Dormido, no
Opioide
despertable por
25
estímulos verbales o
táctiles
Agonistas alfa2-presinapticos
Xilacina, dexmedetomidina
Tranquilizantes Menores
Opioides
Diazepam, midazolam
Tranquilizantes Mayores
Acepromacina, Droperidol
Neuroleptoanalgesia
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Combinación Acepromacina
Buprenorfina
Butorfanol
Nalbufina
Morfina
Tramadol
Meperidina
Fentanilo
Combinación Alfa2 -presináptico
Dexmedetomidina + Fentanilo
Xilacina + Butorfanol
Xilacina + Dextropropoxifeno
Xilacina + Morfina
1
2
3
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1
2
3
x
x
4
x
x
4
x
x
x
x
27
Levomepromacina
Duración 2 hs., antiemético, antihistamínico y proconvulsivante.
Droperidol
No es proconvulsivante. Generalmente Combinado con Fentanilo (1ml
cada 10 kg).
Haloperidol
Antiemético.
Benzodiacepinas + Opioides
Sedación predecible, sin compromiso cardiovascular, posible efecto
rebote de las BZD.
Otras combinaciones
TODOS LOS TRANQUILIZANTES MAYORES DEBEN SER USADOS
A LAS DOSIS MAS BAJAS EN PACIENTES ASA 4 Y 5
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Sujeción química, Analgesia somática
Amnésico y Cataléptico
Midazolam + ketamina
Xilacina + ketamina
Dexmedetomidina + ketamina
Ketamina oral?
Ketamina en pacientes no
premedicados, ¿qué aporta?
29
Inducción
Incorporación en forma
más o menos brusca de
depresores no selectivos
del SNC.
Objetivo:
Producir inconsciencia
Los fármacos ingresan por
vía EV o inhalatoria.
En esta etapa se realiza la
intubación endotraqueal.
30
31
Los felinos son relativamente
intolerantes a los fenoles,
produciendo oxidación de la
hemoglobina y formación de cuerpos de
Heinz.
6 mg/kg y una infusión de 0,2 mg/kg/min
por 30 minutos, después del 3° día
algunos presentaron malestar, anorexia y
diarrea.
Andress , JL; Day, TK; Day DG. The effects of consecutive day propofol
anesthesia on feline red blood cells. Vet Sur 24: 277-282, 1995.
32
Independientemente de la Técnica de Inducción,
Siempre se debe preoxigenar al paciente durante
5 minutos para aumentar
el tiempo de apnea.
Extiende de 40 segundos a
4 minutos el tiempo
necesario para desarrollar
hipoxemia.
Antes de la inducción
33
Via EV, con depresores del
SNC.
Con máscara, con agentes
inhalatorios como
Halotano, Isoflurano y
Sevoflurano.
Técnicas de Inducción
34
35
Maniobra Instrumental
Lubricar con Lidocaína
en gel
Intubación endotraqueal
36
Paladar Blando
Cartílagos
Aritenoideos
Epiglotis
En felinos, siempre topicar la laringe con lidocaína, en
caninos es opcional.
37
Visualización de la
Laringe
Posición del ayudante
38
Mantenimiento
Consiste en
mantener el
plano anestésico
para la
realización de la
intervención
quirúrgica o
procedimiento
diagnóstico.
39
TIVA
(Agentes endovenosos en forma continua y oxigenación)
Inhalatoria
Circuitos Circular (Cerrado y Semicerrado)
Circuitos Bain y Jackson-Rees (Semiabierto)
Vaporizador Dentro (VIC) y fuera del Circuito (VOC)
Agentes Endovenosos
(Bolos)
Técnicas de Mantenimiento
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Relajantes Musculares
Infusiones continuas
Succinilcolina
Atracurio
Vecuronio
Rocuronio
Pancuronio
Alfa2-presinapticos
(xilacina, dexmedetomidina)
Procaína
Lidocaína
Morfina
Ketamina
Otras drogas usadas en el
mantenimiento de la anestesia
41
42
Ventilación
43
Recuperación
Ambiente
confortable, cálido
y silencioso.
Retirar el tubo endotraqueal al
reaparecer el reflejo laringeo.
Suplementar O2.
Temblores AUMENTAN el
consumo de O2.
Manejo del Dolor.
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Antiinflamatorios no
esteroideos
Dipirona
Ketoprofeno
Carprofeno
Meloxicam
Otras drogas
Opioides
Corticoides
Anestésicos Locales
Ketamina
Etodolac
Manejo del Dolor Postquirúrgico
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Características particulares del paciente
Necesidades del protocolo
Analgesia residual
Duración del procedimiento
Experiencia
Infraestructura
¿Qué tener en cuenta al diseñar el
protocolo anestésico?
46
Conclusiones
Evaluación previa del paciente.
Diseñar un protocolo anestésico para cada
paciente, evitando protocolos generales.
Garantizar un adecuado nivel de oxígeno en
cada etapa del acto anestésico.
Manejo del dolor.
47
Gracias
Gracias
48
[email protected]
MU
KAPPA
DELTA
MORFINA
MEPERIDINA
FENTANILO
TRAMADOL
DEXTROPROPOXIFENO
AG++
AG++
AG++
AG+
AG+
AG
AG
AG
AG
AG
AG
NALBUFINA
BUPRENORFINA
BUTORFANOL
AN
AG+
AG+
AG
AN
AG
AG
AN
NALOXONA
AN
AN
AN
SIGMA
AG