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TEMA DE REVISION
SINDROME CARDIORENAL.
CARDIO-RENAL SYNDROME.
*Vladimir J. Martínez Torres, **Sandra Leticia Díaz Escobedo.
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca está aumentando en las últimas décadas en los países desarrollados 3-4.
Esto se debe, probablemente, a varias razones. En primer
lugar, al aumento del número de personas ancianas, debido
al aumento de las expectativas de vida de la población
general, en las que la enfermedad es más frecuente. En
segundo lugar, por la mayor supervivencia de los enfermos
con infarto agudo de miocardio y de los hipertensos (las dos
principales causas de insuficiencia cardiaca), debido a la
mejoría de los tratamientos y de los cuidados generales que
reciben estos enfermos. La prevalencia de la IC es del 1%
en la población de 40 años, pero debe tenerse en cuenta que
se dobla con cada década de edad y se sitúa alrededor del
10% en los mayores de 70 años.
Algunos médicos han descrito como una situación
caracterizada por el inicio o progresión de la insuficiencia
renal secundaria a la Insuficiencia Cardiaca. La disfunción
cardíaca asociada al empeoramiento hemodinámico ocasiona la activación de mecanismos compensadores en los
órganos sistémicos, desempeñando el riñón un papel central
ya que regula la homeostasis de electrolitos y volúmen. La
retención de sodio y agua por el riñón puede deteriorar aun
más la función cardíaca por incremento de la precarga y de
la postcarga, dando lugar a un círculo vicioso que lleva a
que la disfunción renal y cardíaca combinadas amplifiquen
la progresión del fallo individual de cada órgano.
Esto adquiere relevancia durante el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, circunstancia en la que se debe minimizar o evitar el deterioro de la función renal. Cualquier
grado de disfunción renal, aun leve, puede aumentar el
riesgo cardiovascular y asociarse a mayor mortalidad en
forma independiente de otros factores de riesgo. Recordando que en el paciente renal el endotelio se encuentra
demasiado activo y que el riesgo cardiovascular en el
paciente renal se encuentra incrementando en un 60 a 70%
más en relación a la población normal. También se ha usado
este término para describir los efectos deletéreos directos e
indirectos de una función renal alterada con repercusiones a
nivel cardiaco y en el aparato circulatorio, que se inician y
perpetuán en una alteración combinada de los dos órganos a
través de una compleja combinación de mecanismos de
regulación neurohormonales.
La modulación neurohormonal, así como la implementación de nuevos dispositivos, ha logrado mejorar el pronóstico en insuficiencia cardiaca (IC). Sobreviven pacientes
más graves, añosos y que padecen frecuentemente enferme-
INTRODUCCIÓN
La medicina en este nuevo siglo ha ido evolucionando
a la par de los grandes avances tecnológicos. Los grandes
médicos que han surgido desde siempre a lo largo de nuestra
historia se han caracterizado por su gran intuición y su gran
capacidad para reconocer los síntomas de las diversas
enfermedades. Con el avance de la nefrología en los últimos
20 años, ha sido más evidente que hay muchos ajustes y
cambios en el cuerpo humano que no habían sido descritos
por diversas causas y esto paso con el síndrome en mención,
mismo que pone de manifiesto la gran complejidad de
nuestro cuerpo y de las relaciones que hay entre cada
órgano. El Síndrome Cardio Renal (SCR) en una entidad
compleja y sólo recientemente reconocida, que aun está en
plena fase de definición, estudio de su patogénesis y fisiopatología.
El SCR fue primero descrito como el empeoramiento
de la función renal en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada, y reúne a internistas,
cardiólogos, nefrólogos e intensivistas, siendo además un
importante marcador pronóstico de la misma. En los países
en desarrollo, la mortalidad provocada por las enfermedades
cardiovasculares ha aumentado en la última década,
causando más muertes que cualquiera de las enfermedades
infecciosas1. En México, las enfermedades derivadas de
factores de riesgo cardiovascular ocupan el segundo, tercero
y cuarto lugar dentro de las cinco primeras causas de
mortalidad en la población general por lo que se hace
necesario instaurar un plan de salud para enfermedades
cardiovasculares para tratar de modificar los factores de
riesgo que puedan ser susceptibles de ser modificados y de
quitar hábitos y modos de vida, es decir, volver a lo que es
el ser humano y tener una vida saludable.
Las enfermedades cardiovasculares han aumentado
según se observa en el incremento de las consultas médicas,
esta situación causa graves perjuicios tanto a nivel personal
y profesional, pues su padecimiento implica deterioro de la
calidad de vida del individuo, aumento del costo para la
institución empleadora y para las entidades de salud por
incapacidades laborales y altos costos de los tratamientos y
controles2.
Las enfermedades cardiovasculares son por lo general
de larga evolución y aparecen pocos signos y síntomas
mientras avanza la enfermedad; sin embargo, estas enfermedades se pueden prevenir con actividades de promoción y
prevención en salud.
*Dr. Martínez Torres Vladimir J. Dr en Ciencias Médicas. Centro de Nefrología Durango. México [email protected] **Dra. Díaz Escobedo Sandra L. Nefróloga.
Hospital General de Durango. México.
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SÍNDROME CARDIORENAL
Vladimir J. Martínez; Sandra L. Díaz
dades concomitantes. No es sorprendente que en un mismo
paciente coexista falla cardíaca y renal ya que comparten
factores de riesgo comunes para ambas patologías. La
disfunción cardíaca asociada al empeoramiento hemodinámico ocasiona activación de mecanismos compensadores en órganos sistémicos desempeñando el riñón un
papel central ya que regula la homeostasis de electrolitos y
volumen. La retención de sodio y agua por el riñón puede
deteriorar aun más la función cardíaca por incremento de la
precarga y de la pos carga, dando lugar a un círculo vicioso5
que lleva a que la disfunción renal y cardíaca combinadas
amplifiquen la progresión del fallo de cada órgano
individual6.
Por eso consideramos que es tiempo de que en México
se emita un consenso que tenga en cuenta lo siguiente: la
base fisiopatológica, el marco temporal, la naturaleza de la
lesión concomitante.
Es en base a esto que podemos definir este síndrome
como un trastorno fisiopatológico del corazón y de los
riñones por el cual la disfunción aguda o crónica, de un
órgano puede inducir a la disfunción aguda o crónica del
otro. Entonces el síndrome cardiorenal es una situación de
afectación de ambos órganos en que se potencian sus
efectos deletéreos de forma que el daño renal y el
miocárdico progresan de una forma acelerada y esto además
dificulta enormemente su manejo. El deterioro de la función
renal es frecuente en la descompensación de la IC y parece
tener un valor pronóstico de mortalidad a corto y largo
plazo.
Cuadro 1
Etiologóa del SCR.
Agudo
Crónico
Insuficiencia
cardiaca
Insuficiencia
renal
Factores de riesgo: En este momento en que la
medicina preventiva puede significar un cambios y que no
se le ha dado la importancia debida en este país, los diversos
factores de riesgo ya conocidos y suficientemente estudiados como la HTA, consumo de tabaco, obesidad: IMC > 30,
inactividad física, dislipemia, diabetes mellitus, enfermedad
renal: microalbuminuria o clearance de creatinina estimado
<60 ml/minuto, edad > 55 años en varones y de 65 en
mujeres, historia familiar de enfermedad CV prematura
deben de ser modificados a la brevedad posible. Debemos
destacar el riesgo aumentado en estos pacientes, por los
factores de riesgo no tradicionales o inherentes específicamente al estado urémico o de IRC según los diferentes
estadios y que mencionamos a continuación: Si tenemos en
cuenta que las alteraciones que comienzan a presentarse por
debajo de 60 ml/min de clearance de creatinina veremos que
tenemos 3 factores de riesgo que deben ser controlados para
evitar el mayor riesgo CV: la anemia, la albumina y las
alteraciones del metabolismo fosfocálcico.
Marcadores tempranos: El enorme adelanto que
tenemos en la actualidad, han hecho que los esfuerzos se
vayan focalizado en la identificación de marcadores más
precoces y certeros para el diagnóstico del SCR.
Entre estos, la Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) es un biomarcador de daño renal, que daría
cuenta de la acumulación de nefrotóxinas e isquemia renal.
Precede a la elevación de la creatinina en 48–72 horas,
porque puede constituir una señal de alarma del daño
renal11. La Cystatin C, es otro biomarcador de injuria renal
aguda, se ha sugerido que es mejor y más precoz predictor
de la VFG que la creatinina, y no sería afectada por edad,
sexo y masas muscular12. Ambos, NGAL y cystatin C,
pueden identificar la injuria renal dentro de las primeras 12
horas, tanto del punto de vista estructural como funcional
respectivamente13,14.
Desde el punto de vista de la estructura y función cardiaca los troponinas y los péptidos natriuréticos, especialmente el pro-BNP, son los más frecuentemente usados
en la práctica clínica habitual, desafortunadamente en
México aun se encuentran en etapa de experimentación y no
están disponibles en la práctica médica. La mieloperoxidasa
y las citoquinas, como el TNF, interleukina 1 y 6, han sido
sugeridas como marcadores de utilidad en el diagnóstico
precoz del SCR, pudiendo tener un papel patogénico del
Para ésto se ha propuesto la siguiente clasificación:
SCR tipo I o Síndrome Cardiorenal agudo.- Empeoramiento rápidamente progresivo de la función cardiaca
(shock cardiogenico agudo, ICC aguda descompensada)
que provoca un daño agudo renal.
SCR II (Síndrome Cardiorenal crónico).- Es
definido como anomalías crónicas en la función cardiaca
(ICC congestiva) que provoca una enfermedad renal crónica
progresiva y potencialmente permanente.
SCR III (Síndrome renocardiaco agudo).- Es
definido como el empeoramiento rápidamente progresivo
de la función renal por ej., la isquemia renal aguda o
glomerulonefritis) que provocan alteraciones cardiacas
agudas (por ejemplo la insuficiencia cardiaca, arritmia o
isquemia miocárdica).
SCR tipo IV (Síndrome renocardiaco crónico).- Es
la enfermedad renal crónica por ejemplo la enfermedad
glomerular o intersticial crónica que contribuyen a una
función miocárdica deprimida, hipertrofia miocárdica o
aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
SCR tipo V (Síndrome Cardio Renal secundario).Se presenta en enfermedades sistémicas por ejemplo en la
diabetes mellitus, sepsis, que en conjunto provocan disfunción cardiaca y renal.
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N E F R O L O G Í A
VOLÚMEN 32, NÚMERO 2, 2011
M E X I C A N A
mismo. Sin embargo su utilidad en clínica está por determinarse y en nuestras unidades hospitalarias estos marcadores
aun están lejos de poder ser usados de manera rutinaria.
Tratamiento: Como no hay un consenso hasta el
momento para el tratamiento de este síndrome, las pautas
que se siguen a nivel mundial concuerdan que:
Muchos de los autores revisados proponen que se debe
de vigilar el desempeño de los diversos diuréticos y entonces se está de acuerdo en el uso continuo de diuréticos y
debe de tratarse la resistencia a los diuréticos, en donde se
propone que se añada una tiazida para tener un posible
efecto sinérgico con el diurético de asa que tradicionalmente
se usa en nuestro medio.
El uso de los diversos medicamentos inotrópicos que
disponemos actualmente y que puede mantener la función
renal y aumentar la diuresis por lo que teóricamente debe de
haber una mejora en el estado hemodinámico del paciente,
para lo cual se recomienda el uso de dopamina y de la dobutamina por lo que este tratamiento estará presente en las
diversas unidades de cuidados intensivos.
Otro de los fármacos que normalmente se usan y que
hay un consenso en que producen cierta mejoría son los
antagonistas de la vasopresina que básicamente lo que
hacen es disminuir el volumen circulante y mejoran la
hiponatremia.
Uno de los fármacos que se están usando con ciertos
resultados son los antagonistas del receptor de la adenosina
A1 en donde se tiene un efecto en la disminución de la
vasoconstricción de la arteriola aferente y la reabsorción de
sodio en el túbulo proximal
Conclusiones: Si bien la presencia de compromiso de
la función renal es frecuente en los pacientes cardiópatas,
especialmente en aquellos con insuficiencia cardiaca, no es
menos frecuente el compromiso cardiovascular y miocárdico expresado como IC en los pacientes con enfermedad
renal terminal. La concomitancia de compromiso de ambos
sistemas dificulta su manejo y ensombrece el pronóstico.
Por último la anemia pudiese ser otro componente en el
SCR. Hasta el momento no se han sugerido definiciones
operacionales, y estrategias terapéuticas que aborden este
tema como una entidad única. Dado que la evolución de la
medicina es enorme, es importante saber distinguir en
donde se encuentra el paciente para así ajustar su tratamiento y con ello mejorar su pronóstico.
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