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Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Publica.
1 • Utilización de Medicamentos
Enfermedad de Parkinson: una aproximación
al tratamiento
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Los avances producidos en los últimos mios el/ el tratam iento de la enferme dad de Park inson han beneficiado de f orma signifi co üva a la inmensa mayoría
de los pacientes. El artículo p resenta una respu esta actualizada a dos impa rtant es cuestiones : ¿cú(//ulo debe iniciarse el tratamiento ? y ¿ COI/ qué fármaco ?
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Enfermedad de
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INTRODUCCIÓN
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La enfe rmedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo, crónico y progresivo, del S.N.e. Aunque se ha
propuesto la utilización de distintos fárma cos: ant ícolin érgic os, selegilina, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisurida y pergolida) , etc; la terapéutica CO II
levodopa sigue siendo el tratamiento principal y más
eficaz de la EP.
En el presente artículo se realiza una aproximación al
tratamiento de la EP. distinguiendo cuatro situaciones:
en el paciente recién diagnosticado. cuando se precisa
U1l tratamiento definitivo con levodopa, cuando aparecen flu ctuaciones en la respuesta a la levodopa y. por
último. el tratamiento del muy incapacitado.
Escuela Andaluza
deSalud Pública
nerativo del S.N.C. de carácter crónico y progresivo (1-7). La
causa que origina la enfermedad es desconocida, hay ciertas
hipótesis a este respecto aún pendientes de ratificar (4,8). En
cuanto a la fisiopatología de la EP, se conoce que aparece como
consecuencia de una degeneración de las neuronas de la sustancia negra encargadas de la síntesis de dopamina, lo que da
lugar a un déficit de dopamina, responsable de los síntomas
motores de la enfermedad (4,5,8,9).
La prevalencia de la EP aumenta con la edad , de
manera que afecta a un 1% de la población mayor de 65
años, estimándose que aparecen al año 20 casos nuevos
por cada 100.000 habitantes (4).
La EP se ca racteriza clínicamente por la aparición de
temblor de reposo (generalmente, unilateral en su inicio) ,
rigidez, acinesia (lentitud de movimientos) y trastornos de
la postura (tronco y extremidades en flexión, alterac ión de
los reflejos posturales) (4,5,7,8). Se trata de un síndrome ,
siendo los criterios para su diagnóstico fundamentalmente
clínicos ; ninguno de los síntomas es específico de la EP,
por lo que es preciso realizar un diagn óstico diferenc ial,
debiéndose excluir otra s causas de parkinsonismo (en
espec ial, el secundario a la utilización de ciertos medicamentos) (2).
El diagnóstico debe realizarse por
el especialista (neurólogo); a pesar de
ello, se observa un alto índice de fallos
en el mismo por parte de éstos (2).
Los profesionales de atención primaria, ante la sospecha de EP, deben
remitir al paciente al especialista para
su estudio (4).
TRATAMIENTO
En la actualidad se dispone de
medios terapéuticos que permiten beneficiar de forma significativa a la inmensa mayoría de los pacientes (2,4). El
principal objetivo del tratamiento de la
EP es mantener la mayor funcionalidad del paciente durante el mayor
tiempo posible (3-5).
El tratamiento es individualizado,
dependiendo de los síntomas y el estadio de la enfermedad que presente;
sin olvidar la edad y las expectativas
del paciente (3-5).
En el presente artículo el tratamiento de la EP se ha estructurado
en los siguientes apartados: a) en el
paciente recién diagnosticado; b) cuando se precisa un tratamiento definitivo con levodopa; c) cuando aparecen
fluctuaciones en la respuesta a la levodopa; y d) tratamiento del muy incapacitado.
En el paciente recién
diagnosticado
Habitualmente, en las primeras
etapas de la EP no es necesario ningún tratamiento; en la mayoría de los
pacientes basta con una explicación
de la naturaleza, la evolución y el pronóstico de la enfermedad (2,3). Sin
embargo, al final, todos los pacientes
acabarán precisando la administración
de levodopa (junto a un inhibidor de
la dopa-decarboxilasa) (2).
Hasta hace poco tiempo se pensaba que el tratamiento con levodopa
no afectaba a la evolución de la enfermedad (10), en los últimos tiempos
existe una tendencia a retrasar en lo
posible la administración de levodopa,
hasta que los síntomas de la enfermedad interfieran con las actividades
diarias del paciente, debido a que:
- el tratamiento con levodopa
presenta una eficacia limitada en el
tiempo,
- los efectos adversos del tratamiento pueden ser más molestos
que los síntomas de la EP,
- algunas evidencias sugieren
que el tratamiento con levodopa podría
acelerar la progresión de la enfermedad (2,6-9,11 ,12).
ANTI COLlNÉRGICOS
Const ituyen el tratamiento más
antiguo de la EP (4,7). En nuestro país
se encuentran comercializados para el
6
7so/ 7er AN DA l
1996; 12 (2)
tratamiento de la EP, los siguientes
anticolinérgicos : bornaprina, biperideno, difenhidramina, metixeno, prociclidina y trihexifenidilo (13); aunque
parece que su uso en el tratamiento
de la EP no está muy extendido en
nuestro medio.
Los anticolinérgicos resultan
espec ialmente útiles en mejorar el
temblor (en especial el temblor de actitud), síntoma inicial predominante en
enfermos jóvenes (2-6,8). El principal
inconven iente de esta terapéutica
viene dado por sus efectos secundarios: sequedad de boca -que puede
ser útil en EP, ya que muchos pacientes presentan salivación excesiva- y
estreñimiento; también se han asociado a cuadros de confusión y alucinaciones , (que desaconsejan absolutamente su uso en pacientes con deterioro cognitivo, y relativamente en
ancianos) (3-8). La interrupción del
tratamiento con estos fármacos no
debe ser brusca (2).
fieran con las actividades diarias del
paciente (2,5,8).
Se administra en combinac ión
con un inhibidor de la dopa- decarboxilasa como carbidopa (co-careldopa ;
Sinemet®) o benserazida (co-beneldopa; Madopar®), lo que permite disminuir tanto la destrucción periférica de
levodopa como sus efectos secundarios periféricos como nauseas y v ómitos (2,3,5-8,18). Su administración
junto a comidas ricas en proteínas disminuye la absorción de levodopa, por
lo que sí el paciente lo tolera, se adrninistrará con el estómago vacío (3,58,18).
Se inicia el tratamiento con dosis
bajas, ajustando progresivamente la
dosis en función de la respuesta y de
las características del paciente (edad,
sexo , peso) (2,5). Si pese a todo lo
anterior, persisten las nauseas y vómitos, la administración de domperidona (que no atraviesa la barrera hematoencefálica) puede dism inuirlos
(2,5,18).
SELEGILlNA
Se trata de un inhibidor de la
monoamino oxidasa B (MAO B), utilizado en el tratamiento de la EP ya que
al disminuir la destrucción de dopamina, aumenta la cantidad de neurotransmisor disponible a nivel de la
sinapsis (2-5,7).
Su efecto como monoterapia de
la EP no está definitivamente establecido, así mientras que en estudios iniciales parecía actuar previniendo la
progresión de la enfermedad (acción
neuroprotectora) (14), en estudios
posteriores se observó que su acción
era preferentemente sintomática (15).
OTRO S AGENTE S
La amantadina inhibe la recaptaci ón de dopamina libre a nivel de la
sinapsis neuronal (4,5). En España no
está oficialmente aceptada su indicación como tratamiento de la EP; mientras que en otros países, constituye
una terapéutica muy utilizada en el tratamiento de los síntomas iniciales al
mejorar la bradicinesia, el temblor y la
rigidez (3) . No obstante , su efecto
general sobre la EP es limitado, ya
que a menudo se observa desarrollo
de tolerancia a los efectos del medicamento tras 2 ó 3 meses de tratamiento
(4,5,7,8).
Cuando se precisa un
tratamiento definitivo
LEVO DOPA
Constituye el tratamiento principal y más eficaz de la EP (2,4,5,79 ,11 ,12,17); a pesar de lo cual, tal
como se ha comentado con anterioridad, generalmente se tiende a retrasar
su inicio hasta que los síntomas inter-
Cuando aparecen
fluctuaciones en la respuesta
alalevodopa
Durante todo el tiempo de tratamiento con levodopa la dosis se continúa ajustando a la respuesta y las
necesidades del paciente. Desafortunadamente, tras un período variable
-habitualmente de 4 a 5 años- en el
que la mayoría de los pacientes experimentan una buena respuesta al tratamiento ("luna de miel"), los síntomas
y la discapacidad vuelven progresivamente a aparecer (2-5,6,8,18).
Aproximadamente en el 50% de
los pacientes, tras unos 8 años de tratamiento con levodopa, aparecen discinesias junto a fases de reactivación
de los síntomas, que se asocian al
final del efecto de la dosis de levodopa (2-9,11,12,18).
Algunos pacientes sufren también
contracturas fijas de manos o piernas
que pueden ser muy dolorosas y debilitadoras; con frecuencia, aparecen en
la mañana temprano antes de tomar
la dosis de levodopa o cuando el efecto de la dosis comienza a desaparecer al final del día (2,6).
Tradicionalmente estas fluctuaciones en la respuesta a la levodopa
se tratan incrementando la frecuencia
de administración, lo que permite reducir la incidencia de los fenómenos asociados al deterioro del final de dosis
(2,5,7,8,18). Por el contrario, otras fluctuaciones en la respuesta que se asocian a cambios en los niveles
plasmáticos de levodopa -el denominado fenómeno ''yo-yo''- normalmente , no suelen responder a estas
intervenciones sobre la dosificación (2).
PREPARADOS DE LEVODOPA DE
L1BERACION RETARDADA
r:
La formulaciones de liberación retardada de levodopa retrasan su absorción,
produciendo concentraciones plasmáticas
más estables (8,12); llevan asociado un
inhibidor de la destrucción periférica de
dopamina (co-caveldopa ; Sinemet®
Retard). Estos preparados disminuyen el
deterioro asociado al final de la dosis, con
lo que parece se mejora la acinesia nocturna grave, siendo preferidas por este
motivo por la mayoría de los pacientes
(2,12).
Existen algunas evidencias que respaldan la utilización de levodopa en formulaciones de liberación retardada desde
el inicio del tratamiento, ya que pueden
prevenir, retrasar o reducir las fluctuaciones en la respuesta motora y las discinesias (5,12). No obstante, hasta la fecha no
se dispone de estudios clínicos que permitan responder de forma definitiva a esta
cuestión (2,6).
AGON ISTAS DOPAM INERGICOS
Son derivados del ergot , en el
momento actual se encuentran disponibles en España bromocriptina, lisurida y pergolida (13). Actúan directamente a nivel postsináptico, por lo que
no precisan su transformación cerebral
en sustancias activas (2,3,5,6 ,9).
Existen pocos estudios comparativos entre estos agentes, Jos disponibles están limitados a un pequeño
número de pacientes (2). Aunque pre sentan ciertas diferencias en su meca nismo de acción, la eficacia clínica es
similar; siendo la única diferencia en la
práctica que la pergolida presenta una
mayor vida media (2,5,19).
Cualquiera de los tres agentes causan con frecuenciaefectosadversosdopaminérgicos periféricos gastrointestinales,
por lo que se deben introducir de forma
gradual en el tratamiento; a veces, permiten disminuir la dosis de levodopa administrada (2,3,9).
Su utilización desde el inicio del
tratamiento de la EP, con anterioridad
a la terapia con levodopa, es un tema
controvertido (2,5 ,8). Así , hay autores
que apoyan su uso como monoterapia
desde el principio , argumentando que
mejoran la sintomatología y retrasan la
introducción de la levodopa en el tratamiento (4,7 ,9,11,12,18,19). Mientras
otros apoyan utilizarlos en asoc iación
a la levodopa cuando aparezcan fluctuac iones en la respuesta, ya que en
ésta situación presentan ventajas más
claras : disminución de la incidencia de
efectos adversos , de fluctuac iones en
la movilidad y de discinesias (3-5,7-9) .
ApOMORFINA
Se trata de un potente agonista de
los receptores dopaminérgicos D1 y D2
(2,4,20), nocomercializadoen nuestropaís.
Su principal utilidad (administrada por vía
subcutáneao nasal) es el tratamientointermitente de los fenómenos de bloqueo súbitos ('1enómenos off'),permitiendouna remisión de los síntomasduranteunos45 minutos, mientras surte efecto la dosis de levodopa (2,20). Producefrecuentemente nauseas y vómitos, por lo que se debe iniciar
-previamente a su uso- tratamiento con
domperidona (20).
Tratamiento del paciente muy
incapacitado
Usualmente estos pacientes prec isan la admin istración repet ida de
levodopa varias veces al día ; asociada
en algunos casos a selegilina o a un
agonista dopaminérgico. Los anticolinérgicos están absolutamente desaconsejados en pacientes con deterioro
cognitivo, y relativamente en ancianos,
debido a sus efectos adversos : confusión y alucinaciones (2).
Según algunos estudios, el uso
de selegilina asoc iado a levodopa,
mejora de forma temporal la respuesta
a ésta (especialmente en pacientes
con fluctuaciones en la respuesta) ;
permitiendo, en algunos casos, reducir
la dosis de levodopa admin istrada
(3,5 ,16). Sin embargo , los resultados
de un estudio reciente sobre el uso de
selegilina asociado a levodopa en
pacientes con formas precoces de EP,
ponen en tela de juicio lo anterior; ya
que, en dicho estudio se encontró que
el uso de selegilina aumentaba tanto
los abandonos como consecuencia de
efectos adversos como la mortalidad
en el grupo de pacientes tratados con
selegilina y levodopa (21) .
TRATAMIENTO
COADYUVANTE
El papel de la fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional en
pacientes con EP no ha sido definitivamente establecido (2) . Los estudios
disponibles no permiten establecer su
utilidad; en cualquier caso , parece que
deben ser continuados para que se
mantengan sus beneficios (2,5 ,6,18).
La depresión es un problema frecuente en la EP, ya que afecta al 40 al
50% de los pacientes en algún momento
de la enfermedad. Normalmente, puede
ser tratada mediante la administración de
un antidepresivo tricíclico (2).
Según los distintos estudios, la prevalencia de demencia en pacientes con
enfermedad de Parkinson varía entre el
20-77%. Losagonistasdopaminérgicos no
deben utilizarseen estos pacientes,ya que
pueden aumentar la confusión y provocar
alucinaciones (2).
Cuando aparecen síntomas psicóticos, y aunque la experiencia clínica es todavía limitada, parece que la
utilización de clozapina (antipsicótico
con menor potencial de orig inar efectos extrapiramidales) puede ser particularmente útil (5,17,22) .
APOYOS SOCIALES
Existenciertosgrupos de apoyosocial
que proporcionan servicios de información
y apoyo psicológico que mejoran la calidad de vida de los pacientes y de las personas que los cuidan, siempre necesitados de respaldo (2,5).
Lasiguientedirección es de una asociación de Parkinson de ámbito nacional,
que puede tener interés cuando se precisan estas importantes medidas adicionales a las farmacológicas:
PARKINSON ESPAÑA
La Torre 14
08006 - BARCELONA
TIf. 93 1 4160320
Fax. 93 /4161060.
CONCLUSIONES
- El diagnóstico de la EP es fundamentalmente clínico , debiendo realizarse por un espec ialista.
- El objetivo principal del tratamiento es mantener al paciente con la
mayor funcionalidad durante el mayor
tiempo posible. En la actualidad se dispone de medios terapéuticos que permiten beneficiar de forma significativa a
la inmensa mayoría de los pacientes .
- El tratam iento de la EP es individualizado dependiendo de los síntomas, el estadio de la enfermedad , edad
y expectativas del paciente.
- La levodopa constituye el tratamiento principal y más eficaz de la
EP. A pesar de ello, existe una tendencia a retrasar en lo posible el inicio
del tratamiento con este fármaco hasta
que los síntomas del pacientes interfieran con sus actividades diarias.
- Son necesarios más estudios
que establezcan la utilidad e indicaciones, tanto de la selegilina como de los
agonistas dopam inérgicos, en el tratamiento de la EP.
- El principal objetivo de los profesionales de atención primaria debe ser la
detección precoz de la EP, Yante la menor
sospecha enviar al paciente al especialista para su estudio.
- De forma adicional, dichos profesionales pueden contribuiren el tratamientointegralde la EP,colaborandoen lasupervisión y en la detección de posibles complicaciones o efectos adversos, y evitando
la prescripción en estos pacientes de fármacos causantes de cuadros de parkinsonismo secundario. Es también importante vigilar la posible aparición de interacciones con otros tratamientos prescritos.
- Los servicios proporcionados por
los grupos de apoyo social (Asociaciones
de Parkinson) pueden mejorar la calidad
de vida de los pacientes.
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MEDICAMENTO
AGENTES ANTI CO Ll NERGICOS
Born apr ína
Bíperideno
Dífenhidram ina
Melíx eno
Procíclídína
Tnh ex ífenid ílo
OTROS AGENTES1
Amantadina'
Selegilina
LEV OD OPA
Levodopa - Bense razida
Lev odopa - Ca rbido pa
ESPECIALIDADES 1 LABORATOR IO
DOSIS INICIAL
Sormodre n® (Kn oll)
Akineton® (Kno ll)
Benadryl® (Warn er Wellcome)
Tremaril® (Sand oz)
Kemadren® (Gayoso Wellcome )
Artane® (Cyanam íd Iber ica)
2 mg 1 8
2 mg I 8
25 mg 1 6-8
2 ,5 mg 1 8
5 mg 1 12
2 mg 18
h
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Amanladina L1orenl e®
Plur imen® (As Ia Médica)
100mg /12h
5 mg l 24 h
Ma dopai® (S yntex Latino)
Sinem et® (Du Pont Pharma)
indivídualizada
individualizada
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
laclismine® (Serono)
Parlodel® (Sandoz)
Dopergin® (SChering)
Pharke n® (Lilly)
Bromocriptina
Lisurida
Pergolida
l ,25mg /24 h
0,1 rng / 24 h
0.05mg / 24 h
• No fjg ura entra su s ind ic ac iones aprobadas el trat am ie nto del Parkinso n.
Fuen te 13
En la revisión del presente artículo ha participado como consultor el Dr. D. Bias J. Morales Gordo. Especialista en
Neurología. Unidad Clínica de Parkinson y movimientos anor males. Hospi tal Universitario San Cecilio. Granada.
Programa del Servicio And al uz de
Salud dirigido po r la Escuel a
Anda luza de Salud Pu b lica
CONSEJO DE REDACCION
REDAQ OR JEFE: José M ' Recalde Mt\m IQue.
SECRET. REDACOON: Ant on io Ma tas Hoces.
Redacción CADIME; v-cto na Jltn én ez
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ÚlNSOOllf RmA COON MaMl"O AgtJ"l<'C aneja,
Vlctor BolNar Ga.1IaOO. Juan Ramón Casl.Jl!o
fl>rraróO, Jo\Ii'! A Durán QUin tana, úVior Gailarn
Martlnez, Pablo Gard.3 tóoez, ¡¡",fael An<¡el
GIl R~'as, Mar;" IsabeIt ucef'dGonzillez,Mlgúel
lv1df~ de TO'T€'S,. Fra rx::isco.¡v1artín e.lRon'lero.
Antoeio Peinado A1varez. J.ulio Romero
Gonlalez, Manueldel.J R= Fr.... Jo\Ii'!Sdnd1ez
Morallo, Javl'" Sepúlveda Garcia de la Torre.
DISEÑO GRAFlCO: P"blo Gallego . CÓrdobil.
FOTOCOMPOSICION: Porrad a,
S.l. Granada
IMPRESION: Coparlgraf. S Coop And G/anada
1996; 12 (2)