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Nevada Health CO-OP
Southern Star/Estrella Health
(#34996NV011)
Evidencia de Cobertura
Nevada Health CO-OP publica y administra esta Evidencia de Cobertura (EOC), la cual
se expide al Suscriptor cuyo nombre y número de Miembro aparecen en la tarjeta de
identificación del CO-OP. A cambio de la inscripción a esta EOC y del pago de primas del
Suscriptor como lo marca el presente documento, el CO-OP brindará los Servicios Cubiertos
incluidos en esta EOC, incluyendo cualquier modificación posterior, sujetos a sus términos y
condiciones.
En esta EOC y en su documento adjunto Anexo A Tabla de Beneficios podrá encontrar
todos sus beneficios, derechos y obligaciones como Miembro del CO-OP. Ahí mismo podrá leer
sobre las obligaciones del CO-OP hacia usted. Si tiene alguna duda relacionada con cualquier
información presentada en esta EOC, contacte al Departamento de CO-OP Care al (702) 8232667 ó (855) 606-2667, al 711 para usar la línea de teléfono de texto del CO-OP, o visite:
www.nevadahealthcoop.org. Uno de los Cuidadores del CO-OP le atenderá con mucho gusto.
Esta EOC, incluyendo el Anexo A Tabla de Beneficios y cualquier otro de sus Anexos,
Endosos, Complementos o Modificaciones, su Formulario de Inscripción y cualquier otra
solicitud recibida por el CO-OP, forman parte de su paquete de membresía del CO-OP. Lea
atentamente estos documentos y asegúrese de mantenerlos en un lugar seguro. En la Sección 11
encontrará las definiciones de las palabras en mayúsculas. — Glosario.
Revise cuidadosamente su EOC y el Anexo A Tabla de Beneficios para familiarizarse
con los Servicios Cubiertos que requieren Autorización Previa. En caso de que el Miembro no
cumpla con los requisitos del Programa de Gestión de Atención del CO-OP y con el proceso de
Autorización Previa, puede resultar en la negación o la reducción de beneficios.
AVISO PARA LOS MIEMBROS
DEBE LEER ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA ATENTAMENTE. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, NO
DUDE EN CONTACTAR AL DEPARTAMENTO DE CO-OP CARE AL (702) 823-2667 Ó (855) 606-2667. SI
NO ESTÁ SATISFECHO CON ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA, PUEDE REGRESARLA EN PERSONA
O POR CORREO POSTAL, JUNTO CON SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN, A NEVADA HEALTH CO-OP,
O LLAMANDO AL (702) 823-2667 Ó (855) 606-2667, DENTRO DE LOS PRIMEROS 10 DÍAS A PARTIR DE
LA FECHA EN LA QUE LA RECIBIÓ; SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA DADO USO A LOS SERVICIOS
CUBIERTOS POR ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA DENTRO DEL PERÍODO DE 10 DÍAS. DE FORMA
INMEDIATA, A PARTIR DEL ENVÍO, ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA SERÁ CONSIDERADA NULA
DURANTE SU FECHA DE VALIDEZ ORIGINAL. SE LE REEMBOLSARÁ CUALQUIER PRIMA PAGADA
DENTRO DE LOS PRIMEROS 10 DÍAS DESPUÉS DE QUE CO-OP HAYA RECIBIDO LA EVIDENCIA DE
COBERTURA.
PARA OBTENER ASISTENCIA EN ESPAÑOL, LLAME AL (702) 823-2667 Ó (855) 606-2667.
Effective Date: 01/01/2014
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Página
Sección 1.
Elegibilidad, Inscripción y Fecha de Validez ........................................................ 4
Sección 2.
Terminación .......................................................................................................... 7
Sección 3.
Programa de Gestión de Atención ......................................................................... 9
Sección 4.
Cómo obtener los Servicios Cubiertos ................................................................. 13
Sección 5.
Servicios Cubiertos .............................................................................................. 14
Sección 6.
Exclusiones .......................................................................................................... 35
Sección 7.
Limitaciones ......................................................................................................... 41
Sección 8.
Coordinación de los Beneficios (COB) ............................................................... 42
Sección 9.
Disposiciones generales ....................................................................................... 46
Sección 10.
Procedimientos de Apelación .............................................................................. 54
Sección 11.
Glosario ................................................................................................................ 65
Sección 12.
Notas Generales ................................................................................................... 80
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Evidencia de Cobertura
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de su plan de salud, comuníquese con el
Departamento de CO-OP Care
Domicilio Fisico:
Nevada Health CO-OP
3900 Meadows Lane, Suite 100
Las Vegas, Nevada 89107
Domicilio Postal:
Nevada Health CO-OP
3900 Meadows Lane, Suite 214
Las Vegas, Nevada 89107
Teléfono: (de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Tiempo Estándar del Pacifico):
(702) 823-2667 ó (855) 606-2667
Departamento de Comercio e Industria
Estado de Nevada|
División de Seguros
Líneas telefónicas
para
los usuarios del sistema de salud
La División de Seguros ("División") ofrece un servicio telefónico para recibir consultas y
reclamos de los consumidores, en materia de los planes de salud en Nevada.
Horas de operación de la División:
De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., Tiempo Estándar del Pacífico (PST)
La División está cerrada los días festivos estatales.
Información de contacto de la División:
Oficina de Carson City:
Teléfono:
(775) 687-0700
Fax:
(775) 687-0787
1818 East College Pkwy., Suite 103
Carson City, NV 89706
Oficina de Las Vegas:
Teléfono:
(702) 486-4009
Fax:
(702) 486-4007
2501 East Sahara Ave., Suite 302
Las Vegas, NV 89104
La División ofrece una línea telefónica gratuita para los consumidores que residen fuera de
las áreas antes mencionadas:
1-888-872-3234
PARA OBTENER ASISTENCIA EN ESPAÑOL, LLAME AL (702) 823-2667 ó (855) 606-2667.
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Evidencia de Cobertura
SECCIÓN 1. ELEGIBILIDAD, INSCRIPCIÓN Y FECHA DE VALIDEZ
Los Suscriptores y los Dependientes que cumplan con los siguientes criterios son
elegibles para obtener la cobertura de esta EOC.
Candidatos Elegibles
1.1
(a)
Suscriptor. Una persona que es (i) no encarcelados, a excepción del
encarcelamiento a la espera de la determinación de los cargos, y (ii) un residente del Estado de
Nevada quien es elegible para Cobertura.
Dependiente. Para ser elegible para inscribirse como Dependiente, la persona
debe cumplir con los requisitos de elegibilidad para Dependientes, definidos a continuación:
(b)
Dependientes Elegibles, en el momento de la inscripción y durante la vigencia de la
Cobertura, tales como:

El cónyuge legal de un Suscriptor o el cónyuge legal que debe recibir la cobertura
según lo ordenado por un tribunal.

La pareja de hecho de un Suscriptor.

Un hijo natural de un Suscriptor. Un hijo adoptado. Un hijastro. Un menor de edad
que deba recibir la cobertura según lo ordenado por una corte. Un niño que ha sido
Puesto en Adopción con el Suscriptor. Un niño que de acuerdo con un tribunal ha
sido puesto bajo la tutela oficial de un Suscriptor, la esposa de un Suscriptor o la
pareja de hecho de un Suscriptor. Un hijo de crianza. Los hijos, por nacimiento o por
adopción, de la pareja de hecho o del Suscriptor.
La definición de Dependiente está sujeta a las siguientes condiciones y limitaciones:

Un Dependiente incluye a cualquier hijo que cumpla con los requisitos previamente
mencionados y que sea menor de 26 años de edad.

Un Dependiente incluye a un hijo Dependiente que no es capaz de mantenerse por sí
solo debido a una discapacidad mental o física; que depende principalmente del
Suscriptor para recibir apoyo económico y de manutención, y que ha cumplido con
todos los requisitos de (a) o (b) a continuación:
El niño debe haber recibido la Cobertura de este Plan como Dependiente antes de
alcanzar el límite de edad y es necesario que el Suscriptor proporcione al CO-OP prueba de la
incapacidad y de dependencia a más tardar treinta y un (31) días a partir de que el niño alcance la
edad límite; o
(a)
La discapacidad debe haber iniciado antes de que el niño alcanzara el límite de
edad, pero el Suscriptor contaba con la cobertura de otra aseguranza médica, la cual brindaba
cobertura al niño como Dependiente discapacitado antes de que el Suscriptor solicitara la
cobertura del CO-OP.
(b)
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Evidencia de Cobertura
El CO-OP puede solicitar la prueba de la continuidad de la incapacidad y de la
dependencia solo una vez al año después de los primeros dos (2) años, a partir de la fecha
en la que el niño alcance el límite de edad. El CO-OP emite la decisión final de
elegibilidad. Se deberá entregar al CO-OP evidencia de cualquier orden judicial necesaria
para certificar la elegibilidad.
Candidatos No Elegibles
1.2
Un Dependiente Elegible no incluye:

Un niño que viva en el domicilio del Suscriptor, a menos que esté bajo adopción.

Un nieto.

Cualquier otra persona no descrita en la Sección 1.1.
Cambios en el Estado de Elegibilidad
1.3
El Suscriptor es responsable de informar por escrito al CO-OP, dentro de los primeros
treinta y un (31) días, de los cambios que afecten su elegibilidad o la de los Dependientes
inscritos. Los cambios incluyen, pero no se limitan a:

Alcanzar la edad límite.

Dejar de cumplir los requisitos de una discapacidad mental o física.

Muerte.

Divorcio.

Cambio de domicilio fuera de Nevada.

Cualquier otro suceso que afecte la elegibilidad de un Dependiente.
La cobertura para los Miembros elegibles cesará en conformidad con las disposiciones de
terminación descritas en esta EOC.
1.4
Inscripción
El suscriptor es responsable de presentar una Solicitud de Inscripción completada y
firmada a el CO-OP solicitando Cobertura bajo este plan para sí mismo y los Dependientes
elegibles. El Departamento de Inscripción de el CO-OP examinará la Solicitud de Inscripción y
notificará al Suscriptor si la Solicitud de Inscripción fue aprobada para la Cobertura. Si la
Solicitud de Inscripción es aprovada, el CO-OP notificará al solicitante de la cantidad de pago de
prima requerida y la fecha efectiva de cobertura bajo este Plan de Salud.
Los Dependientes del Suscriptor que son elegibles para la Cobertura después de la fecha
de vigencia original del Suscriptor deben presentar una Solicitud de Inscripción solicitando la
Cobertura. Si la Solicitud de Inscripción es aprobado para la cobertura por el Departamento de
Inscripción de el CO-OP, el CO-OP le notificará al Suscriptor de la aprobación de cobertura y le
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Evidencia de Cobertura
notificará de la cantidad de pago de prima requerida y la fecha efectiva de cobertura para tales
Dependientes.
1.5
Fecha de Validez de la Cobertura
Antes de que la cobertura puede ser valida, el CO-OP debe recibir y aceptar el pago de la
prima y un Formulario de Inscripción para la persona aplicando para convertirse en Miembro.
1.
Para el Suscriptor y cualquier dependiente cuya Solicitud de Inscripción
ha sido aprobada por el CO-OP, la Cobertura comenzará en la fecha indicada en la carta
de autorización por escrito de el CO-OP;
2.
Cuando se trate del nuevo cónyuge o pareja de hecho de un Suscriptor, la
cobertura comenzará el primer día del mes siguiente a partir de la certificación de
matrimonio o de pareja de hecho, bajo la condición de que se haya enviado prueba del
matrimonio o de pareja de hecho y que realice cualquier pago adicional aplicable de
manera oportuna.
3.
Para el suscriptor que esta convertiendo la membresía de un dependiente a
un propio plan individual, la cobertura comenzará en la fecha que fue terminada la
cobertura de el dependiente siempre y cuando se presente una Solicitud de Inscripción a
el CO-OP dentro de 31 días después de la fecha de vigencia de la terminación para tal
Dependiente.
4.
El hijo natural del Suscriptor recibe la cobertura durante los primeros
treinta y un (31) días a partir del nacimiento. La continuidad de la cobertura después de
los primeros treinta y un (31) días a partir de la fecha de nacimiento del niño está
condicionada a la inscripción del niño como Dependiente y al pago de la prima dentro de
los primeros sesenta (60) días posteriores a la fecha de nacimiento.
5.
Un niño adoptado recibe la cobertura durante los primeros treinta y un
(31) días después de su nacimiento únicamente si la adopción se completó legalmente
antes del nacimiento. Un niño Colocado para Adopción a cualquier otra edad estará
cubierto durante los primeros treinta y un (31) días después de ser Colocado para
Adopción. La cobertura continúa después de los primeros treinta y un (31) días si el
Suscriptor inscribe al niño como Dependiente y paga cualquier prima aplicable dentro de
los primeros sesenta (60) días posteriores a la fecha en la que el niño llegó a la casa del
Suscriptor.
Si el proceso de adopción se cancela, la cobertura de un niño Dado en Adopción termina
en la fecha en la que el proceso de adopción se canceló.
6.
Si un tribunal ha ordenado al Suscriptor que cubra a su cónyuge legal o
hijo menor soltero, esa persona recibirá la cobertura durante los primeros treinta y un (31)
días a partir de la fecha de la orden judicial. La continuidad de la cobertura después de los
primeros treinta y un (31) días está acondicionada a la inscripción como Dependiente por
parte del Suscriptor y al pago de cualquier prima aplicable. Es necesario entregar una
copia de la orden judicial.
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Evidencia de Cobertura
7.
Otros Dependientes Elegibles, según se define en este EOC, serán
cubiertos de la fecha especificada en la carta de el CO-OP aprobando la Cobertura y el
pago de cualquier prima adicional necesario. El Suscriptor debe darle a el CO-OP una
copia de la acta de matrimonio certificada o cualesquiera otro documento requerido antes
de que la cobertura puede ser eficaz para los otros Dependientes Elegibles.
SECCIÓN 2. TERMINACIÓN
En esta sección podrá leer sobre las condiciones de terminación aplicables a su cobertura
bajo este Plan y la fecha en la que terminará la cobertura. La cobertura de un Miembro terminará
de acuerdo a lo establecido en las Secciones 2.1 y 2.2 a continuación; consecuentemente, la
cobertura de los Dependientes también terminará.
Terminación del Plan por el CO-OP
2.1
El CO-OP puede terminar la cobertura de este Plan en los momentos establecidos por
cualquiera de las siguientes razones:

Si el CO-OP no recibe los pagos de las primas del Suscriptor y de los Dependientes
inscritos en el período de gracia descritos en esta EOC, la Cobertura terminará
automáticamente sin previo aviso al Suscriptor. Se otorgará un Período de Gracia de
diez (10) días para el pago de cada prima después de la primera prima; durante este
período la EOC seguirá vigente. La fecha de terminación será el último día del mes
cubierto por el pago de la prima y aceptado por el CO-OP.

Si un Miembro realiza un acto o actividad que constituyan un fraude, o tergiversen
intencionalmente cualquier hecho material, tal y como lo prohíben los términos de la
cobertura, el CO-OP tiene derecho a rescindir la cobertura bajo el Plan y a declararla
nula y sin efecto a partir de la fecha en la que ocurrió el fraude o la tergiversación
intencional de hechos, o, si fuese posterior, la Fecha de Validez original de la
Cobertura, y reembolsará cualquier prima correspondiente restante después de
deducir los gastos cubiertos por el CO-OP como resultado del fraude o tergiversación
intencional. Los actos de fraude o tergiversación incluyen situaciones en las que el
Miembro permite que otra persona haga uso de su Tarjeta de Identificación del COOP o la tarjeta de cualquier otro Miembro, o hacer uso de la Tarjeta de Identificación
del CO-OP de otra persona y proporcionar al CO-OP información incorrecta o
incompleta de manera intencional con el fin de obtener beneficios para el Suscriptor,
Dependientes inscritos o para alguna persona no inscrita al Plan. El Miembro será
responsable ante el CO-OP por todos los costos incurridos como resultado del fraude,
tergiversación o mal uso dado a la Tarjeta de Identificación de CO-OP. El Miembro
recibirá un aviso de treinta (30) días antes la rescisión de la Cobertura. El Miembro
tiene derecho a apelar dicha rescisión.

Si un Miembro deja de ser elegible para obtener la cobertura a través del Plan por
cualquier razón, incluyendo, mas no limitado a, el cambio de residencia del Miembro
fuera del Estado de Nevada, la fecha de terminación será el último día del mes
siguiente en relación al mes en el que Nevada Health Link o el CO-OP envió el aviso,
a menos que el Miembro solicite una fecha de determinación más próxima.
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Evidencia de Cobertura
2.2

La Cobertura bajo esta Evidencia de Cobertura terminará si el CO-OP interrumpe la
cobertura de este Plan de Atención Médica en el Estado de Nevada. El CO-OP
enviará por correo postal a la dirección registrada del Miembro un aviso de la
cancelación con un plazo de noventa (90) días. El Suscriptor y sus Dependientes
inscritos tendrán la opción de comprar otro seguro de salud ofrecido por el CO-OP en
el mercado individual.

La cobertura bajo esta Evidencia de Cobertura terminará si el CO-OP sale del
mercado individual del Estado de Nevada. El CO-OP enviará por correo postal a la
dirección registrada del Miembro un aviso de la cancelación con un plazo de ciento
ochenta (180) días.

Si un Suscriptor se cambia de este Plan a otro a través de la inscripción abierta o
especial, el último día de cobertura en este Plan será el día anterior a la fecha de
validez de cobertura de su nuevo plan.
Terminación del Plan por el Suscriptor
El Suscriptor tiene el derecho de terminar su cobertura bajo el Plan tras previa
notificación por escrito a el CO-OP. Tal terminación entra en vigor el primer día del mes
siguiente de la recepción de la notificación de terminación por escrito del Suscriptor
La cancelación de la membresía del suscriptor también revocará la Cobertura del
Suscriptor y la de los Dependientes inscritos.
No se entregarán reembolso a prorrata resultante de la terminación de la cobertura a
mitad de mes, además, todas las coberturas comienzan a principios de mes de acuerdo con lo
establecido en las políticas y lineamientos en esta Evidencia de Cobertura. Todas las primas son
pagadas antes del mes de cobertura y una vez pagadas no son reembolsables.
2.3
Restitución de la EOC
Si el Suscriptor no paga la prima de renovación dentro del plazo de pago concedido, el
Suscriptor tiene la opción de restituir la EOC pagando la prima al CO-OP, o a cualquier agente
debidamente autorizado por el CO-OP para aceptar dicha prima, sin que se le pida una solicitud
de restitución en relación a la misma. Sin embargo, si el CO-OP o el agente requiere una
solicitud de restitución y emite un recibo condicional para la prima ofrecida, la EOC se
reanudará después de que el CO-OP apruebe su solicitud o después un período de cuarenta y
cinco (45) días a partir de la fecha de emisión del recibo condicional a menos que el CO-OP haya
notificado al Suscriptor, antes del período y por escrito, del rechazo de dicha solicitud. La EOC
restituida cubrirá únicamente la pérdida resultante de una Lesión accidental que continúe después
de la fecha de restitución y la pérdida resultante de una enfermedad que inicie al menos diez (10)
días después de dicha fecha. En todos los demás aspectos, el CO-OP y el Suscriptor conservarán
los mismos derechos que tenían bajo la EOC inmediatamente antes de la fecha de vencimiento
de la última prima, y estarán sujetos a las disposiciones endosadas o adjuntas al presente
documento en relación con la restitución. Cualquier prima aceptada en conexión con la
restitución se puede aplicar a un período en el que la prima no fue pagada, pero únicamente
dentro de un período no mayor a sesenta (60) días previo a la fecha de restitución.
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Evidencia de Cobertura
2.4
Rescisión de la EOC
Como se establece en la Sección 2.1, si un Miembro realiza un acto o práctica que
constituyen fraude, tergiversa alguna declaración intencionalmente u omite algún material ante el
CO-OP, será causa de terminación y rescisión de la Cobertura del Miembro relacionado con la
tergiversación de información o con la información omitida. El CO-OP notificará oportunamente
al Suscriptor de dicha rescisión y reembolsará cualquier monto de las primas pagadas por el
Suscriptor después de deducir las prestaciones pagadas a los proveedores en nombre del
Suscriptor o los Dependientes inscritos del Suscriptor. El CO-OP solicitará al Suscriptor que
reembolse las cantidades pagadas que hayan excedido las primas recibidas. El CO-OP no
proporcionará cobertura a partir de la fecha de rescisión y no será responsable de los gastos
incurridos en o a partir de la fecha de rescisión. Tergiversación puede incluir, pero no se limita a,
lo siguiente:
1. el hecho de no informar al CO-OP de que el Miembro usa tabaco antes de la Fecha de
validez de la presente Cobertura.
2. cualquier tergiversación de la edad de un Miembro.
3. cualquier declaración falsa u omisión en cualquier parte de la Solicitud de Inscripción.
La persona, cuya firma aparece en la Solicitud de Inscripción, es responsable de la
exactitud y completitud de la Solicitud de Inscripción, incluyendo cualquier información
relacionada o previamente disponible a cualquier otra persona que figure en la Solicitud de
Inscripción. El CO-OP terminará la Cobertura del adulto Suscriptor principal si el adulto
Suscriptor principal ha cometido un acto fraudulento o ha tergiversado hechos intencionalmente
al presentar una solicitud con información errónea o con omisiones. Si la Cobertura es rescindida
o terminada conforme a esta disposición, los Dependientes que figuran en la Solicitud de
Inscripción cuya información no ha sido tergiversada, salvo como se mencionó arriba,
mantendrán la cobertura de esta Evidencia de Cobertura.
2.5
Consecuencias de la Terminación de la EOC
El CO-OP no pagará los beneficios bajo este Plan por los servicios proporcionados
después de la terminación de la cobertura de un Miembro bajo este Plan. El Miembro será
responsable de pagar por los servicios y suministros médicos recibidos después del vencimiento
de la Fecha de Validez.
SECCIÓN 3. PROGRAMA DE GESTIÓN DE ATENCIÓN
En esta sección podrá aprender sobre el Programa de Gestión de Atención del CO-OP.
3.1
Programa de Gestión de Atención
El Programa de Gestión de Atención del CO-OP determina si los servicios y suministros
son Médicamente Necesarios usando los servicios de los comités de profesionales médicos con
revisión por pares, los comités de revisión de utilización, y/o el Médico Director. El Programa de
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Evidencia de Cobertura
Gestión de Atención del CO-OP ayuda a dirigir la atención a las circunstancias más adecuadas
para proporcionar atención médica de manera rentable.
Requisitos del Programa de Gestión de Atención
3.2
El Programa de Gestión de Atención del CO-OP requiere que el Miembro, los
Proveedores del Plan y el CO-OP trabajen juntos.

Todos los Proveedores del Plan han accedido a participar en el Programa de Gestión
de Atención del CO-OP. Los Proveedores del Plan han accedido a recibir como pago
total de Servicios Cubiertos la cantidad propuesta en la Tabla de Reembolso del COOP, menos el pago del Miembro resultante de cualquier Copago aplicable, el
Deducible o el monto del Coseguro. Por otra parte, los Proveedores no Perteneciente
al Plan no han accedido a estas condiciones. Bajo ninguna circunstancia, el CO-OP
pagará más de la cantidad máxima permitida según la Tabla de Reembolso del COOP.

El Miembro es responsable de verificar que el Proveedor seleccionado sea un
Proveedor del Plan antes de recibir cualquier Servicio que no sea de Emergencia, y
seguir todas las reglas del Programa de Gestión de Atención del CO-OP.
Cuando sea necesario, el Miembro tendrá la obligación de cumplir con las disposiciones
del Programa de Gestión de Atención del CO-OP. Al incumplir con las normas del Programa de
Gestión de Atención del CO-OP, el Miembro será responsable de los costos de los servicios
recibidos.
Proceso del Programa de Gestión de Atención
3.3
Los profesionales médicos del Programa de Gestión de Atención pueden revisar los
servicios y suministros propuestos que recibirá un Miembro para determinar:

Si los servicios son Médicamente Necesarios y/o convenientes.

La pertinencia de la situación propuesta.

La duración requerida de un tratamiento u hospitalización.
Después de una revisión, el CO-OP completará el formulario de la Autorización Previa y
enviará una copia al Proveedor y al Miembro. El formulario de la Autorización Previa
especificará los Servicios Cubiertos y suministros aprobados. La Autorización Previa no
representa una garantía de pago de los Servicios Cubiertos.
El Miembro y el Proveedor tienen la decisión final en cuanto al uso del beneficio. Si el
CO-OP niega la solicitud de Autorización Previa de un servicio o suministro la cual fue
tramitada por un Miembro y/o Proveedor, el Miembro o Proveedor pueden apelar el rechazo ante
el Departamento de Apoyo del CO-OP (asegúrese de leer la sección Procedimiento de Apelación
en este documento).
10
Evidencia de Cobertura
Servicios que Requieren Autorización Previa
3.4
Algunos Servicios Cubiertos requieren Autorización Previa y una revisión por parte del
Programa de Gestión de Atención del CO-OP. El Anexo A Tabla de Beneficios muestra los
Servicios Cubiertos que requieren Autorización previa.
No es necesario obtener Autorización Previa para recibir a atención prenatal/ginecológica
de un Proveedor especialista en obstetricia o ginecología. Sin embargo, el CO-OP podría
solicitar al Proveedor que cumpla con ciertos procedimientos, tales como la obtención de
Autorización Previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento previamente aprobado o
seguir los procedimientos para emitir referencias. Para obtener una lista de los Proveedores del
Plan actuales, llame al (702) 823-2667 ó (855) 606-2667, o vea la lista en línea en
www.nevadahealthcoop.org.
Cuando se trate de atención médica que requiera Autorización Previa, contáctenos:

Pídale al Médico que nos llame al (855) 897-0316;

Llámenos al (702) 823-2667 ó (855) 606-2667;

Si usted o su Proveedor no pueden llamarnos, pídale a un representante autorizado del
CO-OP que nos llame en su nombre.
Notificación de una Hospitalización de Emergencia
3.5
El Miembro debe reportar todas las hospitalizaciones de emergencia al Departamento de
CO-OP Care dentro las primeras 24 horas después de la hospitalización, o tan pronto como sea
razonablemente posible, para autorizar la continuidad de la atención. Comuníquese al (702) 8232667 ó al (855) 606-2667.
Los Miembros que requieran Servicios de Emergencia no necesitan Autorización Previa
del CO-OP antes de recibir una evaluación médica inicial y tratamientos o servicios urgentes
necesarios para estabilizar su condición médica. Esto aplica tanto a los Proveedores del Plan
como a los Proveedores no Pertenecientes al Plan. Cuando tenga una situación de emergencia
médica, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
Todas las admisiones de emergencia a un Hospital son revisadas en Retrospectiva para
determinar si el tratamiento recibido fue Médicamente Necesario y adecuado, y para determinar
si clasifica como Servicio de Emergencia de acuerdo con lo establecido en esta EOC.
Programa Hospitalista
3.6
Se trata de atención médica a Pacientes Hospitalizados brindada por Médicos del
Programa Hospitalista. Si un Miembro es admitido como Paciente Hospitalizado a un Hospital
que cuenta con el Programa Hospitalista, el Miembro estará sujeto a dicho programa.
Todo Miembro que requiera atención como Paciente Hospitalizado recibirán los
servicios de los Médicos del Programa Hospitalista. Se trata únicamente de atención para
pacientes hospitalizados por médicos de atención primaria. "Médicos de atención primaria"
(a)
11
Evidencia de Cobertura
incluye: médicos generales, médicos de cabecera y médicos de medicina interna. El Programa
Hospitalista no incluye los cuidados Médicos proporcionados por Especialistas, tales como
cardiólogos, dermatólogos, oncólogos o anestesiólogos. Para efectos del Programa Hospitalista,
los Médicos obstetra, ginecólogos y pediatras son considerados Especialistas, no como Médicos
de atención primaria.
Cuando se trate de cuidados de la salud por Médicos de atención primaria para Pacientes
Hospitalizados, el Plan pagará la totalidad del Gasto Permitido, incluyendo los copagos,
coseguros y Deducibles. El Miembro no incurrirá en gastos propios cuando se trate de Servicios
Cubiertos proporcionados por los Médicos del Programa Hospitalista. La atención médica por
Especialistas seguirá siendo cubierta y pagada normalmente de acuerdo con las Reglas del Plan.
(b)
Si el Miembro rechaza la atención de un Médico del Programa Hospitalista, y en
cambio acepta atención médica como Paciente Hospitalizado de su propio médico de atención
primaria (excluyendo a Médicos obstetras, ginecólogos y pediatras) o cualquier otro Médico
general de base que no pertenezca al Programa Hospitalista, el Plan no pagará nada por dicha
atención, y el Miembro será el único responsable del monto facturado por dicho médico.
(c)
Cuando un Miembro sea hospitalizado y esté recibiendo atención de un Médico
del Programa Hospitalista, podrá también aceptar la atención de su médico de atención primaria
que esté activamente involucrado en el proceso actual de atención primaria del Miembro. Sin
embargo, el Plan reembolsará a su médico de atención primaria preestablecido solamente los
cargos por servicios de consulta y no como encargado de la atención del Miembro hospitalizado.
3.7
Revisión Médica Independiente y Derechos de Apelación
El CO-OP puede solicitar a un Miembro que se someta a una Revisión Médica
Independiente antes de emitir la Autorización Previa de cualquier beneficio médico. En ese caso,
la revisión la realizará únicamente un Médico o Quiropráctico certificado para ejercer en el
mismo campo de la práctica como el Médico o el Quiropráctico de atención primaria, o una
persona preparada oficialmente en el campo de la medicina aplicable.
La Revisión Médica Independiente incluye un examen físico del Miembro y una revisión
personal de todos los rayos X, y los reportes hechos por el Médico o Quiropráctico principal. Se
enviará una copia certificada de todos los reportes con las conclusiones al Médico o
Quiropráctico principal y al Miembro dentro de los próximos diez (10) días hábiles después de la
revisión.
En caso de que el Miembro no esté de acuerdo con los resultados de la revisión, deberá
enviar al CO-OP una apelación para el arbitraje vinculante dentro de los próximos treinta (30)
días después de haber recibido el reporte. Para obtener mayor información, lea la sección de
Procedimientos de Apelación en esta EOC.
3.8
Derechos de Apelación
El Miembro puede recurrir a los Procedimientos de Apelación para apelar cualquier
decisión del Programa de Gestión de Atención del CO-OP tal como se describe en la sección 10.
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Evidencia de Cobertura
Si el Miembro se encuentra bajo una amenaza inminente y seria en contra de su salud, habrá que
dirigir la apelación directamente al Director Médico del CO-OP.
SECCIÓN 4. CÓMO OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS
Esta sección podrá aprender sobre las condiciones aplicables a los servicios disponibles
en este Plan y sus obligaciones como Miembro. No olvide revisar atentamente las secciones de
Exclusiones y Limitaciones (Secciones 6 y 7, respectivamente) antes de recibir cualquier servicio
de atención médica.
4.1
Disponibilidad de los Servicios Cubiertos
Los Miembros tienen derecho a recibir Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios
establecidos en la Sección 5 de este documento y en el Anexo A Lista de Beneficios, sujetos a
todos los términos y condiciones de esta EOC y al pago respectivo de la prima.
4.2
Proveedores por Planes de Niveles
Beneficios de Proveedores de el Plan del Nivel I aplican cuando usted obtiene o dispone
para los Servicios Cubiertos a través de un Proveedor del Plan contratado bajo el Nivel I. Los
beneficios del Nivel I proporcionan un nivel mas alto de cobertura con gastos mas bajos al
bolsillo que el Nivel II o beneficios por un Proveedor fuera del Plan.
Beneficios del Plan Proveedor de Nivel II aplican cuando un Miembro obtiene Servicios
Cubiertos de un Proveedor del Plan bajo el Nivel II que es independientemente contratado por el
CO-OP para prestar Servicios Cubiertos a los Miembros. El gasto de desembolso de el miembro
será más alto que cuando accese beneficios de el Nivel I.
Cualquier beneficios máximos aplicables son combinados para los Servicios Cubiertos
proporcionados por Proveedores de el Plan de Nivel I y Nivel II. El desembolso máximo tambien
es combinado para los Beneficios del Plan Proveedor de Nivel I y Nivel II.
Para un lista actualizda de los Proveedores del Plan del Nivel I y Nivel II llame al (702)
823-2667 o al (855) 606-2667 o vea la lista en linea en www.nevadahealthcoop.org.
4.3
Continuidad de Atención de los Proveedores del Plan
La Terminación del contrato de un Proveedor del Plan no deslinda al Proveedor del
tratamiento de un Miembro, excepto por razones de incompetencia médica o faltas profesionales
graves, según lo determine el CO-OP.
La Cobertura proporcionada bajo esta sección estará disponible hasta la última de las
siguientes fechas:

Ciento veinte (120) días después de la fecha en la que terminó el contrato
entre el Proveedor y el CO-OP; o
13
Evidencia de Cobertura

Cuando se trate de un embarazo, cuarenta y cinco (45) días después de la
fecha del parto, si el embarazo no termina en el parto, la fecha aplicable será
la fecha del final del embarazo.
El Miembro o el Proveedor del Plan podrán enviar una solicitud de continuidad de la
atención a la siguiente dirección. Si el Plan accede a la continuidad del tratamiento, el Plan
pagará los Servicios Cubiertos al nivel de beneficios del Proveedor del Plan por un tiempo
limitado, como se indicó arriba. El Proveedor del Plan no podrá solicitar al Miembro ningún
pago que el Miembro no tendría que cubrir si el Proveedor aún fuese Proveedor del Plan.
Domicilio:
Nevada Health CO-OP
3900 Meadows Lane, Suite 214
Las Vegas, Nevada 89107
Teléfono:
(702) 823-2667
(855) 606-2667
SECCIÓN 5. SERVICIOS CUBIERTOS
En esta sección podrá aprender sobre los servicios que cubre este Plan. Solamente los
servicios y suministros que cumplan con la definición de Médicamente Necesario del CO-OP se
considerarán como Servicios Cubiertos. El Anexo A Lista de Beneficios muestra los Copagos
aplicables, las limitaciones de los beneficios y los requisitos de Autorización Previa para los
Servicios Cubiertos.
Servicios en un Centro de Atención Médico
5.1
En estos casos, los Servicios Cubiertos incluyen: alojamiento, servicios y suministros
recibidos durante una admisión a un Hospital, Centro de Cirugía Ambulatoria, Centro de
Enfermería Especializada o a un Centro para Enfermos Terminales.
Alojamiento:

Una habitación semiprivada (o unidad para varias camas), incluyendo la cama, la
comida y los cuidados generales de enfermería.

Una habitación privada, incluyendo la cama, la comida y los cuidados generales de
enfermería, pero sólo cuando el tratamiento de la condición del Miembro requiera de
una habitación privada. La tarifa de la habitación semiprivada se aplicara en la tarifa
de la habitación privada cuando un Miembro reciba alojamiento en una habitación
privada por cualquier motivo que no sea una Necesidad Médica.

Cuando se trate del alojamiento para Pacientes Hospitalizados en relación a un parto,
se podrá proporcionar alojamiento durante al menos cuarenta y ocho (48) horas
después de un parto natural sin complicaciones, o durante al menos noventa y seis
(96) horas después de una cesárea sin complicaciones. Esta disposición no obliga al
14
Evidencia de Cobertura
Miembro a que dé luz en un Hospital o en otro centro de atención médica o a que
permanezca ahí durante el número mínimo de horas después del parto.

Una unidad de cuidados intensivos (incluyendo la Unidad de Cuidados Cardíacos),
incluyendo la cama, la comida, los cuidados de enfermería generales y especializados
y el material para cuidados intensivos.

Una unidad de observación, incluyendo la cama, la comida y los cuidados de
enfermería generales que no excedan veintitrés (23) horas diarias.

Los cargos por los servicios de guardería de un hospital para los recién nacidos.
Servicios y suministros. Se refiere a los Servicios Cubiertos y a los suministros proporcionados
por un Hospital, Centro de Cirugía Ambulatoria, Centro de Enfermería Especializada o por un
Centro para Enfermos Terminales, incluyen:

la habitación y el equipo de operación, recuperación y tratamiento (sólo para
Hospitales y Centros de Cirugía Ambulatoria);

la habitación y el equipo de parto y alumbramiento, (sólo para Hospitales y Centros
de Cirugía Ambulatoria);

los materiales de anestesia y la administración de la anestesia por el personal del
Hospital (sólo para Hospitales y Centros de Cirugía Ambulatoria);

los servicios y los suministros de patología clínica y servicios de laboratorio;

los servicios y los suministros para las pruebas de diagnóstico necesarias para
diagnosticar el Padecimiento, la Lesión o cualquier otra condición del Miembro, pero
sólo cuando el centro (sólo Hospitales, Centros de Enfermería Especializada y
Centros de Cirugía Ambulatoria) realice cargos por los servicios y/o suministros
proporcionados;

los medicamentos consumidos en el momento y en el lugar administrados que hayan
sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para su
comercialización en general en los Estados Unidos de América;

los vendajes, férulas, yesos y otros suministros relacionados con el tratamiento
médico proporcionado por el departamento central de suministros esterilizados del
Hospital;

el oxígeno y su administración;

la sangre no reemplazada, el plasma sanguíneo, los derivados de la sangre, y su
administración y procesamiento;

las inyecciones intravenosas y soluciones;

los servicios privados de enfermería que estén sujetos a las limitaciones de los
beneficios para tales servicios;

los servicios de apoyo a la familia de un paciente en un Centro para Enfermos
Terminales, incluyendo la atención al paciente la cual representa un alivio del estrés y
de las responsabilidades causadas por la atención diaria del paciente, y los servicios
15
Evidencia de Cobertura
de duelo para la familia después de la muerte del paciente (sólo Centro para Enfermos
Terminales); y

los procedimientos de esterilización.
Servicios Médicos
5.2
Cuando se trata de servicios médicos, los Servicios Cubiertos incluyen servicios que son
generalmente reconocidos y aceptados como procedimientos no quirúrgicos para el diagnostico o
tratamiento de un Padecimiento o una Lesión, proporcionados por un Proveedor en su
consultorio, en el hogar del paciente, o en un centro de atención médica con licencia, incluyendo
consultas a distancia.
Los Servicios Cubiertos incluyen:

el examen físico del paciente;

el análisis de algún aspecto del paciente por medios de patología clínica o el
procedimiento de control electrónico, el cual es generalmente considerado y aceptado
como un procedimiento de diagnostico o terapéutico para el tratamiento de un
Padecimiento o una Lesión;

los procedimientos para prescribir o administrar un tratamiento médico;

la Manipulación Manual (excepto para las reducciones de fracturas o dislocaciones);

el tratamiento de la articulación temporomandibular, incluyendo los procedimientos
dentales Médicamente Necesarios, tales como férulas dentales;

los servicios de anestesia;

los servicios de planificación familiar, incluyendo los procedimientos de
esterilización, y

los servicios de diagnostico limitados y los servicios terapéuticos de infertilidad que
hayan sido determinados como Médicamente Necesarios y Autorizados Previamente
por el Programa de Gestión de Atención del CO-OP. Los Servicios Cubiertos no
incluyen aquellos servicios específicamente excluidos en este documento, pero sí
incluyen:

5.3

Estudios de laboratorio limitados;

Procedimientos de diagnóstico limitados; y

Servico de inseminación artificial hasta seis (6) ciclos por miembro de por vida.
Acupuntura limitada.
Servicios Especializados y Consultas
En estos casos, los Servicios Cubiertos incluyen servicios médicos prestados por un
Especialista u otro Proveedor debidamente autorizado cuya opinión o consejo son solicitados por
16
Evidencia de Cobertura
el Programa de Gestión de Atención del CO-OP para evaluar un Padecimiento o una Lesión de
un Paciente Hospitalizado o ambulatorio, además, incluyen consultas a distancia.
Un Miembro que haya recibido la Autorización Previa del Programa Gestión de Atención
del CO-OP no deberá pagar nada al solicitar una segunda opinión en relación con servicios
quirúrgicos o especializados.
Servicios Preventivos
5.4
Los Servicios Preventivos Cubiertos serán pagados al 100% de los Gastos Permitidos, sin
presentar una solicitud de Copago, y/o Deducibles del Año Natural y Coseguro cuando un
Proveedor del Plan proporcione tales servicios. En las situaciones en las que no existan
lineamientos o recomendaciones específicos en relación a un Servicio Preventivo federal, el Plan
podrá hacer uso de técnicas de gestión médica razonables para determinar la frecuencia, el
método y el tratamiento o entorno para el Servicio Preventivo recomendado.
Los Servicios Cubiertos incluyen los siguientes Servicios Preventivos que cumplan con
los requisitos recomendados en los Lineamientos Preventivos del CO-OP, los cuales puede
encontrar en su paquete de miembro. También puede obtener en cualquier momento la versión
más actual de estos lineamientos visitando la página web del CO-OP:
www.nevadahealthcoop.org.

Los productos y servicios basados en evidencia que tengan un efecto de grado "A" o
"B" en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos
de los Estados Unidos (“USPSTF”)

Como se índice en el siguiente enlace;
http://www.uspreventativeservicestaskforce.org/uspstf/uspsabrecs.htm
5.5

Las inmunizaciónes que tienen en efecto una recomendación del Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades;

Cuando se trate de bebés, niños y adolescentes, se incluyen los cuidados preventivos
informados según evidencia y exámenes generales proporcionados de acuerdo con los
lineamientos generales apoyados por la Administración de Recursos y Servicios de
Salud; y

Cuando se trate de mujeres, se incluyen los cuidados preventivos informados según
evidencia y exámenes generales proporcionados de acuerdo con los lineamientos
generales apoyados por la HRSA, siempre y cuando el USPSTF no haya emitido una
decisión relacionada.
Servicios Médicos Quirúrgicos para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios
Los Servicios Cubiertos incluyen servicios quirúrgicos que son generalmente reconocidos y
aceptados como procedimientos para el diagnostico o tratamiento de un Padecimiento o una
Lesión.
17
Evidencia de Cobertura
Servicios Quirúrgicos Dentales
5.6
Aunque los servicios dentales no son Servicios Cubiertos, los siguientes Servicios
Quirúrgicos Dentales son Servicios Cubiertos:

El tratamiento de tumores y quistes que requieran un examen patológico de las
mandíbulas, las mejillas, los labios, la lengua, el paladar y el piso de la boca.

La extracción de dientes necesaria para realizar una terapia de radiación.

El tratamiento requerido para estabilizar dientes sanos naturales, las mandíbulas o los
tejidos circundantes después de una lesión (no incluye las lesiones causadas al
masticar) cuando el tratamiento comience dentro de los primeros diez (10) días
después de la Lesión y termina dentro de los sesenta (60) días. Los siguientes son
algunos ejemplos de Servicios Cubiertos en tales casos:
o Ondodoncia, perno y muñón
o Coronas temporales
o Puentes parciales temporales
o Rellenos temporales y permanentes
o Pulpotomía
o Extracción de dientes rotos
o Incisión y drenaje
o Estabilización de dientes a través de entablillado
No se proporcionan beneficios para prótesis dentales removibles, dentaduras (parciales o totales)
o restauración posterior de los dientes, se incluyen las coronas permanentes.
5.7
Servicios Quirúrgicos para el Trasplante de Órganos y Tejidos
Todos los Procedimientos de Trasplante Cubiertos están sujetos a las disposiciones del
Programa de Gestión de Atención del CO-OP y a todos los demás términos y disposiciones del
Plan, incluyendo los siguientes:
El Programa de Gestión de Atención del CO-OP determinará si el
Miembro satisface los criterios Médicamente Necesarios del CO-OP antes de que el
Miembro reciba los beneficios para los servicios de trasplante.
1.
El Programa de Gestión de Atención del CO-OP proporcionará una
Referencia Médica por escrito a un Centro de Trasplantes.
2.
Si después de haber entregado la Referencia Médica, el Programa de
Gestión de Atención del CO-OP o el personal del Centro de Trasplantes determinan que
el Miembro no cumple con los criterios Médicamente Necesarios para el servicio en
cuestión, los beneficios se limitarán a los Servicios Cubiertos prestados hasta dicha
determinación.
3.
18
Evidencia de Cobertura
Los Procedimientos de Trasplante Cubiertos incluyen los siguientes servicios de
trasplante de órganos de humano a humano o trasplantes de tejidos recibidos durante un Período
de Beneficio de Trasplante y como Paciente Hospitalizado debido a un Padecimiento o a una
Lesión:

La habitación, la comida y los suministros médicos.

El diagnóstico, el tratamiento, la cirugía y los demás Servicios Cubiertos prestados
por un Médico.

La donación de órganos y tejidos.

La remoción de los órganos y tejidos, incluye la extracción y la conservación de la
pieza donada.

El alquiler de sillas de ruedas, camas de Hospital y equipo mecánico necesario para el
tratamiento de una insuficiencia respiratoria.

Los servicios de Ambulancia.

La medicación, los rayos X y otros servicios de diagnóstico.

Las pruebas de laboratorio.

El oxígeno.

Los apósitos y materiales quirúrgicos.

Los medicamentos inmunosupresores.

Los cuidados de enfermería privada por un Enfermero Registrado (RN) o un Auxiliar
de Enfermería con Licencia (LPN).

Los costos razonables y necesarios para el transporte de ida y vuelta del Miembro y
un acompañante al lugar del trasplante. Si el Miembro es menor de edad, el beneficio
para transporte con el menor incluye a dos (2) personas. Los gastos de alojamiento y
alimentación razonables y necesarios incurridos por tales acompañantes. Será
necesario presentar recibos detallados de esos gastos.
El CO-OP no ofrece ninguna representación o garantía de la competencia o capacidad
médica de cualquier Centro de Trasplantes o de su respectivo personal o Médicos. El CO-OP no
tendrá ninguna responsabilidad, directa, indirecta, vicaria o de ningún otro tipo, de cualquier
acción o falta de acción, sea por negligencia o por cualquier otra razón, por parte de cualquier
Centro de Trasplante o de su respectivo personal o Médicos.
El CO-OP no tendrá ninguna responsabilidad, directa, indirecta, vicaria o de ningún otro
tipo, en caso de que un paciente que solicite un trasplante resulte herido o muera, por cualquier
causa, mientras se dirija al Centro de Trasplantes.
Si un Procedimiento de Trasplante Cubierto no se lleva a cabo en la fecha planeada
debido a un cambio en el estado de salud del Miembro o debido a su muerte, se pagarán los
beneficios de los Gastos Permitidos Autorizados Previamente durante el Período del Beneficio
de Trasplante.
19
Evidencia de Cobertura
Servicios de un Asistente Quirúrgico
5.8
Los Servicios Cubiertos incluyen los servicios proporcionados por un cirujano asistente
en conexión con un Procedimiento Quirúrgico Cubierto pero sólo en medida en que los servicios
del cirujano asistente sean necesarios debido a la complejidad del procedimiento en cuestión.
Servicios de Emergencia
5.9
Los Servicios de Emergencia que el Miembro reciba de un Proveedor no Perteneciente al
Plan serán pagados al mismo nivel de los beneficios que se aplicarían a los servicios
proporcionados por un Proveedor del Plan.
Los beneficios están limitados a los Gastos Permitidos para los Servicios de Emergencia
prestados por un Proveedor no Perteneciente al Plan, tal y como lo define la "Tabla de
Reembolso del CO-OP". El Miembro es responsable del costo de cualquier Servicio de
Emergencia prestado por un Proveedor no Perteneciente al Plan que exceda los pagos que realice
el CO-OP.
Los beneficios para los Servicios de Emergencia están sujetos a los límites aplicables
incluidos en Anexo A Tabla de Beneficios.
(a)
Dentro del Área de Servicio del CO-OP.
Proveedores no Pertenecientes al Plan. Si los Servicios de Emergencia
son proporcionados por un Proveedor no Perteneciente al Plan, todos los servicios
profesionales Médicamente Necesarios y los servicios para Pacientes Hospitalizados o
Ambulatorios serán cubiertos con la condición de que cumplan con los demás términos
de esta EOC.
1.
2.
Pago. Los beneficios de los Servicios de Emergencia o Urgencia que un
Miembro reciba por un Proveedor no Perteneciente al Plan están limitados a los Gastos
Permitidos para atención médica necesaria hasta el momento que el Miembro pueda
recibir de manera segura los servicios de un Proveedor del Plan.
Atención Médica de Seguimiento. Para que los beneficios sean
pagaderos, un Proveedor del Plan debe proporcionar atención de seguimiento, salvo
autorización del Programa de Gestión de Atención del CO-OP.
3.
(b)
Fuera del Área de Servicio del CO-OP. Los beneficios de los Servicios
Cubiertos para un Miembro que se encuentra fuera del Área de Servicio del CO-OP están
limitados a los Servicios de Emergencia y a los Servicios de Urgencia cuando se requiera
atención inmediata y de forma inesperada.
El Miembro deberá notificar al CO-OP tan pronto como sea razonable después de la
aparición de la condición médica de emergencia. Sin embargo, la atención electiva o
especializada no será cubierta si las circunstancias que condujeron a la necesidad de dicha
atención se pudieron haber previsto antes de salir del Área de Servicio del CO-OP.
20
Evidencia de Cobertura
Pago. Los beneficios están limitados a los Gastos Permitidos para los
Servicios Cubiertos en cuestión.
1.
Atención Médica de Seguimiento. El tratamiento de seguimiento o la
continuación de un tratamiento de una Lesión o un Padecimiento están limitados a la
atención requerida hasta que el Miembro pueda regresar con seguridad al Área de
Servicio del CO-OP.
2.
Una vez que la salud del paciente se haya estabilizado, los beneficios para un tratamiento
de seguimiento o la continuación de un tratamiento se proporcionarán sólo en la Área de Servicio
del CO-OP, sujetos a todas las disposiciones de esta EOC.
Servicios de Ambulancia
5.10
Los Servicios Cubiertos incluyen Servicios de Ambulancia al Hospital más cercano. El
CO-OP realizará pagos directos a un Proveedor de Servicios de Ambulancia si el Proveedor no
recibe un pago de cualquier otra fuente.
Servicios de Atención Médica en el Hogar
5.11
Los Servicios Cubiertos incluyen los servicios prestados a un Miembro en su casa por un
Proveedor de Atención Médica en el Hogar con licencia o por un Programa de un Hospital
aprobado para ofrecer Atención Médica en el Hogar. Tales servicios están cubiertos cuando un
Miembro está confinado en casa por razones médicas o debido a una condición física que le
impide obtener la atención Médica Necesaria de forma ambulatoria. Un Médico se encargará de
los cuidados, esos cuidados se brindarán en lugar de los cuidados para Pacientes Hospitalizados
o los que brindaría un Centro de Enfermería Especializada.
Los Servicios y suministros Cubiertos proporcionados por una agencia de Atención
Médica en el Hogar incluyen:

Los servicios profesionales de forma intermitente proporcionados por un Enfermero
Registrado, un auxiliar de enfermería con licencia o un enfermero vocacional con
licencia.

La terapia física, terapia del habla y terapia occupacional proporcionadas por un
terapeuta con licencia.

Los suministros médicos y quirúrgicos que son proporcionados normalmente por una
agencia de Atención Médica en el Hogar o por un programa a sus pacientes.

Los Medicamentos bajo recetas administradas y cobradas por la agencia de Atención
Médica en el Hogar o programa correspondiente, incluyendo la terapia de infusión en
el hogar.

Los servicios de asistencia de médica proporcionados a un Miembro sólo cuando esté
recibiendo servicios de enfermería o terapia.
21
Evidencia de Cobertura

También se podrán cubrir los servicios sociales médicos y consultas Autorizados
Previamente sobre nutrición por un dietista certificado.
Servicios de Habilitación y Rehabilitación a Corto Plazo para Pacientes
Hospitalizados y ambulatorios
5.12
Los servicios de Habilitación y Rehabilitación a Corto Plazo incluyen:

Terapia del habla

Terapia ocupacional

Fisioterapia para Pacientes Hospitalizados o ambulatorios. La Fisioterapia para
Pacientes Hospitalizados requiere Autorización Previa.
Los Beneficios para la terapia de habilitación y rehabilitación están limitados a los
servicios prestados en relación a enfermedades agudas o recientemente adquiridas o a defectos
congénitos que, a juicio del Programa de Gestión de Atención del CO-OP, están sujetos a una
mejora significativa resultante de la terapia a Corto Plazo.
Los Servicios Cubiertos no incluyen los servicios de rehabilitación cardíaca
proporcionados en situaciones que no estén controladas, tampoco incluyen tratamiento por
retraso mental o desarrollo tardío.
Servicios de Laboratorio
5.13
Los Servicios Cubiertos incluyen servicios clínicos de diagnóstico prescritos y servicios
de laboratorio de anatomía patológica y materiales relacionados.
Servicios Radiológicos de Rutina y Servicios de Diagnóstico por Imagen No
Radiológicos
5.14
Los Servicios Cubiertos incluyen servicios radiológicos de rutina y servicios de
diagnóstico por imagen no radiológicos y materiales relacionados, incluyendo las radiografías
generales, las fluoroscopías, mamografías y sonografías, pero sólo cuando un Hospital, Centro de
Enfermería Especializada o Centro de Cirugía Ambulatoria no cobre por los mismos servicios
y/o suministros.
Otros Servicios de Diagnóstico y Terapéuticos
5.15
En este caso, los Servicios Cubiertos de diagnóstico y terapéuticos incluyen los
siguientes:

los servicios de radiología terapéutica;

los servicios de diagnóstico por imagen complejos, tales como la medicina nuclear,
tomografía axial computarizada (escaneo CT), ecografía cardíaca, resonancia
magnética nuclear (MRI) y artrografía;
22
Evidencia de Cobertura

los servicios de diagnóstico vascular y terapéuticos complejos, incluyendo el
monitoreo Holter, las caminadoras o pruebas de estrés y la pletismografía impedancia
venosa;

los servicios de diagnóstico neurológico complejos, incluyendo los
electroencefalogramas (EEG), los electromiogramas (EMG) y procedimientos de
potencial evocado;

las pruebas psicológicas de diagnóstico complejas;

los servicios de diagnóstico pulmonar complejos, incluyendo las pruebas de función
pulmonar y monitoreos apnea;

las terapias con medicamentos contra el cáncer;

la hemodiálisis y la diálisis peritoneal renal;

los servicios de diagnóstico de alergia complejos, incluyendo RAST y la terapia
inmunoterapia alergénica;

las evaluaciones otológicas con el propósito exclusivo de obtener información
necesaria sobre la evaluación de la necesidad del tratamiento quirúrgico de un déficit
auditivo o algún problema relacionado o para determinar el tipo apropiado de
tratamiento pertinente;

el tratamiento de un trastorno de la articulación temporomandibular;

otros servicios terapéuticos de vía intravenosa Médicamente Necesarios aprobados
por el CO-OP, incluyendo pero no limitado a, terapias de inyección intravenosa no
relacionada con el cáncer, y

las tomografías por emisión de positrones (PET).
Habrá casos en los que aplicarán diferentes Copagos a estos Servicios Cubiertos. Lea el
Anexo A Tabla de Beneficios.
5.16
Medicamentos con Receta
El Plan cubre los Medicamentos tipo genérico, los Medicamentos que estén dentro o
fuera de la lista del formulario de medicamentos y medicamentos especializados y de Cuidado
Preventivo disponibles en Farmacias de Contratación. Pueden aplicar diferentes Copagos a los
beneficios de los Medicamentos genéricos, a los Medicamentos que estén dentro o fuera de la
lista de medicamentos y a los de Cuidado preventivo. Después de que cubra el Deducible del
Año Natural, se pagará un porcentaje de los Medicamentos Especiales. Consulte el Anexo A
Tabla de Beneficios para leer más al respecto.
Para los Medicamentos de mantenimiento que se puedan ingerir por más de 30 días, los
Miembros podrán obtener un suministro de medicamentos cubiertos hasta de 90 días por correo
directamente a su hogar. Se aplicarán diferentes Copagos a la mayoría de los beneficios
relacionados con los medicamentos enviados por correo. Consulte el Anexo A Tabla de
Beneficios.
23
Evidencia de Cobertura
Los Medicamentos de Cuidado Preventivo son los Medicamentos que requieren ser
cubiertos por el Plan al 100% de los Gastos Permitidos en conformidad con los Lineamientos de
Prevención establecidos en la Sección Servicios Preventivos 5.4. De vez en cuando se harán
modificaciones a la lista de Medicamentos de Cuidado Preventivo para reflejar las pautas y
recomendaciones federales más recientes. Para obtener una lista de los Medicamentos de
Cuidado Preventivo, contacte al Departamento de CO-OP Care al (702) 823-2667 ó (855) 6062667.
Los programas de terapia escalonada se enfocan en las categorías de medicamentos de
gran uso, los cuales contienen múltiples medicamentos con un alto grado de versatilidad y
disponibilidad genérica. Los programas de terapia escalonada promueven terapias con
medicamentos seguros y eficaces, y a la vez maximizan el ahorro de costos asociados a la
utilización de marcas genéricas o preferidas.
Las categorías actuales incluyen:

Reemplazo de andrógenos o testosterona

Antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARB) para el tratamiento de la
presión arterial alta

Antipsicóticos atípicos para el tratamiento de enfermedades mentales

Bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis

Inhibidores de GLP para el tratamiento de diabetes

Insulina para el tratamiento de diabetes

Insulina basal para el tratamiento de diabetes

Esteroides intranasales para el tratamiento de alergia nasal

Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento de úlceras

Triptanes para el tratamiento de migrañas
La labor del Programa de Autorización Previa (PA) es la gestión de la utilización de
medicamentos especializados que son relativamente costosos, que tienen un gran potencial de
uso indebido o abuso, o requieren vigilancia estrecha debido a los efectos secundarios
potencialmente graves. Las categorías actuales incluyen productos relacionados con la oncología
oral, los agentes biológicos para la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple y la hormona de
crecimiento. Para obtener información adicional sobre los Medicamentos que requieren
Autorización Previa, contacte al Departamento de CO-OP Care.
Las funciones principales de la Autorización Previa son:

Asegurar que los servicios prestados sean clínicamente apropiados y rentables
24
Evidencia de Cobertura

Eliminar los obstáculos para obtener los medicamentos poco comunes, de alto costo o
de alto riesgo cuando sean médicamente apropiados

Fomentar diálogos abiertos entre los miembros, sus farmacéuticos y sus prescriptores
sobre las opciones de atención
Los Medicamentos excluidos son productos cosméticos (productos contra la pérdida de
cabello, etc.) y anorexígenos (productos para bajar de peso). Para obtener más información sobre
la lista de Medicamentos del Plan, contacte al Departamento de CO-OP Care al (702) 823-2667 ó
(855) 606-2667.
Prótesis y Dispositivos Ortopédicos
Los Servicios Cubiertos incluyen los siguientes dispositivos cuando se reciban en
relación a un Padecimiento o una Lesión:

Marcapasos cardíacos

Prótesis de mama para pacientes que hayan tenido una mastectomía

Dispositivos para extremidades (por ejemplo: una mano o garfio) y ojos artificiales

Soportes que tengan sólo dispositivos rígidos y semirrígidos utilizados para apoyar a
un Miembro con cuerpo débil o deforme o que sirva para restringir u obstruir el
movimiento en una parte enferma o lesionada del cuerpo

El ajuste de un dispositivo protésico u ortóticos necesario por el desgaste o por el
cambio en la condición del paciente cuando lo ordene un Proveedor

Zapatos ortopédicos para Miembros con diabetes, limitados a un par por año
Equipo Médico Duradero
5.17
Todos los beneficios relacionados con Equipo Médico Duradero ("DME") incluyen los
costos de administración, mantenimiento y funcionamiento de dicho equipo, a condición de que
el equipo sea Médicamente Necesario o haya sido Autorizado Previamente. DME incluye, pero
sin limitarse a:

Soportes;

Bastones;

Muletas;

Respirador artificial de presión positiva intermitente;

Camas de hospital;

Sistemas de suministro de oxígeno ambulatorio estándar;

Equipo de apoyo al movimiento;
25
Evidencia de Cobertura

Andadores;

Sillas de ruedas

Cualquier otro instrumento determinado Médicamente Necesario por el Programa de
Gestión de Atención del CO-OP
Los repuestos, las reparaciones y los ajustes de DME están limitados al uso y desgaste
común o debido a algún cambio significativo en la condición física del Miembro.
El CO-OP no será responsable de lo siguiente:

Accesorios opcionales y modificaciones que no sean Médicamente Necesarios para el
DME para la comodidad o conveniencia del Miembro;

Accesorios para movilidad o viajes;

Una segunda pieza del equipo con o sin accesorios adicionales que tenga la misma
finalidad o una similar a la del equipo ya proporcionado;

Adaptaciones para vivienda o carro, y

Reposición de equipos perdidos o robados.
Servicios para la Salud Mental, Servicios para Enfermedades Mental Severas y
el Abuso de Sustancias
5.18
Todos los beneficios para los Servicios de Salud Mental, Enfermedades Mentales Severas
y Abuso de Sustancias están sujetos al Programa de Gestión de Atención del CO-OP a través del
Proveedor de Atención para la Salud de la Conducta/Abuso de Sustancias del CO-OP,
disponibles en el Anexo A Tabla de Beneficios.
Servicios de Salud Mental. Cuando lo autorice el Proveedor de Atención para la Salud
de la Conducta/Abuso de Sustancias del CO-OP, los Servicios Cubiertos sólo incluyen
evaluación, intervención en crisis o psicoterapia.

Paciente Hospitalizado: Servicios cubiertos para el diagnóstico y tratamiento de una
Enfermedad Mental.

Paciente ambulatorio: La evaluación ambulatoria y el tratamiento de la Enfermedad
Mental, incluyendo sesiones de psicoterapia individuales y en grupo.
Servicios para Enfermedades Mentales Severas. Cuando lo autorice el Proveedor de
Atención para la Salud de la Conducta/Abuso de Sustancias del CO-OP, los Servicios Cubiertos
incluyen el tratamiento de la Enfermedad Mental Severa de Pacientes Hospitalizados y
ambulatorios, tal y como se definen en esta EOC. Los beneficios para el tratamiento de la
Enfermedad Mental Severa están sujetos a los niveles de beneficio descritos en el Anexo A
Tabla de Beneficios.
No se proporcionan beneficios para la rehabilitación psicosocial o para la atención
recibida como paciente bajo custodia.
26
Evidencia de Cobertura
Servicios contra el Abuso de Sustancias. Los Servicios contra el Abuso de Sustancias
incluyen lo siguiente:

Hospitalización: en los casos en que los que el Proveedor de atención para la Salud
de la Conducta/Abuso de Sustancias del CO-OP determine que es necesario o cuando
el tratamiento ambulatorio no sea posible, incluye los servicios de diagnóstico y
tratamiento médico del alcoholismo y el abuso de las drogas.

Servicios para pacientes ambulantes: tales como el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación médica, incluyendo terapia individual, de grupo y familiar, y los
servicios de desintoxicación para pacientes ambulatorios para la recuperación de los
efectos del alcoholismo y el abuso de drogas.

Desintoxicación: tratamiento para la desaparición de los efectos fisiológicos del
alcohol y del abuso de drogas. Los servicios de desintoxicación para Pacientes
Hospitalizados se consideran un tratamiento adecuado sólo para los síndromes de
abstinencia potencialmente mortales asociados con las drogas y la dependencia del
alcohol.
NOTA: Todos los Pacientes Hospitalizados y los pacientes ambulatorios no
rutinarios que no requieran servicios de emergencia relacionados con la Salud Mental,
Enfermedades Mentales Severas o servicios para el Abuso de Sustancias, requieren
Autorización Previa por el Proveedor de Atención para la Salud de la Conducta/Abuso de
Sustancias del CO-OP. Los Miembros deben contactar al CO-OP al (702) 823-2667 o (855)
606-2667 para asistencia en obtener una Autorización Previa para los Servicios Cubiertos.
El Proveedor de atención para la Salud de la Conducta/Abuso de Sustancias del CO-OP lo
asistirá en hacer una cita o hará una referencia al proveedor apropiado basado en el
servicio solicitado y el nivel asociado de cuidado. Si el Miembro no puede contactar al COOP debido a una admisión de emergencia el miembro debe comunicarse con el CO-OP tan
pronto como sea razonablemente posible después de la admisión de emergencia para
obtener la Autorización Previa de cualquier servicio de atención médica posterior.
El CO-OP revisa en Retrospectiva todas las admisiones a los Servicios de
Emergencia para determinar si el tratamiento recibido fue Médicamente Necesario y
apropiado. Si el Miembro es admitido en un Centro de Salud Mental o de Abuso de
Sustancias para recibir servicios de tratamiento que no sea de emergencia sin Autorización
Previa, el Miembro será responsable del costo de los servicios recibidos.
5.19
Servicios Quirúrgicos Reconstructivos posteriores a una Mastectomía
Los Suscriptores y sus Dependiente inscritos tienen a su disposición beneficios para una
Cirugía Reconstructiva posterior a una Mastectomía. Una Cirugía Reconstructiva posterior a una
Mastectomía es el procedimiento quirúrgico que se realiza en uno o ambos pechos para
establecer o recuperar la simetría de los pechos. Dicha cirugía incluye, pero no se limita a, el
aumento, la mamoplastia, la mamoplastia de reducción y la mastopexia.
27
Evidencia de Cobertura
Los servicios posteriores recibidos en relación a los Servicios Quirúrgicos
Reconstructivos posteriores a una Mastectomía están sujetos a los términos y condiciones de esta
EOC:

La reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía;

La cirugía y la reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica, y

La prótesis y el tratamiento de las complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo linfedemas, las cuales serán determinadas por el Médico a
cargo y el paciente
Los primeros tres (3) años después de la mastectomía:
Los beneficios para la cirugía reconstructiva, incluyendo las complicaciones relacionadas
con la cirugía reconstructiva, realizada mientras el paciente está cubierto por este Plan, y dentro
de los tres (3) años inmediatamente después de una mastectomía que fue cubierta por este Plan,
se pagarán al mismo nivel de los beneficios que se proporcionaron en el momento de la
mastectomía.
Después de los primeros tres (3) años posteriores a la mastectomía:
Los beneficios para la cirugía reconstructiva realizada más de tres (3) años después de
una mastectomía que fue cubierta por este plan (si el paciente aún recibe la cobertura del CO-OP
bajo este Plan) serán pagados y estarán sujetos a todos los términos, condiciones y exclusiones
contenidos en la EOC en el momento en que se realice la cirugía reconstructiva.
Si después del período de tres (3) años posterior a la mastectomía que fue cubierta por
este Plan, el paciente ya no recibe la cobertura del CO-OP bajo este Plan, no se pagarán
beneficios por la cirugía reconstructiva realizada o cualquier complicación relacionada a la
cirugía reconstructiva.
Productos Alimenticios Especiales / Fórmulas Enterales
5.20
Los Servicios Cubiertos incluyen fórmulas enterales y productos alimenticios especiales cuando
un Médico autorizados por el Programa de Gestión de Atención del CO-OP los recete para el
tratamiento de una enfermedad metabólica hereditaria.

"Enfermedad metabólica hereditaria" se refiere a una enfermedad causada por una
anomalía hereditaria de la química del cuerpo de una persona, dicha enfermedad se
caracteriza por defectos congénitos o defectos que surgen poco después del
nacimiento causantes de la deficiencia del metabolismo o la mala absorción de
aminoácidos, ácido orgánico, carbohidratos o grasas.

"Producto alimenticio especial" se refiere a un producto alimenticio especialmente
formulado para tener menos de un gramo de proteína por porción. El Miembro debe
consumir estos productos sólo bajo supervisión de un Médico. El término no incluye
aquellos alimentos que son naturalmente bajos en proteína.
28
Evidencia de Cobertura
Autocuidado y Tratamiento de Diabetes
5.21
Esta EOC incluye medicamentos, equipo, suministros y equipo para el tratamiento de
diabetes. "Diabetes" incluye: tipo I, tipo II y diabetes gestacional. Los Servicios Cubiertos
incluyen:

Entrenamiento y capacitación Médicamente Necesarios proporcionados a un
Miembro para el cuidado y gestión de diabetes después de haber diagnosticado la
diabetes. Incluye el asesoramiento en materia de nutrición y el uso adecuado del
equipo y suministros para el tratamiento de diabetes;

Entrenamiento y capacitación Médicamente Necesarios resultantes de un diagnóstico
posterior que indica un cambio significativo en los síntomas o en la condición del
Miembro, y que requiere modificación en el programa de autocuidado de diabetes, y

Entrenamiento y capacitación Médicamente Necesarios derivados del desarrollo de
nuevas técnicas y tratamientos de diabetes.
Servicios de Anestesia Dental
5.22
Los Servicios Cubiertos incluyen anestesia general cuando se aplica en un Hospital,
Centro de Cirugía Ambulatoria o en otro establecimiento debidamente autorizado, a un
Dependiente inscrito menor de 16 años, cuando ese Dependiente, en opinión del dentista a cargo
y Previamente Autorizado por el Plan, satisface al menos uno de los siguientes criterios:

padece de una condición física o mental, o se encuentra en una situación médica
delicada;

requiere atención dental en la que la anestesia local es ineficaz debido a una infección
aguda, anomalía anatómica o alergia;

no quiere cooperar, es incontrolable o tiene un alto grado de ansiedad, o

ha sufrido traumatismos orofacial y dental extensos a grado que requiere sedación
para permanecer inconsciente.
La cobertura de la anestesia dental conforme a esta sección está limitada a aquella
anestesia que proporcione un Proveedor de anestesia sólo durante procedimientos realizados por
un Especialista cualificado con estudios en odontología pediátrica, u otro dentista cualificado con
estudios en una especialidad odontológica reconocida por la cual se le haya concedido
privilegios en la práctica de la medicina, o que esté certificado en virtud de la completitud de un
programa de posgrado acreditado para la formación hospitalaria que le haya concedido
privilegios en la práctica de la medicina.
5.23
Servicios para Gastroplastía
Los Servicios Cubiertos incluyen los servicios Autorizados Previamente, Médicamente
Necesarios y relacionados con una Gastroplastía para los casos de obesidad extrema bajo las
siguientes circunstancias:
29
Evidencia de Cobertura

Tener un índice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m², o

Tener un IMC superior a 35 kg/m² con comorbilidades considerables, y

Proporcionar evidencia documentada de que los intentos para controlar el peso no han
sido efectivos, y

Tener al menos 18 años de edad.
Es necesario presentar documentación de apoyo sobre la vialidad y necesidad de los
servicios de Gastroplastía, incluyendo la asistencia conforme a un programa de pérdida de peso
bajo revisión médica (dentro de los últimos veinticuatro (24) meses) durante al menos tres (3)
meses con resultados negativos documentados. También es necesario presentar evidencia clínica
significativa de que el peso está afectando la salud en general y es un riego mortal.
Antes de que el Programa de Gestión de Atención del CO-OP revise la solicitud de
servicios para la Gastroplastía, el CO-OP puede requerir que se lleve acabo una evaluación
psicológica/psiquiátrica inicial que resulte en la recomendación para obtener los servicios de
Gastroplastía. Además, el CO-OP puede requerir la participación en un programa de terapia
grupal después de la operación.
Servicios para Pruebas de Enfermedades Genéticas
5.24
Los Servicios Cubiertos incluyen Pruebas de Enfermedades Genéticas Previamente
Autorizadas y Médicamente Necesarias, cuando:

dichas pruebas sean prescritas en base al historial médico del Miembro, un examen
físico y análisis del árbol genealógico, consejo genético, y obtención de los resultados
de los estudios convencionales de diagnóstico; y que el diagnóstico definitivo siga
siendo incierto y se sospeche de un diagnóstico de enfermedades genéticas;

el Miembro muestre síntomas clínicos, o corra el riesgo directo de heredar la
mutación en cuestión (presintomática); y

el resultado de las pruebas tengan un impacto directo en el tratamiento que el
Miembro esté recibiendo.
Ensayo o Estudio Clínico
5.25
Los Servicios Cubiertos incluyen la cobertura de tratamiento médico recibido como parte
de un ensayo o estudio clínico si se cumple con las siguientes disposiciones:

El ensayo o estudio clínico se realiza en el Estado de Nevada;

El tratamiento médico se administra durante un ensayo o estudio clínico en Fase I,
Fase II, Fase III o Fase IV para tratar el cáncer, o durante un ensayo o estudio clínico
en Fase II, Fase III o Fase IV para tratar el síndrome de fatiga crónica;

El ensayo o estudio clínico tiene la aprobación de:
30
Evidencia de Cobertura
Una agencia de los Institutos Nacionales de Salud según lo establecido en
42 U.S.C. § 281(b), o por otra agencia federal;
1.
2.
Un grupo de cooperación;
3.
La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ante una
solicitud para un nuevo medicamento de investigación;
4.
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos de
América; o
5.
La Secretaria de Defensa de los Estados Unidos de América.

El tratamiento médico ha sido proporcionado por un Proveedor de la salud
debidamente certificado, las instalaciones son adecuadas y el personal tiene la
experiencia y capacitación necesarias para administrar el tratamiento médico de
forma competente;

No existe ningún tratamiento médico que sea considerado como una alternativa más
adecuada en comparación con el tratamiento médico proporcionado en el ensayo o
estudio clínico;

Existe expectativa razonable, basada en los datos clínicos, de que el tratamiento
médico proporcionado en el ensayo o estudio clínico será al menos tan eficaz como
otro tratamiento médico;

El Miembro ha sido elegible para participar en el ensayo clínico de conformidad con
el protocolo del ensayo clínico con respecto al tratamiento del cáncer u otra afección
o enfermedad que constituya una amenaza para la vida, y (i) el profesional de salud
en referencia es el profesional participante que proporcionará la atención sanitaria y
que ha concluido que la participación del Miembro en dicho ensayo clínico es
adecuada, o (ii) el Miembro proporciona información científica y médica que
establece que la participación del sujeto en dicho estudio clínico es adecuada, y

El Miembro ha firmado una declaración de consentimiento antes de su participación
en el ensayo o estudio clínico indicando que ha sido informado acerca de:
6.
El procedimiento a realizarse;
7.
Métodos alternativos de tratamiento; y
8.
Los riesgos asociados con la participación en el ensayo o estudio clínico.
La cobertura de beneficios para el tratamiento médico recibido durante un ensayo o
estudio clínico está limitada a los siguientes Servicios Cubiertos:
La consulta inicial para determinar si el Miembro es o no elegible para participar en el
ensayo o estudio clínico;
31
Evidencia de Cobertura

Todo medicamento o dispositivo que ha sido aprobado por la FDA para ser
comercializado sin considerar si el medicamento o dispositivo aprobado haya sido
aprobado para su utilización en el tratamiento médico del Miembro, siempre que el
medicamento o dispositivo no haya sido pagado por el fabricante, distribuidor o
Proveedor;

Los Servicios que usualmente están cubiertos por este Plan y que se requieren como
resultado del tratamiento médico o debido a complicaciones relacionadas con en el
ensayo o estudio clínico cuando no han sido proporcionadas por el patrocinador del
ensayo o estudio clínico;

Los Servicios requeridos para el control clínicamente adecuado del Miembro durante
el ensayo o estudio clínico cuando no hayan sido proporcionados por el patrocinador
del ensayo o estudio clínico.
Los beneficios por los Servicios Cubiertos en relación con el ensayo o estudio clínico son
pagaderos bajo este Plan en la misma medida que para otro Padecimiento o Lesión.
Los Servicios Cubiertos disponibles para el ensayo o estudio clínico serán
proporcionados por el Proveedor del Plan. Si el Miembro debe utilizar un Proveedor no
Perteneciente al Plan, entonces se deberá reembolsarle el mismo porcentaje autorizado para los
Proveedores del Plan por realizar servicios similares, y el Proveedor no Perteneciente al Plan
deberá aceptar la tasa de reembolso del CO-OP como pago completo.
El CO-OP solicitará una copia del certificado de aprobación para realizar el ensayo o
estudio clínico, la declaración de consentimiento firmada por el Miembro, y otro material
relacionado con el alcance del ensayo o estudio clínico relevante para la cobertura del
tratamiento médico.
Además, si un Miembro participa en un ensayo clínico aprobado para el tratamiento del
cáncer u otra enfermedad o afección que constituya una amenaza para la vida, el CO-OP no
negará (ni limitará o impondrá condiciones adicionales) la cobertura de los costos de rutina del
paciente por los artículos y servicios proporcionados en relación con la participación en el
ensayo clínico, y no discriminará al Miembro por la participación del sujeto en el ensayo clínico.
Un “ensayo clínico aprobado” significa un ensayo clínico en fase I, II, III o IV que se realiza
para la prevención, detección o tratamiento del cáncer u otra afección o enfermedad que
constituya una amenaza para la vida y es (i) una investigación o estudio aprobado con
financiamiento federal, (ii) una investigación o estudio realizado en virtud de una solicitud de
nuevo medicamento en investigación revisada por la Administración de Medicamentos y
Alimentos o (iii) una investigación o estudio que sea un ensayo de un medicamento exonerado
de ser usado como nuevo medicamento en investigación.
Un Miembro es elegible para participar en un ensayo clínico aprobado de conformidad
con el protocolo del ensayo con respecto al tratamiento del cáncer u otra afección o enfermedad
que constituya una amenaza para la vida si: (1) el profesional de salud indicado es un Proveedor
del Plan y ha concluido que la participación del sujeto en dicho ensayo clínico es adecuada, o (2)
el Miembro ha brindado información médica o científica que respalda que la participación del
sujeto en dicho ensayo clínico es adecuada.
32
Evidencia de Cobertura
Si tiene preguntas sobre la cobertura de ensayos clínicos, incluyendo quejas sobre el
cumplimiento de la disposición legal por las compañías de seguros médicos, comuníquese con la
División de Seguros de Nevada al 1-888-872-3234, o contacte con los Centros para Servicios de
Medicare & Medicaid, Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros al 1-888393-2789.
Suministros Médicos
5.26
Los Suministros Médicos son suministros de rutina que son recetados por un médico y
utilizados de forma frecuente durante todo el tratamiento de un Padecimiento o una Lesión. Entre
los Suministros Médicos se incluyen, pero no se limita a:
5.27

Catéteres y materiales de catéteres – catéteres de Foley, bolsas de drenaje, bandejas
para irrigación;

Bolsas de colostomía (y otros suministros para ostomía);

Vendajes estériles para heridas, vendas ACE, torundas y gasas estériles, rollos de
vendas Kling and Kerlix, almohadillas Telfa, almohadillas para los ojos, toallitas para
la incontinencia, almohadillas de lana de oveja, soluciones estériles, ungüentos,
aplicadores estériles, guantes estériles;

Medias elásticas;

Enemas y duchas;

Suministros intravenosos;

Sábanas y bolsas;

Férulas y eslingas;

Máscaras faciales quirúrgicas;

Jeringas y agujas, y

Una peluca, para los casos de pérdida de cabello por el tratamiento de quimioterapia o
radiación para el cáncer.
Servicios después de una Cirugía de Cataratas
Los Servicios Cubiertos incluyen servicios Médicamente Necesarios proporcionados en
la prescripción inicial de lentes correctores (gafas o lentes de contacto) y marcos, o implantes de
lentes intraoculares como servicios después de una cirugía de cataratas.
Los lentes de contacto serán cubiertos si no es posible corregir la agudeza visual de un
Miembro a 20/70 in en el mejor ojo, excepto con lentes de contacto.
5.28
Prótesis Auditivas
Las prótesis auditivas requeridas para la corrección de una deficiencia auditiva (una
reducción en la capacidad para percibir sonido, la cual que puede variar desde sordera leve a
33
Evidencia de Cobertura
total). Las prótesis auditivas son dispositivos amplificadores electrónicos diseñados para llevar
sonido al oído de manera más eficaz. Una prótesis auditiva consiste de un micrófono, un
amplificador y un receptor.
Existen beneficios para una prótesis auditiva comprada después de que un Médico la
recomiende por escrito. Se proporcionarán beneficios para la prótesis auditiva y los cargos
relacionados con la instalación y prueba.
Los beneficios bajo esta sección no incluyen los auxiliares de audición anclados al hueso.
Los auxiliares de audición anclados al hueso son un Servicio Cubierto que cuenta con beneficios
de acuerdo con las categorías aplicables de Servicios Cubiertos médico/quirúrgicos en la EOC
del CO-OP, y sólo para Miembros que tiene al menos:

Anomalías craneofaciales sin canales auditivos o con canales auditivos anormales que
impiden el uso de un auxiliar desmontable; o

Pérdida de la audición suficientemente grave que un auxiliar desmontable no pueda
corregir adecuadamente la audición.
Trastornos del Espectro Autista
5.29
Los Servicios Cubiertos incluyen servicios Médicamente Necesarios generalmente
reconocidos y aceptados en los procedimientos de detección, diagnóstico y tratamiento de
Trastornos del Espectro Autista en Miembros menores de 18 años de edad o, si está inscrito en
alguna preparatoria o bachillerato, hasta que dicho Miembro cumpla los 22 años de edad. Un
médico o analista del comportamiento con la licencia pertinente (incluyendo a un Analista
Auxiliar de la Conducta y/o Intervencionista Certificado del Comportamiento Autista) deberá
proporcionar los Servicios Cubiertos los cuales están sujetos al CO-OP Cares Assistance
Program. Con la excepción de la limitación específica de los beneficios para el Análisis Aplicado
de la Conducta ("ABA") como lo especifica el Anexo A Lista de Beneficios, los beneficios para
todos los Servicios Cubiertos en relación con el tratamiento de Trastornos del Espectro Autista
son pagaderos en la misma medida que otros Servicios y Cubiertos y Medicamentos Cubiertos
bajo el Plan.
Los Servicios Cubiertos para el tratamiento del Trastornos del Espectro Autista no
incluyen los servicios prestados por:
5.30

una agencia o escuela de intervención temprana que preste servicios mediante
intervención temprana, o

servicios escolares.
Análisis de la Visión en Pacientes Pediátricos
El Plan cubre un examen ocular anual de rutina en pacientes pediátricos, incluidas las
evaluaciones de baja visión, así como un par de anteojos, un tratamiento de lentes opcional y un
par de lentes de contacto para un Miembro pediátrico hasta los 19 años de edad de forma anual.
Los montos de Coaseguro y/o Copagos aplicables están establecidos en el Anexo A Tabla de
34
Evidencia de Cobertura
Beneficios. Los exámenes de la vista en pacientes pediátricos que califiquen como Servicios
Preventivos serán pagados al 100% de los Gastos Autorizados.
5.31
Dental Pediátrico
El Plan cubre servicios dentales pediátricos hasta los 19 años de edad según lo
establecido en el Anexo A Tabla de Beneficios. Un deducible se aplica a tales beneficios.
Servicios de Ortodoncia están cubiertos solamente en la medida que dichos servicios se
determinan Médicamente Necesarios. Servicios de Ortodoncia sólo por razones cosméticas no
están cubiertos.
5.32
Atención Médica Prenatal y Posnatal
Los Servicios de atención prenatal y posnatal para mujeres están cubiertos por el Plan sin
participación del afiliado en los gastos cuando sean proporcionados por los Proveedores del Plan.
La participación del afiliado en los gastos estándar aplicará si se utilizan Proveedores no
Pertenecientes al Plan. La Cobertura se proporciona para un extractor de leche manual estándar o
eléctrico estándar, además de los suministros necesarios para el extractor de leche. La Cobertura
está disponible sin costo alguno solamente si se obtienen servicios de los Proveedores
pertenecientes a la Organización de Proveedores Preferidos (PPO). La participación del afiliado
en los gastos estándar aplicará si se utilizan proveedores que no pertenecen a la PPO.
SECCIÓN 6. EXCLUSIONES
En esta sección podrá aprender sobre los servicios o suministros excluidos de la cobertura
bajo este Plan.
6.1
Servicios o suministros para los cuales la cobertura no ha sido específicamente
proporcionada en esta EOC, complicaciones que resulten de los Servicios no
Cubiertos, o servicios que no sean Médicamente Necesarios, sean o no recomendados
o proporcionados por el Proveedor.
6.2
Servicios que requieran Autorización Previa del Programa de Gestión de Atención del
CO-OP y que son proporcionados sin dicha Autorización Previa.
6.3
Atención médica recibida fuera del Área de Servicio del CO-OP sin Autorización
Previa del Programa de Gestión de Atención del CO-OP, cuando la necesidad de
utilizar tales servicios se podría haber previsto de forma razonable antes de salir del
Área de Servicio del CO-OP.
6.4
Todos los cargos por Servicios que no sean de emergencia proporcionados fuera de
los Estados Unidos de América.
6.5
Todo servicio proporcionado antes de la Fecha de Validez o luego de la culminación
de este Plan. Se incluye la admisión a un Hospital si ésta se realizó antes de la Fecha
de Validez o fue extendida a una fecha posterior a la culminación del Plan.
35
Evidencia de Cobertura
6.6
Artículos de tocador, higiene o para la comodidad personal tales como televisión,
teléfono o cuarto privado en el hospital cuando no sean Médicamente Necesarios.
Servicios domésticos o de cocina como parte de la Atención Médica en el Hogar.
Modificaciones a una vivienda, incluido el equipo para discapacidades físicas.
6.7
Con excepción de servicios dentales pediátricos, férulas para uso dental u ortodoncia,
prótesis dentales o algún tratamiento en o para muelas, encías o mandíbulas, y otros
servicios proporcionados de forma usual por un dentista. Tratamiento para el dolor o
infección que se supone o se sabe que es un problema dental muy cercano a las
muelas o mandíbulas, corrección quirúrgica de maloclusiones, cirugía ortognática
maxilofacial, cirugía oral (excepto tal como se indica en la Sección de Servicios
Cubiertos), tratamiento de ortodoncia, cirugía preprotésica y todo procedimiento que
involucre la osteotomía mandibular, incluidos los servicios de cirugía ambulatoria o
en Hospital para pacientes externos, anestesia y otros costos que el CO-OP determine
como relacionados con algún problema dental.
Tampoco están cubiertos los cargos por servicios dentales en relación con el trastorno de
la articulación temporomandibular, a menos que se determine que son Médicamente Necesarios.
Los servicios relacionados con el tratamiento dental están sujetos a la limitación mostrada en el
Anexo A Tabla de Beneficios.
A excepción de la cirugía reconstructiva después de una mastectomía, se excluyen los
procedimientos cosméticos para mejorar la apariencia sin restaurar alguna función
corporal física. Los procedimientos cosméticos incluyen:
6.8

Cirugía por flacidez o exceso de piel;

Procedimientos de aumento o reducción;

Rinoplastía y procesos quirúrgicos asociados; y

Procedimientos que utilizan un implante que no modifica las funciones fisiológicas, a
menos que sean Médicamente Necesarios.
Los factores psicológicos (por ejemplo, para la propia imagen o dificultad para las
relaciones sociales o grupales) no implican la recuperación de una función corporal física y no
son relevantes para dichas determinaciones.
Quedan excluidos los siguientes suministros y servicios para infertilidad, además de
aquellos suministros o servicios para infertilidad que el CO-OP no reconoce como
Médicamente Necesarios:
6.9

Técnicas de reproducción avanzadas tales como trasplantes de embriones,
fecundación in vitro, procedimientos GIFT (transferencia intratubárica de gametos) y
ZIFT (transferencia intratubárica de cigotos), incubación asistida, inyección
intracitoplasmática de espermatozoides, recuperación del óvulo mediante
laparoscopía o aguja de aspiración, preparación de esperma, técnicas especializadas
para la recuperación de espermatozoides, lavado de esperma excepto antes de la
inseminación artificial, si corresponde;
36
Evidencia de Cobertura

Pruebas de embarazo o de ovulación caseras;

Sonohisterografía;

Evaluación de la respuesta ovárica a los estimulantes;

Tomografía computarizada (CT) o imágenes por resonancia magnética (MRI) de la
silla turca a menos que se tenga una concentración elevada de prolactina;

Evaluación para la reversión de la esterilización;

Laparoscopía;

Resección quirúrgica ovárica;

Remoción de fibromas, septos y pólipos uterinos;

Resección laparoscópica o con cirugía abierta, fulguración o remoción de implantes
endométricos;

Lisis quirúrgica de adhesiones;

Reconstrucción quirúrgica de las trompas.
6.10
Reversión de la esterilización quirúrgica o reesterilización posterior.
6.11
Abortos electivos.
6.12
Amniocentesis, excepto cuando sea Médicamente Necesario de conformidad con las
directrices del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia.
6.13
Servicios o suministros proporcionados en relación con el Miembro que actúa como o
utiliza los servicios de una madre sustituta.
6.14
Exámenes físicos realizados por terceros para fines de trabajo, licencia, seguro,
escuela, campamento, deportes o adopción. Vacunas relacionadas con viajes al
extranjero. Gastos por reportes médicos, incluida la presentación y elaboración. No
están cubiertos los exámenes o tratamientos ordenados por una corte o los
relacionados con los procedimientos legales.
6.15
A excepción de lo que se indica en la sección de Servicios de Cirugía Restrictiva
Gástrica de los Servicios Cubiertos o para la evaluación de la obesidad y otros
Servicios Preventivos, quedan excluidos los procedimientos de reducción de peso.
También se excluyen los programas para pérdida de peso, ya sean o no
recomendados, proporcionados o prescritos por un Médico u otro Profesional de la
Salud.
6.16
A excepción de lo que se indica en la sección de Servicios Quirúrgicos para el
Trasplante de Tejidos y Órganos de los Servicios Cubiertos, queda excluido todo
trasplante animal o humano (órgano, tejido, piel, sangre, transfusiones de sangre o
trasplantes de médula ósea), ya sea que involucren un dispositivo no humano o de
humano a humano, órganos artificiales o prótesis.
37
Evidencia de Cobertura

Todos y cada uno de los servicios o suministros para los tratamientos, análisis de
laboratorio o rayos X recibidos por el donante en relación al trasplante (incluidos los
gastos por la búsqueda del donante, transporte del donante, análisis, registro y
recuperación/recolección) y los gastos relacionados con la recuperación de animales o
cadáveres y el mantenimiento de un donante para dicho trasplante.

Todos y cada uno de los servicios Hospitalarios, Médicos, de laboratorio o rayos X
relacionados de alguna forma con algún servicio de trasplante, procedimiento o
tratamiento que esté excluido.
6.17
Atención institucional que el Programa de Gestión de Atención del CO-OP determine
que tiene como fin principal controlar el ambiente, Cuidado Custodial, atención
domiciliaria, cuidado durante la convalecencia (además de la Atención de Enfermería
Especializada) o curas de reposo del Miembro.
6.18
A excepción de los servicios oculares para pacientes pediátricos, quedan excluidos los
análisis de la vista para determinar errores refractarios y los anteojos o lentes de
contacto, aparte de los cubiertos de forma específica en esta EOC. Se proporciona
cobertura sólo para los exámenes de la visita sólo cuando sean necesarios para
diagnosticar un Padecimiento o una Lesión.
6.19
Todo lente correctivo con prescripción médica (anteojos o lentes de contacto) o
monturas posteriores al Servicio de Cirugía Poscatarata que incluye, pero no se limita
a:

Lentes con recubrimiento;

Lentes de contacto de uso cosmético;

Costo de anteojos y monturas que no estén incluidos en lo permitido por el Plan;

Lentes trifocales o bifocales no lineales;

Lentes de gran tamaño;

Lentes multifocales de plástico;

Lentes coloreados o fotocromáticos;

Dos (2) pares de anteojos y monturas en lugar de lentes bifocales y monturas; o

Todos los tipos de lentes de sol con prescripción médica.
Se proporciona la cobertura para los exámenes de audición solamente cuando sean
necesarios para el diagnóstico de un Padecimiento o una Lesión.
6.20

Los dispositivos auxiliares anclados al hueso se encuentran excluidos cuando aplique
alguna de las siguientes disposiciones:
38
Evidencia de Cobertura
o Para algún Miembro con anomalías craneofaciales cuyos canales auriculares estén
ausentes o sean anormales e indiquen el uso de un dispositivo de audición portátil;
o
o Para algún Miembro con pérdida de la audición de gravedad importante que no
sería remediado de forma adecuada con un dispositivo de audición desmontable.
Se excluye también la provisión de más de un auxiliar de audición anclado al hueso por
Miembro que cumpla con los criterios de cobertura mencionados durante todo el periodo de
tiempo de inscripción del Miembro en el Plan, así como las reparaciones y/o reemplazos de un
auxiliar de audición anclado al hueso para Miembros que cumplan con los criterios de cobertura
mencionados arriba, aparte del malfuncionamiento.
6.21
Medicina ambiental o ecológica. Uso de sustancias ortomoleculares, quelación, uso
de sustancias de origen animal, vegetal, químico o mineral no aprobadas de forma
específica por la FDA como eficaces para el tratamiento, electrodiagnóstico, dilución
Hahnemanniana y crepitación, patrones geométricos energizados magnéticamente,
reemplazo de rellenos dentales metálicos, Laetrile o Gerovital.
6.22
Procedimientos invasivos para el tratamiento del dolor tal como se definen en los
protocolos del CO-OP para el dolor crónico e intratable, a menos que tenga
Autorización Previa del CO-OP y sea proporcionado por un Especialista en el manejo
del dolor. Todos los procedimientos para el tratamiento del dolor con Autorización
Previa estarán sujetos a los montos aplicables del Coaseguro y/o Copagos
profesionales y de la instalación tal como se establece en el Anexo A Tabla de
Beneficios.
6.23
Hipnosis.
6.24
Tratamiento de un Padecimiento o una Lesión causados por o como resultado de
motines, acción bélica o guerra declarada o no declarada, insurrección, rebelión,
invasión armada o agresión.
6.25
Tratamiento de un Padecimiento o una Lesión laborales que resulten de u ocurran
durante algún trabajo realizado a cambio de un salario o remuneración.
6.26
Viaje y alojamiento, sean o no recomendados o prescritos por un Proveedor diferente
al específicamente cubierto en este Plan.
6.27
Medicamentos con prescripción médica, suplementos nutricionales, vitaminas,
medicamentos a base de plantas, supresores del apetito, medicamentos de
Especialidad y otros medicamentos sin prescripción médica para pacientes
ambulatorios, a excepción de los cubiertos específicamente en la descripción del
beneficio de Medicamentos con Prescripción Médica. Se incluyen los medicamentos
y suministros para uso del paciente luego de su salida del Hospital. Los
medicamentos y medicinas aprobados por la FDA para uso experimental o en
investigación o algún otro medicamento que haya sido aprobado por la FDA por
menos de seis (6) meses, a menos que tenga Autorización Previa del CO-OP.
39
Evidencia de Cobertura
6.28
Atención para las afecciones que por ley local, federal o estatal se establezca que
deben ser tratadas en una instalación pública.
6.29
Equipo o suministros que acondicionan el aire. Soportes para el arco, medias de
soporte, accesorios para zapatos especiales o zapatos correctivos, a menos que sean
parte integral de un soporte para la parte inferior del cuerpo. Almohadillas térmicas,
botellas de agua caliente y demás equipo que no sea principalmente médico.
6.30
Todo servicio o suministro relacionado con el cuidado de rutina del pie, incluida la
remoción de verrugas, granos o callos, cortado y recorte de las uñas del pie o cuidado
del pie para pie plano, arcos caídos y esguince en el pie crónico sin enfermedad
sistémica grave.
6.31
Fórmulas especiales, suplementos dietéticos diferentes a los específicamente
cubiertos en esta EOC o dietas especiales proporcionadas de forma ambulatoria.
6.32
Servicios, suministros o alojamiento proporcionados al Miembro sin costo alguno o
los cuales el Miembro no está legalmente obligado a pagar.
6.33
Terapia Milieu, de biorretroalimentación, modificación del comportamiento,
concienciación, hidroterapia, electrohipnosis, terapia de electrosueño, electronarcosis,
narcosíntesis, Rolfing, tratamiento en el domicilio, rehabilitación vocacional y
programas de salidas al campo.
6.34
Dispositivos o tratamientos experimentales o de investigación según lo determinado
por el CO-OP.
6.35
Planes de tratamiento de medicina deportiva destinados a mejorar principalmente la
habilidad atlética.
6.36
Queratotomía radial o algún otro procedimiento quirúrgico para la mejora de la visión
cuando ésta puede volverse adecuada a través del uso de anteojos o lentes de
contacto.
6.37
Todo servicio otorgado por un Proveedor a sí mismo o a los miembros de su familia.
6.38
Servicios de Ambulancia cuando un Miembro pueda ser transportado de forma segura
mediante otros medios. Servicios de Ambulancia por vía aérea cuando un Miembro
pueda ser transportado de forma segura en una Ambulancia por tierra u otros medios.
6.39
Cargos y facturación por dadas de alta tardías debido a la cancelación de un
procedimiento o cita.
6.40
Lecturas de telemetría, interpretaciones del electrocardiograma cuando se facturen de
forma separada a su toma. Interpretaciones de los gases sanguíneos arteriales cuando
se facturen de forma separada al procedimiento.
40
Evidencia de Cobertura
6.41
Servicios de más de un (1) cirujano asistente en una (1) operación, a menos que haya
sido aprobado por adelantado por el CO-OP o su Médico Director. Servicio de un
cirujano asistente cuando el Hospital proporcione o ponga a disposición personal
calificado (incluidos los Médicos en capacitación) como asistente quirúrgicos.
Servicios de un cirujano asistente proporcionados solamente para cumplir con los
requerimientos institucionales del Hospital cuando la complejidad de la cirugía no
justifique su participación.
6.42
Donaciones de sangre autólogas.
6.43
Servicios o suministros de atención de salud resultante de que el Miembro cometió o
trató de cometer una felonía o cuya causa contribuyente fue que el asegurado estuvo
involucrado en algún proceso ilegal.
6.44
Salarios no percibidos por alguna razón particular. Compensación por el tiempo
invertido en buscar los servicios o la Cobertura para los servicios.
6.45
Todos los gastos de envío, entrega, manejo o franqueo, a excepción de los que no
ocasionen ningún gasto adicional en relación con los Servicios Cubiertos o
suministros. Gastos financieros o intereses, a excepción de los establecidos de forma
específica por la ley.
SECCIÓN 7. LIMITACIONES
Esta sección trata sobre las situaciones en las que la responsabilidad del CO-OP para
proveer o gestionar los servicios está limitada.
Responsabilidad
7.1
El CO-OP no será responsable de cualquier retraso o la falta de prestación o la gestión de los
Servicios Cubiertos si el retraso o la falta de prestación son causados por alguno de los
siguientes:

Desastre natural;

Guerra;

Disturbio;

Insurrección civil;

Epidemia;

O cualquier otra emergencia fuera del control del CO-OP.
En caso de que uno de estos tipos de emergencias ocuriran, el CO-OP y los Proveedor del
Plan proporcionarán los Servicios Cubiertos que aparecen en esta EOC en medida que resulte
práctico, de acuerdo a su mejor juicio.
41
Evidencia de Cobertura
7.2
Limitaciones de los Beneficios Máximos en un Año Natural
Consulte el Anexo A Tabla de Beneficios para aprender sobre los máximos en un Año
Natural aplicables a algunos beneficios. No se aplicarán máximos en dólares a cualquier
beneficio mientras tal beneficio constituya un Beneficio de Salud Esencial.
7.3
Máximos Anuales de los Gastos Propios
Consulte el Anexo A Tabla de Beneficios para aprender sobre los máximos anuales de los
gastos de propios que se aplican por separado a los beneficios para un Proveedor del Plan y
Proveedor no Perteneciente al Plan.
7.4
Alcance de la Práctica.
Un Miembro obtendrá la cobertura de los servicios prestados como consecuencia de una
Lesión o Padecimiento, estos servicios deben estar dentro del alcance de la práctica autorizada de
un médico con licencia que aparece a continuación, siempre y cuando el médico tenga licencia
conforme a las leyes de licencias aplicables de los Estatutos Revisadosde Nevada (NRS).
Médicos con licencia
Leyes de licencias de Nevada
Quiroprácticos con licencia
Capítulo 634 de los NRS
Psicólogos con licencia
Capítulo 641 de los NRS
Terapeuta matrimonial y familiar con licencia
Capítulo 641A de los NRS
Trabajador social asociado con licencia
Capítulo 641B de los NRS
Trabajador social con licencia
Capítulo 641B de los NRS
Trabajador social independiente con licencia
Capítulo 641B de los NRS
Trabajador social clínico con licencia
Capítulo 641B de los NRS
Un Miembro tendrá la cobertura por los servicios prestados por un enfermero registrado
que estén dentro del alcance de la práctica autorizada de un enfermero registrado según el
capítulo 32 de los NRS para realizar actos adicionales en caso de Emergencia o en otras
condiciones especiales descritas por la junta estatal de enfermería. Sin embargo, el Plan no
cubrirá los servicios de ningún enfermero registrado que duplique los servicios proporcionados
por otro Proveedor.
SECCIÓN 8. COORDINACIÓN DE LOS BENEFICIOS (COB)
En esta sección se explica cómo otro seguro médico puede afectar su cobertura bajo este
Plan.
42
Evidencia de Cobertura
Objetivo de esta COB
8.1
La intención de la Coordinación de los Beneficios (COB) es ayudar a contener el costo al
proporcionar cobertura de atención médica. Cuando se trate de un Miembro con cobertura bajo
esta póliza, si los beneficios para un gasto permitido ocurrieron durante un período de solicitud
de determinación bajo esta póliza, con la suma de los beneficios de los gastos permitidos durante
ese período bajo cualquier otra cobertura válida (sin dar efecto a esta provisión o a cualquier
"provisión de coordinación de los beneficios" que aplique a cualquier otra cobertura válida),
exceden el total de los gastos permitidos de un individuo durante ese período, el CO-OP es
responsable solamente de la parte proporcional de los beneficios de los gastos permitidos bajo
esta póliza durante dicho período como (a) el total que resulte de los gastos permitidos en dicho
período, (b) el monto total de los beneficios pagables durante dicho período resultante de tal
gasto bajo esta póliza y bajo cualquier otra cobertura válida (sin dar efecto a esta provisión o a
cualquier "provisión de coordinación de los beneficios" que aplique a cualquier otra cobertura
válida) menos en (a) y (b) cualquier monto de los beneficios permitidos pagables bajo otra
cobertura válida que no tenga una "provisión de coordinación de los beneficios".
Esta sección no aumentará la cantidad de beneficios para gastos permitidos pagaderos
bajo esta EOC con respecto a un Miembro por encima de la cantidad que se habría pagado en
ausencia de esta sección.
Beneficios sujetos a la COB
8.2
Todos los beneficios de atención médica provistos bajo esta EOC están sujetos a esta
sección. El Miembro accede a que el CO-OP coordine sus obligaciones bajo esta EOC con los
pagos bajo cualquier otra cobertura válida.
Definiciones
8.3
Algunas palabras en esta sección tienen un significado especial para satisfacer las
necesidades de esta sección. A continuación se muestran las palabras que tienen un significado
especial:
(a)
"Gasto Permitido" significa el 100 por ciento de cualquier gasto necesario,
razonable y habitual que es cubierto, en su totalidad o parcialmente, como un gasto mayor
hospitalario, quirúrgico o médico bajo esta póliza o bajo cualquier otra cobertura válida.
"Periodo de Determinación de la Solicitud" se refiere a cada Año de Contrato
durante el cual dicha persona incurre en los gastos admisibles cubiertos por esta póliza.
(b)
"Disposición de la Coordinación de los Beneficios" se refiere a esta disposición
y a cualquier otra disposición que pueda reducir la responsabilidad de una compañía de seguros
debido a la existencia de beneficios bajo otra cobertura válida.
(c)
(d)
"Otra Cobertura Válida" incluye beneficios de hospital, cirugía, médicos o
beneficios médicos mayores proporcionados por una cobertura individual o familiar, programa
gubernamental o de compensación de trabajador. "Otra cobertura válida" no incluye seguro de
grupo, de carro, de pagos médicos o una cobertura de responsabilidad civil.
43
Evidencia de Cobertura
8.4
Cuándo Aplica la COB
La COB aplica cuando un Miembro cubierto por este Plan también tiene derecho a recibir
el pago o la prestación de algunos o de todos los Servicios Cubiertos por otra fuente de cobertura
válida.
8.5
El Derecho a Recibir y Proporcionar Información
Con el fin de decidir si esta disposición de coordinación de beneficios es aplicable a una
solicitud de beneficios, el CO-OP (sin el consentimiento o aviso a cualquier persona) tiene
derecho a lo siguiente:
(a)
Divulgar a cualquier persona, compañía de seguros u organización la información
que sea necesaria sobre la solicitud.
(b)
Recibir de cualquier persona, compañía de seguros u organización la información
que sea necesaria sobre la solicitud.
(c)
Pedir a cualquier persona que solicite los beneficios bajo este Plan que presente al
CO-OP cualquier información necesaria para que el CO-OP coordine los beneficios.
8.6
Facilidad de Pago
Si otra compañía de seguros realiza un pago que el CO-OP debería haber realizado, el
CO-OP tiene derecho a pagar a la otra compañía de seguros cualquier cantidad necesaria para
cumplir con la obligación del CO-OP. Cualquier cantidad pagada se considerará como beneficios
pagados bajo este Plan, y tras realizar dichos pagos, el CO-OP se deslinda por completo de la
responsabilidad bajo este Plan.
Si al aplicar cualquier disposición de la coordinación de los beneficios, el CO-OP afecta
una reducción material de los beneficios pagaderos de acuerdo con la EOC, la compañía
aseguradora reembolsará al Miembro cualquier prima no devengada como consecuencia de tal
reducción de la cobertura durante el presente año de la póliza y durante el anterior en el
momento en el que comenzó la pérdida. No se realizará ninguna reducción de beneficios o
reembolso a menos que el monto de las primas no devengadas sea de al menos US$ 5.
8.7
Derecho a Recuperar un Pago
Si el monto de pago de beneficios excede la cantidad necesaria para satisfacer la
obligación del CO-OP bajo esta sección, el CO-OP tiene derecho a recuperar la cantidad
excedente del Miembro, del cesionario del beneficiario del Miembro. El monto de la otra
cobertura válida la cual funciona según la provisión de un servicio, se calculará como el monto
resultante de los servicios prestados el cual habría resultado en ausencia de dicha cobertura.
8.8
Medicare
Esta disposición describe cómo el CO-OP coordina y paga los beneficios cuando un
Miembro también está inscrito en Medicare y ocurre la duplicación de Cobertura. Si un Miembro
44
Evidencia de Cobertura
no está inscrito en Medicare o no recibe beneficios, no hay duplicación de Cobertura, por lo
tanto, CO-OP no tiene que coordinar con Medicare.
Los beneficios bajo esta Evidencia de Cobertura no pretenden duplicar ningún beneficio
que otorga Medicare a sus Miembros. Todas las sumas pagaderas bajo estos programas por los
servicios prestados serán pagaderas y retenidas por el CO-OP. Todos los Miembros deberán
llenar y enviar al CO-OP los consentimientos, liberaciones de responsabilidad, cesiones y demás
documentos que solicite el CO-OP con el fin de obtener o asegurar el reembolso de Medicare o
cualquier otro programa gubernamental para los cuales los Miembros son elegibles. En los casos
en que Medicare u otro programa del gobierno tengan la responsabilidad principal, se tomarán en
cuenta los beneficios de Medicare para cualquier Miembro que esté inscrito en Medicare. Esto se
hará antes de calcular los beneficios de este Plan de Salud.
Los cargos por los servicios utilizados para satisfacer el deducible de Medicare Parte B
de un Miembro se aplicarán en la orden que el CO-OP reciba. Se aplicarán dos o más cargos por
los servicios recibidos al mismo tiempo, empezando con el más grande.
Cualquier regla en materia de la coordinación de los beneficios se aplicará después de
que se hayan calculado los beneficios del CO-OP según las reglas en esta disposición. Los
Gastos Permitidos se verán reducidos de acuerdo con los beneficios que Medicare otorgue para
esos gastos.
Esta disposición se aplicará en la medida máxima que la ley federal o estatal lo permita.
En situaciones en las que la ley federal requiera que el CO-OP determine sus beneficios para un
Miembro sin tener en cuenta los beneficios disponibles bajo Medicare, el CO-OP no reducirá las
prestaciones destinadas a un Miembro debido a su elegibilidad para Medicare.
8.9
Indemnización Laboral
Los beneficios a los que un Miembro tiene derecho a recibir bajo esta Evidencia de
Cobertura no están diseñados para duplicar los beneficios a los que el Miembro tiene derecho a
recibir bajo la Ley de Compensación Laboral. El CO-OP tiene derecho al reembolso por los
servicios que han sido reembolsados por una solicitud de indemnización laboral.
1. El Miembro deberá solicitar una indemnización laboral cuando sufra algún accidente,
enfermedad o lesión laboral.
2. Si la aseguradora niega la indemnización laboral al Miembro, el Miembro podrá enviar
la solicitud al CO-OP junto con una copia de la negación para su consideración bajo esta
Evidencia de Cobertura. Todas las disposiciones del plan de esta Evidencia de Cobertura se
aplicarán en el proceso de consideración de pago bajo este Plan.
3. Las solicitudes de indemnización laboral que no representen un beneficio bajo esta
Evidencia de Cobertura no serán pagaderas por el CO-OP.
4. Los beneficios pagaderos están sujetos a todas las disposiciones de esta Evidencia de
Cobertura, incluyendo, pero no limitado a, los requisitos de Precertificación.
45
Evidencia de Cobertura
SECCIÓN 9. DISPOSICIONES GENERALES
9.1
Relación entre las Partes Involucradas
La relación entre los Proveedores del Plan y el CO-OP es una relación de contratista
independiente. Los Proveedores del Plan no son agentes o empleados del CO-OP, ni el CO-OP, o
cualquier empleado del CO-OP, es empleado o agente de ningún Proveedor del Plan. El CO-OP
no es responsable de ninguna solicitud o demanda por concepto de daños como resultado de, o
relacionado de cualquier manera con, cualquier Lesión sufrida por un Miembro al recibir
atención de cualquier Proveedor del Plan o en las instalaciones de cualquier Proveedor del Plan.
El CO-OP no es responsable de las declaraciones o promesas hechas por los Proveedores del
Plan.
9.2
Acuerdo Completo
Esta EOC, incluyendo el Anexo A Tabla de Beneficios y cualquier otro de sus Anexos,
Endosos, Complementos o Modificaciones, el Formulario de Inscripción del Miembro, las
declaraciones de salud, la Tarjeta de Identificación del Miembro y cualquier otra solicitud
recibida por el CO-OP, constituye el acuerdo completo entre el Miembro y el CO-OP el cual a
partir de su Fecha de Validez reemplaza a cualquier otro acuerdo entre estas partes.
9.3
Derecho de Igualdad
El CO-OP no se negará a asegurar, matricular, dar continuidad al seguro, renovar el
seguro, cancelar el seguro, o limitar la cantidad, la duración o el alcance de la Cobertura o de los
beneficios disponibles a un individuo de manera arbitraria y discriminatoria en base a raza, color,
nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, orientación sexual, identidad de género, diagnóstico o
condición médica. Esta EOC ofrece Cobertura de todos los Beneficios Esenciales de Salud
considerados Médicamente Necesarios a un Miembro, sin discriminación arbitraria en base a
raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, orientación sexual, identidad de género,
diagnóstico o condición médica. Si usted cree que el CO-OP lo ha discriminado en base a alguno
de estos factores, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles en el
Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para obtener más información, consulte el sitio
web de la Oficina de Derechos Civiles:
http://www.hhs.gov/ocr/civilrights/complaints/index.html.
9.4
Mercados Disputados
Cualquier y todas las declaraciones hechas al CO-OP por cualquier Suscriptor o
Dependiente, serán, en la ausencia de fraude, considerarán como representaciones y no como
garantías. Además, ninguna declaración, a menos que se incluya en una solicitud de cobertura
por escrito, se utilizará en defensa de una solicitud bajo este Plan.
Ningún agente o empleado del CO-OP está autorizado para cambiar la forma o el
contenido de este Plan o ignorar cualquiera de sus disposiciones. Estos cambios sólo pueden
hacerse a través de una enmienda la cual debe ser autorizada y firmada por un oficial del CO-OP.
46
Evidencia de Cobertura
Después de tres (3) años a partir de la fecha de emisión de esta póliza, no se podrá usar
ningún error, con excepción de las declaraciones fraudulentas, por parte del solicitante en la
solicitud de dicha póliza para anular la póliza o negar una solicitud de beneficios por alguna
pérdida incurrida después del vencimiento del período de tres (3) años.
9.5
Tarjeta de Identificación
Las Tarjetas que emite el CO-OP a sus Miembros son sólo para su identificación. La
posesión de una Tarjeta de Identificación del CO-OP no da al portador derechos a los servicios u
otros beneficios bajo este Plan.
Para tener derecho a estos servicios o beneficios, el portador de la tarjeta deberá ser en
realidad un Miembro y todas las primas aplicables deberán haber sido pagadas. Cualquier
persona que no tenga derecho a recibir servicios o beneficios será responsable del costo de tales
servicios o beneficios.
9.6
Avisos
Podrá enviar cualquier aviso bajo este Plan por el correo postal de los Estados Unidos de
América, con el servicio de primera clase y franqueo pagado, a la siguiente dirección:
Nevada Health CO-OP
3900 Meadows Lane, Suite 214
Las Vegas, Nevada 89107
El CO-OP enviará avisos a la última dirección conocida de un Miembro.
9.7
Interpretación de la EOC
Las leyes de Nevada se aplicarán para la interpretación de esta EOC, salvo en la medida
en la que la ley federal anteponga dichas leyes del Estado.
9.8
Cesión de Derechos
Todos los derechos de los Miembros a continuación son personales para cada Miembro y
no son asignables ni transferibles, salvo que un Miembro pueda asignar sus derechos a los
beneficios a un Proveedor que ofrece Servicios Cubiertos. El CO-OP pagará la totalidad o parte
de los beneficios asignados a la persona designada por el Miembro, y tal pago libera al CO-OP
de la obligación de pagar los beneficios al Miembro. Ni el Acuerdo ni ningún derecho del
mismo, proporcionado por el CO-OP podrá ser asignado, transferido o transmitido sin la
aprobación del CO-OP. Si un Miembro desea asignar alguno de los derechos en el presente
documento, el Miembro deberá tramitar una solicitud por escrito y firmarla, el CO-OP aceptará o
negará dicho solicitud bajo su propia discreción. Nada de lo aquí presentado se utilizará para
prohibir al CO-OP que incurra en una reorganización corporativa o fusión sin el consentimiento
del Miembro.
47
Evidencia de Cobertura
Modificaciones
9.9
El Plan está sujeto a modificación, cambio o cancelación con sesenta (60) días de aviso
por escrito sin el consentimiento o acuerdo de los Miembros. Al elegir la cobertura médica con el
CO-OP o aceptar los beneficios de este Plan, todos los Miembros que son legalmente capaces de
realizar la contratación, y los representantes legales de todos los Miembros incapaces de realizar
la contratación, están de acuerdo con todos los términos y las disposiciones.
Error Administrativo
9.10
Un error administrativo al mantener cualquier registro perteneciente a la cobertura no
invalidará la cobertura en vigor o dará continuidad a una cobertura vencida.
Políticas y Procedimientos
9.11
El CO-OP podrá adoptar políticas, procedimientos, normas e interpretaciones razonables
para promover la gestión ordenada y eficiente de este Plan con los cuales los Miembros deberán
cumplir. El CO-OP mantiene estas políticas y procedimientos en sus oficinas. Estas políticas y
procedimientos tienen influencia sobre si un servicio médico y/o suministro es cubierto.
Nueva Tecnología
9.12
El CO-OP revisa periódicamente nuevos procedimientos, medicamentos, tratamientos y
dispositivos y nuevas formas de utilizar los procedimientos, medicamentos, tratamientos y
dispositivos actuales para determinar si actualiza o no los Servicios Cubiertos para reflejar la
nueva tecnología. Los Proveedores y Miembros pueden pedir al CO-OP que cubra nueva
tecnología presentando una petición por escrito a la Comisión de Nuevas Tecnologías del COOP. Cuando el CO-OP reciba dicha petición, el Comité de Nuevas Tecnologías del CO-OP
llevará a cabo una investigación a fondo del procedimiento, medicamento, tratamiento o
dispositivo. La Comisión de Nuevas Tecnologías del CO-OP investigará la literatura médica
vigente relacionada y la práctica médica, y discutirá a fondo los resultados con el fin de tomar
una decisión sobre la petición de cobertura.
Pagos en Exceso
9.13
El CO-OP tiene derecho a corregir y/o cobrar los pagos de beneficios de los servicios de
atención médica realizados por error. Los Hospitales, Médicos, Proveedores y/o Miembros
tienen la obligación de devolver los pagos en exceso o pagos incorrectos al CO-OP. El CO-OP
tiene derecho a compensar cualquier pago en exceso a cuenta de cualquier pago en el futuro.
Características de Contención de Costos
9.14
Este Plan contiene al menos las siguientes disposiciones de contención de costos,
incluyendo pero no limitado a:
(a)
Beneficios de atención médica preventiva;
(b)
El Programa de Gestión de Atención;
48
Evidencia de Cobertura
9.15
(c)
Limitaciones de beneficios para ciertos servicios;
(d)
Copagos, Deducibles y Coseguro del Miembro.
Divulgación de Registros
Todo Miembro autoriza al Médico, Hospital, Centro de Enfermería Especializada o a
cualquier otro Proveedor de atención médica para que realice una revisión y realice copias de su
registro médico personal, conforme lo solicite el CO-OP.
La información de los registros médicos y la información recibida de Médicos u
Hospitales producto de la relación Médico/Paciente u Hospital/Paciente, será tratada como
confidencial. Los registros no se compartirán con terceros no relacionados al paciente sin el
consentimiento del Miembro, salvo para satisfacer los requisitos del gobierno establecidos por la
ley o la administración de este Plan.
9.16
Reembolso de Solicitudes
Los Proveedores no Pertenecientes al Plan pueden exigir el pago inmediato de sus
servicios y suministros. Si el Miembro recibe una factura de un Proveedor no perteneciente al
Plan en virtud de Servicios Cubiertos, el Miembro podrá solicitar que el CO-OP pague al
Proveedor directamente; el Miembro deberá enviar al Departamento de Solicitudes del CO-OP la
factura, con copias de todos los expedientes médicos y el Formulario de Solicitud para
Proveedores no Pertenecientes al Plan completo y firmado. Contacte al Departamento de CO-OP
Care al (702) 823-2667 ó (855) 606-2667 para obtener el Formulario de Solicitud para
Proveedores no Pertenecientes al Plan.
El CO-OP aprobará o negará una solicitud dentro de los primeros treinta (30) días
después de la recepción de la solicitud. Si se aprueba la solicitud, la solicitud se pagará dentro de
los primeros treinta (30) días después de la fecha de su aprobación. Si la reclamación aprobada
no se paga dentro de los primeros treinta (30) días, el CO-OP pagará los intereses de la solicitud
de acuerdo con la tasa establecida por la ley de Nevada aplicable. El interés se calculará a partir
de los treinta (30) días después de la fecha en que se aprobó la solicitud hasta la fecha en que se
realice el pago.
El CO-OP podrá solicitar información adicional para determinar la aprobación o
negación de la solicitud. El CO-OP notificará al Proveedor sobre su petición de información
complementaria dentro de los primeros veinte (20) días después de la recepción de la solicitud.
El CO-OP notificará al Proveedor de los servicios de atención médica sobre todas las razones
específicas de la demora de la aprobación o la denegación de la solicitud. El CO-OP aprobará o
negará una solicitud dentro de los primeros treinta (30) días después de la recepción de la
información complementaria. Si se aprueba la solicitud, el CO-OP pagará la solicitud dentro de
los primeros treinta (30) días después de haber recibido la información adicional. Si la
reclamación aprobada no se paga dentro de ese período, el CO-OP pagará los intereses de la
solicitud en la manera antes mencionada.
49
Evidencia de Cobertura
Si el CO-OP niega la solicitud, se enviará un aviso al Miembro con los motivos del
rechazo y los derechos del Miembro a presentar una queja por escrito como se establece en los
Procedimientos de Apelación en presente documento.
9.17
Requisitos de una Solicitud Oportuna
Se deberán enviar todos los reclamos al CO-OP dentro de los primeros sesenta (60) días
después de la fecha en que se hayan incurrido los gastos, a menos que se demuestre que no había
sido razonablemente posible dar aviso dentro del plazo, y que la notificación se presentó lo antes
posible en medida de lo razonable. Si el Miembro autoriza que el pago se haga directamente al
Proveedor, se enviará un cheque por correo al Proveedor. Si no se ha autorizado el pago directo
al Proveedor, se enviará directamente un cheque por correo al Miembro. El Miembro recibirá
una explicación de cómo se determinó el pago.
El plazo máximo para presentar una solicitud bajo este Plan, incluyendo las adiciones o
correcciones a las solicitudes ya enviadas, es de doce (12) meses después de haber recibido los
Servicios Cubiertos. El CO-OP no realizará ningún pago relacionado con una solicitud si no se
recibió la solicitud dentro de este período. El CO-OP no pagará bajo ninguna circunstancia una
cantidad mayor a los Gastos Permitidos del CO-OP por tales servicios.
9.18
Uso de los Géneros Gramaticales en esta EOC
En todas las situaciones en las que se usa el género masculino en esta EOC también se
incluye al género femenino.
9.19
Procedimientos Legales
No se podrá llevar ninguna acción de derecho o de equidad a recuperar en el Plan antes
del vencimiento del período de sesenta (60) días después de que alguna prueba de la solicitud sea
tramitada en conformidad con los requisitos del Plan. No se podrá interponer dicha acción en
ningún momento, a menos que se interponga dentro del plazo permitido por las leyes de la
jurisdicción de expedición.
Si las leyes de la jurisdicción de expedición no designan el tiempo máximo en el que se
podrá interponer esta acción, no se podrá interponer ninguna acción después del vencimiento de
un período de tres (3) años, desde el momento en que el Plan solicite la prueba de la pérdida.
9.20
Disponibilidad de los Proveedores
El CO-OP no garantiza la continuidad de la disponibilidad de ningún Proveedor del Plan.
9.21
Representante Autorizado
Un Miembro podrá optar por designar un "Representante Autorizado" para que actúe en
su nombre durante el trámite de una Solicitud de Beneficios o la apelación contra una
Determinación Adversa de Beneficios. Cuando exista y proceda, el término "Miembro" también
incluye al Representante Autorizado del Miembro. Para designar a un Representante Autorizado,
es necesario que el Miembro envíe un aviso por escrito, firmado y fechado. El aviso deberá
50
Evidencia de Cobertura
incluir el nombre completo del Representante Autorizado e indicar con precisión la Solicitud de
Beneficios o la apelación en la que el Representante Autorizado podrá representar al Miembro.
Deberá enviar el aviso a:
Nevada Health CO-OP
3900 Meadows Lane, Suite 214
Las Vegas, Nevada 89107
El CO-OP enviará al Miembro y a su Representante Autorizado toda la correspondencia
en relación con la Solicitud de Beneficios o la apelación especificadas.
Cuando se trate de una Solicitud de Atención Médica Urgente, un profesional de atención
médica con conocimiento de la condición médica del Miembro podrá actuar como Representante
Autorizado del Miembro sin la designación del Miembro.
9.22
Ausencia de la Autorización Previa
Si un Médico o un Miembro no siguen los procedimientos del Plan para tramitar una
solicitud de Autorización Previa (Solicitud Previa al Servicio), el Miembro será notificado de la
falta y sobre los procedimientos adecuados que deben seguirse a fin de obtener una Autorización
Previa, siempre y cuando la solicitud de Autorización Previa del Miembro sea recibida por un
empleado o departamento del Plan con la responsabilidad de manejar los asuntos de los
beneficios, y la solicitud original mencionó específicamente al Miembro, una condición médica o
síntoma específico y un tratamiento específico, producto o servicio para el cual se solicita la
autorización. La notificación para el Miembro sobre los procedimientos de Autorización Previa
correctos del Plan se enviará tan pronto como sea posible, a más tardar cinco (5) días
(veinticuatro (24) horas cuando se trate de una Solicitud de Atención Médica Urgente) después
de que el Plan haya recibido la solicitud original del Miembro. La notificación por parte del COOP podrá ser oral, a menos que lo solicite el Miembro por escrito.
9.23
Duración de la Notificación de una Determinación de Beneficios
Solicitud de Atención Médica Urgente. Si un Miembro presenta una solicitud de
Atención Médica Urgente y proporciona información suficiente para determinar si los beneficios
están cubiertos, el Plan tomará una decisión sobre la solicitud lo antes posible y a más tardar 72
horas después de que el Plan haya recibido la solicitud. Si un Miembro presenta una Solicitud de
Atención Médica Urgente y no proporciona información suficiente para determinar si los
beneficios están cubiertos, se le avisará al Miembro dentro de las primeras 24 horas qué
información se necesita para tomar una decisión entorno a la Solicitud. El Miembro tendrá al
menos 48 horas para proporcionar la información adicional.
El Plan notificará al Miembro de su decisión tan pronto como sea posible y dentro de las
primeras 48 horas después de (1) que toda la información necesaria haya sido proporcionada, o
(2) que termine el período de 48 horas que tiene el Miembro para presentar la información
necesaria, lo que ocurra primero.
51
Evidencia de Cobertura
En general, una "Solicitud de Atención Médica Urgente" es una solicitud en la cual el
periodo de determinación de una Solicitud usual podría poner en alto riesgo la vida o la salud del
solicitante.
Solicitud de Atención Médica Concurrente. Si el CO-OP ha aprobado un tratamiento
continuo que se prolongan durante un período específico o durante un número de tratamientos y
se reduce o termina la cobertura de dicho del tratamiento (excluyendo la modificación o
terminación del Plan) antes de que termine dicho período o número de tratamientos, el CO-OP
notificará con tiempo suficiente al Miembro sobre la reducción o terminación para permitir que
el Miembro apele y obtenga una determinación antes de que el beneficio se reduzca o termine.
Sujeto al siguiente párrafo, dicha solicitud podrá ser considerada como una nueva Solicitud de
Beneficios y se tomará una decisión dentro de los plazos aplicables a una Solicitud Previa al
Servicio o a una Solicitud Posterior al Servicio, lo que aplique, a condición de que cualquier
apelación de una determinación deberá hacerse dentro de un plazo razonable y que no sobrepase
el período total de 180 días como se describe en los Procedimientos de Apelación en el presente
documento.
Se tomará una decisión lo más pronto posible sobre la Solicitud de Atención Médica
Urgente de un Miembro para extender del curso de un tratamiento mayor al período de tiempo o
el número de tratamientos. El CO-OP notificará al Miembro dentro de las primeras veinticuatro
(24) horas después de que el Plan haya recibido la Solicitud de Beneficios, siempre y cuando
reciba la solicitud al menos veinticuatro (24) horas antes del vencimiento del período de tiempo
autorizado o el número de tratamientos autorizados. Si no se realiza la solicitud al menos
veinticuatro (24) horas antes del vencimiento del período autorizado de tiempo o el número de
tratamientos, la solicitud será tratada como una Solicitud de Atención Médica Urgente.
Solicitud Previa al Servicio. Si un Miembro hace una Solicitud de Beneficios antes de
recibir los beneficios, y no se trata de una Solicitud de Atención Médica Urgente o de una
Solicitud de Atención Médica Concurrente, la Solicitud será resuelta dentro de un plazo
razonable no superior a 15 días después de la recepción de la Solicitud. Sin embargo, se podría
necesitar un período adicional de 15 días si existen circunstancias especiales fuera del control del
Plan. Si es así, se le notificará al Miembro de las circunstancias especiales antes del final de los
primeros 15 días y se le hará saber si se requiere información adicional para tomar una decisión
en relación a la solicitud. El Miembro tendrá al menos 45 días para proporcionar la información
adicional. Tenga en cuenta que sólo cuando se requiera la Autorización Previa tal solicitud será
una Solicitud oficial antes de recibir los beneficios.
El Plan notificará al Miembro si la solicitud de Autorización Previa no es suficiente para
ser una Solicitud tan pronto como sea posible pero siempre cinco (5) días (24 horas cuando se
trate de una Solicitud de Atención Médica Urgente) a más tardar, y le dirá al Miembro cómo
presentar una solicitud adecuada de autorización previa del tratamiento.
Solicitud Posterior al Servicio. Si un Miembro hace una Solicitud de Beneficios
después de haber recibido el tratamiento, y no se trata de una Solicitud de Atención Médica
Urgente o de una Solicitud de Atención Médica Concurrente, la Solicitud será resuelta dentro de
un plazo razonable no superior a 30 días después de la recepción de la Solicitud. Sin embargo, se
podría necesitar un período adicional de 15 días si existen circunstancias especiales fuera del
52
Evidencia de Cobertura
control del Plan. Si es así, se le notificará al Miembro de las circunstancias especiales antes del
final de los primeros 30 días y se le hará saber si se requiere información adicional para tomar
una decisión en relación a la Solicitud. El Miembro tendrá al menos 45 días para proporcionar la
información adicional.
Notificación de la Determinación Adversa de Beneficios
9.24
Si usted recibe una Determinación Adversa de Beneficios, se le proporcionará por escrito
información suficiente para identificar la solicitud involucrada e informarle por escrito de lo
siguiente:

La razón o las razones específicas que confirman la Determinación Adversa de
Beneficios;

La fecha del servicio;

El nombre del Proveedor de atención médica;

El monto solicitado;

La notificación de que usted puede solicitar y el Plan proporcionará, sobre pedido, el
código de diagnóstico y el código de tratamiento junto con el significado
correspondiente de dichos códigos;

La razón de la Determinación Adversa de Beneficios, incluyendo cualquier código de
negación, significado correspondiente de dicho código y la descripción de la norma
del Plan, si aplica, que se utilizó para la negación de la solicitud. Cuando se trate de
un Aviso de Determinación Adversa de Beneficios Final, se incluirá un análisis de la
decisión del Plan;

La referencia a las disposiciones específicas del Plan en las que se basa la
determinación.

Una descripción de cualquier material o información necesarios para que la Solicitud
de Beneficios sea aprobada, modificada o invertida, y una explicación del porqué se
requiere este tipo de material o información adicional

Si el rechazo tiene que ver con una solicitud que involucre atención de urgencia, se
incluirá una descripción del proceso de revisión expedita aplicable a dicha demanda

Una descripción de los recursos de apelación disponibles y de los procesos de
evaluación externa, incluyendo información sobre cómo iniciar una apelación

Una declaración de que cualquier regla interna, guía, protocolo u otro criterio similar
que sirvió de base para la determinación, está disponible de forma gratuita previa
solicitud del Miembro, y

Si la Determinación Adversa de Beneficios se basa en la Necesidad Médica o
tratamiento experimental o exclusión o límites similares, se proporcionará una
explicación del criterio científico o clínico o una declaración de que tal explicación se
proporcionará de forma gratuita.
53
Evidencia de Cobertura

La información sobre la disponibilidad y formas de contacto de cualquier oficina de
asistencia para el consumidor de seguros médicos o representante disponible para
ayudar con las reclamaciones y apelaciones internas y los procesos de revisión
externa.
SECCIÓN 10.
PROCEDIMIENTOS DE APELACIONES
Los Procedimientos de Apelación del CO-OP están disponibles para usted en el caso de
que usted no esté satisfecho con algún aspecto de la administración del Plan o desee apelar
contra una Determinación Adversa de Beneficios. Este procedimiento no aplica a cualquier
problema de incomprensión o falta de información que pueda ser resuelto con prontitud por el
Plan al poner al alcance del Miembro la información apropiada.
Las situaciones sobre los servicios médicos se manejan mejor en el centro de atención
médica antes de ser llevadas al CO-OP. Si un Miembro contacta al CO-OP con respecto a un
asunto relacionado con el centro de atención médica y no ha intentado colaborar con el personal
del centro, el Miembro deberá dirigirse a ese centro para tratar de resolver el problema ahí
mismo, si la situación trata sobre una Solicitud de Beneficios.
Algunas terminaciones retroactivas de la cobertura también están sujetas a estos
procedimientos, sin que haya o no un efecto adverso a cualquier beneficio particular. La
cobertura médica para usted y sus dependientes continuará en espera del resultado de una
apelación interna. Esto significa que el Plan no terminará o reducirá ningún tratamiento continuo
sin dar un aviso y la oportunidad de revisión.
Consulte el Glosario del presente documento para aprender más sobre los términos
utilizados en esta sección.
Se seguirán los siguientes Procedimientos de Apelación si el centro de atención médica
en cuestión no puede resolverse la situación dentro del centro o si la situación tiene que ver con
la Determinación Adversa de Beneficios de una Solicitud de Beneficios. Todas las Apelaciones
serán juzgadas de manera que asegure la independencia e imparcialidad por parte de las personas
que toman la decisión.
Revisión Informal: Es una queja/situación sobre una determinación Adversa de
Beneficios o un centro de atención médica dirigida al Departamento de CO-OP Care por teléfono
o en persona. Si una Revisión Informal se resuelve a favor del Miembro, el asunto se da por
terminado. La Revisión Informal es voluntaria.
Apelación Formal: Es la apelación de una Determinación Adversa de Beneficios
presentada por escrito, la cual el Departamento de Apoyo del CO-OP se encarga de investigar. Si
una Revisión Formal se resuelve a favor del Miembro, el asunto se da por terminado. La
Apelación Formal es obligatoria si el Miembro no está satisfecho con la determinación inicial y
el Miembro desea apelar contra dicha determinación.
54
Evidencia de Cobertura
Comité de Apoyo: Es un comité en el que la mayoría de las personas que son miembros
votantes deben ser Miembros de un Plan de Beneficios de Salud del CO-OP.
Cuidador del CO-OP: Es un empleado del CO-OP encargado de ayudar al Miembro o
Representante Autorizado del Miembro en la presentación de una queja formal ante el CO-OP o
en la apelación contra una Determinación Adversa de Beneficios.
Revisión Informal
10.1
Un Miembro puede solicitar una Revisión Informal cuando haya recibido una
Determinación Adversa de Beneficios relacionada con una Solicitud de Beneficios. Todas las
Revisiones Informales deberán presentarse ante el Departamento de CO-OP Care a más tardar
180 días después de la Determinación Adversa de Beneficios. No se tramitarán Revisiones
Informales tardías. La Revisión Informal es un nivel de apelación voluntario.
Tras iniciar una Revisión Informal, el Miembro deberá entregar por lo menos la siguiente
información al Departamento de CO-OP Care:

El nombre del Miembro (o nombre del Miembro y del Representante Autorizado del
Miembro), dirección y número de teléfono;

El número de membresía del CO-OP del Miembro;

Una breve descripción de la naturaleza de la situación, el o los motivos de la
apelación, y la razón por la que el Miembro considera que la Determinación Adversa
de Beneficios es incorrecta.
El Cuidador del CO-OP informará al Miembro que después de la revisión y la
investigación de la información pertinente, el CO-OP expedirá una determinación sobre la
Revisión Informal. La determinación se expedirá tan pronto como sea posible pero no excederá
los treinta (30) días, a menos que se requiera más tiempo para la investigación de los hechos. Si
Miembro no está satisfecho con la determinación de la Revisión Informal y el Miembro desea
dar continuidad al asunto, el Miembro puede presentar una Apelación Formal.
Apelación Formal
10.2
Cuando una Revisión Informal no sea resuelta de una manera satisfactoria para el
Miembro, o cuando el Miembro no decida presentar una Revisión Informal y el Miembro desee
dar continuidad al asunto, el Miembro deberá presentar una Apelación Formal. El Miembro
deberá presentar la Revisión Informal ante el Departamento CO-OP Care a más tardar 180 días
después de una Determinación Adversa de Beneficios. Estos 180 días se contarán al mismo
tiempo que el período de tiempo de 180 días aplicable a una Revisión Informal, según lo
establecido en la Sección 10.1. No se tramitarán Revisiones Formales tardías con respecto a la
Determinación Adversa de Beneficios correspondiente.
La Apelación Formal deberá contener por lo menos la siguiente información:

El nombre del Miembro (o nombre del Miembro y del Representante Autorizado del
Miembro), dirección y número de teléfono;
55
Evidencia de Cobertura

El número de membresía del CO-OP del Miembro;

Una breve descripción de la naturaleza de la situación, el o los motivos de la
apelación, y la razón por la que el Miembro considera que la Determinación Adversa
de Beneficios es incorrecta.
Además, el Miembro podrá enviar todos los registros médicos de apoyo, cartas del
Médico, o cualquier otra información que explique por qué el CO-OP debería aprobar la
Solicitud de Beneficios. En cualquier momento durante este proceso, el Miembro podrá solicitar
la asistencia de un Representante del Departamento de Apoyo. Usted podrá obtener copias de
todos los registros relacionados con el Plan. Usted tiene derecho a revisar su expediente y
presentar pruebas como parte de la revisión. No se dará deferencia a la negación de la Solicitud
inicial. La decisión a la apelación será tomada por un individuo(s) que no haya(n) participado en
la negación inicial de la Solicitud y no será(n) subordinado(s) de alguien que haya participado en
la negación inicial. El Representante del Departamento de Apoyo se asegurará de que no exista
conflicto de intereses en relación a la persona que toma la decisión.
Si su Solicitud tiene que ver con un juicio médico, se consultará con un profesional de la
salud capacitado en el área correspondiente, que no haya participado en la negación de Solicitud
inicial y que no sea subordinado de alguien que haya participado en ella. También podrá solicitar
los nombres de los profesionales médicos que dieron consejos relacionados con el rechazo de su
Solicitud.
Las Apelaciones Formales deberán enviarse por correo o fax a:
Nevada Health CO-OP
3900 Meadows Lane, Suite 214
Las Vegas, Nevada 89107
Fax: (702) 802-4601
Previa solicitud, el Miembro tiene derecho a presentar una Apelación Formal por teléfono
y proporcionarla en presentación formal. Si se solicita, el CO-OP hará todos los esfuerzos
razonables para programar una fecha que sea conveniente para las partes involucradas. Si el
Miembro se niega en varias ocasiones a cooperar en la programación de la presentación formal,
el Comité de Apoyo no será responsable de escuchar una presentación formal, pero no lo excluye
de la revisión de la Apelación Formal. De llevarse a cabo una presentación formal, se le
permitirá al Miembro presentar documentos ante el Comité de Apoyo y recibir asistencia durante
la presentación de la situación ante el Comité de Apoyo, incluida la representación por un
abogado. Sin embargo, el Miembro deberá avisar al CO-OP, por lo menos cinco (5) días hábiles
antes de la fecha programada para la presentación oficial, su intención de ser representado por un
abogado y/o que otras personas estén presentes durante la presentación formal. Además, cinco
(5) días hábiles antes de la fecha programada para la presentación oficial, el Miembro deberá
proporcionar al CO-OP copias de todos los documentos que el Miembro pueda utilizar en la
presentación formal.
Después de que el CO-OP reciba la solicitud por escrito, el CO-OP enviará al Comité de
Apoyo la solicitud junto con toda la documentación disponible relacionada a la apelación.
56
Evidencia de Cobertura
El Comité de Apoyo deberá:

considerar la apelación;

programar y realizar una presentación formal, si aplica;

obtener información adicional del Miembro y/o del personal que estime conveniente,
y

tomar una decisión y comunicar de su decisión al Miembro dentro de los primeros
treinta (30) días a partir de la fecha en la que el CO-OP recibió la petición de una
Apelación Formal.
El CO-OP podrá alargar este plazo una (1) vez a un período máximo de quince (15) días,
siempre y cuando la prórroga sea necesaria por cuestiones fuera del alcance del CO-OP. El COOP notificará al Miembro, antes del vencimiento del término inicial de treinta (30) días, sobre de
las circunstancias que requieren la extensión y la fecha en la que el CO-OP espera tomar una
decisión. Si la extensión se debe a que el Miembro no presentó la información necesaria para
tomar una decisión sobre la solicitud, el aviso de extensión deberá describir específicamente la
información requerida y el Miembro podrá proporcionar la información por lo menos cuarenta y
cinco (45) días después de la recepción de la notificación.
Si el resultado de la Apelación Formal es una Determinación Adversa de Beneficios, el
Miembro recibirá por escrito información sobre:

La razón o las razones específicas que confirman la Determinación Adversa de
Beneficios

La referencia a las disposiciones específicas del Plan en las que se basa la
determinación

Cualquier argumento y/o evidencia nuevos o adicionales considerados, que sirvieron
de base, o generadas por el Plan (o bajo la dirección del Plan) en conexión con su
solicitud. Usted recibirá este argumento y/o evidencia con suficiente antelación a la
fecha en la que se requiere la notificación de la determinación adversa de beneficios
con el objetivo de darle una oportunidad razonable para responder antes de esa fecha

Una declaración de que el Miembro tiene derecho de acceso razonable, previa
solicitud y de forma gratuita, a todos los documentos, los registros, y sus copias, y a
cualquier otra información relevante a la Solicitud de Beneficios del Miembro

Si se utilizó alguna regla, guía, protocolo o algún otro criterio interno similar para
determinar el rechazo de la apelación, se le hará saber y podrá recibir una copia del
documento

Una declaración que describa los procedimientos de apelaciones voluntarias
propuestas por el CO-OP, y el derecho del Miembro a recibir información adicional
que describa tales procedimientos

Si la Determinación Adversa de Beneficios está basada en las excepciones o los
límites de Necesidad Médica o de un tratamiento experimental, se entregará una
explicación del juicio científico o clínico o una declaración de que tal explicación se
57
Evidencia de Cobertura
proporcionará de forma gratuita. Además, se proporcionará información sobre el
derecho del Miembro a solicitar una revisión externa por parte de la Oficina de
Asistencia al Consumidor de Salud (OCHA) del Estado de Nevada

Una declaración que describa los Derechos a Apelaciones Externas del Miembro, si
aplican, o a una revisión judicial
Se podrán requerir extensiones limitadas si se necesita información adicional para que el
CO-OP proponga una resolución.
El CO-OP guardará durante seis años registros de todas las solicitudes y los avisos
relacionados con las solicitudes internas y los procesos de apelaciones, incluyendo la
información detallada anteriormente y cualquier otra información requerida por la ley. El CO-OP
brindará acceso, bajo petición, a los registros disponibles con el fin de ser examinados por el
solicitante o una agencia de control del Estado o Federal.
Apelación Acelerada
10.3
El Miembro puede pedir (oralmente o por escrito) una Apelación Acelerada contra una
Determinación Adversa de Beneficios de una Solicitud Previa al Servicio en conexión con una
Solicitud de Atención Médica Urgente, si el Miembro o su Médico creen que la salud del
Miembro podría verse seriamente perjudicada durante la espera de la decisión de una apelación
de rutina. No es posible solicitar una Apelación Acelerada para apelaciones contra Solicitudes de
Beneficios de pago denegadas (Solicitud Posterior al Servicio) o Solicitudes Previas al Servicio
que no sean Solicitudes de Atención Médica Urgente. Las Apelaciones Aceleradas serán
resueltas a más tardar setenta y dos (72) horas después de la recepción de la apelación, siempre y
cuando se haya enviado toda la información necesaria al CO-OP. Si la notificación inicial fue
presentada oralmente, el CO-OP deberá proporcionar al Miembro una explicación escrita o
electrónica en un plazo de tres (3) días posterior a la notificación oral.
Si no se entrega información suficiente, el CO-OP notificará al Miembro tan pronto como
sea posible, pero no después de un período de veinticuatro (24) horas posterior a la recepción de
la solicitud, con la información específica necesaria para completar la solicitud. El Miembro
tendrá un plazo razonable, teniendo en cuenta las circunstancias, pero no menos de cuarenta y
ocho (48) horas, para proporcionar dicha información. El CO-OP notificará al Miembro de la
determinación de beneficios lo antes posible, pero en ningún caso después de cuarenta y ocho
(48) horas posteriores a lo siguiente, el que ocurra primero:

El CO-OP recibe de la información especificada, o

El vencimiento del período otorgado al Miembro para que proporcione la información
especificada.
El CO-OP concederá automáticamente una Apelación Acelerada si el Médico del
Miembro o el Proveedor a cargo solicita una Apelación Acelerada o apoya la solicitud de una
Apelación Acelerada de un Miembro, e indica que la espera de una apelación rutinaria podría
perjudicar seriamente la salud del Miembro o que la espera podría causar al Miembro un severo e
58
Evidencia de Cobertura
incontrolable dolor, el cual no es posible tratar adecuadamente sin la atención o el tratamiento,
objeto de la Solicitud de Beneficios.
Si el CO-OP recibe una solicitud de Apelación Acelerada sin el apoyo del Médico o
futuro proveedor del Miembro, el CO-OP decidirá si la salud del Miembro merita una Apelación
Acelerada. De no conceder una Apelación Acelerada, el CO-OP proporcionará una decisión
dentro de los primeros treinta (30) días, sujeto al proceso de apelaciones rutinario para
Solicitudes Previas al Servicio.
10.4
Arbitraje de Disputas de una Revisión Médica Independiente
Si el Miembro no está satisfecho con los resultados de una Revisión Médica
Independiente, el Miembro tendrá derecho a que la disputa sea sometida a arbitraje obligatorio
ante un árbitro según las reglas de arbitraje comercial aplicadas por la Asociación Americana de
Arbitraje.
El CO-OP y el Miembro elegirán al árbitro de mutuo acuerdo. El CO-OP pagará el costo
y los gastos del arbitraje. La decisión del árbitro será vinculante para el Miembro y el CO-OP.
10.5
Revisión Externa
EL CO-OP ofrece al Miembro o al Representante Autorizado del Miembro el derecho a
una Revisión Externa de una Determinación Adversa de Beneficios. Para efectos de esta sección,
"Representante Autorizado de un Miembro" es persona a la que un Miembro ha dado su
consentimiento expreso y por escrito para representar al Miembro en una Revisión Externa de
una Determinación Adversa de Beneficios, o una persona autorizada por la ley para dar su
consentimiento en lugar de un Miembro; o un miembro de la familia de un Miembro o el
proveedor a cargo del Miembro cuando el Miembro no pueda dar su consentimiento.
Las Determinaciones Adversas de Beneficios elegibles para una Revisión Externa están
establecidas de acuerdo con esta sección, y son únicamente aquellas en conexión con la rescisión
de la cobertura o con la Necesidad Médica, la pertinencia del servicio, del servicio de atención
médica, el centro de salud, o el nivel de la atención o la eficacia de un servicio de atención
médica. El CO-OP proporcionará al Miembro la notificación de una Determinación Adversa de
Beneficios con la siguiente declaración:
El CO-OP ha negado su solicitud de la prestación o pago de un servicio de
salud o programa de tratamiento solicitado. Usted tendrá el derecho a que
nuestra decisión sea revisada por profesionales de la salud que no tienen
ninguna relación con nosotros si nuestra decisión involucró la emisión de
un juicio en relación a la Necesidad Médica, la pertinencia, el centro de
salud, el nivel de la atención o la eficacia de los servicios de atención
médica o el tratamiento solicitado. Deberá entregar una solicitud de
Revisión Externa a la Oficina de Asistencia al Consumidor de Salud.
Asimismo, de acuerdo con la ley y los reglamentos aplicables, el aviso proporcionará al
Miembro la información que indicada en la Sección 10.2, y lo siguiente:
59
Evidencia de Cobertura

El número de teléfono de la Oficina de Asistencia al Consumidor de Salud en
Nevada.

El derecho a recibir correspondencia en una manera cultural y lingüísticamente
apropiada.
El aviso que recibirá el Miembro o el Representante Autorizado del Miembro también
incluirá un formulario de autorización HIPAA con el que el Miembro o el Representante
Autorizado del Miembro podrán autorizar al CO-OP y al Médico del Miembro a revelar
información de salud protegida ("PHI"), incluyendo registros médicos que sean pertinentes al
proceso de la Revisión Externa, y cualquier otro formulario requerido por la ley o reglamento de
Nevada.
El Miembro o el Representante Autorizado del Miembro podrá enviar una solicitud
directamente a OCHA para pedir que una Organización de Revisión Independiente ("IRO") lleve
a cabo una Revisión Externa de una Determinación Adversa de Beneficios, dentro de los
primeros cuatro (4) meses después de que el Miembro o el Representante Autorizado del
Miembro haya recibido el aviso de dicha determinación. La IRO deberá contar con la
certificación de la División de Seguros de Nevada. Las solicitudes de Revisión Externa deben
hacerse por escrito y enviarse a OCHA, a la dirección de abajo, y debe incluir el formulario de
autorización HIPAA firmado, autorizando la liberación de sus registros médicos. Su solicitud por
escrito deberá incluir:
a.
Una petición específica de una revisión externa;
b.
Su nombre, dirección y número de miembro;
c.
El nombre y domicilio de su representante, si aplica;
d.
El servicio que le fue negado; y
e.
Cualquier información nueva y relevante que no haya sido proporcionada durante
la apelación interna.
Todo el proceso de Revisión Externa y todos los registros médicos asociados son
confidenciales.
Oficina de Asistencia al Consumidor de Salud (Office for Consumer Health Assistance)
555 East Washington Avenue # 4800
Las Vegas NV 89101
(702) 486-3587
(888) 333-1597
La determinación de una IRO relacionada con una Revisión Externa a favor del Miembro
sobre una Determinación Adversa de Beneficios es definitiva, concluyente y vinculante. Después
de recibir el aviso de la decisión de la IRO que modifica una Determinación Adversa de
Beneficios, el CO-OP aprobará inmediatamente la cobertura del servicio de salud o tratamiento
60
Evidencia de Cobertura
recomendado o solicitado que fue objeto de la Determinación Adversa de Beneficios. El CO-OP
pagará los costos de una Revisión Externa de una Determinación Adversa de Beneficios.
10.5.a Revisión Externa Estándar
El Miembro podrá enviar una solicitud para una Revisión Externa de una Determinación
Adversa de Beneficios bajo esta sección sólo después haber agotado todos los Procedimientos de
Apelación internos aplicables del CO-OP, previstos bajo este Plan y si el CO-OP no emite una
decisión por escrito al Miembro dentro de los primeros treinta (30) días después de la fecha en la
que se presentó la Apelación, y el Miembro o el Representante Autorizado del Miembro no
solicitó ni aceptó un retraso o, si el CO-OP se compromete a permitir que el Miembro envíe la
Determinación Adversa de Beneficios a OCHA sin que el Miembro agote todos Procedimientos
de Apelaciones internos del CO-OP. El Miembro podrá solicitar una revisión externa sólo
después de completar las solicitudes internas y los Procedimientos de Apelación del Plan, a
menos que el plan no cumpla estrictamente con todos los requisitos de las solicitudes internas y
los procesos de apelación con respecto a la solicitud médica del Miembro. En tal caso, el
Miembro ya habrá agotado las solicitudes internas y los procesos de apelación, y el Miembro
podrá solicitar una revisión externa o buscar una solución por la vía legal. Sin embargo, esto no
se aplicará si el error fue de minimis, si el error no causa daño al solicitante, si el error fue debido
a una buena causa o a situaciones fuera del alcance del Plan, si se produce en el contexto de
intercambio de información de buena fe, o si el error no refleja un patrón o práctica de
incumplimiento. En ese caso, el Miembro podrá volver a presentar su solicitud para una revisión
interna, y el Participante podrá solicitar al Plan que explique por qué el error es menor y por qué
está dentro del marco de esta excepción.
Dentro de los primeros cinco (5) días después de que la OCHA reciba una solicitud de
Revisión Externa, la OCHA notificará al Miembro, al Representante Autorizado del Miembro y
al CO-OP que dicha solicitud ha sido recibida y que está en trámite. La OCHA asignará una IRO
para revisar el caso tan pronto como sea posible.
Dentro de los primeros cinco (5) días después de recibir la notificación sobre la IRO
asignada por la OCHA, el CO-OP proporcionará a la IRO seleccionada todos los documentos y
materiales relacionados con la Determinación Adversa de Beneficios, incluyendo, pero no
limitado a:

Cualquier registro médico del Miembro relacionado con la Determinación Adversa de
Beneficios;

Una copia de las disposiciones del Plan de atención médica que sirvieron de base a la
Determinación Adversa de Beneficios;

Cualquier documento utilizado y el o los motivos presentados por el Programa de
Gestión de Atención del CO-OP sobre la Determinación Adversa de Beneficios; y

Si aplica, una lista que especifique cada uno de los Proveedores que proporcionan
atención médica al Miembro y los registros médicos correspondientes de los
Proveedores relacionados con la Determinación Adversa de Beneficios.
61
Evidencia de Cobertura
Dentro de los primeros cinco (5) días después de que la IRO reciba del CO-OP la
documentación requerida, le notificarán al Miembro o al Representante Autorizado del Miembro
si se requiere información adicional para llevar a cabo la revisión. Si se requiere información
adicional, se deberá entregar a la IRO dentro de los primeros cinco (5) días después de la
recepción de la solicitud. La IRO enviará una copia de la información adicional al CO-OP dentro
de un (1) día hábil después de la recepción.
La IRO deberá aprobar, modificar o revocar la Determinación Adversa de Beneficios
dentro de los primeros quince (15) días después de recibir la información necesaria para tomar
dicha determinación. La IRO deberá enviar una copia de su determinación, incluyendo las bases
de la misma, a:

El Miembro;

El Médico del Miembro;

El Representante Autorizado del Miembro, cuando aplique, y

El CO-OP.
10.5.b Revisión Externa Acelerada
Se podrá enviar a OCHA una solicitud de una Revisión Externa Acelerada después de
que el Proveedor del Miembro envié la prueba de que la Determinación Adversa de Beneficios
tiene que ver con:

La hospitalización de un Miembro;

la disponibilidad de cuidados médicos para un paciente hospitalizado;

la continuidad de la hospitalización o de un servicio de atención médica para
Servicios de Emergencia mientras siga hospitalizado en un centro médico, o

al no proceder de manera acelerada, la vida o la salud del Miembro podría estar en
grave peligro.
La OCHA deberá aprobar o negar esta solicitud de Revisión Externa Acelerada dentro de
las primeras setenta y dos (72) hora después de la recepción de la prueba necesaria, mencionadas
arriba. Si la OCHA aprueba la solicitud, asignará la solicitud a una IRO a más tardar un (1) día
hábil después de la aprobación de la solicitud. El CO-OP entregará a la IRO todos los
documentos médicos relevantes y la información utilizada para emitir la Determinación Adversa
de Beneficios. El CO-OP tendrá un plazo de veinticuatro (24) horas después de haber recibido el
aviso por parte de la OCHA.
La IRO deberá completar su Revisión Externa Acelerada dentro de las primeras cuarenta
y ocho (48) horas después de que se le haya asignado el caso, a menos que el Miembro o el
Representante Autorizado del Miembro y el CO-OP decidan un plazo mayor de mutuo acuerdo.
La IRO notificará a las siguientes partes a más tardar veinticuatro (24) horas después de
completar su Revisión Externa Acelerada:
62
Evidencia de Cobertura

El Miembro;

El Médico del Miembro o el proveedor a cargo;

El Representante Autorizado del Miembro, cuando aplique, y

El CO-OP.
La IRO enviará una copia por escrito de su decisión dentro de las primeras cuarenta y
ocho (48) horas a las partes aplicables mencionadas anteriormente.
10.6
Solicitud de una Revisión Externa Debido a la Denegación de un Servicio o
Tratamiento Médico Experimental o de Investigación.
En situaciones limitadas, el Miembro puede solicitar una Revisión Externa Estándar o
Acelerada de una Determinación Adversa de Beneficios en relación a un servicio de atención
médica o tratamiento solicitado o recomendado considerado experimental o de investigación. Las
siguientes secciones describen las limitaciones en estos casos.
10.7.a Revisión Externa Estándar
El Miembro o el Representante Autorizado del Miembro podrá enviar una solicitud a la
OCHA para que realice una Revisión Externa. El Miembro deberá presentar su solicitud dentro
de los primeros cuatro (4) meses después de recibir la notificación de una Determinación
Adversa de Beneficios sujeta a esta sección.
La OCHA notificará al CO-OP y/o a cualquier otra parte interesada dentro de un (1) día
hábil después de recibir la solicitud de Revisión Externa. Dentro de los primeros cinco (5) días
hábiles después de que el CO-OP reciba dicha notificación y, sujeto a la ley y regulaciones
aplicables en Nevada, y de acuerdo con esta sección, el CO-OP emitirá una determinación
preliminar para determinar si el caso está completo y si es elegible para una Revisión Externa.
El CO-OP notificará por escrito de su decisión al Miembro o al Representante Autorizado
del Miembro y a la OCHA, en un plazo no mayor a un (1) día hábil después de tomar la decisión.
Si el CO-OP determina que el caso está incompleto y/o no es elegible, el CO-OP enviará al
Miembro un aviso de dicha determinación por escrito. Dicho aviso incluirá la información o los
materiales necesarios para completar la solicitud y, si aplica, las razones de la inelegibilidad y
una declaración de que la OCHA podrá apelar contra esa decisión. Tras apelar, la OCHA puede
revocar la determinación del CO-OP que establece que la solicitud de Revisión Externa de una
Determinación Adversa de Beneficios no es elegible, y enviar la solicitud de Revisión Externa,
sujeta a todos los términos y disposiciones de este Plan y a la ley y a las regulaciones aplicables
en Nevada.
La OCHA asignará la IRO apropiada y notificará por escrito al Miembro o al
Representante Autorizado del Miembro y al CO-OP que la solicitud está completa y es elegible
para una Revisión Externa y proporcionará el nombre de la IRO asignada. La OCHA deberá
notificar a las partes en un (1) día hábil después de recibir la confirmación de la elegibilidad para
la revisión externa del CO-OP. El CO-OP, dentro de los primeros cinco (5) días siguientes a la
recepción de la notificación de la OCHA, entregará a la IRO asignada todos los documentos
63
Evidencia de Cobertura
médicos relevantes y la información utilizada para establecer la Determinación Adversa de
Beneficios. Por su parte, la IRO seleccionará y asignará al menos un revisor clínico a la Revisión
Externa.
La IRO deberá aprobar, modificar o revocar la Determinación Adversa de Beneficios en
virtud de esta sección dentro de los primeros veinte (20) días después de recibir la información
necesaria para tomar dicha determinación.
La Organización de Revisión Independiente deberá enviar una copia de su determinación,
incluyendo las bases de la misma, a:

El Miembro;

El Médico del Miembro;

El Representante Autorizado del Miembro, cuando aplique, y

El CO-OP.
10.7.b Revisión Externa Acelerada
El Miembro o el Representante Autorizado del Miembro podrá solicitar por escrito
simultáneamente una Apelación Acelerada interna al CO-OP y una Revisión Externa Acelerada a
la OCHA siempre y cuando el CO-OP, a través de la Determinación Adversa de Beneficios,
determina que el servicio o tratamiento solicitado o recomendado es experimental o de
investigación, y si el proveedor a cargo certifica por escrito que dicho servicio o tratamiento sería
menos eficaz si no se inicia con prontitud.
Podrá presentar directamente a la OCHA una petición oral de una Revisión Externa
Acelerada después de que el Proveedor del Miembro envíe por escrito a la OCHA una prueba de
que dicho servicio o tratamiento sería significativamente menos eficaz si no se inicia con
prontitud. La OCHA notificará inmediatamente al CO-OP después de recibir la solicitud y la
prueba.
El CO-OP determinará inmediatamente si la solicitud cumple con los requisitos de una
Revisión Externa Acelerada conforme a esta sección, y remitirá su determinación al Miembro o
al Representante Autorizado del Miembro y a la OCHA. Si el CO-OP determina que la solicitud
no es elegible, se le notificará al Miembro que la solicitud puede ser apelada ante la OCHA.
Si la OCHA aprueba la solicitud de Revisión Externa Acelerada, asignará
inmediatamente la solicitud a una IRO y notificará al CO-OP. La IRO tiene un (1) día hábil para
seleccionar uno o más revisores clínicos. El CO-OP tiene la obligación de enviar la
documentación utilizada para respaldar la Determinación Adversa de Beneficios a la IRO dentro
de los primeros cinco (5) días hábiles. Si el CO-OP no proporciona la información en el plazo
fijado, la IRO podrá terminar la Revisión Externa y revocar la Determinación Adversa de
Beneficios.
El Miembro o el Representante Autorizado del Miembro podrá enviar a la IRO cualquier
información adicional por escrito, dentro de los primeros cinco (5) días hábiles después de
64
Evidencia de Cobertura
recibir el aviso sobre la IRO asignada. También se considerará cualquier información que
presente el Miembro o el Representante Autorizado del Miembro a la IRO después del plazo de
cinco (5) días hábiles. La IRO tendrá un (1) día hábil para enviar al CO-OP cualquier
información que presente el Miembro o el Representante Autorizado del Miembro.
Los revisores clínicos tienen como máximo cinco (5) días para presentar su opinión a la
IRO. El IRO tiene cuarenta y ocho (48) horas para revisar la opinión de los revisores clínicos y
tomar una determinación.
La IRO notificará a las siguientes partes a más tardar veinticuatro (24) horas después de
completar su Revisión Externa:

El Miembro;

El Médico del Miembro;

El Representante Autorizado del Miembro, cuando aplique, y

El CO-OP.
La IRO enviará una copia por escrito de su decisión dentro de las primeras cuarenta y
ocho (48) horas a las partes aplicables mencionadas anteriormente.
10.8 Oficina de Asistencia al Consumidor de Salud (Office for Consumer Health
Assistance)

(702) 486-3587 en el área de Las Vegas

1-888-333-1597 fuera del área de Las Vegas (llamada gratuita)
SECCIÓN 11.
GLOSARIO
11.1
"Ambulancia" se refiere a un vehículo con licencia para prestar servicios de
Ambulancia.
11.2
"Análisis de Comportamiento Aplicado" o "ABA" se refiere al diseño,
implementación y evaluación de las modificaciones ambientales utilizando estímulos
de comportamiento y consecuencias para producir una mejora significativa en el
comportamiento humano, incluyendo, pero no limitado a, el uso de métodos tales
como la observación directa, la medición y el análisis funcional de las relaciones
entre el medio ambiente y el comportamiento.
11.3
"Analista del Comportamiento con Licencia" se refiere a una persona que cuenta
con una certificación vigente o que cumple con los requisitos para ser certificado por
el consejo como tal, o como un Asistente de Analista del Comportamiento certificado
por el consejo, expedido por la Junta de Certificación de Análisis del
Comportamiento, Inc., o cualquier sucesor relacionado a esa organización que cuente
65
Evidencia de Cobertura
con una licencia como Analista del Comportamiento por la Junta de Examinadores
Psicológicos.
11.4
"Año del contrato" se refiere a los doce (12) meses a partir de la Fecha de Validez.
11.5
"Año natural" se refiere al período del 1° de enero al 31 de diciembre del mismo
año.
11.6
"Apelación Acelerada" significa que si un Miembro apela una decisión desfavorable
con respecto a una solicitud de Autorización Previa (Solicitud Previa al Servicio) para
una Solicitud de Atención Médica Urgente, el Miembro, o su Representante
Autorizado, puede solicitar una Apelación Acelerada por oral o por escrito. Las
decisiones en materia de una Apelación Acelerada se toman dentro de las primeras
setenta y dos (72) horas a partir del momento en el que el Plan recibe la solicitud.
11.7
"Área de servicio" se refiere al área de servicio geográfica del CO-OP según lo
autorizado por el estado de Nevada y designado por el CO-OP para la provision de
Servicios Cubiertos. Estas áreas pueden cambiar de vez en cuando cómo sea
designado por el CO-OP. Debido a una orden judicial, los hijos Dependientes que
reciban la cobertura de este Plan no tienen que residir dentro del Área de Servicio del
CO-OP.
11.8
"Asistente de Analista del Comportamiento con Licencia" se refiere a una persona
que cuenta con una certificación vigente o que cumple con los requisitos para ser
certificado por el consejo como tal, expedida por la Junta de Certificación de Análisis
del Comportamiento, Inc., o cualquier sucesor relacionado a en esa organización, que
cuente con una licencia como un Asistente de Analista del Comportamiento, expedida
por la Junta de Examinadores Psicológicos, y que proporciona la Terapia de
Comportamiento bajo la inspección de un Analista del Comportamiento con Licencia
o de un psicólogo con licencia.
11.9
"Atención de Enfermería Especializada" se refiere a aquellos servicios que
requieran la habilidad, el entrenamiento o la inspección de personal de enfermería con
licencia.
11.10
"Atención Médica en el Hogar" se refiere a los servicios de salud proporcionados
por una agencia de Atención Médica en el Hogar, de acuerdo con las órdenes de un
médico y en la casa de la persona. Es la atención médica que se le brinda a las
personas que están confinadas en casa por razones médicas y no son físicamente
capaces de obtener la atención médica necesaria de forma ambulatoria. Una agencia
de Atención Médica en el Hogar debe contar con una licencia del estado en el que se
encuentra.
11.11
"Autorización Previa" o "Autorizado Previamente" se refieren a un sistema en el
que el Proveedor debe obtener la aprobación del CO-OP antes de proporcionar
servicios de cuidado médico que no sean de emergencia a un Miembro, cuando se
trate de Servicios Cubiertos. La Autorización Previa no es un acuerdo para pagar por
un servicio.
66
Evidencia de Cobertura
11.12
"Beneficios Esenciales" incluye los siguientes: servicios ambulatorios, Servicios de
Emergencia, hospitalización, maternidad y atención a recién nacidos, servicios de
salud mental y de trastorno por abuso de sustancias (incluye los tratamientos de salud
del comportamiento), medicamentos con receta médica, servicios y dispositivos de
rehabilitación y habilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos y de
bienestar y gestión de enfermedades crónicas, y servicios de pediatría, incluyendo el
cuidado bucal y de la vista.
Estos beneficios deberán estar dentro del marco de lo establecido en la Ley de Protección
del Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 y cualquier reglamento publicado
relacionado al mismo.
11.13
"Centro de Enfermería Especializada" se refiere a una instalación o una área
especial dentro de una instalación que cuenta con una licencia del estado donde se
encuentra para proporcionar Atención de Enfermería Especializada en lugar de
Hospitalización, y que cuenta con personal en servicio de al menos un Médico.
11.14
"Centro de Trasplantes" se refiere a un Hospital que tiene un acuerdo como
contratista independiente u otra relación contractual con el CO-OP para proporcionar
Servicios Cubiertos relacionados con un Procedimiento de Trasplante Cubierto, tal y
como se define en esta EOC. Los Hospitales que no pertenecen a este Plan no tienen
acuerdos con el CO-OP para brindar dichos servicios.
11.15
"Centro de Urgencias Hospitalarias" se refiere a una instalación equipada y que
opera principalmente para dar tratamiento inmediato de un Padecimiento agudo o
Lesión.
11.16
"Centro para Enfermos Terminales" se refiere a un establecimiento autorizado por
el estado en el que se encuentra que proporciona un programa de administración
centralizado de cuidados paliativos y servicios de apoyo. Estos servicios son
proporcionados por un equipo de Proveedores de atención médica y son dirigidos por
un Médico. Los servicios incluyen atención física, psicológica, y cuidados
espirituales de los pacientes con enfermedades terminales y de su familia. Para los
efectos de este beneficio, "familia" incluye a la familia inmediata, la persona que se
encargó del cuidado del paciente, y otras personas con vínculos personales
significativos para el paciente, sin que estén necesariamente relacionados de manera
biológica.
11.17
"Centro Quirúrgico Ambulatorio" se refiere a una instalación que:

Es licenciado por el estado donde está ubicado.

Esta equipado y operado principalmente para proporcionar cirugías o partos
obstétricos.

Permite que pacientes dejen la instalación el mismo dia en que la cirugía o el
parto ocurren.
67
Evidencia de Cobertura
11.18
"COBRA" se refiere a la Ley Federal de Reconciliación del Presupuesto General
Consolidado de 1985 en su forma enmendada.
11.19
"Complemento" significa una disposición añadida al Acuerdo o a la EOC con el
objetivo de ampliar los beneficios o la cobertura.
11.20
"Copago" se refiere a la cantidad que el Miembro paga cuando recibe un Servicio
Cubierto.
11.21
"Copago Máximo" se refiere al monto máximo de Copagos que un Miembro debe
realizar para pagar los Servicios Cubiertos en un Año Natural para que todos los
beneficios sean pagaderos por los Servicios Cubiertos recibidos después del Copago
Máximo dentro del Año Natural. Durante el resto del Año Natural, no habrá que
realizar más Copagos. El Copago Máximo en un Año Natural no incluye los cargos
por servicios que no son Servicios Cubiertos, los servicios que no cuentan con la
Autorización Previa a través del Programa de Gestión de Atención del CO-OP en los
casos que sean necesarios, ni los cargos considerablemente superiores a los beneficios
máximos de los Servicios Cubiertos. Para aprender sobre los beneficios máximos de
los Servicios Cubiertos, lea el Anexo A Tabla de Beneficios.
11.22
"Corto Plazo" significa el tiempo que requiere el tratamiento de una condición que, a
juicio del CO-OP, está sujeto a una mejora significativa dentro de un período de
sesenta (60) días naturales consecutivos a partir del primer día de tratamiento.
11.23
"Cuidado Custodial" se refiere a la atención que incluye principalmente alojamiento
y alimentación (comidas) de una persona con alguna discapacidad física o mental.
Estos cuidados no reducen la discapacidad del Miembro para que logre vivir fuera de
un Hospital o asilo. Los siguientes son algunos ejemplos de Cuidado Custodial:

Atención de Enfermería no Especializada.

Entrenamiento o asistencia para la higiene personal.

Otras formas de cuidado personalizado.

Servicios médicos de control por un Médico en un centro custodial para cumplir con
los requisitos reglamentarios.
"Dependiente" significa un dependiente elegible que:
11.24

cumple con los requisitos de elegibilidad del Plan, establecidos en la Sección 1 de
esta EOC;

está inscrito en este Plan; y

de quien se han recibido primas, las cuales han sido aceptadas por el CO-OP.
68
Evidencia de Cobertura
11.25
"Dependiente Elegible" se refiere a una persona que es o se hace elegible para
inscribirse a la cobertura de este Plan como Dependiente.
11.26
“Determinación Adversa de Beneficios” se refiere la recesión de la cobertura; la
decisión del CO-OP de negar, reducir, terminar, no proporcionar, o no realizar el
pago de un beneficio; incluyendo la negación, reducción, terminación, falta de gestión
o ejecución del pago de un beneficio que está basado en: la elegibilidad de individuo,
una decisión que no designa el beneficio como Servicio Cubierto, las limitaciones de
un Servicio Cubierto; o la decisión que designa al beneficio como experimental, de
investigación o que no es Médicamente Necesario o apropiado. La Determinación
Adversa de Beneficios es la negación de la cobertura durante la determinación de
elegibilidad inicial de cobertura individual.
La Revisión externa está disponible únicamente para fines de una Determinación
Adversa de Beneficios Final basada en la Necesidad Médica, la pertinencia, la
situación de atención médica, el nivel de atención, o la eficacia de un Servicio
Cubierto. Una Determinación Adversa de Beneficios es definitiva si el Miembro ha
agotado todos los procedimientos de queja y apelación establecidos en este
documento para lograr la revisión de dicha Determinación.
11.27
"Determinación Adversa de Beneficios Final" se refiere a la confirmación de una
Determinación Adversa de Beneficios como resultado de un proceso de apelación
interno, o de una Determinación Adversa de Beneficios en la que el proceso interno
de apelación se ha considerado como agotado.
La Revisión externa está disponible únicamente para fines de una Determinación Adversa
de Beneficios Final basada en la Necesidad Médica, la pertinencia, la situación de atención
médica, el nivel de atención, o la eficacia de un Servicio Cubierto.
11.28
"Médico Director" se refiere a un médico designado por el CO-OP para revisar el
uso de los servicios de salud por parte de los Miembros.
11.29
"Dispositivos ortopédicos" se refiere a un aparato utilizado para soportar, alinear,
prevenir o corregir deformidades, o para mejorar la función de las partes móviles del
cuerpo.
11.30
"Dispositivo Protésico" se refiere a un dispositivo que no es experimental con la
función de sustituir la totalidad o una parte de un órgano interno o externo del cuerpo,
o sustituye la totalidad o una parte de la función de un órgano interno o externo que
permanece permanentemente inoperable o disfuncional.
11.31
"Enfermedad Mental" se refiere a un estado patológico de la mente que produce
síntomas psicológicos o fisiológicos de seriedad clínica, junto con el deterioro en una
o más áreas centrales de funcionamiento y en las que se pueden predecir mejoras a
través de una terapia anticipada. "Enfermedad Mental" no incluye ninguna
Enfermedad Mental Severa como las definidas en la EOC y que de alguna forma
estén cubiertas bajo la sección de Servicios Cubiertos para Enfermedades Mentales
69
Evidencia de Cobertura
Severas, o en cualquiera de los siguientes casos en los que sea la necesidad primaria
de la terapia, tales como:

Problemas maritales o familiares;

Inadaptación social, ocupacional o religiosa;

Trastornos del comportamiento;

Trastornos de control de impulsos;

Problemas de aprendizaje;

Retraso mental;

Síndrome cerebral orgánico crónico;

Trastorno de personalidad; o

Transexualidad, trastorno de identidad psicosexual, disfunción psicosexual de disforia
de género.
"Enfermedad Mental Severa" se refiere a cualquiera de las siguientes Enfermedades
Mentales basadas biológicamente y para las cuales los criterios de diagnóstico están
descritos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM),
publicado por la Asociación Americana de Psicología (APA):
11.32

Esquizofrenia

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno bipolar

Trastornos depresivos mayores

Trastorno de pánico

Trastorno obsesivo-compulsivo.
11.33
"Enfermedad o Lesión Laboral" se refiere a cualquier enfermedad o lesión que
surja como consecuencia de o en el curso de un empleo remunerado o con fines de
lucro.
11.34
"Entregar (o Entrega) en Adopción" significa la asunción y la retención de una
obligación legal del apoyo total o parcial de un niño por una persona con la quien el
niño ha sido puesto a la espera para su adopción. La Entrega en Adopción del niño
con dicha persona resulta en la terminación de dicha obligación legal.
11.35
"Equipo Médico Duradero" o "DME" se refiere a un equipo médico que:

resistente al uso repetido;

se utiliza principal y habitualmente con fines médicos, en lugar de conveniencia o
comodidad.
70
Evidencia de Cobertura
11.36
"Evidencia de Cobertura" o "EOC" se refiere al presente documento, incluyendo el
Anexo A Tabla de Beneficios y cualquier otro de sus Anexos, Endosos,
Complementos o Modificaciones, el Formulario de Inscripción del Miembro, las
declaraciones de salud, la Tarjeta de Identificación del Miembro y cualquier otra
solicitud recibida por el CO-OP.
11.37
"Farmacia de Contratación" se refiere a una farmacia que tiene un contrato con el
Plan para proporcionar Medicamentos a los Miembros.
11.38
"Fecha de Inscripción" se refiere al primer día de cobertura bajo este Plan.
11.39
"Fecha de Validez" se refiere a la fecha inicial en la que los Miembros obtienen la
cobertura de los servicios dentro del marco del Plan del CO-OP, con la condición de
que el CO-OP haya recibido y aceptado las primas aplicables.
11.40
"Gastos Permitidos" se refiere a la cantidad máxima que el CO-OP pagará por un
Servicio Cubierto específico, según se determina, en conformidad con la Tabla de
Reembolso del CO-OP. Los Gastos Permitidos están sujetos a Deducibles, Copagos,
Coseguros y a las Limitaciones del Plan. El Plan no paga más del Gasto Permitido o
de los cargos facturados; lo que sea menor. Sin embargo, la cantidad que paga el Plan
puede ser un porcentaje del Gasto Permitido. El Plan posee la autoridad y discreción
única, total y definitiva para determinar los Gastos Permitidos. El CO-OP establece
los Gastos Permitidos de la siguiente manera:
(a)
Servicios de Proveedores del Plan: Excepto como puede ser de otra manera
especificado en el Plan, en la medida que se realicen pagos en virtud de un acuerdo o contrato
entre el Plan y un Proveedor, el Gasto Permitido es la tarifa, la cantidad o programa indicados en
dicho acuerdo o contrato.
(b)
Servicios de Proveedores no Pertenecientes al Plan: Excepto como puede ser de otra
manera especificado en el Plan, el Gasto Permitido de los Servicios Cubiertos y suministros
proporcionados por un Proveedor no Perteneciente al Plan es (1) la tarifa negociada entre el Plan
y el Proveedor, o (2) la tarifa o programa del Plan, o el porcentaje de los mismos, para tales
Servicios Cubiertos o suministros, lo que sea menor, según lo determine el Plan en una decisión
única, exclusiva y definitiva.
11.41
"Habilitación y Rehabilitación a Corto Plazo" se refiere a los servicios de
habilitación y de rehabilitación para Pacientes Hospitalizados o ambulatorios; los
cuales se brindan dentro del número correspondiente de visitas indicadas en el Anexo
A Tabla de Beneficios. Estos servicios incluyen: la terapia del habla, la terapia
ocupacional y la fisioterapia.
11.42
"Hospital" significa una instalación que:
tiene una licencia del estado en el que se encuentra y está certificado por Medicare;
71
Evidencia de Cobertura

proporciona servicios de enfermería las 24 horas con enfermeros registrados (RN), en
servicio o de guardia, y

brinda servicios bajo la inspección de por lo menos un Médico para diagnosticar y
tratar a los pacientes enfermos o heridos hospitalizados debido a enfermedades
quirúrgicas, médicas o psiquiátricas.
"Hospital" no incluye:

centros de tratamiento residencial o no residencial;

balnearios;

hogares para ancianos;

sanatorios de Christian Science;

instituciones para niños especiales;

Centros de Enfermería Especializada, lugares que tienen como objetivo principal el
cuidado de personas convalecientes;

clínicas;

consultorios de Médicos privados;

casas particulares, o

Centros quirúrgicos Ambulatorios.
"Intervencionista Certificado del Comportamiento Autista " se refiere a una
persona que está certificada como un Intervencionista del Comportamiento Autista
por la Junta de Examinadores Psicológicos, y que proporciona Terapia del
Comportamiento bajo la inspección de:
11.43
1.
Un psicólogo con licencia;
2.
Un Analista del Comportamiento con Licencia, o
3.
Un Asistente de Analista del Comportamiento con Licencia.
11.44
"Lesión" se refiere un daño físico al cuerpo como consecuencia de un objeto extraño,
fuerza, temperatura, o químicos corrosivos.
11.45
"Manipulación Manual" se refiere al diagnóstico, tratamiento o mantenimiento de
un médico para el tratamiento de:

esguince del músculo esquelético que rodea la vértebra, la columna vertebral, el
cuello fracturado, o

la subluxación vertebral.
72
Evidencia de Cobertura
La Manipulación Manual no incluye diagnósticos o tratamientos que requieran anestesia,
cirugía u hospitalización.
"Médicamente Necesario" se refiere a los servicios de salud o productos de salud
que un médico prudente puede proporcionar a un paciente con el fin de prevenir,
diagnosticar, tratar o planear la rehabilitación de un padecimiento, lesión, enfermedad
o de los síntomas asociados, impedimentos o limitaciones funcionales, de una manera
que:
11.46

se mantienen dentro del marco de las normas generalmente aceptadas dentro de la
práctica médica;

son apropiados en el ámbito clínico en cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar y
duración;

no sirven principalmente para la conveniencia del paciente, el médico u otro
proveedor de atención médica, y

no se consideran como experimentales, de investigación o aún no han sido probados
por algún organismo gubernamental con jurisdicción apropiada, incluyendo, pero no
limitado a la Administración de Medicamentos y Alimentos o la Oficina de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la comunidad médica organizada en los
Estados Unidos de América, o de acuerdo con los estándares y los procedimientos
utilizados por el Plan para determinar si tales tratamientos, procedimientos, servicios
o suministros son experimentales o de investigación, los términos se adoptan e
incorporan en este documento.
Con el objetivo de determinar si un servicio o suministro es Médicamente Necesario, el
CO-OP puede considerar cualquiera o todos los casos siguientes:

la probabilidad de que un determinado servicio o suministro produzca resultados
positivos significativos;

los informes en publicaciones periódicas especializadas;

los informes y directrices basados en la evidencia publicados por organizaciones
profesionales reconocidas a nivel nacional que incluyan datos científicos de apoyo;

estándares profesionales de seguridad y eficacia que sean generalmente reconocidos
en los Estados Unidos de América en aplicaciones tales como el diagnóstico, el
cuidado y el tratamiento;

las opiniones de Médicos independientes, expertos en el área de la salud relacionada
en los casos en los que esas opiniones estén basadas en el consenso general
profesional; u

otra información relevante que el CO-OP obtenga.
Cuando se trate de servicios para Pacientes Hospitalizados, el término "Médicamente
Necesario" también significa que la condición del Miembro requiere que el tratamiento se lleve
acabo en un Hospital, y no en ningún otro lugar. Los servicios y alojamiento no serán
73
Evidencia de Cobertura
considerados de forma automática como Médicamente Necesarios simplemente porque hayan
sido recetados por un Médico.
11.47
"Medicamento" se refiere a cualquier artículo que pueda ser administrado
legalmente, según las disposiciones de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y
Cosméticos, únicamente con prescripción escrita u oral de un médico o un profesional
de la salud con licencia oficial para administrarlo.
11.48
"Medicamento con Receta" se refiere a cualquier medicamento que, por ley o
reglamento federal, sólo se pueda comprar con receta, la cual debe incluir: dosis e
ingredientes activos sujetos a la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y
Cosméticos.
11.49
"Medicamentos Especializados" son Medicamentos Cubiertos de administración
oral, inyectable, infundidos o inhalados de alto costo designados por el CO-OP; se
autoadministran o administran por un Proveedor de atención médica, y se usan u
obtienen en situaciones ambulatorias o domésticas.
11.50
“Medicare” se refiere a los beneficios de salud Medicare parte A y Medicare parte B
que el Miembro está recibiendo bajo el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social de
1965 en su forma enmendada.
11.51
"Médico" se refiere a cualquier persona calificada y con licencia para ejercer la
medicina y cirugía por el estado donde se lleva acabo la práctica y quien tiene el
grado de Doctor en Medicina (M.D.) o Doctor en Osteopatía (D.O.). Médico también
significa Doctor en Odontología, Doctor en Medicina Podológica o un Quiropráctico
cuando actúa dentro del marco de su licencia.
11.52
"Médico Especialista" o "Especialista" se refiere a un Proveedor del Plan que tiene
un acuerdo como contratista independiente con el CO-OP para asumir la
responsabilidad de la prestación de servicios médicos especializados a los Miembros
del Plan. Estos servicios médicos especializados incluyen cualquiera de los servicios
del Médicos que no estén relacionados con los demás servicios médicos que el
paciente ya esté recibiendo. El acuerdo entre el CO-OP y el Médico Especialista del
Plan puede terminar. Si el acuerdo de un Médico Especialista del Plan termina, se
seleccionará otro Médico Especialista del Plan para atender al Miembro si el
Miembro aún requiere de estos servicios.
11.53
“Miembro” se refiere a una persona que cumple con los requisitos de elegibilidad
estipulados en la Sección 1, que se ha inscrito a este Plan, y de quien el CO-OP ha
recibido y aceptado primas en su nombre.
11.54
"Obtención" significa la obtención de órganos o tejidos humanos Médicamente
Necesarios para un Procedimiento de Trasplante Cubierto como lo define el CO-OP,
e incluye la búsqueda de donantes, las pruebas, la extracción, la conservación y el
transporte del órgano o tejido donado. El término "Obtención" también incluye los
servicios médicamente apropiados relacionados con las pruebas de donantes,
incluyendo, pero no limitado a, la tipificación HLA, sujeta a cualquier monto máximo
74
Evidencia de Cobertura
del beneficio de obtención. El término "Obtención" no incluye la atención médica del
donante mientras el Miembro espera el trasplante.
"Organización de Revisión Independiente" se refiere a una entidad que:
11.55

Lleva acabo una Revisión Externa Independiente de una Determinación Adversa de
Beneficios, además

Cuenta con la certificación del Comisionado de Seguros de Nevada.
11.56
"Organización para el Mantenimiento de la Salud" o "HMO" se refiere a una
organización creada de acuerdo a la ley estatal para brindar servicios de atención
médica gestionada.
11.57
"Paciente hospitalizado" se refiere a estar confinado a una cama en las instalaciones
de un Hospital o de un Centro de Enfermería Especializada, registrado bajo la orden
de un Médico.
11.58
"Padecimiento" se refiere a un estado anormal de salud como consecuencia de una
enfermedad, dolencia, o el mal funcionamiento del cuerpo, o una malformación
congénita, que causa un deterioro funcional. Para efectos de esta EOC, Padecimiento
también incluye la esterilización o la circuncisión. Padecimiento no incluye cualquier
estado de salud mental o trastornos mentales, además de la Enfermedades Mentales
tal y como se definen en esta EOC.
11.59
"Período de Inscripción Abierta" se refiere a un período anual de treinta y un (31)
días durante el cual los Suscriptores Elegibles y sus Dependientes Elegibles pueden
inscribirse en este Plan.
11.60
"Período del Beneficio de Trasplante" se refiere al período que inicia con la fecha
en la que el Miembro recibe una Referencia médica por escrito del CO-OP para la
obtención de servicios en un Centro de Trasplantes; el cual termina cuando sucede lo
siguiente:
(a)
365 días después de la fecha del trasplante, o
(b)
la fecha en la que el Miembro deja de recibir la cobertura de este Plan, lo que
ocurra primero.
11.61
"Plan" se refiere a esta Evidencia de Cobertura (EOC), incluyendo el Anexo A Tabla
de Beneficios y cualquier otro de sus Anexos, Endosos, Complementos o
Modificaciones, el Formulario de Inscripción del Miembro, las declaraciones de
salud, la Tarjeta de Identificación del Miembro y cualquier otra solicitud recibida por
el CO-OP.
11.62
"Plan de Beneficios de Salud " se refiere a una póliza, contrato, acta o acuerdo
similar ofrecido por un empleador u otra entidad legal, para proveer, organizar el
pago, pagar o reembolsar cualquiera de los cargos de los servicios médicos. Este
75
Evidencia de Cobertura
término incluye las pólizas de seguro de salud a Corto Plazo y para situaciones de
desastre, y una política que paga en función de los costos incurridos. Los Planes de
Beneficios de Salud no incluyen:

Las coberturas que cubren solamente accidentes, solamente servicios dentales,
solamente servicios ópticos, el seguro de ingresos por incapacidad, seguro de cuidado
a largo plazo, la cobertura de indemnización por hospitalización u otra cobertura de
indemnización fija, la cobertura de beneficios limitados, la cobertura de una
enfermedad o un Padecimiento específico, seguro que cubre solamente los créditos;

La cobertura emitida como suplemento de un seguro de responsabilidad civil;

Los seguros de responsabilidad civil, incluyendo el seguro de responsabilidad civil
general y el seguro de responsabilidad civil para vehículos;

Los seguros de compensación para trabajadores;

Las coberturas de pagos médicos bajo una póliza de seguro de automóvil;

Las coberturas para las clínicas médicas movibles, o

El seguro suplementario Medicare (Medigap).
11.63
"Procedimiento de Trasplante Cubierto" se refiere a cualquier trasplante de
órganos o tejidos, de humano a humano, Médicamente Necesario, que se realiza a un
Miembro que reúne los criterios médicos establecidos por el CO-OP para recibir
servicios de trasplante.
11.64
"Profesional de la Salud" se refiere a cualquier persona calificada y con licencia para
practicar las artes de la curación, y que actúe dentro del marco de su licencia.
11.65
"Programa de Gestión de Atención" se refiere al proceso que determina la
Necesidad Médica y dirige la atención a las circunstancias más adecuadas para
proporcionar una atención de calidad en una manera rentable, e incluye la
Autorización Previa de algunos servicios.
11.66
"Programa Hospitalista" se refiere al programa para Miembros que proporciona
servicios Médicos para pacientes en Hospital. El mismo hace uso de médicos con
licencia no especialistas ubicados en el hospital; estos médicos han cerrado un
acuerdo directo con el Plan o con la Coalición de Servicios Médicos en nombre del
Plan. Durante su atención médica, es necesario que todos los Miembros hagan uso de
los médicos designados por el Programa Hospitalista. Los Miembros que reciban
atención médica a través de este Programa no tendrán gastos propios, tales como
Deducibles, coseguro y copagos por los servicios brindados por los médicos
designados por el Programa Hospitalista. La atención médica que brindan los
especialistas, tales como médicos obstetra, ginecólogos y pediatras, seguirá siendo
cubierta y pagada normalmente bajo los lineamientos del Plan, ya que los
especialistas no forman parte del Programa Hospitalista.
76
Evidencia de Cobertura
"Proveedor" se refiere a un:
11.67

Hospital,

Centro de Enfermería Especializada,

Centro de Urgencias Hospitalarias,

Centro Quirúrgico Ambulatorio,

Médico,

Doctor,

dentista,

podólogo, o

cualquier otra persona u organización con licencia del estado donde se realiza la
práctica que tiene como objetivo brindar servicios médicos o quirúrgicos, recursos y
alojamiento, y que actúa dentro del campo de su licencia.
11.68
"Proveedor del Plan" se refiere a un Proveedor que ha cerrado un acuerdo como
contratista independiente con el CO-OP para prestar determinados Servicios
Cubiertos a los Miembros. El acuerdo de un Proveedor del Plan con el CO-OP puede
terminar, y en ese caso el Miembro deberá elegir a otro ´Proveedor del Plan con el fin
de continuar recibiendo beneficios del Plan Proveedor.
11.69
"Proveedor no Perteneciente al Plan" se refiere a un Proveedor que no cuenta con
un acuerdo como contratista independiente con el CO-OP.
11.70
"Pruebas de Enfermedades Genéticas" se refiere a los análisis con fines clínicos de
ADN humano, cromosomas, proteínas u otros productos genéticos para determinar la
presencia de genotipos relacionados a enfermedades, mutaciones, fenotipos o
cariotipos. Los análisis con fines clínicos también incluyen las pruebas clínicas que
cumplen con los estándares de atención médica para la predicción de los riesgos de
enfermedades, identificación de portadores, monitoreo, diagnóstico o prognosis, pero
no incluyen pruebas realizadas exclusivamente para la investigación.
11.71
"Remisión" se refiere a una recomendación a un Miembro para recibir un servicio o
atención de otro Proveedor o centro.
11.72
"Representante Autorizado" se refiere a una persona designada por el Miembro para
actuar en su nombre con el objetivo de llevar acabo una Solicitud de Beneficios, para
tramitar una apelación de una Determinación Adversa de Beneficios, o para lograr
una Revisión Externa de una Determinación Adversa de Beneficios. La designación
de un Representante Autorizado se debe realizar por escrito, a menos que la apelación
se trate de una Solicitud de Atención Médica Urgente y un profesional de la salud con
conocimiento de la condición médica del Miembro esté tratando de actuar en nombre
del Miembro como su Representante Autorizado.
77
Evidencia de Cobertura
11.73
"Retrospectiva" significa el análisis de un evento después de haber ocurrido.
11.74
"Revisión Externa" se refiere a una revisión independiente de una Determinación
Adversa de Beneficios, realizada por una Organización de Revisión Independiente.
11.75
"Revisión Médica Independiente" se refiere a una evaluación independiente de la
atención médica o quiropráctica hacia un Miembro, la cual debe incluir un examen
físico del Miembro, a menos que no esté con vida, y una revisión individual de rayos
X e informes por un Médico certificado o Quiropráctico que está preparado
oficialmente en el campo de la medicina aplicable.
11.76
"Servicios Cubiertos" se refiere a los servicios de salud, suministros y alojamiento
que el CO-OP paga como beneficios según lo establece este Plan.
11.77
"Servicios de Emergencia" se refiere a los Servicios Cubiertos prestados después de
la aparición repentina de una enfermedad con síntomas lo suficientemente graves
como para que una persona prudente crea que la falta de atención médica inmediata
podría resultar en consecuencias graves, tales como:

poner su salud en riesgo;

poner la salud de un bebé en gestación en riesgo;

deterioro de una función corporal, o

mal funcionamiento de algún órgano o parte del cuerpo.
11.78
"Servicios de Urgencia" se refiere a los Servicios Cubiertos necesarios para prevenir
el grave deterioro de la salud de un Miembro. Aunque estos servicios no son de
carácter tan inmediato como los Servicios de Emergencia, los Servicios de Urgencia
no pueden esperar hasta que el Miembro logre localizar a un Proveedor del Plan.
11.79
"Servicios Médicos en un Hospital para Enfermos Terminales" se refiere a la
atención médica especializada proporcionada por un Hospital para Enfermos
Terminales si el Miembro tiene menos de seis (6) meses de vida, de acuerdo con la
certificación del Médico examinador; y donde el Miembro no está recibiendo, y no
tiene la intención de recibir, un tratamiento curativo. La atención médica puede
proporcionarse en el hogar, en un centro residencial o en un centro médico, en
cualquier momento del día o de la noche. Estos servicios incluyen la atención durante
el duelo brindado a la familia del paciente después de la muerte del paciente.
11.80
"Solicitud de Atención Médica Urgente" se refiere a una solicitud de beneficios que
requiere atención inmediata, pues la aplicación de los plazos regulares para tomar
decisiones de las Solicitudes de Atención Médica no Urgentes podría poner en alto
riesgo la vida del Miembro, su salud o su capacidad para recuperarse al máximo
debido a la espera de una decisión rutinaria. Una Solicitud de Atención Médica
Urgente también se refiere a una Solicitud de Beneficios que, desde el punto de vista
de un Médico que está familiarizado con el estado de salud del Miembro, podría
causar dolor severo al Miembro, el cual no puede ser tratado de manera adecuada sin
78
Evidencia de Cobertura
la atención médica o tratamiento objetos de la Solicitud de Beneficios. En caso de que
se niegue una solicitud original de Autorización Previa de un servicio de Atención
Médica Urgente, el Miembro puede recurrir a una Apelación Acelerada para tramitar
la Solicitud de Atención Médica Urgente.
11.81
"Solicitud de Beneficios" se refiere a la solicitud de un beneficio o beneficios del
Plan, hecha por un Miembro en conformidad con los Procedimientos de Apelaciones
del Plan. Incluye las Solicitudes Previas al Servicio (solicitud de Autorización Previa)
y Solicitudes Posteriores al Servicio (solicitud de pago de beneficios).
11.82
"Solicitud Posterior al Servicio" se refiere a cualquier Solicitud de Beneficios bajo
un Plan de Beneficios de Salud en relación al pago de beneficios, no considerada
como una Solicitud Previa al Servicio ni como una Solicitud de Atención Médica
Urgente.
11.83
"Solicitud Previa al Servicio" significa cualquier Solicitud de Beneficios bajo un
Plan de Beneficios de Salud con respecto a los cuales los términos del Plan
condicionan la recepción del beneficio, en su totalidad o parcialmente, a la
aprobación del beneficio antes de obtener atención médica.
11.84
“Suscriptor” se refiere a una persona que cumple con los requisitos de elegibilidad
de esta EOC 1, que se ha inscrito a este Plan, y de quien el CO-OP ha recibido y
aceptado primas en su nombre.
11.85
"Tabla de Beneficios" se refiere al resumen breve de los beneficios, limitaciones y
Copagos asignados al suscriptor por el CO-OP. Es el Anexo A de esta EOC.
11.86
"Tabla de Reembolso del CO-OP" se refiere a la tabla que muestra el monto que el
CO-OP pagará para cubrir los Gastos Permitidos. Se basa en:

el monto más frecuente que se paga al Proveedor, o

el monto que se paga a otros proveedores con las mismas calificaciones profesionales
o similares a éstas, o

el valor relativo y la utilidad del servicio en comparación con otros servicios que el
CO-OP determine como similares en cuanto a complejidad y naturaleza con relación
a otras industrias y fuentes gubernamentales.
Cuando se trate de Servicios de Emergencia prestados por un Proveedor no al Plan,
el CO-OP pagará la mayor parte de: (1) el monto que se ha negociado con los
Proveedores del Plan por los Servicios de Emergencia recibidos (si hay más de un
monto, se obtendrá la media de ambos), (2) el 100% del Gasto Permitido resultante de
los Servicios de Emergencia proporcionados por un Proveedor no Perteneciente al
Plan, de acuerdo al Plan, (3) o el monto que se pagaría por los Servicios de
Emergencia de acuerdo a Medicare.
79
Evidencia de Cobertura
11.87
"Trastornos del Espectro Autista" significa una condición médica neurobiológica
incluyendo, pero no limitado a, trastornos autistas, el síndrome de Asperger y el
trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDD-NOS).
SECCIÓN 12.
12.1
NOTAS GENERALES
Madres y Recién Nacidos
Por lo general y de acuerdo con la ley federal, las compañías de seguros no pueden
restringir los beneficios con respecto a la duración de la Hospitalización en relación con partos,
para la madre o el bebé recién nacido, a menos de 48 horas después de un parto natural o a
menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, la ley federal no prohíbe en general que
el proveedor de la madre o del recién nacido los de alta antes de las 48 horas (o 96 horas, lo que
aplique), después de consultarlo con la madre. En cualquier caso, de acuerdo con la ley federal,
los planes y los emisores no podrán solicitar que un proveedor obtenga la autorización del Plan o
del emisor del seguro para prescribir una admisión de más de 48 horas (o 96 horas).
12.2
Derechos del Cáncer de la Mujer
Una ley federal llamada Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer
(WHCRA) de 1998 entró en validez en este Plan el 1° de septiembre de 1999. Bajo esta ley, los
planes grupales de salud, las aseguradoras y las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud
(HMO) que proporcionen beneficios médicos y quirúrgicos en relación con una mastectomía
deben proporcionar beneficios para ciertas cirugías reconstructivas. En el caso de un participante
o Beneficiario que reciba beneficios bajo el Plan en relación con una mastectomía y que elija la
reconstrucción del seno, la ley exige cobertura de los siguientes servicios, los cuales serán
determinados en consulta entre el Médico a cargo y el paciente:

La reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía;

La cirugía y la reconstrucción del otro seno para producir una apariencia
simétrica, y

La prótesis y el tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo linfedemas.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de la mastectomía o la cirugía reconstructiva
bajo el Plan, llame al (702) 823-2667 ó al (855) 606-2667.
12.3
Paridad en la Salud Mental
Este Plan cumple con la Ley Federal, la cual por lo general no permite que los límites
anuales o de por vida en dólares para beneficios de la salud mental sean inferiores a los que se
aplican a los beneficios médicos.
80