Download Nuestra red de grupos médicos

79
76
North Valley
Lake
Elsinore
Sun City
22
76
79
74
Murrieta
Valley
Center
Temecula
Vista
Tri-City
Mira Costa
78
79
Twin Oaks
Oceanside
Fallbrook
Ocean Hills
HH
Valley
View
78
San Marcos
Escondido
Carlsbad
78
Leucadia
76
H
Rancho Santa Fe
9
SRS
Encinitas
Ramona
San Diego
County Estates
Poway
Carmel
Mountain
Solana Beach
Nuestra red de
grupos médicos
67
76
Rancho Bernardo
Rosemont
78
North City
Del Mar
SRS
56
Sabre Springs
SRS
67
Del Mar Heights
78
SRS
Sharp Rees-Stealy
Medical Group (SRS)
Sharp Community
Medical Group (SCMG)
Mira Mesa
SRS
H
Alpine
Santee
La Jolla
52
52
H
Lakeside
6H
H11HSRS
4 5 SRS
Rady Children’s
Health Network/CPMG
Especialistas del
Grupo médico
SRS
Miramar
67
125
Mission
Linda
SRS
Vista
SRS Valley
163
SRS
SRS
SRS
La Mesa
University Heights
Ocean SRS
Beach
Loma Portal
56
HH
SRS
3 10
El Cajon
Grossmont
Jamacha
15
H
2
Crest
SRS
52
Lemon Grove
94
SRS
Encanto
Spring
Valley
52
125
Coronado
National City
Hospitales
SRS
Chula Vista
(Imperial Beach)
(San Ysidro)
54
Rolling Hills
Ranch
Bonita
125
SRS
H
1
94
163
15
Eastlake Vistas
SRS
(Otay Mesa)
94
Jamul
54
Si tiene dudas sobre el Área de servicio cubierta y la disponibilidad de proveedores,
llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004 o envíenos un correo electrónico a [email protected].
8520 Tech Way, Ste. 200
San Diego, CA 92123-1450
1-855-995-5004
sharphealthplan.com/CalPERS
Publicado en septiembre de 2014.
SHPA219.08.14 © 2014 SHC
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)
Sharp Performance Plus Medicare
Evidencia de cobertura
En vigor desde el 1.° de enero de 2015
Contratado por la Junta Administrativa de CalPERS conforme a la
Ley de Atención Médica y Hospitalaria de Empleados Públicos (PEMHCA).
Este documento constituye su EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN COMBINADOS que indica los términos y las condiciones de la cobertura. Los solicitantes
tienen el derecho de ver esta Evidencia de cobertura antes de la inscripción. Esta Evidencia de cobertura es solo
un resumen de los Beneficios cubiertos que están a su disposición como Miembro de Sharp Health Plan.
El Acuerdo colectivo y la presente Evidencia de cobertura se pueden enmendar en cualquier momento. En
caso de conflictos entre el Acuerdo colectivo y la presente Evidencia de cobertura, las disposiciones de esta
Evidencia de cobertura serán vinculantes para el Plan, sin perjuicio de lo dispuesto en el Acuerdo colectivo que
podría ser menos favorable para los Miembros.
Esta Evidencia de cobertura brinda información sobre la manera de obtener los Beneficios cubiertos y las
circunstancias en las que estos beneficios se le proporcionarán. Le recomendamos que lea la presente Evidencia
de cobertura detenidamente y que la guarde en un lugar al que pueda acceder con facilidad. Los Miembros
que tengan necesidades especiales para el cuidado de la salud deben leer atentamente las secciones que
les conciernan.
Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas palabras con mayúscula inicial en esta Evidencia de cobertura
para que sepa que puede encontrar su significado en la sección “GLOSARIO”, a partir de la página 51.
El contenido del presente documento está sujeto a cambio hasta tanto se realice la revisión del Departamento
de Atención Médica Administrada (DMHC).
Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta respecto de esta Evidencia de cobertura.
Customer Care
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Correo electrónico: [email protected]
Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004,
de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
sharphealthplan.com/CalPERS
ÍNDICE
TABLA DE COBERTURA Y BENEFICIOS..................................................................................................1
Cambios en los beneficios para el año en curso ................................................................................................4
Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados de la agencia de contratación...............................5
Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados estatales...............................................................5
BIENVENIDO A SHARP HEALTH PLAN...................................................................................................6
Folletos y material de información....................................................................................................................6
¿CÓMO FUNCIONA EL PLAN?..................................................................................................................7
Elección de los Médicos del plan y los Proveedores del plan..............................................................................7
Llame a su PCP cuando necesite recibir atención.............................................................................................8
Presente su tarjeta de identificación de Miembro y pague el Copago.................................................................8
¿CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA?.................................................................................8
Use su tarjeta de identificación de Miembro.....................................................................................................8
Acceda a los servicios de cuidado de la salud mediante su Médico de cuidado primario....................................8
Cómo obtener la Autorización requerida..........................................................................................................9
Segundas opiniones médicas...........................................................................................................................10
Servicios y atención de emergencia.................................................................................................................11
Servicios de atención de urgencia...................................................................................................................12
Servicios de asistencia en idiomas...................................................................................................................12
Acceso para personas con dificultades de la vista.............................................................................................12
Afecciones médicas preexistentes....................................................................................................................12
Manejo de casos.............................................................................................................................................12
¿A QUIÉN PUEDE LLAMAR SI TIENE PREGUNTAS?............................................................................13
Atención al Cliente.........................................................................................................................................13
Sharp Nurse Connection®...............................................................................................................................13
Manejo de la utilización.................................................................................................................................13
¿QUÉ DEBE PAGAR?...................................................................................................................................13
Copagos.........................................................................................................................................................13
Desembolso máximo anual.............................................................................................................................13
¿Qué debe hacer si recibe una factura médica?................................................................................................14
¿CUÁLES SON SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO?...............................15
Seguridad de la información confidencial (Aviso de prácticas de privacidad)...................................................16
RESOLUCIÓN DE DISPUTAS...................................................................................................................18
Procedimiento de Reclamos de farmacia.........................................................................................................18
Procedimiento de Reclamos médicos..............................................................................................................18
Decisiones urgentes........................................................................................................................................19
Rechazo de cobertura de servicios experimentales o en investigación..............................................................19
Revisión médica independiente de Servicios de cuidado de la salud en disputa...............................................21
Departamento de Atención Médica Administrada..........................................................................................22
Derechos de Apelación posteriores al procedimiento de Reclamos..................................................................22
Mediación......................................................................................................................................................23
Arbitraje vinculante voluntario.......................................................................................................................23
Revisión administrativa de CalPERS..............................................................................................................23
Audiencia administrativa................................................................................................................................24
Apelación posterior a la revisión administrativa y a la audiencia administrativa...............................................24
Resumen de los procesos y los derechos de los miembros según la Ley de Procedimiento Administrativo.......24
Cuadro de Apelaciones...................................................................................................................................25
¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?.....................................................................................27
Beneficios cubiertos........................................................................................................................................27
Acupuntura....................................................................................................................................................27
Servicios del centro de rehabilitación para pacientes internados con enfermedades agudas..............................27
Servicios de hemoterapia................................................................................................................................27
Cirugía sin transfusiones................................................................................................................................27
Servicios quiroprácticos..................................................................................................................................27
Quimioterapia................................................................................................................................................28
Tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo...................................................28
Circuncisión...................................................................................................................................................28
Estudios clínicos.............................................................................................................................................28
Servicios dentales o servicios de cirugía bucal.................................................................................................29
Tratamiento para la diabetes...........................................................................................................................30
Insumos médicos desechables.........................................................................................................................30
Equipo médico duradero................................................................................................................................30
Servicios de emergencia..................................................................................................................................31
Servicios de planificación familiar...................................................................................................................31
Servicios de educación sobre la salud..............................................................................................................32
Servicios para la audición...............................................................................................................................32
Servicios de salud a domicilio ........................................................................................................................32
Servicios para enfermos terminales.................................................................................................................33
Servicios hospitalarios para pacientes internados.............................................................................................33
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.........................................................................................34
Servicios de infertilidad..................................................................................................................................34
Terapia de infusión.........................................................................................................................................34
Medicamentos inyectables..............................................................................................................................34
Servicios de maternidad y embarazo...............................................................................................................35
Servicios de salud mental................................................................................................................................35
MinuteClinic®................................................................................................................................................35
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.....................................................................................36
Servicios de tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios...........................................................36
Servicios de ambulancia y transporte médico con personal auxiliar.................................................................36
Tratamiento de la fenilcetonuria.....................................................................................................................37
Servicios de cuidados preventivos ..................................................................................................................37
Servicios profesionales....................................................................................................................................37
Servicios protésicos y ortopédicos...................................................................................................................38
Radioterapia...................................................................................................................................................38
Servicios de radiología....................................................................................................................................38
Servicios de cirugía reconstructiva..................................................................................................................38
Servicios de Centros de enfermería especializada.............................................................................................39
Servicios para dejar de fumar..........................................................................................................................39
Servicios de esterilización................................................................................................................................39
Interrupción del embarazo..............................................................................................................................39
Trasplantes.....................................................................................................................................................39
Servicios de atención de urgencia...................................................................................................................40
Servicios de la visión.......................................................................................................................................40
¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?.....................................................................................................................41
Exclusiones y limitaciones..............................................................................................................................41
Acupuntura....................................................................................................................................................41
Ambulancia....................................................................................................................................................41
Servicios quiroprácticos..................................................................................................................................41
Estudios clínicos.............................................................................................................................................41
Servicios de cirugía estética.............................................................................................................................42
Cuidados supervisados....................................................................................................................................42
Servicios dentales o servicios de cirugía bucal.................................................................................................42
Insumos médicos desechables.........................................................................................................................42
Equipo médico duradero................................................................................................................................42
Servicios de emergencia..................................................................................................................................42
Servicios experimentales o en investigación.....................................................................................................43
Servicios de planificación familiar...................................................................................................................43
Cuidado para los pies.....................................................................................................................................43
Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos........................................................................................................43
Servicios y tratamientos gubernamentales.......................................................................................................43
Servicios para la audición...............................................................................................................................43
Vacunación....................................................................................................................................................44
Servicios de infertilidad..................................................................................................................................44
Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios.....................................................................44
Servicios de salud mental................................................................................................................................44
Exámenes psicológicos o físicos no preventivos...............................................................................................45
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.....................................................................................45
Servicios de cuidado de enfermería particular.................................................................................................45
Servicios protésicos y ortopédicos...................................................................................................................45
Tratamiento para la disfunción sexual.............................................................................................................46
Servicios de la visión.......................................................................................................................................46
Otros..............................................................................................................................................................46
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN.............................................................................................................47
Coordinación con Medicare...........................................................................................................................47
¿Qué debe hacer si sufre una lesión en el trabajo?...........................................................................................47
¿Qué debe hacer si otra persona le causa una lesión?.......................................................................................47
¿Qué puede hacer si considera que la finalización de su cobertura fue injusta?................................................47
¿Cuáles son sus derechos de cobertura después de desafiliarse de Sharp Health Plan?......................................48
INFORMACIÓN ADICIONAL..................................................................................................................49
¿En qué casos reúne los requisitos para continuar recibiendo atención?...........................................................49
¿Cuál es la relación entre el Plan y sus proveedores?........................................................................................49
¿Cómo puede participar en la política del plan?..............................................................................................50
¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?.........................................................................50
GLOSARIO...................................................................................................................................................51
TABLA DE COBERTURA Y BENEFICIOS
CalPERS Sharp Performance Plus Medicare HMO 10/10/0-L
ESTA TABLA ES PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES SOLO
UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL
PLAN SI DESEA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES.
Beneficios cubiertos
Copagos
Deducible anual y Desembolso máximo anual
No hay deducibles para los beneficios médicos de este Plan.
Máximo desembolso anual (por persona o por familia)
1
$0
$1,500 /$3,0001
1
Máximo de por vida
Este Plan no tiene máximo de por vida.
$0
Atención preventiva2
Exámenes físicos, vacunas y servicios de laboratorio relacionados para bebés y niños
sanos (hasta los 18 años)
Exámenes físicos de rutina, vacunas y servicios de laboratorio relacionados para adultos
Laboratorio, radiología y otros servicios para detectar enfermedades en forma temprana
cuando los indica un médico
Exámenes ginecológicos de rutina, vacunas y servicios de laboratorio relacionados
$0
$0
$0
$0
Mamografía
$0
Examen para detectar cáncer de próstata
$0
Exámenes para detectar cáncer de colon, como sigmoidoscopia y colonoscopia
$0
Servicios de bienestar de Best HealthSM
Educación sobre salud y talleres sobre bienestar en línea y otras herramientas para
mejorar la salud
Asesoramiento sobre salud por teléfono (control del peso, ayuda para dejar de fumar,
control del estrés, actividad física, nutrición)
$0
$0
Servicios profesionales
Visita al consultorio del Médico de cuidado primario para consultas, tratamientos,
pruebas de diagnóstico, etc.
Visita al consultorio del médico especialista para consultas, tratamientos, pruebas de
diagnóstico, etc.
Servicios de laboratorio
Servicios de radiología (radiografías)
$10/visita
$10/visita
$0
$0
Radiología avanzada (como MRI, MRA, MRS, CT, PET, MUGA, SPECT)
$0/procedimiento
Pruebas para detectar alergias
$0/visita
Inyecciones para tratar alergias
$0/visita
Examen de audición
$0
Audiometría
$0
1
Beneficios cubiertos
Copagos
Servicios para pacientes ambulatorios (como servicios quirúrgicos, de diagnóstico y terapéuticos)
Cirugía para pacientes ambulatorios
$0/procedimiento
Terapia de infusión (como quimioterapia)
Variable3
Diálisis
$0
Terapia física, ocupacional y del habla
$10/visita
Radioterapia
Variable3
Hospitalización
Servicios para pacientes internados
$0/admisión
Trasplante de órganos
$0/admisión
Rehabilitación para pacientes internados
$0/admisión
Servicios de atención de emergencia y urgencia
Servicios de la sala de emergencias (no se cobra si la persona es admitida en el hospital)
$50/visita
Ambulancia para admisiones en hospital o servicios de emergencia
Servicios de atención de urgencia
$0
$10/visita
Atención de maternidad
Visitas al consultorio antes y después del parto
$0/visita
Hospitalización
$0/admisión
Apoyo, suministros y asesoramiento para la lactancia materna
$0
Servicios de planificación familiar
Anticonceptivos inyectables (como Depo-Provera)
$0
Esterilización voluntaria para mujeres
$0
Esterilización voluntaria para hombres
Variable3
Interrupción del embarazo
Variable3
Servicios para tratar la infertilidad (diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de base)
50 % de coseguro4
Equipo médico duradero y otros insumos
Equipo médico duradero
0 % de coseguro
Insumos para diabéticos
0 % de coseguro
Prótesis y ortótica
$0/visita
Servicios de salud mental
El diagnóstico y el tratamiento de Enfermedades mentales graves para todos los Miembros, de Trastornos
emocionales graves para niños y de otras afecciones de salud mental están cubiertos con los Copagos
indicados abajo.5
Pacientes internados
$0/admisión
Visitas al consultorio
$10/visita
Análisis del comportamiento aplicado en el hogar para tratar el autismo
$0/visita
2
Beneficios cubiertos
Copagos
Servicios para tratar la dependencia de sustancias químicas
Servicios de emergencia para desintoxicar pacientes con casos agudos de abuso de
alcohol o drogas
Pacientes internados
$50/visita
$0/admisión
Visitas al consultorio
$10/visita
Enfermería especializada, cuidado de la salud en el hogar y servicios para enfermos terminales
Servicios de Centros de enfermería especializada (máximo de 100 días por año calendario)
$0/admisión
Servicios de cuidado de la salud en el hogar (máximo de 100 visitas por año calendario)
$0/visita
Atención en centro para enfermos terminales (pacientes internados)
$0/visita
Atención en centro para enfermos terminales (pacientes ambulatorios)
$0/visita
Cobertura de medicamentos recetados
Puede encontrar más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en
www.Caremark.com/CalPERS.
1
Medicamentos genéricos y de marca del formulario; medicamentos fuera del
formulario; hasta 30 días de suministro
Medicamentos genéricos y de marca del formulario; medicamentos fuera del
formulario; hasta 90 días de suministro con venta por correo (solo para medicamentos
de mantenimiento)
Anticonceptivos genéricos del formulario y de venta libre recetados para mujeres
$5/$20 /$50
$10/$40/$100
$0
Beneficios suplementarios1
Servicios quiroprácticos y de acupuntura (20 visitas combinadas por año calendario)
Inseminación artificial
$15/visita
50 % de coseguro4
Audífonos o moldes auditivos (hasta un máximo de $1,000 cada 36 meses)
Variable6
Examen de la vista (una vez cada 12 meses)
$10/visita
Anteojos o lentes de contacto (luego de cirugía de cataratas)
$0
Notas
Los Copagos para los Beneficios suplementarios (servicios quiroprácticos y de acupuntura, Inseminación
artificial, audífonos, medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y servicios de la visión) no se aplican
al Desembolso máximo anual.
1
Incluye los servicios preventivos con calificación A o B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos; las vacunas para niños, adolescentes y adultos recomendadas por los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades; y la atención y los exámenes preventivos respaldados por la Administración
de Recursos y Servicios de Salud para bebés, niños, adolescentes y mujeres. Si se recibe atención preventiva
junto con otros servicios, puede corresponder el Copago aplicable para dichos servicios distintos de la
atención preventiva.
2
3
El Copago depende del tipo de servicio y del lugar donde se presta.
4
De las tarifas contratadas.
Las enfermedades mentales graves incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar
(enfermedad maniacodepresiva), trastornos depresivos graves, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.
5
6
Beneficio máximo de $1,000. El Miembro es responsable de los cargos superiores a los $1,000.
3
CAMBIOS EN LOS BENEFICIOS PARA EL AÑO EN CURSO
A continuación, ofrecemos un resumen de los cambios más importantes en la cobertura y las aclaraciones
correspondientes a la Evidencia de cobertura para 2015 del plan básico de Sharp Performance Plus.
Si desea leer el texto completo de los cambios, además de los cambios que no se incluyen en este resumen,
lea esta Evidencia de cobertura. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud en la página 1
para obtener información detallada sobre los beneficios y el monto que los Miembros deben pagar por los
Beneficios cubiertos. Consulte las tarifas de Sharp Health Plan en la página 5 si desea información sobre
las tarifas para 2015. Los beneficios también están sujetos a lo estipulado en la sección sobre exclusiones y
limitaciones de esta Evidencia de cobertura.
Servicios quiroprácticos y de acupuntura
Hemos agregado un beneficio combinado de servicios quiroprácticos y de acupuntura.
4
Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados de la agencia
de contratación
2015
Individual
Dos personas
Familiar
$327.66
$655.32
$982.98
Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados estatales
2015
Individual
Dos personas
Familiar
$327.66
$655.32
$982.98
5
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
BIENVENIDO A SHARP HEALTH PLAN
Evidencia de cobertura
Gracias por elegir el plan Performance Plus
Medicare de Sharp Health Plan para recibir
sus beneficios de salud. Su salud y su nivel de
satisfacción con respecto a nuestro servicio son los
aspectos más importantes para nosotros. Le pedimos
que nos comunique cómo podríamos atenderlo
de mejor manera llamando al número gratuito
1-855-995-5004.
La Evidencia de cobertura explica su membrecía
del plan de salud, cómo usar el Plan y con quién
comunicarse si necesita asistencia. Esta Evidencia
de cobertura es sumamente importante, ya que
describe los beneficios del plan de salud y explica
cómo funciona. También brinda información sobre
los Copagos que se aplican al plan de beneficios.
Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas
palabras con mayúscula inicial en esta Evidencia
de cobertura para que sepa que puede encontrar su
significado en la sección “GLOSARIO”, a partir de
la página 51.
Los representantes de Atención al Cliente están
disponibles todos los días, de 7:00 a. m. a
8:00 p. m., para responder cualquier pregunta
que pudiera tener. Además, después de las
5:00 p. m. y durante los fines de semana, puede
llamar al mismo número de Atención al Cliente y
consultar con enfermeros registrados especialmente
capacitados para responder consultas médicas en
forma inmediata.
Directorio de proveedores
Como Miembro de CalPERS inscrito en el plan
Performance Plus Medicare, tiene acceso a los
proveedores de la Red del plan Performance. Este
directorio incluye una lista de los Médicos del plan,
los Hospitales del plan y otros Proveedores del
plan de la Red del plan Performance. Tiene mucha
importancia porque enumera a los Proveedores del
plan que brindan todos los servicios que no sean
de emergencia. La Red del plan Performance se
encuentra impresa en su tarjeta de identificación
(ID) de Miembro. Es fundamental que utilice
la Red del plan correcta. Utilice el directorio
adecuado para elegir a su Médico de cuidado
primario (PCP), quien será responsable de atender
o coordinar sus necesidades de cuidado de la
salud. Los directorios se encuentran disponibles
en sharphealthplan.com/CalPERS. También
puede solicitar un directorio llamando a Atención
al Cliente.
Sharp Health Plan es un plan de servicios para
el cuidado de la salud con base en San Diego
y autorizado por el estado de California.
Constituimos un sistema de atención médica
controlada que combina cuidados preventivos y
médicos integrales en un solo Plan. Usted recibe
servicios de cuidado de la salud y de atención
preventiva de una red de proveedores que se
centran en preservar su salud. Asimismo, no debe
presentar facturas ni otros documentos para obtener
un reembolso.
Folletos y material de información
Le proporcionaremos folletos y material de
información para ayudarlo a comprender y
a utilizar su plan de salud. Estos incluyen la
presente Evidencia de cobertura, un Directorio
de proveedores y boletines informativos para
los Miembros. Es muy importante que lea toda
la información para entender mejor su plan de
beneficios y cómo acceder a la atención, y que
conserve los folletos y el material de información en
caso de que necesite consultarlos. Esta información
también se encuentra disponible en línea en
sharphealthplan.com/CalPERS.
Boletín informativo para los Miembros
Distribuimos este boletín informativo para
comunicarle las actualizaciones de Sharp Health Plan
durante todo el año. El boletín puede incluir datos
sobre el cuidado de la salud, el Comité Asesor de
Miembros (también denominado “Comité Asesor
de Políticas Públicas”), las clases de educación sobre
la salud y la manera de utilizar los beneficios de su
plan de salud.
6
¿CÓMO FUNCIONA EL PLAN?
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA
CONOCER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO
DE PROVEEDORES SE PUEDEN OBTENER
LOS CUIDADOS MÉDICOS. TODAS LAS
REFERENCIAS A LOS PROVEEDORES
DEL PLAN, LOS GRUPOS MÉDICOS DEL
PLAN, LOS HOSPITALES DEL PLAN Y LOS
MÉDICOS DEL PLAN QUE APARECEN EN
ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA HACEN
REFERENCIA A LOS PROVEEDORES Y
LOS CENTROS DE ATENCIÓN DE LA RED
DEL PLAN A LA QUE PERTENECE, SEGÚN
SE IDENTIFICA EN SU TARJETA DE ID
DE MIEMBRO.
• En la mayoría de los casos, los recién nacidos se
asignan al PMG de la madre hasta el primer día
del mes después del nacimiento (o del alta, el
que sea posterior). Para elegir un PCP o PMG
diferente para el recién nacido después del mes
de nacimiento, llame a Atención al Cliente.
• Escriba el PCP que haya seleccionado en su
formulario de inscripción y entrégueselo a
su Empleador.
• Si no puede escoger un médico en el momento
de la inscripción, seleccionaremos uno por
usted, para que pueda acceder a la atención
de forma inmediata. Si desea cambiar su PCP,
simplemente comuníquese con Atención
al Cliente. Sabemos que la elección de un
médico es una decisión personal; por esto,
le recomendamos que seleccione el PCP que
mejor se adapte a sus necesidades.
Lea esta Evidencia de cobertura detenidamente
para comprender cómo aprovechar al máximo los
Beneficios cubiertos del Plan. Después de leer la
Evidencia de cobertura, le recomendamos que llame
a Atención al Cliente si tiene alguna pregunta. Para
comenzar, se detallan los conceptos básicos que
explican cómo hacer para que el Plan se adapte
mejor a sus necesidades.
• Usted y sus Dependientes obtienen los Beneficios
cubiertos a través de su PCP y de los Proveedores
del plan que están afiliados a su PMG. Si debe
hospitalizarse, por lo general, su médico lo
derivará al Hospital del plan o a otro centro
de atención del Plan donde su médico tenga
privilegios de admisión. Dado que los médicos
no siempre tienen privilegios en todos los centros
de atención, puede consultar con su médico
para conocer los lugares donde tiene permitido
ingresar pacientes. Si desea obtener ayuda con
esta información, llame a Atención al Cliente.
Elección de los Médicos del plan y los
Proveedores del plan
Los proveedores de Sharp Health Plan están
ubicados en todo el condado de San Diego. El
Directorio de proveedores enumera las direcciones y
los números de teléfono de los Proveedores del plan,
incluidos los PCP, los hospitales y otros centros
de atención.
• Si no está conforme con la relación que tiene
con el Médico del plan, analice el tema con el
Plan y solicite el cambio de Médico del plan.
• El Plan cuenta con varios grupos médicos
(llamados “Grupos médicos del plan” o
“PMG”). De ellos puede elegir a su PCP y
recibir cuidados especializados o acceder a
hospitales y otras instituciones.
• Algunos hospitales y otros proveedores no
brindan uno o más de los siguientes servicios
que podrían estar cubiertos en el contrato
de su Plan y que usted o un miembro de
su familia podrían necesitar: planificación
familiar; servicios de anticoncepción, incluida
la anticoncepción de emergencia; esterilización,
incluida la ligadura de trompas en el momento
del trabajo de parto y del parto; tratamiento
para la infertilidad o aborto. Debe obtener más
información antes de inscribirse. Llame a su
posible médico, grupo médico, asociación de
práctica independiente, clínica o Atención al
Cliente para asegurarse de poder obtener los
servicios de cuidado de la salud que necesita.
• Escoja un PCP para usted y uno para cada uno
de sus Dependientes. Busque en el Directorio
de proveedores de la Red del plan Performance
su médico actual o seleccione uno nuevo si este
no se encuentra en la lista. Los Dependientes
elegibles para inscribirse en el plan Performance
Plus Medicare pueden elegir distintos PCP y
PMG, según sus necesidades individuales, salvo
en los siguientes casos. Si necesita ayuda para
seleccionar un PCP, llame a Atención al Cliente.
7
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
• Si no puede comunicarse con su PCP, llame a
Atención al Cliente. En caso de que necesite
realizar una consulta médica de inmediato,
puede acceder a nuestra línea telefónica de
asistencia de enfermeros durante la noche y los
fines de semana.
Si tiene dudas sobre el Área de servicio cubierta y
la disponibilidad de proveedores, llame a la línea
gratuita al 1-855-995-5004 o envíenos un correo
electrónico a [email protected].
Llame a su PCP cuando necesite
recibir atención
• Si tiene una Afección médica de emergencia,
llame al 911 o vaya a la sala de emergencias
más cercana.
• Llame a su PCP para todas sus necesidades
de cuidado de la salud. El nombre y número
telefónico de su PCP figuran en su tarjeta de
ID de Miembro. Recibirá su tarjeta de ID poco
después de la inscripción. Si es un paciente
nuevo, envíe una copia de su historia clínica
a su PCP antes de la cita, para que su médico
pueda brindarle una mejor atención.
• Para los servicios de obstetricia y ginecología,
las mujeres tienen acceso directo e ilimitado a
los obstetras/ginecólogos del Plan y a los PCP
(medicina de familia, clínica médica, etc.) en el
PMG de su PCP.
Presente su tarjeta de identificación de
Miembro y pague el Copago
• Asegúrese de indicarle a su PCP su historia
clínica completa, así como cualquier
tratamiento o afección médica actual, u otros
médicos que lo atienden.
• Siempre presente su tarjeta de ID de Miembro
a los Proveedores del plan. Si tiene una tarjeta
de ID nueva porque cambió los PCP o PMG,
asegúrese de mostrar la tarjeta nueva a su
proveedor.
• Si es la primera vez que asiste a su PCP, debería
pedir una cita para realizarse una evaluación
de salud inicial. Si tiene algún problema de
salud más urgente, no espere hasta la cita.
Comuníquese con su PCP o con otro profesional
del cuidado de la salud del consultorio, quienes
lo atenderán como corresponde.
• Cuando reciba algún servicio, debe pagar al
proveedor cualquier Copago que se especifique
en la Tabla de cobertura y beneficios del plan
de salud de la página 1. Para brindar más
comodidad, algunos Copagos también aparecen
en la tarjeta de ID del Miembro.
• Puede llamar al consultorio de su PCP las
24 horas del día. Si su PCP no está disponible o
si ya pasó el horario habitual de atención, puede
dejar un mensaje. Un profesional de salud
calificado le devolverá la llamada dentro de los
30 minutos.
Si tiene preguntas, llámenos al número gratuito
1-855-995-5004, o bien envíenos un mensaje por
correo electrónico a [email protected].
¿CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA?
servicios y podría finalizar su cobertura. Si pierde
su tarjeta de ID o si requiere algún servicio médico
antes de recibir su tarjeta de ID, comuníquese con
Atención al Cliente.
Use su tarjeta de identificación
de Miembro
El Plan le enviará a usted y a cada uno de sus
Dependientes una tarjeta de ID de Miembro que
indica su número de Miembro, información sobre
los beneficios, determinados Copagos, la Red del
plan a la que pertenece, su PMG, el nombre y el
número telefónico de su PCP e información sobre
cómo obtener Servicios de emergencia. Presente
esta tarjeta siempre que necesite atención médica e
identifíquese como Miembro de Sharp Health Plan.
Su tarjeta de ID solo se puede utilizar para obtener
servicios para usted. Si permite que otra persona
utilice su tarjeta de ID, el Plan no cubrirá los
Acceda a los servicios de cuidado
de la salud mediante su Médico de
cuidado primario
Llame a su PCP para todas sus necesidades
de cuidado de la salud
Su PCP le proporcionará servicios o lo remitirá a
otros Proveedores del plan, según corresponda. Si
necesita cuidados especializados, su PCP lo remitirá
8
a un especialista. Todos los cuidados especializados
se deben coordinar a través de su PCP. Puede recibir
una remisión permanente a un especialista si su PCP
determina, junto con el especialista y el Plan, que
necesita cuidados continuos de este tipo de médico.
por el Plan que usted necesita. En estas situaciones,
su PCP lo remitirá a un proveedor que ofrezca los
servicios que usted necesita. Debe asegurarse de
que estos servicios estén autorizados previamente.
Si los servicios están autorizados, solo debe pagar
los Copagos que pagaría si un Proveedor del plan
hubiera proporcionado los servicios.
Si no consigue la Autorización de su PCP, es posible
que el Plan no cubra la atención que reciba y que
deba pagarla usted. Recuerde que, para los servicios
de obstetricia y ginecología, las mujeres tienen
acceso directo e ilimitado a los obstetras/ginecólogos
del Plan y a los PCP (medicina de familia,
clínica médica, etc.) en el PMG de su Médico de
cuidado primario.
Utilice los hospitales de Sharp Health Plan
Si debe hospitalizarse, su Médico del plan lo
ingresará en un Hospital del plan que esté afiliado
a su PMG y que forme parte de la red del plan
Performance. Si los servicios hospitalarios que
necesita no están disponibles en dicho Hospital
del plan, se lo remitirá a otro Hospital del plan
para que reciba esos servicios hospitalarios. Para
saber qué Hospitales del plan están afiliados a su
PMG, consulte el Directorio de proveedores de
Performance o llame a Atención al Cliente. Usted
es responsable del pago de cualquier cuidado no
proporcionado por los Hospitales del plan afiliados
a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el
servicio previamente o que sea una emergencia.
Utilice los proveedores de Sharp Health Plan
Usted recibe los Beneficios cubiertos de los
Proveedores del plan que están afiliados a su PMG
y que forman parte de la Red del plan Performance.
Para saber qué Proveedores del plan están afiliados
a su PMG, consulte el Directorio de proveedores de
Performance o llame a Atención al Cliente. Si los
Proveedores del plan afiliados a su PMG no ofrecen
Beneficios cubiertos, se lo remitirá a otro Proveedor
del plan para que reciba dichos Beneficios cubiertos.
Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no
proporcionado por los Proveedores del plan afiliados
a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el
servicio previamente o que sea una emergencia.
Cambio de PCP
Es una buena idea mantener un mismo PCP, de
modo que el médico pueda conocer sus necesidades
médicas y su historia clínica. No obstante, puede
cambiar a otro PCP de la Red del plan Performance
por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP,
comuníquese con Atención al Cliente. Uno de
nuestros representantes de Atención al Cliente lo
ayudará a escoger un nuevo médico. Por lo general,
el cambio entrará en vigor el primer día del mes
posterior a su llamada.
Programe las citas
Cuando sea el momento de programar una cita,
simplemente llame al médico que haya seleccionado
como su PCP. El nombre y el número telefónico
de su PCP se encuentran en la tarjeta de ID de
Miembro que recibe cuando se inscribe como
Miembro de Sharp Health Plan. Tenga en cuenta
que solo los médicos de Sharp Health Plan pueden
proporcionar Beneficios cubiertos a los Miembros.
Usted es responsable del pago de cualquier cuidado
no proporcionado por los proveedores de Sharp
Health Plan que forman parte de la Red del plan
Performance, a menos que su PMG haya autorizado
el servicio previamente o que sea una emergencia.
Cómo obtener la Autorización requerida
A excepción de los servicios de PCP, los Servicios
de emergencia y los servicios de obstetricia y
ginecología, usted es responsable de obtener una
Autorización válida antes de recibir los Beneficios
cubiertos. A fin de obtener una Autorización válida,
siga estos pasos:
1. Antes de recibir los cuidados, comuníquese con
su PCP u otro Proveedor del plan autorizado
para analizar su plan de tratamiento.
Remisiones a proveedores que no pertenecen
al plan
Sharp Health Plan cuenta con una extensa red
de Proveedores del plan de alta calidad en todo el
condado de San Diego. Sin embargo, es posible
que, en determinadas ocasiones, los Proveedores
del plan no puedan prestar los servicios cubiertos
2. Solicite la Autorización previa para los
Beneficios cubiertos que su médico le indicó. Su
PCP u otro Proveedor del plan son responsables
de solicitar Autorización de Sharp Health Plan
o de su PMG.
9
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Segundas opiniones médicas
3. Si se aprueba la Autorización, compruebe
la fecha en que se vence. Debe acceder a los
servicios antes de la fecha de vencimiento y
la Autorización aprobada debe nombrar al
Proveedor del plan.
Es posible obtener una segunda opinión médica o
quirúrgica cuando se recomienda un procedimiento
médico o quirúrgico y la solicita el Miembro o el
Médico del plan. Puede solicitar una segunda opinión
por cualquier motivo, incluidos los siguientes:
Usted es responsable de pagar todos los
servicios prestados que no cuenten con la
Autorización necesaria.
1. Cuestiona la sensatez o la necesidad de los
procedimientos quirúrgicos recomendados.
Se tomará una decisión con respecto a la solicitud
de la Autorización en un lapso de cinco días hábiles.
Se le enviará una carta dentro de los dos días hábiles
a partir de la decisión.
2. Cuestiona un diagnóstico o plan de atención
para una afección que pone en peligro la vida,
una extremidad o una función corporal, o una
deficiencia importante, entre ellas, una Afección
crónica grave.
Si la espera de cinco días pondría en grave peligro
su vida, su salud o su capacidad para recuperar
función plena o si, según la opinión del médico,
le ocasionaría un dolor intenso que no se podría
controlar de forma adecuada sin el cuidado o el
tratamiento que se solicita, recibirá una decisión
antes de las 72 horas posteriores a la recepción de la
solicitud de Autorización.
3. Las indicaciones clínicas no son claras o
son complejas y confusas; se pone en duda
un diagnóstico debido a los resultados
contradictorios de las pruebas o el profesional
de salud que lo atiende no puede diagnosticar la
enfermedad y quisiera solicitar otro diagnóstico.
4. El plan de tratamiento en curso no ha mejorado
su afección médica dentro de un período
considerable dado el diagnóstico y el plan de
atención, y quisiera tener una segunda opinión
respecto del diagnóstico o la continuidad
del tratamiento.
Si no recibimos la información suficiente para
tomar una decisión con respecto a la solicitud de
Autorización, le enviaremos una carta dentro de
los cinco días para comunicarle cuáles son los datos
adicionales que se necesitan. Le daremos a usted
o a su proveedor 45 días, como mínimo, para que
nos proporcionen la información adicional. (En el
caso de las solicitudes de Autorización de urgencia,
les notificaremos a usted y a su proveedor por
teléfono dentro de las 72 horas, y le daremos a usted
o a su proveedor 48 horas, como mínimo, para
proporcionar la información adicional).
5. Ha intentado seguir el plan de atención o ha
consultado al proveedor inicial sobre inquietudes
serias del diagnóstico o el plan de atención.
6. Usted o el Médico del plan que lo atiende
tienen inquietudes serias con respecto a la
precisión de los resultados anatomopatológicos
y solicitan la opinión de un especialista en
anatomía patológica.
Si recibe la Autorización para un tratamiento
continuo, no disminuiremos ni suspenderemos el
tratamiento previamente autorizado antes de darle
la posibilidad de apelar la decisión de disminuir o
suspender el tratamiento.
Debe obtener una segunda opinión sobre la atención
de su PCP por parte de otro Médico del plan dentro
de su PMG. Si desea obtener una segunda opinión
sobre la atención de un especialista, usted o su
Médico del plan pueden solicitar una Autorización
para recibir una segunda opinión de cualquier
Proveedor idóneo que pertenezca a la Red del plan.
Si no encuentra a ningún proveedor idóneo que
pertenezca a la Red del plan, puede solicitar una
Autorización para recibir una segunda opinión de un
proveedor que no pertenezca a la Red del plan. Si un
proveedor fuera de la Red del plan proporciona una
segunda opinión, dicho Proveedor no debe prestar
servicios ni atención de ningún tipo, ya que el Plan
no otorga reembolsos por dicha atención.
El Plan emplea pautas basadas en pruebas para
la Autorización, la modificación o el rechazo de
servicios, así como el Manejo de la utilización
y la revisión futura, actual y retrospectiva. El
director médico del Plan, el Comité de Manejo
de la Utilización y los médicos correspondientes
elaboran y revisan las pautas específicas del Plan
de forma continua, a fin de ayudar a determinar
los estándares de atención para la comunidad.
Se proporcionará una descripción del proceso de
revisión médica o de las pautas utilizadas en el
proceso si se solicitan.
10
Los Miembros y los Médicos de plan deben solicitar
una segunda opinión a través de su PMG o de su
Plan. Las solicitudes se procesan y revisan según el
proceso de Autorización del Plan o del PMG. Si
tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de
las segundas opiniones o si quisiera una copia de la
política del Plan sobre las segundas opiniones, llame
a Atención al Cliente.
alcance de su licencia y sus privilegios clínicos, a
fin de determinar si existe una Afección médica
de emergencia psiquiátrica, y la atención y el
tratamiento necesarios para aliviar o eliminar
la Afección médica de emergencia psiquiátrica
dentro de las posibilidades del centro de atención.
Qué debe hacer si necesita Servicios
de emergencia
Servicios y atención de emergencia
Los Servicios de emergencia no deben utilizarse
como reemplazo de las visitas a su PCP. Por el
contrario, su objetivo es proporcionar la atención
de emergencia necesaria de forma oportuna cuando
requiere estos servicios.
• Si tiene una Afección médica de emergencia,
llame al 911 o vaya a la sala de emergencias
más cercana. No es necesario comunicarse con
su PCP antes de llamar al 911 o dirigirse al
hospital si considera que tiene una Afección
médica de emergencia.
Por “Servicios de emergencia” entendemos aquellos
Beneficios cubiertos (por ejemplo, Servicios y atención
de emergencia), proporcionados dentro o fuera del
Área de servicio, que se indican de forma inmediata
para tratar una Afección médica de emergencia.
Sharp Health Plan cubre la atención de emergencia las
24 horas. Una Afección médica de emergencia hace
referencia a una afección médica que se manifiesta
con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor
intenso, que una persona no especializada podría
suponer, de forma razonable, que la falta de atención
inmediata ocasionaría lo siguiente:
• En caso de no estar seguro de si su afección
requiere Servicios de emergencia, llame a su PCP
(incluso después del horario habitual de atención).
Su PCP puede ayudarlo a decidir la mejor manera
de obtener tratamiento y a coordinar la atención
de emergencia con rapidez. Sin embargo, no
se demore en obtener atención si su PCP no se
encuentra disponible de inmediato. Se recomienda
a los Miembros utilizar el sistema de respuesta
ante emergencias 911 de forma adecuada cuando
tengan una Afección médica de emergencia que
requiera una respuesta de emergencia.
1. Peligro grave de la salud del paciente.
• Si se dirige a una sala de emergencias y no tiene
una emergencia, es posible que deba pagar
los costos.
2. Deterioro grave de las funciones corporales.
3. Disfunción grave de algún órgano o parte
del cuerpo.
• Si deben hospitalizarlo por una emergencia,
avísele a su PCP o a Sharp Health Plan dentro de
las 48 horas o lo antes posible. Esto le permitirá
al Médico del plan compartir su historia
clínica con el hospital y ayudar a coordinar su
atención. Si lo hospitalizan fuera del condado de
San Diego, su Médico del plan y el Plan podrían
organizar un traslado a un Hospital del plan en
caso de que su afección sea lo suficientemente
estable como para trasladarlo.
Servicios y atención de emergencia hacen referencia
a lo siguiente:
1. Las pruebas de detección médica, los exámenes
y las evaluaciones a cargo de un médico o, en
la medida en que lo permita la ley vigente, de
algún miembro del personal adecuado bajo la
supervisión de un médico, a fin de determinar
si existe una Afección médica de emergencia o
un Trabajo de parto activo y, en caso de ser así,
la atención, el tratamiento y la cirugía a cargo
de un médico necesarios para aliviar o eliminar
la Afección médica de emergencia, dentro de las
posibilidades del centro de atención.
• Los servicios de ambulancia con personal auxiliar
están cubiertos cuando se los proporciona junto
con los Servicios de emergencia.
• Algunos Proveedores que no pertenecen al
plan pueden exigirle que pague los Servicios
de emergencia y que solicite el reembolso al
Plan. En estas ocasiones, obtenga una factura
completa de todos los servicios prestados y
una copia del parte médico de emergencia,
2. Las pruebas de detección, los exámenes y las
evaluaciones adicionales a cargo de un médico
o de otro miembro del personal, en la medida
en que lo permita la ley vigente y dentro del
11
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
y envíelos al Plan de inmediato para recibir
su reembolso. Los formularios de solicitud
de reembolso se encuentran disponibles en
sharphealthplan.com/CalPERS.
idiomas para hablar con su médico o plan de salud,
o para obtener algún cuidado, llame a Atención
al Cliente. Cuando llame, infórmenos cuál es su
idioma de preferencia. Atención al Cliente cuenta
con representantes que hablan inglés y español.
También tenemos servicios de interpretación en más
de 100 idiomas. Si necesita que alguna persona le
explique información médica mientras se encuentra
en el consultorio de su médico, pídale al personal
que se comunique con nosotros. También puede
obtener los materiales en su idioma. Si necesita
asistencia en idiomas gratuita, llámenos al número
sin cargo 1-855-995-5004. Nos alegrará ayudarlo.
Las personas que tienen dificultades de audición o
del habla pueden marcar 711 o utilizar los números
telefónicos gratuitos del Servicio de Retransmisión
de California para comunicarse con nosotros:
• Si necesita atención de seguimiento después
de recibir los Servicios de emergencia, llame
a su PCP para programar una cita o para la
remisión a un especialista. No regrese a la sala
de emergencias del hospital para recibir la
atención de seguimiento, a menos que padezca
una Afección médica de emergencia.
Servicios de atención de urgencia
Las afecciones médicas de urgencia no son
emergencias, pero pueden necesitar atención médica
inmediata. Los Servicios de atención de urgencia
no deben ser un reemplazo de las visitas a su PCP.
Su objetivo es proporcionar la atención de urgencia
necesaria de forma oportuna cuando su PCP ha
determinado que requiere estos servicios o cuando
se encuentra fuera del Área de servicio del Plan y
requiere los Servicios de atención de urgencia.
• 1-800-735-2929 (TTY)
• 1-800-735-2922 (voz)
• 1-800-855-3000 (voz en español) y TTY
(teléfono de texto)
Acceso para personas con dificultades
de la vista
Qué debe hacer si necesita Servicios de
atención de urgencia
• Su PCP debe autorizar los Servicios de atención
de urgencia si usted se encuentra en el Área de
servicio del plan. Si necesita Servicios de atención
de urgencia y se encuentra en el Área de servicio
del Plan, debe llamar a su PCP en primer lugar.
Las personas con problemas visuales dispondrán
de la Evidencia de cobertura y de otros materiales
importantes del Plan en diferentes formatos, como
en braille o para leer en la computadora donde el
tamaño del texto se puede aumentar. Para obtener
más información sobre los diferentes formatos o para
obtener ayuda para leer la Evidencia de cobertura u
otro material informativo, llame a Atención al Cliente.
• Los Servicios de atención de urgencia Fuera
del área se consideran Servicios de emergencia
y no requieren la Autorización de su PCP. Si se
encuentra fuera del Área de servicio del Plan y
necesita Servicios de atención de urgencia, aún
debe llamar a su PCP. Es posible que su PCP
quiera verlo cuando regrese a fin de realizar un
seguimiento de su atención.
Afecciones médicas preexistentes
Las afecciones médicas preexistentes, incluido el
embarazo, están cubiertas sin período de carencia ni
limitaciones o exclusiones especiales de la cobertura. A
partir de la fecha de entrada en vigor de su inscripción,
usted y sus Dependientes quedan inmediatamente
cubiertos ante cualquier afección médica preexistente.
• Si, por algún motivo, no puede comunicarse
con su PCP, llame a Atención al Cliente. Tiene
acceso a nuestros enfermeros durante la noche
y los fines de semana en caso de que necesite
realizar una consulta médica inmediata. Llame a
nuestro número telefónico gratuito de Atención
al Cliente 1-855-995-5004.
Manejo de casos
Aunque su PCP sea quien coordine su atención
médica, el Plan y su médico han acordado que el Plan
o el PMG se encargarán de manejar los casos muy
graves. Este servicio está destinado a abordar casos
sumamente complejos en los que los enfermeros de
manejo de casos trabajan junto con usted y su médico
para desarrollar e implementar el plan de tratamiento
más apropiado para sus necesidades médicas.
Servicios de asistencia en idiomas
Sharp Health Plan ofrece servicios de traducción y
de interpretación gratuitos a todos los Miembros.
Si necesita los servicios de interpretación de
12
¿A QUIÉN PUEDE LLAMAR SI TIENE PREGUNTAS?
Atención al Cliente
Manejo de la utilización
Desde preguntas sobre beneficios hasta dudas sobre
médicos o cómo completar una receta, estamos
a su disposición para que viva su cuidado de la
salud lo mejor posible. Para comunicarse con
nosotros, puede llamarnos al teléfono gratuito
1-855-995-5004, o bien puede contactarnos por
correo electrónico a [email protected].
Nuestro diligente equipo de Atención al Cliente de
San Diego trabaja todos los días, de 7:00 a. m. a
8:00 p. m.
Nuestros profesionales médicos toman decisiones de
Manejo de la utilización basándose en la adecuación
de la atención y los servicios (después de confirmar
la cobertura de beneficios). Los profesionales
médicos y las personas que llevan a cabo revisiones
de la utilización no son recompensados por rechazar
la cobertura de servicios y de la atención. Quienes
toman decisiones de Manejo de la utilización no
reciben incentivos que fomenten decisiones que
tengan como consecuencia la subutilización de
los servicios de cuidado de la salud. El personal
está disponible de lunes a sábados, de 8:00 a. m.
a 5:00 p. m., salvo los feriados del contratista,
para responder las preguntas de los proveedores y
los Miembros sobre el Manejo de la utilización.
Después del horario de atención, los Miembros
pueden dejar un mensaje de voz para que los
llamen al siguiente día hábil. Cuando le devuelvan
la llamada, nuestro personal se identificará por el
nombre, el cargo y el nombre de la organización.
Sharp Nurse Connection®
Después del horario habitual de atención, puede
comunicarse con Sharp Nurse Connection
llamando directamente al 1-800-767-4277 o puede
llamar a Atención al Cliente y elegir la opción
correcta. Este servicio telefónico fuera del horario
de atención lo conectará con enfermeros registrados
que le proporcionarán asesoramiento médico y
responderán las preguntas o dudas que tenga sobre
el cuidado de la salud. Está disponible de lunes a
viernes, de 5:00 p. m. a 8:00 a. m., y los fines de
semana, las 24 horas.
¿QUÉ DEBE PAGAR?
Copagos
Desembolso máximo anual
Un Copago es una tarifa que usted paga cuando
recibe un determinado Beneficio cubierto.
Existe una cantidad total máxima de Copagos que
debe pagar anualmente por los Beneficios cubiertos,
a excepción de los Beneficios suplementarios.
El Desembolso máximo anual se indica en la
Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud
de la página 1 y se renueva al comienzo de cada
año calendario. Los Copagos para los Beneficios
suplementarios (servicios quiroprácticos y de
acupuntura, Inseminación artificial, servicios de
audición, medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios y servicios de la visión) no se aplican
al Desembolso máximo anual.
Usted es responsable de pagar los Copagos
correspondientes de cualquier Beneficio cubierto
que reciba. El Copago varía según el tipo de
atención que reciba. Los Copagos pueden ser una
cantidad fija, por ejemplo, $10 por una consulta
de cuidado primario, o un porcentaje del costo que
Sharp Health Plan paga por la atención, como el
50 % de las tarifas contratadas por los servicios para
tratar la infertilidad. Estos Copagos específicos se
encuentran en la Tabla de cobertura y beneficios del
plan de salud de la página 1. A modo de referencia
y para su comodidad, los Copagos de los beneficios
más utilizados también figuran en su tarjeta de ID
de Miembro.
13
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
que se entregan mediante una Farmacia del
plan participante se aplicarán al Desembolso
máximo anual.
¿Cómo funciona el Desembolso
máximo anual?
• Si un Miembro paga por los Beneficios
cubiertos un monto equivalente al Desembolso
máximo individual, ese Miembro ya no deberá
pagar más Copagos por los Beneficios cubiertos
(salvo los Beneficios suplementarios) durante el
resto del año. Pero sí deberá pagar las Primas.
• Copagos para Beneficios suplementarios, como
servicios quiroprácticos y de acupuntura,
Inseminación artificial, servicios de audición,
medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios y servicios de la visión.
Cómo debe informarle al Plan si pagó el
Desembolso máximo anual
• Cuando un Miembro de una familia pague el
Desembolso máximo individual, el resto de los
Dependientes inscritos deberá seguir pagando
los Copagos correspondientes hasta que (a) la
suma de todos los Copagos pagados de la
familia alcance el Desembolso máximo familiar
o (b) que cada Dependiente inscrito pague
su Desembolso máximo individual, lo que
ocurra primero.
Conserve los recibos de todos los Copagos que
pague. Si alcanza o supera el monto del Desembolso
máximo anual, envíe los recibos por correo a
Atención al Cliente. Haremos los arreglos necesarios
para que no deba pagar más Copagos durante el
resto del año calendario. Si superó el Desembolso
máximo anual, le reembolsaremos la diferencia
dentro de los sesenta (60) días después de verificar
el monto.
• Cuando la suma de todos los Copagos pagados
de todos los Miembros inscritos sea igual al
Desembolso máximo familiar, ningún miembro
de la familia deberá pagar más Copagos durante
el resto del año calendario.
Sharp Health Plan también llevará un registro
de los pagos que usted efectúe para alcanzar el
Desembolso máximo anual. También puede llamar
a Atención al Cliente para averiguar cuál es el total
de Desembolsos más reciente.
• Solo los montos que se aplican al Desembolso
máximo individual se pueden aplicar al
Desembolso máximo familiar. Recibirá un
reembolso por cualquier monto que usted
pague por los Beneficios cubiertos que, de lo
contrario, se aplicaría al Desembolso máximo
individual, pero que supere dicho desembolso; y
no se aplicará al Desembolso máximo familiar.
Ningún Miembro puede aportar al Desembolso
máximo familiar un monto superior al del
Desembolso máximo individual.
¿Qué debe hacer si recibe una
factura médica?
Usted solo debe pagar los aportes de las Primas
mensuales y cualquier Copago por los servicios
médicos que reciba. Los contratos entre
Sharp Health Plan y los Proveedores del plan
establecen que usted no deberá pagar los montos
que el Plan les adeude a los Proveedores del plan.
No debería recibir una factura médica de un
Proveedor del plan por los Beneficios cubiertos,
a menos que no cuente con la Autorización para
recibir Servicios que no sean de emergencia. Si
recibe una factura por error, comuníquese con el
proveedor que se la envió para asegurarse de que
sepa que usted es Miembro de Sharp Health Plan.
Si aún así sigue recibiendo la factura, comuníquese
con Atención al Cliente lo antes posible.
Excepciones del Desembolso máximo anual
Los siguientes pagos no se aplican al Desembolso
máximo. Debe continuar abonando los pagos que
se indican a continuación, incluso si ya alcanzó el
Desembolso máximo anual.
• Pagos por servicios o insumos que el Plan no
cubre, por ejemplo, cirugía estética o servicios
no autorizados que no sean de emergencia.
(Consulte la sección “¿QUÉ NO CUBRE
EL PLAN?” en la página 41 para obtener
información sobre otras exclusiones).
Algunos médicos y hospitales que no tienen
contrato con Sharp Health Plan (por ejemplo,
departamentos de emergencia que se encuentran
fuera del condado de San Diego) pueden solicitar
que realice el pago en el momento de recibir
atención. Si usted paga algún Beneficio cubierto,
puede solicitar un reembolso de Sharp Health Plan.
• Copagos para medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios. Sin embargo, los
Copagos para espirómetros y espaciadores
que se usan para el tratamiento del asma
14
Ingrese en sharphealthplan.com/CalPERS o llame
a Atención al Cliente para solicitar un formulario
de reembolso para Miembros. También deberá
enviar pruebas impresas de la atención que recibió
y el monto que pagó (factura detallada, recibo,
historia clínica). Le reembolsaremos el monto de
los Beneficios cubiertos en un plazo de 30 días
calendario después de que hayamos recibido toda la
información. Debe enviar su solicitud de reembolso
a Sharp Health Plan en un plazo de 180 días
calendario a partir de la fecha en que recibió la
atención. Si no puede enviar la solicitud dentro de
los 180 días posteriores a la fecha en que recibió la
atención, proporcione la documentación necesaria
que demuestre el motivo por el que no pudo enviar
la información en el plazo estipulado.
Tomaremos una decisión sobre su solicitud de
reembolso y, según corresponda, le enviaremos
un cheque de reembolso en un plazo de 30 días
calendario después de recibir toda la información.
Si Sharp Health Plan no cubre alguna parte de la
solicitud de reembolso, le enviaremos una carta para
explicarle el motivo del rechazo y sus derechos de
presentar una Apelación.
¿CUÁLES SON SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
COMO MIEMBRO?
Como Miembro de Sharp Health Plan, usted tiene
ciertos derechos y responsabilidades que le garantizan
acceso adecuado a todos los Beneficios cubiertos.
• Sugerir recomendaciones acerca de estos
derechos y responsabilidades.
Usted tiene la obligación de hacer lo siguiente:
Usted tiene derecho a lo siguiente:
• Proporcionar información (en la medida
posible) que Sharp Health Plan, sus médicos
y otros proveedores necesiten para ofrecerle el
mejor cuidado.
• Ser tratado con dignidad y respeto.
• Exigir que se preserve su privacidad
y confidencialidad.
• Repasar su tratamiento e historia clínica con su
proveedor de cuidado de la salud.
• Entender sus problemas de salud y participar
en el desarrollo de los objetivos de tratamiento
acordados mutuamente, hasta donde sea posible.
• Recibir explicaciones sobre pruebas y
procedimientos médicos.
• Preguntar si no entiende las instrucciones o
las explicaciones.
• Obtener respuestas a las preguntas sobre
su atención.
• Respetar las reglas del consultorio de su
proveedor y hacer preguntas si no las entiende.
• Tener una conversación sincera con su
proveedor de cuidado de la salud acerca de
las opciones de tratamiento apropiadas o
Médicamente necesarias, sin importar el costo
o la cobertura de beneficios.
• Seguir las instrucciones y los consejos acordados
entre el proveedor y usted.
• Informar cualquier cambio en su salud.
• Asistir a todas las citas y llegar a tiempo. Si
no puede asistir a una cita, cancélela 24 horas
antes, si es posible.
• Participar en la planificación y las decisiones
acerca de su cuidado de la salud.
• Aceptar o rechazar cualquier cuidado o
tratamiento médico.
• Informarle a su proveedor de cuidado de la
salud o a Sharp Health Plan si tiene sugerencias,
elogios o quejas.
• Presentar quejas o Apelaciones acerca de
Sharp Health Plan o de los servicios recibidos
como Miembro de Sharp Health Plan.
• Notificar a Sharp Health Plan sobre cualquier
cambio que afecte su derecho a recibir
cobertura, lo que incluye no trabajar en el
mismo lugar o residir fuera del Área de servicio
del Plan.
• Recibir información sobre Sharp Health Plan,
nuestros servicios y proveedores, y los derechos
y responsabilidades como Miembro.
15
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Seguridad de la información confidencial
(Aviso de prácticas de privacidad)
Para realizar pagos: Sharp Health Plan revisa,
aprueba y paga las reclamaciones que nos envían por
la atención de salud recibida. Cuando lo hacemos,
compartimos la información con médicos, clínicas
y otras personas que nos cobran por la atención que
usted recibe. Además, podemos enviar facturas a
otros planes de salud u organizaciones para procesar
el pago.
ESTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MANERA
SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU
INFORMACIÓN MÉDICA, Y CÓMO PUEDE
USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
REVÍSELO DETENIDAMENTE.
Para realizar operaciones de cuidado de la
salud: Podemos utilizar la información incluida
en sus registros de salud para evaluar la calidad del
cuidado de la salud que recibe. También podemos
usar esta información en auditorías, programas
contra fraudes y abusos, en la planificación y
administración general. No usamos ni divulgamos
la PHI que sea información genética a los fines de la
evaluación de riesgos.
Sharp Health Plan le proporciona cobertura de
cuidado de la salud. Las leyes estatales y federales
nos exigen que protejamos su información de salud.
Contamos con procesos internos para resguardar su
información médica protegida (PHI) electrónica,
oral e impresa. Debemos entregarle este aviso que
especifica cómo podemos usar y compartir su
información y cuáles son sus derechos. Tenemos
derecho a modificar las prácticas de privacidad
descritas en este aviso. Si hacemos modificaciones,
publicaremos el aviso actualizado en nuestro sitio
web, sharphealthplan.com, y le enviaremos el aviso
actualizado, o información sobre dicha modificación
y cómo obtener el aviso actualizado, en el siguiente
correo anual para miembros.
B. OTROS USOS DE SU INFORMACIÓN
DE SALUD
1. A menudo, un tribunal nos exigirá que
divulguemos su información de salud. Además,
podremos proporcionarle información a un
tribunal, a un investigador o a un abogado en
determinadas circunstancias. Esto puede ocurrir
en caso de fraude o acciones para recuperar
dinero de terceros.
Su información es personal y privada.
Recibimos información sobre usted si es elegible
y cuando se inscribe en nuestro plan de salud.
También recibimos información médica de los
médicos, las clínicas, los laboratorios y los hospitales
a fin de aprobar y pagar su cuidado de la salud.
2. Usted, su médico, el hospital y otros
proveedores de cuidado de la salud pueden
apelar las decisiones sobre las reclamaciones por
su cuidado de la salud. Su información de salud
se puede usar para apelar estas decisiones.
A. CÓMO PODEMOS USAR Y COMPARTIR
SU INFORMACIÓN
Sharp Health Plan puede usar o compartir su
información por motivos directamente relacionados
con el tratamiento, la cobertura del tratamiento o
las operaciones del plan de salud. La información
que usamos y compartimos incluye lo siguiente:
Su nombre, dirección, datos personales, atención
médica que recibió y su historia clínica.
3. También podemos compartir su información
de salud con agencias u organizaciones que
controlan los servicios que prestamos en nuestro
plan de salud.
4. Debemos compartir su información de salud
con el gobierno federal cuando este controla
de qué manera cumplimos con las normas
de privacidad.
Algunas de las actividades que realizamos como plan
de salud incluyen verificar su elegibilidad e inscripción;
aprobar y pagar los servicios de cuidado de la salud;
investigar o denunciar fraudes; verificar la calidad de
la atención que recibe y coordinar la atención que le
brindamos. Estos son algunos ejemplos:
5. Podemos compartir su información con
investigadores si una Junta de Revisión
Institucional (IRB) ha revisado y aprobado el
motivo de la investigación y ha establecido los
protocolos correspondientes para garantizar la
privacidad de la información.
Para recibir tratamiento: Es posible que necesite
tratamiento médico que debamos aprobar con
anticipación. Compartiremos la información con
médicos, hospitales y terceros para que reciba la
atención que necesita.
6. Podemos divulgar la información de salud,
cuando sea necesario, a fin de evitar una amenaza
grave para su salud o seguridad, o para la salud
16
y la seguridad de otra persona o del público en
general. Se divulgará esta información solo a
quien pueda evitar la amenaza.
Importante
Sharp Health Plan no tiene copias completas de
su historia clínica. Si desea consultar o modificar
su historia clínica, u obtener una copia de esta,
comuníquese con su médico o con la clínica.
7. Les proporcionamos a los Empleadores solo
la información que nos autoriza la ley federal.
Esta información incluye datos resumidos
sobre el grupo e información sobre Primas
y datos de inscripción. De lo contrario, solo
le proporcionaremos a su Empleador su
información de salud protegida si usted nos
autoriza a hacerlo.
C. CASOS QUE REQUIEREN UNA
AUTORIZACIÓN POR ESCRITO
• Si compartimos su información de salud
después del 14 de abril de 2003, tiene derecho
a solicitar una lista de la información que
compartimos, con quién la compartimos,
cuándo y por qué la compartimos. Esta lista
no incluirá la información que divulgamos si la
compartimos con usted, con su autorización,
para tratamiento, pago u operaciones del plan
de salud, o según lo exigió la ley.
Si quisiéramos usar su información por algún
motivo que no está mencionado en este aviso,
debemos contar con una autorización por escrito.
Si nos otorga permiso, puede retirar la autorización
por escrito cuando lo desee.
• Tiene derecho a recibir una notificación por
escrito si descubrimos un incumplimiento de
la política de PHI y determinamos, mediante
una evaluación de riesgos, que esa notificación
es necesaria.
D. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS
DE PRIVACIDAD?
• Tiene derecho a autorizar el uso o la divulgación
de la PHI que no se especifique en este aviso.
Por ejemplo, necesitamos su autorización por
escrito para usar o divulgar su PHI con fines
promocionales, para la mayoría de los usos o
divulgaciones de las notas de psicoterapia o si
intentamos vender su PHI. Puede revocar por
escrito cualquier autorización cuando lo desee,
salvo en los casos en que hayamos tomado
medidas para proteger el uso o la divulgación
especificada en la autorización.
• Tiene derecho a solicitarnos que no usemos ni
compartamos su información de salud personal
de la manera en que se describe en este aviso. Es
posible que no podamos aceptar su solicitud.
• Tiene derecho a solicitarnos que solo nos
comuniquemos con usted por escrito o que lo
hagamos a otra dirección, casilla postal o por
teléfono. Aceptaremos solicitudes razonables
cuando sea necesario proteger su seguridad.
• Tiene derecho a solicitar una copia de este Aviso
de prácticas de privacidad. También puede
encontrar este aviso en nuestro sitio web en
sharphealthplan.com/CalPERS.
• Usted y su representante tienen derecho a
recibir una copia de su información de salud.
Le enviaremos un formulario para completar y
es posible que se le cobre una comisión por los
costos de las copias y del envío de los registros.
(Es posible que, por motivos legales, no tenga
acceso a algunas secciones de sus registros).
• Tiene derecho a presentar una queja por
cualquier aspecto de nuestras prácticas de
información de salud, según lo estipulado en
la sección F “QUEJAS”, a continuación.
• Tiene derecho a solicitar que se corrija la
información de sus registros si es incorrecta
o si está incompleta. Podemos rechazar su
solicitud si (i) Sharp Health Plan no generó la
información ni la conserva, o (ii) consideramos
que es correcta y que está completa. Si no
implementamos los cambios que solicita,
puede pedirnos que revisemos nuestra decisión.
También puede enviar una declaración en
la que indique por qué no está de acuerdo
con nuestros registros; conservaremos dicha
declaración con sus registros.
E. ¿CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON
NOSOTROS PARA EJERCER SUS DERECHOS?
Si desea ejercer alguno de los derechos de privacidad
especificados en este aviso, comuníquese con
nosotros o escríbanos a la siguiente dirección:
Privacy Officer
Sharp Health Plan
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123
Línea gratuita: 1-855-995-5004
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Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Sharp Health Plan no puede retirar sus beneficios
de cuidado de la salud ni obstaculizar los servicios
médicos o los pagos si usted decide presentar
una queja o ejercer algunos de los derechos de
privacidad mencionados en este aviso.
• Sharp Health Plan: Envíe una carta a la dirección
que figura en la sección E “¿CÓMO PUEDE
COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA
EJERCER SUS DERECHOS?” o llámenos a la
línea gratuita 1-855-995-5004.
F. QUEJAS
• Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los Estados Unidos: Envíe una carta a 200
Independence Avenue, S.W., Washington, D.C.
20201, llame al 1-877-696-6775 o ingrese en
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
Si considera que no hemos protegido su privacidad
y desea quejarse, puede presentar una queja (o un
Reclamo) ante los siguientes organismos:
RESOLUCIÓN DE DISPUTAS
sirva como aclaración o respalde su postura. Para
las solicitudes previas al servicio, incluya cualquier
información médica o estudios científicos adicionales
que respalden el carácter Médicamente necesario del
servicio. Si desea que su Reclamo sea procesado como
urgente, escriba “urgent” (urgente) en la solicitud y
enumere los motivos que respaldan tal pedido.
Procedimientos de Reclamos de farmacia
Todos los beneficios de farmacia son administrados
por CVS Caremark. Consulte el folleto de
Evidencia de cobertura de su Plan de Medicamentos
Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para
conocer el procedimiento de Reclamos de farmacia.
También puede comunicarse con Atención al
Cliente de CVS Caremark al 1-855-479-3660 o
1-866-236-1069 (TTY).
Para respaldar su Reclamo, puede presentar comentarios
escritos, documentos, registros, estudios científicos
y otra información relacionada con la reclamación
que dio lugar a la ABD. Toda la información
brindada se tomará en cuenta, independientemente
de si fue considerada o no en la ABD inicial.
Procedimientos de Reclamos médicos
Usted, un Representante autorizado o un proveedor
en su nombre puede presentar un Reclamo dentro
de los 180 días posteriores a la Determinación
adversa de beneficios (ABD) u otro evento que
haya generado el Reclamo. Puede hacerlo de las
siguientes formas:
Sharp Health Plan acusará recibo de su solicitud
dentro de los cinco (5) días calendario. Los
Reclamos estándares se resuelven dentro de los
30 días calendario.
• Llame a Atención al Cliente al 1-855-995-5004.
Tiene derecho a revisar cualquier información
que tengamos relacionada con su Reclamo. Si lo
solicita y sin cargo, se le brindará esta información,
incluidas copias de todos los documentos,
registros y otros datos importantes. Para hacer un
pedido, comuníquese con Atención al Cliente al
1-855-995-5004.
• Complete un formulario de reclamo en
el sitio web de Sharp Health Plan en
sharphealthplan.com/CalPERS.
• Por escrito, envíe la información a la
siguiente dirección:
Si Sharp Health Plan confirma la ABD, dicha
confirmación se considera la determinación final
adversa de beneficios (FABD).
Sharp Health Plan
Appeal and Grievance Department
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123
Cuando reciba la FABD, usted puede hacer
lo siguiente:
El Reclamo debe describir claramente el problema,
por ejemplo, los motivos por los que no está
de acuerdo con la ABD o su disconformidad
con los servicios recibidos. Incluya el número
de identificación que figura en la tarjeta de
identificación del Plan y cualquier información que
• Para las FABD relacionadas con una resolución
médica, puede continuar con el proceso de
revisión independiente externa que se describe
a continuación.
18
• Para las FABD relacionadas con beneficios, puede
continuar con el proceso del Departamento
de Atención Médica Administrada descrito en
la sección correspondiente al Departamento
o puede iniciar la mediación voluntaria o el
arbitraje vinculante voluntario, descritos en la
sección correspondiente a mediación o arbitraje
vinculante voluntarios.
establecido por ley a presentar una demanda contra
el Plan en cuanto al Servicio de cuidado de la salud
en disputa.
Le enviaremos un formulario de solicitud y un
sobre con la dirección para que solicite esta revisión
con cualquier disposición por la cual se niega la
cobertura. También puede solicitar un formulario
de solicitud llamando al 1-855-995-5004 o
escribiendo a la siguiente dirección:
Decisión urgente
Sharp Health Plan
Appeal and Grievance Department
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123
Un Reclamo urgente se resuelve dentro de las
72 horas posteriores a la solicitud, pero solo en los
casos en que Sharp Health Plan determine que el
Reclamo está relacionado con una amenaza grave
e inminente contra su salud, como dolor intenso
o posible pérdida de la vida, de una extremidad
o de una función corporal. Si Sharp Health Plan
determina que el Reclamo no cumple con alguno de
estos criterios, el Reclamo será procesado como una
solicitud estándar.
A fin de poder realizar esta revisión, se deben
cumplir las siguientes condiciones:
• Debe tener una Afección que amenace
la vida o que sea gravemente debilitante.
La afección cumple con una o dos de las
siguientes descripciones:
Nota: Si cree que su afección cumple con
los criterios descritos arriba, tiene derecho a
comunicarse con el Departamento de Atención
Médica Administrada (DMHC) de California
en cualquier momento para solicitar una IMR
u otra revisión al 1-888-HMO-2219 (TDD
1-877-688-9891), sin antes presentar una
Apelación en el Plan.
1. “Que amenace la vida” se refiere a
toda enfermedad o afección en la que
la probabilidad de muerte es alta, a
menos que se interrumpa la evolución
de la enfermedad o la afección médica.
También se refiere a enfermedades
o afecciones médicas con resultados
posiblemente letales, en las que el criterio
de valoración de la intervención clínica es
la supervivencia.
Rechazo de cobertura de servicios
experimentales o en investigación
Sharp Health Plan no cubre medicamentos,
dispositivos, procedimientos o terapias experimentales
ni en investigación. Sin embargo, si Sharp
Health Plan rechaza o retrasa la cobertura para el
tratamiento solicitado por tratarse de procedimientos
experimentales o en investigación y usted cumple con
los criterios de elegibilidad descritos a continuación,
es posible que pueda solicitar una IMR al DMHC de
la decisión de Sharp Health Plan.
2. “Gravemente debilitante” hace referencia
a enfermedades o afecciones médicas
que causan una morbilidad irreversible
importante.
• El Médico del plan debe certificar que tiene una
afección, como se describe arriba y que (a) los
tratamientos estándares cubiertos por el Plan
no fueron efectivos y no mejoraron la afección,
(b) los tratamientos estándares no son apropiados
desde el punto de vista médico o (c) el Plan
no cubre un tratamiento estándar que sea tan
beneficioso como el tratamiento propuesto.
Nota: El DMHC no exige que agote el proceso
de Apelación de Sharp Health Plan antes de
solicitar una IMR por una ABD para servicios
experimentales o en investigación. En estos
casos, se puede comunicar inmediatamente con
el DMHC para solicitar una IMR.
• El tratamiento propuesto debe reunir
estas condiciones:
1. Estar recomendado por un proveedor de
Sharp Health Plan que certifique por escrito
que el tratamiento sería más beneficioso que
los tratamientos estándares.
No deberá pagar ningún costo de procesamiento
ni de solicitud por la revisión. La decisión de no
participar en el proceso de revisión del DMHC
puede implicar que pierda cualquier derecho
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los 7 días de la semana.
2. Estar solicitado por usted o un médico
elegible por la junta o certificado por la
junta, calificado para tratar su afección.
El tratamiento solicitado debe tener
posibilidades de ser más beneficioso
para usted que los tratamientos
estándares, y esto se debe probar
mediante dos documentos de evidencia
médica y científica provenientes de las
siguientes fuentes:
-- Descubrimientos, estudios o
investigaciones realizadas por agencias
del gobierno federal e institutos
federales de investigación reconocidos
a nivel nacional, o bajo su auspicio,
como la Agencia para la Investigación
y Calidad de la Atención Médica,
los Institutos Nacionales de la Salud,
el Instituto Nacional del Cáncer, la
Academia Nacional de Ciencias, los
Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid, la Oficina de Evaluación
Tecnológica del Congreso de los
Estados Unidos y cualquier otra junta
nacional reconocida por los Institutos
Nacionales de la Salud a los fines
de evaluar el valor médico de los
servicios de salud.
-- Estudios científicos revisados por
expertos y publicados o aceptados
para su publicación por revistas
médicas que cumplen con estándares
reconocidos en todo el país.
-- Publicaciones médicas que cumplen
con los criterios de la Biblioteca
Nacional de Medicina de los
Institutos Nacionales de la Salud para
la categorización en las bases de datos
de Index Medicus, Excerpta Medicus
(EMBASE), Medline y MEDLARS
o Health Services Technology
Assessment Research (HSTAR).
-- Resúmenes evaluados por expertos
que se han aceptado para ser
presentados en importantes
asociaciones médicas.
En todos los casos, la certificación debe incluir
las pruebas en las que se basó como referencia.
-- Revistas médicas reconocidas por
la Secretaría de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos,
según la sección 1861 (t)(2) de la
Ley de Seguro Social.
Debe solicitar esta revisión dentro de los seis (6)
meses a partir de la fecha en que recibe nuestra
notificación de rechazo en respuesta a su Reclamo
o cuando termine el período de queja de 30 días o
de 72 horas, el que corresponda. El DMHC puede
extender este plazo si existe una buena razón.
-- Una de las siguientes:
Dentro de los tres días hábiles después de recibir
la notificación del DMHC sobre su solicitud de
revisión, enviaremos al panel de revisión todos los
registros médicos y los documentos pertinentes que
estén en nuestro poder, y cualquier información
adicional que usted o su médico hayan presentado.
Una vez que ya se hayan enviado los documentos
iniciales, enviaremos inmediatamente al panel de
revisión cualquier otro registro médico pertinente
que Sharp Health Plan o nosotros hayamos creado o
identificado recientemente. La organización externa
de revisión independiente completará su revisión
y emitirá su decisión dentro de los 30 días después
de recibir la solicitud de revisión (o dentro de los
siete días si su médico indica que el tratamiento
propuesto sería significativamente menos eficaz si
no se proporcionara rápidamente). Este plazo puede
extenderse hasta tres días adicionales por cualquier
demora en la entrega de los registros necesarios.
(i) la información sobre
medicamentos en la American
Hospital Formulary Service Drug
Information o
(ii) la American Dental Association
Accepted Dental Therapeutics.
-- Una de las siguientes referencias,
si están reconocidas por los
Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid como parte de un régimen
quimioterapéutico anticancerígeno:
(i) el compendio de farmacología
clínica Clinical Pharmacology de
Elsevier/Gold Standard,
(ii) el compendio de medicamentos y
productos biológicos de la National
Comprehensive Cancer Network o
(iii) el compendio DrugDex de
Thomson Micromedex.
20
Revisión médica independiente de
Servicios de cuidado de la salud en
disputa
3. Usted presentó una queja ante nosotros y
la decisión sobre el servicio en disputa se
mantiene o la queja continúa sin resolución
luego de 30 días. Si la queja que presentó
requiere revisión urgente, no es necesario que
participe en nuestro proceso de quejas por
más de 72 horas. El DMHC puede anular el
requisito que indica que debe seguir el proceso
de queja del Plan en situaciones extraordinarias
y urgentes.
Usted o un Representante autorizado pueden
solicitar una IMR de los Servicios de cuidado de la
salud en disputa al DMHC si consideran que Sharp
Health Plan o un proveedor modificaron, retrasaron
o negaron (parcial o totalmente) injustamente
los servicios de cuidado de la salud elegibles para
cobertura y pago según Sharp Health Plan por no
tratarse de servicios Médicamente necesarios.
Debe solicitar esta revisión dentro de los seis (6)
meses a partir de la fecha en que recibe nuestra
notificación de rechazo en respuesta a su Reclamo
o cuando termine el período de queja de 30 días o
de 72 horas, el que corresponda. El DMHC puede
extender este plazo si existe una buena razón.
El proceso de IMR es otra herramienta que tiene a
su disposición, además de los otros procedimientos
o recursos a los que usted puede acceder. No deberá
pagar ningún costo de procesamiento ni de solicitud
por la revisión.
Si su caso es elegible para una IMR, la disputa será
enviada a una organización de revisión médica
independiente (IRO) contratada por el DMHC
para ser revisada por uno o más expertos revisores,
no relacionados con Sharp Health Plan. La IRO
tomará una determinación independiente sobre si
se debe brindar la atención o no. La IRO selecciona
un panel independiente de profesionales médicos
capacitados en el tratamiento de su afección, en el
tratamiento propuesto y en las pautas y protocolos
del área de tratamiento que se está revisando. Ni
usted ni Sharp Health Plan podrán controlar la
decisión de los expertos revisores.
Tiene derecho a proporcionar información para
respaldar la solicitud de la IMR. Sharp Health
Plan debe brindarle un formulario de solicitud de
IMR y la carta de FABD de Sharp Health Plan
que describa su postura respecto de los Servicios de
cuidado de la salud en disputa. La decisión de no
participar en el proceso de IMR puede implicar que
pierda cualquier derecho establecido por ley para
presentar una demanda contra Sharp Health Plan
en cuanto a los Servicios de cuidado de la salud
en disputa.
Elegibilidad: El DMHC revisará la solicitud de
IMR para confirmar lo siguiente:
La IRO presentará su análisis y las recomendaciones
de su caso de IMR por escrito, en un lenguaje
accesible, en la medida de lo posible. Para las
revisiones estándares, la IRO debe brindar la
decisión y los documentos que la respalden
dentro de los 30 días luego de recibir la solicitud
de revisión. Para los casos urgentes, siguiendo
los mismos criterios de la sección que describe
los procedimientos de Apelación y Reclamo con
anterioridad, la IRO debe brindar su decisión
dentro de las 72 horas.
1. Que se cumplan una o más de las siguientes
condiciones:
(a) Su Proveedor del plan ha recomendado un
servicio de cuidado de la salud por considerarlo
Médicamente necesario.
(b) Ha recibido un Servicio de emergencia
o atención de urgencia que el proveedor
determinó como Médicamente necesarios.
(c) Fue atendido por un proveedor de Sharp
Health Plan para el diagnóstico o el tratamiento
de una afección médica para la cual desea
solicitar una IMR.
Si la IRO confirma la FABD de Sharp Health
Plan, es posible que tenga derecho a solicitar una
revisión según lo descrito en la sección de revisión
administrativa de CalPERS.
2. Sharp Health Plan o su grupo médico negaron,
modificaron o retrasaron el Servicio de cuidado
de la salud en disputa, de manera total o parcial,
porque consideran que este servicio no es
Médicamente necesario.
Si desea obtener más información sobre el proceso
de IMR o pedir un formulario de solicitud, llame a
Atención al Cliente al 1-855-995-5004.
21
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Departamento de Atención
Médica Administrada
en investigación”, “Revisión médica independiente
de Servicios de cuidado de la salud en disputa” y
“Departamento de Atención Médica Administrada”,
usted cuenta con otras opciones de resolución de
disputas descritas a continuación:
El Departamento de Atención Médica Administrada
(DMHC) de California es responsable de regular los
planes de salud.
1. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
ELEGIBILIDAD:
Si tiene Reclamos contra su plan de salud,
comuníquese primero con el número de teléfono
gratuito 1-855-995-5004 (los usuario de TTY
deben llamar al 711) y siga el proceso de Reclamo
de su plan de salud antes de comunicarse con el
Departamento. Utilizar el proceso de quejas no le
impide hacer valer los derechos o recursos legales
que le correspondan.
Los problemas relacionados con la elegibilidad
deben ser enviados directamente a CalPERS a la
siguiente dirección:
CalPERS Health Account Services Section
Attn: Enrollment Administration
P.O. Box 942714
Sacramento, CA 94229-2714
Si necesita ayuda con una Apelación por una
emergencia, un Reclamo que su plan de salud
no resolvió satisfactoriamente o un Reclamo
que sigue sin resolverse después de 30 días,
puede comunicarse con el Departamento para
recibir ayuda.
888 CalPERS (o 888-225-7377) CalPERS
Customer Service and Outreach Division
(línea gratuita)
1-916-795-1277 (fax)
También es posible que reúna los requisitos para
solicitar una Revisión médica independiente (IMR).
Si es elegible para una IMR, el proceso brindará
una revisión imparcial de las decisiones médicas
tomadas por el plan de salud en relación con lo
siguiente: la necesidad médica de un servicio o
tratamiento propuestos, las decisiones de cobertura
para tratamientos experimentales o en investigación
y las disputas sobre el pago de Servicios de
emergencia o de urgencia. El Departamento
también cuenta con un número de teléfono
gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD
(1-877-688-9891) para las personas que tienen
dificultades con la audición o el habla. En el sitio
web del Departamento (www.hmohelp.ca.gov)
encontrará los formularios de queja, los formularios
de solicitud de una IMR y las instrucciones.
2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON
LA COBERTURA
Los problemas relacionados con la cobertura
conciernen los rechazos o las aprobaciones de los
servicios de cuidado de la salud principalmente
basados en la conclusión de que la prestación de
determinado servicio es o no un Beneficio cubierto
según esta Evidencia de cobertura. No incluye las
decisiones del Plan o de un proveedor contratado
por el Plan respecto de un Servicio de cuidado de la
salud en disputa.
Si no está conforme con el resultado de un proceso
de Apelación interna de Sharp Health Plan o si
el proceso lleva 30 o más días, puede solicitar
una revisión por parte del DMHC, presentar
una demanda judicial o iniciar la mediación
voluntaria o el arbitraje vinculante voluntario. Si
inicia la mediación voluntaria y no logra resolver
satisfactoriamente la disputa, puede solicitar una
revisión del DMHC. Una vez agotado el proceso
de revisión del DMHC, podrá solicitar la revisión
administrativa de CalPERS. Si decide iniciar
una demanda judicial o un arbitraje vinculante,
no podrá solicitar la revisión administrativa
de CalPERS.
Si Sharp Health Plan cancela o se niega a renovar
su inscripción o la de sus Dependientes, y usted
cree que dicha medida se debe a su salud o la
utilización de los beneficios, tanto usted como sus
Dependientes pueden solicitar una revisión por
parte del director del DMHC.
Derechos de Apelación posteriores al
procedimiento de Reclamos
3. MALA PRAXIS O MALA FE
Si no está conforme con el resultado de su queja
mediante el proceso de Reclamo descrito en las
secciones “Procedimiento de Reclamos médicos”,
“Rechazo de cobertura de servicios experimentales o
Directamente debe iniciar una demanda judicial.
22
Después de recibir su solicitud, le enviaremos una
copia completa de las Normas de arbitraje de la
entidad de arbitraje y la confirmación de que hemos
presentado la solicitud ante dicha entidad a fin de
obtener una lista de los árbitros.
4. PROBLEMAS RELACIONADOS CON UN
SERVICIO DE CUIDADO DE LA SALUD
EN DISPUTA
Una decisión sobre un Servicio de cuidado de la
salud en disputa está relacionada con la práctica de la
medicina y no es un problema de cobertura. Incluye
las decisiones sobre los servicios Médicamente
necesarios, experimentales o en investigación.
Revisión administrativa de CalPERS
Si continúa insatisfecho con la determinación del
DMHC o de la IMR, puede solicitar una revisión
administrativa. Debe agotar el proceso de Reclamo
interno de Sharp Health Plan, el proceso del
DMHC y el proceso de IMR, si corresponde, antes
de presentar la solicitud de revisión administrativa
de CalPERS.
Si no está conforme con el resultado de un proceso
de Reclamo interno de Sharp Health Plan o si el
proceso lleva 30 o más días, puede solicitar una
IMR por parte del DMHC.
Si no está conforme con la determinación de la
IMR, puede solicitar una revisión administrativa
a CalPERS dentro de los 30 días posteriores a la
decisión de la IMR. También puede iniciar una
demanda judicial. Si decide iniciar una demanda
judicial, no podrá solicitar la revisión administrativa
de CalPERS.
La solicitud de revisión administrativa debe presentarse
por escrito a CalPERS dentro de los treinta (30)
días a partir de la fecha de la determinación del
DMHC o de la carta de determinación de IMR, en
los casos relacionados con Servicios de cuidado de la
salud en disputa o determinaciones sobre servicios
experimentales o en investigación.
Mediación
La solicitud debe enviarse a la siguiente dirección:
Puede solicitar una mediación voluntaria con el
Plan antes de ejercer su derecho a presentar un
Reclamo ante el Departamento de Atención Médica
Administrada. Para comenzar una mediación, usted
y Sharp Health Plan deben acordar mutuamente la
mediación. El uso de los servicios de mediación no
lo excluye de su derecho de presentar un Reclamo
ante el Departamento al finalizar la mediación. Los
gastos de la mediación se comparten por partes
iguales entre usted y el Plan.
CalPERS Health Plan Administration Division
Health Appeals Coordinator
P.O. Box 1953
Sacramento, CA 95812-1953
Si desea presentar información que Sharp Health
Plan pueda tener sobre su disputa junto con la
solicitud de revisión administrativa, tenga que en
cuenta que Sharp Health Plan puede solicitarle
que firme una autorización para divulgar dicha
información. Además, si CalPERS determina que
se necesita más información luego de que Sharp
Health Plan presente la información sobre su
disputa, es posible que CalPERS le solicite que
firme un formulario de autorización para divulgar
información de salud (ARHI).
Arbitraje vinculante voluntario
Si ya agotó el proceso de Apelación del Plan
y todavía sigue disconforme, tiene derecho a
solucionar su Reclamo mediante un arbitraje
vinculante voluntario. En caso de que tenga una
queja, salvo la mala praxis médica, se puede resolver
mediante arbitraje vinculante, en lugar de presentar
una demanda legal. El arbitraje vinculante implica
que usted acepta renunciar a su derecho a un juicio
por jurado. Los problemas de mala praxis médica no
se someten al proceso de arbitraje.
Si tiene más registros médicos de proveedores o
estudios científicos que crea que son pertinentes
para la revisión de CalPERS, incluya dichos
registros en la solicitud escrita. Usted debe enviar
copias de los documentos (no envíe originales), ya
que CalPERS conservará dichos documentos en sus
registros. Usted debe pagar el costo de las copias y
del envío de los registros médicos requeridos para
la revisión administrativa. La presentación de la
información de respaldo a CalPERS es voluntaria.
Sin embargo, tenga en cuenta que el hecho de
no presentar dicha información puede demorar
Puede comenzar con el proceso de arbitraje
presentando una demanda para arbitraje ante
Sharp Health Plan. Sharp Health Plan utilizará
un árbitro neutral de una entidad pertinente. El
arbitraje se llevará a cabo en conformidad con las
normas y regulaciones de la entidad de arbitraje.
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la decisión o impedir que CalPERS presente la
determinación final de la revisión administrativa.
ALJ emitirá una propuesta de decisión. La Junta
Administrativa de CalPERS (Junta) votará si debe o
no aceptar la propuesta de decisión como decisión
propia en una audiencia abierta (pública). La
decisión final de la Junta será brindada por escrito
dentro de las dos semanas posteriores a la audiencia
abierta de la Junta.
CalPERS no puede revisar reclamaciones de mala
praxis médica, es decir, disputas por la calidad de la
atención o del servicio.
CalPERS intentará brindar una determinación
escrita dentro de los 30 días a partir de la fecha en
que reciba toda la información pertinente. Para
las reclamaciones de atención urgente, CalPERS
tomará una decisión lo antes posible, teniendo
en cuenta las exigencias médicas, sin exceder el
plazo de tres (3) días hábiles a partir de la fecha
en que toda la información pertinente es recibida
por CalPERS.
Apelación posterior a la revisión
administrativa y a la audiencia
administrativa
Si aún no está conforme con la decisión de la Junta,
puede solicitar que esta reconsidere su decisión o
puede apelar ante la Corte Suprema.
Los Miembros no podrán iniciar acciones
legales civiles hasta tanto no hayan agotado los
procedimientos administrativos.
Nota: En situaciones urgentes, si solicita
una IMR al mismo tiempo que presenta
una solicitud de revisión administrativa de
CalPERS, pero antes de que se haya tomado
una determinación de la IMR, CalPERS no
iniciará la revisión ni emitirá la determinación
hasta que se expida la determinación de la IMR.
Resumen de los procesos y los
derechos de los miembros según la
Ley de Procedimiento Administrativo
• Derecho a acceder a los registros, en líneas
generales. Usted, a su propio costo, tiene
derecho a obtener copias de todos los registros
que no son médicos y los registros no
confidenciales del administrador o CalPERS,
según corresponda.
Audiencia administrativa
Antes de que pueda solicitar una audiencia
administrativa, debe completar el proceso de
revisión administrativa de CalPERS. Solo los
Reclamos relacionados con Beneficios cubiertos son
elegibles para una audiencia administrativa.
• Los registros están sujetos al privilegio abogadocliente. Las comunicaciones entre el abogado
y un cliente, ya sean orales o escritas, no serán
divulgadas bajo ninguna circunstancia.
Debe solicitar una audiencia administrativa por
escrito dentro de los 30 días posteriores a la fecha
de la determinación de la revisión administrativa. Si
demuestra tener un buen motivo, CalPERS puede
extender el plazo para la presentación de solicitud
de audiencia administrativa, sin exceder los 30 días.
• Derecho a ser representado por un abogado.
En cualquier etapa de los procedimientos de
Apelación, usted puede ser representado por
un abogado. Si elige ser representado por un
abogado, deberá afrontar los gastos de esta
representación. Ni CalPERS ni el administrador
brindarán un abogado ni un reembolso por el
costo del abogado, incluso si gana la Apelación.
La solicitud de audiencia administrativa debe
indicar los hechos y la legislación que respalda la
solicitud. La solicitud debe incluir todo argumento
y prueba favorable al caso del Miembro que no se
haya presentado en la revisión administrativa, del
DMHC y de la IMR.
• Derecho a consultar con expertos y asesores. En
cualquier etapa de los procedimientos, puede
presentar información a través de la opinión
de un experto, como un médico. Si decide
contratar a un experto para que lo ayude en la
presentación de su reclamación, deberá afrontar
los gastos de esta representación. Ni CalPERS
ni el administrador le reembolsarán el costo de
los expertos, los asesores ni las evaluaciones.
Si CalPERS acepta la solicitud de audiencia
administrativa, esta se llevará a cabo conforme a
la Ley de Procedimiento Administrativo (Código
del Gobierno, sección 11500 y posteriores). Una
audiencia administrativa es un procedimiento
legal formal celebrado ante un juez de derecho
administrativo (ALJ); usted puede ser representado
por un abogado, aunque no es obligatorio. Después
de tomar testimonio y recibir las pruebas, el
24
Cuadro de Apelaciones
Determinación adversa de beneficios (ABD)
Proceso de Apelaciones: el Miembro recibe la ABD
l m
Proceso estándar
180 días para presentar la Apelación.
Proceso urgente
180 días para presentar la Apelación.
i
i
Revisión interna
Determinación final adversa de beneficios (FABD)
emitida dentro de los 30 días posteriores a la
recepción de la solicitud.
Revisión interna
Determinación final adversa de beneficios (FABD)
emitida dentro de los plazos razonables dada su
afección médica, sin exceder las 72 horas.
i
i
Solicitud de revisión del DMHC
El Miembro debe solicitar la revisión por parte
del DMHC dentro de los seis (6) meses
posteriores a la FABD.*
Solicitud de revisión del DMHC
El Miembro debe solicitar la revisión urgente por
parte del DMHC tan pronto como sea posible,
sin exceder los seis (6) meses de la FABD.*
i
i
Revisión del DMHC
La FABD debe ser revisada dentro de los
30 días posteriores a la fecha de solicitud de
revisión del DMHC.
Revisión del DMHC
La FABD debe ser revisada dentro de los
plazos razonables, dada su afección médica,
y generalmente debe ser completada dentro
de los tres (3) días posteriores a la recepción
de la solicitud (siete [7] días para un servicio
experimental o en investigación).
i
Revisión administrativa (AR) de CalPERS
Los Miembros deben presentarla dentro de los
30 días posteriores a la determinación del DMHC,
para las decisiones relacionadas con beneficios,
o la determinación de la IMR, para los casos de
resoluciones médicas. CalPERS notificará a los
Miembros sobre la determinación dentro de los
30 días.
i
Revisión administrativa (AR) de CalPERS
Los Miembros deben presentarla lo antes posible,
antes de los 30 días posteriores a la decisión de
la IMR. CalPERS notificará la determinación de
la AR al Miembro dentro de los tres (3) días
hábiles posteriores a la recepción de toda la
información pertinente.
m l Continuación del proceso en la página siguiente
* Para las FABD relacionadas con una resolución médica, el Miembro debe solicitar la IMR del DMHC antes
de presentar la revisión administrativa de CalPERS.
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Proceso de audiencia administrativa
i
Solicitud de audiencia administrativa
Los Miembros pueden solicitar una audiencia administrativa dentro de los 30 días
posteriores a la determinación de la AR de CalPERS.
i
Audiencia administrativa
CalPERS hace una presentación del problema al ALJ. El Miembro tiene derecho
a ser representado por un abogado, y a presentar testigos y pruebas.
i
Propuesta de decisión
Luego de la audiencia, el ALJ emite una propuesta de decisión conforme a la
Ley de Procedimiento Administrativo de California.
i
Junta Administrativa de CalPERS
Acepta, rechaza o devuelve una propuesta de decisión para que se presenten más pruebas.
Una vez aceptada, la decisión es final.
i
El Miembro puede hacer lo siguiente:
Solicitar reconsideración por parte de la Junta o apelar la decisión final ante la
Corte Suprema mediante orden judicial.
26
¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?
correspondientes que el Miembro paga por los
Beneficios cubiertos y, además, incluye el monto del
Desembolso máximo anual del Miembro.
Beneficios cubiertos
Como Miembro, tiene derecho a recibir los
Beneficios cubiertos sujetos a todos los términos,
las condiciones, exclusiones y limitaciones que se
describen en la presente Evidencia de cobertura.
Los Beneficios cubiertos se describen abajo y deben
reunir los siguientes requisitos:
Las exclusiones y las limitaciones importantes se
describen en la sección de la presente Evidencia
de cobertura titulada “¿QUÉ NO CUBRE EL
PLAN?”, a partir de la página 41.
1. Ser Médicamente necesarios.
Acupuntura
2. Estar descritos específicamente en esta
Evidencia de cobertura.
Los servicios quiroprácticos y de acupuntura están
cubiertos hasta un máximo combinado de 20 visitas
por año calendario cuando son brindados por un
Proveedor del plan. Los Copagos efectuados para los
servicios de acupuntura no se aplican al Desembolso
máximo anual.
3. Ser proporcionados por los Proveedores del plan.
4. Ser indicados por un Médico del plan y, si se
requiere, autorizados previamente por su PCP,
su PMG o Sharp Health Plan.
Servicios del centro de rehabilitación para
pacientes internados con enfermedades agudas
5. Ser parte de un plan de tratamiento para los
Beneficios cubiertos o ser necesarios para tratar
afecciones médicas que son complicaciones
o consecuencias directas y predecibles de los
Beneficios cubiertos.
Los servicios del centro de rehabilitación médica
para pacientes internados con enfermedades agudas
están cubiertos. La Autorización de estos servicios
dependerá de la demostración de la capacidad
del Miembro para obtener el nivel más alto de su
capacidad funcional.
Los Beneficios cubiertos que se describen en la
presente Evidencia de cobertura no incluyen
los servicios dentales (a menos que se describan
específicamente en la sección “Servicios dentales o
servicios de cirugía bucal”). Los Beneficios cubiertos
descritos en esta Evidencia de cobertura para servicios
quiroprácticos y de acupuntura, Inseminación
artificial, servicios de audición, medicamentos
recetados para pacientes ambulatorios y servicios para
la visión se consideran Beneficios suplementarios.
Los Copagos efectuados para los Beneficios
suplementarios no se aplican al Desembolso máximo
anual. Sharp Health Plan no brinda cobertura de
medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
como un Beneficio cubierto, salvo para una clase
limitada de medicamentos recetados que son parte de
los tratamientos cubiertos como servicios de cuidado
de la salud básicos. Los beneficios para medicamentos
recetados están cubiertos y administrados por CVS
Caremark. Los Miembros deben revisar el folleto de
la Evidencia de cobertura del Plan de Medicamentos
Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS
para consultar la información detallada sobre
el Programa de Medicamentos Recetados para
Pacientes Ambulatorios.
Servicios de hemoterapia
Los costos de procesamiento, almacenamiento
y administración de sangre y hemoderivados
están cubiertos.
Los costos de procesamiento de sangre autóloga (de
autotransfusión), para ciertos donantes o donantes
designados están cubiertos si lo receta un Médico
del plan.
Cirugía sin transfusiones
Los procedimientos quirúrgicos realizados sin
transfusiones de sangre ni de hemoderivados,
incluida la inmunoglobulina Rho(D) para los
Miembros que se oponen a dicha transfusión,
están cubiertos.
Servicios quiroprácticos
Los servicios quiroprácticos y de acupuntura están
cubiertos hasta un máximo combinado de 20 visitas
por año calendario cuando son brindados por un
Proveedor del plan. Los Copagos efectuados para los
servicios quiroprácticos no se aplican al Desembolso
máximo anual.
La Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud
del Miembro en la página 1 detalla los Copagos
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Quimioterapia
Estudios clínicos
La quimioterapia está cubierta. La quimioterapia
ambulatoria se encuentra dentro de la cobertura
como parte de un plan de tratamiento integral y
no debe pagar Copagos adicionales. Si el Miembro
ingresa para la realización de quimioterapia en el
hospital, se aplica el Copago correspondiente para
los servicios en el hospital.
Los servicios de cuidado de la salud de rutina
asociados a la participación del Miembro en un
estudio clínico elegible están cubiertos. Para poder
acceder a la cobertura, el Miembro debe cumplir
con los siguientes requisitos:
1. El Miembro es elegible para participar en un
estudio clínico aprobado según el protocolo de
estudio con respecto al tratamiento del cáncer
u otra enfermedad o afección que amenace la
vida. La expresión “Afección que amenace la
vida” se refiere a toda enfermedad o afección
en la que la probabilidad de muerte es alta, a
menos que se interrumpa la evolución de la
enfermedad o la afección médica.
Tratamiento contra la dependencia de
sustancias químicas y el alcoholismo
Los servicios de tratamiento contra la dependencia
de sustancias químicas y el alcoholismo están
cubiertos e incluyen servicios hospitalarios para
pacientes internados, servicios hospitalarios parciales
y servicios para pacientes ambulatorios, cuando son
indicados y brindados por un profesional de la salud
del comportamiento participante. Los Miembros
tienen acceso directo a Proveedores del plan que
ofrecen servicios de salud del comportamiento sin
necesidad de obtener una remisión de su PCP. Los
Beneficios de la salud del comportamiento cubiertos
deben ser obtenidos por medio de los Proveedores
del plan. Los servicios de tratamiento contra la
dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo
que no sean proporcionados por Proveedores del
plan no están cubiertos y usted será responsable de
pagar dichos servicios. Llame a Psychiatric Centers
at San Diego al teléfono gratuito 1-877-257-7273
cuando necesite servicios contra la dependencia
de sustancias químicas. Todas las llamadas
son confidenciales.
2. En cuyo caso,
a) el profesional del cuidado de la salud remitente
es un Proveedor del plan y ha determinado que la
participación del Miembro en dicho estudio sería
apropiada, ya que el Miembro cumple con las
condiciones del estudio clínico, o
b) el Miembro proporciona información médica
y científica que establece que la participación
del Miembro en el estudio clínico sería
apropiada, ya que el Miembro cumple con las
condiciones del estudio clínico.
El estudio clínico debe ser un ensayo clínico en
fase I, fase II, fase III o fase IV realizado en relación
con la prevención, la detección o el tratamiento
del cáncer o de otra enfermedad o Afección que
amenace la vida.
Circuncisión
(A) El estudio o la investigación recibe la
aprobación o el financiamiento (lo que puede
incluir el financiamiento mediante contribuciones
en especie) de uno o más de los siguientes grupos:
La circuncisión de rutina constituye un Beneficio
cubierto solo cuando el procedimiento se realiza en
el consultorio del Médico del plan, en un centro
para pacientes ambulatorios o antes del alta durante
el período neonatal. El período neonatal se define
como el período que sigue inmediatamente al
nacimiento y que continúa durante los primeros
28 días de vida. En el caso de los prematuros que
requieren cuidados de internación debido a una
afección médica, la circuncisión de rutina está
cubierta durante el tiempo de permanencia en el
hospital y durante los tres meses posteriores al alta.
(i) Los Institutos Nacionales de la Salud.
(ii) Los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades.
(iii) La Agencia para la Investigación y la Calidad
de la Atención Médica.
(iv) Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
(v) Un grupo o centro cooperativo de alguna de
las entidades descritas entre las cláusulas (i) y (iv)
o el Departamento de Defensa o el Departamento
de Asuntos de los Veteranos.
(vi) Una entidad de investigación no gubernamental
calificada identificada en las pautas publicadas
por los Institutos Nacionales de la Salud para las
concesiones de apoyo para los centros.
La circuncisión que no es de rutina y que se realiza
como tratamiento por una indicación Médicamente
necesaria está cubierta a cualquier edad.
28
(vii) Cualquiera de los siguientes si se cumplen las
condiciones enumeradas en el párrafo (B):
• Los servicios requeridos para los exámenes
de diagnóstico y el tratamiento médico
específicamente aprobado del trastorno de
la articulación temporomandibular (TMJ)
médicamente indicado.
(a) El Departamento de Asuntos de los Veteranos.
(b) El Departamento de Defensa.
(c) El Departamento de Energía.
Los servicios de cirugía bucal están cubiertos
únicamente en los siguientes casos:
(B) El estudio o la investigación se lleva a cabo
según la solicitud de un producto nuevo en fase
de investigación revisado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos.
• La reducción o manipulación de las fracturas de
los huesos de la cara.
(C) El estudio o la investigación es un ensayo
farmacológico que está exento de contar con dicha
solicitud de producto nuevo en fase de investigación.
• La escisión de lesiones de la mandíbula, la boca,
los labios o la lengua.
• La incisión de la boca, las glándulas salivales, los
conductos o los senos accesorios.
Los Beneficios cubiertos de los estudios clínicos
incluyen lo siguiente:
• La reconstrucción o la reparación de la boca o
los labios necesaria para corregir una deficiencia
anatómica de las funciones causada por un
defecto congénito o una lesión accidental.
• Los servicios de cuidado de la salud generalmente
proporcionados sin un estudio clínico.
• Los servicios de cuidado de la salud requeridos
para la provisión y el control clínico apropiado
del medicamento, elemento, dispositivo o
servicio en fase de investigación.
• La biopsia de encías o del velo del paladar.
• Los exámenes bucales o dentales en pacientes
internados o ambulatorios como parte de una
prueba diagnóstica integral antes de la cirugía
de trasplante.
• Los servicios prestados para la prevención de
complicaciones que surgen de la provisión del
medicamento, elemento, dispositivo o servicio
en fase de investigación.
• El tratamiento preventivo de fluoruro antes de
un protocolo de radioterapia o quimioterapia
intensiva.
• Los cuidados razonables y necesarios que surgen
de la provisión del medicamento, elemento,
dispositivo o servicio en fase de investigación.
• Los moldes de fluoruro o las férulas de relajación
utilizadas para proteger los dientes de las caries y
las posibles infecciones durante la radioterapia.
Sharp Health Plan debe autorizar previamente
cualquier estudio clínico.
• La reconstrucción de una cresta que se realiza
como consecuencia de la extirpación quirúrgica
de un tumor y simultáneamente con esto (para
fines que no sean dentales).
Tenga presente que si un estudio clínico es realizado
por un médico que no pertenece a la red del plan
Performance, el médico puede exigirle al Miembro
el pago de los servicios que tengan un costo superior
a las tarifas contratadas normales del Plan.
• La reconstrucción de la mandíbula (por
ejemplo, cuello radical o extirpación del hueso
mandibular debido a cáncer o tumor).
Servicios dentales o servicios de cirugía bucal
• El aumento de la cresta o la alveoloplastia
cuando son consecuentes con las políticas
médicas para la cirugía reconstructiva o las
políticas para la fisura palatina.
Los servicios dentales están cubiertos únicamente en
los siguientes casos:
• Los Servicios de emergencia para el tratamiento
de una lesión accidental a un diente natural
sano, la mandíbula o los tejidos circundantes.
La cobertura se limita al tratamiento
proporcionado dentro de las 48 horas de
haberse producido la lesión o tan pronto como
el Miembro se encuentre médicamente estable.
• La extracción de muelas antes de un trasplante
de órganos importante o de radioterapia de la
enfermedad neoplásica de la cabeza o cuello.
• El tratamiento de quistes maxilofaciales,
incluida la extracción y la biopsia.
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• Los aparatos dentales prefabricados y a medida
para los pacientes con síndrome de apnea
obstructiva del sueño que tienen apnea del
sueño leve y que cumplen con los criterios para
la cobertura de la presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP), pero que no la toleran.
• Análisis de laboratorio apropiados para el
control de la diabetes.
• Exámenes de retina con pupila dilatada.
Sharp Health Plan no brinda cobertura de
insulina, glucagón y medicamentos recetados
para el tratamiento de la diabetes como parte de
los Beneficios cubiertos. Estos están cubiertos
por el Programa de Medicamentos Recetados
para Pacientes Ambulatorios. Las lapiceras para
la administración de insulina y las jeringas están
cubiertas por el Programa de Medicamentos
Recetados para Pacientes Ambulatorios,
administrado por CVS Caremark. Consulte el
folleto de Evidencia de cobertura de su Plan
de Medicamentos Recetados para Pacientes
Ambulatorios de CVS para más información.
Los insumos y los servicios de anestesia general
y los cargos asociados del centro de atención,
proporcionados en un hospital o centro quirúrgico,
según se describen en las secciones tituladas
“Servicios hospitalarios para pacientes internados”
(página 33) y “Servicios profesionales” (página 37),
están cubiertos en el caso de los servicios dentales y
de cirugía bucal únicamente para los Miembros que
cumplan con los siguientes criterios:
1. Tener menos de siete años.
2. Padecer un trastorno del desarrollo,
independientemente de la edad.
Insumos médicos desechables
Los Insumos médicos desechables son insumos
médicos consumibles o descartables por naturaleza
que no admiten el uso repetido ni el uso de
más de una persona, como vendas, vestimenta
especial y medias de compresión, vendas elásticas
y almohadillas absorbentes para la incontinencia.
Los Insumos médicos desechables solo están
cubiertos cuando se proporcionan en un hospital
o consultorio médico, o cuando los entrega un
profesional médico a domicilio, según se indica en
la sección “Servicios profesionales”.
3. La salud está comprometida y la anestesia
general es Médicamente necesaria,
independientemente de la edad.
Tratamiento para la diabetes
Los insumos, los equipos y los servicios para
el tratamiento o el control de la diabetes están
cubiertos, incluso cuando están disponibles sin
receta, incluidos los siguientes:
• Tiras reactivas y monitores de glucemia.
Equipo médico duradero
• Monitores de glucemia diseñados para las
personas con dificultades de la vista.
El Equipo médico duradero (DME) está cubierto.
El DME es un accesorio físico diseñado para
cumplir una función médica repetida y es apropiado
para el uso en el hogar del Miembro. El DME
no incluye equipo que, básicamente, cumple
una función de comodidad o conveniencia (por
ejemplo, equipo para realizar actividad física,
bandejas, mochilas, equipo para carrera en silla de
ruedas). El DME que se utiliza principalmente para
la conveniencia del Miembro o del cuidador no se
considera Médicamente necesario.
• Bombas de insulina y todos los insumos
necesarios relacionados.
• Tiras reactivas para cetonas en orina.
• Lancetas y dispositivos de punción.
• Lapiceras para la administración de insulina, si
fuera Médicamente necesario.
• Dispositivos podiátricos para prevenir o tratar
las complicaciones relacionadas con la diabetes.
El DME se limita a equipos y dispositivos que
presentan las siguientes características:
• Jeringas para insulina.
1. Están diseñados para el uso repetido durante un
período prolongado.
• Ayudas visuales (excepto anteojos) para asistir
a las personas con dificultades de la vista en la
administración adecuada de insulina.
2. No se consideran desechables, a excepción de las
bolsas de ostomía.
• Terapia nutricional médica, educación y
capacitación sobre el autocontrol.
30
3. Están indicados por un Proveedor de cuidado
de la salud autorizado que actúa dentro del
alcance de su licencia.
embarazo, para las cuales no se puede postergar el
tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área
de servicio. Los servicios médicos Fuera del área
se cubrirán para satisfacer sus necesidades médicas
inmediatas. Sharp Health Plan debe autorizar la
atención de seguimiento. La atención de seguimiento
para los Servicios de emergencia y de urgencia estará
cubierta hasta que se considere prudente trasladar su
atención al Área de servicio del Plan.
4. Están diseñados para el uso exclusivo del Miembro.
5. No constituyen una duplicación de la función
de otro elemento del equipo o dispositivo ya
cubierto para el Miembro.
6. Por lo general, no son útiles para una persona
que no tenga una enfermedad o lesión.
El Miembro paga un Copago correspondiente al
hospital por los Servicios de emergencia prestados
en la sala de emergencias del hospital. El Miembro
paga el mismo Copago por los Servicios de
emergencia, independientemente de si se trata de un
hospital que tiene contrato con Sharp Health Plan o
no. El Copago se anula si el Miembro ingresa en el
hospital desde su sala de emergencias.
7. Su objetivo principal es médico.
8. Son apropiados para utilizar en el domicilio.
9. Son los elementos de menor costo necesarios
para satisfacer las necesidades del Miembro.
Sharp Health Plan se reserva el derecho de
determinar si el DME cubierto se comprará o
alquilará. La reparación o el reemplazo del DME
que sea Médicamente necesario están cubiertos
cuando lo indica un Médico del plan o un
Proveedor de cuidado de la salud autorizado que
actúa dentro del alcance de su licencia, y cuando no
se debe a la pérdida ni al uso indebido. Se aplican
los Copagos correspondientes para el reemplazo
del DME autorizado. No se requieren Copagos
adicionales para la reparación del DME.
Servicios de planificación familiar
Los siguientes servicios para la planificación familiar
están cubiertos:
• Materiales, dispositivos e inyecciones
anticonceptivas recetadas.
• Servicios voluntarios de esterilización.
• Servicios de interrupción del embarazo (aborto).
• Anticonceptivos de emergencia cuando son
dispensados por un farmacéutico contratado.
Servicios de emergencia
Los servicios de la sala de emergencias del hospital
que se proporcionan dentro o fuera del Área de
servicio y que son Médicamente necesarios para el
tratamiento de una Afección médica de emergencia
están cubiertos. Una “Afección médica de
emergencia” hace referencia a una afección médica
que se manifiesta con síntomas inmediatos de tal
gravedad, incluido el dolor intenso, que la falta de
atención inmediata podría razonablemente tener
como consecuencia lo siguiente:
• Servicios de anticoncepción de emergencia
cuando son prestados por un proveedor
no contratado, en caso de una situación de
emergencia médica.
• Servicios de asesoría, además de aquellos
identificados en la sección “Servicios
profesionales”.
El Copago para servicios de planificación familiar
se determinan en función del tipo y la ubicación
del servicio. Por ejemplo, un servicio que se presta
en un centro ambulatorio generará un Copago de
centro ambulatorio. Consulte la Tabla de cobertura
y beneficios del plan de salud, en la página 1.
1. Peligro grave de la salud del paciente.
2. Deterioro grave de las funciones corporales.
3. Disfunción grave de algún órgano o parte
del cuerpo.
El Plan cubre todos los métodos anticonceptivos
aprobados por la FDA, los procedimientos de
esterilización e información para el paciente y el
asesoramiento para mujeres, según lo recomendado
en las guías de la Administración de Recursos y
Servicios de Salud (HRSA). Estos servicios están
cubiertos sin costo compartido para el Miembro.
Los servicios médicos Fuera del área están cubiertos
únicamente en el caso de las Afecciones médicas
de emergencia y de urgencia que surgen de
enfermedades o lesiones impredecibles o de alguna
complicación de una afección existente, incluido el
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salud a domicilio del Plan, o mediante acuerdos
con ella. Dichos servicios de asistencia de salud
en el hogar se proporcionarán únicamente
cuando el Miembro reciba los servicios
especificados anteriormente y únicamente
cuando dichos servicios de asistencia de salud
en el hogar estén indicados por un médico y
supervisados por un enfermero registrado como
el coordinador profesional empleado por una
agencia de salud a domicilio del Plan.
Servicios de educación sobre la salud
Sharp Health Plan ofrece a los Miembros diferentes
programas de intervención y educación sobre
la salud en ubicaciones convenientes en todo el
condado de San Diego. Es posible que consiga
programas adicionales a través de los Proveedores
del plan. Comuníquese con Atención al Cliente si
desea obtener más información.
Servicios para la audición
• Consultas de servicios médicos sociales
proporcionados por un asistente social
médico calificado.
Los siguientes servicios están cubiertos:
• Una audiometría realizada por un audiólogo,
cuando está autorizado por el Plan.
• Insumos médicos, medicamentos, servicios
de laboratorio y Equipo médico duradero,
cuando los proporciona una agencia de salud
a domicilio en el momento en que se prestan
los servicios.
• Los audífonos y los moldes auditivos, cuando
son autorizados por el Plan y son necesarios
para lograr una mejora funcional según los
estándares de práctica generalmente aceptados.
• Medicamentos recetados por un Proveedor del
plan y servicios farmacéuticos y de laboratorio
relacionados que, en caso de que el Miembro
estuviera en el hospital, estarían cubiertos por
el Plan.
Los Copagos efectuados para los servicios de audición
no se aplican al Desembolso máximo anual.
Servicios de salud a domicilio
Los servicios de salud a domicilio son servicios
prestados en el hogar del Miembro por un
Proveedor del plan o por otro profesional del
cuidado de la salud autorizado que actúa dentro
del alcance de su licencia. Estos incluyen las visitas
de enfermeros registrados, auxiliares de enfermería
y auxiliares de salud en el hogar para la realización
de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del
habla y fisioterapia respiratoria recetadas por un
Proveedor del plan que actúe dentro del alcance
de su licencia. Las visitas intermitentes a corto
plazo están cubiertas durante el período normal y
habitual requerido para proporcionar los servicios
calificados particulares, incluido el diagnóstico y el
tratamiento, para los siguientes servicios:
A excepción de un auxiliar de salud en el hogar,
cada visita realizada por un representante de una
agencia de salud a domicilio se considerará una
visita de cuidado de la salud a domicilio. Una visita
de cuatro horas o menos realizada por un auxiliar de
salud en el hogar se considerará una visita de salud
a domicilio.
Un Miembro es elegible para recibir visitas de cuidado
de la salud a domicilio en los siguientes casos:
1. El Miembro debe permanecer en su hogar
(el hogar es cualquier lugar en el que reside
el Miembro, pero no incluye cuidados
intensivos, rehabilitación ni Centros de
enfermería especializada).
• Servicios de enfermería especializada de un
enfermero registrado, un enfermero de salud
pública, un auxiliar de enfermería y un auxiliar
de salud en el hogar.
2. El Miembro necesita visitas de enfermería
especializada o requiere la realización de
fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del
habla, todas Médicamente necesarias.
• Servicios de rehabilitación, fisioterapia, terapia
ocupacional y terapia del habla.
3. Las visitas de cuidado de la salud a domicilio
se proporcionan según un plan de atención
elaborado y periódicamente revisado e indicado
por un Proveedor del plan.
• Servicios de asistencia de salud en el hogar,
que consisten principalmente en el cuidado
del Miembro y que son proporcionados por
personas capacitadas adecuadamente que se
desempeñan como empleados de una agencia de
32
Servicios para enfermos terminales
• Servicios voluntarios.
Los servicios para enfermos terminales están cubiertos
para los Miembros que fueron diagnosticados con una
enfermedad terminal y que tienen una esperanza de
vida de doce meses o menos, y que eligen los cuidados
paliativos para la enfermedad, en lugar de los servicios
de restauración cubiertos por Sharp Health Plan.
Los Beneficios cubiertos se encuentran disponibles
las 24 horas durante los períodos de crisis, en la
medida en que la atención sea necesaria y razonable
para brindar alivio y tratamiento de las enfermedades
terminales y las afecciones relacionadas.
• Acuerdos de cuidado de internación a corto plazo.
También se proporciona cobertura especial en los
siguientes casos:
• Períodos de crisis: Los servicios de enfermería
están cubiertos de forma permanente las
24 horas del día durante los períodos de
crisis, según sea necesario para mantener
a una persona inscrita en el domicilio. La
hospitalización está cubierta cuando el equipo
interdisciplinario toma la determinación de que
se requiere un nivel de cuidado de enfermería
especializada de internación que no se puede
proporcionar en el hogar. Los servicios de
ayuda para las tareas del hogar, los servicios
de asistencia de salud en el hogar o ambos
pueden estar cubiertos de forma continua las
24 horas durante los períodos de crisis, aunque
los cuidados proporcionados durante estos
lapsos deben ser principalmente cuidados de
enfermería. Un período de crisis es un período
en el que el Miembro requiere atención
permanente para lograr el alivio o el control de
los síntomas médicos agudos.
Los Beneficios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Cuidados de enfermería.
• Servicios médicos sociales.
• Servicios de asistencia de la salud en el hogar,
servicios de enfermería especializada y servicios de
ayuda para las tareas del hogar bajo la supervisión
de un enfermero registrado y calificado.
• Servicios médicos.
• Medicamentos.
• Medicamentos, equipo médico e insumos.
• Cuidado de relevo: “Cuidado de relevo” hace
referencia al cuidado de los pacientes internados
a corto plazo que se proporciona al Miembro
solo cuando es necesario aliviar a los miembros
de la familia u otras personas que cuidan al
Miembro. La cobertura para el cuidado de
relevo se limita a casos ocasionales y a cinco días
consecutivos como máximo por vez.
• Servicios sociales y de asesoramiento junto con
servicios médicos sociales proporcionados por
un asistente social calificado. El asesoramiento
en alimentación por parte de un proveedor
calificado también se deberá proporcionar
cuando sea necesario.
• Servicios de asesoramiento por duelo.
Servicios hospitalarios para
pacientes internados
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del
habla, según se describe en esta sección para el
cuidado de internación a corto plazo con el fin
de controlar el dolor y tratar los síntomas o con
el fin de permitirle a la persona inscrita continuar
con las Actividades de la vida diaria y mantener
las habilidades de funcionamiento básicas.
Los servicios hospitalarios para pacientes internados
están cubiertos. El Miembro paga un Copago
correspondiente al hospital por cada hospitalización.
Los servicios hospitalarios para pacientes internados
pueden incluir lo siguiente:
• Cuidados del equipo interdisciplinario con el
desarrollo y el mantenimiento de un plan de
atención apropiado.
• Una habitación con dos o más camas. Incluye
las comidas, los servicios de un nutricionista y
los cuidados de enfermería general.
• Dirección médica, en la que el director médico
también es responsable de cumplir con las
necesidades médicas generales de las personas
inscritas siempre que el médico tratante no
satisfaga estas necesidades.
• Servicios de cuidados intensivos.
• Quirófano y salas de tratamientos especiales.
• Insumos quirúrgicos, para anestesia y oxígeno.
• Administración de sangre y hemoderivados.
33
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
• Servicios auxiliares, entre ellos, de laboratorio,
de radiología y de anatomía patológica.
Terapia de infusión
“Terapia de infusión” hace referencia a la
administración terapéutica de medicamentos u
otras sustancias compuestas o preparadas por vía
intravenosa. Esta terapia se incluye en la cobertura
de Sharp Health Plan. Las infusiones se deben
administrar en el hogar del Miembro, en el
consultorio del médico o en una institución, como
un centro de alojamiento y cuidado, un centro de
cuidados supervisados, un centro de asistencia para
la vida diaria o un centro de infusión, que no sea una
institución ni un hospital destinado principalmente a
la prestación de servicios de enfermería especializada
o servicios de rehabilitación.
• Medicamentos administrados.
• Otros servicios terapéuticos, de diagnóstico y de
rehabilitación, según corresponda.
• Planificación del alta coordinada, incluida la
planificación de la continuación del cuidado,
según sea necesario.
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios
Los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios,
como cirugía, radiología, anatomía patológica,
hemodiálisis y otros servicios de diagnóstico y
tratamiento para pacientes ambulatorios, están
cubiertos y se pueden pagar diversos o ningún
Copago al centro de atención hospitalario.
Los Copagos por los servicios de terapia de infusión
se determinan en función del tipo y la ubicación del
servicio. Por ejemplo, si el servicio se proporciona
durante una visita al consultorio, se cobrará el Copago
de la visita al consultorio. Consulte la Tabla de
cobertura y beneficios del plan de salud, en la página 1.
• Los servicios quirúrgicos para pacientes
ambulatorios se proporcionan durante una
estancia corta, el mismo día o cuando los
servicios se prestan como sustitutos de los
cuidados para pacientes internados. Estos
servicios incluyen, entre otros, colonoscopias,
endoscopias, laparoscopias y otros
procedimientos quirúrgicos.
Medicamentos inyectables
Los medicamentos autoinyectables y los medicamentos
inyectables para pacientes ambulatorios están
cubiertos. Los medicamentos inyectables para pacientes
ambulatorios incluyen aquellos medicamentos o
preparaciones que, generalmente, no se autoinyectan y
que se colocan por vía intramuscular o subcutánea.
• Los servicios y los insumos de hemodiálisis
crónica y aguda están cubiertos.
Los medicamentos inyectables para pacientes
ambulatorios (excepto la insulina) están cubiertos
cuando se administran como parte habitual de la
visita al consultorio del Médico del plan y cuando
no exista otra limitación o exclusión (por ejemplo,
determinadas vacunas, medicamentos para la
infertilidad o uso no autorizado de medicamentos
inyectables cubiertos). Los medicamentos
autoinyectables (excepto la insulina) se definen
como aquellos medicamentos que, generalmente,
se autoadministran por medio de una inyección
intramuscular una o más veces por semana o que, por
lo general, se autoadministran por vía subcutánea.
Servicios de infertilidad
Los servicios de infertilidad, como el diagnóstico
y el tratamiento de la infertilidad del Miembro
(incluida la Inseminación artificial), están cubiertos.
La infertilidad se define como (1) la incapacidad
de concebir un embarazo o de llevar un embarazo
a término después de un año o más de mantener
relaciones sexuales regulares sin anticonceptivos
o como (2) la presencia de una afección probada
y reconocida por un médico como una causa de
infertilidad. Es posible que una mujer sin una pareja
masculina que no puede concebir se considere
infértil si no es capaz de quedar embarazada o de
producir concepción después de, al menos, doce
(12) ciclos de inseminación con donante. El Plan no
cubre estos 12 ciclos. El Miembro paga un Copago
equivalente al cincuenta por ciento (50 %) de la
tarifa de pago contratada del Plan a cada proveedor
de servicios del Plan por todos los servicios de
infertilidad cubiertos.
Sharp Health Plan no brinda cobertura de insulina
como Beneficio cubierto. La insulina está cubierta
por el Programa de Medicamentos Recetados
para Pacientes Ambulatorios. El Programa
de Medicamentos Recetados para Pacientes
Ambulatorios es administrado por CVS Caremark.
Consulte el folleto de Evidencia de cobertura de su
Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes
Ambulatorios de CVS para más información.
34
Servicios de maternidad y embarazo
Servicios de salud mental
Los siguientes servicios de maternidad y embarazo
están cubiertos:
Sharp Health Plan provee cobertura para el
diagnóstico y tratamiento de Enfermedades mentales
graves de los Miembros de cualquier edad y de
Trastornos emocionales graves en niños, incluido
el Tratamiento de salud del comportamiento para
trastornos generalizados del desarrollo o autismo. Es
posible que los Miembros también tengan cobertura
para el tratamiento de otras afecciones de salud mental.
• Servicios prenatales y posnatales, como las
visitas al Médico del plan.
• Servicios de laboratorio (incluido el Programa
de Alfafetoproteína Extendido [AFP]
del Departamento de Servicios de Salud
de California).
Los beneficios de salud mental incluyen servicios
hospitalarios para pacientes internados, servicios
hospitalarios parciales y servicios para pacientes
ambulatorios (lo que incluye Tratamiento de salud
del comportamiento en el hogar o en otro lugar
no institucional) que sean ordenados y brindados
por un profesional de salud mental participante.
Los Miembros tienen acceso directo a Proveedores
del plan que ofrecen servicios de salud mental sin
necesidad de obtener una remisión de su PCP.
Los Beneficios de salud mental cubiertos deben
ser obtenidos por medio de los Proveedores del
plan. Los servicios de salud mental que no sean
proporcionados por Proveedores del plan no
están cubiertos y usted será responsable de pagar
dichos servicios. Llame a Psychiatric Centers at
San Diego al teléfono gratuito 1-877-257-7273
cuando necesite servicios de salud mental. Todas las
llamadas son confidenciales.
• Servicios de radiología.
• Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del
feto, en casos de embarazo de alto riesgo.
• Extractor de leche y suministros necesarios para
este, dentro de los 365 días posteriores al parto.
(Los accesorios opcionales, como las bolsas y los
sostenes para amamantar, no están cubiertos).
Se proporcionará un nuevo extractor de leche
y suministros necesarios para embarazos
posteriores, pero no más de uno cada tres años.
Se pueden aplicar Copagos por visitas prenatales
y posnatales al consultorio y son diferentes de los
Copagos del hospital. Para el parto, el Miembro
paga el Copago correspondiente al hospital en el
momento de la admisión. Un Copago adicional al
hospital se aplica cuando un recién nacido requiere
ser admitido al hospital aparte de la madre porque
está enfermo y necesita atención médica.
MinuteClinic®
Como Miembro de Sharp Health Plan, puede
recibir los servicios cubiertos que se mencionan
a continuación en cualquier centro de atención
de MinuteClinic®. Estos servicios no son una
alternativa a los Servicios de emergencia o la
atención continua. Se trata de otra opción con la
que usted cuenta aparte de los Servicios de atención
de urgencia que tiene como Miembro de Sharp
Health Plan. MinuteClinic® es una clínica médica
sin cita previa ubicada dentro de las selectas tiendas
de CVS/pharmacy®. MinuteClinic brinda acceso a
la atención básica de manera conveniente. Cuenta
con enfermeros profesionales de familia certificados
y asistentes médicos, y es el proveedor de atención
médica minorista más grande de los Estados
Unidos. Además, es el único proveedor de atención
médica minorista en recibir tres acreditaciones
consecutivas de la Joint Commission, la agencia
nacional de evaluación que certifica a alrededor de
15 000 organizaciones y programas de cuidado de la
salud de los Estados Unidos.
La atención médica en el hospital estará cubierta
durante no menos de cuarenta y ocho (48) horas
después de un parto vaginal normal y de noventa y
seis (96) horas después de un parto por cesárea. La
madre, en consulta con el médico tratante, podrá
decidir que le den el alta antes del período de 48 o
96 horas. Las estancias más allá del período de 48 o
96 horas deben ser autorizadas. Sharp Health Plan
cubrirá también una visita de seguimiento dentro
de las 48 horas posteriores al alta de la paciente,
cuando el médico tratante lo indique. La visita
debe incluir instrucciones para el cuidado del bebé,
asistencia e instrucción para la alimentación del
bebé, sea de pecho o de biberón, y la realización
de cualquier evaluación física maternal o neonatal
necesaria. El médico tratante, en consulta con la
madre, determinará si la visita posterior al alta
deberá ocurrir en el domicilio, en el hospital o en
el consultorio del médico tratante, después de una
evaluación de los riesgos ambientales y sociales, y las
necesidades de transporte de la familia.
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Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Los siguientes servicios están cubiertos por Sharp
Health Plan en MinuteClinic:
recetados están cubiertos y administrados por CVS
Caremark. Los Miembros deben revisar el folleto de
la Evidencia de cobertura del Plan de Medicamentos
Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS
para consultar la información detallada sobre
el Programa de Medicamentos Recetados para
Pacientes Ambulatorios.
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades
familiares comunes, como inflamación de
garganta, síntomas de alergia, enrojecimiento de
ojos, infecciones en nariz, garganta y oídos.
• Vacunas contra la gripe.
Servicios de tratamiento de rehabilitación
para pacientes ambulatorios
• Tratamiento de heridas leves, abrasiones o
quemaduras leves.
Están cubiertos los servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios, lo que incluye fisioterapia,
terapia ocupacional y del habla. El Miembro le paga
al médico u otro profesional de la salud un Copago
por cada visita. La terapia se puede realizar en el
consultorio médico o en otros entornos apropiados
para pacientes ambulatorios, en hospitales, Centros
de enfermería especializada o en el hogar del
Miembro. El objetivo de la terapia de rehabilitación
es ayudar a los Miembros a independizarse cuanto
antes y, de ser necesario, realizar las adaptaciones
correspondientes para que pueda llevar a cabo las
Actividades de la vida diaria, entre otras, bañarse,
vestirse, comer, ir al baño y trasladarse (por ejemplo,
ir de la cama a la silla).
• Tratamiento de enfermedades cutáneas, como
erupciones, tiña y acné.
No se necesita cita ni Autorización previa para
recibir los servicios cubiertos en una clínica
MinuteClinic. Los proveedores de MinuteClinic
de CVS pueden remitirlo a un PCP de
Sharp Health Plan o solicitar una Autorización del
Plan para una remisión a un especialista del Plan si
usted necesita otros servicios que no sean los que
están cubiertos en las clínicas MinuteClinic.
Para obtener más información sobre estos
servicios y sobre las restricciones de edad, visite
www.minuteclinic.com. Si recibe estos servicios en
una clínica MinuteClinic, se le cobrará un Copago
de $40 por consulta, excepto el copago por vacunas
contra la gripe, que es de $10. Si recibe estos
servicios en el consultorio de su PCP, se aplicará
un costo compartido menor y las vacunas contra la
gripe tendrán un costo compartido de $0. Consulte
la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud
para obtener información sobre el costo compartido
de los servicios recibidos en otros centros de
atención que no sean MinuteClinic.
La terapia del habla se cubre cuando hay una
demora para obtener los servicios a través del
sistema escolar y cuando se determina que los
servicios adicionales son Médicamente necesarios, es
decir, si se documenta una lesión, una enfermedad
o un defecto congénito (por ejemplo, pérdida de
la audición, otitis media crónica, tumor cerebral,
parálisis cerebral, fisura palatina, traumatismo
craneal). Sharp Health Plan solicitará evaluaciones
periódicas de las terapias para evaluar la necesidad
médica constante.
Puede acceder a todas las clínicas MinuteClinic,
entre ellas, a las 10 que se encuentran en el
condado de San Diego y a las más de 600 que se
encuentran en 25 estados. Para encontrar la clínica
MinuteClinic participante más cercana, visite
www.minuteclinic.com o llame directamente a
MinuteClinic al 1-866-389-ASAP (2727).
Servicios de ambulancia y transporte médico
con personal auxiliar
Los servicios de transporte médico que se
proporcionan en relación con los siguientes puntos
están cubiertos:
• Los Servicios de emergencia.
Medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios
• El traslado autorizado de un Miembro a un
Hospital del plan o a un Centro de enfermería
especializada del Plan u otro traslado entre
centros de atención.
Sharp Health Plan no brinda cobertura de
medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
como un Beneficio cubierto, salvo para una clase
limitada de medicamentos recetados que son parte de
los tratamientos cubiertos como servicios de cuidado
de la salud básicos. Los beneficios para medicamentos
• Los Servicios de emergencia proporcionados por
un auxiliar sin un traslado de emergencia.
36
• Todas las pruebas de detección de cáncer
generalmente aceptadas, según lo determinado
por el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos y aprobadas
por la Administración de Alimentos y
Medicamentos federal, incluso la prueba de
Papanicolaou convencional, todas las pruebas
de detección de cáncer de cuello uterino y del
virus del papiloma humano, y las pruebas de
detección de cáncer de próstata.
Tratamiento de la fenilcetonuria
El diagnóstico y el tratamiento de la fenilcetonuria
se cubren en los siguientes casos:
• Fórmulas y productos alimenticios especiales
Médicamente necesarios recetados por
un Médico del plan, siempre que el costo
de los productos supere el costo de una
alimentación común.
• Consultas con un médico que se especializa en
el tratamiento de enfermedades metabólicas.
• Otras pruebas de diagnóstico preventivo que
pueden realizarse en un centro quirúrgico
ambulatorio, entre otras, la colonoscopia y
la endoscopia.
Servicios de atención preventiva
Se cubren los siguientes servicios de
atención preventiva:
Servicios profesionales
Se cubren los siguientes Servicios profesionales
(prestados por un Médico del plan u otro
profesional de la salud autorizado).
• Exámenes físicos del niño sano (incluye
exámenes visuales y auditivos en el consultorio
del PCP), todas las vacunas periódicas y los
servicios de laboratorio relacionados según lo
dispuesto en las recomendaciones actuales de
la Academia Estadounidense de Pediatría, el
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de
los Estados Unidos, el Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización de los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades,
la Administración de Recursos y Servicios
de Salud y la Academia Estadounidense de
Médicos de Familia.
Los Copagos por Servicios profesionales se
determinan en función del tipo y la ubicación del
servicio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios
del plan de salud, en la página 1.
• Visitas al consultorio médico por consulta,
tratamiento, pruebas de diagnóstico, etc.
• Cirugía y asistencia en cirugías.
• Internación y visitas en Centros de
enfermería especializada.
• Exámenes físicos del adulto sano, vacunas
ocasionales y servicios de laboratorio
relacionados, según lo dispuesto en las
recomendaciones actuales del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos, el Comité Asesor sobre Prácticas
de Inmunización de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades,
la Administración de Recursos y Servicios
de Salud y las políticas médicas de
Sharp Health Plan.
• Visitas al consultorio del profesional.
• Visitas médicas al domicilio del Miembro
cuando este se encuentra muy enfermo o
incapacitado para acudir al consultorio en el
horario de atención habitual.
• Anestesia administrada por un anestesista
o anestesiólogo.
• Prueba radiológica de diagnóstico.
• Exámenes ginecológicos de rutina, mamografías
y pruebas de detección de cáncer de cuello
uterino, según lo dispuesto en las pautas del
Colegio Estadounidense de Ginecología y
Obstetricia y la Administración de Recursos
y Servicios de Salud. Los Miembros pueden
acceder a los servicios de obstetricia/ginecología
directamente con su PMG sin una remisión
del PCP.
• Prueba de laboratorio de diagnóstico.
• Radioterapia y quimioterapia.
• Tratamiento de diálisis.
• Insumos y medicamentos aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos,
y que se entreguen y administren en el
consultorio médico o centro de atención.
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Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
La reparación o el reemplazo de las prótesis o de
los dispositivos ortopédicos están cubiertos cuando
lo solicita un Médico del plan o un Proveedor
de cuidado de la salud autorizado que actúa
dentro del alcance de su licencia, y cuando no se
debe a la pérdida ni al uso indebido. El Copago
correspondiente a la Tabla de cobertura y beneficios
del plan de salud en la página 1 se aplica tanto al
reemplazo como a la reparación.
Servicios protésicos y ortopédicos
Los servicios protésicos y ciertos servicios ortopédicos
tienen cobertura. Estos servicios incluyen dispositivos
correctivos; medios auxiliares artificiales y dispositivos
terapéuticos, lo que incluye la colocación, la
reparación, el reemplazo y el mantenimiento del
dispositivo; además de dispositivos utilizados para
sujetar, alinear, prevenir o corregir defectos de una
parte móvil del cuerpo (dispositivos ortopédicos);
dispositivos utilizados para sustituir partes del
cuerpo que faltan (prótesis); prendas de compresión;
dispositivos implantados quirúrgicamente (como
implante coclear) y dispositivos protésicos relacionados
con una laringectomía o una mastectomía.
Radioterapia
La radioterapia (estándar y compleja) está cubierta.
• La radioterapia estándar con haces de fotones
está cubierta.
No se cubren los zapatos ortopédicos, los aparatos
ortopédicos para el pie u otros dispositivos de apoyo
para los pies, salvo en los siguientes casos:
• La radioterapia compleja está cubierta. Para
llevar a cabo esta terapia, es necesario contar con
equipos especializados y personal capacitado
o certificado. Entre algunos ejemplos, se
incluyen los siguientes: braquiterapia (implantes
radiactivos), radioterapia conformada con
haces de fotones y radioterapia de intensidad
modulada (IMRT). Los procedimientos de
bisturí de rayos gamma y los procedimientos
estereotácticos están cubiertos en las cirugías
para pacientes ambulatorios a los fines de
determinar los Copagos.
• Calzado que forme parte fundamental de un
aparato ortopédico para la pierna y que esté
incluido en el costo del aparato.
• Calzado terapéutico proporcionado a Miembros
diabéticos seleccionados.
• Aparatos ortopédicos de rehabilitación para el
pie recetados como parte del cuidado del yeso
después de una cirugía o traumatismo.
Servicios de radiología
• Calzado protésico que forme parte integral de
una prótesis.
Los servicios de radiología prestados en el
consultorio médico, en centros ambulatorios o
centros de internación están cubiertos.
• Calzado especial para personas que tienen
desfiguración del pie, lo que incluye desfiguración
por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina
bífida, diabetes y desfiguración del pie a causa de
un accidente o trastorno de desarrollo.
Los servicios de radiología avanzada están cubiertos
para el diagnóstico y el control médico continuo de
una enfermedad o una lesión. Los procedimientos
de radiología avanzada incluyen, entre otros,
tomografía computarizada (CT), tomografía por
emisión de positrones (PET), resonancia magnética
(MRI), angiografía de resonancia magnética (MRA)
y gammagrafías nucleares.
Los calzados ortopédicos están cubiertos para
los Miembros diabéticos e incluye los zapatos
terapéuticos (de profundidad o a medida) y las
plantillas para Miembros con diabetes mellitus y
cualquiera de las siguientes complicaciones del pie:
Servicios de cirugía reconstructiva
• Neuropatía periférica con evidencia de
formación callosa.
Los servicios de cirugía plástica y reconstructiva
están cubiertos solo en los casos que se indican
a continuación.
• Antecedentes de callosidades preulcerosas.
• Antecedentes de úlceras.
• Se cubren los servicios de cirugía reconstructiva
después de una mastectomía o una disección de
nódulos linfáticos. El período de internación
por una mastectomía o una disección de
nódulos linfáticos lo determinan el médico
• Deformidad del pie.
• Amputación previa del pie o de una parte del pie.
• Mala circulación.
38
tratante y el cirujano junto con el paciente,
de conformidad con los procesos y principios
clínicos razonables. No se requiere una
Autorización previa para determinar el
período de internación después de estos
procedimientos. Los Miembros que opten por
una reconstrucción de senos después de una
mastectomía tendrán cobertura ante cualquier
complicación que pudiera surgir a causa de
la mastectomía y la cirugía reconstructiva, la
prótesis y reconstrucción del seno afectado, y
la cirugía reconstructiva del otro seno si fuera
necesario para lograr una apariencia simétrica.
• Medicamentos y fármacos recetados.
• Dispositivos y equipos proporcionados, por lo
general, en el Centro de enfermería especializada.
Servicios para dejar de fumar
Los Miembros que participan y completan clases
o un programa para dejar de fumar reciben un
reembolso de hasta $100 por clase o programa
por año calendario. Para obtener más información
sobre estos programas o clases, comuníquese con
Atención al Cliente.
Servicios de esterilización
• Los servicios de cirugía reconstructiva,
realizados en estructuras anómalas del cuerpo
a causa de defectos congénitos, desarrollo
de anomalías, traumatismos, infecciones,
tumores, enfermedades o los servicios dentales u
ortopédicos Médicamente necesarios que formen
parte integral de una cirugía reconstructiva por
una fisura palatina, están cubiertos si se llevan
a cabo para mejorar la función o crear una
apariencia normal, en la medida de lo posible.
Los servicios de esterilización voluntaria están
cubiertos. Los servicios para revertir la esterilización
no están cubiertos.
Interrupción del embarazo
Los servicios de interrupción del embarazo
(aborto) están cubiertos. Los Copagos por servicios
de interrupción del embarazo se determinan
en función del tipo y la ubicación del servicio.
Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan
de salud, en la página 1.
Los Copagos por servicios de cirugía reconstructiva
se determinan en función del tipo y la ubicación del
servicio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios
del plan de salud, en la página 1.
Trasplantes
Los servicios de trasplante de médula ósea u órganos
no experimentales y que no estén en investigación
están cubiertos. Estos servicios son los siguientes:
Servicios de Centros de enfermería especializada
Se cubre un máximo de 100 días por año calendario
para los servicios de Centros de enfermería
especializada en una habitación semiprivada (salvo
que se determine que la habitación privada es
Médicamente necesaria). Los Beneficios cubiertos
por el cuidado de enfermería especializada son
aquellos servicios indicados por un Proveedor del
plan, que se prestan en un Centro de enfermería
especializada calificado y autorizado. Los Beneficios
cubiertos incluyen lo siguiente:
• Trasplantes de órganos y médula ósea que no
sean experimentales ni estén en investigación.
• Gastos razonables del hospital y del profesional
para un donante vivo si los gastos están
directamente relacionados con el trasplante para
un Miembro.
• Gastos para pruebas de compatibilidad
de parientes como posibles donantes para
trasplante de órganos o médula ósea.
• Cuidados de enfermería especializada las
24 horas del día.
• Gastos asociados con la búsqueda y las pruebas
de donantes de órganos o médula ósea de
personas sin parentesco a través de un registro
de donantes reconocido.
• Alojamiento y comida.
• Radiografías y análisis de laboratorio.
• Terapia respiratoria.
• Gastos asociados con la adquisición de órganos
o médula ósea de donantes a través de un banco
de trasplantes de donantes reconocido, siempre
que los gastos estén directamente relacionados
con el trasplante previsto del Miembro.
• Terapia física, ocupacional y del habla a
corto plazo.
• Servicios médicos sociales.
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Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Los servicios de trasplantes incluyen servicios
profesionales y hospitalarios para un donante vivo
que designa específicamente al Miembro receptor si
los servicios están directamente relacionados con el
trasplante, excepto el de córnea, y están sujetos a las
siguientes restricciones:
Servicios de atención de urgencia
Los “Servicios de atención de urgencia” hacen
referencia a aquellos servicios prestados, tanto
dentro como fuera del Área de servicio del Plan,
que se deben brindar dentro de un período corto,
generalmente dentro de las 24 horas, a fin de evitar
un deterioro grave de la salud del Miembro debido a
una enfermedad, una lesión o una complicación de
una afección existente, lo que incluye el embarazo,
por lo que el tratamiento no se puede postergar.
Los Servicios de atención de urgencia incluyen los
servicios de maternidad que se requieren para evitar
el deterioro grave de la salud de la persona inscrita o
del feto de esta persona, en función de la suposición
razonable de la persona inscrita de que padece una
afección relacionada con el embarazo para la cual
no se puede postergar el tratamiento hasta que la
persona inscrita regrese al Área de servicio del Plan.
Si se encuentra fuera del Área de servicio del Plan,
los Servicios de atención de urgencia no requieren
Autorización de su PCP.
1. La evaluación preoperatoria y los cuidados
quirúrgicos y de seguimiento se deben realizar
en los centros del Plan que cuenten con las
habilidades, los recursos, el compromiso y el
registro de resultados favorables documentados
que los habiliten a brindar dicha atención.
2. El comité de selección de pacientes de los
centros del Plan selecciona los pacientes.
3. Solo se cubren los productos biológicos y
los procedimientos calificados como seguros
y eficaces, que ya no estén en etapa de
investigación ni de experimentación. Los
medicamentos antirrechazo están cubiertos
por el Programa de Medicamentos Recetados
para Pacientes Ambulatorios. El Programa
de Medicamentos Recetados para Pacientes
Ambulatorios es administrado por CVS
Caremark. Consulte el folleto de Evidencia
de cobertura de su Plan de Medicamentos
Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS
para más información.
Sin embargo, si se encuentra en el Área de
servicio del Plan y accede a los Servicios de
atención de urgencia que no están autorizados,
Sharp Health Plan no pagará dichos servicios y
usted será responsable del pago de la atención.
Servicios de la visión
No hay un límite de edad para donar órganos. El
factor decisivo para saber si una persona puede
donar o no es el estado físico de la persona,
no la edad. Tanto los recién nacidos como
los adultos mayores pueden donar órganos.
Donate Life California le permite expresar
sus deseos de donar órganos, ojos y tejidos. El
Registro de donantes de Donate Life California
le garantiza que se cumplirán sus deseos cuando
usted fallezca. Las personas que renuevan o
solicitan la licencia de conducir o el registro en
el Departamento de Vehículos Automotores
(DMV) tienen la oportunidad de dejar constancia
de su decisión de ser donantes en el Registro de
Donate Life California. Se colocará el símbolo
circular rosa de “DONANTE” en la licencia o
en el registro de conducir del solicitante. Usted
puede donar vida. Inscríbase ahora mismo en
www.donatelifecalifornia.org para convertirse en un
donante de órganos y tejidos.
Los exámenes de la visión de rutina que son
parte de una visita de cuidado preventivo
tienen cobertura. El examen de refracción para
determinar la necesidad de lentes correctivos es un
Beneficio cubierto.
Los Copagos efectuados para los servicios de la
visión no se aplican al Desembolso máximo anual.
40
¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?
Exclusiones y limitaciones
Ambulancia
Los servicios y los insumos enumerados más
abajo son exclusiones (no constituyen Beneficios
cubiertos) o están cubiertos con algunas
limitaciones (Beneficios cubiertos únicamente en
casos específicos), además de aquellos que ya se
describieron en la presente Evidencia de cobertura.
Es posible que, en la Tabla de cobertura y beneficios
del plan de salud de la página 1, se especifiquen
otras limitaciones.
El servicio de ambulancia no está cubierto cuando
se lo utiliza solo para conveniencia del Miembro o
cuando hubiera disponible otro medio de transporte
más conveniente (por ejemplo, la tarifa de un taxi o
un vehículo privado). El servicio de transporte para
silla de ruedas tampoco está cubierto.
Servicios quiroprácticos
Las evaluaciones de pacientes nuevos para recibir
servicios quiroprácticos están limitadas a una cada
tres años. Las evaluaciones posteriores se limitan a
los exámenes periódicos necesarios para reevaluar la
necesidad médica del tratamiento en curso.
Las exclusiones incluyen aquellos servicios o
insumos que cumplen con los siguientes requisitos:
1. No son Médicamente necesarios.
Estudios clínicos
2. No están descritos específicamente en esta
Evidencia de cobertura.
Los siguientes servicios no se consideran
Beneficios cubiertos:
3. Exceden los límites descritos en la presente
Evidencia de cobertura.
• El suministro de medicamentos o dispositivos
no aprobados por la FDA que sean el objeto
del estudio.
4. Se especifican como excluidos en esta Evidencia
de cobertura.
5. No son proporcionados por Proveedores del
plan (a excepción de los Servicios de emergencia
o los Servicios de atención de urgencia Fuera
del área).
• Otros servicios que no sean los servicios de
cuidado de la salud, como gastos de viaje,
alojamiento y otros gastos no clínicos, que el
Miembro puede tener debido a la participación
en el estudio.
6. No son recetados por un Médico del plan
y, si se requieren, deben tener Autorización
previa de su PCP, su PMG o del Plan.
(Nota: Los Servicios de emergencia no
requieren Autorización).
• Todo elemento o servicio proporcionado
únicamente con el fin de satisfacer las
necesidades de recopilación o análisis de datos
y que no se utilice en el tratamiento clínico
del Miembro.
7. Forman parte de un plan de tratamiento para
los Beneficios no cubiertos.
• Servicios de cuidado de la salud que se excluyen
de otro modo de la cobertura (aparte de los que
se excluyen debido a que son experimentales o
están en investigación).
8. Se reciben antes de la fecha de entrada en
vigor de la cobertura del Miembro o después
de la finalización de la cobertura del Miembro
conforme a este Plan.
• Servicios de cuidado de la salud que normalmente
proporcionan los patrocinadores de investigación
sin cargo para los inscritos en el estudio.
Acupuntura
Las evaluaciones de pacientes nuevos para recibir
servicios de acupuntura están limitadas a una cada
tres años. Las evaluaciones posteriores se limitan a
los exámenes periódicos necesarios para reevaluar la
necesidad médica del tratamiento en curso.
• El elemento, dispositivo o servicio de
investigación en sí.
• Servicios que, claramente, no son consecuentes
con los estándares de cuidados establecidos y
ampliamente aceptados para un diagnóstico
en particular.
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los 7 días de la semana.
• Dispositivos mecánicos o de restauración,
tablillas dentales o aparatos ortopédicos (a
medida o no) u otros aparatos dentales y
cirugías relacionadas para el tratamiento de
afecciones dentales, a menos que se describa
específicamente en los Beneficios cubiertos.
Servicios de cirugía estética
Los siguientes servicios no se consideran
Beneficios cubiertos:
• Servicios o insumos de cirugía estética que
retrasan o revierten los efectos del envejecimiento
o la caída de cabello, o que alteran o cambian la
forma de las estructuras normales del cuerpo a fin
de mejorar la apariencia.
• Implantes dentales (materiales implantados
en el hueso o las partes blandas, o sobre
ellos) y toda cirugía realizada para preparar
la mandíbula para los implantes u otros
servicios dentales asociados con la cirugía en
la mandíbula.
• Tratamiento de obesidad por medios médicos
y quirúrgicos, a excepción del tratamiento
de la obesidad patológica. En ningún caso, el
tratamiento de la obesidad se proporcionará
principalmente por fines estéticos.
• Tratamiento de seguimiento de una lesión a
un diente natural sano como consecuencia de
una lesión accidental, independientemente del
motivo de dichos servicios.
• Implantes, a menos que sean Médicamente
necesarios y no tengan fines estéticos,
experimentales ni de investigación.
• Servicios de cirugía bucal no indicados
específicamente como cubiertos en la presente
Evidencia de cobertura.
Cuidados supervisados
Los cuidados supervisados, los cuidados
domiciliarios o las curas de reposo, para los cuales
no se requieren las instalaciones de un hospital de
cuidados intensivos generales desde el punto de
vista médico, no están cubiertos.
• Anestesia para el tratamiento dental
proporcionada o administrada en una clínica
dental o en el consultorio del dentista.
Insumos médicos desechables
Los cuidados supervisados son aquellos que no requieren
los servicios regulares de profesionales médicos ni de
la salud capacitados e incluyen, entre otros , la ayuda
para caminar, acostarse, levantarse, bañarse y vestirse,
así como la preparación y la administración de
comidas especiales y la supervisión de medicamentos
que, por lo general, se autoadministran.
No se cubren los Insumos médicos desechables
que no se proporcionan en un hospital ni en el
consultorio médico, o que los brinda un profesional
de la salud a domicilio.
Equipo médico duradero
Los artículos para comodidad o conveniencia
no están cubiertos. Están excluidos el equipo de
ejercicio e higiene; los equipos experimentales o
en investigación; los dispositivos que no son de
naturaleza médica, como saunas y ascensores o
modificaciones en el hogar o el automóvil; los
equipos de lujo o más de una parte del equipo que
cumple la misma función. El reemplazo del DME
robado o perdido no está cubierto.
Servicios dentales o servicios de cirugía bucal
Los siguientes servicios dentales no son Beneficios
cubiertos. Los servicios dentales se definen como
todos los servicios necesarios para el tratamiento de
los dientes o las encías.
• Exámenes bucodentales, radiografías,
tratamiento habitual de fluoruro, extracciones
y eliminación de placas.
Servicios de emergencia
• Tratamiento de caries dentales, periodontitis,
quistes dentales, abscesos dentales, granulomas
o inflamación de tejidos.
Los Servicios profesionales y de centros de atención
de emergencia que no se necesitan de forma
inmediata para el tratamiento de una Afección
médica de emergencia no están cubiertos.
• Coronas, empastes, incrustaciones y
recubrimientos, trabajos de puente, dentaduras
postizas, fundas, dispositivos mecánicos o
de restauración que se aplican al diente y
procedimientos de ortodoncia.
42
• Motivos que no sean médicos (por ejemplo,
pruebas requeridas por un tribunal, pruebas
relacionadas con el trabajo, pruebas
de paternidad).
Servicios experimentales o en investigación
Los procedimientos, servicios, productos,
medicamentos o dispositivos médicos, quirúrgicos
o de otro tipo (incluidos los implantes) no están
cubiertos si ocurre lo siguiente:
• Pruebas de detección para determinar la
condición de portador en los trastornos
hereditarios cuando no habría un beneficio
médico inmediato o cuando los resultados no
se utilizarían para iniciar una intervención o
un tratamiento médico.
a) Son experimentales o están en investigación, o
no están reconocidos de acuerdo con los estándares
generalmente aceptados como seguros y eficaces
para el uso en cuestión.
b) Son antiguos o ineficaces, como los que se
definen en los programas federales de Medicare y los
programas estatales de Medicaid, o medicamentos
o dispositivos que no están aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos.
• Miembros que no presentan evidencia
clínica ni antecedentes familiares de una
anormalidad genética.
Servicios y tratamientos gubernamentales
Si se niega un servicio porque se considera un
tratamiento experimental o en investigación, un
Miembro en fase terminal podría tener derecho
a solicitar una revisión independiente externa de
esta decisión de cobertura. Si desea obtener más
información sobre los criterios de la decisión o una
copia de la política del Plan relacionada con las
revisiones independientes externas, llame a Atención
al Cliente.
Cualquier servicio que el Miembro recibe de un
organismo gubernamental local, estatal o federal
no está cubierto, excepto cuando alguna ley federal
o estatal exija expresamente la cobertura de este
Plan de salud o en los casos que se mencionan
a continuación.
Los servicios requeridos por lesiones o enfermedades
producidas mientras se encontraba arrestado,
detenido, preso, encarcelado o confinado conforme
a las leyes federales, estatales o locales no están
cubiertos. Sin embargo, el Plan reembolsará a
los Miembros los gastos de desembolso por los
servicios recibidos durante el confinamiento o la
encarcelación, o, si se trata de un menor, durante la
detención en cualquier centro, si los servicios fueron
proporcionados o autorizados por el PCP o el PMG
del Miembro de acuerdo con los términos del Plan
o si fueron Servicios de emergencia o Servicios
de atención de urgencia. Esta exclusión no limita
la responsabilidad del Plan respecto de los gastos
por los Beneficios cubiertos solo porque estos se
efectuaron en un hospital del estado o condado. No
obstante, la responsabilidad del Plan con respecto a
los gastos por los Servicios cubiertos proporcionados
en un hospital del estado o condado se limita
al reembolso que el Plan pagaría por aquellos
Beneficios cubiertos en caso de ser prestados por un
Hospital del plan.
Consulte la sección titulada “Estudios clínicos”
en la página 28 para obtener información sobre
la cobertura de tratamientos experimentales o
en investigación que formen parte de un estudio
clínico elegible para tratar el cáncer.
Servicios de planificación familiar
Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos:
• Reversión de esterilización voluntaria.
• Materiales anticonceptivos no recetados.
Cuidado para los pies
No se cubren los cuidados para los pies de rutina,
que incluyen, entre otros, la eliminación o la
reducción de callos y durezas, y el corte de las uñas
del pie.
Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos
Servicios para la audición
Las pruebas, el tratamiento o la asesoría genéticos no
están cubiertos en ninguno de los siguientes casos:
Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos:
• Individuos que no son Miembros de
Sharp Health Plan.
• El reemplazo de un audífono perdido, roto o
extraviado dentro de los 36 meses de recibo.
• Fin único de determinar el sexo de un feto.
• Reparación del audífono y servicios relacionados.
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los 7 días de la semana.
• Servicios o insumos por los cuales un Miembro
tenga derecho a recibir reembolso según
cualquier ley de compensación de trabajadores.
• La recolección, conservación o compra de
espermas, óvulos o embriones.
• Reversión de esterilización voluntaria.
• Servicios o suministros que no sean
Médicamente necesarios, según los estándares
de práctica generalmente aceptados.
• Pruebas, servicios o insumos para la concepción
a través de una madre sustituta que no esté
inscrita en Sharp Health Plan. Si la madre
sustituta se inscribe en Sharp Health Plan, los
gastos médicos relacionados con el embarazo
estarán cubiertos por el Plan, sujetos a los
gravámenes descritos en la página 50, sección
“¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de
maternidad subrogada?” de este manual.
• Audífonos incorporados a anteojos o
cargos adicionales por audífonos diseñados
específicamente con fines cosméticos.
Los gastos cubiertos para audífonos se limitan a los
cargos normales y habituales de audífonos básicos
para brindar una mejoría funcional.
• Dispositivos y procedimientos para determinar
el sexo de un feto.
Vacunación
No se cubren las vacunas para viajes o aquellas
requeridas por trabajo, para un seguro, la escuela,
por matrimonio, una adopción, por inmigración,
para un campamento, un trabajo voluntario,
una licencia, una certificación o un registro,
por un deporte o una actividad recreativa. No
están cubiertas las vacunas que no se indican
específicamente en la versión más reciente del
Calendario de vacunación recomendado para niños
y adolescentes de Estados Unidos y el Calendario de
vacunación recomendado para adultos de Estados
Unidos o el Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades.
• Partos en el domicilio por elección.
Servicios hospitalarios para pacientes
internados y ambulatorios
Los artículos personales o de comodidad, así
como las habitaciones privadas en un hospital,
a menos que sean Médicamente necesarios, no
están cubiertos.
Servicios de salud mental
Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos:
• Cualquier servicio cubierto en el Programa de
Asistencia al Empleado (EAP) del Miembro.
Servicios de infertilidad
• Cualquier terapia o tratamiento ordenado por
un tribunal, o cualquier terapia o tratamiento
ordenado como condición para la libertad bajo
palabra o condicional, bajo custodia, o derechos
de visitas.
Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos:
• Procedimientos de tecnologías de reproducción
asistida (ART), conocidos también como
“concepción por medios artificiales” (excepto la
Inseminación artificial), incluidas la fertilización
in vitro (IVF), la transferencia intrafalópica de
gametos (GIFT), la transferencia intrafalópica
de cigotos (ZIFT), la transferencia de
embriones multicelulares (TET), las inyecciones
intracitoplasmáticas de esperma (ICSI), la
transferencia de blastocitos, la incubación
asistida y cualquier otro procedimiento que
se pueda utilizar para lograr la concepción sin
mantener relaciones sexuales.
• Diagnóstico y tratamiento de trastornos de
desarrollo, trastornos de desarrollo para leer,
trastorno de desarrollo en aritmética, trastornos
de desarrollo en el lenguaje, o trastornos de
desarrollo en la articulación.*
• Diagnóstico y tratamiento para trastornos del
aprendizaje o aquellos servicios orientados
primordialmente hacia el tratamiento de
trastornos sociales o del aprendizaje.*
• Asesoría para actividades de naturaleza educativa.*
• Cualquier servicio, procedimiento o proceso
que prepare al Miembro para realizarse
procedimientos de ART no cubiertos.
• Asesoría por capacidad intelectual límite.
• Asesoría para problemas ocupacionales.
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• Asesoría relacionada con la toma de conciencia.
Servicios protésicos y ortopédicos
• Asesoría vocacional o religiosa.
No se cubren los zapatos ortopédicos, los aparatos
ortopédicos para el pie u otros dispositivos de apoyo
para los pies, salvo en los siguientes casos:
• Asesoría por problemas matrimoniales.
• Pruebas de capacidad intelectual (IQ).
• Calzado que forme parte fundamental de un
aparato ortopédico para la pierna y que esté
incluido en el costo del aparato.
• Pruebas psicológicas en niños que se requieran
como condición para entrar a la escuela.*
• Calzado terapéutico proporcionado a Miembros
diabéticos seleccionados.
* Estos beneficios no cubiertos no incluyen el
Tratamiento de salud del comportamiento para
trastornos generalizados del desarrollo o autismo,
el cual se considera un Beneficio cubierto.
• Aparatos ortopédicos de rehabilitación para el
pie recetados como parte del cuidado del yeso
después de una cirugía o traumatismo.
Exámenes psicológicos o físicos
no preventivos
• Calzado protésico que forme parte integral de
una prótesis.
Los exámenes psicológicos o físicos que se requieren
en caso de audiencia en tribunal, viaje, asuntos
prematrimoniales y de preadopción, empleo u otras
razones de salud no preventivas no están cubiertos.
La evaluación, las pruebas y el tratamiento
psicológicos requeridos por un tribunal o por ley
no están cubiertos, a menos que sean Médicamente
necesarios o que el Plan los autorice previamente.
• Calzado especial para personas que tienen
desfiguración del pie, lo que incluye desfiguración
por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina
bífida, diabetes y desfiguración del pie a causa de
un accidente o trastorno de desarrollo.
• Aparatos ortopédicos para el pie para los
Miembros diabéticos. Los zapatos terapéuticos
(de profundidad y a medida) y las plantillas
están cubiertos para los Miembros con
diabetes mellitus y cualquiera de las siguientes
complicaciones del pie:
Medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios
Sharp Health Plan no brinda cobertura
de medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios como un Beneficio cubierto, salvo
para una clase limitada de medicamentos recetados
que son parte de los tratamientos cubiertos como
servicios de cuidado de la salud básicos. Los
beneficios para medicamentos recetados están
cubiertos y administrados por CVS Caremark.
Los Miembros deben revisar el folleto de la
Evidencia de cobertura del Plan de Medicamentos
Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS
para consultar la información detallada sobre
el Programa de Medicamentos Recetados para
Pacientes Ambulatorios.
1. Neuropatía periférica con evidencia de
formación callosa.
2. Antecedentes de callosidades preulcerosas.
3. Antecedentes de úlceras.
4. Deformidad del pie.
5. Amputación previa del pie o de una parte
del pie.
6. Mala circulación.
Los zapatos correctivos y los soportes para los arcos,
excepto los descritos anteriormente, no están cubiertos.
Los dispositivos sin rigidez, como los soportes elásticos
para rodillas, corsés y ligueros no están cubiertos. Los
aparatos dentales y las máquinas de producción de voz
electrónica no están cubiertos. Más de un dispositivo
para la misma parte del cuerpo no está cubierto. Las
mejoras que no sean Médicamente necesarias no están
cubiertas. Los repuestos para dispositivos robados o
perdidos no están cubiertos.
Servicios de cuidado de enfermería particular
Los servicios de cuidado de enfermería particular
no están cubiertos. Los servicios de cuidado de
enfermería particular abarcan los servicios de
enfermería para los destinatarios que requieren más
ayuda individual y continua en las Actividades de la
vida diaria brindada por un enfermero de visita o,
de forma habitual, por el personal de enfermería de
un hospital o Centro de enfermería especializada.
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los 7 días de la semana.
El calzado especial para personas que tienen
desfiguración del pie no está cubierto, salvo que
se describa específicamente en esta Evidencia
de cobertura.
• En caso de catástrofe, acto de guerra o
epidemia importantes, Sharp Health Plan y
los Proveedores del plan deberán proporcionar
los Beneficios cubiertos a los Miembros en
la medida en que Sharp Health Plan y los
Proveedores del plan lo consideren razonable
y práctico, dados los centros de atención y el
personal disponibles. En estas circunstancias,
Sharp Health Plan deberá utilizar todos los
Proveedores del plan disponibles para brindar
los Beneficios cubiertos, independientemente
de si los Miembros particulares en cuestión
habían seleccionado previamente o recibido
Beneficios cubiertos de esos Proveedores del
plan particulares o si habían sido asignados a
ellos. No obstante, ni Sharp Health Plan ni
los Proveedores del plan serán responsables
de ninguna demora en la prestación o la falta
de prestación de los Beneficios cubiertos a
los Miembros en dichas condiciones si los
Proveedores del plan no están disponibles para
brindar estos Beneficios cubiertos.
Tratamiento para la disfunción sexual
El tratamiento de la disfunción o la incapacidad
sexual no está cubierto, incluidos, entre otros,
medicamentos, procedimientos, insumos y prótesis
o implantes peneanos.
Servicios de la visión
Los servicios de la visión no están cubiertos, a
menos que se indiquen específicamente como
cubiertos en esta Evidencia de cobertura. Los
Copagos efectuados para los servicios de la visión no
se aplican al Desembolso máximo anual.
Los servicios de la visión que no están cubiertos
incluyen, entre otros, los siguientes:
• Cirugía ocular con el único fin de corregir
un error de refracción (por ejemplo,
queratotomía radial).
• La frecuencia de los exámenes de salud de
rutina no aumentará por motivos que no estén
relacionados con las necesidades médicas del
Miembro. Esto incluye el deseo o la solicitud
del Miembro de exámenes físicos y los informes
o servicios relacionados con el fin de obtener
o continuar empleos, licencias, seguros,
autorización para poder realizar deportes en
la escuela, licencias por viaje, campamentos,
admisiones escolares, deportes recreativos, fines
prematrimoniales o de preadopción, por orden
de un tribunal de justicia o por motivos que no
sean Médicamente necesarios.
• Servicios de ortóptica (una técnica de ejercicios
oculares diseñada para corregir los ejes
visuales de los ojos que no están coordinados
adecuadamente para la visión binocular).
• Anteojos o lentes de contacto (excepto luego de
una cirugía de cataratas).
Otros
• No se cubre ningún servicio recibido antes de
la fecha de entrada en vigor de la cobertura del
Miembro o después de la fecha de finalización
de la cobertura.
• Los beneficios por servicios o gastos
directamente relacionados con alguna afección
que causó una Incapacidad total en el Miembro
están excluidos cuando dicho Miembro está
totalmente incapacitado el día de terminación
de la póliza de una aseguradora previa y el
Miembro tiene derecho a una extensión de
los beneficios por Incapacidad total de dicha
aseguradora anterior.
• No se cubre ningún servicio ni insumo cubierto
conforme a cualquier plan de beneficios de
compensación de los trabajadores.
• No se cubre ningún servicio requerido
ni solicitado por un tribunal de justicia,
Empleador o escuela.
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ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
La información relacionada con la elegibilidad,
la inscripción y la terminación de la cobertura se
puede obtener a través del sitio web de CalPERS en
calpers.ca.gov o llamando a CalPERS. Para obtener
más información sobre elegibilidad, consulte
la Guía del programa de salud de CalPERS.
Su cobertura comienza en la fecha establecida
por CalPERS.
No debe pagar los montos que Medicare no
pague por Beneficios cubiertos, salvo los Copagos
indicados en esta Evidencia de cobertura.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre Medicare,
comuníquese con la oficina del Seguro Social
o llame al número gratuito de Medicare al
1-800-633-4227. También puede visitar el sitio web
de Medicare en www.medicare.gov.
Es su responsabilidad mantenerse informado
sobre su cobertura. Si desea una explicación de los
criterios de inscripción y elegibilidad, consulte al
encargado de beneficios de salud o, si está jubilado,
al sector Health Account Services de CalPERS:
¿Qué debe hacer si sufre una lesión en
el trabajo?
El Plan no le proporciona Beneficios cubiertos
en caso de lesiones o enfermedades relacionadas
con el trabajo cubiertas por la compensación del
trabajador. El Plan brindará Beneficios cubiertos
en el momento de necesidad, pero si usted o
el Dependiente reciben Beneficios cubiertos a
través del Plan y se demuestra que estos estaban
cubiertos por la compensación del trabajador,
el Plan solicitará un reembolso a través de la
compensación del trabajador. Usted es responsable
de notificar a Sharp Health Plan si ocurre alguna
de estas situaciones y se le solicita que coopere para
garantizar que el Plan obtenga un reembolso por
dichos beneficios.
CalPERS
Health Account Services Section
P.O. Box 942714
Sacramento, CA 94229-2714
O llame al siguiente número:
888 CalPERS (o 888-225-7377)
(916) 795-3240 (TDD)
Coordinación con Medicare
Si usted o cualquiera de sus Dependientes son
actualmente elegibles o pasan a ser elegibles para
recibir beneficios de Medicare y usted no es un
empleado activo, pueden inscribirse en este plan
Performance Plus Medicare de Sharp Health Plan.
A fin de ser elegible para este plan Performance Plus
Medicare de Sharp Health Plan, debe inscribirse
tanto en Medicare Parte A y Parte B y entregar en
el sector de cuentas de clientes y cuentas de salud
(Customer Account Services Division, Health
Account Services) de CalPERS una copia de una
carta de verificación de beneficios de Medicare con
una carta dirigida a CalPERS en la que solicita
la inscripción.
¿Qué debe hacer si otra persona le
causa una lesión?
Si usted o su Dependiente sufren una lesión causada
por negligencia, por acto intencional o por omisión
de parte de otra persona, el Plan les brindará
Beneficios cubiertos en el momento de necesidad,
sujetos a un gravamen automático mediante un
acuerdo de reembolsar al Plan todos los recobros
o reembolsos que reciban de parte de la persona
que provocó la lesión. Usted es responsable de
notificar a Sharp Health Plan si ocurre alguna de
estas situaciones y se le solicita que coopere para
garantizar que el Plan obtenga un reembolso por
dichos beneficios.
Cuando se inscribe en este plan Performance Plus
Medicare de Sharp Health Plan, coordinaremos los
Beneficios cubiertos por este Plan con los Beneficios
cubiertos por la Parte A (beneficios de hospital) y
la Parte B (beneficios profesionales) de Medicare.
Los Beneficios cubiertos según este Plan tienen
cobertura, independientemente de si están cubiertos
o no por Medicare. Si los Beneficios cubiertos por
este Plan también están cubiertos por Medicare,
los Proveedores del plan que presten servicios
facturarán y cobrarán directamente a Medicare.
¿Qué puede hacer si considera que la
finalización de su cobertura fue injusta?
Sharp Health Plan nunca finalizará su cobertura
debido a su estado de salud o a su necesidad
de servicios de salud. Si cree que su cobertura
o la cobertura de su Dependiente finalizó o no
se renovó debido a su estado de salud o a sus
necesidades de servicios de cuidado de la salud,
47
Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita
al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
puede solicitar una revisión de su finalización al
director del Departamento de Atención Médica
Administrada. El Departamento tiene un número
de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) para
recibir quejas relacionadas con planes de salud.
Las personas con dificultades de la audición
y del habla pueden utilizar los números de
teléfono gratuitos del Servicio de Retransmisión
de California (1-800-735-2929 [TTY] o
1-888-877-5378 [TTY]) para comunicarse con el
Departamento. En el sitio web del Departamento
(www.hmohelp.ca.gov), puede encontrar
instrucciones y formularios de queja en línea.
beneficios deben ofrecer cobertura individual a una
persona elegible conforme a la ley HIPAA. El plan
de salud no puede rechazar su solicitud siempre y
cuando usted sea una persona elegible conforme a
la ley HIPAA, acuerde pagar las Primas necesarias y
resida o trabaje en el Área de servicio del Plan.
Para ser considerado una persona elegible conforme a
la ley HIPAA, debe cumplir los siguientes requisitos:
• Debe tener 18 meses o más de cobertura
acreditable sin interrupción de 63 días
calendario o más entre cualquiera de los
períodos de cobertura acreditable o desde que
finalizó su cobertura más reciente.
¿Cuáles son sus derechos de
cobertura después de desafiliarse de
Sharp Health Plan?
• Su cobertura acreditable más reciente debe ser en
un plan grupal, gubernamental o de una iglesia
que brinda beneficios médicos, quirúrgicos
u hospitalarios. (COBRA y Cal-COBRA se
consideran coberturas grupales).
Certificado de cobertura acreditable
Como un servicio para CalPERS,
Sharp Health Plan le proporciona a usted un
“Certificado de cobertura acreditable” cuando el
Suscriptor o un Dependiente deja de ser elegible
para recibir los beneficios conforme al plan de
beneficios de salud del Empleador. También
proporcionaremos un Certificado de cobertura
acreditable cuando lo solicite. Este certificado
documenta la inscripción en Sharp Health Plan y se
usa para demostrar la cobertura acreditable anterior
de un Miembro cuya cobertura ha finalizado
cuando este busca una nueva cobertura.
• Su cobertura acreditable más reciente no puede
haber finalizado por falta de pago de las Primas
ni por fraude.
• No debe ser elegible para recibir la cobertura de
un plan de salud grupal, Medicare ni Medicaid
(Medi-Cal).
• No debe tener ninguna otra cobertura de seguro
de salud.
• Debe haber elegido y agotado cualquier
cobertura de continuación que se le ofreció
conforme a COBRA o Cal-COBRA.
El Certificado de cobertura acreditable se puede
usar para reducir o eliminar el período de
exclusión por afección preexistente que propone
el plan de salud posterior. Si su cobertura de
Sharp Health Plan finaliza, conserve una copia de
este certificado a modo de registro.
En un plazo muy breve, debe tomar decisiones
importantes respecto de las opciones disponibles
después de que finaliza su cobertura de cuidado
de la salud grupal. Debe leer atentamente toda la
información relativa a la cobertura de la HIPAA
para que pueda entender completamente las
protecciones especiales de la cobertura de la HIPAA
y, así, establecer comparaciones y tomar una
decisión informada sobre la cobertura disponible.
LEY HIPAA
La ley federal conocida como Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) de
1996 protege la cobertura de seguro médico de los
trabajadores y sus familias cuando ellos cambian o
pierden sus empleos. La legislación de California
ofrece protecciones adicionales y similares.
Para obtener más información, llame a Atención al
Cliente. Si el Plan no puede ayudarlo o si considera
que se han violado sus derechos relacionados
con la ley HIPAA, puede comunicarse con el
Departamento de Atención Médica Administrada
al 1-888-HMO-2219 o visitar el sitio web del
Departamento en www.hmohelp.ca.gov.
Si usted pierde la cobertura de seguro médico
grupal y cumple ciertas condiciones, tiene derecho
a adquirir una cobertura de salud individual (no
grupal) de cualquier plan de salud que venda
cobertura individual para recibir beneficios médicos,
quirúrgicos u hospitalarios. Todos los planes de
salud que vendan cobertura individual para estos
48
INFORMACIÓN ADICIONAL
• Un niño de entre 0 y 36 meses.
¿En qué casos reúne los requisitos para
continuar recibiendo atención?
Se aplican otras condiciones. La prestación de la
atención está sujeta a límites temporales estipulados
por ley. Su proveedor debe aceptar términos,
condiciones y tarifas de pago similares a aquellas
que rigen para otros Proveedores del plan. Si su
proveedor no los acepta, no se podrá brindar la
continuación de la atención. Si usted cumple
con algunas de las condiciones antes indicadas,
comuníquese con Atención al Cliente y solicite
un formulario de beneficios de continuación de la
atención al representante de Servicio a Miembros.
Miembros nuevos de Sharp Health Plan
Si poco tiempo antes de que este Plan comenzara
a brindarle cobertura, usted recibía servicios de
un proveedor que no pertenece a la red del plan
Performance, es posible que sea elegible para
completar su atención con este proveedor en ciertas
circunstancias que se explican a continuación.
Tenga en cuenta que, si le han ofrecido una opción
de red abierta o la opción de continuar con su plan
de salud anterior y, en su lugar, eligió pasarse a
Sharp Health Plan, usted no califica para recibir esta
continuación temporaria de cobertura de atención.
Los formularios se encuentran disponibles en
sharphealthplan.com/CalPERS.
También puede solicitar una copia de la política
médica de Sharp sobre la continuación de la
atención para obtener una explicación detallada
sobre la elegibilidad y las limitaciones vigentes.
Miembros actuales de Sharp Health Plan
Si recibía servicios de un PMG o de un hospital de
la red del plan Performance que ha finalizado (es
decir, que ya no forma parte de la red), el Plan debe
enviarle un aviso por escrito para informarle sobre
la próxima finalización en un plazo mínimo de
60 días calendario previos a la fecha de finalización.
Es posible que sea elegible para completar su
atención en ciertas circunstancias que se explican
a continuación.
¿Cuál es la relación entre el Plan y
sus proveedores?
• La mayoría de los PMG reciben un pago mensual
acordado con Sharp Health Plan para prestarle
servicios. Este pago mensual es un monto fijo en
dólares por cada Miembro. Este pago mensual
normalmente cubre los Servicios profesionales que
brinda un grupo médico directamente y también
puede cubrir algunos servicios de remisión.
Condiciones de elegibilidad
Las personas inscritas recientemente cubiertas que
reciben atención de un proveedor no participante
y las personas que ya estaban inscritas cuya Red del
plan cambió o cuyo PMG o proveedor ya no presta
servicios para la Red serán elegibles para recibir
los beneficios de continuación de la atención si
se encuentran en tratamiento activo debido a las
siguientes circunstancias o afecciones:
• Algunos médicos reciben un pago acordado
diferente de nuestra parte por los servicios
que le brindan a usted. Cada vez que recibe
servicios de cuidado de la salud de uno de estos
proveedores, el médico recibe un pago por
dicho servicio.
• Algunos hospitales de nuestra red reciben pagos
mensuales acordados a cambio de proporcionar
servicios hospitalarios para los Miembros. Otros
hospitales reciben honorarios por los servicios
prestados, o bien reciben un pago fijo por día
de hospitalización.
• Una Afección aguda.
• Una Afección crónica grave.
• Un embarazo.
• Una enfermedad terminal.
• Generalmente, Sharp Health Plan acuerda un
pago mensual para cada PMG y para algunos
de los hospitales contratados a cambio de los
servicios, incluidos los servicios de remisión,
dentro del programa para cualquier Miembro
del Plan que reciba la atención del PMG o
del hospital.
• Una cirugía o un procedimiento pendiente que
estaba previamente programado para que se
realizara en el plazo de 180 días a partir de la
fecha de vigencia de la cobertura de este Plan o
de la fecha en que su proveedor deja de prestar
servicios en la Red del plan.
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• Al finalizar el año, los costos reales de los
servicios se comparan con el presupuesto
acordado. Si el costo real de los servicios es
inferior al acordado en el presupuesto, el PMG
o el hospital comparte sus ahorros como un
incentivo para seguir prestando servicios de
cuidado de la salud de calidad a los Miembros
del Plan.
Si acepta los servicios de salud para la maternidad
subrogada, nos cede automáticamente el derecho de
recibir los pagos que les corresponderían a usted o
a su beneficiario designado mediante el acuerdo de
maternidad subrogada, independientemente de si
esos pagos están destinados a gastos médicos o no.
Para proteger nuestros derechos, también tendremos
dichos pagos en garantía. Esos pagos se aplicarán
primero para cubrir nuestra garantía. La asignación
y nuestra garantía no excederán el monto total de
su obligación con nosotros, la cual se detalla en el
párrafo anterior.
• Si desea obtener más información, comuníquese
con Atención al Cliente. También puede
obtener más información de su proveedor
de cuidado de la salud o del PMG que
haya seleccionado.
En el plazo de 30 días calendario después de
celebrar el acuerdo de maternidad subrogada, debe
enviar un aviso por escrito del acuerdo en el que
se incluyan los nombres y las direcciones de las
otras partes del acuerdo, y una copia de cualquier
contrato u otros documentos que expliquen el
acuerdo a la siguiente dirección:
¿Cómo puede participar en la política
del Plan?
El Plan ha conformado un comité asesor de
Miembros (llamado “Comité Asesor de Políticas
Públicas”) para que los Miembros participen en
la toma de decisiones y, así, garanticen que los
Proveedores del plan que prestan servicios de
cuidado de la salud a usted y a su familia brinden
servicios con comodidad, dignidad y conveniencia
a los pacientes. Al menos una vez al año, el Plan
envía un boletín informativo para Miembros
que incluye una descripción del sistema para que
puedan participar en la toma de decisiones sobre la
política del Plan, junto con los cambios materiales
implementados que afectarán la política del Plan.
Sharp Health Plan
Customer Care
Attention: Third Party Liability
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123
Debe completar y enviarnos todos los
consentimientos, permisos, autorizaciones,
formularios de garantía y otros documentos que
sean razonablemente necesarios para que podamos
determinar la existencia de algún derecho que
podamos tener conforme a la sección “¿Qué ocurre
si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?”
y para hacerlo cumplir. No debe tomar ninguna
medida en contra de nuestros derechos.
¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de
maternidad subrogada?
Un acuerdo de maternidad subrogada es aquel en el
cual usted acuerda quedar embarazada y entregar el
niño a otra persona que tiene intenciones de criarlo.
Si su sucesor, padre, madre, tutor o curador
presenta una reclamación en contra de un tercero
conforme al acuerdo de maternidad subrogada, su
sucesor, padre, madre, tutor o curador y cualquier
convenio o sentencia logrado por el sucesor, padre,
madre, tutor o curador quedarán sujetos a nuestras
garantías y a otros derechos del mismo modo en
que ocurriría si usted presentara la reclamación en
contra del tercero. Podemos ceder nuestros derechos
para hacer valer nuestras garantías y otros derechos.
Usted deberá pagar cualquier monto que pague
el Plan por los Beneficios cubiertos que reciba
en relación con la concepción, el embarazo, el
parto o los cuidados del recién nacido conforme
a un acuerdo de maternidad subrogada (“servicios
de salud para la maternidad subrogada”). Su
obligación de pagarnos los servicios de salud para la
maternidad subrogada se limita a la compensación
que tiene derecho a recibir conforme al acuerdo de
maternidad subrogada.
50
GLOSARIO
Sabemos que la información sobre los planes
de salud puede resultar confusa; por esta razón,
destacamos las siguientes palabras con mayúscula
inicial en toda la información y en todos los
materiales de Sharp Health Plan para que sepa que
puede encontrar su definición en este glosario.
Afección que es gravemente debilitante hace
referencia a enfermedades o afecciones médicas que
causan una morbilidad irreversible importante.
Apelación se refiere a una expresión oral o escrita
para solicitar la reevaluación de una determinación
específica tomada por el Plan o por cualquiera de
sus subcontratistas autorizados (Grupos médicos del
plan). La determinación en cuestión puede ser el
rechazo o la modificación de un servicio solicitado.
(También puede denominarse “Determinación
adversa de beneficios”).
Actividades de la vida diaria (ADL) se refiere
a las tareas básicas de la vida cotidiana, como
comer, bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse
(por ejemplo, moverse de la cama a una silla).
Acuerdo colectivo hace referencia al acuerdo escrito
que se establece entre el Plan y un Empleador que
proporciona cobertura para los Beneficios cubiertos
que se brindarán a los Miembros cuya elegibilidad
se relaciona con dicho Empleador.
Área de servicio hace referencia a todos los códigos
postales en el área geográfica del condado de
San Diego, en California.
Autorización se refiere a la aprobación de los
Beneficios cubiertos por parte del Grupo médico del
plan (PMG) o del Plan del Miembro. (Una solicitud
de Autorización también se puede denominar
“reclamación previa al servicio”).
Afección aguda hace referencia a una afección
médica que se caracteriza por la manifestación de
síntomas debido a una lesión, enfermedad o a otro
problema médico que requiere atención médica
inmediata y que tiene una duración limitada.
Beneficios cubiertos se refiere a aquellos insumos y
servicios Médicamente necesarios que los Miembros
tienen derecho a recibir de conformidad con el
Acuerdo colectivo y que se describen en la Evidencia
de cobertura.
Afección crónica se refiere a una afección médica,
ya sea una enfermedad u otro problema o trastorno
médico que sea grave por su naturaleza y que
persiste sin que se logre una recuperación total,
que empeora durante un período prolongado, o
bien que requiere un tratamiento continuo para
mantener la remisión o para prevenir el deterioro.
Beneficios suplementarios se refiere a los
servicios de Inseminación artificial, servicios de
audición, medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios y servicios de la visión. Los Copagos
para Beneficios suplementarios no se aplican al
Desembolso máximo anual.
Afección médica de emergencia se refiere a un
problema médico que se manifiesta con síntomas
agudos de tal gravedad, incluido el dolor grave, que
una persona no especializada podría suponer, de
forma razonable, que la falta de atención inmediata
ocasionaría lo siguiente:
Centro de enfermería especializada (SNF) es un
centro de rehabilitación integral independiente o
una unidad diseñada especialmente dentro de un
hospital con licencia del estado de California para
proporcionar cuidado de enfermería especializada.
1. Peligro grave de la salud del paciente.
2. Deterioro grave de las funciones corporales.
Cónyuge se refiere a la Pareja, la esposa o el esposo
legalmente casados del Empleado inscrito. Según
los criterios de elegibilidad de CalPERS, también
abarca a la Pareja doméstica del Empleado inscrito.
3. Disfunción grave de algún órgano o parte
del cuerpo.
Afección que amenace la vida hace referencia
a enfermedades o afecciones médicas en las que
la probabilidad de muerte sea alta, a menos que
se interrumpa la evolución de la enfermedad
o a enfermedades o afecciones médicas con
resultados posiblemente letales, en las que el
criterio de valoración de la intervención clínica es
la supervivencia.
Copago hace referencia al arancel que el Proveedor
del plan o sus subcontratistas pueden cobrar
directamente a un Miembro y que este debe pagar
para recibir un Beneficio cubierto particular en el
momento en que se le presta el servicio.
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Dependiente se refiere al Cónyuge legalmente
casado con el Empleado inscrito, a su Pareja o a su
hijo (incluye hijos adoptados o hijastros), quienes
cumplen con los requisitos de elegibilidad antes
mencionados en esta Evidencia de cobertura,
están inscritos en el Plan y por quienes el Plan
recibe Primas.
Enfermedad mental grave se refiere a uno o más
de los siguientes nueve trastornos en personas
de cualquier edad: esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad
maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores,
trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo,
trastorno de desarrollo generalizado o autismo,
anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
Desembolso máximo se refiere al monto total
máximo que usted paga cada año por sus Copagos y
Deducibles a cambio de los Beneficios cubiertos, sin
incluir los Beneficios suplementarios.
Equipo médico duradero (DME) hace referencia
al equipo médico apropiado para usar en el hogar,
diseñado para uso reiterado. No suele ser necesario
si la persona no está enferma o lesionada y sirve,
principalmente, para fines médicos.
Desembolso máximo familiar hace referencia al
Desembolso máximo que se aplica a un Suscriptor
o a los Dependientes del Suscriptor inscritos en
Sharp Health Plan.
Farmacia del plan se refiere a cualquier farmacia con
licencia del estado de California que proporciona
servicios de medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios a los Miembros mediante un acuerdo
con el Plan. Puede consultar cuáles son las Farmacias
del plan en el Directorio de proveedores.
Desembolso máximo individual se refiere al
Desembolso máximo que se aplica a un Suscriptor o
Dependiente inscrito en Sharp Health Plan.
Determinación adversa de beneficios (ABD)
se refiere a la decisión de Sharp Health Plan de
rechazar, reducir, interrumpir o no pagar todo o
parte de un beneficio por los siguientes motivos:
Formulario de medicamentos se refiere a la lista
continuamente actualizada de medicamentos
cubiertos por el Plan. Un Formulario de
medicamentos mejora la calidad de la atención,
puesto que promueve el uso de medicamentos
recetados, cuya seguridad y efectividad se ha
demostrado, y que producen mejores resultados
en los pacientes. Los medicamentos recetados
para pacientes ambulatorios están cubiertos por
CVS/Caremark como Beneficio suplementario.
1. La determinación sobre la elegibilidad de una
persona para participar en este Plan de Sharp
Health Plan.
2. La determinación de que un beneficio no
está cubierto.
3. La determinación de que un beneficio se
considera experimental o en investigación o que
no es Medicamente Necesario ni apropiado.
Fuera del área se refiere a los servicios recibidos
cuando un Miembro se encuentra fuera del Área
de servicio. La cobertura Fuera del área incluye los
Servicios de emergencia o de atención de urgencia
debido a la manifestación repentina de síntomas
de gravedad tal que requieran atención médica
inmediata para evitar el deterioro grave de la salud
de un Miembro. Estos síntomas se pueden producir
a causa de una enfermedad o lesión impredecible o
de alguna complicación de una afección existente,
incluido el embarazo, para la cual no se puede
postergar el tratamiento hasta que el Miembro
regrese al Área de servicio.
Directorio de proveedores se refiere al listado
de médicos, hospitales y otros Proveedores del
plan aprobados por el Plan en la Red del plan del
Miembro, que se actualiza periódicamente.
Empleador se refiere a cualquier persona, empresa,
sociedad privada o benéfica, asociación o agencia
pública que esté comprometida activamente con
un negocio o servicio; que no haya sido creada
principalmente para adquirir contratos de planes de
servicio de cuidado de la salud y que establezca una
relación entre empleado y Empleador de buena fe.
Los servicios médicos Fuera del área se cubrirán
para satisfacer sus necesidades médicas inmediatas.
El seguimiento correspondiente después del Servicio
de emergencia o de atención de urgencia debe estar
autorizado por Sharp Health Plan y estará cubierto
hasta que sea prudente transferir al Miembro a su
Área de servicio del Plan.
52
Grupo médico del plan (PMG) hace referencia a
un grupo de médicos organizados bajo una entidad
legal o contratados por esta, que cumplen con los
criterios del Plan para participar en este. El PMG ha
celebrado un acuerdo con el Plan para proporcionar
Servicios profesionales y ponerlos a disposición de
los Miembros, y para brindarles a los Miembros
otros Beneficios cubiertos y coordinar estos
beneficios como contratista independiente. El grupo
está incluido en la Red del plan del Miembro.
Médicamente necesario se refiere al tratamiento
o servicio necesario para proteger la vida;
para prevenir una enfermedad o incapacidad;
para diagnosticar, tratar o controlar una
enfermedad o una lesión, o para aliviar el dolor
intenso. El tratamiento o servicio debe tener
estas características:
Hospital del plan se refiere a una institución con
licencia del estado de California como un hospital
de cuidados intensivos que proporciona ciertos
Beneficios cubiertos a los Miembros conforme a un
acuerdo con el Plan y que está incluido en la Red
del plan del Miembro.
2. Cumplir con estándares de práctica reconocidos.
1. Estar basado en evidencias clínicas
ampliamente aceptadas.
3. Ofrecer seguridad y efectividad comprobadas
para la afección médica del Miembro.
Proporcionarse en el nivel y entorno correcto
de atención en función de la afección médica
del Miembro.
Incapacidad total hace referencia a un Miembro
que es incapaz de mantener un empleo por sus
propios medios debido a una lesión, enfermedad
o afección que lo incapacita física o mentalmente,
y que depende, principalmente, de la asistencia y
del mantenimiento del Suscriptor. Para determinar
si un Miembro padece una Incapacidad total,
se realizan evaluaciones objetivas, sujetas a los
estándares médicos profesionalmente reconocidos.
Médico de cuidado primario (PCP) se refiere
al Médico del plan, posiblemente afiliado a un
PMG, que es elegido por un Miembro o asignado
a este y que forma parte de la Red del plan del
Miembro. Dicho médico es el principal responsable
de supervisar, coordinar y proporcionar el cuidado
inicial del Miembro, además de mantener la
continuidad de la atención y de proporcionar
remisiones para los Beneficios cubiertos del
Miembro. Los PCP incluyen a los médicos generales
y a los médicos de familia, a los especialistas
en medicina interna, pediatras, obstetras y
ginecólogos calificados que tienen la capacidad de
prestar servicios de cuidado primario y aceptan la
responsabilidad de hacerlo.
Inseminación artificial se refiere a la colocación
de esperma por medio de una jeringa en la vagina,
en el área cercana al cuello del útero o directamente
en el útero. Esta técnica se utiliza para superar
problemas de capacidad sexual, sortear dificultades
en la interacción entre el esperma y la mucosa
cervical, maximizar la calidad del esperma y utilizar
donantes de esperma.
Médico del plan se refiere a cualquier médico,
osteópata o podiatra con licencia en el estado
de California, que ha acordado prestar Servicios
profesionales a los Miembros, ya sea a través de un
acuerdo con el Plan o como Miembro de un PMG,
y está incluido en la Red del plan del Miembro.
Insumos médicos desechables hacen referencia
a los insumos médicos consumibles o descartables
por naturaleza que no admiten el uso repetido
ni el uso de más de una persona, como vendas,
vendas elásticas, almohadillas absorbentes para la
incontinencia y medias de compresión.
Miembro se refiere a un Empleado inscrito, o al
Dependiente de un Empleado inscrito, que se haya
afiliado al Plan conforme a las disposiciones del
Acuerdo colectivo y por quien se han pagado las
Primas vigentes.
Manejo de la utilización se refiere a la evaluación
de la adecuación, la necesidad médica y la eficiencia
de los centros de atención y de los servicios de
cuidado de la salud de acuerdo con las pautas o los
criterios establecidos y conforme a las disposiciones
del plan de beneficios de salud vigentes.
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Pareja se refiere a una persona que ha establecido
su elegibilidad para tener este Plan al cumplir con
todos los requisitos que se detallan a continuación.
Todos los Empleadores que ofrecen cobertura a los
Cónyuges de los empleados también deben ofrecer
cobertura a las Parejas registradas.
Plan se refiere a Sharp Health Plan.
1. Las dos personas están de acuerdo en ser
responsables de manera conjunta por los gastos
básicos de vida de cada una mientras dure la
relación de Pareja.
Programa de Medicamentos Recetados para
Pacientes Ambulatorios se refiere al programa
administrado por CVS Caremark que brinda
cobertura para ciertos medicamentos recetados
para pacientes ambulatorios. Los medicamentos
recetados para pacientes ambulatorios son aquellos
medicamentos autoadministrados que cuentan con
la aprobación de la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) federal para ser vendidos en
farmacias minoristas o de orden por correo, y que
no son ofrecidos para uso en pacientes internados.
Consulte el folleto de la Evidencia de cobertura del
Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes
Ambulatorios de CVS para consultar la información
detallada sobre el Programa de Medicamentos
Recetados para Pacientes Ambulatorios.
Prima se refiere a los montos mensuales que el
Miembro o CalPERS adeuda y debe pagar por
adelantado al Plan a cambio de la prestación de los
Beneficios cubiertos a los Miembros.
2. Ninguna de estas personas está casada ni tiene
otra Pareja.
3. Estas dos personas no mantienen lazos
sanguíneos de manera tal que les pudiera
impedir el casamiento en este estado.
4. Ambas personas deben tener 18 años de edad
o más.
5. Ambas personas deben ser capaces de acuerdo
mutuo en la Pareja.
6. Cualquiera de las siguientes opciones:
a) Las personas son miembros del mismo sexo.
b) Una de ellas, o las dos, cumplen con los
requisitos de elegibilidad establecidos por el
título II de la Ley de Seguridad Social
(42 U.S.C., sección 402[a], beneficios del
seguro de jubilación) o por el título XVI
de la Ley de Seguridad Social (42 U.S.C.,
sección 1381, personas de avanzada edad).
Independientemente de cualquier otra
disposición de esta sección, las personas de
distinto sexo no pueden conformar una Pareja a
menos que una o ambas personas sean mayores
de 62 años.
Proveedores del plan se refiere a los médicos,
hospitales, Centros de enfermería especializada,
agencias de servicios de salud a domicilio, farmacias,
empresas de transporte médico, laboratorios,
centros de radiografías, abastecedores de Equipo
médico duradero y otras entidades o profesionales
de cuidado de la salud autorizados que forman
parte de la Red del plan del Miembro y que
proporcionan Beneficios cubiertos a los Miembros
mediante un acuerdo con el Plan. Los Proveedores
del plan también incluyen proveedores de servicios,
profesionales o paraprofesionales idóneos de
autismo que son parte de la Red del plan del
Miembro y que ofrecen Beneficios cubiertos a los
Miembros a través de un contrato con el Plan.
7. Ninguno de los integrantes de la Pareja
ha presentado una Declaración de Pareja
Doméstica ante la Secretaría del Estado
conforme a esta división que no haya finalizado
según la sección 299.
Reclamo se refiere a una expresión de
disconformidad oral o escrita con respecto al Plan
o al Proveedor, que incluye inquietudes sobre la
calidad de la atención.
8. Ambos presentaron una Declaración de
Pareja Doméstica ante la Secretaría del Estado
conforme a esta división.
Red del plan se refiere a la red de proveedores
seleccionados por CalPERS o el Miembro, según
se indica en la tarjeta de ID del Miembro. Los
Miembros del plan Performance Plus Medicare
tienen acceso a la Red del plan Performance.
Si así se estipula en el Acuerdo colectivo, la Pareja
también incluye a los individuos que cumplen con
los criterios 1 a 5 antes detallados y firman una
declaración jurada que dé fe de ello.
54
Representante autorizado hace referencia a
una persona designada por usted para recibir
su información de salud protegida a los fines de
brindar ayuda con una reclamación, Apelación,
Reclamo u otro asunto. El Representante autorizado
debe haber sido designado por usted por escrito en
un formulario aprobado por Sharp Health Plan.
Los Servicios de atención de urgencia incluyen
los servicios de maternidad que se requieren para
evitar el deterioro grave de la salud del Miembro o
del feto del Miembro, en función de la suposición
razonable del Miembro de que padece una
afección relacionada con el embarazo para la cual
no se puede postergar el tratamiento hasta que el
Miembro regrese al Área de servicio.
Residencia principal hace referencia al hogar o a la
dirección en la que el Miembro vive la mayor parte
del tiempo. Una residencia dejará de considerarse
Residencia principal si (a) el Miembro se muda sin
intenciones de regresar, (b) el Miembro se ausenta
de la residencia durante un período superior a los
90 días en el plazo de 12 meses (excepto en el caso
de los estudiantes Dependientes).
Servicios de emergencia hacen referencia a aquellos
Beneficios cubiertos, por ejemplo Servicios y
atención de emergencia, proporcionados dentro o
fuera del Área de servicio que se indican de forma
inmediata para el tratamiento de una Afección
médica de emergencia.
Servicios profesionales se refiere a aquellos
servicios de diagnóstico y tratamiento profesionales
que se detallan en la Evidencia de cobertura, y
que proporcionan los Médicos del plan y otros
profesionales de la salud.
Revisión médica independiente (IMR) se refiere
a la revisión que realiza un especialista médico
designado por el Departamento de Atención
Médica Administrada (DMHC). Se realiza una
IMR cuando el Plan o un Proveedor del plan se
niega a brindar la atención solicitada, la retrasa o
la modifica, especialmente, en caso de rechazar un
tratamiento experimental o en investigación para una
Afección que amenace la vida o una Afección que
es gravemente debilitante, o en caso de rechazar un
servicio de cuidado de la salud por no considerarlo
Médicamente necesario. El proceso de IMR se suma
a cualquier otro procedimiento disponible en el Plan.
Servicios y atención de emergencia hacen
referencia a lo siguiente:
1. Las pruebas de detección médica, los exámenes
y las evaluaciones a cargo de un médico o, en
la medida en que lo permita la ley vigente, de
algún miembro del personal adecuado bajo la
supervisión de un médico, a fin de determinar
si existe una Afección médica de emergencia o
un Trabajo de parto activo y, en caso de ser así,
la atención, el tratamiento y la cirugía a cargo
de un médico si son necesarios para aliviar o
eliminar la Afección médica de emergencia,
dentro de las posibilidades del centro
de atención.
Servicio de cuidado de la salud en disputa es
cualquier servicio de cuidado de la salud elegible
para la cobertura y el pago conforme a su plan
de Sharp Health Plan, que Sharp Health Plan o
alguno de sus proveedores ha negado, modificado
o retrasado, de manera total o parcial, porque el
servicio no se considera Médicamente necesario.
2. Las pruebas de detección, los exámenes y las
evaluaciones adicionales a cargo de un médico
o de otro miembro del personal, en la medida
en que lo permita la ley vigente y dentro del
alcance de su licencia y sus privilegios clínicos, a
fin de determinar si existe una Afección médica
de emergencia psiquiátrica, y la atención y el
tratamiento necesarios para aliviar o eliminar
la Afección médica de emergencia psiquiátrica
dentro de las posibilidades del centro
de atención.
Servicios de atención de urgencia se refieren a
los servicios destinados a proporcionar la atención
médica que se necesita con urgencia de manera
oportuna cuando el PCP haya determinado que
usted requiere estos servicios o cuando usted se
encuentre Fuera del área y requiera Servicios de
atención de urgencia. Los Servicios de atención
de urgencia hacen referencia a aquellos servicios
prestados, tanto dentro como fuera del Área de
servicio del Plan, que se deben brindar dentro de un
período corto, generalmente dentro de las 24 horas,
a fin de evitar un deterioro grave de la salud del
Miembro debido a una enfermedad, una lesión o
una complicación de una afección existente, que
incluye el embarazo, por lo que el tratamiento no se
puede postergar.
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Suscriptor (también conocido como “Empleado
inscrito”) es la persona inscrita en el Plan, por
quien Sharp Health Plan ha recibido las Primas
correspondientes y en cuyo empleo o estado se basa
la elegibilidad para la inscripción, excepto en caso
de dependencia familiar.
1. Como consecuencia del Trastorno mental, el
niño presenta una incapacidad considerable
en, al menos, dos de las siguientes áreas:
cuidado personal, desempeño escolar, relaciones
familiares o capacidad de relacionarse en la
comunidad, y ocurre, al menos, una de las
siguientes situaciones:
a) el niño corre el riesgo de ser separado de su
hogar, o bien ya ha sido separado del hogar; o
b) el trastorno y la incapacidad mental han
estado presentes durante más de seis meses
o probablemente continúen durante más de
un año si no recibe tratamiento.
Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud
es una lista de los Beneficios cubiertos más comunes
y de los Copagos vigentes para el plan de beneficios
específico adquirido por CalPERS. La Tabla de
cobertura y beneficios del plan de salud se encuentra
en la página 1 de esta Evidencia de cobertura.
Trabajo de parto activo hace referencia a una
Afección médica de emergencia que se produce
durante el trabajo de parto en el momento en que
ocurre una de las siguientes situaciones:
2. El niño presenta una de las siguientes condiciones:
características psicóticas, riesgo de suicidio o de
violencia debido al trastorno mental.
3. El niño cumple con los requisitos de
elegibilidad para recibir educación especial,
de conformidad con el capítulo 26.5 (desde la
sección 7570) de la división 7 del título 1 del
Código del Gobierno.
1. Una mujer tiene contracciones (se supone que
una mujer que tiene contracciones está en
trabajo de parto verdadero, a menos que un
médico o una persona calificada, después de un
período de observación razonable, determine
que la mujer está en trabajo de parto falso).
Tratamiento de salud del comportamiento se
refiere a los Servicios profesionales y a los programas
de tratamiento, incluidos el análisis aplicado del
comportamiento y los programas de intervención
del comportamiento basados en evidencia, que
desarrollan o restauran, en la mayor medida posible,
el desempeño de un individuo con trastornos
generalizados del desarrollo o autismo y que
cumplen con los siguientes criterios:
2. No hay tiempo suficiente para efectuar el
traslado seguro a otro hospital antes del parto.
3. El traslado podría poner en peligro la salud o la
seguridad de la paciente o de su hijo por nacer.
Trastorno emocional grave (SED) se refiere a
uno o más Trastornos mentales, según se definen
en la edición más reciente del Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales, que incluyen
síndrome de Rett, trastorno desintegrativo de la
infancia, síndrome de Asperger y otros trastornos
generales del desarrollo no especificados (incluido
autismo atípico), de acuerdo con el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en
la revisión IV del texto (junio de 2000), que no
sean un trastorno por el uso de sustancias primario
ni trastornos del desarrollo, que ocasionan un
comportamiento inadecuado para la edad del niño
de acuerdo con las normas de desarrollo esperadas.
También debe presentar una o más de las siguientes
características:
1. Un Proveedor del plan autorizado indica
el tratamiento.
2. Un proveedor de servicios, profesional o
paraprofesional idóneo de autismo que tiene
contrato con el Plan provee el tratamiento.
3. El tratamiento se provee según un plan de
tratamiento que tiene metas mensurables
durante un período específico y que está
desarrollado y aprobado por el proveedor de
servicios de autismo idóneo para el paciente
específico que recibe el tratamiento.
4. El plan de tratamiento es revisado, al menos,
cada seis meses por un proveedor de servicios
de autismo idóneo, se modifica cada vez que
se considera apropiado y cumple con las
disposiciones que exige la ley.
56