Download Información importante sobre sus beneficios médicos

Planes de salud y beneficios de calidad
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
a
Información importante sobre sus beneficios médicos
– Arizona
Para: Planes de grupo pequeños y grandes de Aetna Open
Access® HMO, Aetna Choice® POS, Health Network Only y
Health Network Option.
Índice
Entender su plan de beneficios.................................................1
Cómo obtener ayuda.................................................................2
Comuníquese con nosotros.............................................................2
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas
con impedimentos auditivos.........................................................2
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores
médicos que pertenecen a nuestra red......................................2
Costos y normas para utilizar su plan...................................3
Lo que usted paga............................................................................3
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red......................4
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para servicios...4
Información sobre beneficios específicos.............................5
Qué está cubierto..............................................................................5
Qué no está cubierto.........................................................................6
Atención médica de emergencia y urgencia, y atención
médica después de horas laborables.........................................9
Beneficio de farmacia.....................................................................10
Beneficios de la salud mental y abuso la adicción...................10
Trasplantes y otras condiciones complejas...............................11
Beneficios de reconstrucción de seno........................................11
¿Qué está cubierto?.................................................................12
Verificamos si es “médicamente necesario”................................12
Estudiamos la tecnología médica más reciente........................12
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com................12
Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado.......12
Cómo determinamos si debemos pagar un reclamo.....................13
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros........................13
Quejas, apelaciones y revisión externa........................................13
Derechos y responsabilidades del miembro..........................14
Conozca sus derechos como miembro......................................14
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento..............14
Infórmese sobre nuestros programas de administración
de la calidad...................................................................................14
Protegemos su privacidad.............................................................14
Todos pueden recibir atención médica.......................................15
Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico
y el idioma que habla....................................................................15
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
inscribirse ahora............................................................................15
Resumen a modo de ejemplo de beneficios médicos............16
Este folleto de divulgación contiene información
importante que usted debe saber antes de inscribirse. Es
solo un resumen. Los “documentos del plan” oficial
detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que está
cubierto, lo que no está cubierto y los montos específicos
que usted pagará por los servicios. Los documentos del
plan incluyen un Programa de beneficios médicos,
Certificado de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de
seguro de grupo, Póliza de seguro de grupo y/o cualquier
cláusula y actualizaciones que venga con ellos.
Si usted no puede encontrar los documentos del plan,
llame a Servicios al Miembro para solicitar una copia.
Utilice el número de teléfono sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación de Aetna.
Entender su plan de beneficios
Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de
los tipos de atención médica de un médico u hospital. Pero no
cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva
recomendada y la atención que necesita por razones médicas. No
cubre los servicios que es posible que quiera, como la cirugía
plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están
ampliamente aceptados. También debe saber que algunos
servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan puede permitir
un solo un examen de la vista por año.
No toda la información de este folleto corresponde a su
plan específico
La mayoría de la información en este folleto corresponde a
todos los planes. Pero alguna no. Por ejemplo, no todos los
planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La
información sobre esos temas solo corresponde si el plan
incluye esas reglas.
* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna.
En Arizona, los planes de beneficios médicos de Aetna Open Access HMO y Health Network Only son ofrecidos por Aetna Health Inc.
Para los planes de beneficios médicos de Aetna Choice POS y Health Network Option, dentro de la red, los beneficios referidos son
ofrecidos por Aetna Health Inc., y los beneficios autorreferidos fuera de la red están suscritos por Aetna Life Insurance Company.
00.28.324.2-AZ (10/13)
1
Cómo obtener ayuda
sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator ® en
www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y
digite el nombre de su médico en el campo de búsqueda.
•Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir
ayuda para encontrar un médico en su área o para que le
enviemos un listado impreso.
Para obtener información actualizada sobre cómo obtener
servicios de atención médica para pacientes en el hospital y
pacientes ambulatorios, internaciones parciales y otros
servicios médicos para el cuidado de la salud del
comportamiento, siga las instrucciones de arriba. Si no tiene
acceso a Internet y desea un listado de proveedores impreso,
por favor, llame a Servicios al Miembro al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
solicitar una copia.
Comuníquese con nosotros
Servicios al Miembro puede ayudarle con sus preguntas. Para
comunicarse con Servicios al Miembro, llame al número sin
cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Usted
también puede enviar un correo electrónico a Servicios al
Miembro. Solo ingrese al sitio de Internet seguro del miembro
Aetna Navigator ® en www.aetna.com. Haga clic en “Contact
Us” (comuníquese con nosotros) después de iniciar sesión.
Servicios al Miembro puede ayudarle a:
•Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar
•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo
•Obtener una referencia médica
•Buscar atención médica fuera de su área de servicio
•Presentar una queja o apelación
•Obtener copias de los documentos de su plan
•Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento
(si está incluido en su plan)
•Buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro programa de Administración
de Calidad
•Y más
Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de
nombres de médicos y direcciones. También incluye
información sobre la facultad médica en la cual se graduó el
médico, el estado de certificación de la Junta, qué idiomas se
hablan, el género y más. Incluso puede obtener instrucciones
para conducir al consultorio médico. Si no tiene acceso de
Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para preguntar
sobre esta información.
Ayuda para las personas que hablan otro idioma
y para personas con impedimentos auditivos
Las redes de proveedores mejoran la atención mientras
reducen los costos
Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores
con acuerdos sobre la base de un valor específico están
participando en una red diseñada para mejorar la atención al
tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de
diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y
especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.
¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de
Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial
donde puede hablar con alguien en su propio idioma.
También puede obtener asistencia de un intérprete para
presentar una queja o apelación.
Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas
disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a
médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto
significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita.
Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es
la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente
para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo.
Buscar los médicos, hospitales y otros
proveedores médicos que pertenecen a
nuestra red
Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra
red. Eso se debe a que este plan médico solo le deja visitar
médicos, hospitales y otros proveedores médicos, tales como
laboratorios, si están en nuestra red.
Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos
objetivos*, tales como:
•Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas
de detección de cáncer, diabetes, y colesterol
•Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de
emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de
corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención
Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico
pertenece a nuestra red.
•Consulte el Directorio de médicos para obtener una lista de
los médicos de Aetna, el título de cada médico, la
especialidad y el primer año en que fue habilitado para
practicar la medicina y, si fuera diferente, el año en que fue
inicialmente habilitado para ejercer en Arizona. Si usted no
tiene una copia impresa del Directorio de médicos, puede
llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación
de Aetna para solicitar una. Si no tiene su tarjeta, puede
llamarnos al 1-888-87-AETNA (1-888-872-3862).
•Busque médicos utilizando nuestro directorio en Internet
DocFind®. Si todavía no es miembro, puede acceder a
www.aetna.com. Después de convertirse en miembro,
usted puede simplificar su búsqueda ingresando a nuestro
Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando
cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de
qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red
tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el
cumplimiento de sus objetivos.
En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a
la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la
misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el
valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.
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deben aportar un mínimo del 50% del plan total o 75% de la
tarifa de empleado solo.
Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red
basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su
propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los
detalles a su médico.
Requisitos de participación: Menos de cuatro empleados elegibles
requieren un mínimo de participación del 100%, excluyendo
las exenciones de beneficios válidos. Cuatro o más empleados
elegibles requieren un mínimo de participación del 75%,
excluyendo las exenciones de beneficios válidos.
Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind®.
Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator® en
www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or
Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de
digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A . Si lo que
necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.
Su parte de los costos por los servicios de atención médica
Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos
se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su
plan muestran los montos que corresponden a su plan
específico. Estos costos pueden incluir:
*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.
Costos y normas para utilizar su plan
•Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga
por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente
paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede
variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted
el copago que paga para ver a su médico de familia en el
consultorio puede ser diferente del que paga para ver a un
especialista.
•Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. El
coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del
monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto
permitido del plan médico para una visita al consultorio
médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago
del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto
del monto permitido.
•Deducible: Algunos planes incluyen un deducible. Este es el
monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes
de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su
deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que
usted haya pagado $1,000 por los servicios cubiertos que
están sujetos a deducibles. Es posible que el deducible no
corresponda a todos los servicios. Al mismo tiempo, pueden
aplicarse otros deducibles.
--Deducible para pacientes hospitalizados: Este deducible
aplica cuando usted ingresa como paciente en un hospital.
--Deducible en salas de emergencias: Este es el monto que
usted paga cuando va a la sala de emergencias. Si se lo
hospitaliza dentro de las 24 horas, usted no tiene que
pagarlo.
Los deducibles por hospitalización y sala de emergencia
son independientes de su deducible general. Por ejemplo,
su plan puede tener un deducible general de $1,000 y
también un deducible por sala de emergencia de $250.
Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el
plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el
plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia,
usted pagará los primeros $250 de esa factura.
Lo que usted paga
Su prima y los factores que la afectan
Su patrocinador del plan le proporcionará información sobre
el costo de la prima mensual del plan. Su parte de la prima
dependerá de cuánto contribuye su empleador. También
podemos ajustar las tarifas de las primas y/o la forma de
calcular las primas. Esto solo ocurrirá en la fecha de
vencimiento de la prima, y solo después de darle aviso a su
empleador por escrito 60 días antes. No haremos ningún tipo
de ajustes durante el término inicial excepto cuando lo
requiera la ley, o para ajustar en consecuencia donde una ley
impacta sobre lo que está cubierto.
La prima puede incluir también un factor de experiencia. Si
las demandas son más de las esperadas, el empleador podría
adeudar una prima adicional. Si las demandas son menos de
las esperadas, el empleador podría recibir un reembolso. Esta
característica solo corresponde a los contratos que están
valorados de manera retrospectiva, no a los contratos que
están asegurados plenamente.
Las tarifas médicas iniciales cotizadas para su grupo están
sujetas a ajustes al comienzo de cada período de tasación en
base a las tarifas oficiales actuales del negocio para grupos
de tamaño y características demográficas similares que han
adquirido beneficios médicos similares. Las características
demográficas de un grupo incluyen la edad, el sexo y el
tamaño del grupo. No podrán incluir la siniestralidad, el
estado de salud, la industria o duración de la cobertura.
Las tarifas de grupo se pueden ajustar al principio de cada
período de tasación en base a la siniestralidad de su grupo, el
estado de salud, la industria o duración desde la expedición.
El ajuste actual se determina al comparar la siniestralidad de
su grupo con la siniestralidad de otros grupos de tamaño y
características demográficas similares. Esta información está
sujeta a cambios en base a los cambios futuros en la ley del
estado de donde es su seguro u otros requisitos
reglamentarios, así como los futuros cambios en las
tasaciones de las prácticas. Le comunicaremos cualquier
cambio a su empleador.
Cómo pagamos a los proveedores médicos en base a
determinados objetivos
Nuestros programas de remuneración del proveedor no
requieren que los proveedores cumplan todos los números
especificados, los promedios objetivo, o una duración
máxima de las visitas de los pacientes.
Requisitos de contribución: Para los grupos pequeños, los
empleadores deben aportar un mínimo del 50% de la tarifa
de empleado solo. Para los grupos grandes, los empleadores
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Sus costos cuando recibe servicios fuera de
la red
pagamos su atención médica de acuerdo con la tarifa
“razonable” o “acostumbrada” obtenida de una base de datos
de la industria; es decir, una tarifa que se basa en lo que
pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa definida por
Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el método
que se utilice.
Planes que solo lo cubren dentro de la red
Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo
permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso
significa que el plan cubre los servicios médicos solamente
cuando los proporciona un médico que pertenece a la red de
Aetna. Si recibe servicios de un médico u otro proveedor
médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar todos los
costos de los servicios.
Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no
pertenecen a la red corresponde cuando usted opta por
atenderse fuera de la red. Vea “Atención médica de
emergencia y urgencia, y atención médica después de horas
laborables” para obtener más información.
Planes que cubren servicios fuera de la red
Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido.
•Hemos negociado para usted tarifas con descuento.
•Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán
por costos que superen nuestras tarifas por los servicios
cubiertos.
•Usted está en buenas manos con acceso a una atención
médica de calidad que le proporciona nuestra red nacional.
Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access
Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un
médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un
médico fuera de la red. El costo de la atención médica que
cubrimos depende de si el proveedor, sea el médico u hospital,
está “dentro de la red” o “fuera de la red.” Queremos ayudarle a
entender cuánto pagaremos por la atención médica que recibe
fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos aclarar el monto
adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta atención
médica. Los ejemplos a continuación son para cuando usted
visita a un médico:
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones
para los servicios
A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo
llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente
se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la
hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un
médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa
de la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica
fuera de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier
precertificación que requiera. Los documentos de su plan
enumeran todos los servicios que requieren una
precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los
costos o una gran parte de los costos del servicio. Incluso con la
precertificación, si recibe servicios de un proveedor que no
pertenece a la red, normalmente pagará más.
“Dentro de la red” significa que tenemos un contrato con
ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado
monto por los servicios cubiertos. Normalmente este monto
es menor de lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a
nuestra red. La mayoría de veces, le cuesta menos atenderse
con los médicos que pertenecen a nuestra red. El médico
acuerda que no le facturará ningún monto por encima de
esta tarifa contratada. Todo lo que usted paga es su coseguro
o copagos junto con cualquier deducible. El médico que
pertenece a la red, se encargará de cualquier precertificación
que su plan requiera.
“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato con
ese médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un
médico que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un
médico que no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna
posiblemente pague parte de la factura de ese médico. En la
mayoría de los casos, usted pagará mucho más dinero de su
bolsillo si opta por atenderse con un médico que no
pertenece a la red.
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación
de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener
la precertificación antes de recibir los servicios.
No negaremos de manera retroactiva la cobertura para
tratamientos cubiertos que no son de emergencia que
tuvieron una autorización previa conforme a nuestras
políticas escritas.
Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa
que le va a cobrar. Puede ser mucho más alta de lo que su
plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico puede
facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”.
Usted también deberá pagar los copagos, coseguro y
deducibles que correspondan. Ningún monto en dólares por
encima del “cargo reconocido” cuenta hacia su deducible o
límite de gastos de bolsillo.
La precertificación no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
No ofrecemos incentivos económicos o de otro tipo a los
empleados de Aetna por denegar la cobertura.
Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificación
Primero, verificamos que usted siga siendo miembro. Luego, nos
aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para
su condición. También verificamos que el servicio y centro en el
que recibirá el servicio sean económicos. Es posible que
hablemos con su médico si conocemos un tratamiento o lugar
de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo.
También veremos si usted califica para uno de nuestros
programas de administración de casos. De ser así, una de
Esto significa que usted será completamente responsable por
el pago de todo monto por encima de la tarifa que nosotros
permitimos para un servicio o procedimiento.
Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a
nuestra red
Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u
otro proveedor médico que no pertenece a la red, nosotros
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Información sobre beneficios
específicos
nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted y lo
ayudará a comprender el próximo procedimiento.
La precertificación no verifica que usted haya llegado a algún
límite en dólares o al máximo de visitas para el servicio solicitado.
Esto significa que aunque reciba la aprobación, es posible que el
servicio no sea cubierto.
Lo que está cubierto
Descripción de beneficios
1. Beneficios cubiertos
A. Beneficios médicos con respecto al médico de familia
1. Visitas al consultorio médico durante horas laborables
2. Visitas a domicilio/Después de horas laborales
3. Visitas al hospital
4. Evaluaciones médicas periódicas que incluyen:
a. atención médica de rutina desde el nacimiento
b. exámenes físicos de rutina
c. exámenes ginecológicos de rutina
d. exámenes de audición de rutina
e. vacunas
f. exámenes de la vista de rutina
Las evaluaciones médicas periódicas se proporcionan
cuando son médicamente necesarias, o al menos con
la frecuencia que se presenta a continuación:
Cómo continuar la atención médica si su médico no está en
la red de Aetna o si posteriormente deja la red
Si usted es un nuevo miembro que está en el curso de un
tratamiento activo con un médico que no pertenece a la red
de Aetna, usted puede solicitar seguir viendo a ese médico
del siguiente modo:
•En el caso de un miembro con una enfermedad o condición
médica que pone en riesgo la vida en la fecha de entrada en
vigencia, el período de transición es de 30 días después de la
fecha de entrada en vigencia de la cobertura del miembro.
•En el caso de una miembro que ha entrado en el tercer trimestre
del embarazo en la fecha de entrada en vigencia, el período de
transición incluye el parto y cualquier atención médica hasta 6
semanas después del parto que se relacione éste.
Si usted ya es miembro y su médico deja de pertenecer a la
red por razones distintas a la incompetencia médica o a la
conducta poco profesional, usted puede solicitar continuar el
curso de tratamiento activo con la cobertura del mayor nivel
de beneficios médicos con ese médico después de la fecha de
terminación de la siguiente forma:
Edad del miembro
0 - 1 año
2 - 5 años
6 - 40 años
41 - 50 años
51 - 60 años
61 años y más
•Para un miembro con una enfermedad o condición médica que
pone en riesgo la vida, el período de transición es de 30 días
después de la fecha de terminación del proveedor de la red.
•En el caso de una miembro que ha entrado en el tercer
trimestre del embarazo en la fecha de terminación del
proveedor de la red, el período de transición incluye el parto
y cualquier atención médica hasta seis semanas después del
parto que se relacione con éste.
Autorizaremos el mayor nivel de beneficio de la cobertura
para el período de transición sólo si el proveedor médico
acepta lo siguiente por escrito:
Frecuencia de los exámenes
1 examen cada 4 meses
1 examen por año
1 examen cada 5 años
1 examen cada 3 años
1 examen cada 2 años
1 examen por año
Además, a cada nuevo miembro se le ofrece un examen
médico y una historia clínica dentro de los 12 meses
posteriores a la inscripción.
5. Inyecciones, que incluyen las inyecciones de
desensibilización por alergia
6. Yesos y vendajes
7. Asesoramiento médico e información
B. Los beneficios médicos de los servicios de diagnóstico
incluyen lo siguiente:
1. Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías
2. Mamografías
Los beneficios médicos de las pruebas de detección por
mamografía para las miembros mujeres se
proporcionan del siguiente modo:
•35 a 39 años de edad, una mamografía de base;
•40 años o más, 1 mamografía de rutina cada año; o
•cuando sea médicamente necesario.
C. Beneficios de médicos especialistas, que incluyen los
servicios ambulatorios y de hospitalización
D. Beneficios de acceso directo al especialista
Los siguientes servicios se cubren sin una referencia
médica cuando los presenta un proveedor que
pertenece a la red:
•Exámenes ginecológicos de rutina
•Acceso directo a los ginecólogos
1. Acepta nuestras tarifas normales de reembolso por
servicios similares;
2. Cumple con nuestros estándares de calidad y
proporciona la información médica relacionada con tal
atención médica, y
3. Cumple con nuestras políticas y procedimientos.
Esta disposición sólo corresponde a los beneficios médicos
que están cubiertos bajo el plan tal como se indica en los
documentos de su plan.
Para solicitar la continuación de la cobertura, comuníquese
con Servicios al Miembro al número que aparece en su
tarjeta de identificación de Aetna, o póngase en contacto
con el administrador del plan si todavía no tiene una tarjeta
de identificación.
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•Exámenes de la vista de rutina
•Atención dental preventiva para los miembros
menores de 12 años. Consulte su Resumen de
Beneficios para comprobar la aplicabilidad del plan.
E. Beneficios médicos relacionados con la maternidad y el
cuidado del recién nacido
F. Beneficios médicos en el hospital y en el establecimiento
de enfermería especializada
G. Beneficios para trasplantes
H. Beneficios para cirugía ambulatoria
I. Beneficios para abuso de sustancias (servicios médicos de
desintoxicación para pacientes hospitalizados/
ambulatorios)
J. Beneficios para la salud mental
K. Beneficios para la Atención médica de emergencia/
Atención médica de urgencia
L. Beneficios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
M. Beneficios médicos para el cuidado domiciliario
N. Beneficios para enfermos terminales
O. Beneficios para prótesis
P. Beneficios para medicamentos inyectables
Q. Beneficios para los servicios básicos de esterilidad
R. Servicios para la diabetes
S. Sangre y plasma
T. Servicios de cirugía reconstructiva de mama
U. Beneficios quiroprácticos
En base al plan de beneficios médicos elegido por su
empleador, puede haber otros beneficios médicos
adicionales a su plan como cláusulas.
2. Consulte el Resumen de Beneficios adjunto para obtener
información sobre el copago.
3. Los servicios se cubren fuera del plan en caso de una
emergencia. Consulte Atención médica de emergencia.
productos sanguíneos que no sean factores de coagulación
hemoderivados, la recolección o el almacenamiento de
plasma sanguíneo, el costo por recibir los servicios de los
donantes de sangre profesionales, aféresis o plasmaféresis.
Solo se cubre la administración y el procesamiento de la
sangre, las tarifas por el procesamiento y las tarifas
relacionadas con las donaciones autólogas de sangre
•La atención para las condiciones a las que las leyes estatales o
locales requieren que se trate en un centro médico público,
que incluyen los compromisos de enfermedad mental
•La atención proporcionada para brindar un entorno seguro,
como los costos por proporcionar un entorno libre de la
exposición que pueda empeorar la enfermedad o la lesión
•Cirugía estética, o tratamiento relacionado con las
consecuencias o los resultados de la cirugía estética, que no
sean los servicios médicamente necesarios. Esta exclusión
incluye la cirugía para corregir la ginecomastia y los
procedimientos para aumentar las mamas y otoplastias. La
mamoplastia de reducción no está cubierta, excepto cuando
un director médico de Aetna determina que es médicamente
necesaria. Esta exclusión no corresponde a la cirugía para
corregir los resultados de las lesiones que causan el deterioro,
o como una continuación de un procedimiento de
reconstrucción en etapas, o para defectos congénitos cuando
es necesaria para restaurar las funciones corporales
normales, como el labio leporino y el paladar hendido, y la
reconstrucción después de la mastectomía.
•Los costos de los servicios que resultan de la comisión o la
intención de cometer un delito grave por parte del miembro
•Servicios ordenados por el tribunal o aquellos requeridos
por orden judicial, como condición de la libertad condicional
o bajo palabra
•Cuidado de custodia
•Servicios dentales, incluidos los servicios relacionados con el
cuidado, amalgamas, extracción o sustitución de los dientes y
el tratamiento de lesiones o enfermedades de los dientes,
servicios dentales relacionados con las encías, apicectomía
(resección de la raíz dental), ortodoncia, tratamiento de
conducto, retenciones de tejido blando, alveolectomía,
tratamiento por aumento y vestibuloplastia de la enfermedad
periodontal, dientes postizos, restauración protésica de
implantes dentales e implantes dentales. Esta exclusión no
incluye la eliminación de dientes retenidos, fracturas óseas,
extirpación de tumores y quistes ortodontogénicos.
•Los servicios educativos y el tratamiento de los trastornos del
comportamiento, junto con los servicios de educación
compensatoria, que incluye la evaluación o el tratamiento de
problemas de aprendizaje, la disfunción cerebral mínima, los
trastornos del desarrollo y el aprendizaje, la formación del
comportamiento y la rehabilitación cognitiva. Esto incluye los
servicios, los tratamientos o las pruebas educativas y la
capacitación relacionada con los problemas de
comportamiento (conducta), las dificultades de aprendizaje o
los retrasos del desarrollo. No se cubre la educación especial,
que incluye las lecciones del lenguaje de señas para instruir a
un miembro cuya capacidad para hablar se ha perdido o
deteriorado para que funcione sin esa capacidad.
•Los procedimientos experimentales o de investigación, o los
tratamientos quirúrgicos, médicos, psiquiátricos, o dentales
que no sean efectivos; o los procedimientos, los estudios de
Lo que no está cubierto
Exclusiones y limitaciones que corresponden a los servicios
y beneficios médicos
A. Exclusiones
Esta sección enumera, entre otros, a algunos beneficios
médicos y servicios que no están cubiertos bajo el Certificado
de cobertura (COC). A los miembros se les recomienda revisar
cuidadosamente todo el COC, inclusive la sección de
beneficios médicos cubiertos y todas las cláusulas para
determinar la extensión de la cobertura de un beneficio
particular. Los siguientes son algunos ejemplos, entre otros,
de las limitaciones y los servicios y suministros para los que el
miembro no está cubierto bajo el COC:
•Servicios de ambulancia para el transporte de rutina para
recibir servicios ambulatorios o en el hospital
•Pruebas neurológicas a través del registro de la actividad
eléctrica cerebral (BEAM, por sus siglas en inglés)
•Biorregulación, con la excepción de lo previamente
autorizado por Aetna
•Sangre y plasma sanguíneo, incluido el suministro de sangre,
plasma sanguíneo, derivados de la sangre, sangre sintética o
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investigación, u otros procedimientos experimentales o de
investigación de atención médica o tratamientos
farmacológicos según lo determine Aetna, excepto que
exista autorización previa de Aetna.
•Esta exclusión no corresponde con respecto a los medicamentos:
1. A los que se les ha otorgado el estado de
tratamiento de nuevo fármaco en investigación
(IND) o IND de grupo C;
2. Que se están estudiando a nivel de Fase III en un
ensayo clínico nacional patrocinado por el National
Cancer Institute; o
3. Que hemos determinado que la evidencia
científica disponible demuestra que el
medicamento es eficaz o que promete ser eficaz
para la enfermedad.
Esta exclusión tampoco corresponde a lo siguiente:
(Nota: Proporcionaremos la cobertura de todos los gastos de
atención médica de rutina del paciente médicamente
necesarios incurridos como resultado de un tratamiento que
se está proporcionando de acuerdo con un estudio clínico
sobre el cáncer en el que un miembro participa
voluntariamente, excepto en la medida en que a los gastos los
paguen recursos del gobierno o de la industria de dispositivos
médicos, biotécnicos o farmacéuticos.)
Todo lo siguiente corresponde a un curso de tratamiento
para un ensayo clínico sobre el cáncer:
1. El tratamiento es parte de un estudio científico de
una nueva terapia o intervención que se realiza en
una institución en Arizona para el tratamiento, el
cuidado paliativo o la prevención del cáncer en los
seres humanos
2. El tratamiento se proporciona como parte de un
estudio llevado a cabo en un ensayo clínico sobre
el cáncer de fase I, fase II, fase III o fase IV
3. El tratamiento se proporciona como parte de un
estudio realizado conforme a un ensayo clínico
aprobado por al menos uno de los siguientes:
a. Uno de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)
b. Un grupo o centro que coopera con un NIH
c. La Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) de los EE.UU. en forma de una solicitud de
nuevo medicamento en investigación
d. Los Departamentos de Asuntos de Defensa y
Veteranos de los EE.UU.
e. Un panel de expertos reconocidos calificados en
la investigación clínica dentro de las instituciones
académicas de la salud en Arizona
f. Una entidad de investigación calificada que
cumpla con los criterios establecidos por el NIH
para la elegibilidad para subsidios
4. El tratamiento o estudio propuesto fue revisado y
aprobado por una Junta de Revisión Institucional
de una institución en Arizona
5. El personal que proporciona el tratamiento o que
lleva a cabo el estudio lo está haciendo dentro de
su ámbito de práctica, experiencia y capacitación y
es capaz de proporcionar el tratamiento debido a
la experiencia, la formación y el volumen de
pacientes tratados para mantener el
profesionalismo
6. No existe ninguna alternativa de tratamiento que
no sea de investigación claramente superior
7. Los datos clínicos o preclínicos disponibles
proporcionan una expectativa razonable de que el
tratamiento será al menos tan efectivo como
cualquier otra alternativa que no sea de investigación
•Análisis del cabello
•Audífonos
•Partos en el hogar
•Monitoreo de la actividad uterina en el hogar
•Equipos para el hogar, que incluye la compra o el alquiler de
bicicletas para ejercicio físico, purificadores de agua,
almohadas hipoalergénicas, colchones o camas de agua,
jacuzzis o piscinas, equipos de masaje y ejercicio físico,
aparatos de aire acondicionado central o por unidad,
purificadores de aire, humidificadores, deshumidificadores,
escaleras mecánicas, ascensores, rampas, rieles de escaleras,
equipos de alerta de emergencia, pasamanos, aparatos de
calor, mejoras realizadas en la casa de un miembro o en el
lugar de trabajo, y ajustes realizados a vehículos
•Hipnoterapia, excepto cuando Aetna la haya autorizado previamente
•Medicamentos implantables
•El tratamiento de la esterilidad masculina o femenina, que incluye:
1. La compra de esperma de un donante y los gastos
para el almacenamiento de esperma
2. La compra de óvulos de un donante y todos los
cargos asociados con la atención médica del
donante requeridos para el retiro o transferencia
de óvulos o de las portadoras gestacionales
3. Los cargos asociados con la criopreservación o el
almacenamiento de los embriones criopreservados
(por ejemplo, consultorio, hospital, ecografías,
pruebas de laboratorio)
4. Kits de predicción del inicio de la ovulación
5. Medicamentos inyectables para la esterilidad, que
incluyen menotropinas, hCG, agonistas de la
GnRH, e IVIG
6. Inseminación artificial, fecundación in vitro (FIV),
transferencia intratubárica de gametos (GIFT),
transferencia intratubárica de cigoto (ZIFT), e
inyección intracitoplasmática de espermatozoides
(ICSI), y cualquier otra tecnología reproductiva
asistida (ART), procedimientos o servicios
relacionados con dichos procedimientos
7. Cualquier cargo asociado con el cuidado requerido
para la ART (por ejemplo, consultorio, hospital,
ecografías, pruebas de laboratorio)
8. Extracción de los óvulos de la donante o las tarifas
asociadas a los programas de donación de óvulos,
incluidas las tarifas por las pruebas de laboratorio
9. Todo cargo asociado con la transferencia de
embriones congelados, incluidos los cargos de
descongelación
10. Reversión de la esterilización quirúrgica
11. Todos los cargos relacionados con la obtención
de esperma para cualquier procedimiento de ART
7
•Enfermedades relacionadas con el servicio militar,
discapacidades o lesiones para las que el miembro tiene el
derecho legal de recibir tratamiento en un centro médico
del gobierno y que tales centros médicos estén
razonablemente disponibles para el miembro
•Cargos por citas perdidas
•Servicios que no son médicamente necesarios, inclusive
aquellos servicios y suministros:
1. Que no son médicamente necesarios, tal como lo
determina Aetna, para el diagnóstico y el
tratamiento de las enfermedades, las lesiones, la
restauración de las funciones fisiológicas o los
servicios cubiertos de la atención médica preventiva
2. Que no requieren de las habilidades técnicas de
un médico, de un profesional de la salud mental u
odontólogo
3. Proporcionados principalmente para la comodidad
personal o la conveniencia del miembro, o de
cualquier persona que se preocupa por el
miembro, o cualquier persona que es parte de la
familia del miembro, o de cualquier proveedor
4. Proporcionados únicamente porque el miembro es
un paciente en el hospital en cualquier día en que
la enfermedad del miembro o la lesión podría
diagnosticarse o tratarse de manera segura sin
estar internado
5. Proporcionados únicamente a causa del entorno si
el servicio o suministro se podría haber
proporcionado de manera segura y adecuada en el
consultorio de un médico o dentista o en un
entorno menos costoso
•Ortóticos, excepto cuando se aplica a la atención médica,
suministros y tratamiento relacionados con la diabetes
•Suministros para pacientes ambulatorios, que incluyen los
suministros médicos para pacientes ambulatorios
consumibles o desechables, como jeringas, pañales para la
incontinencia, medias elásticas y tiras reactivas. Esta
exclusión no corresponde a la atención médica, suministros
y tratamiento relacionados con la diabetes.
•El pago de esa parte de los beneficios de los que Medicare u
otra parte es el pagador principal
•Artículos de comodidad o conveniencia personal, incluidos
aquellos servicios y suministros que no están directamente
relacionados con la atención médica, tales como la comida y
alojamiento de visitas, servicios de barbería, gastos de
teléfono, alquiler de radio y televisión, servicios de ama de
casa, gastos de viaje, suministros para el hogar y otros
artículos y servicios similares
•Medicamentos bajo receta o no recetados, excepto cuando
corresponden a la atención, los suministros y el tratamiento
relacionados con la diabetes
•Servicios de enfermería o cuidados especiales privados,
excepto con autorización previa de Aetna
•Terapia recreativa, educativa y del sueño, inclusive cualquier
prueba de diagnóstico relacionada
•Servicios de rehabilitación para el abuso de sustancias,
inclusive el tratamiento del alcoholismo crónico o adicción a
las drogas
•Asesoramiento religioso, matrimonial y sexual, que incluye los
servicios y tratamientos relacionados con el asesoramiento
religioso, la relación matrimonial y terapia sexual
•Reversión de esterilizaciones voluntarias, incluidos los
seguimientos médicos relacionados y el tratamiento de las
complicaciones de tales procedimientos
•Cuidado de pies y manos de rutina, incluida la reducción de
rutina de uñas, callosidades y callos
•Servicios por los cuales un miembro no está legalmente
obligado a pagar en ausencia de esta cobertura
•Servicios para el tratamiento de disfunciones o
insuficiencias sexuales, que incluyen terapia, suministros o
asesoramiento para las disfunciones o insuficiencias
sexuales que no tienen una base fisiológica u orgánica
•Servicios, incluidos aquellos relacionados con el embarazo,
proporcionados antes de la fecha de entrada en vigencia o
después de la terminación de la cobertura del miembro, a
menos que la cobertura continúe bajo la sección de
Continuación y Conversión del COC
•Servicios prestados por un pariente de un miembro para
quien, en ausencia de toda cobertura de beneficios
médicos, no se cobrarían cargos
•Servicios requeridos por terceros, que incluyen exámenes
físicos y vacunas, excepto cuando son médicamente
necesarios o indicados, y procedimientos de diagnóstico
con relación a:
1. Obtener o mantener el empleo;
2. Asegurar la cobertura de seguro; o
3. Admisión o asistencia escolar, que incluye los exámenes
requeridos para participar en atletismo, excepto cuando
tales exámenes se consideran parte de un programa
adecuado de los servicios de bienestar.
•Servicios que no son un beneficio cubierto según el COC, incluso
cuando un PCP haya emitido una referencia médica previa
•Servicios y suministros específicos, no estándar, para la
alergia, que incluyen la titulación de la piel (método de
arruga), pruebas de citotoxicidad (Prueba de Bryan),
tratamiento de sensibilidad no específica a la cándida y
autoinyecciones de orina
•Medicamentos inyectables específicos, excepto cuando
corresponde a la atención médica, suministros y
tratamientos relacionados con la diabetes, que incluyen:
1. Medicamentos o fármacos experimentales, o
medicamentos o fármacos que no se ha probado
que sean seguros y eficaces para una enfermedad
específica o aprobada para un modo de
tratamiento por la FDA y el NIH;
2. Agujas, jeringas y otros dispositivos inyectables;
3. Medicamentos relacionados con el tratamiento de
servicios no cubiertos; y
4. Medicamentos relacionados con el tratamiento de
la esterilidad, la anticoncepción y los esteroides
para mejorar el rendimiento.
•Informes médicos especiales, incluyendo los que no están
directamente relacionados con el tratamiento del miembro,
(por ejemplo, exámenes físicos para el empleo o el seguro, y
los informes preparados con relación a un litigio)
8
B. Limitaciones
•Intervenciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos
de la obesidad, excepto cuando Aetna los haya autorizado
previamente
•Terapia o rehabilitación, que incluye la terapia primal, la terapia
de quelación, método rolfing, psicodrama, terapia
megavitamínica, purga, terapia bioenergética, entrenamiento
de percepción de la visión y dióxido de carbono
•Termogramas y termografía
•Cirugía transexual, cambio o transformación de sexo,
incluyendo todo procedimiento o tratamiento o servicio
relacionado diseñado para alterar las características físicas
del miembro determinadas biológicamente por las de otro
sexo, independientemente del diagnóstico de rol de género
o problemas de orientación psicosexual
•El tratamiento prestado en una entidad federal, estatal o
gubernamental, que incluye la atención y el tratamiento
proporcionado en un hospital que no pertenece a la red u
operada por cualquier entidad gubernamental federal,
estatal o de otro tipo, excepto en la medida requerida por
las leyes aplicables
•Tratamiento de retrasos, defectos y deficiencias mentales.
Esta exclusión no corresponde a los servicios de la salud
mental o al tratamiento médico de miembros con retraso
mental, de acuerdo con los beneficios médicos establecidos
en la sección Beneficios cubiertos del COC.
•Tratamiento de lesiones y enfermedades ocupacionales,
que incluyen las lesiones que surgen de cualquier trabajo
remunerado o en el transcurso de éste, o que de alguna
manera provienen de una enfermedad o lesión que sí se
relaciona con el trabajo. Si un miembro está cubierto por la
ley de Remuneración Laboral o similar, y presenta pruebas
de que el miembro no está cubierto por una enfermedad o
lesión bajo tal ley en particular, la enfermedad o lesión se
considerarán “no profesionales” sin importar la causa.
•Servicios no autorizados, que incluyen cualquier servicio
obtenido por o en nombre de un miembro sin una referencia
médica expedida por el PCP del miembro o sin autorización
previa de Aetna. Esta exclusión no corresponde en una
emergencia médica, en una situación de atención médica de
urgencia o cuando se trata de un beneficio de acceso directo.
•Servicios y suministros del cuidado de la vista, excepto
según lo dispuesto en la Descripción de beneficios
•Programas de reducción de peso, o suplementos dietéticos
•Acupuntura y la terapia de acupuntura, excepto cuando la
realiza un médico de la red como una forma de anestesia en
relación con una cirugía cubierta
•Equipo médico duradero, excepto cuando corresponde a la
atención médica, suministros y tratamiento relacionados
con la diabetes
•Servicios de planificación familiar
•Tratamiento de trastorno de la articulación
temporomandibular (TMJ), que incluye el tratamiento
realizado por prótesis colocada directamente sobre los
dientes, los servicios médicos y dentales quirúrgicos y no
quirúrgicos, y los servicios de diagnóstico o terapéuticos
relacionados con la TMJ
•En el caso de que haya dos o más servicios médicos
alternativos que, según el criterio de Aetna, son similares
con respecto a la calidad de la atención, nos reservamos el
derecho de dar cobertura solo para el servicio médico de
menor costo, según lo determinemos, siempre que
autoricemos previamente el servicio o tratamiento médico.
•Las determinaciones sobre la elegibilidad para los beneficios
médicos, la cobertura de los servicios, la negación de los
beneficios y todos los demás términos del COC se basan en
el criterio de Aetna, sujeto a los términos del COC.
Atención médica de emergencia y urgencia, y
atención médica después de horas laborable
Una condición médica de emergencia significa que sus
síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con
un conocimiento médico promedio consideraría que podría
morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato.
En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que
está por nacer.
La atención médica de emergencia se cubre en cualquier
momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita
atención médica de emergencia, siga estas pautas:
•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana.
Si tiene tiempo, llame a su médico o PCP.
•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes
posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.
•Los servicios de atención médica de emergencia no
requieren precertificación.
Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se
obtiene fuera de la red
Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y
urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o
si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en
colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de
inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de acceso libre,
centro de atención de urgencias o sala de emergencias.
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no era urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Por favor, complete el formulario o llame
a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por
atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción
(por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de
un accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura
como si se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los
copagos, coseguro y deducibles de su plan. Bajo la ley de
reforma médica federal (Ley de atención médica asequible),
el gobierno permite una excepción a esta norma para algunos
planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le pide que
pague más. Le ayudaremos a determinar si es necesario que
pague esa factura.
9
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Las farmacias que le pertenecen a Aetna son Aetna Rx
Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, las cuales son
farmacias con fines de lucro.
Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene
preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio
de contestador de llamadas si llama después de que cierre el
consultorio médico. También puede ir al centro de atención de
urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar
un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y
busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos.
Consulte los documentos de su plan para ver cuánto debe
pagar por los servicios médicos de urgencia.
Beneficio de farmacia
Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado
Si es médicamente necesario que usted utilice un medicamento
que no esté en el listado de medicamentos preferidos, usted o su
médico pueden solicitarnos hacer una excepción. Su farmaceuta
puede también solicitar una excepción para los antibióticos o
para los analgésicos. Consulte los documentos de su plan para
obtener más detalles.
Algunos planes fomentan que se utilicen medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados
por la FDA y su utilización es segura. Los medicamentos
genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que
muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los
medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede
usar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por
ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que
pagará la diferencia entre los dos precios.
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes
de poder probar otro
La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que
probar uno o más medicamentos antes de que se cubra un
medicamento de “terapia escalonada”. El listado de
medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia
escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar
uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así,
usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden solicitar una
excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una
excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.
También podemos animarlo para que utilice ciertos
medicamentos
Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos
bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una
mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos
medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de
Aetna (también conocida como el “listado de
medicamentos”). Este listado muestra los medicamentos bajo
receta que están cubiertos como medicamentos preferidos.
También explica cómo seleccionamos los medicamentos que
incluimos en la lista.
Algunos medicamentos no están cubiertos del todo
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no
necesitan una receta médica. Los documentos de su plan
también pueden incluir medicamentos específicos que no
estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción
médica para estos medicamentos.
Cuando compra un medicamento que no está en el listado de
medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será
mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá
que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que
usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar
el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado
cerrado” esos medicamentos no serán cubiertos.
Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos
La Guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada
en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/. Si no
usa Internet, puede solicitar una copia impresa llamando al
número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos al
listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para
obtener la información más actualizada.
Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos
revisado. Es probable que usted o su médico necesiten nuestra
aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.
Descuentos de los fabricantes de medicamentos
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer
descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos
medicamentos. Podemos compartir dichos descuentos con
su empleador. Esos descuentos se aplican mayormente a los
medicamentos del listado preferido. Puede que también se
aplique a medicamentos que no están en el listado de
medicamentos preferidos. En los planes en los cuales usted
paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se
basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba
el descuento. En los planes en los cuales usted paga un
porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares,
usted puede pagar más por un medicamento del listado de
medicamentos preferidos que por un medicamento que no
esté en el listado.
¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.
Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos.
Llame a Servicios al Miembro (al número que aparece en su
tarjeta de identificación de Aetna) para saber cómo los paga
su plan. Los documentos de su plan también indican lo que
está cubierto y lo que no está cubierto.
Beneficios de la salud mental y la adicción
Aquí le informamos cómo obtener los servicios para la salud mental:
•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.
•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento
que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al
Miembro.
10
•Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado
(EAP) le pueden ayudar a encontrar un especialista de la
salud mental, si está usando el programa EAP para
empleados o escuelas.
hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia
con esos servicios. También seguimos las normas estatales al
seleccionar estos hospitales.
Beneficios de reconstrucción de mama
Obtenga información sobre la seguridad del proveedor
de la salud del comportamiento
Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para
recibir servicios de la salud del comportamiento. Visite
www.aetna.com/docfind y haga clic sobre el enlace
“Obtener información sobre la Seguridad del Paciente y la
Calidad”. ¿No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al
Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta
de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.
Aviso sobre la Ley sobre los Derechos de la Mujer
Relativos a la Salud y al Cáncer
Según este plan médico y tal como lo requiere la Ley de 1998
sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer, la
cobertura se proporcionará a una persona que reciba beneficios
en relación a una mastectomía y que opta por una reconstrucción
del seno en relación a la mastectomía para:
(1) todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se
realizó la mastectomía;
(2) cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una
apariencia simétrica;
(3) prótesis, y
(4) tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas
de la mastectomía, inclusive linfedema.
Está cobertura será proporcionada en la consulta con el
médico tratante y el paciente, y se proporcionará de acuerdo
a lo estipulado en el diseño del plan, limitaciones, copagos,
deducibles y requisitos de referencia médica, de ser
necesario, como se indica en los documentos de su plan.
Programas de la salud mental que ayudan a prevenir la
depresión
El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les
ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención:
•Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):
Educación para la depresión perinatal, referencia médica
para la prueba de detección y tratamiento, y
•SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los
adolescentes con depresión o para la Prevención de la
ansiedad debido al abuso de sustancias tóxicas.
Para obtener más información sobre cualquiera de estos
programas de prevención y de cómo inscribirse en los programas
comuníquese con Servicios al Miembro. Solicite el número de
teléfono de su Centro de Administración de Salud local.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura de
mastectomía y cirugía de reconstrucción de seno, por favor
comuníquese con Servicios al Miembro al número que
aparece en su tarjeta de identificación.
Trasplantes y otras condiciones complejas
Para obtener más información, puede visitar los siguientes
sitios de Internet: Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. www.cms.hhs.gov/
HealthInsReformforConsume/06_TheWomen’sHealthand
CancerRightsAct.asp#TopOfPage y este sitio de Internet el
Departamento de Trabajo de los EE.UU.: www.dol.gov/ebsa/
consumer_info_health.html.
Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es
para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una
condición que sólo puede tratarse en un hospital
determinado. Puede utilizar un hospital de los denominados
como Institutes of ExcellenceTM de Aetna para obtener la
cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los
servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos
Plazos para notificarle que se le ha denegado un reclamo
Tipo de reclamo
Tiempo de respuesta de Aetna desde que recibe el reclamo
Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo por
atención médica o tratamiento cuya demora podría poner en
grave peligro la vida o la salud del miembro o la capacidad de
recuperar la función máxima; o someter al miembro a dolor
intenso que no se puede controlar adecuadamente sin la
atención o el tratamiento solicitado.
Tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 72 horas.
Reclamo por servicio previo. Un reclamo por un beneficio que
requiere la autorización previa del beneficio antes de recibir la
atención médica.
Dentro de los 15 días calendario.
Reclamo por extensión de atención médica concurrente.
Una solicitud para extender un curso de tratamiento que
autorizamos previamente.
Si se trata de un reclamo de atención médica de urgencia, tan
pronto como sea posible, pero no más tarde de 24 horas. De lo
contrario, dentro de los 15 días calendario.
Reclamo por reducción o terminación de la atención
Con la suficiente anticipación como para permitirle al
médica concurrente. Decisión de reducir o terminar un curso miembro poder apelar.
de tratamiento que autorizamos previamente.
Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio
que no es un reclamo previo al servicio.
Dentro de los 30 días calendario.
11
¿Qué está cubierto?
servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que
normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan.
Nuestros médicos pueden usar recursos reconocidos
nacionalmente como Milliman Care Guidelines.
Usted puede evitar recibir una factura inesperada con una
simple llamada a Servicios al Miembro. Puede averiguar si el
servicio de atención médica preventiva, la prueba de
diagnóstico u otro tratamiento es un beneficio cubierto antes
de recibir la atención solo llamando al número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación.
También revisamos la tecnología médica más reciente,
incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud
mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las
tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
Estas son algunas maneras en las que determinamos lo que
está cubierto:
•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la
investigación. Queremos saber cuán seguro y efectivo es.
•Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la
Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar cuán a menudo y qué tan exitosos han sido los
resultados.
Verificamos si es “médicamente necesario”
La necesidad médica es más que simplemente una indicación
del médico. “Necesidad médica” significa que su médico
recetó un producto o servicio por una razón médica
importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o
condición. O para revisar si tiene una enfermedad o
condición. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de
Política Clínica.
El producto o servicio:
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo.
También debe ser reconocido por ser de beneficio para el
síntoma particular.
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que
sea igualmente eficaz
Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si
un tratamiento o beneficio no es médicamente necesario. No
otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar
una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la
determina un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar
recursos diferentes de los que nosotros utilizamos.
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de Política Clínica (CPB).
Los CPB nos dicen si consideramos que un producto o servicio
es médicamente necesario. También nos ayudan a decidir si
aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su
plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera
médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que
revise los documentos de su plan.
Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su
médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico
sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su
médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta
negación. Usted tiene el mismo derecho de apelar si es un
grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad
médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para
pedir una copia gratis de los criterios que usamos para
tomar decisiones de cobertura. También puede visitar
www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer
nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a
nuestro Departamento de Administración de Pacientes si
tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al
Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en
su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección
y números de teléfono apropiados.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals &
Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
Podemos ayudarle cuando se necesita un
mayor cuidado
En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para
asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices
establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como
“revisión administrativa de la utilización”.
Es un proceso de tres pasos:
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga
más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que
permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de
atención médica que está recibiendo.
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los
médicos. También nos aseguramos de que el producto o
12
Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede
comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en
determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de
nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o
administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O
posiblemente recomendemos que pruebe un programa de
bienestar después de que regrese a casa.
• Revisión de la utilización. Determinamos que el servicio o el
suministro no es médicamente necesario o es un
procedimiento experimental o de investigación.
• Sin cobertura. Determinamos que un servicio o suministro
no está cubierto por el plan. Un servicio o suministro no está
cubierto si no está incluido en la lista de beneficios médicos
cubiertos o está de otro modo excluido de la cobertura.
• Se ha alcanzado un límite del plan.
• Elegibilidad. Determinamos que el suscriptor o los
dependientes cubiertos del suscriptor no son elegibles para
recibir la cobertura de Aetna.
Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que
usted ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y
reclamos que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos
para asegurarnos de que haya recibido la atención médica
apropiada. También revisamos por si se encuentran
desperdicios o costos innecesarios.
El miembro recibirá la notificación por escrito de las
determinaciones adversas de beneficios dentro los siguientes
plazos. Bajo ciertas circunstancias, estos plazos pueden
extenderse. El aviso proporcionará información importante
que lo ayudará a apelar la determinación adversa de
beneficios si desea hacerlo. Consulte el Paquete de
Apelaciones de Arizona que acompaña a este folleto para
obtener más información sobre cómo apelar una
determinación adversa de beneficios.
Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a
su salud:
•No ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
negar cobertura.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en
los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben
el cuidado apropiado. Nuestro personal de Revisión de la
utilización/Supervisión del paciente utiliza las directrices y
recursos reconocidos nacionalmente, como las directrices
Milliman Care Guidelines® para guiar estos procesos cuando
es apropiado. Cuando los grupos de proveedores, tales
como las asociaciones de práctica independientes, son
responsables de estos pasos, puede que utilicen otros
criterios que consideren apropiados.
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
Quejas, apelaciones y revisión externa
Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna
respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en
que manejamos nuestro negocio.
Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal
o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por
escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna. También puede enviar un email a
Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del
miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un
representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos enviar
su problema al departamento apropiado.
Cómo determinamos si debemos pagar un
reclamo
Un reclamo se produce siempre que usted, su médico o su
representante autorizado solicitan uno de los siguientes:
•Autorización previa (precertificación) por un servicio que
requiere aprobación previa
•Pago por servicios o tratamiento recibido
Como miembro de Aetna, usted no está obligado a presentar
reclamos por servicios dentro de la red. Sin embargo, si usted
recibe una factura por los beneficios médicos cubiertos,
envíenos la factura para que la paguemos. Envíe la factura
con su número de identificación de miembro de Aetna
claramente marcado a la dirección que aparece en su tarjeta
de identificación. Tomaremos una decisión sobre el reclamo.
Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede
presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga
las instrucciones de la carta o del documento en el cual se
explican los beneficios en los cuales se informa que su
reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que
necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le
responderemos.
Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna
Usted puede pedir una revisión externa si no está satisfecho
con su apelación. Siga las instrucciones que aparecen en
nuestra respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro
para solicitar un formulario de Revisión Externa o ingrese al
sitio de Internet www.aetna.com/individualsfamilieshealth-insurance/member-guidelines/ext_review.html.
Con respecto a los reclamos de atención médica urgente y
reclamos de servicio previo, le enviaremos una notificación por
escrito de nuestra decisión sobre pagar o no el reclamo. Para
otros tipos de reclamos, solo lo notificaremos si determinamos
no pagar el reclamo, o reducir la cantidad reclamada.
Las “determinaciones adversas sobre beneficios” son
decisiones que resultan en la negación, reducción o
terminación de la prestación o del monto pagado por él.
También significa la decisión de no proporcionar un beneficio
o servicio. Las determinaciones adversas sobre beneficios
pueden realizarse por una o más de las siguientes razones:
Usted puede obtener una revisión externa para la mayoría de
los reclamos. Una excepción sería si la razón del rechazo de la
cobertura es que usted ya no es elegible para el plan.
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Si su caso califica, una Organización de Revisión Independiente
(IRO) asignará su caso a un experto externo. El experto será un
médico u otro profesional que se especialice en el área o tipo
de disputa. Usted deberá recibir una decisión en un término de
45 días calendario a partir de la fecha de su solicitud.
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced
Directives and Do Not Resuscitate Orders. Septiembre 2010.
Disponible en http://familydoctor.org/familydoctor/en/
healthcare-management/end-of-life-issues/
advancedirectives-and-do-not-resuscitate-orders.html.
Acceso el 30 de septiembre de 2013.
La decisión del revisor externo es final y vinculante. Nosotros
acataremos la decisión del revisor externo. También
pagaremos el costo de la revisión.
Infórmese sobre nuestros programas de
administración de la calidad
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.
com/individualsfamilies-healthinsurance/memberguidelines/healthcare-quality.html. También puede llamar
a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa.
Consulte “Comuníquese con nosotros” en la página 2.
Puede solicitar una revisión “acelerada”
Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días,
solicite una “revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos
una decisión lo más pronto posible.
Derechos y responsabilidades
del miembro
Protegemos su privacidad
Conozca sus derechos como miembro
Consideramos que la información personal es privada.
Nuestras políticas protegen su privacidad de la divulgación
ilegal de la misma. Cuando decimos “Información personal”
nos referimos a la información sobre su condición física y
mental, la información sobre la atención médica que recibe,
la información sobre el costo de su atención médica. La
información personal no incluye la información que está
disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede
averiguar lo que cubre su plan de salud. Tampoco incluye
informes que no lo identifican a usted.
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un
plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted
tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y
Responsabilidades del Miembro.
Alguno de sus derechos se lista a continuación. También
publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro
sitio de Internet. Visite www.aetna.com/individuals-familieshealthinsurance/memberguidelines/member-rights.html
para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al
número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir
una copia impresa.
A continuación se resume nuestra política de privacidad.
Para obtener una copia de nuestra política actual, ingrese a
www.aetna.com. Usted encontrará el enlace “Privacy
Notices” (Avisos de privacidad) en la parte inferior de la
página. También puede escribir a:
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y
médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede
decir. No necesita tener una última voluntad médica para
recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar
una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última
voluntad médica al hospitalizarlo.
Aetna Legal Support Services Department
151 Farmington Avenue, W121
Hartford, CT 06156
Resumen de la política de privacidad de Aetna
Tenemos políticas y procedimientos para proteger su
información personal del uso o divulgación ilegal. Cuando sea
necesario para su cuidado o tratamiento, la administración de
nuestros planes médicos y tratamientos, podemos compartir
su información.
Existen tres clases de última voluntad médica:
•Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que
tome decisiones médicas por usted.
•Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención
médica que desea recibir.
•Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir
resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir
ni ser intubado si deja de respirar.
Utilizamos su información de manera interna, la compartimos
con nuestras afiliadas y podemos divulgarla con:
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras
personas encargadas de su cuidado
•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir
organizaciones de proveedores médicos y empleadores que
financian sus propios planes de salud o que comparten los costos.
•Otras aseguradoras
•Administradores externos
•Vendedores
•Consultores
•Autoridades del gobierno y sus respectivos agentes
Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su
información. Los médicos de la red Aetna deben permitirle ver
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
•Pídale al médico un formulario para redactar su última
voluntad médica.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de
servicios legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para desarrollar su última
voluntad médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
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sus registros médicos dentro de un plazo razonable después de
solicitarlos.
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no
desea inscribirse ahora
Algunas formas en las que usamos su información personal son:
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un
seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si
pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al
costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros
dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo
de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después
de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
•Pago de reclamos
•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan
•Coordinar los pagos con otros aseguradores
•Atención médica preventiva, detección temprana, y manejo
de caso y enfermedad
Consideramos que estas actividades son claves para la operación
de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si
está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley
nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar
su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo.
Nuestras políticas incluyen cómo manejar solicitudes de
información si usted no puede dar su consentimiento.
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por
no inscribirse durante el período habitual de inscripción
abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la
ocurrencia de un evento de vida. Esto incluye matrimonio,
nacimiento, adopción, colocación para adopción. Hable con
su administrador de beneficios para obtener más información
o para solicitar una inscripción especial.
Todos pueden recibir atención médica
Nosotros no tomamos en consideración su raza,
discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen
étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la
atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red
tienen la obligación contractual de hacer lo mismo.
Prueba de que tuvo una cobertura previa
Es posible la aseguradora le pida una prueba de que usted
estuvo cubierto previamente cuando solicite cobertura médica.
Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El
patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir
un certificado. Solicítenos un Certificado de Cobertura Médica
Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su
cobertura. Si perdiese su cobertura, tendrá 24 meses para hacer
esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al
número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.
Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:
•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964
•Ley de Discriminación por Edad de 1975
•Ley de Americanos con Discapacidades
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir
a atención médica
Cómo utilizamos la información sobre su
raza, origen étnico y el idioma que habla
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La
utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizaremos para servirle mejor. Consulte
“Protegemos su privacidad” para obtener mayor información
acerca de cómo utilizamos y protegemos su información
privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica”.
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Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Esto solo es un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y costos, usted puede obtener los términos completos en la póliza o el
documento del plan en www.[insert] o llamando al 1-800-[insert].
Preguntas importantes
Respuestas
Por qué esto importa:
¿Qué es el deducible en
general?
$500 por persona /
$1,000 por familia
No corresponde a la atención médica
preventiva
Usted debe pagar todos los gastos hasta el monto deducible antes de que este plan comience a pagar por
los servicios cubiertos que usted usa. Consulte su póliza o documento del plan para ver si el deducible
comienza de nuevo (por lo general el 1 de enero, aunque no siempre). Consulte la tabla a partir de la página
2 para cuánto usted paga por los servicios cubiertos después de cumplir con el deducible.
¿Hay otros deducibles por
servicios específicos?
Sí. $300 por cobertura de farmacia.
No hay otros deducibles específicos.
Usted debe pagar todos los costos de estos servicios hasta el monto deducible específico antes de que este
plan comience a pagar por estos servicios.
¿Hay un límite de gastos
de bolsillo sobre mis
gastos?
Sí. Para los proveedores participantes
$2,500 por persona / $5,000 por
familia
Para los proveedores no participantes
$4,000 por persona / $8,000 por
familia
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que usted puede pagar durante un período de cobertura
(normalmente un año) para su participación en el costo de los servicios cubiertos. Este límite ayuda a
planificar los gastos de atención médica.
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¿Qué no está incluido en el
límite de gastos de bolsillo?
Las primas, los cargos de facturas de
saldo pendiente, y la atención médica
que este plan no cubre.
Incluso si usted paga estos gastos, ellos no cuentan para calcular el límite de gastos de bolsillo.
¿Hay un límite anual
general sobre lo que paga
el plan?
No.
La tabla a partir de la página 2 describe los posibles límites de lo que el plan pagará por los servicios
cubiertos específicos, como las visitas al consultorio médico.
¿Este plan utiliza una red
de proveedores?
Sí. Consulte www.[insert].com
o llame al 1-800-[insert] para
obtener una lista de los proveedores
participantes.
Si se atiende con un médico dentro de la red u otro proveedor médico, este plan pagará parte o la totalidad
de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, su médico u hospital dentro de la red puede
utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la
red, preferido, o participante para proveedores en su red. Consulte el cuadro a partir de la página 2 para
informarse sobre cómo este plan paga los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una referencia
médica para ver a un
especialista?
No. Usted no necesita una referencia
médica para ver a un especialista.
Usted puede ver al especialista que usted elija sin obtener permiso de este plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 4. Consulte su póliza o
documento del plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos.
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
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Publicado el 23 de abril de 2013
(corregido)
Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
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Números de Control OMB 1545-2229,
1210-0147, y 0938-1146
Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando usted recibe el servicio.
Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el
monto permitido por el plan por una noche de admisión hospitalaria es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si
usted no ha cumplido con su deducible.
El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto
permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de admisión
hospitalaria y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación de saldo
pendiente.).
Este plan puede alentarlo a usar proveedores participantes al cobrarle montos más bajos de deducibles, copagos y coseguro.
Evento médico
común
Si usted visita el
consultorio de un
proveedor médico o
clínica
Si a usted le realizan una
prueba
Servicios que usted pueda necesitar
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
Visita al médico de familia para tratar una lesión
o enfermedad
Copago de $35/visita
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Visita al especialista
Copago de $50/visita
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Visita al consultorio de otro profesional médico
20% de coseguro
por quiropráctico y
acupuntura
40% de coseguro
por quiropráctico y
acupuntura
-------------------- Ninguno --------------------
Atención preventiva/detección/vacunación
Sin cargo
40% de coseguro
Prueba de diagnóstico (radiografías, análisis de
sangre)
Copago de $10/prueba
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Imágenes (exploraciones de CT/PET, resonancia
magnética)
Copago de $50/prueba
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
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Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento médico
común
Si usted necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad o
condición
Más información sobre
cobertura de farmacia
está disponible en
www.[insert].
Si usted tiene una cirugía
ambulatoria
Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Servicios que usted pueda necesitar
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
Medicamentos genéricos
Copago de $10 por
receta médica (pedido
minorista y por correo)
40% de coseguro
Cubre hasta un suministro de 30 días (con
receta al por menor); suministro de 31 a
90 días (pedido por correo con receta)
Medicamentos de marca preferidos
20% de coseguro
(pedido minorista y por
correo)
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Medicamentos de marca no preferidos
40% de coseguro
(pedido minorista y por
correo)
60% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Medicamentos de especialidad
50% de coseguro
70% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Tarifa del centro médico (p. ej., centro médico de
cirugía ambulatoria)
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Tarifa del médico/cirujano
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
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Si usted necesita atención
médica de inmediato
Si usted tiene una
admisión hospitalaria
Servicios de sala de emergencias
20% de coseguro
20% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Transporte médico de emergencia
20% de coseguro
20% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Atención médica de urgencia
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Tarifa del centro médico (p. ej., cuarto de hospital)
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Tarifa del médico/cirujano
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento médico
común
Si usted necesita atención
por salud mental, salud
del comportamiento
o abuso de sustancias
tóxicas
Si usted está embarazada
Si necesita ayuda para
recuperarse o tiene otras
necesidades médicas
especiales
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Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Servicios que usted pueda necesitar
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
Servicios para pacientes ambulatorios de salud
mental/del comportamiento
Copago de $35/visita
al consultorio y 20%
de coseguro por otros
servicios para pacientes
ambulatorios
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Servicios para pacientes hospitalizados de salud
mental/del comportamiento
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Servicios para pacientes ambulatorios por
trastornos por abuso de sustancias
Copago de $35/visita
al consultorio y 20%
de coseguro por otros
servicios para pacientes
ambulatorios
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Servicios para pacientes hospitalizados por
trastornos por abuso de sustancias
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Atención prenatal y posparto
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Parto y todos los servicios para pacientes
hospitalizados
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Cuidado médico domiciliario
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Servicios de rehabilitación
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Servicios de habilitación
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Atención de enfermería especializada
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Equipo médico duradero
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Servicios para enfermos terminales
20% de coseguro
40% de coseguro
-------------------- Ninguno --------------------
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
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Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para obtener otros servicios excluidos.)
•
Cirugía estética
•
Cuidado prolongado
•
Cuidado de la vista de rutina (adultos)
•
Atención dental (adultos)
•
•
Atención de rutina de los pies
•
Tratamiento de la infertilidad
Atención no de emergencia cuando está viajando
fuera de los EE.UU.
•
Enfermería privada
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios.)
•
•
Acupuntura (si son recetados con fines de
rehabilitación)
•
Cuidado quiropráctico
•
Audífonos
Cirugía bariátrica
•
Mayoría de la cobertura proporcionada fuera de los
Estados Unidos. Consulte www.[insert]
•
Programas de pérdida de peso
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
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Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
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Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Sus derechos para continuar la cobertura:
**Ejemplo del seguro médico individual:
**Ejemplo de la cobertura médica de grupo:
Las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permiten
mantener esta cobertura de seguro médico mientras usted paga su prima. Sin
embargo, existen excepciones, tales como si:
Si pierde la cobertura del plan, entonces, en base a las circunstancias, las leyes
federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permiten mantener
la cobertura médica. Tales derechos pueden verse limitados en su duración y
requerirán que pague una prima, que puede ser significativamente mayor que
la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. También pueden
corresponder otras limitaciones a sus derechos para continuar la cobertura.
•
Usted comete fraude
•
La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado
•
Se muda fuera del área de cobertura
O
Para más información sobre sus derechos para continuar la cobertura,
comuníquese con el plan al [contact number]. También puede comunicarse con
su departamento de seguros del estado, el U.S. Department of Labor, Employee
Benefits Security Administration al 1-866-444-3272 o en el sitio de Internet
www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE.UU. al 1-877-267-2323 x61565 o en el sitio de Internet www.cciio.cms.gov.
Para más información sobre sus derechos para continuar la cobertura,
comuníquese con la aseguradora al [contact number]. También puede comunicarse
con su departamento de seguros del estado al [insert applicable State Department
of Insurance contact Information].
Sus derechos a presentar una queja formal y apelación:
Si usted tiene una queja o no está satisfecho con la denegación de la cobertura para reclamos bajo su plan, es posible que pueda presentar una apelación o queja formal. Para preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o asistencia, puede contactar a: [insert applicable contact information from instructions].
¿Esta cobertura proporciona Cobertura esencial mínima?
La Ley de Atención Médica Asequible exige que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califica como “cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza [sí/no]
proporciona cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Médica Asequible establece un estándar de valor mínimo para el plan de beneficios médicos. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura
médica [sí/no] cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
----------------------------------------------------------- Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica, consulte la página siguiente. -----------------------------------------------------------
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
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Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Sobre estos ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la
atención médica en determinadas situaciones. Use estos
ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera
un paciente como ejemplo podría obtener si está cubierto
bajo diferentes planes.
Este no es un
estimador de
costos.
No use estos ejemplos para
estimar los costos reales
según este plan. La atención
real que usted recibe será
diferente de estos ejemplos,
y el costo de esa atención
también será diferente.
Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Tener un bebé
Manejo de la diabetes tipo 2
(parto normal)
n Monto adeudado a proveedores: $7,540
n El plan paga: $5,490
n El paciente paga: $2,050
Ejemplos de los costos de la atención:
Cargos de hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
Cargos de hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas médicas
Radiología
Vacunas, otros preventivos
Total
(mantenimiento de rutina de una
condición bien controlada)
n Monto adeudado a proveedores: $5,400
n El plan paga: $3,520
n El paciente paga: $1,880
Ejemplos de los costos de la atención:
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
Recetas médicas
Equipo y suministros médicos
Visitas al consultorio médico y
procedimientos
Educación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, otros preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
a
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Consulte la página siguiente
para obtener información
importante sobre estos
ejemplos.
El paciente paga:
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Limitaciones o exclusiones
Total
Deducibles
Copagos
Coseguro
Limitaciones o exclusiones
Total
$700
$30
$1,320
$0
$2,050
$800
$500
$500
$80
$1,880
Nota: Estos números asumen que el paciente está
participando en nuestro programa de bienestar para
la diabetes. Si usted tiene diabetes y no participa
en el programa de bienestar, los costos pueden ser
más altos. Para obtener más información sobre el
programa de bienestar para la diabetes, comuníquese
con: [insert].
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
Compañía de seguros 1: Opción 1 del plan
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Período de cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Cobertura para: Individual + cónyuge | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los ejemplos
de cobertura?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen primas.
Los costos de atención de muestra se basan en
los promedios nacionales suministrados por el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE.UU., y no son específicos para un área geográfica o
plan médico en particular.
La condición del paciente no era una condición
preexistente o excluida.
Todos los servicios y tratamientos comenzaron y
terminaron en el mismo período de cobertura.
No existen otros gastos médicos para cualquier
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo se basan únicamente en el
tratamiento de la condición en el ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de proveedores
de la red. Si el paciente habría recibido atención de
proveedores fuera de la red, los costos habrían sido
mayores.
¿Qué muestra un ejemplo de
cobertura?
¿Puedo usar ejemplos de cobertura
para comparar planes?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura
le ayuda a ver cómo se pueden sumar los deducibles,
copagos y coseguro. También ayuda a que vea qué gastos
podría tener que pagar por el servicio o tratamiento que no
está cubierto o cuyo pago es limitado.
Cuando consulte el Resumen de beneficios y
ü Sí.
cobertura de otros planes, usted encontrará los mismos
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
Los tratamientos presentados son solo ejemplos.
û No.
El cuidado que usted recibiría para esta condición
podría ser diferente en base al consejo del médico,
su edad, la seriedad de su condición y muchos otros
factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
ejemplos de cobertura. Cuando usted compara planes,
marque la casilla “El paciente paga” en cada ejemplo.
Cuanto más pequeño sea este número, mayor es la
cobertura que ofrece el plan.
¿Hay otros costos que debería tener en
cuenta al comparar los planes?
Un costo importante es la prima que usted paga.
ü Sí.
Generalmente, cuanto más baja es su prima, más
paga usted de gastos de bolsillo, tales como copagos,
deducibles, y coseguro. Usted también debe
considerar las contribuciones a cuentas como cuentas
de ahorros médicos (HSA), arreglos de gastos flexibles
(FSA) o cuentas de reembolsos médicos (HRA) que lo
ayudan a pagar los gastos de bolsillo.
Los ejemplos de cobertura no son estimadores
û No.
de costos. Usted no puede usar los ejemplos para
estimar los costos de una condición real. Solo se usan
para realizar comparaciones. Sus propios costos serán
diferentes en base a la atención que reciba, los precios
que sus proveedores cobren, y el reembolso que
permita su plan médico.
Si tiene preguntas: Llame al 1-800-[insert] o visítenos en www.[insert].
Si cualquiera de los términos subrayados utilizados en este formulario no le resultan claros, consulte el Glosario.
Usted puede ver el Glosario en www.[insert] o llamar al 1-800-[insert] para solicitar una copia.
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Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de
Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará
un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones
administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials
Verification Organizations (organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance
Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los
médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios
médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido
destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.
Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando
atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en
relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.
Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro
directorio DocFind® en www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet
recognition.ncqa.org.
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