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SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
DE LA INFECCIÓN POR EL VIH.
MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS
INTERCURRENTES.
Marta Montero Alonso
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Valencia 26 de Noviembre 2013
Esquema de la charla
 Situación actual de la infección por VIH
 Sospecha y diagnóstico precoz
• Importancia del diagnóstico precoz
• Recomendaciones para el diagnóstico precoz
• Diagnóstico precoz guiado por patologías
 Enfermedades intercurrentes
• Supervivencia de la población infectada por el VIH
• Comorbilidades más prevalentes
• Pilares básicos del abordaje de estas enfermedades intercurrentes
en el paciente infectado por el VIH
Situación actual de la infección
Número estimado de adultos y niños que viven
con VIH en 2011
Número estimado de adultos y niños que
contrajeron el VIH en 2011
Mortalidad por VIH a nivel mundial en 2011
Incidencia VIH en nuestro medio
Vía de contagio de los nuevos casos de VIH
Sexual > 84%
Origen geográfico de los nuevos casos de VIH
Diagnóstico tardío
 Diagnóstico TARDIO: CD4 < 350 células/μl
 Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de
VIH coincide con el de sida
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
Diagnóstico tardío en función categoría de
transmisión y origen
Sospecha y diagnóstico precoz de la
infección por el VIH
Historia natural de la infección por el VIH
Fase aguda
Fase crónica
SIDA
Latencia clínica
Eventos
oportunistas
1000
Cuadro
constitucional
750
106
104
500
Carga
vírica
250
CD4+
102
0
6
12
Semanas
Pantelo L et al. N Engl J Med
1
2
3
4
5
6
7
Años
8
9
10
11
Eventos oportunistas
Éxitus
Relación CD4 y eventos oportunistas
Retraso diagnóstico se asocia a mayor riesgo
de Sida
Diagnostico tardío se asocia a mayor mortalidad…
Estimación de casos no diagnosticados de
infección VIH
US1
UK2
EU3
WHO Belarus3
EURO
region3
1. Chen M, et al. MMWR 2012:61 2. HPA. HIV in the United Kingdom: 2012 Report. 3. Coenen T. HIV in Europe 2010.
Moldova3 Ukraine3
Estimación de casos no diagnosticados de
infección VIH
Hamers FF. HIV Medicine 2008
Casos de VIH en nuestro medio
¼ de los pacientes con
VIH lo desconocen
Recomendaciones para realizar Test de VIH
- Alcanzar el acceso universal
a la prevención, tratamiento,
cuidado y apoyo
- Incrementar el número de
pruebas, los lugares donde
se realizan y el uso de
pruebas rápidas
Recomendaciones para realizar Test de VIH
CDC. MMWR 2006. ECDC; 2010.
 La detección de la infección por VIH
• La detección de la infección por VIH se debe
realizar de forma rutinaria en todos los pacientes
de entre 13 a 64 años a menos que la
prevalencia de la infección por el VIH en su
medio sea < 0,1 %
• Pacientes con TB
• Pacientes con ITS
• Gestante
 Repetir Screening
• Sujetos con alto riesgo de infección por VIH:
UDVP y sus parejas sexuales, prostitutas, parejas
sexuales de pacientes con VIH, homosexuales o
heterosexuales con varias parejas sexuales
• Personas con una nueva pareja sexual
• Exposición accidental a material potencialmente
infectante
 Grupos especialmente en riesgo de
contraer el VIH
• Hombres homosexuales
• Usuarios de drogas inyectables
• Inmigrantes (especialmente los de
los países con mayor prevalencia)
• Parejas sexuales de las personas en
todos estos grupos
• Hijos de madres infectadas por el
VIH
Importancia del tema: precisa de la colaboración de los
Médicos de Atención Primaria
Año
2005
Importancia del Diagnóstico precoz
 Ventajas para la persona infectada por VIH
• Aumento supervivencia y calidad de vida
• Reducción de la morbimortalidad
• Reducción progresión a Sida
• Más posibilidad de tratamiento eficaz
 Ventajas para la salud pública
• Reducción de las tasas de transmisión
• Reducción de las conductas sexuales de riesgo (68%2)
• Reducción de los costes de la atención sanitaria
May M, BMJ 2011. Marks G, JAIDS 2005. Cohen MS, N Engl J Med 2011.
Obstáculos para el diagnóstico precoz
Paciente
miedo a consultar
Médico / profesional sanitario
miedo a ofrecer la prueba
• Desconocimiento del riesgo
• Falta de conocimientos
• Negaci. n
• Falta de confianza a la hora de
• Miedo a la estigmatización y la
discriminación
• Dificultades para acceder a los
servicios (en especial los
inmigrantes)
preguntar sobre conductas de
riesgo y ofrecer una prueba
• Miedo a que el paciente se
sienta discriminado
• La prueba se considera
engorrosa o difícil
Recomendaciones para realizar la prueba del VIH
• Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH
• Ofrecer una prueba del VIH aceptable para los pacientes en varios entornos sanitarios
Enfermedad definitoria de Sida
prueba recomendada
encarecidamente
Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no
diagnosticado superior al 0,1%
prueba recomendada
encarecidamente
Otras enfermedades de las que se considera que es probable
que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%
ofrecer la prueba
Enfermedades en las que no detectar la presencia de infección ofrecer la prueba
por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para
el tratamiento clínico de la persona, aunque la prevalencia
estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1%
Ellis S, Clinical Medicine 2011. Thomas William S, Int J STD & AIDS 2011. Petlo T, Int J STD & AIDS 2011. National Antenatal Infections Screening Monitoring.
HPA.
Enfermedades
definitorias de
Sida
prueba
recomendada
encarecidamente
Enfermedades
asociadas a
una
prevalencia de
VIH no
diagnosticado
superior al
0,1%
prueba
recomendada
encarecidamente
Otras
enfermedades
de las que se
considera que
es probable que
tengan una
prevalencia de
VIH no
diagnosticado
>0,1%
ofrecer la prueba
Enfermedades en las
que no detectar la
presencia de
infección por VIH
puede tener
implicaciones
negativas
importantes para el
tratamiento clínico de
la persona, aunque
la prevalencia
estimada de VIH
probablemente sea
inferior al 0,1%
ofrecer la prueba
¿A quién realizar la prueba?
1.
Personas con comportamientos de riesgo: hombres y mujeres que hayan tenido
relaciones sexuales sin preservativo, con parejas esporádicas y/o diversas, con
personas que ejercen la prostitución, con consumidores de drogas inyectadas,
personas infectadas por el VIH, personas que compartan material de inyección
2.
Cuando existan signos o síntomas que sugieran infección por VIH
3.
Ante la sospecha de infección aguda por VIH
4.
Embarazo
5.
Enfermos de TB, ITS, VHB, VHC
6.
Internos en instituciones penitenciarias
7.
Personas con pareja estable que deciden dejar usar métodos barrera
8.
A petición del paciente, aunque no se detecte un motivo claro para pedir la
prueba
9.
Ante una exposición accidental profesional frente al virus
Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH
Sensibilidad de los métodos diagnósticos
Principios a la hora de realizar la prueba de VIH
-
Voluntaria y confidencial
-
Accesible a toda la población
-
Gratuita
-
Consentimiento informado al menos verbal
-
Información y consejo pre-prueba
-
Consejo post-prueba
-
Apoyo psicosocial
-
Garantizar la derivación de las personas con resultado positivo a los
servicios adecuado
-
Garantizar el acceso al tratamiento antirretroviral a las personas con
resultado positivo
Manejo de las patologías
intercurrentes
Historia natural de la infección por el VIH
Fase aguda
Fase crónica
SIDA
106
1000
Carga
vírica
750
104
500
CD4+
250
102
0
6
12
Semanas
1
2
3
4
5
6
7
Años
8
9
10
11
Mecanismo de acción de los diferentes fármacos
Volberding Lancet 2012
Exigencias al TAR han ido cambiando…
1987
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Eficacia y seguridad a largo plazo
ITIAN(t)
IPs
Vencer resistencias
ITInAN
Comodidad
In. entrada
In Integr
Tolerancia
Potencia
Nuevos fármacos y familias; nuevas posologías
Rilpivirina
Elvitegravir
Cobicistat
Dolutegravir
Situación actual del paciente VIH
Data From Hospital Clínic, Barcelona
Supervivencia en relación a población general
Edad al diagnóstico
Antiretroviral Cohort Collaboration. Lancet. 2008. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.
Edades de los pacientes activos
Realizada con datos de la Swiss HIV Cohort Study. www.shcs.ch/html
Distribución por edad de la población VIH de EEUU
Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.
ART toxicity, lipodistrophy
and traditional risk factors
HIV production
HIV replication
CMV
Excess pathogens
Inflammation
Loss of regulatory
cells
↑ Monocyte activation
↑ T cell activation
Dyslipidemia
Hypercoagulation
Microbial
translocation
Co-morbidities (cardiovascular disease, cancer, kidney disease,
liver disease, osteopenia/osteoporosis, neurocognitive disease)
Aging
Lancet 2013; 382: 1525–33
Comorbilidades en pacientes VIH
Schouten J, et al. AIDS 2012. Abstract THAB0205.
Riesgo cardiovascular en pacientes VIH
comparados con población no infectada por el VIH
Hazard ratio [HR], 1.81; 95% CI, 1.39-2.36)
Prevalencia de la ERC en VIH y controles
Shlipak MG, Unpublished: FRAM, NHANES Comparison of Cystatin C
Prevalencia de fracturas/100 personas
Mayor riesgo de fracturas en pacientes VIH en
relación a no VIH
3.5
p<0.0001
VIH +
3
VIH -
2.5
2
p<0.0001
P<0.0001
1.5
p=0.001
1
0.5
0
Todas
Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499–3504
Vertebral
Cadera
Muñeca
Mayor riesgo de cáncer no definitorio de Sida en VIH
positivos pero a edad similar a VIH negativos
IR 1.000
pers-año
(IC 95%)
aIRR
(IC 95 %)
VIH -
2,15
(1,98 a 2,33)
1,00
VIH+
4.97
(4,59 a 5,40)
1,84
(1,62 a 2,09)
IR por 1.000 py
Cohorte Veterans Aging:
La tasa de cánceres asociados a
VIH aumenta un 84% respecto a
los controles VIHGrupo de edad (años)
Althoff KN. et al. 20th CROI. Atlanta, 3 – 6 Marzo 2013. #59
Causas de muerte en población VIH
Weber R, et al. HIV Med. 2013;14:195-207.
Pilares de la atención de las comorbilidades
Profilaxis
secundaria
enérgica
Profilaxis
primaria
Diagnóstico
precoz
TAR
Factores de
riesgo
clásicos
Cuidado y la prevención de la infección VIH
Test
Consejo, Monitorizar,
Seguimiento
Retener, Asesorar,
Monitorizar
Adherencia y
Supresión viral
Cuidado del
VIH (PRE-TAR)
TAR
HIV Positivo
HIV Positivo
Remitir
Elección
del TAR
Modificada del Dr Moreno
El Sadr W, et al. 19th CROI; Seattle, WA, 2012. Abst. 18.Gardner EM. Clinical Infectious Diseases 2011.
Conclusiones
• La infección por VIH sigue siendo un problema grave de salud en nuestro medio
• Hasta un 30% de los pacientes infectados desconocen que lo están
• Es necesario implementar medidas de diagnóstico precoz desde Atención Primaria
para mejorar supervivencia y respuesta al tratamiento en el paciente VIH así como
reducir los nuevos contagios y actitudes de riesgo
• Prueba debe ser universal, gratuita, confidencial y en los casos con resultado positivo
de la prueba de VIH se debe remitir a un centro adecuado
• La supervivencia ha aumentado gracias al TAR lo que supone un aumento de la edad
media de las cohortes de pacientes VIH
• Mayor prevalencia que en población no infectada de comorbilidades como HTA, DM,
DL, ECV, ERC, Osteoporosis, Neoplasias no sida
• Pilares básicos del abordaje de estas comorbilidades pasan por el control de factores
de riesgo tradicionales, TAR, diagnóstico precoz y profilaxis primaria y secundaria
enérgica
Gracias por vuestra atención