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SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA INFECCIÓN POR EL VIH. MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS INTERCURRENTES. Marta Montero Alonso Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario La Fe, Valencia Valencia 26 de Noviembre 2013 Esquema de la charla Situación actual de la infección por VIH Sospecha y diagnóstico precoz • Importancia del diagnóstico precoz • Recomendaciones para el diagnóstico precoz • Diagnóstico precoz guiado por patologías Enfermedades intercurrentes • Supervivencia de la población infectada por el VIH • Comorbilidades más prevalentes • Pilares básicos del abordaje de estas enfermedades intercurrentes en el paciente infectado por el VIH Situación actual de la infección Número estimado de adultos y niños que viven con VIH en 2011 Número estimado de adultos y niños que contrajeron el VIH en 2011 Mortalidad por VIH a nivel mundial en 2011 Incidencia VIH en nuestro medio Vía de contagio de los nuevos casos de VIH Sexual > 84% Origen geográfico de los nuevos casos de VIH Diagnóstico tardío Diagnóstico TARDIO: CD4 < 350 células/μl Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el de sida http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm Diagnóstico tardío en función categoría de transmisión y origen Sospecha y diagnóstico precoz de la infección por el VIH Historia natural de la infección por el VIH Fase aguda Fase crónica SIDA Latencia clínica Eventos oportunistas 1000 Cuadro constitucional 750 106 104 500 Carga vírica 250 CD4+ 102 0 6 12 Semanas Pantelo L et al. N Engl J Med 1 2 3 4 5 6 7 Años 8 9 10 11 Eventos oportunistas Éxitus Relación CD4 y eventos oportunistas Retraso diagnóstico se asocia a mayor riesgo de Sida Diagnostico tardío se asocia a mayor mortalidad… Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH US1 UK2 EU3 WHO Belarus3 EURO region3 1. Chen M, et al. MMWR 2012:61 2. HPA. HIV in the United Kingdom: 2012 Report. 3. Coenen T. HIV in Europe 2010. Moldova3 Ukraine3 Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH Hamers FF. HIV Medicine 2008 Casos de VIH en nuestro medio ¼ de los pacientes con VIH lo desconocen Recomendaciones para realizar Test de VIH - Alcanzar el acceso universal a la prevención, tratamiento, cuidado y apoyo - Incrementar el número de pruebas, los lugares donde se realizan y el uso de pruebas rápidas Recomendaciones para realizar Test de VIH CDC. MMWR 2006. ECDC; 2010. La detección de la infección por VIH • La detección de la infección por VIH se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes de entre 13 a 64 años a menos que la prevalencia de la infección por el VIH en su medio sea < 0,1 % • Pacientes con TB • Pacientes con ITS • Gestante Repetir Screening • Sujetos con alto riesgo de infección por VIH: UDVP y sus parejas sexuales, prostitutas, parejas sexuales de pacientes con VIH, homosexuales o heterosexuales con varias parejas sexuales • Personas con una nueva pareja sexual • Exposición accidental a material potencialmente infectante Grupos especialmente en riesgo de contraer el VIH • Hombres homosexuales • Usuarios de drogas inyectables • Inmigrantes (especialmente los de los países con mayor prevalencia) • Parejas sexuales de las personas en todos estos grupos • Hijos de madres infectadas por el VIH Importancia del tema: precisa de la colaboración de los Médicos de Atención Primaria Año 2005 Importancia del Diagnóstico precoz Ventajas para la persona infectada por VIH • Aumento supervivencia y calidad de vida • Reducción de la morbimortalidad • Reducción progresión a Sida • Más posibilidad de tratamiento eficaz Ventajas para la salud pública • Reducción de las tasas de transmisión • Reducción de las conductas sexuales de riesgo (68%2) • Reducción de los costes de la atención sanitaria May M, BMJ 2011. Marks G, JAIDS 2005. Cohen MS, N Engl J Med 2011. Obstáculos para el diagnóstico precoz Paciente miedo a consultar Médico / profesional sanitario miedo a ofrecer la prueba • Desconocimiento del riesgo • Falta de conocimientos • Negaci. n • Falta de confianza a la hora de • Miedo a la estigmatización y la discriminación • Dificultades para acceder a los servicios (en especial los inmigrantes) preguntar sobre conductas de riesgo y ofrecer una prueba • Miedo a que el paciente se sienta discriminado • La prueba se considera engorrosa o difícil Recomendaciones para realizar la prueba del VIH • Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH • Ofrecer una prueba del VIH aceptable para los pacientes en varios entornos sanitarios Enfermedad definitoria de Sida prueba recomendada encarecidamente Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1% prueba recomendada encarecidamente Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1% ofrecer la prueba Enfermedades en las que no detectar la presencia de infección ofrecer la prueba por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clínico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1% Ellis S, Clinical Medicine 2011. Thomas William S, Int J STD & AIDS 2011. Petlo T, Int J STD & AIDS 2011. National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA. Enfermedades definitorias de Sida prueba recomendada encarecidamente Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1% prueba recomendada encarecidamente Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado >0,1% ofrecer la prueba Enfermedades en las que no detectar la presencia de infección por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clínico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1% ofrecer la prueba ¿A quién realizar la prueba? 1. Personas con comportamientos de riesgo: hombres y mujeres que hayan tenido relaciones sexuales sin preservativo, con parejas esporádicas y/o diversas, con personas que ejercen la prostitución, con consumidores de drogas inyectadas, personas infectadas por el VIH, personas que compartan material de inyección 2. Cuando existan signos o síntomas que sugieran infección por VIH 3. Ante la sospecha de infección aguda por VIH 4. Embarazo 5. Enfermos de TB, ITS, VHB, VHC 6. Internos en instituciones penitenciarias 7. Personas con pareja estable que deciden dejar usar métodos barrera 8. A petición del paciente, aunque no se detecte un motivo claro para pedir la prueba 9. Ante una exposición accidental profesional frente al virus Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH Sensibilidad de los métodos diagnósticos Principios a la hora de realizar la prueba de VIH - Voluntaria y confidencial - Accesible a toda la población - Gratuita - Consentimiento informado al menos verbal - Información y consejo pre-prueba - Consejo post-prueba - Apoyo psicosocial - Garantizar la derivación de las personas con resultado positivo a los servicios adecuado - Garantizar el acceso al tratamiento antirretroviral a las personas con resultado positivo Manejo de las patologías intercurrentes Historia natural de la infección por el VIH Fase aguda Fase crónica SIDA 106 1000 Carga vírica 750 104 500 CD4+ 250 102 0 6 12 Semanas 1 2 3 4 5 6 7 Años 8 9 10 11 Mecanismo de acción de los diferentes fármacos Volberding Lancet 2012 Exigencias al TAR han ido cambiando… 1987 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Eficacia y seguridad a largo plazo ITIAN(t) IPs Vencer resistencias ITInAN Comodidad In. entrada In Integr Tolerancia Potencia Nuevos fármacos y familias; nuevas posologías Rilpivirina Elvitegravir Cobicistat Dolutegravir Situación actual del paciente VIH Data From Hospital Clínic, Barcelona Supervivencia en relación a población general Edad al diagnóstico Antiretroviral Cohort Collaboration. Lancet. 2008. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV. Edades de los pacientes activos Realizada con datos de la Swiss HIV Cohort Study. www.shcs.ch/html Distribución por edad de la población VIH de EEUU Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV. ART toxicity, lipodistrophy and traditional risk factors HIV production HIV replication CMV Excess pathogens Inflammation Loss of regulatory cells ↑ Monocyte activation ↑ T cell activation Dyslipidemia Hypercoagulation Microbial translocation Co-morbidities (cardiovascular disease, cancer, kidney disease, liver disease, osteopenia/osteoporosis, neurocognitive disease) Aging Lancet 2013; 382: 1525–33 Comorbilidades en pacientes VIH Schouten J, et al. AIDS 2012. Abstract THAB0205. Riesgo cardiovascular en pacientes VIH comparados con población no infectada por el VIH Hazard ratio [HR], 1.81; 95% CI, 1.39-2.36) Prevalencia de la ERC en VIH y controles Shlipak MG, Unpublished: FRAM, NHANES Comparison of Cystatin C Prevalencia de fracturas/100 personas Mayor riesgo de fracturas en pacientes VIH en relación a no VIH 3.5 p<0.0001 VIH + 3 VIH - 2.5 2 p<0.0001 P<0.0001 1.5 p=0.001 1 0.5 0 Todas Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499–3504 Vertebral Cadera Muñeca Mayor riesgo de cáncer no definitorio de Sida en VIH positivos pero a edad similar a VIH negativos IR 1.000 pers-año (IC 95%) aIRR (IC 95 %) VIH - 2,15 (1,98 a 2,33) 1,00 VIH+ 4.97 (4,59 a 5,40) 1,84 (1,62 a 2,09) IR por 1.000 py Cohorte Veterans Aging: La tasa de cánceres asociados a VIH aumenta un 84% respecto a los controles VIHGrupo de edad (años) Althoff KN. et al. 20th CROI. Atlanta, 3 – 6 Marzo 2013. #59 Causas de muerte en población VIH Weber R, et al. HIV Med. 2013;14:195-207. Pilares de la atención de las comorbilidades Profilaxis secundaria enérgica Profilaxis primaria Diagnóstico precoz TAR Factores de riesgo clásicos Cuidado y la prevención de la infección VIH Test Consejo, Monitorizar, Seguimiento Retener, Asesorar, Monitorizar Adherencia y Supresión viral Cuidado del VIH (PRE-TAR) TAR HIV Positivo HIV Positivo Remitir Elección del TAR Modificada del Dr Moreno El Sadr W, et al. 19th CROI; Seattle, WA, 2012. Abst. 18.Gardner EM. Clinical Infectious Diseases 2011. Conclusiones • La infección por VIH sigue siendo un problema grave de salud en nuestro medio • Hasta un 30% de los pacientes infectados desconocen que lo están • Es necesario implementar medidas de diagnóstico precoz desde Atención Primaria para mejorar supervivencia y respuesta al tratamiento en el paciente VIH así como reducir los nuevos contagios y actitudes de riesgo • Prueba debe ser universal, gratuita, confidencial y en los casos con resultado positivo de la prueba de VIH se debe remitir a un centro adecuado • La supervivencia ha aumentado gracias al TAR lo que supone un aumento de la edad media de las cohortes de pacientes VIH • Mayor prevalencia que en población no infectada de comorbilidades como HTA, DM, DL, ECV, ERC, Osteoporosis, Neoplasias no sida • Pilares básicos del abordaje de estas comorbilidades pasan por el control de factores de riesgo tradicionales, TAR, diagnóstico precoz y profilaxis primaria y secundaria enérgica Gracias por vuestra atención