Download R. Salamano, C. Camejo, C. Legnani, B. Arciere, R. Casella, S

XII Simposio Internacional
Enfermedad Cerebrovascular
UNIDAD de ATAQUE
CEREBROVASCULAR
HOSPITAL de CLINICAS
Dra. Cecilia Legnani
Prof. Adjta Neurología
Instituto de Neurología
UNIDAD de ATAQUE
CEREBROVASCULAR
HOSPITAL
de CLINICAS
R. Salamano, C. Camejo, C. Legnani, B. Arciere,
R. Casella, S. Corbo, L. Castro, L. Rosa, V.
Feuerstein, A. Gaye, F. Levin, A. Peña, M. Pebet
Servicio de Neurología
L. Roballo V, Y. Ganeglus
Servicio de Fisiatría
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
 Incidencia: 131 casos/100.000 hab. (Dr.
Hochmann, estudio poblacional Rivera,
2001-2002).
 Prevalencia: 8.6 casos/100.000 hab. (Dr.
Ketzoian y cols., estudio Villa del Cerro,
1993-1994)
 Mortalidad estandarizada: 48/100. 000 hab.
(Dr. Hackembruch, 2006)
UNIDAD de ACV
 Área de hospitalización destinada al
cuidado de pacientes con ACV agudo.
 Equipo multidisciplinario especializado y
entrenado:
 Enfermería
 Neurólogos
EQUIPO de ACV
 Rehabilitadores
 Personal y estudios diagnósticos
disponibles 24 hs del dia
 Unidades estandarizadas y organizadas;
aplicación de protocolos diagnósticos y
terapeúticos.
 Monitorización de variables neurológicas
y vitales
 Tratamiento del ACV agudo
 Rehabilitación precoz
MODELOS de UNIDAD
 ÁREA ESPECIALIZADA
– Agudo < 7 días
– Rehabilitación > 7 dias,
rehabilitación
– Combinadas
 EQUIPO MÓVIL
OBJETIVOS
 Optimizar las estrategias diagnósticas
urgentes para reducir el tiempo desde el
inicio del ACV hasta la acción médica
terapéutica.
 Uso de TROMBOLITICOS.
 Tratamiento específico adaptado al subtipo
de ACV, etiología, localización y tamaño.
 Iniciar prevención secundaria precoz.
 Detección y tratamiento precoz de las
complicaciones.
 Iniciar precozmente rehabilitación.
OBJETIVOS GENERALES
 Docencia para la formación de
neurólogos y expertos en ACV.
 Potenciar la investigación en el ACV.
 Educación sanitaria sobre prevención y
promoción de la salud a pacientes y
familiares
EVIDENCIAS
UNIDAD de ACV
 Se recomienda que los pacientes con
ACV sean tratados en Unidades de
ACV (Clase I, evidencia A)
 Disminuye la mortalidad y la
morbilidad o dependencia funcional a
corto y largo plazo; disminuye
institucionalización
EVIDENCIAS
UNIDAD de ACV
Mejor relación costo-
efectividad: disminución de
ingresos y estancia hospitalaria.
Beneficio independiente de
edad, sexo, gravedad, subtipo
de ACV y uso de trombolíticos.
“Stroke patients who receive
organised inpatient care in a stroke
unit are more likely to be alive,
independent, and living at home one
year after stroke. The benefits were
most apparent in units based in a
discrete ward. No systematic
increase was observed in the lenght
of inpatient stay”
Organized inpatient –stroke unit- care for stroke –Cochrane
Review-. In: The Cochrane Lybrary, Issue 2, 2008
SISTEMA o RED ACV
 Local
– Prehospitalario
– Hospitalario
– Posthospitalario
 Regional o departamental
 Nacional
EXPERIENCIA
UNIDAD de ACV del
HOSPITAL de
CLINICAS
Modelo de atención centrado en el
paciente agudo: 72 – 96 horas.
Doble nivel de atención:
departamento de Emergencia y
Unidad de ACV
Unidad inserta en el megaproyecto
de Centro Cardiovascular del
Hospital
CENTRO CARDIOVASCULAR
 Unidad asistencial, docente, de
investigación y desarrollo de técnicas
de alto nivel de complejidad en la
temática cardiovascular.
 Integrado por los Servicios de
Neurología, Cirugía Vascular,
Cardiología y Cirugía Cardíaca
 Centro de referencia nacional en el área
cardiovascular.
PRIMERA ETAPA: 7/07 – 7/08
►Recepción del paciente en Emergencia
(Residentes de Neurología y Med. Interna
entrenados en ACV)
►Protocolo básico clínico-paraclínico.
►Acciones diagnósticas y terapéuticas según guías
consensuadas. Manual de diagnostico y tto
►Supervisión diaria de Neurólogos y Médicos
Fisiatras de L a S de los pacientes en Emergencia.
►Seguimiento de los pacientes en piso.
►Entrenamiento del equipo de neurólogos y nurse
en la Unidad de Ictus del Hospital General de
Valencia, España (12-19 Abril 2008)
SEGUNDA ETAPA: 7/08 – 10/08
► Perfeccionamiento del protocolo
► Entrenamiento de nuevos residentes
► Entrenamiento del personal de
enfermería
► Folletos de normas básicas de cuidado
para el paciente con ACV dirigido al
familiar.
► Implementación de Policlínicas de
rápida respuesta para control de
pacientes al alta.
TERCERA ETAPA: 10/08 - CCV
Habilitación de dos camas en el Servicio
de Neurología como experiencia piloto
Observación de pacientes en agudo,
tratamiento y corrección de variables que
interceden en su evolución según
protocolos establecidos.
Manual de diagnóstico y tratamiento de la
Unidad
Adiestramiento médico y de enfermería
CRITERIOS de INGRESO
AIT:
 Puntuación > 5 en la escala unificada
ABCD
 AIT carotídeo y estenosis del 70% por
Doppler.
 AIT de orígen cardioembólico.
 AIT recurrente (2 o más veces) en el
último mes.
ACV isquémico
 ACV del territorio vertebrobasilar de
hasta 72 hs de evolución.
 ACV del territorio carotídeo de < de 48
hs de evolución.
ACV hemorrágico:
< de 48 hs de evolución
hemodinámicamente estables.
CRITERIOS de NO INGRESO
 Pacientes en coma
 Enfermedades concurrentes graves o
esperanza vida < 1 año
 Demencia severa
 Deficit residual previo o dependencia
previa (Rankin > 3)
 Criterios de ingreso a CTI / CI
PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS
 Protocolo básico
 Escalas de ABCD, NIHSS,
Canadiense
 Clasificación de OCSP (Oxforshire
Community Stroke Project)
 Clasificación TOAST
 Solicitud de estudios
PROTOCOLOS de
TRATAMIENTO
CRITERIOS de EGRESO
CTI
Sala de Neurologia o Medicina
Interna
Domicilio
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
 Se protocolizaron 305 pacientes
(1/06/07 y 30/06/09)
 Edad promedio 67 años (17 - 96
años).
 55% hombres (168 ptes), edad
promedio 66 años (17 a 91 años).
 45% mujeres (135 ptes), edad
promedio 68 años (22 a 96 años).
Distribución sexo/edad
120
100
MASCULINO
FEMENINO
80
TOTAL
60
40
20
0
10a19
20a29
30a39
40a49
50a59
60a69
70a79
80a89
90a99
FACTORES de RIESGO
 HTA ……………………… 75,4%
 TABAQUISMO ……..…….37%
 DM ………………………..19,3%
 FA.....................................19%
 IAM ………………………..10%
 ACV …………………………9,5%
 AIT …………………………..3,2%
TIPOS de ACV
9%
17%
74%
AIT
INFARTOS
HEMORRAGIAS
ETIOPATOGENIA
19,50%
38%
13%
2%
7%
6%
14%
Aterotrombóticos
cardioembólicos
lacunares
indeterminados
2 causas posibles
causa inhabitual
estudio incompleto
EVOLUCION
 Altas precoces:15%.
 Requirieron CTI: 6,8%
 Tiempo promedio de internación: 13 d
 Mortalidad: 5 %.
Demora en consulta
< 3 horas:
90 ptes………29,5%
< 4,5 horas: 16 ptes………34,5%
15% de los pacientes con ACV
isquémico cumplieron los criterios
para tratamiento trombolítico
CRITERIOS de EXCLUSIÓN
60
50
TIEMPO
40
INSTALACION
EDAD
HEMORRAGIA
30
CRISIS
GRAV/MEJO
NISHH
20
INR
IAM/PROCEDIM
10
0
NO TROMBOLITICOS
DATOS de UNIDAD
 Ingresaron 18 pacientes (1/6/09 – 1/9/09)
 56% sexo femenino
 Edad promedio 67 años (42 a 87 años)
 Promedio de estadía en Unidad 4 d (2 - 9
d)
 Promedio de estadía en Hospital 14 d
 No se realizaron trombolíticos
Distribucion por edad
11 %
> 80
33 %
EDAD
71-80
22 %
61-70
28 %
51-60
6%
40-50
0
20
40
% 60
ETIOPATOGENIA
Aterotromboemb
Cardioembolico
Lacunar
Inhabitual
Indeterminado
Hemorragia
AIT
Otros
Nº de PACIENTES
TIEMPO de ESTADIA en UNIDAD
10
8
6
4
2
0
< 3 dias
4-6 dias
7-9 dias
DIAS
> 10 dias
CUARTA ETAPA: CCV
► Habilitación de 4 camas de la
Unidad de ACV
►Campaña de sensibilización de la
población
► Coordinación con Unidades de EM
para rápida derivación de los
pacientes a Emergencia del Hospital
de Clinicas
► Selección y ejecución de trombolisis
FORTALEZAS
 Trabajo en equipo multidisciplinario
 Diagnóstico precoz
 Homogeneización de pautas diagnósticas y
terapéuticas
 Racionalización de exámenes paraclínicos
 Disminución del número de ingreso
 Conformidad y aceptación por parte del
usuario
DEBILIDADES
o Demoras en realización de paraclinica
en Emergencia
o Pacientes no captados que ingresan a
piso sin protocolo
o Falta de información con respecto al
proyecto Unidad de ACV
CONCLUSIONES
 El proyecto de UdeACV es imprescindible
de acuerdo a la realidad epidemiológica de
nuestro país y el encuadre del proyecto
CCV es el más adecuado. Centro primario.
 El Servicio de Neurología y el Hospital de
Clinicas tienen las condiciones para
ejecutar este proyecto rápidamente
 El impacto de esta iniciativa llevará a que
en breve otras instituciones públicas y
privadas engendren UdeACV, con el
beneficio que ello ocasiona en la población