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XII Simposio Internacional Enfermedad Cerebrovascular UNIDAD de ATAQUE CEREBROVASCULAR HOSPITAL de CLINICAS Dra. Cecilia Legnani Prof. Adjta Neurología Instituto de Neurología UNIDAD de ATAQUE CEREBROVASCULAR HOSPITAL de CLINICAS R. Salamano, C. Camejo, C. Legnani, B. Arciere, R. Casella, S. Corbo, L. Castro, L. Rosa, V. Feuerstein, A. Gaye, F. Levin, A. Peña, M. Pebet Servicio de Neurología L. Roballo V, Y. Ganeglus Servicio de Fisiatría DATOS EPIDEMIOLOGICOS Incidencia: 131 casos/100.000 hab. (Dr. Hochmann, estudio poblacional Rivera, 2001-2002). Prevalencia: 8.6 casos/100.000 hab. (Dr. Ketzoian y cols., estudio Villa del Cerro, 1993-1994) Mortalidad estandarizada: 48/100. 000 hab. (Dr. Hackembruch, 2006) UNIDAD de ACV Área de hospitalización destinada al cuidado de pacientes con ACV agudo. Equipo multidisciplinario especializado y entrenado: Enfermería Neurólogos EQUIPO de ACV Rehabilitadores Personal y estudios diagnósticos disponibles 24 hs del dia Unidades estandarizadas y organizadas; aplicación de protocolos diagnósticos y terapeúticos. Monitorización de variables neurológicas y vitales Tratamiento del ACV agudo Rehabilitación precoz MODELOS de UNIDAD ÁREA ESPECIALIZADA – Agudo < 7 días – Rehabilitación > 7 dias, rehabilitación – Combinadas EQUIPO MÓVIL OBJETIVOS Optimizar las estrategias diagnósticas urgentes para reducir el tiempo desde el inicio del ACV hasta la acción médica terapéutica. Uso de TROMBOLITICOS. Tratamiento específico adaptado al subtipo de ACV, etiología, localización y tamaño. Iniciar prevención secundaria precoz. Detección y tratamiento precoz de las complicaciones. Iniciar precozmente rehabilitación. OBJETIVOS GENERALES Docencia para la formación de neurólogos y expertos en ACV. Potenciar la investigación en el ACV. Educación sanitaria sobre prevención y promoción de la salud a pacientes y familiares EVIDENCIAS UNIDAD de ACV Se recomienda que los pacientes con ACV sean tratados en Unidades de ACV (Clase I, evidencia A) Disminuye la mortalidad y la morbilidad o dependencia funcional a corto y largo plazo; disminuye institucionalización EVIDENCIAS UNIDAD de ACV Mejor relación costo- efectividad: disminución de ingresos y estancia hospitalaria. Beneficio independiente de edad, sexo, gravedad, subtipo de ACV y uso de trombolíticos. “Stroke patients who receive organised inpatient care in a stroke unit are more likely to be alive, independent, and living at home one year after stroke. The benefits were most apparent in units based in a discrete ward. No systematic increase was observed in the lenght of inpatient stay” Organized inpatient –stroke unit- care for stroke –Cochrane Review-. In: The Cochrane Lybrary, Issue 2, 2008 SISTEMA o RED ACV Local – Prehospitalario – Hospitalario – Posthospitalario Regional o departamental Nacional EXPERIENCIA UNIDAD de ACV del HOSPITAL de CLINICAS Modelo de atención centrado en el paciente agudo: 72 – 96 horas. Doble nivel de atención: departamento de Emergencia y Unidad de ACV Unidad inserta en el megaproyecto de Centro Cardiovascular del Hospital CENTRO CARDIOVASCULAR Unidad asistencial, docente, de investigación y desarrollo de técnicas de alto nivel de complejidad en la temática cardiovascular. Integrado por los Servicios de Neurología, Cirugía Vascular, Cardiología y Cirugía Cardíaca Centro de referencia nacional en el área cardiovascular. PRIMERA ETAPA: 7/07 – 7/08 ►Recepción del paciente en Emergencia (Residentes de Neurología y Med. Interna entrenados en ACV) ►Protocolo básico clínico-paraclínico. ►Acciones diagnósticas y terapéuticas según guías consensuadas. Manual de diagnostico y tto ►Supervisión diaria de Neurólogos y Médicos Fisiatras de L a S de los pacientes en Emergencia. ►Seguimiento de los pacientes en piso. ►Entrenamiento del equipo de neurólogos y nurse en la Unidad de Ictus del Hospital General de Valencia, España (12-19 Abril 2008) SEGUNDA ETAPA: 7/08 – 10/08 ► Perfeccionamiento del protocolo ► Entrenamiento de nuevos residentes ► Entrenamiento del personal de enfermería ► Folletos de normas básicas de cuidado para el paciente con ACV dirigido al familiar. ► Implementación de Policlínicas de rápida respuesta para control de pacientes al alta. TERCERA ETAPA: 10/08 - CCV Habilitación de dos camas en el Servicio de Neurología como experiencia piloto Observación de pacientes en agudo, tratamiento y corrección de variables que interceden en su evolución según protocolos establecidos. Manual de diagnóstico y tratamiento de la Unidad Adiestramiento médico y de enfermería CRITERIOS de INGRESO AIT: Puntuación > 5 en la escala unificada ABCD AIT carotídeo y estenosis del 70% por Doppler. AIT de orígen cardioembólico. AIT recurrente (2 o más veces) en el último mes. ACV isquémico ACV del territorio vertebrobasilar de hasta 72 hs de evolución. ACV del territorio carotídeo de < de 48 hs de evolución. ACV hemorrágico: < de 48 hs de evolución hemodinámicamente estables. CRITERIOS de NO INGRESO Pacientes en coma Enfermedades concurrentes graves o esperanza vida < 1 año Demencia severa Deficit residual previo o dependencia previa (Rankin > 3) Criterios de ingreso a CTI / CI PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS Protocolo básico Escalas de ABCD, NIHSS, Canadiense Clasificación de OCSP (Oxforshire Community Stroke Project) Clasificación TOAST Solicitud de estudios PROTOCOLOS de TRATAMIENTO CRITERIOS de EGRESO CTI Sala de Neurologia o Medicina Interna Domicilio DATOS EPIDEMIOLOGICOS Se protocolizaron 305 pacientes (1/06/07 y 30/06/09) Edad promedio 67 años (17 - 96 años). 55% hombres (168 ptes), edad promedio 66 años (17 a 91 años). 45% mujeres (135 ptes), edad promedio 68 años (22 a 96 años). Distribución sexo/edad 120 100 MASCULINO FEMENINO 80 TOTAL 60 40 20 0 10a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70a79 80a89 90a99 FACTORES de RIESGO HTA ……………………… 75,4% TABAQUISMO ……..…….37% DM ………………………..19,3% FA.....................................19% IAM ………………………..10% ACV …………………………9,5% AIT …………………………..3,2% TIPOS de ACV 9% 17% 74% AIT INFARTOS HEMORRAGIAS ETIOPATOGENIA 19,50% 38% 13% 2% 7% 6% 14% Aterotrombóticos cardioembólicos lacunares indeterminados 2 causas posibles causa inhabitual estudio incompleto EVOLUCION Altas precoces:15%. Requirieron CTI: 6,8% Tiempo promedio de internación: 13 d Mortalidad: 5 %. Demora en consulta < 3 horas: 90 ptes………29,5% < 4,5 horas: 16 ptes………34,5% 15% de los pacientes con ACV isquémico cumplieron los criterios para tratamiento trombolítico CRITERIOS de EXCLUSIÓN 60 50 TIEMPO 40 INSTALACION EDAD HEMORRAGIA 30 CRISIS GRAV/MEJO NISHH 20 INR IAM/PROCEDIM 10 0 NO TROMBOLITICOS DATOS de UNIDAD Ingresaron 18 pacientes (1/6/09 – 1/9/09) 56% sexo femenino Edad promedio 67 años (42 a 87 años) Promedio de estadía en Unidad 4 d (2 - 9 d) Promedio de estadía en Hospital 14 d No se realizaron trombolíticos Distribucion por edad 11 % > 80 33 % EDAD 71-80 22 % 61-70 28 % 51-60 6% 40-50 0 20 40 % 60 ETIOPATOGENIA Aterotromboemb Cardioembolico Lacunar Inhabitual Indeterminado Hemorragia AIT Otros Nº de PACIENTES TIEMPO de ESTADIA en UNIDAD 10 8 6 4 2 0 < 3 dias 4-6 dias 7-9 dias DIAS > 10 dias CUARTA ETAPA: CCV ► Habilitación de 4 camas de la Unidad de ACV ►Campaña de sensibilización de la población ► Coordinación con Unidades de EM para rápida derivación de los pacientes a Emergencia del Hospital de Clinicas ► Selección y ejecución de trombolisis FORTALEZAS Trabajo en equipo multidisciplinario Diagnóstico precoz Homogeneización de pautas diagnósticas y terapéuticas Racionalización de exámenes paraclínicos Disminución del número de ingreso Conformidad y aceptación por parte del usuario DEBILIDADES o Demoras en realización de paraclinica en Emergencia o Pacientes no captados que ingresan a piso sin protocolo o Falta de información con respecto al proyecto Unidad de ACV CONCLUSIONES El proyecto de UdeACV es imprescindible de acuerdo a la realidad epidemiológica de nuestro país y el encuadre del proyecto CCV es el más adecuado. Centro primario. El Servicio de Neurología y el Hospital de Clinicas tienen las condiciones para ejecutar este proyecto rápidamente El impacto de esta iniciativa llevará a que en breve otras instituciones públicas y privadas engendren UdeACV, con el beneficio que ello ocasiona en la población