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información para el desarrollo de la salud en américa latina
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volumen 68 n.° 5
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ARTÍCULOS
carta del editor
[4] Soplan vientos de cambio
laboratorio clínico y patología
[8] Descubriendo un tesoro enterrado:
pruebas de cetonas, pasado y presente
craig c. foreback, ph.d.
imágenes diagnósticas
[16] Tomografía por Emisión de Positrones:
principios y aplicaciones
mauricio burbano arrázola, md.
[8]
oncología
[20] Trasplante de células madre
hematopoyéticas
nelson hamerschlak
administración hospitalaria
[26] Garantizando una atención segura
y de calidad al paciente a través del manejo
de la operación hospitalaria
gabriel francisco afanador
ecri
[30] Los 10 mayores riesgos
de la tecnología para el año 2012
parte 1
[20]
rehabilitación
[38] La acogida al trabajador
en rehabilitación
maria eduarda silva leme
secciones
[46] productos médicos
[49] anuncios clasificados
[50] índice de anunciantes
eventos
[46]
eventos
[14] Alemania vuelve a ser centro de
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la industria de la salud con MEDICA
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ferias y exposiciones
[44] RSNA 2012:
el encuentro radiológico del año
Operaciones
hospitalarias:
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variabilidad natural de la
demanda hospitalaria
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Riesgos de la
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Trasplante de
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hematopoyéticas:
nuevas perspectivas en
Hemato-oncología y otras
especialidades
¿Cómo gestionar los riesgos asociados a las alarmas de dispositivos médicos?
Portada reproducida
con autorización de
los organizadores del
encuentro anual de la
Sociedad Radiológica de
Norteamérica (RSNA por
su sigla en inglés)
EL HOSPITAL (ISSN 0018-5485) Impreso en Colombia, se publica seis veces al año en febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre, por B2Bportales, Inc., con oficinas en 6505 Blue Lagoon Drive,
Suite 430 Miami, FL 33126. USA. B2Bportales, Inc., es una filial de Carvajal Información, empresa perteneciente al Grupo Carvajal. Actualice su dirección en www.elhospital.com/suscripciones.
4
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carta del editor
Soplan vientos
de cambio
E
l mercado de dispositivos médicos en el continente americano es
sumamente dinámico y trasciende fronteras. Como verdaderos
productores de tecnología médica sobresalen sólo cuatro países:
Estados Unidos, Canadá, México y Brasil. El país azteca es productor
sui generis toda vez que su manufactura se basa casi exclusivamente
en actividades maquiladoras para la industria estadounidense. La mayoría de
su producción se exporta hacia su vecino boreal bajo el amparo del Tratado de
Libre Comercio de América del Norte (NAFTA por su sigla en inglés). El resto
del continente depende en su gran mayoría de importaciones, principalmente en
lo relativo a la adquisición de tecnología de punta, alto costo y alta complejidad,
aunque no faltan países que importan consumibles en forma masiva.
Estados Unidos ha sobresalido históricamente como un importante proveedor
de tecnología para la región, pero en tiempos más recientes enfrenta sus propias
dificultades. El país del norte se encuentra sumido en una profunda reforma
estructural de su sistema de salud, bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado
de Salud Asequible, promulgada por el presidente Barack Obama en marzo de 2010.
El sistema de salud estadounidense ha sido considerado históricamente como
uno de los más costosos, ineficientes e inequitativos. EE. UU. gasta más del 15%
de su elevado producto interno bruto en atención en salud, y casi el 20% de la
población no tiene seguro médico. Asimismo, el país presenta el más acentuado
crecimiento en costos de salud en los últimos 40 años. La reforma decretada por el
presidente Obama contiene mandatos que buscan aumentar la cobertura, disminuir
las barreras y acentuar la competencia entre aseguradores y entre prestadores
de servicios. La reforma tiene como una de sus principales prioridades reducir
drásticamente los costos del sistema lo que, a su vez, presenta un enorme potencial
de afectar adversamente el mercado de EE.UU. de dispositivos médicos en todos los
niveles.
Uno de los golpes más contundentes a la industria de dispositivos médicos
estadounidense, vendrá con la entrada en efecto de un impuesto del 2.3% que
aplicará sobre las ventas de tecnología médica dentro de los EE.UU. a partir del mes
de enero de 2013, y que tendrá como principal destino la financiación de la reforma
del sistema. Según fuentes idóneas, este impuesto derivará en la pérdida de más de
43.000 empleos y recortará en aproximadamente un 6% los ingresos de la industria.
¿Qué efectos tendrá esta coyuntura sobre el mercado latinoamericano
de dispositivos médicos? ¿Cómo se podrá capitalizar sobre esta realidad,
transformando una situación potencialmente catastrófica en una oportunidad de
impulsar polos de desarrollo en la región?
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MAURICIO BURBANO ARRÁZOLA, MD
Editor - Director de Contenido
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6
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Vol. 68 Edición No. 5 - Octubre-Noviembre 2012
ISSN 0018-5485
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COLABORAN EN ESTA EDICIÓN
• Craig C. Foreback, PH.D.• Nelson Hamerschlak;
• Gabriel Francisco Afanador; • María Eduarda Siva Leme.
TRADUCCIÓN
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• Mauricio Burbano, MD.
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laboratorio clínico y patología
Descubriendo un tesoro enterrado:
pruebas de cetonas, pasado y presente
craig c. foreback, ph.d. *
A menudo sucede que la solución a un problema ya existe. Es solo cuestión de saber
dónde buscarla. El diagnóstico y el monitoreo de la cetosis es un buen ejemplo.
D
esde 1949 la determinación de
cetonas en la orina utilizando Ketostix o Acetest ha sido la
práctica estándar para el diagnóstico y el
monitoreo de la cetosis. Aquí reviso métodos alternativos para diagnosticar y monitorear la cetoacidosis utilizando pruebas
para detectar el principal cuerpo cetónico,
el 3-β-Hidroxibutirato, las cuales han estado disponibles en los analizadores automáticos a partir de 1987.
El inicio de la cetosis requiere cambios
tanto en el metabolismo del tejido adiposo como en la función hepática. Los sustratos primarios para la formación de cuerpos cetónicos son los ácidos grasos de los
depósitos adiposos. Los cuerpos cetónicos son producidos por el hígado y utilizados periféricamente como fuente de energía cuando la glucosa no está fácilmente
disponible. El acetoacetato (AcAc) y el
3-β-Hidroxibutirato (βHB) son los dos principales cuerpos cetónicos; la acetona es el
8
octubre - noviembre 2012
tercero y el menos abundante. Hablando estrictamente, el βHB no es químicamente una
cetona ya que no posee una estructura keto.
Los cuerpos cetónicos están siempre presentes en la sangre y sus niveles aumentan
durante el ayuno y el ejercicio prolongado.
La diabetes es la causa patológica más frecuente de elevación de las cetonas. En la cetoacidosis diabética (CAD), que se presenta
en la diabetes mal controlada, las bajas concentraciones de insulina y los altos niveles
de hormonas contrarreguladoras inician
una cascada de eventos que dan como resultado una lipólisis aumentada y una reesterificación disminuida, aumentando así
los ácidos grasos plasmáticos (ver figura 1).
Además, la mayor proporción glucagón
/ insulina aumenta la oxidación de los ácidos grasos en el hígado. El aumento de las
hormonas contrarreguladoras también aumenta la lipólisis y la cetogénesis en la grasa y en el hígado, respectivamente. La combinación del aumento de la síntesis hepática
de cetonas y la disminución del metabolismo tisular periférico conduce a una acumulación de acetoacetato en la sangre. Una
pequeña fracción sufre una descarboxilación espontánea para formar acetona, pero
la mayoría se convierte en βHB. En la CAD
aguda la proporción de cuerpos cetónicos
(βHB / AcAc) se eleva de su valor normal
(1:1) hasta un valor tan alto como 10:1. En la
cetoacidosis los niveles de βHB son típicamente del 78-80% de los cuerpos cetónicos
totales.
El método clásico para la detección
y la determinación de las cetonas utiliza nitroprusiato. La prueba del nitroprusiato es diez veces más sensible al ácido
acetoacético que a la acetona y no da absolutamente ninguna reacción con el βHB
porque este último carece de un anillo cetónico. El hecho de que la mayoría de los
métodos comúnmente utilizados para la
determinación de las cetonas solo miden el
acetoacetato puede producir una situación
paradójica. En un paciente que presenta cetoacidosis en su fase inicial, las cetonas, medidas mediante la reacción del nitroprusiato, pueden encontrarse solo débilmente
positivas, mientras que en realidad están
elevadas. Esto ocurre porque después del
tratamiento inicial, el βHB se convierte en
acetoacetato, el cual indica un empeoramiento de la situación.
Significado Clínico
La formación excesiva de cuerpos cetónicos da como resultado un aumento de las
concentraciones de cetonas en sangre (cetonemia) y un aumento de la excreción de
cetonas en la orina (cetonuria). Este proceso se observa en condiciones asociadas con
una disminución de la disponibilidad de
carbohidratos, tales como inanición, vómitos frecuentes, diabetes mellitus, enfermedades por almacenamiento de glucóge- 
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laboratorio clínico y patología
descubriendo un tesoro...
no, o alcalosis. Las dietas altas en grasas
y bajas en carbohidratos son cetogénicas y
aumentan los cuerpos cetónicos circulantes. Las dietas cetogénicas y el ejercicio prolongado también se asocian con cetosis fisiológica. Las dietas cetogénicas, que son
utilizadas en ciertos programas de reducción de peso y que han sido utilizadas para
tratar pacientes con epilepsia refractaria,
contienen por lo menos un 50% de sus calorías en forma de grasa. Este nivel de contenido de grasa es casi dos veces más alto que
el que se encuentra en la dieta típica de los
individuos de las naciones desarrolladas.
El ejercicio prolongado también está asociado con hipercetonemia leve, y no es raro
que los niveles de cuerpos cetónicos se eleven hasta el rango de 1-2 mmol/L. La diabetes mellitus y el consumo de alcohol son las
causas más frecuentes de cetoacidosis en
adultos. La cetoacidosis diabética (CAD) y el
estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (EHHNC) son dos graves complicaciones metabólicas agudas de la diabetes. La

cetoacidosis también puede ser precipitada
después del consumo excesivo de alcohol y
la abstinencia en los alcohólicos crónicos. La
cetosis también puede ocurrir tras la ingestión de alcohol isopropílico y salicilatos. Después de la CAD, la cetoacidosis alcohólica es
la causa más frecuente de cetoacidosis en los
adultos. Es un síndrome relativamente común en los abusadores crónicos del alcohol y
en los bebedores compulsivos. La cetoacidosis alcohólica (CAA) por lo general está asociada con un período de consumo excesivo
de alcohol, seguido de abstinencia y una mínima ingesta de alimentos.
Las pruebas de cetonas en la orina son
positivas aproximadamente en un 30% de
las primeras muestras de la mañana de las
mujeres embarazadas. Durante los períodos de deficiencia de glucosa los cuerpos
cetónicos desempeñan un papel clave en el
ahorro de la utilización de glucosa y la reducción de la proteólisis. A diferencia de la
mayoría de los demás tejidos, el cerebro no
puede utilizar los ácidos grasos para obte-
ner energía cuando los niveles de glucosa en
la sangre llegan a estar comprometidos. En
este caso los cuerpos cetónicos le proporcionan al cerebro una fuente alternativa de
energía, que representa casi las dos terceras partes de los requerimientos de energía
del cerebro durante el ayuno prolongado y
la inanición (1). Los cuerpos cetónicos estimulan la liberación de insulina in vitro, generan radicales de oxígeno e inducen la perioxidación de los lípidos. La perioxidación
de los lípidos y la generación de radicales de
oxígeno pueden desempeñar un papel en la
enfermedad vascular en la diabetes.
Determinación de Cuerpos Cetónicos
en los Fluidos Corporales
La prueba del nitroprusiato en forma de
Acetest y Ketostix semicuantitativo se utiliza comúnmente para determinar las cetonas en la orina, pero es insensible al βHB.
Es importante por lo tanto recordar que
una prueba de nitroprusiato negativa no
descarta la presencia de cetoacidosis. La 
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El β-Hidroxibutirato (β-HB) es el cuerpo cetónico predominante durante
la cetosis (78%). Resultados cuantitativos para β-HB brindan una mejor
herramienta para la determinación y el monitoreo de la cetosis, que las
pruebas cualitativas a base de nitroprusiato.
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laboratorio clínico y patología
descubriendo un tesoro...
determinación semicuantitativa de los
cuerpos cetónicos en sangre es más sensible, pero aun así no detecta el βHB. La reacción se muestra aquí:

Figura 1.
ESquEmA DE lAS víAS invOluCrADAS
En lA CEtOACiDOSiS DiABétiCA.
Determinación de Cuerpos Cetónicos
en Suero o en Orina
Na-nitroprusiato + ácido acetoacético
o acetona
(glicina, Na2HPO4, lactosa)  Complejo
púrpura
Las muestras de suero o plasma solo deberán ser analizadas con las tabletas Acetest. Cuando se detecta inicialmente un resultado positivo, las muestras deberán ser
diluidas seriadamente hasta obtener un
resultado negativo. La prueba Ketostix da
una reacción positiva en un lapso de 15 segundos con una muestra que contenga por
lo menos 50 mg de ácido acetoacético. Para
la lectura de las concentraciones de cetonas
se utiliza una tabla de colores. (2)
Los ensayos enzimáticos cuantitativos para la determinación del βHB han estado disponibles durante muchos años. Un informe del Hospital y Clínica de la Universidad
de Wisconsin, Madison, WI, describe el desarrollo de un método optimizado para la
determinación del βHB sérico para uso en
un Cobas FARA (3). Umpierrez (4) reportó la utilidad clínica determinada mediante
un medidor de reflectancia en el manejo de
la cetoacidosis diabética en 1995. El instrumento fue desarrollado comercialmente como un analizador de mesa (Ketosite; GDS technologies, Elkhart, IN). La prueba utiliza
una lámina sencilla y requiere 20 µl de suero.
La reacción se muestra a continuación:
Determinación de βHB
βHB + NAD  Ácido Acetoacético + NAHD + H+
NADH + NBT (incoloro)  NBT (reducido-azul)
+ H+
La comparación de la determinación de
βHB vs. Nitroprusiato (Acetest o Ketostix)
se muestra a continuación:
βHB
•
•
•
•
Cuantitativa
Mideelprincipalcomponentedelascetonas
Mejorymástempranoindicadordecetosis
Mejorpredictordelaresolucióndela
cetoacidosis
Acetest
• Solomideelácidoacéticoylaacetona
(débilmente)
12
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• Ensayocualitativoqueamenudorequiere
múltiples diluciones manuales
• Aumentaelrezagoconrespectoalos
síntomas de cetosis
• Ladisminucióncomienza2-4horasdespués
delaresolucióndelacetoacidosis
Varios informes concluyen que el uso
del Acetest puede inducir errores y debe
ser evitado debido a que la caída del acetoacetato queda rezagada con respecto a
la resolución de la cetoacidosis. Los niveles de βHB se correlacionan mejor con los
cambios ácido-base durante el curso del
tratamiento de la CAD, que con los cambios en las concentraciones de acetoacetato. El estudio realizado por Umpierrez
(4)
destaca que todos los pacientes con niveles de βHB de 1,1 mmol/L o menos, habían resuelto su cetosis. En contraste, 8 de
15 pacientes en quienes la cetosis había sido resuelta según lo demostrado mediante
parámetros de gases en sangre y ácido-básicos, aún presentaban resultados de Acetest positivos hasta 24 horas después de la
resolución. Estudios realizados en el Hospital Henry Ford (5) demostraron que con
niveles de βHB de 1,0-1,5 mmol/L y resolución de la cetoacidosis, el procedimiento
del Acetest seguía dando resultados positivos. Además, en el mismo estudio, los niveles de βHB fueron igualmente sensibles
al pH sanguíneo para demostrar la resolución de la cetoacidosis.
Las determinaciones rápidas de los niveles de βHB fueron útiles para el establecimiento del diagnóstico de CAD y para el
manejo de pacientes con acidosis metabólica prolongada, acidosis diabética y láctica combinadas y otros trastornos ácidobase mixtos. La medición directa del BHB
en el suero mejoró el tiempo de respuesta del laboratorio y reemplazó un resultado cualitativo, subjetivo, por un método cuantitativo y menos sujeto al sesgo del
observador.(6)
Adicionalmente, el método del nitroprusiato ha demostrado susceptibilidad a los
resultados falsos positivos ocasionados por
los medicamentos que contienen grupos
sulfhidrilo libres y a los resultados falsos
negativos por deterioro de los reactivos. (7,8)
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Las pruebas de sangre para detectar cetonas son superiores a las pruebas de orina debido a que la ingesta de líquidos puede afectar la concentración haciendo que
las pruebas de orina sean poco confiables.
(9)
Mejores desenlaces clínicos y una costo-eficiencia mejorada han sido atribuidos
a las pruebas de βHB en sangre.(5) Se han
observado mejoras en las siguientes áreas:
• Detecciónmástempranadelacetosisclínicamente significativa.
• Mejorestiemposderespuesta .
• Reducciónsignificativadelaspruebasde
laboratorio.
• Resoluciónmásrápidadelacetoacidosis
con una reducción significativa de la duración de la estadía de los pacientes en la
unidad de observación.
Ahora están disponibles alternativas para las pruebas de βHB en los analizadores
químicos multicanal y en varios dispositivos para el punto de atención. En una búsqueda reciente en la web se encontraron va-
rias compañías que fabrican o distribuyen
kits para la determinación del βHB.
Referencias:
Resumen
Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics, Burtis, Ashwood, Bruns, editors. (2006),
Chapter 25, “Carbohydrates”, 837-902
Como se discutió en este artículo, los análisis de βHB en sangre son superiores al Acetest o al Ketostix en varios aspectos. Los
médicos y las instituciones médicas ya no
deberían estar haciendo más pruebas basadas en nitroprusiato para diagnosticar
o monitorear la cetoacidosis. Numerosos
análisis para los dispositivos de punto de
atención y reactivos líquidos para los analizadores automáticos son altamente confiables y han estado en uso durante dos
décadas. Por ejemplo, la Universidad de
Wisconsin ha utilizado un ensayo enzimático automatizado para el βHB desde 1988.
Las organizaciones de atención sanitaria
tienen que redescubrir e implementar los
tesoros diagnósticos disponibles para ellas.
* Conferencista Senior, Programa CLS, Departamento
de Patología y Laboratorio Médico Escuela de Medicina y
Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI.
53711, USA
Laffel L, Ketone bodies: a review of physiology,
pathophysiology and Application of monitoring to diabetes,
Diabetes Metab Res Rev (1999) 15:412-426
Koch D, Feldbruegge D, Optimized method for automated
determination of Beta-Hydroxybutyrate, (1987), 33(10):
1761-1766
Umpierrez G, Watts N, Phillips L, Clinical utility of BetaHydroxybutyrate determined by reflectance meter in the
management of diabetic ketoacidosis, (1995), Diabetes
Care, 18, (1), 137-138
Foreback C, Former Director of Clinical Chemistry,
Henry Ford Hospital, Detroit, MI, White Paper, Clinical
effectiveness of Beta-Hydroxybutryate assays in a clinical
decision unit, (1998)
Foreback C, Beta-Hydroxybutyrate and acetoacetic acid
levels, Am J Clin Pathol, (1997); 602-604
Csako G, Unrecognized false – positive ketones from drugs
containing free-sulfhydryl groups, JAMA, (1993), 269 (13);
1364
Csako G, False-positive results for ketones with the drug
mesna and other free-sulfhydryl compounds, Clin Chem,
(1987); 33:289-292
Goldstein, D, Little R, Lorenz R, et. al. Tests of glycemia in
diabetes, Technical Review, Diabetes Care, (1995); 18(6):
896-909
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octubre - noviembre 2012
13
eventos
Alemania vuelve a ser centro de
la industria de la salud con MEDICA
Del 14 al 17 de noviembre
la ciudad de Düsseldorf en
Alemania será el foco de los
nuevos lanzamientos y los
últimos avances en tecnologías
para la salud en MEDICA 2012.
Más de 130.000 tomadores de decisiones,
expertos y visitantes profesionales se reúnen
para conocer de primera mano las novedades
de la industria sanitaria. En una superficie
aproximada de 116.000 metros cuadrados se
realizará la muestra comercial, donde se podrán
apreciar lanzamientos y nuevos productos
relacionados con: electromedicina, tecnología
médica, equipamiento para laboratorio e
imágenes diagnósticas, entre otras.
Por su parte, la actividad académica estará
concentrada en el Congreso MEDICA, que tendrá
200 seminarios, cursos y talleres dictados por
expertos en medicina de más de 110 países.
También se llevarán a cabo foros enfocados
a la tecnología, el cuidado de las heridas, la
telemedicina y la fisioterapia.
La feria de este año apuntará a romper los
récords logrados en la edición del 2011, en la
que participaron, según las cifras consolidadas
manejadas por sus organizadores, 4.571
expositores y 134.482 visitantes profesionales
que viajaron desde 120 países de todos los
continentes. Entre los visitantes no europeos, el
14% provino de Norte América y
el 13% de Sur y Centro América.
El evento está dirigido en
particular a médicos generales,
administradores y médicos
hospitalarios, personal de
enfermería, gerentes de
laboratorio, fisioterapeutas,
industriales y comerciantes, y
auxiliares y asistentes. Según
los organizadores de MEDICA,
en la última edición el 97% de
los expositores participantes
se mostró satisfecho con los
negocios y contactos logrados
durante el evento.
En la edición 2012 se
entregará de nuevo el Premio MEDICA a la
Excelencia, que reconocerá en cuatro categorías
a los centros de salud que promueven la
innovación en pos de una atención médica
eficiente. El premio es patrocinado por el
Ministro Federal de Salud de Alemania, Daniel
Bahr, y se otorgará en el marco de una cena de
gala.
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Prof. Osman Ratib, MD, Jefe de Medicina Nuclear, Universidad de Ginebra, con paciente en sistema PET/RM.
Tomografía por Emisión de
Positrones: principios y aplicaciones
mauricio burbano arrázola, md.
La PET agrega a las técnicas tradicionales de imágenes estructurales,
una perspectiva molecular que refleja el metabolismo celular.
L
a Tomografía por Emisión de
Positrones (PET por su sigla en
inglés) es una técnica de medicina nuclear que produce imágenes de distribución de diferentes moléculas por lo que
se considera una técnica de ‘imagen molecular’. Proporciona información de función
que se complementa con la información de
forma suministrada por técnicas como la
Resonancia Magnética Nuclear (RM) o la
Tomografía Axial Computarizada (TAC),
para producir imágenes de gran utilidad
principalmente en oncología y en menor
medida, en cardiología, neurología y otras
especialidades.
16
octubre - noviembre 2012
La PET se basa en la administración endovenosa de trazadores análogos de la glucosa ligados a marcadores radioactivos
emisores de positrones, que son captados
por las células del organismo. Al no seguir
el ciclo bioquímico de la glucosa y abstenerse de pasar al ciclo de Krebs, los trazadores
quedan atrapados en la célula. La retención
del trazador está influenciada directamente por la tasa metabólica celular por lo que
en condiciones normales, órganos como el
cerebro, el hígado y el miocardio exhiben
una retención muy pronunciada.
Por su mayor metabolismo, las células malignas tienen una alta afinidad por la gluco-
sa y sus análogos, cuyo paso al interior de
la célula esta también potenciado. El mismo principio de acción de la PET determina
sus limitantes. Los tumores de bajo grado de
malignidad pueden no ser detectados dada
su menor tasa metabólica y por consiguiente,
menor captación del trazador. Asimismo, no
resulta sencillo distinguir entre la concentración del trazador en tejidos comprometidos por células malignas y la que se observa
cuando se está ante un proceso inflamatorio o infeccioso activo. Ciertas condiciones
fisiológicas, patológicas y farmacológicas
afectan la captación de glucosa por los distintos órganos siendo necesario conocerlas
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de antemano para una adecuada interpretación del estudio. A nivel encefálico, y dada la peculiaridad del cerebro, cuyo metabolismo depende casi que exclusivamente del
consumo de oxígeno y glucosa, cualquier circunstancia que aumente el pool sanguíneo
de glucosa (consumo de esteroides, diabetes,
inobservancia de ayunos, etc.) provocará un
fenómeno de competencia con el trazador y
en consecuencia, un incremento en la incidencia de falsos negativos.
Por su parte, la Resonancia Magnética se
considera estándar de oro en lo relativo a la
visualización anatómica en detalle de tejidos blandos. Mediante técnicas como la
espectroscopia y el uso de medios de contraste avanzados, la RM adquiere también
cierta utilidad en la evaluación funcional
de órganos y tejidos. No obstante, ésta dista
mucho de la capacidad de detalle molecular
que proporciona la PET. Por lo anterior, la
asociación PET con RM parece ser la decisión más racional cuando predomina la necesidad de visualizar en simultaneidad forma y función.
Se considera que la principal indicación
de la PET asociada o no a estudios morfo-
Tabla 1.
IndIcacIones médIcas del PeT-Rm
diagnóstico
Postratamiento
Grado de malignidad
Persistencia Tumoral
Guía para biopsias
Monitoreo de la respuesta terapéutica
Pronóstico
Diferenciación entre recurrencia y
necrosis
no ResulTa sencIllo dIsTInguIR enTRe la
concenTRacIón del TRazadoR en TejIdos
comPRomeTIdos PoR células malIgnas y
la que se obseRva cuando se esTá anTe un
PRoceso InflamaToRIo o InfeccIoso acTIvo
estructurales, radica en la oncología por
dos motivos fundamentales: la necesidad
imperativa de un diagnóstico oportuno y
el carácter hipermetabólico de los tumores
malignos de mayor relevancia epidemiológica. Al estar evaluando el metabolismo de
las células cancerosas, la detección por me-
dio de la PET será más precoz que las alteraciones morfológicas vistas a través de
RM o TAC solos.
Tratándose de tumores del sistema nervioso central, su mayor utilidad consiste en
la posibilidad de diferenciar lesiones que
derivan de las técnicas más frecuentes 
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Tomografía por Emisión dE posiTronEs...
Imagen cortesía de las clínIcas de dIagnóstIco por Imagen (cdpI) y multI-Imagen pet, rIo de JaneIro, rJ, BrasIl
PET SCAN de dos cerebros, comparación: Alzheimer/Cerebro normal.
de tratamiento, como son la radiocirugía
y la radioterapia intersticial, de las recidivas o residuos tumorales. Hasta el advenimiento de la PET, el diagnóstico diferencial estaba sujeto a la baja especificidad de
la RM, el TAC e incluso del SPECT cerebral. Se desperdiciaban muchos recursos y

Paciente de 30 años de edad portador de epilepsia refractaria al
tratamiento.
se sometía innecesariamente a los pacientes a procedimientos invasivos para aclarar
el diagnóstico o proceder a la resección de
lesiones que no lo ameritaban. En la Tabla 1
se enumeran las indicaciones médicas para
las cuales el estudio de fusión PET-RM representa una ventaja sobre los actuales mé-
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todos por imágenes en el diagnóstico, pronóstico y manejo de las lesiones tumorales
cerebrales.2
Se ha descrito un método para establecer grados de malignidad de tumores basado en la relación entre el grado de captación del trazador en el tumor y en el tejido
normal. Este índice, conocido como Valor
de Captación Estándar (SUV por su sigla en
inglés), debe idealmente ser calculado con
base en los resultados de la imagen basal y
la imagen tardía, tomadas una y tres horas
después de la administración del trazador,
respectivamente. Se considera que la sensibilidad y especificidad del estudio se optimiza cuando hay un incremento en el SUV
de al menos un 10% en la imagen tardía.
La utilidad de la PET en la detección de
recurrencias o segundos tumores primarios, su alta sensibilidad, especificidad y
precisión para determinar la probabilidad
de malignidad (máxime cuando se asocia
a la RM), y su fidelidad para guiar la toma
de biopsias, la hace muy útil también en
tumores de cabeza y cuello, tiroides, cáncer colorrectal, de pulmón y especialmente, en el estudio del nódulo pulmonar solitario. La PET ha demostrado su utilidad
en la detección de metástasis ganglionares
aún en ganglios de tamaño normal, y metástasis tumorales en lugares no sospechados. De esta forma contribuye a evitar los
costos y la morbilidad asociada a procedimientos diagnósticos invasivos o cirugías
innecesarias, mejorando también la calidad de vida de los pacientes. El examen ha
demostrado una gran utilidad en la valoración de la respuesta a los tratamientos instaurados, permitiendo también establecer
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pronósticos con mayor exactitud que los
medios convencionales de diagnóstico estructural. También tiene indicación en la
evaluación funcional del miocardio, en la
enfermedad vascular cerebral, la evaluación de focos epileptógenos hiperactivos
en cerebro y la detección de focos infecciosos ocultos.
La PET asociada a la RM representa un
gran avance en el arsenal que ofrece la medicina nuclear moderna. La asociación entre las dos técnicas constituye un sinergismo que ofrece posibilidades diagnósticas
alentadoras. No obstante, como en cualquier otra técnica diagnóstica es necesario
reconocer sus limitaciones principalmente en la detección de tumores de tamaño
pequeño, bajo grado de malignidad o asociados a procesos inflamatorios concurrentes. Es necesario comprender no solo las limitaciones sino también las fortalezas de la
PET-RM al igual que las otras modalidades
de imágenes, para proceder a incorporarlas
en la práctica diaria y en las directivas de
formación de forma racional y escalonada.
La PET conTRibuyE a EviTaR Los cosTos y
La moRbiLidad asociada a PRocEdimiEnTos
diagnósTicos invasivos o ciRugías
innEcEsaRias, mEjoRando También La
caLidad dE vida dE Los PaciEnTEs.
Salvo se especifique lo contrario, las imágenes son
cortesía del National Institutes of Health (NIH) –
Department of Health and Human Services
Referencias:
1. Daftary A. PET-MRI: challenges and new directions. Indian
J Nucl Med. 2010;25:3–5. doi: 10.4103/0972-3919.63590.
2. Dr. Fernando A. Abramzón. Tomografía por emisión de
positrones y fusión de imágenes con resonancia magnética
(PET-RMI) en la evaluación de los tumores cerebrales
primarios y secundarios. Premio Agfa 2006. Revista
Argentina de Radiología 2005;69;265
3. SUAREZ FERNANDEZ, J. P. et al. La Tomografía
por Emisión de Positrones (PET) en la práctica clínica
oncológica. Oncología (Barc.) [online]. 2004, vol.27, n.8
[citado 2012-07-06], pp. 15-25 . Disponible en: <http://
scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037848352004000800002&lng=es&nrm=iso>. ISSN
0378-4835. http://dx.doi.org/10.4321/S037848352004000800002.
4. GONZALEZ E, Patricio et al. Artículo de revisión
Aplicaciones clínicas del PET. Rev. méd. Chile [online].
2002, vol.130, n.5 [citado 2012-07-09], pp. 569-579 .
Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0034-98872002000500013&lng=es
&nrm=iso>. ISSN 0034-9887. doi: 10.4067/S003498872002000500013.
5. González P, Massardo V, Alavi A. Valores estandarizados
de captación miocárdica (SUV) en estudios con PET F18FDG en pacientes oncológicos. Rev Chil Cancerol Hematol.
2000; 10: 109
6. GONZALEZ E, Patricio et al. USO DE LA TOMOGRAFIA
DE EMISION DE POSITRONES EN EL CANCER
COLORRECTAL. Rev. chil. radiol. [online]. 2002, vol.8, n.2
[citado 2012-07-09], pp. 72-79 . Disponible en: <http://
www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071793082002000200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 07179308. doi: 10.4067/S0717-93082002000200006
7. Luis Felipe Colmenter R; María Bastianello; Flor María
Quintero; Enrique Estrada. Conceptualizando: Biología
tumoral en la imagen metabólica y el estudio PET/CT a
dos tiempos. Alasbimn Journal, Año 13, N° 51, Enero 2011.
Disponible en: <http://www.alasbimnjournal.cl/alasbimn/
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octubre - noviembre 2012
19
oncología
Trasplante de células
madre hematopoyéticas
nelson hamerschlak *
Los avances tecnológicos en la recolección de células madre
hematopoyéticas de sangre periférica, su procesamiento y
preservación, y los modernos protocolos de trasplante, han
introducido nuevas perspectivas terapéuticas en hematooncología al igual que en otras especialidades.
Marco conceptual
El Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas (TCMH) puede ser definido como la infusión endovenosa de células madre hematopoyéticas con la finalidad de
restablecer la función medular en pacientes
con médula ósea no funcional o defectuosa.
Por lo tanto, es una modalidad de tratamiento basada en la infusión de células
madre hematopoyéticas (CMH) del propio paciente (autólogo) o de un donante de
la misma especie (alogénico), relacionados
o no relacionados. Se utiliza principalmente para el tratamiento de enfermedades hematológicas, aunque otros tipos de enfer-
20
octubre - noviembre 2012
medades son también tratadas (Tabla 1).
Anualmente se realizan en todo el mundo
más de 15.000 TCMH autólogos y 30.000
alogénicos.
Diversas modalidades de procedimientos están englobadas bajo esta denominación. Según la procedencia del injerto, se
puede hablar de trasplantes alogénicos, singénicos o autólogos, siendo los singénicos
aquellos donde el donante es un hermano
gemelo univitelino del receptor, existiendo
una identidad genética total entre ambos.
En los trasplantes autólogos, la toxicidad
hematológica del tratamiento con quimioterapia en altas dosis se atenuará por el lla-
mado “rescate hematológico”, que consiste
en el uso de células progenitoras de la hematopoyesis cuyo origen es la médula ósea
y hoy, casi que exclusivamente, de la sangre
periférica. Estas células, también llamadas
“células progenitoras”, “células-madre” o
“stem-cells”, son células mononucleares,
de morfología semejante a un linfocito maduro, que tienen la capacidad de regenerar las tres series sanguíneas (eritrocitaria,
leucocitaria y plaquetaria). Estas células
son abundantes en la médula ósea, aunque
circulan en la sangre periférica en pequeña cantidad (inferior al 1%). Sin embargo,
existen medios para promover la migración de estas células hacia la sangre periférica, o “movilización”, como por ejemplo,
a través del uso de factores de crecimiento hematopoyético (G-CSF o GM-CSF), del
uso de la quimioterapia (en la fase de recuperación de la leucopenia post quimioterapia hay un efecto rebote de estas células),
del ejercicio físico, del uso de corticosteroides, etc. Después de movilizadas, estas células se pueden recoger de la sangre periférica por medio de una leucocitoféresis
y, a continuación, ser congeladas a temperaturas extremamente bajas, inferiores a
-80ºC, para su reutilización posterior. Debido a la facilidad con que se recogen células progenitoras de la sangre periférica, y a
su gran capacidad de “agarre” de la hematopoyesis, se han abandonado los trasplantes autólogos de médula ósea propiamente dichos en favor del trasplante de células
periféricas. Actualmente, existen métodos
que pueden monitorear, a partir de técnicas
de citometría de flujo con la dosificación de
un marcador imunofenotípico (CD34) encontrado en las células progenitoras, el mejor momento para recoger las células en un
paciente movilizado, así como para efectuar el control de calidad y de seguridad en
la cuantificación de las células obtenidas
en un determinado producto. La combinación de factores de crecimiento y otras citoquinas entre ellos, con quimioterapéuticos
e incluso el surgimiento de nuevos recursos como los factores pegilados, probablemente mejorarán en el futuro el rendimiento de los productos permitiendo un injerto
cada vez más rápido con reflejo directo en
la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
Después de recoger las células progenitoras el paciente recibe el régimen quimioterapéutico de inducción, que variará de
acuerdo con la patología de base.
Cerca de 48 horas después del término de
la quimioterapia de inducción, las células progenitoras son descongeladas y devueltas al
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paciente a través de infusión venosa. Estas
células tienen la capacidad de, espontáneamente, instalarse en la médula ósea (homing),
en donde, bajo estímulo de factores de crecimiento hematopoyético, inician dentro de
algunos días el repoblamiento de la médula
ósea destruida por la quimioterapia.
Clínicamente, lo que se observa es que el
paciente inicia una fase de pancitopenia severa (leucocitos inferiores a 100/mm³, plaquetas inferiores a 20.000/mm³) cerca de 2
a 4 días después del término de la inducción
quimioterapéutica. Esa fase de pancitopenia dura de 5 a 14 días, transcurrido este
lapso temporal el recuento en la sangre periférica gradualmente se normaliza.
Según el tipo de célula utilizada la elección puede recaer sobre sangre periférica,
médula ósea o sangre de cordón umbilical.
Según el relacionamiento el donante
puede ser pariente o no. La intensidad del
acondicionamiento se divide en ablativo y
no ablativo.
El material se puede preservar congelado, refrigerado o fresco y, finalmente, las
células obtenidas se pueden o no tratar “in
vitro” para la depleción de glóbulos rojos,
células T o purificación con anticuerpos
monoclonales, métodos físicos o quimioterapia.
Indicaciones y procedimiento
Un trasplante de células madre hematopoyéticas tiene varias etapas. La primera es la
planeación con base en el diagnóstico, tipo
de injerto, búsqueda de donante, recolección de células, etc.
Una vez hospitalizado, el paciente es sometido al acondicionamiento que se puede
hacer con quimioterapia con o sin radioterapia. Luego de un período de descanso para la depuración de las drogas quimioterapéuticas, es realizada la infusión de las
células, esperándose entonces la recuperación hematológica del paciente. Las principales complicaciones de los trasplantes incluyen la toxicidad extramedular cardíaca,
renal, pulmonar y hepática; la mucositis, la
desnutrición, infecciones bacterianas, virales o parasitarias, el rechazo, la enfermedad
injerto contra huésped, la enfermedad veno-oclusiva hepática y la hemorragia alveolar difusa.
Las principales indicaciones de los trasplantes de médula ósea son las insuficiencias de producción de la médula ósea, congénitas o adquiridas; algunos casos de
tumores sólidos pediátricos, enfermedades
genéticas, inmunodeficiencias congénitas, leucemias, linfomas, mieloma múltiple
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y enfermedades autoinmunes refractarias.
En los fallos de la médula ósea y en las inmunodeficiencias congénitas graves, el trasplante es indicado, cuando es posible, dependiendo de la edad del receptor y de la
disponibilidad de células compatibles. En
la anemia de Fanconi es el único tratamiento que puede curar las alteraciones medulares de esos pacientes y evitar la evolución hacia la mielodisplasia y la leucemia aguda. Se
debe tener cuidado en el acondicionamiento,
dada la sensibilidad de estos pacientes a altas
dosis de Ciclofosfamida. Hoy dosis totales
alrededor de 40 a 60 mg/kg de Ciclofosfamida, asociadas a Fludarabina y suero antilinfocitario se muestran bastante eficientes. En
la anemia aplástica severa el trasplante de
células madre hematopoyéticas se debe indicar y en condiciones ideales, un esquema de
acondicionamiento con Ciclofosfamida y bajas dosis de Busulfán son utilizados más frecuentemente en nuestro medio.
En la Leucemia Mieloide Aguda el trasplante de médula ósea es reservado en los
casos de mal pronóstico establecidos generalmente por citogenética. Los casos de citogenética desfavorable se deben someter al procedimiento de forma alogénica
en primera remisión. Hoy, los casos con citogenética normal pueden ser distinguidos
con el uso de técnicas de detección de mutaciones moleculares, principalmente de los
genes FLT3 y NPM1 que permiten distinguir casos clasificados como de buen pronóstico versus aquellos de mal pronóstico.
Con lo anterior, la clasificación de pronóstico intermedio prácticamente desaparece y
los casos seleccionados con mutaciones del
FLT3 positivas, o aquellos con mutaciones
FLT3 negativas con NPM1 positivas, pasan
a integrar el grupo que se beneficia del trasplante alogénico en primera remisión. Es
indiferente para estos pacientes el acondicionamiento con Busulfán y Ciclofosfamida o aquel realizado con irradiación corporal total y Ciclofosfamida. Hoy, pacientes
mayores se pueden beneficiar con esquemas de toxicidad reducida como el uso de
Busulfán endovenoso y la Fludarabina. El
trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas es aceptado como alternativa a
la quimioterapia intensiva en los casos de
buen pronóstico. Los casos de mielodisplasia en pacientes jóvenes con malos índices
pronósticos se deben candidatizar al trasplante alogénico. Ahora, con el surgimiento de nuevas drogas como la 5-Azacitidina,
Decitabina y Lenalidomida, nuevas oportunidades terapéuticas aparecen para esta
grave enfermedad.
En la Leucemia Linfoide Aguda, el trasplante alogénico se indica generalmente a
partir de la segunda remisión. Se reserva el
trasplante en primera remisión para los pacientes con factores pronósticos desfavorables como los portadores de las alteraciones
cromosómicas t(4:11) o t(9:22). En estos últimos, la asociación de inhibidores de tirosina quinasa a los regímenes de trasplantes,
hace que esta patología sea potencialmente
curable en los días de hoy.
En la Leucemia Mieloide Crónica, el trasplante de células madre hematopoyéticas
prácticamente se dejó de indicar con el surgimiento de los inhibidores de tirosina quinasa. Actualmente, está limitado a casos 
Tabla 1
Principales indicaciones para el Trasplante de Médula Ósea
Mieloma Múltiple
Leucemia Mieloide Aguda
Linfomas de Hodgkin y No Hodgkin
Leucemia Linfocítica Aguda
Leucemia Mieloide Aguda
Leucemia Mieloide Crónica
Neuroblastoma
Síndromes Mielodisplásicos
Enfermedades Mieloproliferativas
Cáncer de Ovario
Otras enfermedades
Tumores de Células Germinales
Leucemia Linfoide Crónica
Enfermedades Autoinmunes
Mieloma Múltiple
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Anemia Aplásica
Anemia de Fanconi
Anemia de Diamond-Blackfan
Talasemia Mayor
Anemia de Células Falciformes
Inmunodeficiencia Combinada Severa
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Errores Innatos del Metabolismo
octubre - noviembre 2012
21
oncología
trasplante de células madre...
Mucositis
Caracterizada principalmente por la descamación del epitelio oral y de la faringe, pudiendo, no obstante, alcanzar todo el tubo
digestivo. El dolor está siempre presente, dificultando la nutrición oral de los pacientes.
La disfagia es una queja frecuente. Generalmente, los pacientes se quejan, además del
dolor, de salivación intensa. En la endoscopia, se percibe edema faríngeo y, en casos extremos, cuando alcanza el aparato respiratorio, puede ser necesaria la intubación del
paciente. El Metotrexato utilizado en la profilaxis de la enfermedad del injerto contra
huésped, suele agravar substancialmente este cuadro. El abordaje diagnóstico empírico
o documental de herpes u hongos es importante en el sentido de tratar rápidamente estas infecciones y dar alivio al paciente.
resistentes a medicamentos, o en casos
pediátricos o de pacientes muy jóvenes con
donante ideal, luego de un proceso de decisión compartida. Pacientes con Leucemia
Linfoide Crónica se pueden beneficiar de
trasplantes autólogos o alogénicos no mieloablativos, en condiciones especiales con
factores pronósticos malos o con respuesta
inadecuada al tratamiento, principalmente
cuando son jóvenes.
Los pacientes con Linfoma de Hodgkin
solamente tienen indicación de trasplante de
médula ósea después de recidiva o segunda
remisión. En estos casos, la primera alternativa empleada es el trasplante autólogo. Los
trasplantes alogénicos no ablativos, generalmente utilizados en pacientes recidivados
post trasplante autólogo, se vienen utilizando progresivamente en el lugar de éste.
En los pacientes con Linfoma no Hodgkin agresivo de mal pronóstico, el trasplante alogénico o autólogo se puede emplear ya
en la primera remisión. En los demás, es reservado para Linfomas post recidiva. Hoy,
incluso en los casos específicos de linfomas
indolentes, el trasplante se viene empleando con buenos resultados.
En la actualidad, incluso con el surgimiento de nuevas formas de tratamiento como Talidomida, Lenalidomida y Bortezomibe, el trasplante autólogo de células
madre hematopoyéticas post acondicionamiento con Melfalán, es aún de primera
elección para largas remisiones.
Capítulo interesante en el área de trasplantes de células madre hematopoyéticas
es el de las enfermedades autoinmunes. En

22
octubre - noviembre 2012
estas el objetivo es hacer una especie de “reinicio” del sistema inmunológico. Con la utilización de altas dosis de quimioterápéuticos
y suero antilinfocitario en el condicionamiento de pacientes con Esclerosis Múltiple, Esclerosis Sistémica, Lupus Eritematoso
Sistémico, hemopatías autoinmunes y otras
situaciones más raras, resistentes o refractarias a la terapéutica convencional, se obtienen buenos resultados.
Los esquemas de prevención de la enfermedad de injerto contra huésped más utilizados, cuentan con drogas como Ciclosporina, Metotrexato, Micofenolato Mofetil
(MMF), Rapamicina y Tacrolimus.
Complicaciones del Trasplante de
Células Madre Hematopoyéticas
Los trasplantes de médula ósea se están
volviendo más seguros y efectivos con el
surgimiento de nuevos quimioterapéuticos
y anticuerpos monoclonales, nuevos factores de crecimiento de médula ósea, mejor selección de pacientes, mejor manejo de
infecciones, prevención y tratamiento de la
enfermedad del injerto contra huésped de
forma más efectiva, migración hacia el nivel ambulatorio en casos seleccionados,
cultivo y purificación de células madre y la
existencia de bancos integrados de cordón
umbilical.
La morbilidad y mortalidad de los trasplantes de médula ósea (TMO) están asociadas no apenas a la inmunodepresión severa y al período de aplasia prolongado,
como también a otras complicaciones relacionadas a ese procedimiento.
Enfermedad de Injerto contra
huésped (EICH)
Esta complicación aparece generalmente
después de trasplantes alogénicos y se manifiesta por síntomas y signos relacionados
con la piel, sistema gastrointestinal e hígado. Además, esta complicación es acompañada por severa inmunosupresión. La
EICH ocurre cuando células inmunológicamente competentes del donante atacan
antígenos de las células del receptor. En los
casos raros en que esta complicación es descrita después de transfusiones, la participación de la médula ósea es frecuente lo que
generalmente no ocurre en los casos derivados de trasplantes.
La EICH se puede clasificar en dos situaciones clínicas distintas: la forma aguda,
que ocurre en los primeros dos meses post
trasplante y la forma crónica que acostumbra manifestarse al menos tres meses después del trasplante. Actualmente, este concepto está cambiando, considerándose las
características clínicas de las manifestaciones y no el tiempo de aparición de los síntomas y signos característicos.
Normalmente, pacientes sometidos a
trasplantes de médula ósea alogénicos reciben esquema profiláctico para EICH aguda
con Ciclosporina complementada o no con
Metotrexato y/ o corticoides. Hoy, Tacrolimus, Sirulimos y MMF hacen parte de diversos esquemas de prevención. Métodos
de depleción de células T en la médula del
donante “in vitro” también son utilizados
con esta finalidad.
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oncología
trasplante de células madre...
Complicaciones Infecciosas
EICH aguda después de los trasplantes
alogénicos. En esta situación, se utiliza como tratamiento altas dosis de corticosteroides, globulina antilinfocitaria y anticuerpos monoclonales.
Los trasplantes alogénicos cuya fuente de
células proviene de la sangre del cordón umbilical, presentan un índice por debajo del
20% de EICH, probablemente debido a la inmadurez inmunológica de estas células.
La enfermedad de injerto contra huésped crónica es una complicación importante del trasplante de células madre hematopoyéticas. La dificultad en la identificación
de las interacciones celulares precisas que
conforman su fisiopatología, nos impide
establecer un tratamiento adecuado para
la remisión completa de los síntomas y con
mínima toxicidad. En la actualidad los esquemas basados en corticoides de uso tópico y / o terapia sistémica, son la fundación
del tratamiento.

Enfermedad Veno oclusiva Hepática
Ocurre más frecuentemente en los trasplantes alogénicos, pero puede estar asociada a trasplantes autólogos. Se caracteriza por ictericia, hepatomegalia y ascitis o
aumento inexplicable de peso. La sospecha
clínica se establece en la presencia de al menos dos de estos signos y el diagnóstico es
24
octubre - noviembre 2012
anátomo patológico. Los factores predisponentes son: lesión hepática previa, altas
dosis de quimioterapia o radioterapia (común en trasplantes) y trasplantes no totalmente compatibles o con donantes no relacionados. Los esquemas de prevención son
empíricos describiendo la combinación de
Ciprofloxacina, corticoides y altas dosis
de Pentoxifilina o incluso el uso de Heparina en bajas dosis. El tratamiento es generalmente inefectivo, pero el uso de terapia
trombolítica se viene describiendo cada vez
con más frecuencia. Se destaca en esta área
el Defibrotide con resultados interesantes.
Rechazo
El rechazo representa la destrucción del injerto por células inmunológicamente activas del huésped. Esta complicación es más
frecuente en pacientes portadores de anemia aplástica severa. La inclusión en el
acondicionamiento con Ciclofosfamida, de
la radioterapia, del Busulfán o del suero antilinfocitario reduce la frecuencia de esta
complicación.
Los factores predisponentes al rechazo
incluyen la politransfusión previa, el uso de
Metotrexato en vez de la Ciclosporina en la
profilaxis de EICH, los regímenes menos
intensos de acondicionamiento, y la depleción de células T.
Los pacientes sometidos a trasplantes de
médula ósea están sujetos a infecciones
bacterianas, fúngicas, virales y, por protozoarios y parásitos. Estas infecciones son
más frecuentes en los trasplantes alogénicos que en los autólogos y muchas de ellas
están asociadas a los períodos más largos
de aplasia y a estados más severos de inmunosupresión.
La mayoría de los servicios de trasplantes
emplean esquemas antimicrobianos profilácticos. La Norfloxacina o Ciprofloxacina
en la profilaxis bacteriana, el Fluconazol o
la Anfotericina B en bajas dosis en la prevención de hongos, el Tiabendazol para estrongiloidiasis, y el Aciclovir para el herpes
simple. El uso del Ganciclovir en la profilaxis de la infección por el citomegalovirus
(CMV) debe ser cuidadoso, ya que está relacionado con mielotoxicidad. La Gamaglobulina endovenosa inespecífica o con altos
títulos para CMV ha sido adoptada por algunos grupos. Altas dosis de Aciclovir también pueden suprimir la reactivación del citomegalovirus y, seguramente, prevenir
infecciones por herpes simple. Su uso prolongado y papel en la prevención del virus
de varicela zoster aún es controvertido.
Para Pneumocystis carinii se preconiza el Bactrim durante el acondicionamiento y después del “agarre”, tres veces a la semana. La prevención para citomegalovirus
se puede hacer con Ganciclovir en los cinco
días que anteceden la infusión de las células
y hasta el día +100, administrado dos a tres
veces por semana. No obstante, esta práctica
se asocia a la aparición tardía de la infección.
La mayoría de los servicios de todo el mundo
utilizan la terapéutica preventiva basada en
la antigenemia y/o el PCR cuantitativo.
En la profilaxis de las infecciones fúngicas se debe considerar que el Fluconazol
no es efectivo en la prevención de la Candida krusei y tiene el efecto de potencializar
los niveles sanguíneos de la ciclosporina.
La Anfotericina B como profiláctico parece
ser también eficiente, incluso con un espectro mayor de acción, como por ejemplo, en
la prevención de Aspergillus. Sin embargo,
cuando su utilización se hace en conjunto
con Aciclovir y principalmente con Ciclosporina, el equipo debe vigilar la nefrotoxicidad de esta asociación. Entre los nuevos
antifúngicos el Voriconazol aparece como
una posibilidad interesante de prevención.
Continúa en la página 43 
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administración hospitalaria
Garantizando una atención segura y de calidad al
paciente a través del manejo de la operación hospitalaria
gabriel francisco afanador *
Un modelo de gestión enfocado hacia el manejo de la variabilidad en
la demanda como fórmula para aprovechar al máximo la capacidad
instalada y garantizar el cumplimiento de la promesa de valor al paciente.
P
ara nadie es un secreto que la
Toda empresa (en este caso el hospital)
mar entradas (inputs) en salidas (outputs)2.
tendencia de los sistemas de sa- que desee permanecer en el tiempo deberá
A modo de ejemplo (ver gráfica 1), a un palud a nivel mundial es la búsque- definir su promesa de valor al cliente (en
ciente enfermo (entrada) se le realizan una
da del acceso al servicio para la totalidad de
este caso el paciente). Así mismo, debe di- serie de actividades (valoración inicial, cila población, garantizando una atención se- señar los procesos y garantizar la disponi- rugía, hospitalización, etc.) para luego salir
gura y de calidad al paciente y por último y
bilidad de los recursos necesarios para endel hospital en una mejor condición de sano por esto menos importante, a un costo tregar la promesa a su cliente. Una vez el
lud (salida).
razonable.
cliente percibe el valor (beneficios) de la
Con el fin de brindar una atención seguSin embargo, los medios de comunica- oferta entregada, responde adquiriendo ra y de calidad al paciente, el hospital deción han venido publicando numerosos re- sus productos y/o servicios. A través de es- be disponer de los recursos necesarios paportajes y videos de pacientes quejándo- tas ventas es como la empresa logra captu- ra prestar de manera correcta y oportuna
se por la mala prestación de los servicios de
rar valor (ganar dinero) y sobrevivir en el el servicio.
salud y los problemas de seguridad (eventos
tiempo. En resumen, un modelo de negoAsí mismo, la disponibilidad de recursos
adversos e incluso muerte) que tienen que
cio se compone de cuatro elementos prin- dentro del hospital depende en gran parte
afrontar en paralelo con su enfermedad.
cipales1: la promesa de valor al cliente, los del conocimiento que se tenga sobre la deprocesos y los recursos necesarios para
¿Por qué existe entonces esta disociación
manda de pacientes. Si la demanda no es
entregarla y la fórmula de rentabilidad que
entre lo propuesto por el sistema y la
considerada en el diseño de los procesos, es
define la empresa (el hospital) para ganar
realidad que experimentan los pacientes?
muy probable que no se cuente con los redinero.
Gran parte de los voceros de los hospitales
cursos necesarios para llevar a cabo las acPor lo tanto, si la promesa de valor al pa- tividades de la Operación, limitando de esdefienden la tesis de que estos problemas se
originan en la incontenible demanda por los ciente se está incumpliendo, debemos en- ta manera su ejecución e impactando el
focar nuestro análisis en los procesos, los desenlace clínico (output) del paciente (ver
servicios de salud que supera la capacidad de
recursos y la fórmula de rentabilidad del gráfica 2).
los hospitales para atender a los pacientes.
En esta tesis se pueden identificar dos ele- hospital.
Con el fin de ilustrar mejor al lector, penmentos principales: demanda y capacidad,
semos en un paciente que ingresa al hospital
los procesos del Hospital
conceptos que trataremos más adelante.
a través del Servicio de Urgencias por preLa promesa de valor al paciente en cual- Un proceso, también conocido como Ope- sentar una descompensación aguda de su
ración, se define como el conjunto de ac- Insuficiencia Cardiaca. Supongamos que el
quier sistema de salud en el mundo suele ser
la prestación de una atención segura y de al- tividades que se realizan para transfor- paciente (entrada) requiere ser hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intenta calidad, lo que en la gestión hospisivos (UCI) pero en ese momento el
talaria se conoce como “Quality of
hospital no dispone de camas (reCare”. Si tenemos en cuenta los proENTRADA
pRocEso
sAliDA
curso) en esa unidad. En estas cirblemas y riesgos que están expericunstancias, el paciente deberá ser
mentando los pacientes al utilizar
remitido a otra institución o en calos servicios de salud, podemos inAtención
Egreso
so contrario, tendrá que esperar a
ferir que algo está fallando en la eninicial
Cirugía
Paciente
que se libere una cama en la unidad
trega de esa promesa de valor. Esta
sano
o ser hospitalizado en otro servicio
situación nos lleva necesariamente
dentro del hospital, situación que
al análisis del modelo de negocio del
no será la ideal para su condición
hospital como actor crítico del secclínica. Por lo tanto, no disponer de
tor salud. Antes de comenzar con el
Hospitalización
los recursos necesarios para llevar
mismo, presentaré los elementos de
Paciente
a cabo los procesos hospitalarios,
un modelo de negocio y expondré su
enfermo
Admisión
Facturación
deteriora la atención del paciente y
importancia en la creación, entrega
aumenta su riesgo clínico.
y captura de valor para el hospital.
Gráfica 1.
26
octubre - noviembre 2012
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los Recursos del Hospital
La estructura organizacional de los hospitales ha venido cambiando en los últimos años.
Se han venido sumando a la Dirección Médica, Científica y Financiera, cargos de igual
importancia como son el de Abastecimiento, Logística, Capacidad Instalada y Tecnologías de Información, entre otros. Este
cambio en la estructura refleja la importancia que tienen los recursos en la Estrategia
y en la Operación. Volviendo al ejemplo de
arriba, si el paciente (entrada) requiere ser
tratado en una cama determinada, con un
medicamento específico y por un médico especialista y alguno de los anteriores recursos no se encuentra disponible cuando se requiere, es muy probable que el paciente no
tenga el desenlace clínico esperado (salida).
El impacto que tienen los recursos sobre
el desempeño de los procesos, refleja la importancia de la interrelación que debe existir entre las diferentes áreas funcionales del
hospital. Si estas áreas no están conectadas
entre sí, es muy probable que alguno o varios
de los recursos no estén disponibles cuando
se requieran para la atención del paciente.
Por esta razón, el gran reto del directivo
ENTRADA
Ambulancia
Paramédico
pRocEso
Médico
Camilla
Cirujano
Quirófano
Insumo
Medicamentos
Otros
Asistente
software
Médico
Enfermera
Medicamentos
Otros
Gráfica 2.
hospitalario está en garantizar un adecuado “match” entre demanda (pacientes) y capacidad (recursos). Solo de esta manera, se
podrán ejecutar adecuadamente los procesos con el fin de garantizar la entrega de la
promesa de valor al paciente (ver gráfica 3).
Podemos entonces concluir que si los
hospitales no gestionan adecuadamente la
demanda de pacientes (entradas) y su capacidad (recursos) como elementos críticos de
la Operación, seguirán incurriendo en problemas en la atención del paciente, esto sin
sAliDA
Asistente
Paciente
sano???
Asistente
software
Otra Cama
Muerte
Remisión
importar que se encuentren o no Certificados y Acreditados bajo los estrictos estándares propios del sector salud.
Fórmula de Rentabilidad del Hospital
Desde hace varios años, muchos hospitales
han optado por capturar valor (ganar dinero) a través de la marginación en los insumos y medicamentos, del aprovechamiento
de los descuentos comerciales y por pronto
pago que ofrecen los proveedores y a partir
de otros ingresos provenientes de inver- 
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octubre - noviembre 2012
27
administración hospitalaria
garantizando una atención...
Paciente
Hospital
Seguridad del
paciente
Satisfacción del
personal
Flujo adecuado
de pacientes
Bajos costos en
la atención del
paciente
No hay tiempos
de espera
significativos
Satisfacción a los
usuarios
Origen del Problema
Como hemos visto a lo largo del artículo, el
incumplimiento de la promesa de valor al
paciente se origina cuando la demanda supera la capacidad (“mismatch”), siendo sus
principales manifestaciones las siguientes:
• Eldeterioroenlaseguridaddelpaciente.
• Elflujoinadecuadodepacientes.
• Loslargostiemposdeespera.
• Elaumentoenelestrésdelpersonalasistencial y administrativo del hospital.
• Elaumentoenloscostosdeatencióndel
paciente.
• Eldeteriorofinancieroydelposicionamiento del hospital.
Peroentonces,¿porquénoajustarlacapacidad del hospital a la demanda de pacientes? Porque en el Sector Salud predomina la variabilidad de la demanda lo cual
dificulta la asignación de recursos (capacidad) para la atención del paciente.
Imaginemos cómo sería la atención de un
paciente si supiéramos de antemano cuándo va a consultar, la enfermedad con la que
vendrá y cómo responderá al tratamiento.
En este caso, la asignación de recursos resultaría bastante simple: sabríamos que especialista requiere, el tratamiento más óptimo para su condición, el tipo de cama y el
serviciodelhospitalparasumanejo.Asimismo, la eficiencia en el uso de los recursos sería máxima y los desperdicios mínimos. Pero en la vida real esto casi nunca
sucede, es más, la variabilidad y la incertidumbre hacen parte de la cotidianidad en la
gestión hospitalaria. Por lo tanto, es la variabilidad el principal enemigo a vencer si
se desea garantizar una atención segura y
de calidad al paciente.
28
octubre - noviembre 2012
CAPACIDAD
DEMANDA = CAPACIDAD
DEMANDA
 siones y operaciones financieras. Esto es
particularmente cierto para los hospitales y
clínicas de Colombia3.
Desde el punto de vista financiero no podríamos decir que esta sea una mala elección, pero desde el punto de vista estratégico si resulta llamativo porque esta fórmula
no parece guardar coherencia con la misión
del hospital: la atención del paciente. Aunque no pretendo con esto cuestionar la fórmula de rentabilidad elegida por estos hospitales, preocupa que la misma desvíe la
atención que debería existir sobre la gestión
de la Operación, siendo este último el camino más propicio para garantizar un servicio
seguro y de alta calidad para el paciente.
Buen desempeño
financiero
Mejora su
posicionamiento
e imagen
Gráfica 3.
El Manejo de las Operaciones como
alternativa de solución
Hilando lo que se ha expuesto hasta el momento, podemos decir que se debe gestionar la variabilidad si queremos que haya un
adecuado “match” entre demanda y capacidad,conelfindequelosprocesosseejecuten adecuada y oportunamente y se entregue la promesa de valor al paciente.
Losconceptosyherramientasutilizados
para tal fin pertenecen al área del ManejodelasOperaciones,cienciaaplicadaenel
“Management” desde hace varias décadas.
ApesardequeelManejodelasOperaciones es un campo del conocimiento ampliamente difundido y aplicado en otros sectoresdelaeconomía(Ej.sectorautomotriz),
es profundamente desconocido o subutilizado en el sector salud.
Asimismo,elManejodelasOperaciones
abarca temas que son de gran importancia
en la gestión hospitalaria actual: Calidad,
Logística,AbastecimientoyTecnologíasde
Información.
Porúltimo,elManejodelasOperaciones representa una excelente alternativa
para el hospital en su camino hacia la diferenciación, innovación y competitividad en
un entorno en el que se persigue un estricto control de costos y la consecución de altos estándares de seguridad y calidad en la
atención del paciente.
Manejo de la Variabilidad y su impacto
en la Atención del Paciente
Partiendo del concepto de que el principal
enemigo de las Operaciones hospitalarias
es la variabilidad de la demanda, expondré
algunos detalles sobre su clasificación4 y
manejo,apartirdelaMetodologíadelaVariabilidad desarrollada por el Profesor EugeneLitvakyelDoctorMichaelC.Long:
Lavariabilidad natural de la demanda
es aquella generada por el azar. A su vez, ha
sido subdividida en:
• VariabilidadenelFlujo:hacereferencia
a la manera impredecible con la cual se
presentanlospacientesalhospital(Ej.no
sabemos con certeza cuándo va a llegar
al hospital un paciente con una urgencia
clínica).
• VariabilidadProfesional:hacemención
a las diferencias que pueden existir entre
los médicos para la aplicación de los tratamientos.
• VariabilidadClínica:hacereferenciaa
cómo los pacientes se presentan con diferentes enfermedades, en diferentes estadios y respondiendo de manera distinta a
los tratamientos.
Por otro lado, la variabilidad artificial de la demanda es generada por el mismo sistema (en este caso el hospital), no se
da por el azar y suele ser incluso más nociva para la Operación que la variabilidad natural.LavariabilidadartificialsuelepresentarseenelFlujo(Ej.unaespecialidad
médica que solo atiende los días lunes) y en
algunos casos es del tipo Profesional.
Luegodehaberidentificado,clasificado y cuantificado la variabilidad de la demanda, resulta evidente que ésta se debe
manejarparaobtenerunadecuadoflujo
de pacientes. A continuación presentaré la
propuestadelaMetodologíadelaVariabilidadparaelrediseñoenelflujodepacientes,
la cual se compone de 3 fases5:
Fase 1 - Separación y homogeneización de la demanda: en un hospital, los pacientes (demanda) se mezclan y se crea una
alta competencia entre ellos por los mismos
recursos. Por lo tanto, en esta fase se procede a la separación de la demanda de pacientes que llegan por su condición clínica
(Ej.pacientedeUrgencias)delosquevienen programados (también conocidos como electivos). Posterior a esta separación,
se procede a la identificación y agrupación
de pacientes con características similares
(homogeneización).Laseparaciónyhomogeneización de la demanda facilita la estimación de los recursos necesarios para su
atención (ver fase 3) y favorece un uso más
eficiente de la capacidad del hospital.
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Un ejemplo de la vida real sería el paciente
que llega a Urgencias por una condición clínica que requiere cirugía. En ese momento,
ese paciente comienza a competir con otros
pacientes previamente programados (cirugía electiva) por el mismo quirófano. Al separar la demanda de pacientes quirúrgicos
(urgentes vs. electivos), se facilita la estimación del número necesario de quirófanos
(fase 3) para atender adecuadamente a los
pacientes urgentes y a los programados, mejorando de esta manera el flujo y favoreciendo el uso eficiente de los recursos.
Fase 2 - “Suavización” de la demanda:
una vez terminada la fase 1, se procede a eliminar (suavizar) la variabilidad artificial de
la demanda de los pacientes programados.
Continuando con el mismo ejemplo, algunas especialidades quirúrgicas realizan
los procedimientos únicamente durante algunos días de la semana. La distribución
variable de la demanda de estos pacientes
sobrecarga otros servicios del hospital, generando a su vez problemas de disponibilidad de recursos (capacidad) para otros
pacientes. Con el fin de ilustrar mejor este ejemplo, supondremos que los cirujanos
cardiovasculares del hospital operan únicamente los días lunes. Ese día, la UCI tendrá una mayor demanda a partir de los pacientes de cirugía cardiovascular. Por lo
tanto, cuando otros pacientes requieran
una cama en la UCI, van a tener una mayor
dificultad para acceder a la unidad. Esto demuestra cómo la variabilidad artificial de la
demanda (cirugías realizadas únicamente los días lunes) sobrecarga otros servicios
del hospital (UCI), disminuyendo de esta
manera la disponibilidad de recursos (cama) para los pacientes.
Por lo tanto, al suavizar la demanda se
mejora el uso de la capacidad. Esto a su vez
genera un mayor flujo de pacientes, menores tiempos de espera y mayor seguridad y
calidad en la atención.
Fase 3 - Estimación de los recursos:
Una vez se ha separado, homogeneizado y
suavizado la demanda de pacientes, se procede a la estimación de los recursos (capacidad) necesarios para atenderla.
En esta fase, se define tanto la capacidad
para atender a los pacientes programados
como para aquellos que llegan por su condición clínica. Para estos últimos, en donde predomina la variabilidad natural, utilizamos modelos de colas para gestionarla ya
que resulta imposible eliminarla. Estos modelos de colas corresponden a modelos mawww.elhospital.com/contactealproveedor
temáticos que facilitan la decisión sobre los
recursos necesarios para obtener un flujo de
pacientes con unos tiempos de espera razonables. Estos modelos también nos permiten simular cambios en la demanda, en el número de recursos, en los tiempos de servicio
y en otras variables para conocer su impacto
en la Operación. A modo de ejemplo, con estos modelos de colas podemos determinar el
número de médicos de planta necesarios en
Urgencias para que los pacientes no esperen
más de 15 minutos antes de ser atendidos.
Por último, es importante mencionar que
el manejo de la variabilidad de la demanda
es una alternativa que genera gran valor a
los diferentes actores del sector salud:
• Elpacienterecibeunmejorservicio(menores tiempos de espera) y una atención
más segura y de mejor calidad.
• Elhospitalincrementasufacturacióny
la rotación de activos (captura de valor) a
través del aumento en el flujo de pacientes.
• Elpersonalasistencialyadministrativo
está expuesto a un menor estrés debido a
la mejora en la Operación del hospital.
• Laaseguradorasebeneficiaporlareducción de los costos en la atención del paciente y al mismo tiempo por los mejores
resultados clínicos de sus afiliados.
* Médico General de la Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia. Magister en
Dirección de Empresas (MBA) del Inalde Business
School. Egresado del Programa “Managing
Hospital Operations” con el Institute for
Healthcare Improvement (IHI) de Boston, EE.UU.
Cargos operativos y directivos en empresas
comercializadoras de equipos médicos de alta
tecnología.
Referencias:
Johnson M., Christensen C., Kagermann H. Reinventing your
Business Model. In: Harvard Business Review on Business
Model Innovation. Boston: Harvard Business Press; 2010.
p. 47-70.
Brennan L. Operations Management. McGraw-Hill; 2011.
Informe financiero de IPS consolidado 1997-2004. Revista
Hospitalaria. 2005;(44): 20-27.
Litvak E., Long M.C. Cost and Quality Under Managed
Care: Irreconciliable Differences? The American Journal of
Managed Care. 2000; (6): 305-312.
Sandeep G. V., Long M.C., Prenney B., Litvak E. Strategies
for Managing Patient Flow. In: Managing Patient Flow in
Hospitals Strategies and Solutions. 2010. p. 57-74.
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eh1012opera
-
octubre - noviembre 2012
29
ecri
Los 10 mayores riesgos de la
tecnología para el año 2012
Parte 1 *
La tecnología de la salud ofrece innumerables beneficios. También presenta
numerosos riesgos. La mayoría de estos se pueden evitar — con trabajo.
Pero en un ambiente constantemente cambiante, no siempre es fácil saber
dónde concentrar mejor sus esfuerzos. Nuestra lista anual le ayudará a
tomar decisiones inteligentes en cuanto a sus iniciativas de seguridad.
D
ecidir cómo priorizar sus esfuerzos al abordar los riesgos asociados con la tecnología de la
salud es un continuo desafío. La planificación, la selección, la implementación, el uso,
y el mantenimiento de los dispositivos — todo esto (y más) determina la elección de los
riesgos a los que se debe dar mayor atención.
No solo hay muchas áreas a considerar,
sino también el panorama tecnología-seguridad cambia todo el tiempo — una nueva tecnología de seguridad es introducida, o
una nueva regulación es emitida, o un riesgo bien reconocido aparece en los titulares
de los diarios nacionales, e inesperadamente usted se ve obligado a re-examinar sus
prioridades
Es por eso que nuestra lista de los 10 mayores riesgos de la tecnología de la salud es
actualizada cada año: para ayudarle a centrarse en los problemas de seguridad más
apremiantes. Para elaborar la lista, hemos
sopesado varios factores, particularmente los que se mencionan a continuación. Usted puede examinar los mismos factores en
el momento de juzgar la criticidad de cada
uno de estos riesgos para sus propias instalaciones.
• ¿Quétanperjudiciales?¿Puede matar a alguien o causar lesiones graves?
• ¿Quétanprobablees?¿Ocurre con
frecuencia, o muy raras veces?
• ¿Quétangeneralizadoes? ¿Si ocurre,
es probable que afecte a un gran número de personas, o los efectos serán muy
limitados?
• ¿Esunproblemadealtoperfil? ¿Ha
sido reportado en los medios de comunicación, y es posible que usted esté ba-
30
octubre - noviembre 2012
jo presión para tratarlo en forma rápida y conspicua?
Aunque este artículo está enfocado en
riesgos específicos de la tecnología, existen
pasos que usted debería estar tomando en
todas sus instalaciones para hacer que sus
iniciativas de seguridad sean lo más efectivas posibles. Vea el recuadro titulado “Recomendaciones Generales” donde encontrará una lista de esos pasos.
Finalmente, lo instamos a compartir esta
lista con otras personas en toda su institución. Los riesgos que aparecen en esta lista
afectan a una amplia variedad de departamentos y personal, incluyendo administración de riesgos, dirección del hospital, clínicos, ingeniería clínica, tecnología de la
información (TI), enfermeras jefes, y manejo de materiales. Lo exhortamos a alertar
al personal de estas áreas sobre esta lista y
sus recomendaciones.
1. riesgos de las alarmas
Muchos dispositivos médicos del hospital, tales como los monitores fisiológicos (incluyendo los monitores de telemetría) ventiladores, bombas de infusión, y
unidades de diálisis, dependen de alarmas
para ayudar a proteger a los pacientes. Pero los sistemas de alarma de estos dispositivos también pueden ocasionar problemas, y
a veces las alarmas realmente contribuyen
a la ocurrencia de eventos adversos.
Los incidentes adversos relacionados con
alarmas pueden ser el resultado de una variedad de factores:
1.Fatiga de alarma, en que el personal puede sentirse agobiado por la gran cantidad
de alarmas. Esto puede conducir a la desensibilización a las alarmas, que a su vez
puede dar origen a alarmas perdidas 
RECOMENDACIONES
GENERALES
Además de la asesoría específica
suministrada para cada riesgo en
la lista de los Top 10, hay ciertas
recomendaciones que deben seguirse en
toda su institución:
• Asegúrese de que la seguridad
relacionada con los dispositivos sea
una prioridad corporativa.
• Asegúrese de que todo el personal
clínico esté capacitado (entrenado,
licenciado, o certificado) para el
manejo de los equipos y tratamientos
ofrecidos.
• Asegúrese de que los problemas e
incidentes con los dispositivos estén
incluidos en un sistema de notificación
de eventos adversos en toda la
institución.
– Exhorte al personal a reportar todos
los eventos, incluyendo los conatos
de accidente, al fabricante, al ECRI
Institute, y a la agencia reguladora
apropiada (p. ej., la FDA).
– Instituya un procedimiento
estándar para evaluar los eventos
reportados (incluyendo los conatos
de accidente), y establezca criterios
para determinar cuándo se requiere
un análisis adicional de los eventos,
incluyendo el análisis de la causa
primordial.
– Diseñe un sistema de reporte que no
sea punitivo.
• Antes de poner en funcionamiento
los dispositivos, busque los avisos
de riesgo o de otros problemas de
seguridad relevantes, tales como los
reportados en Health Devices Alerts.
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ecri
los diez mayores riesgos...
ESTRATEGIAS
PARA MEJORAR
LA SEGURIDAD
DE ALARMAS DE
MONITORES
Patrones de
Planta de
Personal
Modelo de
Atención
Cultura
Delimitación de
Responsabilidades
Población
de
Pacientes
La Gestión de Alarmas
Capacidades
Tecnológicas y
Configuración
Minimice las
vulnerabilidades de
seguridad del paciente y
reduzca el riesgo
32
Tecnología
Auxiliar
Modelo de
Cobertura de
las Alarmas
1. Integre un equipo multidisciplinario
• Patrocinadoradministrativo
(p. ej., CNO, Vicepresidente
de Calidad)
•
•
•
•
2. Revise los eventos y los conatos de
accidente recientes
• Causasprimordiales
3. Observe los procesos de cobertura de
las alarmas y pregunte a las enfermeras
y demás personal cuáles son sus
inquietudes
4. Revise todo el sistema de cobertura
de alarmas
Diseño
Arquitectónico
Personalmédicoclave
Enfermerasjefes
Enfermerasdeprimeralínea
Técnicosdemonitores
• Gerentedeseguridad/riesgo
del paciente
• Personaldeingeniería
clínica
• PersonaldeTI
• Consulteconotros,según
corresponda
• Frecuenciadelostiposde
alarmas
• Acumuladodelostiposde
alarmaporáreadeatención/
turno
• Revisecorrección/resultados
• Tendencias
• Rondasrutinarias
• Escuchelasinquietudes/
problemas del personal
• Mapeelosprocesosdenotificación y respuesta a alarmas
• Identifiquelosproblemas
evidentes
• Alarmasexcesivas
• Dificultadparaescucharlas
alarmas
• Respuestatardíaalas
alarmas
• Nollevarconsigolos
buscapersonas
• Cultura
• Infraestructura
• Prácticas
• Tecnología
5. Identifique las vulnerabilidades
de seguridad del paciente y las fallas
potenciales
FALLAS
6. Desarrolle estrategias realistas e
implementables para abordar las causas
subyacentes
CORRECCIONES • Preparaciónadecuadadelapiel
PARA HOY
• Colocaciónadecuadadeloselectrodos
• Cambiorutinariodeelectrodos
• Reemplazodebateríascada24horas
• Elevelas“AlarmasdeDesconexiónde
Electrodos”aprioridaddecrisis
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Mejore la efectividad
y la eficiencia de la
gestión de la alarmas
•
•
•
•
Respuestatardíaalasalarmas
RupturaTransporte-Comunicación
Apatíahacialoselectrodosdesconectados
FatigadeAlarmas
CAUSAS
• Responsabilidaddifusaparalarespuestaa
las alarmas
• Prioridadesquecompiten
• Suposicióndequealguienmásvaa
responder
• Alarmasexcesivamentemolestas
ASUNTOSPARA
TENEREN
CUENTA
• Delimitelaresponsabilidaddelarespuesta
a las alarmas
• Desarrolleunplandeapoyoconnivelesde
cobertura
• Delimitelaresponsabilidadparala
respuesta de respaldo
• Implementedispositivosdecomunicación
dedosvíasquelepermitanauna
enfermerapedirayuda
• Desarrolleunsistemadeescalamientode
alarmas
• Quiénrecibelanotificacióninicialde
alarma para cada tipo de alarma
• Quiénrecibelanotificacióndealarmade
respaldo para cada tipo de alarma
• Intervalosdetiempoporescalamiento
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
o a una respuesta tardía a la alarma. En consecuencia, el personal puede tomar medidas
improcedentes tales como:
veer solamente una solución parcial y puede
además introducir nuevas posibilidades de falla. Aunque algunas de nuestras recomendaciones son específicas para áreas individuales de
atención, y es importante tenerlas en cuenta, no
permita que estas le impidan contemplar el panorama global.
a. Ajustar en forma inadecuada los límites
de la alarma por fuera del rango seguro y
apropiado para un paciente en particular,
en un intento de reducir el número de alarmas. Si dichas modificaciones se hacen sin
considerar cuidadosamente la condición
del paciente y el funcionamiento de la alarma, la alarma puede ser configurada de tal
manera que efectivamente quede inactivada.
b. Bajar el volumen de las alarmas a un nivel
inaudible en un intento de reducir la fatiga
de alarma y disminuir el estrés al paciente y la familia.
• Examine todo el entorno de alarmas cuando
instale el programa de gestión de alarmas de
su institución para cada unidad de atención.
Su revisión debería tomar en cuenta aspectos
como:
2. El personal no es capaz de distinguir el nivel de urgencia de las
alarmas o determinar de cuál dispositivo proviene la alarma.
3. Las alarmas no son restituidas a su estado activo después de haber sido puestas en modo espera (p. ej., mientras el paciente ha
abandonado el piso para ser sometido a exámenes).
4. Las alarmas no son transmitidas adecuadamente a los sistemas
de notificación accesorios (p. ej., sistemas buscapersonas, teléfonos inalámbricos), conduciendo potencialmente a que se omita la
notificación al personal pertinente.
5. Ausencia de protocolos adecuados de notificación y respuesta a
las alarmas.
6. Falla en la investigación y corrección de alarmas por desconexión de electrodos o de las frecuentes y molestas alarmas causadas por artefactos.
La seguridad de las alarmas sigue siendo foco de atención. Por
ejemplo, a comienzos del 2011, el Boston Globe publicó una serie de artículos en los cuales se revisaban los esfuerzos periódicos por parte
de la FDA y la Comisión Conjunta (Joint Commission) para hacer
frente a la fatiga de alarmas. Adicionalmente, el 4 y 5 de octubre de
2011, se celebró una cumbre sobre la seguridad de las alarmas con
el fin de lograr un consenso sobre los problemas de seguridad de las
alarmas y desarrollar planes de acción específicos. Esta fue convocada conjuntamente por el ECRI Institute, la Asociación para el Avance
de la Instrumentación Médica (AAMI, por su sigla en ingles, Association for the Advancement of Medical Instrumentation), la FDA, el Colegio Americano de Ingeniería Clínica (ACCE, por su sigla en inglés,
American College of Clinical Engineering), y la Comisión Conjunta.
ECRI Institute ha elaborado un póster denominado “Estrategias para Mejorar la Seguridad de las Alarmas de los Monitores”, el
cual aparece en la gráfica 1. Usted también puede descargar una copia gratuita en www.ecri.org/Documents/Monitor%20Alarm%20
Safety_Poster%20Presentation.pdf.
— La dotación y configuración del equipo en
uso (p. ej., sistemas de monitoreo fisiológico [incluyendo telemetría], ventiladores, bombas de infusión,
alarmas de salida de la cama, llamada a enfermería) y cómo está configurado, así como cualquier tecnología auxiliar de notificación de alarmas asociada.
— Recursos humanos, patrones de contratación de personal y
modelo de atención.
— La disposición física de la unidad de atención.
• Establezca protocolos para las configuraciones del sistema de 
alarma. Estas deben incluir la definición de los ajustes prede-
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de respiración para sus pacientes
neonatales y pediátricos.
Vea nuestro catálogo neonatal y pediátrico:
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Recomendaciones
La reducción de los incidentes adversos relacionados con las alarmas y la implementación de un programa de gestión de alarmas,
son tareas muy complejas. Requieren de una evaluación detallada
de la organización como un todo, así como de cada área individual
de atención. El intento de arreglar un único elemento puede pro-
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los diez mayores riesgos...
terminados de la alarma para la unidad
de cuidado específica — es decir, cuáles
alarmas están activas y cuáles son sus límites. Adicionalmente, establezca protocolos para guiar a los cuidadores en la
configuración de los límites de alarma
para pacientes individuales, con el fin de
garantizar que el personal indicado sea
notificado de las alarmas clínicamente
significativas.
• Establezca protocolos de notificación y
respuesta a las alarmas que garanticen
que cada alarma sea reconocida, que el
cuidador indicado sea alertado, y que la
alarma sea atendida inmediatamente.

— Asigne claramente responsabilidades
al personal, incluyendo quién es responsable por percibir la alarma una vez
ésta es emitida por el dispositivo, quién
es responsable por suministrar la información necesaria sobre la alarma (p. ej.,
la existencia de una condición de alarma, la identidad del paciente afec- 
34
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estimar su riesgo de
experimentar cualquiera de
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encuesta a una persona
apropiada de su institución,
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sobre cómo están siendo
utilizados los dispositivos
y sistemas pertinentes. La
herramienta de sondeo
procesa las respuestas y
genera un gráfico de barras
que califica su nivel de riesgo
para cada uno de los riesgos
desde el más bajo hasta el
más alto. Esto le ayudará a
enfocar sus estrategias de
mitigación de los riesgos que
son más relevantes para su
institución. La herramienta
de autoevaluación será
actualizada anualmente
conjuntamente con la
publicación de cada nueva
lista de los 10 Mayores
Riesgos.
Además, el Centro
de Recursos de los 10
Mayores Riesgos está
siendo actualizado con los
riesgos para el 2012. El sitio
también incluye enlaces al
archivo de los riesgos de los
años anteriores y un video
acerca de la lista de James
P. Keller, Jr., vicepresidente
de evaluación y seguridad
de la tecnología de la salud,
quien dirige el Grupo Health
Devices.
Usted puede acceder al Centro
de Recursos de Top 10 desde su
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dadas por el hematocrito y por otras causas, Estos estudios
han sido realizados en algunos de los centros de diabetes
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la Salud Sunnybrook de la Universidad de Toronto, el
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de Cambridge, RU, WEQAS y Hospital Universitario de
Cardiff, Gales, e Isala Klinieken, Países Bajos.
Algunas conclusiones:
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“El desempeño analítico mejorado del StatStrip Glucosa comparado con otros medidores comúnmente utilizados fue
sustentado en los cuatro sitios clínicos, indicando que el StatStrip Glucosa proporcionará un nuevo y mejorado nivel
de precisión y fiabilidad clínica para el manejo de los niveles de glucosa en pacientes hospitalizados”.
Schondorf T et al. XIX Congreso de Química Clínica y Medicina de Laboratorio IfCC-EFCC; mayo, 2011.
“El medidor de Glucosa StatStrip se correlacionó mejor con un método de referencia de hexoquinasa del plasma
en un amplio rango de concentraciones de glucosa y fue afectado menos significativamente por el hematocrito y
otras sustancias interferentes de la muestra. Además presentó el error total más bajo, en relación con el método de
referencia, de todos los medidores estudiados”.
Friederichs B et al. XXII Simposio Internacional de AACC CPOCT; sept 2008.
“Nuestra evaluación del desempeño analítico del medidor confirmó el cumplimiento de los requerimientos actuales
de calidad para la medición de glucosa en el laboratorio. El error total calculado a partir de los errores aleatorios
y sistemáticos fue del 4,7%, que está muy por debajo del error total permisible (10%) para los métodos de
laboratorio para la medición de glucosa en plasma”.
Biljak V et al. Diabetologia Croatia 39(3); 2010.
“En conclusión, el mejor desempeño del Nova StatStrip, como fue medido mediante análisis de regresión con el
método de referencia de Fusión, el bajo sesgo, la buena precisión, y un error total permisible de menos del 10%,
100% del tiempo, deben traducirse en un menor número de errores de dosificación de insulina para los pacientes”.
Bhansali D et al. LABMEDICINE. 40(8); agosto 2009.
“El sistema StatStrip no fue susceptible a interferencias de hematocrito, ascorbato o maltosa, ya sean solas o
combinadas entre sí. Los otros sistemas de medición con tiras reactivas examinados se vieron influenciados de
manera significativa por estas interferencias”.
Lyon M et al. XXII Simposio Internacional de AACC CPOCT; sept 2008
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ecri
los diez mayores riesgos...

tado, el motivo de la alarma, la prioridad de la alarma) al cuidador a cargo, y
quién es la persona directamente responsable por atender la alarma.
— Establezca protocolos de cobertura de
respaldo para garantizar que alguien
responda oportunamente cuando el
cuidador primario no esté disponible.
— Asegúrese de que el buscapersonas/teléfono correcto sea asignado al cuidador correcto (p. ej., que esté adecuadamente programado para tener en
cuenta los cambios de personal entre
uno y otro turno).
• Establezca políticas para controlar el
silenciamiento, la modificación, y la
inactivación de las alarmas.
• Para las nuevas áreas de atención, asegúrese de tener en cuenta los problemas
discutidos anteriormente desde las primeras etapas de planificación. Para los
programas de atención existentes, asegúrese que estos pasos sean implementa-
dos y que el cumplimiento de los protocolos establecidos sea monitoreado.
Fuentes bibliográficas
Health Devices:
“Alarm Notification for Physiologic Monitoring: Could You
Benefit from a New Strategy?” (Guidance Article, 2007 Jan).
“Alarm-Notification Problem Spotlighted in Boston Globe Is
All Too Common” (Safety Note, 2010 Apr).
“The Hazards of Alarm Overload: Keeping Excessive
Physiologic Monitoring Alarms from Impeding Care”
(Guidance Article, 2007 Mar).
“A Lifesaving Reminder: Improper Use of Ventilator Alarms
Places Patients at Risk” (Hazard Report, 2009 Apr).
Póster:
“Strategies to Improve Monitor Alarm Safety” (disponible
sin costo en www.ecri.org/Documents/Monitor%20
Alarm%20Safety_Poster%20Presentation.pdf)
Centro de Recursos de Health Devices:
Physiologic Monitoring (https://members2.ecri.org/
Components/HDJournal/Pages/ResourceCenter_PhysMon.
aspx). Vea en particular las páginas sobre sobrecarga de
alarmas, estrategias para a notificación de alarmas, y
tecnologías de mejora de alarmas.
“Don’t Kill the Alarm: The Time to Improve Alarm
Management Is Now” (2011 May 18). Grabación
disponible para la compra: www.ecri.org/Conferences/
AudioConferences/Pages/Improve_Clinical_Alarm_
Management.aspx.
Fuentes adicionales:
Association for the Advancement of Medical
Instrumentation. Horizons 2011 Spring (focus on improving
medical alarm systems). También disponible en: www.aami.
org/alarms/Materials/Horizons_Alarm_060111_small.pdf.
Kowalczyk L:
MGH death spurs review of patient monitors. Boston Globe
2010 Feb 21. También disponible en: www.boston.com/
news/health/articles/2010/02/21/mgh_death_spurs_
review_of_patient_monitors.
No easy solutions for alarm fatigue. Boston Globe 2011 Feb
14. También disponible en: http://articles.boston.com/201102-14/ news/29342842_1_false-alarms-patientsafetyhospitals.
Patient alarms often unheard, unheeded. Boston Globe
2011 Feb 13. También disponible en: http://articles.boston.
com/2011-02-13/news/29347393_1_alarms-monitors-nurses.
Sitio de Recursos de Seguridad de las Alarmas del ECRI
Institute (www.ecri.org/Forms/Pages/Alarm_Safety_
Resource.aspx).
* Conozca los nueve riesgos restantes
en sucesivas ediciones impresas de El
Hospital, en sus equivalentes digitales
o accediendo al portal de la publicación
en: www.elhospital.com
Blog de Seguridad del Paciente del ECRI Institute:
Keller J. “Making Clinical Alarm Management a Patient
Safety Priority” (2010 Jul 29); www.ecri.org/blog/Lists/
Posts/Post.aspx?ID=52.
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Conferencia web del ECRI Institute:
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rehabilitación
La acogida al trabajador
en rehabilitación
maria eduarda silva leme *
La incapacidad laboral margina al individuo y propone un reto al
rehabilitador, al trabajador, a su familia y a la sociedad, cuya superación
solo se logra mediante un trabajo en equipo y una visión integral.
A
ntonio, 41 años, era operador de máquinas en una gran
empresa del sector de llantas. Casado, padre de dos hijos,
tenía muchos amigos, con quienes se reunía los fines de
semana a hacer un asado o a jugar fútbol. Un día, ya al final de su
turno, sufrió una caída en el ambiente laboral. Sintió dolores en la
muñeca derecha en los días subsecuentes, pero no se preocupó mucho, y siguió trabajando.
Algunos meses después, el dolor aumentó; Antonio ya no consePublicacion AGFA.pdf
1
02/10/12
15:08
guía ejecutar
sus tareas. Un médico
realizó exámenes
y constató
que había una pequeña fractura, que había evolucionado hacia una
necrosis. Entonces, se realizó una artrodesis de muñeca, sin embargo, el trabajador continuó sintiendo fuertes dolores. La limitación
funcional de la muñeca se volvió significativa.
Antonio comenzó a desesperarse frente a la perspectiva de no
poder retomar su actividad laboral. Desarrolló un cuadro depresivo severo, con características fóbicas. Ya no salía de casa, se aisló de
los amigos, no asistía a las reuniones familiares. Se avergonzaba por
estar alejado del trabajo. Pasó a depender de la esposa para todo tipo de tareas y necesidades. Perdió su condición de autoridad frente
al grupo familiar, se sentía frágil y desvalorizado. En determinado
momento, empezó a tener ideas suicidas.
Como Antonio, miles de personas que se alejan del trabajo por
discapacidad desarrollan un cuadro psicopatológico como consecuencia de la situación de crisis. ¿Qué ocurre con ellas?
El significado del trabajo
C
M
Y
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38
octubre - noviembre 2012
En este punto es oportuno hacer una breve reflexión sobre el significado del trabajo en la vida humana. ¿Qué es trabajo? Es la relación de los seres humanos con la naturaleza y entre sí, produciendo las condiciones de su existencia. Con el trabajo el hombre va más
allá de la naturaleza, reconociéndose en los productos que fabrica y
contraponiéndose como sujeto al mundo de los objetos naturales1,7.
Antunes (2005), uno de los autores que, en el Brasil, ha traído una
importante contribución al tema del trabajo, enfatiza la centralidad del trabajo en el proceso de humanización. Contestando los
conceptos que divulgan el fin de la centralidad del trabajo como fenómeno social estructurante, argumenta que ese papel todavía se
mantiene, bajo nuevas configuraciones y nuevas relaciones entre
capital y trabajo2.
Codo (2010) destaca la centralidad del trabajo en el proceso de
constitución del psiquismo; resalta su papel como categoría constructora de la subjetividad y de la identidad. Nos reconocemos y somos reconocidos por otros en gran parte por nuestra identidad profesional, por la actividad laboral que realizamos5.
Robert Castel (1998) enfatiza la estrecha relación entre inserción
laboral y la participación en las redes de sociabilidad, resaltando
que la no participación en cualquier actividad productiva conlleva
al aislamiento y desafiliación social. Aborda el estatuto del trabajo
no como “relación técnica de producción, sino como soporte privilegiado de inserción en la estructura social”3.
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de individuo inscrito socialmente a través de su ocupación, para un
lugar desvalorizado, desprovisto de reconocimiento.
De modo general, ocurre una creciente disminución de la autoestima y una dependencia cada vez mayor de los recursos pecuniarios
garantizados por el seguro social, estableciéndose un círculo vicioso nocivo al trabajador, a los órganos de seguridad social y al empleador. El alejado no cree en sus capacidades y se atemoriza cada
vez más frente a la idea de volver al trabajo, costándole a las organizaciones a las cuales está vinculado.
Los valores negativos son interiorizados por ese trabajador y pasan a constituir su subjetividad. Las consecuencias más frecuentes
de ese proceso son el deterioro de la identidad, el desaliento, la depresión, o sino la fobia y otros cuadros psíquicos más severos.
Rehabilitación profesional: una visión integral del ser humano
Maria Eduarda Silva Leme con paciente.
La repercusión psicosocial del alejamiento del trabajo
Teniendo en vista la dimensión del trabajo en la vida humana, el
alejamiento de esa actividad puede repercutir muy negativamente sobre las condiciones psicológicas de los individuos en esa condición. La precariedad del vínculo con el trabajo o su ausencia, provoca el deterioro de la inserción social. Vimos, en el caso de Antonio,
los efectos nocivos del alejamiento del trabajo sobre su salud mental
y su vida relacional.
Aunque reciba de los órganos de seguridad social un beneficio
pecuniario durante el período de incapacidad, el trabajador alejado
de la actividad laboral pierde su condición de pertenencia a la red
social y se aproxima a la zona de desafiliación social o zona de inexistencia social, en los términos de Castel3. Pasa a ser visto y a verse bajo una imagen negativa y cargada de sentidos despreciativos, lo que
determina su debilitamiento psicológico.
El trabajador vive un drástico cambio en el lugar social que ocupa
frente a la familia y la comunidad: sale de la posición de proveedor,
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La rehabilitación profesional es el proceso que irá a ayudar al individuo alejado del trabajo a movilizar sus recursos reconstructivos y
a elaborar un nuevo proyecto profesional.
Paralelo a la atención médica y a las intervenciones en esa área, el
programa de rehabilitación profesional es parte constitutiva e imprescindible de la preparación para el regreso al trabajo. Es a través
de ese programa que el individuo en rehabilitación obtendrá una
nueva comprensión sobre su situación y conseguirá redescubrir sus
potencialidades remanentes.
En este proceso, la atención a los aspectos psicosociales es elemento fundamental. La rehabilitación profesional, así como cualquier
proceso de rehabilitación, debe pautarse en una visión integral del
ser humano.
Para eso, es necesario transcender el modelo biomédico y adoptar una visión más amplia, interdisciplinaria. Las modernas concepciones en salud pasaron a abordar los fenómenos humanos en
su perspectiva multidimensional. La Clasificación Internacional de
Funcionalidad, Incapacidad y Salud – la CIF -, elaborada por la Organización Mundial de Salud en el 2001, refleja ese pensamiento, 
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octubre - noviembre 2012
39
rehabilitación
La acogida aL trabajador...
al enfocar la salud y la funcionalidad, y no apenas la incapacidad,
relacionándolas a áreas sociales de la vida humana, como educación y trabajo4.
En Brasil, la Política Nacional de Humanización del Ministerio
de la Salud, instituida en el 2004, propone que los profesionales de
salud no se restrinjan a la técnica y se capaciten para atender también las cuestiones sociales y subjetivas de los usuarios. Resalta la
importancia del vínculo y de la calidad de la relación entre el prestador de servicio de salud y el usuario apuntando a la acogida como
uno de los elementos clave6.

La acogida al individuo en rehabilitación
La acogida se caracteriza por una actitud de empatía para con el
atendido. Implica atención, escucha, soporte, cuidado, y un movimiento del prestador de servicio en la dirección de ese otro que está
frente a él, con el fin de comprenderlo a partir de sus valores, de su
lugar. En la rehabilitación profesional la acogida es de fundamental importancia, considerando todo el efecto nocivo del distanciamiento del trabajo a que nos referimos arriba.
Frente a situaciones de crisis y cambio, el ser humano muestra dos
ansiedades básicas: la ansiedad paranoide, que se refiere al miedo de
lo desconocido por la nueva situación; y la ansiedad depresiva, que se
refiere al miedo de pérdida de la situación ya conocida8. Esos miedos
pueden paralizar al individuo, mantenerlo preso a la repetición de un
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estándar, impidiéndole avanzar en el proceso de reconstrucción de
su vida laboral.
Por otro lado, impulsado por la crisis, la persona puede movilizar recursos psíquicos que lo lleven a nuevas perspectivas, a nuevos
proyectos. Puede abandonar la resistencia al cambio y moverse hacia la creación de lo nuevo. Entre estas dos posibilidades, la acogida
puede hacer toda la diferencia.
Rehabilitar: permitir nuevas perspectivas
La acogida a la persona en rehabilitación y la integración entre los
diversos actores involucrados en el proceso, son factores que influyen decisivamente en el éxito de la rehabilitación profesional.
Las diversas instituciones involucradas deben superar el estereotipo negativo sobre el individuo alejado del trabajo y buscar nuevos
sentidos sobre el trabajador en rehabilitación, de tal modo que le
permita construir una nueva imagen de sí mismo.
Con la actitud de acogida es posible ayudar al individuo a superar
la crisis y desplazar el foco desde la incapacidad hacia las potencialidades. Ese cambio de posicionamiento y de sentimientos en relación
con la incapacidad, es factor decisivo para el éxito o fracaso de la rehabilitación profesional. Quien promueve la rehabilitación es el propio individuo, ayudado por el equipo de rehabilitación; él es el autor
de su transformación. Sin su participación activa, su motivación, sus
recursos de reconstrucción efectivos, el proceso no se desarrolla. De
nada sirve todo el aparato tecnológico orientado hacia la rehabilitación física, si no se consideran los factores psicosociales.
La rehabilitación profesional debe favorecer también la recuperación de la participación en las prácticas sociales, utilizando el regreso a la actividad laboral como promoción de la salud, como el repunte de la inserción en la vida social.
En ese contexto, la empresa donde el individuo reanudará su vida laboral tiene un papel fundamental: ella es el locus del trabajo y,
por lo tanto, de la reinserción en la convivencia social. Es en la empresa que la recuperación de la capacidad de trabajo va a realizarse,
es allí que el proceso de rehabilitación va finalmente a consolidarse.
La acogida del individuo por parte de los compañeros, de los jefes,
de los gestores, la actitud de apoyo e incentivo, son factores decisivos para que este proceso resulte satisfactorio.
La acogida hace la diferencia
Veamos ahora lo que pasó con Antonio. El médico que lo atendió
inicialmente en el servicio público del Seguro Social, tuvo sensibilidad y una visión más amplia de su condición global. Aunque la secuela física estuviera estabilizada, el médico reconoció que había
problemas en el área psicológica y solicitó una evaluación especializada. Entonces, Antonio fue remitido para recibir atención psicoterápica en un servicio de salud, y la familia también fue atendida, recibiendo orientaciones.
Después de algún tiempo Antonio pasó a presentar gran mejoría de su cuadro psíquico. Incentivado por la psicoterapeuta, volvió a los estudios, precozmente interrumpidos en la juventud por la
necesidad de trabajar, y esa inserción en una actividad socialmente
valorada le ayudó a rescatar su autoestima.
Ya en mejores condiciones psíquicas, pasó por el proceso de rehabilitación profesional en el servicio público del Seguro Social con
el objetivo de regresar al trabajo. La empresa inicialmente le ofreció un puesto de trabajo inferior a su capacidad, además incompa- 
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rehabilitación
La acogida aL trabajador...
tible con su limitación física. El equipo de
rehabilitación profesional no aceptó la función y negoció con la empresa otro puesto
de trabajo, resaltando la importancia de que
fueran valorizados los progresos alcanzados por Antonio.
Entonces, la empresa cambió su actitud.
Lo reubicó en una función que exigía mayor calificación – inspección de calidad.

Además, solicitaron a Antonio que entrenara a los nuevos funcionarios, utilizando
su experiencia anterior en la línea de producción, enriquecida ahora por la escolaridad conquistada y por los cursos que pasó
a frecuentar. Muchos compañeros, instigados por su ejemplo de superación, volvieron
también a los estudios y buscaron maneras
de formarse mejor.
Antonio pudo haberse agravado y haber
llegado a una depresión crónica, manteniéndose incapacitado para el trabajo. Podría, incluso haber dado fin a su propia vida. Por el contrario, fue verdaderamente
rehabilitado, gracias a la acogida y a la integración de los actores involucrados – médico, psicólogas, familia, orientadora profesional y empresa, a través del sector de
recursos humanos, de los jefes, del médico laboral y de los compañeros de trabajo.
La acogida en todas las instancias definió el
destino de Antonio, así como también puede definir el éxito o el fracaso de la rehabilitación y del regreso al trabajo de miles de
trabajadores temporalmente alejados de la
actividad laboral por incapacidad. Ya es hora de que los servicios de salud y de rehabilitación dediquen la debida importancia a los
aspectos psicosociales y al papel del vínculo
entre los prestadores de servicio y los usuarios, de tal modo que se garantice la calidad,
eficacia y efectividad de los programas.
Referencias bibliográficas
ABBAGNANO, N. Dicionário de filosofia. 2. ed. São Paulo:
Martins Fontes, 1998
ANTUNES, R. Os sentidos do trabalho: ensaio sobre a
afirmação e a negação do trabalho. São Paulo: Boitempo
Editorial, 2005.
CASTEL, R. As metamorfoses da questão social: uma crônica
do salário. 5. ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 1998.
CENTRO COLABORADOR DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DE SAÚDE PARA A FAMÍLIA DE CLASSIFICAÇÕES
INTERNACIONAIS (Org.) CIF: Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Coordenação
da tradução Cassia Maria Buchalla. São Paulo: Editora da
Universidade de São Paulo, 2003.
CODO, W. Palestra transcrita. In: Psicologia crítica do
trabalho na sociedade contemporânea. Conselho Federal de
Psicologia – CFP, Brasília, 2010.
CRUZ, S.V. et al. O olhar do usuário sobre o acolhimento
em um serviço de reabilitação. Acta Fisiátrica, 2010; 17 (3):
pp.122-125.
KONDER, L. A questão da ideologia. São Paulo: Companhia
das Letras, 2002.
PICHON-RIVIÈRE, E. O processo grupal. 4. ed. São Paulo:
Martins Fontes, 1991.
* Maria Eduarda Silva Leme es psicóloga clínica
graduada en la Universidad de São Paulo (USP),
Brasil; especialista en Rehabilitación de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de
Campinas (Unicamp), Brasil; maestra y doctora
en Educación también por la Unicamp. Amplia
experiencia en programas de Rehabilitación
Profesional e inserción de personas con
discapacidad en el mercado laboral. Docente
universitaria. Consultora Senior del Proyecto Pro
Rehabilitación del Centro Brasilero de Seguridad y
Salud Industrial en Campinas, São Paulo, Brasil.
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 Viene de la página 24
Esquemas terapéuticos con antimicrobianos son utilizados inicialmente en forma
empírica, en vigencia de signos o síntomas
de infección y, posteriormente, orientados
por los resultados del cultivo con el correspondiente análisis de sensibilidad.
Complicaciones Pulmonares
La insuficiencia respiratoria es una importante causa de muerte en el TMO. La presencia de fiebre, disnea, infiltrados pulmonares e hipoxia caracterizan la llamada
neumonía intersticial. Cuando ocurre después del primer mes del TMO puede estar
relacionada a la infección por el CMV, principalmente en pacientes con EICH, o Pneumocystis carinii. Estas situaciones deben ser
vigorosamente tratadas.
Este cuadro es raro en pacientes sometidos a trasplantes autólogos. No obstante, una
condición marcada por los mismos signos y
síntomas sin una causa identificada, ha sido descrita en esta modalidad de trasplante.
Considerando que estos pacientes presentan
frecuentemente hemorragia después del lavado bronco-alveolar, este fenómeno fue denominado “hemorragia alveolar difusa”. El
tratamiento con altas dosis de corticosteroides reduce significativamente la alta mortalidad relacionada a esta condición.
La bronquiolitis obliterante es una forma generalmente tardía de complicación
y su reconocimiento debe ser rápido para
que las medidas terapéuticas como el uso de
corticosteroides, sean oportunamente empleadas.
Situaciones graves se manifiestan en el
20% al 40% de los pacientes sometidos a
trasplantes de médula ósea, requiriendo
cuidados intensivos. El monitoreo cardíaco,
la ventilación mecánica y la hemodiálisis
son ejemplos de procedimientos necesarios
para el manejo de complicaciones susceptibles de ocurrir en pacientes sometidos a
trasplantes de médula ósea.
La mayoría de esas complicaciones son
semejantes a las que ocurren en pacientes
oncológicos sometidos a la quimioterapia
intensiva. Sin embargo, la enfermedad del
injerto contra huésped y la toxicidad extramedular generada por los regímenes ablativos de quimio y radioterapia, constituyen
las principales diferencias que afectan a los
pacientes trasplantados.
Cada institución debe dictar la política a
ser adoptada relativa a la necesidad de remitir a un paciente de trasplante a cuidados
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EsquEma dE tRatamiEnto
BásiCo En un tRasPlantE
dE médula ósEa
1. Régimen de acondicionamiento: la
administración de quimioterapia y / o
radioterapia en dosis altas (mieloablativo)
o con dosis reducidas (no mieloablativo)
anteriores a la infusión de CMH. Entre sus
principales objetivos: la inmunosupresión
del receptor y la erradicación o
disminución de la enfermedad de base
residual.
2. Infusión CMH: recogido por la
aspiración de médula ósea, aféresis o el
cordón umbilical y se infunde a través de
un catéter venoso central.
3. Profilaxis de la enfermedad injerto
contra huésped (EICH): Solo se realiza
en el TCMH mediante el uso de agentes
inmunosupresores (por ejemplo,
ciclosporina y metotrexato) durante un
tiempo variable.
intensivos. La gran mayoría, transfiere a
los pacientes graves para unidades centralizadas de cuidado intensivo, mientras que
otros centros dotan las unidades de trasplante de médula ósea de condiciones especiales para soporte a este tipo de paciente.
Lo importante es que se cuente con condiciones especiales para la atención de pacientes inmunocomprometidos. Normalmente,
las complicaciones graves de los trasplantes de médula ósea exigen un equipo médico
(intensivistas, neumólogos, nefrólogos, gastroenterólogos y cirujanos) con experiencia
en el manejo de pacientes inmunocomprometidos y trombocitopénicos.
La mortalidad entre pacientes de trasplante de médula ósea en unidades de cuidado intensivo es alta debida a la inmunodepresión, la falla múltiple de órganos y una
alta proporción de pacientes con enfermedades malignas refractarias o con pocas
perspectivas de control.
No obstante, es tarea de un equipo reconocer los casos en que la inversión en el paciente está plenamente justificada. El mejor
ejemplo son los pacientes que están próximos a salir del período aplásico y que pueden modificar, con la presencia de leucocitos, significantemente su evolución. Por
otro lado, la infección pulmonar con insuficiencia respiratoria grave necesitando ventilación mecánica precozmente y sin señales de mejora evidentes, generalmente
acaba evolucionando hacia el fallecimiento.
Por lo tanto, estos pacientes, a nivel de cuidado intensivo, deben también ser analizados bajo aspectos éticos. ¿A quién y cuándo
intubar? ¿A quién y cuándo resucitar? Estos
son interrogantes aún difíciles de estandarizar y que cada equipo médico, en circunstancias diferentes, debe discutir y decidir.
* Coordinador del programa de Oncología,
Hematología y Trasplantes de Médula Ósea del
Hospital Israelita Albert Einstein , Sao Paulo, Brasil.
Referencias Bibliográficas
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Publishing;635- 664;2004
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250-259;1991.
Weisdorf DJ, Nelson G et al., Sibling versus unrelated
donor allogeneic hematopoietic cell transplantation for
chronic myelogenous leukemia: refined HLA matching
reveals more graft-versus-host disease but not less relapse.
Chronic Leukemia Working Committee, Biol Blood Marrow
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Schmitz N, Eapen M et al., Long-term outcome of patients
given transplants of mobilized blood or bone marrow: A
report from the International Bone Marrow Transplant
Registry and the European Group for Blood and Marrow
Transplantation, International Bone Marrow Transplant
Registry; European Group for Blood and Marrow
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Lymphoma. Feb;52(2):321-4.2011
Golmia R, Bello I, Marra A, Hamerschlak N, Osawa A,
Scheinberg M Aspergillus fumigatus Joint Infection: A
Review.. Semin Arthritis Rheum. Jun;40(6):580-4.2011
Santos FP, Rodrigues M, Mac-Donald Bley do Nascimento
C, Kerbauy FR, Ribeiro AA, Mauro Kutner J, Hamerschlak
N. Philadelphia-negative acute lymphoblastic leukemia in
a chronic myeloid leukemia patient receiving dasatinib..
Cytotherapy;12(1):113-5. 2010
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octubre - noviembre 2012
43
ferias y exposiciones
calendario
RSNA 2012: el encuentro
radiológico del año
La versión 98 de la Asamblea Científica y Reunión Anual de la
Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA) espera reunir a
cerca de 60 mil asistentes, esta vez bajo el tema ‘Primero los
pacientes’. Brasil será el país invitado.
N
o hay una cita que
cautive y atraiga
más la atención
de los médicos
especializados en el tema de
las imágenes diagnósticas que
RSNA, la reunión convocada
por la Sociedad Radiológica de
Norteamérica, y que se celebra
cada noviembre en el centro
de convenciones McCormick
Place de Chicago, Estados
Unidos.
Más de 2.400 presentaciones científicas sobre
las últimas tendencias en la
investigación radiológica, y
aproximadamente 1.800 exhibiciones educativas
y demostraciones informáticas forman parte de lo
que se verá este año.
La innovación y el uso de las nuevas tecnologías serán protagonistas con las sesiones
RSNA DxLive, que permitirán a los asistentes
participar con sus dispositivos móviles y probar
su conocimiento con sus colegas. Además de
acceder virtualmente al programa de reuniones,
mediante códigos de referencia que se pueden
escanear con el dispositivo móvil y los cuales llevan directamente al abstract del curso de interés.
Según George S. Bisset III, presidente de
RSNA 2012, en esta ocasión el Encuentro Virtual ofrecerá más opciones interactivas y más
oportunidades para explorar y obtener créditos
por educación continuada. “Es un complemento
valioso a las conferencias físicas que se realizarán en el McCormick Place”, asegura.
En la edición que se llevará a cabo entre el
domingo 25 y el viernes 30 de noviembre, Brasil
será el invitado especial. El país latinoamericano tendrá una oportunidad única para que sus
investigadores presenten al mundo las prácticas, técnicas y aplicaciones clínicas desarrolladas recientemente a nivel local.
Entre las novedades que traerá la 98 reunión de la RSNA está el Nuclear Medicine / MI
Campus, un espacio exclusivo donde se llevarán
a cabo cursos, exposiciones y presentaciones relacionados con medicina nuclear e imagen molecular, concentrando en un solo lugar el estudio de
estas dos modalidades de imágenes diagnósticas. Además, vuelve la popular jornada en que se
realiza la simulación de un juicio por negligencia
médica, en esta ocasión relacionado con un caso
de sobre-exposición a radiación ionizante.
El evento de noviembre introducirá también
el Simposio de Técnicos Avanzados en Radiolo-
44
octubre - noviembre 2012
gía o Assistant Radiologists (AR
por su sigla en inglés), consistente
en cuatro cursos interactivos de
actualización, que se llevarán
a cabo el primer día del evento,
y creados para satisfacer las
necesidades educativas de los
técnicos según la definición del
Registro Americano de Tecnólogos Radiológicos o American Registry of Radiologic Technologists
(ARRT, por su sigla en inglés).
Otros encuentros paralelos
serán el Simposio en Mejoramiento de la Calidad, que se realizará
en tres sesiones el martes 27 de
noviembre, y el de Principios y
Prácticas de la Imagen Molecular Traslacional,
el miércoles 28. En asocio con la Sociedad Europea de Radiología, se llevará a cabo también
un simposio en oncología orientado a revisar
los principios de las imágenes oncológicas y los
reportes con valor agregado.
Para los profesionales médicos de habla hispana, el Colegio Interamericano de Radiología
ofrecerá el programa Radiología de Emergencia,
que tendrá una serie de presentaciones en idioma español con traducción disponible al inglés.
RSNA 2012, que espera convocar a unos
60 mil asistentes en torno al tema ‘Primero los
pacientes’, traerá como es costumbre los cursos
por especialidades, el Simposio de Administradores de Hospitales, y el Simposio de Residentes y Becarios. Como apoyo a la investigación,
se realizará también la competencia 5K Fun
Run, a orillas del lago Michigan.
Lo que fue RSNA eN 2011
 36.671 asistentes (no expositores)
 16.272 radiólogos asistentes (cifra
récord)
 2.124 exhibiciones educativas
 681 empresas expositoras
 117 nuevas empresas expositoras
 233 cursos especializados
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Nov. 6-9. Valencia, Venezuela.
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XXXI Congreso Mundial de Medicina
Interna.
Nov. 11-15. Santiago, Chile.
Tel. 56 (2) 946-2633.
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aspx.
XVII Congreso Venezolano de Radiología.
Nov. 14-17. Caracas, Venezuela.
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 127 cursos multisesiones
Continúa en la página 46 
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Indice de Color, Ra:
Consumo:
Temperatura de color:
Disponible en varias versiones:
estativo, a pared, a techo en
configuración individual o doble
división de acem s.p.a
Se buscan distribuidores
Medcorp International
130.000 lux
95
55W
4.900 °K
MEDICA - DÜSSELDORF
14 - 17 Noviembre 2012
Hall 10 Stand D 31
Viendo el plástico como una ciencia
La división Labware, de Kartell, se encuentra activa en
el mercado internacional desde 1954. Un completo
rango de más de 1400 artículos plásticos para
laboratorio se distribuyen actualmente en
más de 80 países en todo el mundo:
Nuestro negocio central se vincula esencialmente con la industria (Alimentos,
Bebidas, y Farmacéutica) y los laboratorios de control de calidad; así mismo,
fábricas, con el sector del cuidado de la
salud y del medio-ambiente, con hospitales
y con universidades.
Bologna - ITALY
Tel +39 051 721844 - Fax +39 051 721855
www.acem.it - [email protected]
Contacte al proveedor: Código 653
www.elhospital.com/contactealproveedor
Vía delle Industrie, 1. 20082-Noviglio (Mi)
Tel: +39 02 900 121 • Fax: +39 02 900 96789
[email protected] • www.kartell.it
Contacte al proveedor: Código 654
octubre - noviembre 2012
49
índice de anunciantes
ÍNDICE DE ANUNCIANTES / REPRESENTANTES
ANUNCIANTE
Acem S.p.a
ÍNDICE DE ANUNCIANTES
AGFA Healthcare De Mexico S.A de C.V
All-Pro Imaging
ANUNCIANTE
B2Bportales, Inc
653
38
22
17
PÁGINA
45
11
CÓDIGO
28
BTL Medical Technologies
11
7
13
8
Comfort Mobility Corp.
www.elhospital.com/showrooms/comfort
29
17
Comfort Products Inc.
39
20
Covidien
9
5
DJO Global
25
16
Dunlee
www.elhospital.com/showrooms/dunlee
www.elhospital.com/showrooms/dunleepor
3
2
ECRI Institute
36
27
EKF Diagnostics
10
6
Enthermics Medical Systems
40
24
GE Healthcare Technologies
www.elhospital.com/showrooms/gecol
5
3
German Trade and Investment GmbH
14
9
Intersurgical Ltd.
33
25
ITA-MED Co.
48
34
Joson-Care Enterprise co. Ltd
49
651
Kartell spa - LabWare Division
49
654
INSERTO
51
Konica Minolta Medical Imaging USA, Inc.
15
19
Korea E & EX Inc.
42
50
Linde Gases Ltda.
51
21
Lutech Industries Inc
48
35
Medcorp International
49
601
Medcorp International
50
602
Nova Biomedical Corp.
35
32
Olympia Global Co., Ltd.
41
26
Parker Laboratories Inc.
19
12
Rocol S.A.
37
23
seca GmbH & Co. KG
7
4
Sempermed
47
29
Shanghai Medicines and Health Products Imports&Ex
48
30
Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.
31
10
Siemens AG Healthcare Sector
52
33
SIUI-Shantou Institute of Ultrasonic Instruments,
27
18
SonoScape Co., Ltd.
www.elhospital.com/showrooms/SonoScape
2
1
Unfors RaySafe, Inc.
18
13
Unfors RaySafe, Inc.
48
31
Vasomedical, Inc.
49
652
Welch Allyn Inc.
www.elhospital.com/showrooms/welchallyn
23
14
Wem Equipamentos Eletronicos Ltda.
34
15
Nuevo producto: DuraHolder
Contacte al proveedor: Código 602
CODIGO
49
Chison Medical Imaging Co. Ltd.
www.elhospital.com/showrooms/chison
Kern & Sohn Gmbh
50
50
PAGINA
DuraHolder está
siendo adoptado
rápidamente por
los principales
hospitales de Estados
Unidos, como un
dispositivo sencillo
y efectivo para
proteger y organizar
instrumentos quirúrgicos delicados durante el
proceso de esterilización. DuraHolder está hecho
del durable paño para esterilización Kimguard, el
estándar en la industria. DuraHolder está disponible
en varios tamaños y formas para ajustarse a la
mayoría de las necesidades.
Los distribuidores interesados deben contactar a
16437
Dave Berberian en [email protected]
Medcorp International
Dave Berberian
25612 Stratford Place, Laguna Hills, CA 92653
Tel: 949-582-0313 • Fax: 949-582-3747
[email protected]
octubre - noviembre 2012
1-9 listing
Contact: Address: URL:
Image1:16437-1.jpg
Contacte gratuitamente por
teléfono a los proveedores
identificados con este símbolo.
Vaya a www.elhospital.com/
contactealproveedor y haga clic en
el ícono del telefono para iniciar el
proceso. El anunciante seleccionado
lo llamará en español al número
telefónico que Ud. indique.
Visite en www.elhospital.com
el showroom de las empresas
anunciantes identificadas con este
símbolo.
Para pedir mayor información
a los anunciantes, vaya a
www.elhospital.com/
contactealproveedor
e ingrese el código asignado a los
avisos de su interés.
representantes de ventas de publicidad
salesDE
representatives
REPRESENTANTES
VENTAS DE PUBLICIDAD
SALES REPRESENTATIVES
HEADQUARTERS
B2Bportales
6505 Blue Lagoon Drive, Ste. 430
Miami, FL 33126, USA
Tel: +1 (305) 448-6875
Toll Free: +1 (800) 622-6657
Fax: +1 (305) 448-9942
Terry Beirne
VP-Group Publisher
Tel: +1 (305) 448-6875 X 47311
Toll Free: +1 (800) 622-6657 X 47311
E-mail: [email protected]
UNITED STATES & CANADA
U.S.A. MIDWEST, SOUTH, CANADA
& all Worldwide countries not listed
Norrie Loomis - Publisher
Tel: +1 (305) 448-6875 X 47321
Toll Free: +1 (800) 622-6657 x 47321
E-mail: [email protected]
U.S.A. West Coast
Pat Loyas
Tel: +1 (518) 668-4144
Fax: +1 (518) 668-9794
E-mail: [email protected]
LATIN AMERICA
ARGENTINA
Gaston Salip
Tel: +54(11) 396-87288
E-mail: [email protected]
BRAZIL
World Media Marketing
International Ltda.
Christian Banas
Tel: +55 (11)2609-4053
E-mail: [email protected]
CENTRAL AND SOUTH AMERICA
(Except Brazil, Mexico & Argentina)
Publicar S.A.
Alejandro Pinto
Tel: +57(1)646-5555 X 16840
E-mail: [email protected]
MEXICO
Rene Rodríguez
Tel: +52 (55) 5355-5729
E-mail: [email protected]
EUROPE
ITALY/FRANCE/SPAIN
Eric Jund
Tel:+33 (0) 493 58 77 43
Fax: +33 (0) 493 24 00 72
E-mail: [email protected]
GERMANY, AUSTRIA,
SWITZERLAND, U.K., IRELAND & EASTERN EUROPE
MKads International Consultancy
Maria Kaiser
Tel: +1 (250) 244 1856
Fax: + 604 909 2936
E-mail: [email protected]
NETHERLANDS,BELGIUM,
LUXEMBOURG (BENELUX),
SCANDINAVIA & FINLAND
Carel Letschert
Tel: +31 (20) 633 4277
E-mail: [email protected]
ASIA & MIDDLE EAST
CHINA - SHANGHAI
Ringier Trade Media Ltd.
Marco Chang
Tel:+86 (21) 6289-5533 x 101
E-mail: [email protected]
HONG KONG
Ringier Trade Media Ltd.
Michael Hay
Tel: +85 (2) 2369-8788 X 11
E-mail: [email protected]
ISRAEL
International Media
Ron Seiag
Tel: +972 (3) 6955-367
E-mail: [email protected]
JAPAN
Orient Echo
Masahiko Yoshikawa
Tel: +81 (3) 3235-5961
E-mail: [email protected]
KOREA
Young Media Inc.
Young J. Baek
Tel: +82 (2) 2273 4818
E-mail: [email protected]
TAIWAN
Ringier Trade Media Ltd.
Kelly Wong
Tel: +886 (4) 2329 7318 x 11
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www.elhospital.com
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internacional líder en gases e ingeniería con 50.500 empleados en
más de 100 países. Bajo su antigua marca AGA, Linde Healthcare
ha establecido una amplia presencia en América del Sur. Nuestros
productos y servicios están siempre en línea con las normas vigentes
de los gases medicinales.
Linde Gases LTDA.
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© 2012, Siemens Medical Solutions USA, Inc.
volumen 68 n.° 5
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octubre - noviembre 2012
Como profesional de la salud, usted sabe que una gran parte
de la batalla contra cualquier enfermedad es descubrirla.
Cuanto más pronto usted encuentre un problema, más
rápido podrá empezar a tratarlo, y mayor oportunidad
tendrán sus pacientes de recuperarse por completo.