Download gateway 20 - Western Health Advantage

GATEWAY 20
GATEWAY PLATINUM 20
Ideal para los empleados en busca de la mayor
cobertura para su atención médica. Tendrá
costos más bajos para cosas como visitas al
consultorio y al hospital o medicamentos
recetados.
PUNTOS DESTACADOS DEL PLAN:
1. No tiene deducible médico. En otras palabras,
usted no es responsable de ningún costo por
adelantado, con excepción de su copago, antes
de que Western Health Advantage pague por sus
servicios médicos.
2. La atención preventiva está incluida en su plan
de salud sin costo alguno para usted. No tendrá
un copago por las visitas anuales de bienestar,
vacunas u otros servicios de atención preventiva.
3. Tendrá copagos bajos para análisis, radiografías de
diagnóstico y medicamentos recetados.
MÁS INFORMACIÓN
WHA 1020 1.14
>
GATEWAY 20
RESUMEN DE COPAGOS un beneficio uniforme de un plan de salud y matriz de cobertura
ESTA MATRIZ TIENE LA FINALIDAD DE SER UTILIZADA PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA
Y ES TAN SOLO UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA CONSTANCIA DE COBERTURA/FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y
EL CONTRATO DEL PLAN DONDE ENCONTRARÁ LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE
LA COBERTURA.
costo al miembro DEDUCIBLE
ninguno Cantidad del deducible
MÁXIMO GASTO ANUAL DE BOLSILLO
El máximo gasto de bolsillo para un Miembro por año civil se limita a la cantidad del Individuo o a la cantidad de
la Familia, lo que se satisfaga primero:
$4,000 Individuo
$8,000 Familia
ninguno Máximo por toda la vida
SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA
ninguno Servicios de atención preventiva, incluso análisis clínicos, como se indica en la sección Servicios Preventivos
Cubiertos sin Costos Compartidos de la EOC/DF
• Exámenes físicos anuales y atención de niño sano
• Vacunas, adulto y pediátricas
• Servicios preventivos para mujeres
• La atención de rutina prenatal y los análisis clínicos, y la primera visita post-natal
• Pruebas de cáncer de seno, cervical, próstata, colorrectal y otras pruebas de cáncer generalmente aceptadas
Nota: Los procedimientos que resultan de las pruebas de detección no se consideran atención preventiva. Para
que un servicio se considere “preventivo”, su PCP o gineco-obstetra debe haberlo brindado u ordenado, y el
propósito principal de la consulta debió haber sido el obtener el servicio preventivo. De lo contrario, usted será
responsable por el costo de la consulta médica, como se describe en este resumen de copago.
SERVICIOS PROFESIONALES
$20 por visita
$20 por visita
$20 por visita
ninguno
$20 por visita
Consultas en consultorio, médico de atención primaria (PCP)
Consultas en consultorio, especialista
Exámenes de la vista y del oído
Examen de la vista pediátrico, hasta los 19 años
Servicios de planificación familiar
SERVICIOS A PACIENTE AMBULATORIO
$20 por visita
$100 por visita
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
$100 por visita
$5 por visita
Cirugía de paciente ambulatorio
• Realizada en consultorio
• Realizado en un centro — cuotas del centro
• Realizado en un centro — servicios profesionales
Diálisis, terapia de infusión y radioterapia
Análisis de laboratorio
Radiografías e imagenología de diagnóstico
Imagenología (escaneos CT/PET y resonancias magnéticas)
Inyecciones terapéuticas, incluso vacunas contra alergias
GATEWAY 20
costo al miembro SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
ninguno Cargos de estancia — cuarto semiprivado y comida, y servicios hospitalarios para cuidados agudos o intensivos,
incluso:
• Parto (cuarto privado cuando un proveedor participante lo determine médicamente necesario)
• Uso de quirófano y sala de recuperación, anestesia, medicamentos durante la hospitalización, radiografías,
análisis clínicos, radioterapia, servicios de transfusión de sangre, servicios de rehabilitación y sala de cuna para
recién nacido
ninguno Servicios profesionales para pacientes internados, incluso:
• Servicios de médicos, incluso cirujanos, anestesiólogos y consultores
• Enfermera privada cuando lo recete un médico participante
SERVICIOS URGENTES Y DE EMERGENCIA
$20 por visita
$50 por visita
$100 por visita
ninguno
Atención de paciente ambulatorio para tratar una lesión o el comienzo repentino de una enfermedad aguda
dentro o fuera del Área de Servicio de WHA:
• Consultorio médico
• Centro de cuidados urgentes
• Sala de emergencias de hospital (se elimina si es internado)
• Servicio de ambulancia según sea médicamente necesario o en una emergencia potencialmente mortal
(incluso 911)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
$5
$25
$45
20%*
Farmacia de venta al público (suministro de 30 días)
• Escala 1 – Medicamento genérico Preferido
• Escala 2 – Medicamento de marca Preferido1
• Escala 3 – Medicamento No Preferido1
• Escala 4 – Medicamentos especiales cuando sean autorizados previamente por WHA, hasta un máximo de $100
por suministro de 30 días
$12.50
$62.50
$112.50
20%*
Pedido por Correo (suministro de hasta 90 días)
• Escala 1 – Medicamento genérico Preferido
• Escala 2 – Medicamento de marca Preferido1
• Escala 3 – Medicamento No Preferido1
• Escala 4 – Medicamentos especiales cuando sean autorizados previamente por WHA, hasta un máximo de $100
por suministro de 30 días (puede limitarse a un suministro de 30 días)
Los siguientes medicamentos recetados están cubiertos sin costo alguno para el miembro (se requiere un
genérico si está disponible): aspirina, vitaminas prenatales, ácido fólico, fluoruro para los niños en edad preescolar,
medicamentos para dejar de fumar y anticonceptivos para mujeres.
En las farmacias de atención al público, si el costo efectivo del medicamento con receta médica es menos que el
copago aplicable, el miembro solo será responsable de pagar el costo efectivo del medicamento.
1
Independientemente de que sea médicamente necesario o que haya un equivalente genérico, el miembro
será responsable del copago aplicable cuando le surtan un medicamento de Escala 2 o Escala 3. Si hay un
medicamento de Escala 1 y el miembro pide que le surtan un medicamento de Escala 2 o de Escala 3 sin
indicación médica del médico que expidió la receta, el miembro será responsable del pago de la diferencia en
costo entre el medicamento de Escala 1 y el medicamento comprado, además del copago de Escala 1.
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME)
20%* Equipo médico duradero (excluidos los dispositivos ortopédicos y protésicos) cuando un médico participante haya
determinado que es médicamente necesario y cuando haya sido autorizado por adelantado por WHA
$20 Dispositivos ortopédicos y protésicos cuando un médico participante haya determinado que son médicamente
necesarios y cuando hayan sido autorizados por adelantado por WHA
GATEWAY 20
costo al miembro SERVICIO DE SALUD CONDUCTUAL
Trastornos de salud mental
$20 por visita Servicios a paciente ambulatiorio
ninguno Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de cuidados agudos participante
ninguno Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de tratamiento residencial u hospitalización parcial
Trastornos psiquiátricos quiere decir trastornos o perturbaciones de las funciones mentales, emocionales o
conductuales, incluidas las enfermedades mentales graves y los trastornos emocionales graves en niños (SED, por
sus siglas en inglés).
Abuso de sustancias
$20 por visita Servicios a paciente ambulatiorio
ninguno Servicios de hospitalización, incluso detoxificación — proporcionados en un centro de cuidados agudos
participante
ninguno Servicios de hospitalización, incluso detoxificación — proporcionados en un centro de tratamiento residencial u
hospitalización parcial
OTROS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
ninguno Atención médica en el hogar cuando sea prescrita por un médico participante y se haya determinado que es
médicamente necesaria, hasta 100 consultas en un año civil
ninguno Centro de enfermería especializada, cuarto semiprivado y comida, cuando sea médicamente necesario y
concertado por un Médico de Atención Primaria, incluso medicamentos y servicios auxiliares prescritos, hasta 100
días por período de beneficio
ninguno Servicios en residencia para enfermos desahuciados
$20 por visita Servicios de habilitación
$20 por visita Servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio, incluso:
• Servicios de terapia física, del habla y ocupacional cuando WHA los haya autorizado por adelantado y
determinado que son médicamente necesarios
• Terapia respiratoria, rehabilitación cardíaca y pulmonar, cuando WHA los haya autorizado por adelantado y
determinado que son médicamente necesarios y que produzcan una mejora continua
ninguno Rehabilitación de paciente internado
La acupuntura y los servicios quiroprácticos, proporcionados a través de Landmark Healthplan of California,
cuando se determina que son médicamente necesarios, no requieren una derivación del PCP.
$15 por visita • Acupuntura
$15 por visita** • Atención quiropráctica, hasta 20 visitas al año
ninguno Anteojos pediátricos por año civil, proporcionados a través de MES Vision, hasta los 19 años, inclusive uno de los
siguientes beneficios:
• Un par de anteojos con lentes estándar
• Un par de lentes de contacto duros estándar, o seis pares suaves estándar, en lugar de anteojos
Consulte la información Servicios dentales pediátricos, proporcionados a través de Access Dental Plan, hasta los 19 años
adicional sobre Nota: Los planes dentales tienen un deducible separado y/o máximo de bolsillo que no está relacionado con el
beneficios** plan médico
* Los copagos estructurados como un porcentaje del costo total se basan en la tarifa de contrato de WHA.
** Los copagos no aportan al máximo de gasto de bolsillo.