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CAPÍTULO
10
Dolor torácico en la consulta
pediátrica de Atención Primaria
Herrero Hermida, Javier
Moreno Álvarez, Ana
10.1. Introducción
El dolor torácico representa entre 0,6 al 4% de las urgencias pediátricas y es la segunda
causa de consulta más frecuente al cardiólogo pediátrico. Su verdadera importancia se
debe al conocimiento por parte de la población de la isquemia coronaria, lo que transfiere una gran ansiedad y preocupación a los familiares, de tal forma que a pesar de que
suele ser benigno genera absentismo escolar, limitaciones no justificadas en la actividad
física, y la puesta en marcha de estudios complementarios innecesarios.
Por edad, se presenta con mayor frecuencia en el periodo prepuberal y la adolescencia (éste más frecuente en las niñas), siendo las causas más comunes el de
tipo idiopático, osteomuscular y el psicógeno. En la segunda infancia el de origen
respiratorio es el más frecuente.
Por tipo, el de causa cardiológica tiene una importante variabilidad según los estudios publicados pero es importante saber que raramente se ve en pediatría. (0,6-1%, en
la urgencia pediátrica y entre 1-4% en la consulta de cardiología, que es más específica
y generalmente incluye adolescentes). Un concepto importante es que la probabilidad
de que un dolor torácico sea de causa orgánica es mayor cuando se acompaña de otra
sintomatología. La causa psicógena de dolor torácico es sensiblemente más frecuente
en el adolescente, pero debemos recordar que un marcado componente psíquico puede
acompañar a cualquier patología, especialmente en este rango de edad.
10.2. Etiología
• Dolor torácico idiopático (35%): se caracteriza por ser un dolor de tipo punzante,
“punta de dedo”, de intensidad leve-moderada y que se localiza en ápex-región
precordial. Suele ser autolimitado, de pocos minutos de duración, aunque se puede repetir a lo largo del día durante periodos de hasta 3-4 semanas. Mejora con el
reposo, medidas físicas locales o analgesia. Más frecuente en la pre/adolescencia.
• De pared torácica (25%): se origina en las estructuras ligamentosas, musculares u
óseas del tórax y puede tener un origen traumático o inflamatorio (osteocondritis,
Síndrome de Tiezte). En otras ocasiones es debido a variaciones o malformaciones
de estas estructuras, como puede ser la presencia de una costilla cervical o el síndrome de la costilla deslizante, en el que el dolor aparece en relación a estímulos
como el ejercicio, la tos, la sobrecarga muscular,… Con menos frecuencia el dolor
tiene un origen tumoral (primario o metastático).
• Psicógeno (15%): se incluyen en este grupo la ansiedad y el trastorno somatomorfo
o de conversión.
• Causa respiratoria (10%): puede ser debido a patologías como el asma o a procesos infecciosos (infección respiratoria aguda, traqueitis, neumonía,…). Las
patologías que afectan a la pleura parietal, como por ejemplo el derrame pleural,
también ocasionan dolor torácico. Otras causas serían el neumotórax o la aspiración de un cuerpo extraño. Las causas respiratorias son más frecuentes en el niño
de menor edad.
• Origen digestivo (5%): localizado a nivel esofágico (reflujo gastroesofágico,
espasmo esofágico, divertículo/quiste de duplicación esofágica, cuerpo extraño),
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Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
gástrico (gastritis, ulcera GD,) o abdominal (aerofagia, estreñimiento). También
patología pancreática o hepatobiliar.
• Origen cardiaco (1-4%).
Tabla 4.1. Procesos más frecuentes en el dolor torácico de origen cardiaco.
Cardiaco (1-4%)
Arritmias
• Taquicardia paroxística supraventricular.
• Extrasístoles auricular o ventricular.
• Taquicardia ventricular.
Enfermedades
del pericardio
• Pericarditis.
• Síndrome postpericardiotomía.
• Neumopericardio.
Enfermedades
del miocardio
• Miocarditis.
• Miocardiopatía dilatada.
• Isquemia miocárdica (dislipemias, cocaína).
Enfermedades
coronarias
• Anomalías de las arterias coronarias.
• Enfermedad de Kawasaki.
• En contexto de dislipemias, drogas (cocaína),…
Anomalías
estructurales
• Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo mio-
Enfermedades
de la aorta
• Aneurisma (Sd, de Marfan, Enhler-Danlos,…).
• Disección de aorta.
• Degeneración: necrosis quística de la media.
Otras
• Hipertensión arterial.
• Hipertensión pulmonar.
cardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica).
• Estenosis válvula pulmonar.
• Prolapso válvula mitral.
• Menos frecuentes: con origen mamario (ginecomastia puberal, mastitis, dolor
mamario premenstrual), mediastínico o neurogénico (Herpes zoster, patología
radicular-raquídea). En otras ocasiones el dolor aparece en el contexto de enfermedades sistémicas de tipo metabólico (hipertiroidismo, homocistinuria),
hematológico (crisis de anemia hemolítica, síndromes de hipercoagulabilidad,
inmovilización prolongada o inmunológico (enfermedades del colágeno).
El pediatra debe tener en cuenta que en la mayoría de los casos el dolor tiene un origen
benigno, otras causas como las de origen cardiaco, suponen un porcentaje relativamente
pequeño de los procesos responsables del dolor.
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10.3. Valoración
10.3.1. Anamnesis dirigida del dolor torácico
Antecedentes personales
Se debe investigar la presencia de patología respiratoria previa (asma, neumotórax,
neumonía), cardiológica (pericarditis, arritmias, cardiopatía congénita o cirugía cardiaca
previa), patología oncológica, digestiva, hematológica,… También los antecedentes de
trastornos de conducta, ansiedad, etc.
Antecedentes familiares
¿Existen antecedentes de dolor torácico, coronariopatías, dislipemia, casos de muerte
súbita, síndrome de QT largo, síndrome de Brugada o miocardiopatía hipertrófica, entre
otros? ¿Existe alguna otra enfermedad familiar?
Factores de riesgo
¿Hay historia de consumo de fármacos o drogas? ¿Hay historia de síncope o palpitaciones previas?
Características del dolor
• Temporales: ¿es de inicio agudo o crónico?, ¿duración y relación horaria?
• Características e intensidad: ¿es de tipo agudo, asocia sensación de opresión,
quemazón?
• Desencadenantes: ¿espontáneo o se desencadena tras estímulos: ejercicio, traumatismos, maniobra de Valsalva, tos, espiración forzada?
• Localización: ¿dónde lo localiza?, ¿cambia de lugar?, ¿irradiación?
• Maniobras que lo alivian o empeoran. Respuesta obtenida ante el reposo o los
fármacos: ¿qué fármacos ha recibido con anterioridad?
• Recurrencia: ¿con qué frecuencia y durante cuánto tiempo ha tenido un dolor similar? Grado de tolerancia y distracción al dolor: ¿aparece el mismo tipo de dolor
mientras se mira la televisión que cuándo se está sentado en clase?
Tabla 4.2. Características indicativas de organicidad en el dolor torácico.
Origen orgánico
Causa no cardiaca
Si es intenso.
No relacionado con el ejercicio.
Instauración brusca.
No se acompaña de componente neurovegetativo.
Relación con el esfuerzo.
Es un dolor localizado.
Carácter nocturno.
Es variable con los movimientos respiratorios.
Si existe clínica acompañante.
Si hay otros hallazgos a la exploración.
1
Se modifica según la posición 1.
Excepción: la pericarditis empeora en decúbito y mejora en sedestación o en posición genupectoral.
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Factores asociados al dolor
¿Hay otros síntomas asociados actuales como fiebre, síntomas respiratorios, digestivos,
cardiacos, cutáneos, síncope, síndrome general: astenia, anorexia, pérdida ponderal?
¿Había otros síntomas previos como hematemesis, hematoquecia, hemoptisis, melenas,
expectoración, fatiga, intolerancia al ejercicio? ¿Hay conflictos familiares, escolares,
vivencias traumáticas cercanas? ¿Cuál es la interrelación establecida con respecto al
dolor en la relación padres-hijos? ¿Se identifica una ganancia obtenida con el dolor?
10.3.2.Indicaciones de estudios complementarios de primer nivel en primaria
La historia clínica y los hallazgos exploratorios orientarán hacia el diagnóstico de
idiopático-benigno en más del 70% de los casos. De hecho, solamente en un 6-8% de los
casos los estudios complementarios aportan un rendimiento diagnóstico significativo
suplementario al clínico. Sin embargo no hay que olvidar que la realización de alguna
prueba complementaria, inocua para el paciente, puede representar para él mismo y su
familia una medida tranquilizadora eficaz.
Analítica: hemograma y bioquímica.
Electrocardiograma
Indicaciones de la realización de ECG en el dolor torácico:
•
•
•
•
•
•
Dolor torácico intenso/opresivo, de características típicas.
Datos sugestivos en la exploración de cardiopatía.
Antecedentes personales o familiares de síncope.
Antecedentes familiares de cardiopatía congénita o familiar (hipertrofia, canalopatía).
Antecedentes familiares de muerte súbita en familiares de primer grado.
Dolor con el esfuerzo o postesfuerzo.
Tabla 4.3. Hallazgos ECG en las principales causas
de dolor torácico de origen cardiaco.
Patología
ECG
Pericarditis, miocarditis.
QRS de baja amplitud; elevación de ST.
Estenosis aórtica grave.
Datos de Hipertrofia de ventrículo izdo.
Miocardiopatía hipertrófica.
Ondas Q. Hipertrofia de ventrículo izdo.
Prolapso mitral.
Ondas T invertidas en aVF.
Secuelas de Kawasaki.
Elevación del ST. Patrón de Infarto antiguo.
Origen anómalo de coronaria izquierda.
Infarto antero lateral, anomalías del ST.
Estenosis pulmonar grave.
Datos de Hipertrofia de ventrículo derecho.
Síndrome postpericardiotomía.
Elevación persistente del ST.
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Rx tórax
Indicaciones: dolor intenso agudo, originado en parrilla costal con o sin traumatismo
previo, o hallazgos patológicos a la exploración cardiopulmonar.
Se debe valorar: la parrilla costal, mediastino, silueta cardiopericárdica, parénquima
pulmonar, espacio pleural, vascularización pulmonar y situs-morfología de grandes vasos.
10.4. Tratamiento
• En el dolor de tipo idiopático, en la costocondritis o en el dolor desencadenado
en estructuras de la pared muscular será fundamental tranquilizar al paciente,
suplementado con analgesia, antiinflamatorios y reposo relativo. Es fundamental
avisar al paciente de que es un cuadro frecuentemente prolongado (4-6 semanas),
y que se hará un seguimiento cercano del mismo.
• En el dolor de origen traumático o de parrilla costal se aplicará inmovilización,
reposo, antiinflamatorios y analgesia.
• Los cuadros de origen psicógeno agudo pueden precisar corrección de la alcalosis
respiratoria por hiperventilación así como un apoyo psicológico. Puntualmente
puede ser necesario el uso de ansiolíticos y valorar la necesidad de remitir a salud
mental aquellos pacientes con cuadros severos de conversión, depresión, psicosis
o los simuladores reincidentes.
• En los procesos de origen respiratorio será preciso aplicar tratamiento con antitérmicos, analgésicos, antitusivos, tratamiento antibiótico, broncodilatadores etc.
• En el de origen digestivo en ocasiones se utilizarán procinéticos y antiácidos
entre otros.
Tabla 4.4. Fármacos más empleados para el dolor torácico de tipo osteomuscular.
Principio
Dosis
Administración
Efectos
adversos
Nombres
comerciales
Paracetamol 10-15 mg/kg/
6 hs.
(máx 4 gr/día)
VO: gotas 100 mg/ml.
comp.: 500, 650 mg.
Eferv: 500, 1.000 mg.
VR: 150, 300, 600 mg.
Insuficiencia hepáti- Termalgin®.
ca a dosis elevadas, Gelocatil®.
exantema, pancito- Apiretal gotas®.
penia.
Ibuprofeno
5-15 mg/kg/
6-8 hs.
VO: comp.: 400-600 mg
Sobres: 200 mg
Soluc: 5 ml: 100 mg
VR: supos: 500 mg
Nauseas, hiperacidez Dalsy®.
gástrica, cefalea,
Junifen®.
tinnitus, exantema, Neobrufen®.
hemorragia y úlcera
gastrointestinal.
Metamizol
20-40 mg/kg/ IV: amp 5 ml: 2 g.
6 hs. Iv, im o vo. Rectal: sup. infantil:
máx.: 2 g/dosis. 500 mg.
sup. adulto: 1 g.
VO: Cáp. 575 mg.
Alteraciones
dérmicas,
hipotensión,
agranulocitosis,
anafilaxia.
Nolotil®.
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Figura 10.1. Algoritmo de manejo en el dolor torácico.
Dolor torácico
Valoración rápida inicial y anamnesis
• No agudo, variable
en intensidad y clínica, recurrente.
• No antecedentes de riesgo ni
causa identificada.
• No síntomas ni signos
acompañantes.
• No datos de afectación
general por inspección.
• Inicio agudo, intenso,
relación a esfuerzo
o desencadenante posible.
• Antecedentes personales de riesgo.
• Síntomas y signos acompañantes.
• Datos de afectación general
por inspección.
Hallazgos
en la exploración física
Hallazgos patológicos
en la exploración física
No
Sí
• Osteomuscular
• Respiratorio
• Cardíaco
• Digestivo
• Otros
Psicógeno
Idiopático
Psicofármacos
Valorar estudios
complementarios
(efecto placebo, descartar
patología subyacente).
Exploraciones complementarias
dirigidas a conrifmación diagnóstica:
• Imágen.
• Analítica.
• ECG.
Tranquilizar
Analgesia
Reposo
Tratamiento causal
Salud Mental

¿Cuándo derivar a cardiología pediátrica a un paciente con dolor torácico?
Se debe derivar en los siguientes casos:
• Enfermedad cardiaca conocida.
• Exploración cardiovascular patológica.
• Electrocardiograma anómalo.
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• Sintomatología acompañante: mareo, síncope, palpitaciones/arritmia y disnea
(excluida una causa respiratoria).
• Dolor de tipo anginoso: opresivo, quemante, y que irradia al cuello-mandíbula.
• Dolor torácico con el ejercicio, valorar previamente un origen osteomuscular o
respiratorio.
• Dolor no aclarado con antecedentes familiares de muerte súbita, dislipemia o de
cardiopatías congénitas o familiares.
• Dolor torácico que no responde al tratamiento médico instaurado.
• Gran componente de ansiedad familiar en un dolor crónico o recurrente sin
causa filiada.

¿Qué datos de la exploración física deben considerarse de alarma y precisan la
realización de estudios complementarios o derivación urgente/preferente?
En cuanto al aspecto general una mala coloración o perfusión periférica, cianosis o palidez y presencia de sudoración.,pulsos débiles o asimétricos o ingurgitación yugular son
datos de alarma.
En la auscultación la presencia de hipoventilación o ruidos patológicos respiratorios,
auscultación cardiaca con taquicardia desproporcionada, arritmia, galope cardiaco, ruidos apagados o roce pericárdico, soplos de nueva aparición, sugieren una enfermedad de
base descompensada y obliga a la derivación urgente al centro hospitalario de referencia.
10.5. Bibliografía
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2004; 51 (6): 1533-1568.
Ferrés i Serrat, García Algas. Dolor torácico. Protocolos diagnóstico terapéuticos de Urgencias de
la Asociación Española de Pediatría. 2003 Cap.9; 108-116.
Gastesi L.M., Fernández L.S. Mintegi R.S., Vázquez R.V., Benito F.J. Dolor torácico en urgencias
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