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Dolor torácico agudo
MODULO 2 TEMA 10
Curso de urgencias para
médicos de AP
Dolor torácico agudo
El dolor torácico (DT) puede definirse como toda sensación álgica de instauración reciente, localizada entre el diafragma y las fosas supraclaviculares. Es un síntoma común que
experimenta del 20 al 40% de la población general alguna vez en su vida.
El DT es un motivo frecuente de consulta y de angustia para el paciente, y un reflejo de
enfermedades de origen torácico y extratorácico de diferente gravedad, desde cuadros
banales a urgencias vitales. Todo paciente con DT debe ser cuidadosamente valorado
aunque sólo una pequeña minoría tiene una condición que ponga en peligro la vida.
El dolor referido al tórax depende de las metámeras C3 a D12. Las estructuras que se
relacionan a continuación reciben inervación de estas metámeras y pueden producir DT:
* Estructuras osteomusculares y nerviosas del tórax: columna cérvico-dorsal, costillas,
músculos y nervios intercostales y la pared torácica.
* Órganos torácicos: corazón, pericardio, grandes vasos, pulmones, pleura, árbol traqueobronquial y esófago.
* Órganos del abdomen superior: hígado, cardias y fundus gástrico, colon transverso y
bazo.
El manejo del DT debe basarse en:
1. Un diagnóstico rápido.
2. En una estratificación adecuada del riesgo, basada en la presencia de
enfermedad arteriosclerótica previa, FRCV y las características del DT.
3. Con el apoyo de la Exploración Física y pruebas complementarias,
fundamentalmente el ECG, y la determinación analítica de marcadores de daño
miocárdico (MDM) fundamentalmente la troponina (fase hospital).
La presencia de enfermedad Arteriosclerótica previa, como pueda ser la enfermedad coronaria, la cerebrovascular y/o vascular periférica, tienen de inicio, una mayor
probabilidad de que su DT se deba a un síndrome coronario agudo (SCA). Otra forma
sencilla de reconocerlo, es preguntando a pacientes no conocidos o que no tenemos acceso a la Historia Clínica, el empleo de AAS a bajas dosis. También tiene riesgo elevado
los Diabéticos y aquellos con múltiples factores de riesgo vascular (FRV).
En la figura 1, vamos a ver el orden que seguiremos en el desarrollo del tema, en primer
lugar realizaremos la anamnesis y catalogaremos el dolor, posteriormente tras la exploración física y determinación de constantes determinaremos si el DT nos obliga a descartar
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procesos de gravedad, o si por el contrario podemos estudiarlo sin riesgo para la vida del
paciente.
Paciente consulta por DT
Disnea, palidez, clanosis,
sudoración, ingurgitación,
yugular, síncope, hipotensión
severa, arritmia, agitación y
disminución del nivel de conciencia
Anamnesis
Antecedentes personales y
familiares, factores RCV, calidad, intensidad (EVA), iniciio,
duración, síntomas acompañantes, factores desencadenantes, factores que alivian
Exploración física
Nivel de conciencia, inspección (sensación de gravedad,
piel, disnea), palpación, auscultación (Fc, Fr), abdomen,
extremidades (Pulsos, TVP),
Toma PA, saturación, temperatura, ECG
Impresiona gravedad
SI
Descartar SCA, aneurisma
disecante aorta, taponamiento cardiaco, neumotórax a
tensión, perforación esofágica, vollet costal
NO
Estudio
Estabilización centro de salud y/o traslado al hospital
(antiagregación, NTG, analgesia), drenaje, canalización
vía periférica, sueroterapia, oxigenoterapia
Derivación hospitalaria
Figura 1. Algoritmo de D.T.
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Perfiles de DT
anginoso, pleurítico urente,
osteomuscular,
psicógeno o
muscular
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Tabla 1. Etiología del dolor torácico
1. Etiología cardiovascular
Cardiopatía isquémica: angina de pecho, SCA, espasmo coronario, síndrome posinfarto de miocardio
Taquiarritmias
Otras: estenosis subaórtica hipertrófica, insuficiencia o estenosis aórtica, coartación aórtica, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar o sistémica grave, tromboflebitis superficial de las venas
intercostales (síndrome de Mondor), anemia o hipoxemia graves, policitemia, ingesta de cocaína,
pericarditis, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, aneurisma disecante de aorta, prolapso o
estenosis de la válvula mitral, rotura de cuerdas tendinosas, aneurisma del seno de Valsalva, síndrome
de Tako-Tsubo
2. Causas pleuro-pulmonares
3. Pared torácica (osteomusculares)
Traqueítis, neumonía, EPOC, asma bronquial,
TEP, pleuritis, derrame pleural, pleurodinia, neumotórax, neumomediastino, patología mediastínica, neoplasias
Mialgas por distensión o contractura, costocondritis (Síndrome de Tietze), contusión costal, fractura costal, volet costal, herpes zóster intercostal,
xifoidalgia, radiculitis cervical (atritis, artrosis,
hernia discal), compresión del plexo braquial,
cifoescoliosis, esponditilis anquilosante, tumores
parietales, hombro doloroso, enfermedades de la
mama
4. Etiología digestiva
5. Psicogenas y otras
ERGE, trastornos motores esofágicos (acalasia,
espasmo esofágico difuso, esófago hipercontractil), hipersensibilidad visceral esofágica, tumores
y divertículos del esófago, ulcera péptica gástrica,
pancreatitis, absceso subfrénico, síndrome del
ángulo esplénico, colecistitis, cólico biliar
Ansiedad y/o depresión, crisis de pánico, hiperventilación
Tabla I. Etiología del D.T.
Son muchas las causas de DT agudo. Sin embargo, en Urgencias es prioritario diferenciar
aquellas causas de DT que pueden cursar con inestabilidad hemodinámica y ser potencialmente graves, de las que constituyen procesos urgentes no vitales y procesos banales
(tabla 2).
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Tabla II. Clasificación de las causas de dolor torácico según gravedad
Procesos urgentes no
vitales
- Cardiopatía Isquémica: SCA
- Pericarditis seca
- Prolapso de la válvula mitral
- Ingesta de cocaína
- Neumonía
- Aneurisma disecante de aorta
- Pericarditis con taponamiento cardiaco - Derrame pleural
- TEP
- Brote ulceroso
- Neumotórax a tensión
- Espasmo esofágico
- Fractura costal
- Perforación esofágica
- Volet costal
Procesos potencialemte graves
Procesos banales
- Costocondritis
- Pleurodinia
- Herpes zóster
- Estados de ansiedad
Diagnóstico.
1. Anamnesis.
- Antecedentes familiares y personales. Los antecedentes familiares y personales y las características del dolor conducen en muchos casos a un diagnóstico de presunción. No olvidar
antecedentes de muerte súbita, enfermedad coronaria, edad, así como los FRV (sexo,
hipertensión arterial-HTA, dislipemia, diabetes mellitus, tabaco, alcohol y obesidad), de
embolismo pulmonar (TEP) y de enfermedad digestiva.
- Enfermedad actual. Las características del dolor deben sistematizarse con un interrogatorio dirigido (tabla 3) con objeto de clasificarlo en uno de los perfiles clínicos del dolor
torácico.
Tabla III. Anamnesis dirigida del dolor torácico
- Calidad (¿cómo lo siente?): opresivo, punzante, urente, lacerante, superficial o profundo
- Localización e irradiación (¿dónde?): retroesternal, precordial, costal, cuello, mandíbula, espalda,
miembros superiores y abdomen
- Intensidad: leve, moderada o intensa
- Inicio (¿cuándo?): brusco, lento o pregresivo. ¿Qué estaba haciendo? ¿Es la primera vez o es un dolor
recurrente?
- Duración: Fugaz, segundos, minutos, horas o días.
- Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración, piloerección, sequedad
de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre, tos, disfagia, pirosis y parestesias.
- Factores desencadenantes o agravantes: esfuerzo físico o estrés psíquico, frío, respiración, tos,
deglución, ingesta, decúbito, traumatismo, presión, cambiospostulares.
- Factores que lo alivian: reposo, inmovilización, inclinación hacia delante o alguna otra postura, ingesta, al eructar o vomitar, toma de analgésicos, antiácidos, nitritos y relajantes musculares.
La información obtenida sirve para establecer la probabilidad de que el paciente padezca
una determinada afección.
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2. Exploración física. Los signos asociados al DT pueden orientar el diagnóstico (tabla 4)
Debe ser minuciosa y ordenada, haciendo especial hincapié en lo siguientes aspectos:
- Constantes vitales: frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura corporal, saturación y diuresis.
- Inspección y palpación del tórax buscando asimetrías en los movimientos torácicos y desplazamiento traqueal (neumotórax), contusiones, fracturas costales (volet), lesiones dérmicas (herpes zóster) y condritis. La reproducción del dolor mediante palpación del área
donde es referido sugiere un origen mecánico.
- Exploración respiratoria buscando datos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, taquipnea, utilización de la musculatura accesoria y cianosis. La auscultación puede revelar: crepitantes unilaterales (neumonía típica, infarto pulmonar) o bilaterales (insuficiencia cardíaca), disminución o abolición del murmullo vesicular (derrame pleural, neumotórax), soplo
bronquial (neumonía) y roce pleural (pleuritis).
- Auscultación cardíaca para detectar soplos (valvulopatías), extratonos (infarto agudo de
miocardio-IAM), ritmo de galope (insuficiencia cardíaca), roce pericárdico (pericarditis
aguda) y trastornos del ritmo.
- Exploración abdominal sistemática buscando un posible origen infradiafragmático de DT.
Por ejemplo, el dolor en hipocondrio derecho, sobre todo junto a signo de Murphy, sugiere patología biliar. Una contractura abdominal involuntaria obliga a descartar un abdomen
agudo.
- Exploración vascular y de las extremidades: deben palparse siempre los pulsos centrales y
periféricos para detectar déficit a algún nivel (aneurisma disecante de aorta), diferencias
tensionales en las extremidades (coartación de aorta), pulso saltón (insuficiencia aórtica,
elevación de la presión venosa central), pulso paradójico (taponamiento cardíaco), edemas y presencia de trombosis venosas (superficial y profunda).
En el apartado de exploración física incluimos la realización de pruebas complementarias como la toma de Presión Arterial (PA), saturación de oxígeno, realización de electrocardiograma (ECG). Se desarrolla más adelante.
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Tabla IV. Signos asociados al dolor torácico y presunción diagnóstica
Sudoración, palidez, hipotensión, taquicardia, síncope
HTA, síntomas y signos neurológicos
Cuadro agudo grave: SCA, disección
aórtica, TEP, neumotórax o hemotórax masivo, taponamiento cardiaco,
perforación esofágica
Disección aórtica, crisis hipertensiva
Asimetría o ausencia de pulsos periféricos e HTA (hipotensión Disección aórtica
o shock si hay compromiso hemodinámico), soplo de insuficiencia aórtica, alteraciones neurológicas
Signos de TVP en extremidades inferiores
TEP
Taquipnea (hasta el 92%), crepitantes, segundo tono cardiaco Embolismo Pulmonar
fuerte, taquicardia y signos de TVP, fiebre, roce pleural, sibilantes, tercer tono cardiaco (menos frecuente) e hipoxemia
Crepitación cervical y crujidos sincrónicos con latidos cardiacos Efisema mediastínico
Roce pleural, disminución o abolición de las vibraciones vocales y matidez
Fiebre
Derrame pleural
Fiebre y matidez, hipoventilación, soplo tubárico, crepitantes
Neumonía, pericarditis, infarto pulmonar por TEP
Neumonía lobular
Fiebre prolongada y exploración anodina
Neumonía atípica
Timpanismo, disminución o abolición del murmullo vesicular
Neumotórax
en lado afectado
Abombamiento del hemitórax afectado e ingurgitación yugular Neumotórax a tensión
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Roce pericárdico (60% de los casos)
Pericarditis
Tumefacción y/o dolor localizado a la palpitación en pared y
crepitación
Pápulas y vesículas de distribución matemática (0-4 días después del inicio del dolor)
Dolor agudo y reproducción de la irradiación al palpar las
articulaciones afectadas
Fractura costal
Dolor torácico agudo
Herpes zóster
Costocondritis, síndrome de Tietze
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Perfiles de dolor torácico.
Detallaremos perfiles de DT isquémico, pleurítico y pericárdico, urente o quemazón (digestivo), osteomuscular psicógeno o funcional y el neurogénico.
1. Dolor torácico de tipo isquémico.
1.1. Características.
- Calidad, opresivo, malestar o pesadez centrotorácica, señalada con la mano abierta
o el puño cerrado, rara vez señalado a punta de dedo, desgarrante o lacerante (aneurisma disecante), en ocasiones con sensación de muerte inminente o con sensación de
quemazón (origen esofágico), pero nunca pulsátil ni punzante.
- Localización: de límites imprecisos, retroesternal.
- Referenciado: puede irradiarse a cuello, mandíbula, hombros, brazo izquierdo, codos,
muñecas, espalda (región interescapular) y epigastrio.
- Intensidad: variable, con frecuencia importante (SCA, aneurisma disecante y espasmo
esofágico) o moderado (esofagitis).
- Duración: variable: breve (espasmo esofágico), corta (< 10 minutos en angina típica) o
más prolongada (> 20 minutos en angina inestable y > 40 minutos en SCA y esofagitis).
- Síntomas acompañantes: síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, palidez, sudoración,
mareo), disnea, palpitaciones, síntomas presincopales o sincopales, síntomas de afectación hemodinámica (su presencia indica una causa potencialmente grave, como SCA,
disección aórtica o TEP), disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis y shock (TEP),
pirosis (enfermedad por reflujo gastro esofágico-ERGE), disfagia (trastornos de motilidad esofágica, neoplasias), tríada de Mackler (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema
subcutáneo, típico de la perforación esofágica) y muerte súbita.
- Factores desencadenantes o agravantes: desencadenado por esfuerzos físicos y/o emociones (cardiopatía isquémica), por la deglución de alimentos fríos o calientes (espasmo esofágico difuso). Si el dolor es en reposo, considerar angina inestable o SCA y en
decúbito, la ERGE.
- Factores que lo alivian: Si la causa es la angina de pecho o el espasmo esofágico difuso,
se aliviará con reposo y nitritos; si la causa es la ERGE se aliviará con la bipedestación
y antiácidos.
- No se modifica con la tos, respiración o movimientos torácicos ni con la presión en la
zona afectada.
- Exploración física: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en
el SCA; ausencia o asimetría de pulsos en aneurisma disecante; taquicardia, taquipnea,
desdoblamiento segundo tono y aumento PVC en TEP y enfisema subcutáneo en perforación esofágica.
El dolor de la disección de aorta es de comienzo súbito y muy severo desde el principio.
La localización depende del sitio de la disección. Si afecta a la aorta ascendente ocupa la
cara anterior del tórax. El dolor migra hasta en el 70% de los casos del sitio de origen.
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1.2. Etiología. Cardiopatía isquémica, ERGE, Trastornos de la motilidad esofágica, Hipersensibilidad o hiperalgesia visceral (esófago irritable o sensible), Síndrome de ángulo
esplénico, Aneurisma disecante de aorta, Ingesta de cocaína, Embolismo (excepcionalmente), Psicógeno.
Cerca de un tercio de los pacientes con dolor anginoso recurrente tienen arterias coronarias normales en la coronariografía. Una vez descartada la cardiopatía isquémica (CI),
la causa más probable del DT es la esofágica (ERGE en el 40-50%, trastornos motores en
el 20% y esófago irritable en el 20%). Los pacientes con esófago sensible al ácido tienen cuadros de DT con episodios de reflujo gastroesofágico (percepción anormal del
dolor). El DT de perfil anginoso aparece hasta en el 20% de las ERGE, pudiendo ser la
única expresión de la enfermedad.
El DT de tipo anginoso sugiere patología esofágica si se dan las siguientes
características:
- Se acompaña de pirosis, regurgitación, disfagia, odinofagia o tos nocturna.
- No tiene relación con el esfuerzo, apareciendo en reposo, sobre todo en
decúbito, y mejora con la bipedestación y/o antiácidos y/o inhibidores de la
bomba de protones.
- Despierta al paciente.
- Es provocado por la ingesta o aparece 1 ó 2 horas después.
- No tiene irradiación lateral y/o se irradia a la espalda.
- Tiene prolongados períodos de remisión.
2. Dolor torácico de tipo pleurítico y/o pericárdico.
2.1. Características:
- Calidad: Punzante en hemitórax, unilateral y generalmente localizado. En ocasiones
por afectación de la pleura diafragmática irradia al hombro homolateral.
- Localización: centrotorácico, retroesternal o precordial (en la pericarditis) y en región
torácica lateral (“en punta de costado”).
- Referenciado: puede irradiarse al cuello, espalda o brazo izquierdo. La irradiación del
dolor a uno de los bordes del músculo trapecio, generalmente el izquierdo, es típico de
la pericarditis.
- Intensidad: comienzo agudo de intensidad importante.
- Duración: variable (de horas a días, suele durar más que el isquémico)
- Síntomas acompañantes: sensación de disnea (respiración entrecortada por el dolor -en
niños puede ser un signo importante-) o disnea evidente (considerar patología grave,
como neumonía, neumotórax, TEP o compromiso hemodinámico en caso de taponamiento en pericarditis). La taquipnea y luego sensación disneica brusca son los síntomas
más frecuentes en un TEP. Otros síntomas: fiebre, tos y expectoración (origen infeccio9
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so), o el síndrome constitucional (en neoplasias).
- Factores desencadenantes o agravantes: Suele desencadenarse por la tos y la inspiración
profunda. En ocasiones el decúbito homolateral provoca dolor. En la pericarditis resulta
típico que el paciente empeore con la deglución y el decúbito.
- Factores que lo alivian: El dolor de origen pleural mejora con la respiración superficial.
En la pericarditis mejora con la posición sedente o al inclinarse hacia delante. No cede
con nitritos.
- Exploración física: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución
o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (timpanismo a la percusión, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales). Roce pericárdico y signos de taponamiento pericárdico, como el pulso
paradójico –disminución de la TAS >10 mmHg durante la inspiración, también presente
en el TEP, pericarditis constrictiva e insuficiencia cardíaca derecha grave)
2.2. Etiología. Patología pleuro-pulmonar asociada (neumonía, derrame pleural, neoplasia), TEP, Pericarditis, Absceso subfrénico
3. Dolor de tipo urente o quemazón (digestivo).
3.1. Características:
- Calidad: sensación de ardor o quemazón, a veces opresivo.
- Localización: retroesternal.
- Referenciado: puede referenciarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los brazos y los hombros.
- Intensidad: variable, moderado (esofagitis) e intenso (espasmo esofágico).
- Duración: variable, breve (espasmo esofágico) o prolongada (esofagitis).
- Síntomas acompañantes: pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia).
- Factores desencadenantes o agravantes: ingesta alimentos ácidos o picantes, bebidas
frías o muy calientes, alcohol, deglución, agacharse, decúbito y maniobras de Valsalva.
- Factores que lo alivian: antiácidos, bipedestación y ortostatismo (esofagitis) o nitroglicerina y antagonistas del calcio (espasmo esofágico).
- Exploración física: sin hallazgos excepto en perforación esofágica (enfisema subcutáneo).
3.2. Etiología. ERGE, Traqueítis agudas, aumenta intensamente con la tos (como una
herida en el pecho al toser), Asmáticos o pacientes con EPOC grave, en días de polución o aumento de la disnea.
4. Dolor torácico de tipo osteomuscular
4.1. Características:
- Calidad: punzante, intermitente (pinchazos de pocos segundos de duración que se
repiten), de origen superficial y localizado con frecuencia a punta de dedo.
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- Localización: variable, estructura de la pared torácica, músculos intercostales, columna
cervical o dorsal.
- Duración: varios días (en ocasiones semanas o meses), con fluctuaciones.
- Síntomas acompañantes: variables, pero nunca cortejo vegetativo ni signos de gravedad.
- Factores desencadenantes o agravantes: no dificulta la respiración normal, pero se agrava
con la tos, la inspiración profunda, sobrecarga de peso, el movimiento de los brazos o
de las estructuras torácicas que lo originen y la presión en la zona afectada.
- Factores que lo alivian: el reposo, los analgésicos y Antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) y el calor seco. Es de tipo mecánico (duele con el movimiento y cede con el
reposo). No cede con nitritos.
- Exploración física: deben buscarse puntos álgicos que se desencadenan con la presión o
la movilización.
4.2. Etiología: Afectación de estructuras osteomusculares de tórax y columna cérvicodorsal (representan la mayor parte). Radiculopatías por discopatía cervical, compresión del plexo braquial y neuralgias por herpes zóster. A veces hay antecedentes de
traumatismos, tos intensa o ejercicios inusuales, como el uso excesivo de la extremidad
superior. En la costocondritis, los cartílagos afectados con más frecuencia son del 2º al
5º. En el 90% afecta a varias articulaciones, pero no suele producir inflamación de los
cartílagos.
5. Dolor torácico de tipo psicógeno o funcional:
5.a Características (muy variables)
- Calidad: Punzante, intermitente, aunque puede remedar cualquier perfil. En ocasiones
semeja el dolor anginoso. A veces sensación de cuerpo extraño que se moviliza con la
deglución (globo histérico).
- Localización: dolor inframamario izquierdo muy localizado (a punta de dedo).
- Irradiación: puede irradiarse al miembro superior izquierdo.
- Duración: muy variable, de segundos a días.
- Síntomas acompañantes: suspiros frecuentes (disnea suspirosa, no se pueden llevar los
pulmonares), parestesias por hiperventilación, múltiples somatizaciones (mareo, disnea, palpitaciones, etc.), sensación de pánico y/o fobias.
- Factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer
después y no durante el esfuerzo)
Factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos. No cede con nitritos.
- Exploración física: normal, a veces taquicardia
5.b. Etiología:
Crisis de pánico, trastornos de ansiedad, estrés, ansiedad generalizadafobias, trastorno somatoforme, trastorno mixto ansioso-depresivo. Siempre hay que descartar una causa orgánica.
Este perfil de DT se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica.
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6. Dolor de tipo neurítico.
En cuanto al dolor de tipo neurítico se trata de un DT lancinante, punzante Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal, cuya etiología suele ser una
neuropatía herpética, hernia discal dorsal.
En la tabla 5 podemos ver el diagnóstico diferencial del DT de acuerdo a la localización
del mismo.
Exploraciones Complementarias Iniciales.
1. ECG. Es la prueba más útil y de menor coste para valorar un DT. Su rentabilidad es
mayor durante la fase dolorosa y debe repetirse después para valorar los cambios encontrados. Su realización es obligada ante la sospecha de SCA, TEP o disección aórtica y ante
todo enfermo con signos clínicos de gravedad. Ante cualquier duda, es mejor realizar un
ECG.
No debe olvidarse que los procesos clínicos potencialmente mortales (IAM, TEP, disección aórtica y taponamiento cardíaco) pueden cursar con un ECG normal en algún momento de su evolución. Cuando hay alteraciones permanentes en el ECG, es muy útil la
comparación con ECG previos.
Tabla V. Diagnóstico diferencial del dolor torácico según localización
Hombro izquierdo
Retroesternal
SCA, pericarditis, esofágico, disección aorta, mediastino, TEP
SCA, pericarditis, absceso subdiafragmático,
pleura diafragmática, columna cervical, disección
aorta, pleura diafragmática, neumonías
Interescapular
Epigastrio
SCA, musculoesquelético, vesícula biliar, páncreas,
disección aorta
SCA, pericardio, esófago, estómago, duodeno,
vesícula biliar, hígado pleural diafragmática, neumonías
Brazo izquierdo
SCA, columna cervical, columna dorsal
Hemitórax anterior inferior derecho
Vesícula biliar, hígado, abceso subdiafragmático,
neumonía, derrame pleural, úlcera perforada, TEP,
miositis, neuralgia intercostal
Hemitórax anteroinferior izquierdo
TEP, neumotórax, derrame pleural, infarto
esplénico, miositis, neuralgia intercostal, absceso
subdiafragmático
Ante un cuadro agudo sugestivo de gravedad (disnea aguda, hipotensión, sudoración, palidez, arritmia grave), no se debe demorar la actuación ni el traslado del paciente
por no disponer de un ECG.
ECG normal: Un ECG normal durante un episodio de DT prácticamente excluye su origen
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coronario (durante la crisis dolorosa el ECG tiene una sensibilidad cercana al 90% para el
diagnóstico de CI). Por otra parte, el 50% de pacientes con SCA presentan un ECG anodino fuera del episodio doloroso. Los pacientes con disección aórtica pueden tener un
ECG normal durante el episodio agudo. En un 20% de los casos de pericarditis aguda no
hay alteraciones electrocardiográficas.
ECG con alteraciones de la repolarización: Las alteraciones del segmento ST y de la onda T
durante el episodio doloroso indican isquemia miocárdica (cambios temporales durante
el dolor) o infarto o pericarditis (cambios evolutivos fuera del episodio doloroso). Las
alteraciones inespecíficas del ST son las más frecuentes del TEP (aparecen en el 50%).
Toda infradesnivelación del segmento ST mayor de 1 mm es patológica e indica lesión
subendocárdica. La elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior “en
guirnalda” de forma difusa sugiere pericarditis aguda. El hallazgo de bloqueo completo de
rama derecha y el patrón S1Q3T3 es indicativo de TEP (aunque lo más característico de
este proceso es la normalidad o la taquicardia sinusal).
ECG con patrón de infarto actual o antiguo: indica probable origen coronario del dolor.
ECG con patrón de hipertrofia ventricular izquierda (HVI): La HVI en el ECG sugiere cardiopatía (HTA, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica) que se acompaña de DT de
origen coronario.
ECG con taquiarritmias: éste puede ser el origen del dolor, ya que pueden dar lugar a dolor
anginoso (angina hemodinámica) con CI concomitante o sin ella.
ECG con bloqueos intraventriculares: (bloqueo de rama izquierda o bloqueos bifasciculares) unidos a DT pueden reflejar la existencia de cardiopatía significativa, posiblemente isquémica.
ECG con complejos de bajo voltaje o alternancia eléctrica: (complejos de diferentes voltajes),
son reflejo del movimiento pendular del corazón dentro del saco pericárdico y sugieren
taponamiento pericárdico.
2. Pulsioximetría. En el neumotórax y en el TEP suele existir hipoxemia. Cuando hay
hipoxemia la saturación del oxígeno es menor del 95%. Entre el 80 y 90% existe hipoxia
grave.
3. Radiografía de tórax. (No siempre disponible en los Centros de Salud, y no es necesaria en muchas ocasiones en Atención Primaria). Se debe realizar en todos los DT con
perfil pleurítico y anginoso, en los que se sospeche una causa pleuro-pulmonar o vascular
y no haya compromiso hemodinámico. Los hallazgos radiológicos orientan en muchas
ocasiones el diagnóstico del DT, aportando datos diagnósticos clave o signos indirectos.
En el corazón la cardiomegalia, en forma de tienda de campaña sugiere derrame pericárdico, el ensanchamiento del mediastino nos obligará a descartar aneurisma o disección
aórtica, tumores o un paciente que se ha realizado la proyección en decúbito, en el parénquima pulmonar se deben buscar infiltrados intersticio-alveolares, imágenes nodulares o
masas pulmonares, derrame pleural; atelectasias; líneas pleurales de neumotórax (solicitar radiografías PA de tórax en inspiración y espiración forzada) o neumomediastino. En
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cuanto a las estructuras óseas prestaremos atención a los signos degenerativos, lesiones
líticas o blásticas, aplastamientos y fracturas (si se sospechan fracturas costales, se solicita radiografía de la parrilla costal). En las partes blandas buscar la presencia de enfisema
subcutáneo.
Los perfiles analíticos no se desarrollarán en este tema puesto que en los Centros de
Salud no disponemos de analítica sanguínea. Al igual que oras pruebas diagnósticas no
disponibles en Atención Primaria.
Pruebas diagnóstico-terapéuticas de interés práctico.
Son de ayuda diagnóstica si dan resultados positivos, aunque deben valorarse con cautela:
- La administración de nitritos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1-2 minutos, aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.
- La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 y de Inhibidores de la
bomba de protones (IBP) suelen calmar en unos minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen péptico, lo que las diferencia de aquellas que son expresión de cardiopatía
isquémica, en ocasiones referidas en esta zona abdominal.
- Los salicilatos y otros AINEs mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y pericárdico. Puede utilizarse acetilsalicilato de lisina en dosis de 1800 mg cada 6 horas por vía
oral o ibuprofeno en dosis de 600 mg cada 8 horas por vía oral.
- Los ansiolíticos alivian el DT de tipo psicógeno
- La infiltración anestésica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular
y neurológico.
Como vimos al inicio una vez realizada la anamnesis y la exploración física debemos valorar la presencia de signos de gravedad.
Indican gravedad: disnea, síncope, hipotensión y shock, hipertensión severa, taqui
o bradiarritmia, cianosis, agitación, disminución del nivel de conciencia, ausencia de
pulsos y/o signos de focalidad neurológica.
Tratamiento del DT sugestivo de gravedad en Atención Primaria.
En todo DT sugestivo de gravedad, en espera de su derivación al Servicio de Urgencias
Hospitalario, se tomarán las siguientes medidas generales:
- Reposo absoluto, dieta absoluta, determinación horaria de constantes vitales.
- Canalización de una vía venosa periférica, extracción de muestras de sangre para
bioquímica, hematimetría y estudio de coagulación y perfusión inicial de suero glucosado
5% a un ritmo de 21 ml/h (7 gotas/minuto).
- Sondaje vesical con medición horaria de diuresis si hay inestabilidad hemodinámica, y
si vamos a iniciar tratamiento con diuréticos.
- Oxigenoterapia si la SpO2 es inferior al 94% mediante pulsioximetría. Se puede admi14
Dolor torácico agudo
Curso de urgencias para
médicos de AP
nistrar mediante gafas nasales, mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio, dependiendo de la necesidad de oxígeno.
- Analgesia y sedación con morfina intravenosa en dosis de 2 mg/min hasta que
desaparezca el dolor o una dosis máxima total de 10 mg. Si transcurridos 10 minutos sigue el dolor puede repetirse la dosis mencionada. En el IAM inferior o inferoposterior, en
la vagotonía y en el bloqueo III grado está indicada la meperidina, aunque tiene menos
potencia analgésica que la morfina.
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html Autor: Agustín Míguez Burgos Publicado: 22/10/2010
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