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Canalizaciones: convergencia de entornos
paralelos
Ramos-López, J.M. (1)
Cuchí Alfaro, M. (2)
Calero Jiménez, M.L. (3)
1 Médico de Admisión y Documentación del Servicio
Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal
2 Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información
y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón
y Cajal
RESUMEN
Objetivos: Los gastos Sanitarios representan un tercio de los presupuestos regionales,
siendo competencia de cada Comunidad Autónoma. Es necesario garantizar la igualdad y
el derecho a la asistencia. Por eso nace la ley
de cohesión y calidad, creándose como consecuencia un Sistema de Información (SIFCO)
para la evaluación de los recursos y costes.
3 Responsable de Unidad de Canalizaciones del Hospital
Universitario Ramón y Cajal
Dirección de la correspondencia
Juan Manuel Ramos López
Hospital Ramón y Cajal
Carreta de Colmenar km 9,100
28034 Madrid
Teléfono: 913368000 ext. 7993
Métodos: Antes se recopilaban los datos en un
módulo personalizado del sistema de gestión
de pacientes (HP-HIS), que recopila la información del paciente, las fechas de asistencia,
el tipo de prestación realizada y se indica si se
registra simultáneamente en SIFCO.
E-mail: [email protected]
Resultados: Analizamos 32.598 prestaciones
entre los años 2006 al 2009, observando un
incremento de peticiones de la asistencia en
SIFCO. El porcentaje de prestaciones de hospitalización ha ido disminuyendo del 45,6%
en 2006 hasta el 12,8% en 2009.
tos en SIFCO, es una solución de colaboración
obligatoria promoviendo la relación multilateral y garantizando el principio de equidad.
La estructura de la población respecto a la edad
no varía en el tiempo. Los servicios con mayor
presión asistencial son Cardiología Pediátrica
(11,12%), pruebas especiales de radiología
(7,86%) y Servicio de Pediatría (7,42%) de
las atenciones.
Congreso Nacional de Documentación Clínica, celebrado
en Madrid en junio de 2009, obteniendo el premio a la
mejor comunicación oral.
Palabras clave:
Costos de Hospital; Organización de la Financiación; Tecnología e Innovación en Salud;
Calidad de la Atención de Salud
Conclusiones: La implantación del sistema
centralizado tiende hacia un registro del total
de solicitudes, coherentemente con otros sistemas de Información como CMBD. El desglose
de prestaciones por Servicio, edad y tipo de
asistencia en Consultas externas y Hospitalización, sirve para entender la descentralización
de la Asistencia e impulsar las medidas de coordinación y planificación. El reflejo de los da-
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“Referrals Inter-hospital”: convergence of
parallel environments
ABSTRACT
Objectives: Health budgets are the third part
of the regional account, and it is responsibility of each Autonomous Community. It is
necessary to ensure equality and the right to
assistance. Thus was born the law of cohesion
and quality, built as an Information System
(SIFCO) for the assessment of resources and
costs.
Methods: Years ago, the data was collected in
a custom module of the management system
of patients (HP-HIS), which collects patient
information, dates of assistance, type of services rendered and indicated if registered simultaneously in SIFCO.
Results: We analyzed 32,598 assistances between the years 2006 to 2009, viewing an increase in recording the assistance in SIFCO.
The percentage of hospitalization services has
decreased from 45.6% in 2006 to 12.8% in
2009. The structure of the population about
the age does not vary over time. The Department which greatest pressure are Pediatric
Cardiac (11.12%), Special Tests and radiology
(7.86%) and Pediatric Department (7.42%).
Conclusions: The implementation of the
system centralized goes towards to register
all records, consistent with other information
systems as CMBD. The study divided for Department, age and type of care on outpatient
assistance or hospitalization, is to understand
the decentralization of assistance and promote the coordination and planning. Records
the data in SIFCO is a mandatory collaborative solution making multilateral relations and
promote the principle of equality.
Key words
Hospital Costs; Financing Organized; Technology and Innovation Management; Quality of
Health Care
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Introducción
Las transferencia de los comunidades autónomas se inicia en 1979 con la transferencia de la
salud pública a Cataluña y concluye a principios de 2002 con las últimas diez comunidades,
cobrando en los últimos tiempos un incremento del interés por la financiación sanitaria.
Fenómenos como la inmigración, la universalización de la asistencia sanitaria, el progresivo
envejecimiento de la población, el cambio de
morbi-mortalidad, la tendencia a la medicalización de la sociedad y el incremento de la
innovación y difusión tecnológica, han hecho
crecer una serie de gastos sociales que son
competencias ahora de las Comunidades Autónomas.
Los gastos de la Administración Central están cada vez más descentralizados, pero, por
otro lado, los ciudadanos tienen mayores exigencias y las demandas sociales son incesantemente más crecientes. Además, la evolución
de los recursos respecto de las necesidades de
gasto no ha crecido proporcionalmente.
Desde el lado de los ingresos, el Estado dispone de instrumentos tributarios más potentes,
lo que hace que la financiación se nutra casi un
60% de los impuestos corrientes sobre la renta1 mientras que la financiación de las Comunidades Autónomas se basa en más de sus dos
terceras partes en los impuestos indirectos. La
importancia del gasto sanitario se manifiesta
en la representación de un tercio de los presupuestos regionales.
La Ley General de Sanidad2 define el Sistema
Nacional de Salud como el conjunto de los servicios de salud de la administración del Estado
y de los servicios de Salud de las Comunidades
Autónomas convenientemente coordinados.
En el año 2001 se aprueba la ley que regula la
financiación de las comunidades autónomas3
e introduce el principio de corresponsabilidad
fiscal, dando un sentido más práctico y claro
al cambio real sobre las competencias de las
autonomías en el campo sanitario.
Pero es necesaria una nueva ley que defina los
contenidos básicos de cohesión en el Sistema
Nacional de Salud y marque las reglas para el
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mantenimiento de la coordinación del conjunto. Es la ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, publicada en el Boletín
Oficial de Estado el 28 de mayo de 2003 4. Esta
ley establece las acciones básicas de coordinación y cooperación de las Administraciones
como medio para asegurar a los ciudadanos
el derecho a la protección de la salud, con el
objetivo común de garantizar la equidad y la
participación social en el Sistema Nacional de
Salud 5.
Es sabido que para la elaboración de cualquier
informe o estudio riguroso sobre nuestro sistema sanitario, la mayor dificultad ha sido la
de la obtención de la información. De aquí se
desprende la importancia de un Sistema de
Información Sanitaria capaz de recabar e integrar la información de todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) de una forma útil, ágil
y exhaustiva.
La vertebración y coordinación que precisan
para asegurar la equidad y la solidaridad interterritorial en las prestaciones del SNS, debe apoyarse en un sistema de información capaz de reflejar los desequilibrios territoriales y sociales.
La desintegración del sistema sanitario, y su
sustitución por 17 sistemas sanitarios prácticamente independientes, ha supuesto un
principio de equidad. Para colaborar con este
principio se creó la idea de plasmar una Cartera de Servicios donde se incluyan todos los
servicios, técnicas y procedimientos que actualmente se vienen ofertando en España, con
carácter generalizado y que disponen de la suficiente evidencia científica. Las comunidades
autónomas pueden tener sus propias carteras
de servicios que, como mínimo, han de contemplar los servicios previstos en la cartera
común. Esto colabora a que se constituya uno
de los catálogos de prestaciones más amplios
del mundo.
El envío de pacientes de unas comunidades
a otras para tratar patologías determinadas o
realizar algunas técnicas es una práctica habitual en nuestro Sistema Nacional de Salud.
No sería justo que los españoles tuviésemos
derecho a distintas prestaciones o servicios
sanitarios en función de nuestro lugar de resi-
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dencia. Lo que la cohesión busca es un punto
de partida de homogeneidad de las unidades
asistenciales, y un mismo nivel de las prestaciones para todos los ciudadanos, con independencia del territorio autonómico en el que
viven. Es decir, un sistema como espacio único
que recuerda el soporte del mercado nacional
como marco unitario en el servicio de salud6.
Es obvio que todas las comunidades autónomas no pueden tener todos los servicios y unidades de alta especialización. No se trata de
un problema de rentabilidad económica, sino
de un problema de calidad del servicio y de seguridad de los pacientes. Es necesaria una concentración de los casos en unos pocos centros,
ya que requieren tecnologías muy sofisticadas
y costosas pero, sobre todo, una formación y
una experiencia que solo puede conseguir
con un volumen mínimo de casos. Para ello,
solo puede lograrse cuando los casos a tratar
se concentran.
Este modelo de financiación debe garantizar
de manera efectiva la igualdad de acceso de
todos los ciudadanos a los servicios públicos
fundamentales. Por lo tanto, es necesario estimar las necesidades en relación con los servicios de sanidad, objetivo que reflejaremos
en este trabajo mediante la observación de la
evolución de los Sistemas de Información destinados a ello.
Otro de los objetivos de este Sistema de Información es la evaluación de la utilización de los
recursos, los costes y garantizar la transparencia. El artículo 47 de la Ley General de Sanidad 2 configuró el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud (CISNS) como órgano permanente de comunicación e información de los distintos Servicios de Salud7. Con
esta finalidad asume entre otras funciones la
ordenación del flujo de pacientes y designando formalmente los centros, servicios y unidades a los que se pueden derivar los pacientes,
garantizando la seguridad y calidad de los centros acreditados. El artículo 61.2 de la Ley de
Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de
Salud corrobora estas afirmaciones 4.
La atención sanitaria en los centros de población derivada de otras comunidades autóno-
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mas es financiada por el Fondo de Cohesión
Sanitarios, evitando de esta manera los problemas de rechazos o de prioridades por motivos económicos. Estos fondos son estratégicos
para garantizar la sostenibilidad y fortalecimiento de las políticas sanitarias.
Los 50 millones de euros del año 2006 que se
destinaron a políticas de cohesión y mejora
de la calidad, pretenden potenciar la calidad
de los servicios sanitarios y mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud, aumentando de esta manera en los últimos años la dotación del Fondo de Cohesión y registrando un
incremento de las cifras económicas en el año
2006 con respecto al 20058. El 15 de diciembre
de 2008 se actualizó la lista de procesos financiados por el Fondo, teniendo en cuenta innovaciones tecnológicas recientes9. Una parte de
los presupuestos se destinará a compensar económicamente los procesos a atender en los servicios y unidades de referencia diseñados para
prestar atención sanitaria de alta complejidad.
En este artículo se detallan los resultados observados de un trabajo ideado para analizar la
evolución de las vías de recogida de datos de
la población asistida de otras comunidades autónomas, comparativa que se realiza respecto
al sistema oficial que propone el actual Sistema de Fondos de Cohesión. Así mismo, se ha
observado la finalidad de las prestaciones, así
como su distribución en la población y servicios solicitados.
Material y Métodos
En el actual sistema de información (HP-HIS)
de gestión de pacientes se ha desarrollado un
módulo en el propio Hospital para cubrir las
necesidades que la versión estándar del producto no contempla, como es la ampliación
del aplicativo para la gestión de las Órdenes
de Asistencia de Ámbito Nacional.
Antes de la mencionada La ley de Cohesión y
Calidad ya se registraban en nuestro centro todas las asistencias programadas que procedían
del ámbito de fuera de nuestra Comunidad.
Al principio el número de registros era tímido, debido a la dificultad de conocer aquellos
casos procedentes de otras comunidades y a la
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ausencia de normativa reguladora.
Una vez instaurada la ley y establecidos los
protocolos, la creciente consciencia de la importancia de estos datos ha ido calando en la
cultura de los responsables de Admisión. Tales hechos han sido causantes de la creación de
una unidad especializada dentro del Servicio
de Admisión. Todos los datos recogidos para
este estudio han sido recogidos por dicha Unidad, adoptando los mismos criterios establecidos en reuniones consensuadas pertinentes.
El problema no era tanto la filiación de estos pacientes sino la explotación de la información introducida. Otra de la problemática
observada era la falta de información o campos comunes entre los sistemas implantados
en nuestro hospital y los emergentes sistemas
del fondo de cohesión. Los campos relevantes
eran el número de historia clínica con todos
los campos de filiación pertinentes, el numero
de episodio, la fecha del episodio, el Servicio
al que se solicita la asistencia, la fecha en que
se le cita y la situación de la resolución. Como
dato importante se introdujo un campo adicional consistente en un registro booleano
que reflejaba el estado de los datos en la aplicación SIFCO (Sistema de Información del
Fondo de Cohesión). Aunque según la legislación vigente debería reflejarse todos los datos
procedentes de la asistencia a pacientes fuera
de la provincia, todavía existen reticencias a
la introducción de estos datos en un sistema
Nacional Centralizado.
Se han analizado la evolución de las prestaciones realizadas a partir del año 2006. La agrupación por años para el estudio de los casos
reflejados mediante la aplicación SIFCO frente a otras vías de entrada se obtuvo mediante
la extracción del año a la fecha de recepción de
la propuesta.
Todos los datos fueron descargados realizando
una consulta SQL sobre las tablas de la base de
datos de Informix que soporta el sistema de
gestión HP-HIS y exportados a fichero texto
separando los campos mediante el carácter
“pipe | “. Una vez descargados sobre el directorio del servidor se pasaron mediante File
Transfer Protocol (FTP) al PC donde fueron
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posteriormente analizados. Dado que el estudio se ha realizado referente al primer semestre del año 2009, con el fin poder comparar los
resultados se filtraron solamente los primeros
semestres de cada año desde el año 2006, de
manera que fuesen comparables los periodos
sin tener que realizar extrapolaciones.
Para la obtención del ámbito de asistencia y
prestaciones realizadas se obtuvieron los datos mediante la búsqueda de las prestaciones
realizadas a los pacientes, bien sea en el módulo de consultas externas o bien en el módulo
de hospitalización del sistema de información
HP-HIS. En el supuesto de la coexistencia de
ambos episodios en los dos sistemas en la misma fecha y para el mismo paciente, se tomó
como único dato válido el resultado encontrado en el módulo de hospitalización. Se entiende como hospitalización aquellos procesos
que supongan al menos de una estancia en una
cama del hospital o los episodios relacionados
con Cirugía Mayor Ambulatoria. Los procesos
de consultas externas engloban tanto aquellas
consultas externas de alta resolución, como revisiones, como agenda que definen técnicas o procedimientos que no precisan hospitalización.
El análisis estadístico para comparar las proporciones de casos registrados mediante la
aplicación Sifco respecto a otras vías de entrada, se realizó mediante pruebas de Chi-cuadrado. Para todos los contrastes se adoptó un
nivel de significación del 5%. Los análisis se
realizaron con el SPSS ver. 15 para Windows.
Resultados
En total se analizaron 32.598 prestaciones registradas a pacientes de otras provincias, que
se descargaron de los datos introducidos en el
módulo de Órdenes de Asistencia de Ámbito
Nacional.
En el desglose por años y filtrado solamente el
primer semestre, se encontraron 8.714, 8.825,
7.465 y 7594 prestaciones en los años 2006,
2007, 2008 y 2009 respectivamente.
El porcentaje de canalizaciones atendidas vía
aplicación Fondo de Cohesión versus otras
vías es incremental y se reflejan en la tabla 1.
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Tabla 1
Vía Recepción
SIFCO
Otras
2006
2007
2008
2009
Prestaciones
33
41
1.445
5.936
Porcentaje
0,40%
0,50%
19,40%
78,20%
Prestaciones
8.681
8.784
6.020
1.658
Porcentaje
99,60%
99,50%
80,60%
21,80%
En el año 2006 claramente, la mayoría, 8.681
(99,60%) de las prestaciones realizadas se registraron por otras vías, mientras que en el
año 2009 las 5.936 prestaciones (78,20%) se
registraron por la aplicación SIFCO invirtiéndose así la proporción de las vías de registro.
Analizando la evolución de las vías de entradas de registro de las canalizaciones se observa
una clara tendencia al incremento de la colaboración y registro en el aplicativo centralizado del Fondo de Cohesión y una disminución
estadísticamente significativa (prueba de Chicuadrado p<0,001) de otras vías de entrada.
Detallando el estudio mediante el tipo de prestación realizada, en base a si fue hospitalizado
o bien simplemente atendido en consultas
externas, encontramos que, en sus orígenes de
la toma de datos, el porcentaje de casos hospitalizados fue del 45,6% (3.557 pacientes) en el
año 2006, frente al 12,8% (2.123 pacientes) en
el año 2009 del total de pacientes vistos en ese
año. Esta disminución estadísticamente significativa (prueba de Chi-cuadrado p<0,001) se
refleja en la tabla 2.
Dado que uno de los factores de financiación
es la edad de la población, concretamente población mayor de 65 años, se agrupó la muestra en dos grupos, uno mayor o igual de 65
años y otro menor de 65 años. A la vista de los
resultados se observó que la estructura de la
población respecto a la edad no variaba en el
tiempo siendo en el año 2006 el 16,1% (1.405
prestaciones) y el año 2009 tenía el 16,2%
(1.229) en ese mismo rango de edad. Se compararon ambas muestras mediante la prueba
Tabla 2
Hospitalización
Consultas
Externas
de Pearson Chi-Square para ver si es cierto
que la estructura de la población respecto a su
edad era distinta y se comprobó que era similar en ambos periodos (p = 0,917).
Por último, se estudiaron los servicios que
mayor presión asistencial tenían debido a la
realización de mayor número de prestaciones
pertenecientes a otras Autonomías. Se evaluó
todo el periodo anteriormente descrito entre los años 2006 al 2009. Seleccionando los
Servicios que más solicitudes recibían fueron
Cardiología Pediátrica con un 11,12% (3.211)
del total de solicitudes recibidas, seguido de
pruebas especiales de radiología con un 7,86%
(2.270) del total de la población y posteriormente el Servicio de Pediatría con un 7,42%
(2.143) de atenciones.
Discusión
De los datos obtenidos, podemos observar una
clara concienciación de la importancia de un
sistema de referencia nacional para la gestión
de la asistencia sanitaria entre comunidades,
como se observa en la evolución hacia un total
registro de las actividades en este Software.
Las recientes comparativas con otros sistemas
de información, ya implantados fuertemente
mediante legislación, como puede ser el Conjunto Mínimo Básico de Datos, obligan a corroborar esta tendencia de reflejar los datos
centralizados al 100%. Aunque no es objeto
de este estudio, sería interesante realizar en
el futuro, una comparativa del porcentaje de
prestaciones reflejadas en ambos sistemas,
sobre prestaciones realizadas a pacientes de
otras Comunidades Autónomas.
2006
2007
2008
2009
Prestaciones
3.557
3.349
2.123
779
Porcentaje
45,60%
41,30%
32,00%
12,80%
Prestaciones
4.251
4.766
4.510
5.314
Porcentaje
54,40%
58,70%
68,00%
87,20%
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Respecto al tipo de prestaciones realizadas podemos concluir que existe una clara evidencia
que cada vez se ven más pacientes en nuestras consultas externas y se realizan menos
acciones que requieran la hospitalización del
paciente. Sin embargo el número total de pacientes vistos al año viene a ser mas o menos
constante, lo que sugiere la mayor actividad
de las consultas externas en beneficio de una
menor hospitalización al paciente, o bien una
perpetuación de las revisiones de los pacientes hospitalizados en años anteriores. Estos
argumentos deben ser objeto de estudio para
entender a que tipo de población estamos
atendiendo.
A pesar del envejecimiento de la población el
tipo de personas o pacientes atendidos fue similar en el tiempo en función a su cuantía y
su edad. Así se observó que la proporción de
la población atendida de otras Comunidades
Autónomas con edad superior a 65 años era
constante en el tiempo, lo que se ajusta a uno
de los criterios de financiación establecidos.
El desglose de prestaciones por Servicio nos
puede servir para ser conscientes de qué tipo
de patología somos referencia dentro del catálogo de servicios ofrecidos e intentar reforzar
esas estructuras o bien definir acciones estratégicas a seguir tanto a nivel Nacional como a
nivel de nuestra Comunidad.
muestran la importancia y evolución creciente
a un sistema centralizado y organizado que racionaliza el gasto sanitario autonómico.
Como conclusión se puede mencionar que el
registro coherente de la actividad asistencial
prestada a pacientes de otras comunidades es
vital para acometer los objetivos que tiene el
Fondo de Cohesión. Tiene como consecuencia el alivio de las tensiones financieras y ha
puesto en marcha medidas estructurales en
el ámbito del sistema nacional de salud para
garantizar la sostenibilidad del sistema, la ampliación de prestaciones y la mejora continua
de la calidad. Es una buena solución de colaboración obligatoria y promueve una relación
multilateral que puede ser impuesta con la
dirección del Estado. Sin embargo, tiene un
entorno cooperativo multilateral de carácter
voluntario y cuya finalidad es buscar la concertación en el entorno de la igualdad 6.
El sistema Nacional de Salud actual es un sistema con un funcionamiento muy descentralizado, que mantiene un buen nivel de equidad
y de coordinación, pero requiere alguna revisión e integración de los sistemas de Información actuales.
Bibliografía
Estos estudios inducen a mejoras importantes
en las infraestructuras y en las organizaciones
sanitarias 10 y garantizan la igualdad de acceso
a los servicios sanitarios 12. Pero en los estudios enfocados a evaluar la satisfacción de los
ciudadanos, muestran un desconocimiento sobre la accesibilidad o limitaciones en el acceso
a las prestaciones del Sistema de Salud 11.
1. Sánchez Maldonado J, Ordóñez de Haro
MC, Molina Garrido C. La reforma de la financiación autonómica: un escenario de reparto
de los recursos basado en las necesidades de
gasto. Rev. Estud. Reg. 2007; (78):109-34.
El incremento poblacional genera mayores necesidades de gasto sanitario e incluso las previsiones a medio plazo apuntan a un mayor crecimiento de estas necesidades principalmente
en algunas comunidades, como Madrid. Para
intentar estimar estos gastos es necesario un
fiel sistema de información sanitario, que además permita la comparación para poder extraer conclusiones válidas a nivel general. Esta
es la línea de trabajo llevada en el Hospital
Ramón y Cajal, donde los datos anteriores de-
3. LEY 21/2001, de 27 de diciembre, por la que
se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las
Comunidades Autónomas de régimen común
y Ciudades con Estatuto de Autonomía. BOE
313 (31 de diciembre de 2001).
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2. Ley 14/1986, de 25 de abril. Ley General de
Sanidad. BOE 102 (29 de abril de 1986).
4. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado BOE 128 (29 de mayo
de 2003).
23
originales
5. Méndez Rodríguez C. El diálogo social en
sanidad. Rev Adm Sanit 2007; 5(2):259-70.
6. Solozábal Echavarría JJ. Bases constitucionales de una posible política sanitaria en el
Estado autonómico. Documentos de trabajo
(Laboratorio de alternativas) 2006:48.
7. Beltrán Aguirre JL. Coordinación general
sanitaria. DS: Derecho y salud 2007; 15(2):510.
8. Urbanos Garrido RM. El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud. Presup. Gasto Público
2006; 42:229-40.
9. ORDEN SCO/3773/2008, de 15 de diciembre, por la que se actualizan los anexos I y II
y se incorpora el anexo III al Real Decreto
1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria. BOE 311 (26 de diciembre de 2008).
10. Jiménez Palacios A. La cohesión del Sistema Nacional de Salud: situación actual y expectativas. Rev Adm Sanit 2007; 5(3):439-49.
11. Blendon RJ, Jovell AJ, DesRoches CM,
Navarro MD, Fleischfresser C. Confianza en el Sistema Nacional de Salud. 2006;
Available at: http://www.redaccionmedica.
com/~redaccion/estudio_sns.doc.
Accessed
08/06, 2009.
12. Cantarero Prieto D. Insuficiencia financiera y gasto sanitario en España. Rev Adm Sanit
2007; 5(1):61-78.
papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2
24