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RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 26 - 2001
15
Control psicofarmacológico agudo del paciente
psicótico agresivo
Dr. Douglas H. Hughes
El control de los pacientes psicóticos agresivos
agudos es una de las tareas habituales de los servicios
de emergencia psiquiátricos. Los descubrimientos del
estudio del Área de Captación Epidemiológica, que
investiga la frecuencia de la enfermedad mental en los
Estados Unidos, sugirió que los pacientes con enfermedades mentales graves tales como la esquizofrenia o el
trastorno afectivo bipolar tienen 15 veces más probabilidades de presentar un comportamiento violento que la
gente sin enfermedades mentales(1).
Este artículo revisa brevemente la neurobiología
de la agresión y los descubrimientos recientes sobre el
incumplimiento de la medicación entre los pacientes
con enfermedad mental grave.
Se debaten las ventajas y desventajas de dos intervenciones farmacológicas efectivas para el tratamiento
agudo del paciente psicótico agresivo.
Neurobiología de la agresión
La neurobiolgía de la agresión impulsiva es el centro de una ciencia en desarrollo que trabaja para identificar la medicación o la combinación de medicamentos
que pueden funcionar mejor para el beneficio del
paciente psiquiátrico agresivo(2). Los estudios, que utilizan modelos tanto humanos como animales, sugieren
que la agresión impulsiva supone una interacción compleja entre el neurotransmisor y la actividad hormonal,
los factores sociales y la personalidad individual(3,4).
Entre los neurotransmisores, la serontonina juega un
papel inhibidor fundamental en el comportamiento agresivo. Unos niveles bajos de fluido cerebroespinal de ácido
5-hidroxindolacético ( 5-HIAA), un metabolito importante de serontonina, tienen una correlación significativa con
16
una hiperrespuesta a los estímulos de repulsa y a la
agresión impulsiva pero no a la violencia premeditada(3). Las anormalidades en la dopamina y la norepinefrina pueden desempeñar un papel en la vulnerabilidad
del paciente de cara a los episodios agresivos. Los estudios animales indican que aumentar la actividad de la
dopamina y la norepinefrina cerebrales eleva significativamente las probabilidades de que el animal responda
al medio de una manera impulsivamente violenta(3).
Las medicaciones antipsicóticas atípicas, que afectan tanto la actividad de la dopamina como de la norepinefrina, pueden tener unas propiedades de antihostilidad primarias de las que carecen la medicación antipsicótica tradicional(5) . Algunos estudios han confirmado
la efectividad de los antipsicóticos atípicos en el control
de medio a largo plazo del paciente psicótico y violento(5). En un estudio doble ciego, la clozapina y la risperidona, ambos antipsicóticos atípicos, demostraron que
tenían un efecto de antihostilidad primaria significativamente mayor que el del haloperidol y el placebo(6).
Incumplimento de la medicación
Un reciente estudio observó que los pacientes con
enfermedad mental grave que no cumplían su régimen
de medicación tenían un riesgo significativamente más
elevado de ser verdaderamente violentos en su comuni-,
dad, incluso después de los análisis controlados en cuanto a las características sociodemográficas y clínicas(7). En
la revisión de algunos estudios sobre el cumplimiento de
la medicación en los tratamientos psiquiátricos, los
pacientes que recibían medicación antipsicótica tomaEste artículo ha sido publicado en Psychiatric Services - September 1999 vol. 50 n°9
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 26 - 2001
Tabla 2.
Técnicas para tranquilizar rápidamente a un paciente psicótico agudo o violento, utilizando los métodos cocktail y chaser.
Tiempos de las dosis en relación con el comportamiento del paciente
Método
En el momento del
comportamiento
30 minutos a 1 hora
después del comportamiento
Una o dos horas después
del comportamiento
Cocktail
Lorazepam de 1 a 2 mg,
oral o intramuscular
Lorazepam de 1 a 2 mg,
dosis total de 2 a 4 mg
Lorazepam de 1 a 2 mg,
dosis total de 3 a 6 mg
Haloperidol de 5 a 10 mg,
oral o intramuscular
Haloperidol de 5 a 10 mg,
dosis total de 10 a 20 mg
Haloperidol de 5 a 10 mg,
dosis total de 15 a 30 mg
Lorazepam de 1 a 2 mg,
oral o intramuscular
Lorazepam de 1 a 2 mg,
dosis total de 2 a 4 mg
Lorazepam de 1 a 2 mg,
dosis total de 3 a 6 mg
Chasers"
(1)
Redosificación de los pacientes que no han alcanzado la sedación con la dosis previa de medicación. Cuando el paciente se queda sedado y sumiso, se le
ofrece la medicación antipsicótica.
ban una media del 58 por ciento de lo recomendado de
la medicación, con un alcance del 24 al 90 por ciento
de los estudios(8).
Los que mejor pronóstico del cumplimiento pueden
dar serían la satisfacción del paciente con la medicación
y la aceptación de tener necesidad del tratamientos". Se
observa un cumplimiento escaso entre los pacientes que
sufren unos efectos secundarios a la medicación adversos
y que tienen regímenes de tratamiento complejos(8).
La mayoría de los pacientes llegan a preferir seguramente la nueva medicación de antipsicóticos, que se
asocia a una extensión de efectos secundarios extrapiramidales más baja, en comparación con los antipsicóticos tradicionales191, aunque los psiquiatras de emergencias y las enfermeras pueden preferir todavía los
antipsicóticos tradicionales de gran poder sedante
como el haloperidol o el droperidol para los tratamientos agudos de pacientes violentos. La discrepancia
entre los medicamentos terapéuticos que los pacientes
prefieren y los que seleccionan los encargados de los
cuidados de emergencia puede rebajar el cumplimiento. Un cumplimiento escaso de la medicación
antipsicótica puede también estar relacionado con
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 26 - 2001
la experiencia del paciente en su iniciación al medicamento. Si el equipo del servicio de emergencia le administra a la fuerza una medicación neuroléptica por vía
intramuscular, el paciente puede quedar traumatizado,
y puede disminuir el cumplimiento a corto y largo
plazo de este pacientes(10).
Métodos farmacológicos
El control agudo del paciente psicótico violento se
refiere al tranquilizamiento rápido. Lo que se pretende es
la sedación y no la remisión rápida de la psicosis. La
acción antipsicótica de una medicación neuroléptica tarda
un promedio de una a tres semanas en producir resultados.
Es interesante que los dos métodos farmacológicos
para el paciente psicótico agresivo que vamos aquí a
debatir, tengan unas denominaciones informales, que
sugieren nombres de preparados alcohólicos -el método
"cocktail ' y el método "chaser" (copita de licor)-. El
método cocktail, en el que se administran dos o más
medicamentos casi a la vez, lo utilizan aproximadamente un 55 por ciento de los directores de los servicios de
emergencia psiquiátrica'"). El método chaser en el que
17
una medicación se administra en dosis repetidas si se
necesita, y más tarde se administra una segunda medicación lo utilizan aproximadamente un 15 por ciento de
los directores médicos. El 30 por ciento restante utiliza
alguna variedad de los otros regímenes de medicación.
Esta técnicas de medicación se utilizan habitualmente después de que el paciente haya pasado por un
examen médico y no se hayan encontrado contraindicaciones para el uso de la medicación psicotrópica. Las
dosis que se describen en este artículo son para adultos
robustos (ver la Tabla 1). Para los niños, los ancianos y
los pacientes sujetos a medicación las dosis deberían de
ser más bajas y las tomas estar más espaciadas. Los
estudios han descubierto que tanto uno como otro
método tienen efectos antiagresivos agudos aproximadamente después de los 30 minutos que siguen a la
administración del medica
mento(12,13).
Tanto el método cocktail como el chaser utilizan el
lorazepam benzodiacepina porque sus efectos empiezan a funcionar relativamente rápido y porque puede
ser administrado de forma tanto oral como intramuscular. En los centros de emergencia psiquiátrica el lorazepam debe darse únicamete oral o intramuscularmente.
La administración intravenosa, especialmente si se utiliza para pacientes con enfermedades respiratorias,
puede causar depresión respiratoria. Además, aunque la
incidencia de reacciones paradodoxicales es extremadamente baja, hay, no obstante un efecto adverso
potencial a la medicación(14).
Los métodos cocktail y chaser a menudo se diferencian en el neurolépitico que utilizan en combinación
con la benzodiacepina. El método cocktail utiliza habitualmente un neuroléptico tradicional, a menudo el
haloperidol. Se escoge el haloperidol por dos razones.
Primera, el haloperidol tiene unas propiedades sedantes
que actúan sinergísticamente con el lorazepam.
Segundo, existe en forma de inyección intramuscular,
con lo que permite una administración involuntaria si
es necesario.
El método chaser suele utilizar neurolépticos atípicos.
Este método cuenta con el lorazepam intramuscular si es
necesaria su administración involuntaria para una sedación
inicial. Dado que la medicación antipsicótica que se admi-
18
nistra más tarde no está relacionada con la sedación inicial, la elección de un antipsicótico no tiene que limitarse a su disponibilidad por vía intramuscular, y tanto
el paciente como el médico pueden tomar en consideración un conjunto de medicamentos mucho más
amplio. Después de la sedación inicial, la cuestión de
su cumplimiento a largo plazo es el tema principal de
este método, así como es también clave el encontrar
una medicación antipsicótica con el menor número de
efectos secundarios adversos.
El método cocktail
En esta técnica se dan a más o menos a la vez el haloperidol y el lorazepam bien oralmente, bien intramuscularmente (se utilizan jeringas separadas si los dos medicamentos se dan por vía intravenosa). La medicación produce un efecto sedativo sinérgico notorio que se hace visible
clínicamente a los treinta minutos y suele durar unas cuantas horas. Habitualmente una dosis resulta suficiente para
sedar al paciente, pero si no es así, el régimen se puede
repetir después de 30 minutos a una hora. Entre los efectos
adversos potenciales que los médicos deben vigilar se
encuentra la akatisia aguda neurolépticamente inducida,
que puede quedar enmascarada como agitación y las reacciones distónicas agudas.
Si se da la akatisia, el médico puede tratar al paciente con 1 mg de cogentin y repetir la dosis una hora después si fuera necesario. Además, el médico debería considerar la reducción de la dosis de la medicación antipsicótica. El médico puede tratar las reacciones distónicas
de modo profiláctico, o una vez aparezcan los síntomas
utilizar 1 mg de cogentin. Habitualmente, una dosis
única de cogentin es suficiente para funcionar como profilaxis contra la distonía o tratar el estado agudo. Si el
paciente con distonía aguda no responde dentro de los 30
minutos siguientes, debe repetirse la dosis. Al igual que
en el tratamiento de la akatisia, el médico debe considerar la reducción de la dosis de antipsicótico.
Un régimen de dosificación recomendable para el
método cocktail, que empieza en el momento que el
paciente muestra un comportamiento agresivo o de ataque aparece resumido en la Tabla 1. Al utilizar este método se deben tener en cuenta los siguientes puntos.
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u Para los pacientes ancianos y los niños comenzar con haloperidol de 1 mg a 2 mg por vía oral o intramuscular, y concomitante lorazepam .5 mg al mg por
vía oral o intramuscular.
u Para los pacientes adultos sanos comenzar con
haloperidol de 5 mg a 10 mg por vía oral o intramuscular, y lorazepam l mg a 2 mg por vía oral o intramuscular.
El método chaser
Esta técnica utiliza una benzodiacepina para sedar
inicialmente al paciente agitado. Se utiliza habitualmente una dosis repetida de lorazepam - una dosis total
de 2 a 6 mg, en dosis divididas - (15).
El fin terapéutico es sedar al paciente perfectamente utilizando sólo la benzodiacepina.
Una vez que el paciente está sedado, el médico
anima al paciente para que escoja una medicación
antipsicótica. Al paciente se le instruye brevemente a
cerca de los efectos secundarios potenciales de los distintos agentes, tales como aumento de peso, sedación,
diskinesia tardía, y efectos cognitivos, y se le permite
escoger la medicación. La esperanza está en que con
este método se optimice al máximo la aceptación y el
cumplimiento a largo plazo de la medicación que seleccionen. El método chaser puede resultar más amable de
cara al consumidor que el método cocktail, y parece
estar ganando una mayor aceptación)(13).
Un régimen de dosificación recomendable para el
método chaser, que empieza en el momento que el
paciente muestra un comportamiento agresivo o de ataque aparece resumido en la Tabla 1. Al utilizar este
método se deben tener en cuenta los siguientes puntos.
u Para los pacientes ancianos y los niños comenzar con
lorazepam de .5 mg a 1 mg por vía oral o intramuscular. La dosis aguda total para tales pacientes no debería
de exceder probablemente de 2 mg a 4 mg.
u Para los pacientes adultos sanos comenzar con lorazepam de 1 mg a 2 mg por vía oral o intramuscular, y
repetir esa dosis cada 30 o 60 minutos hasta que el
paciente esté sedado. La dosis total no debe exceder de
4 mg a 6 mg en una hora y media(15).
u Una vez el paciente está sedado y más cooperador,
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el médico debe empezar la instrucción sobre la elección
de la medicación antipsicótica.
Conclusiones
Tanto el método cocktail como el chaser pueden
tener éxito clínico en el tratamiento del paciente psicótico agudamente agresivo. El método cocktail se utiliza
con más asiduidad y puede tener la ventaja de administrar la medicación en una sola vez. Sin embargo, este
método también puede poner al paciente en un riesgo
mayor de efectos secundarios extrapiramidales, como
las reacciones distónicas agudas y la akastasia.
El método chaser es una técnica de medicación
relativamente nueva. Este método puede resultar más
agradable para el paciente, lo cual podría ayudar a respaldar el cumplimiento de una medicación a largo
plazo. La desventaja de este método es que con frecuencia se requiere una redosificación oportuna del
lorazepam.
La comprensión neurobiológica del comportamiento agresivo, aun y cuando está en su infancia, está
experimentando un aumento progresivo. Los descubrimientos más recientes están a favor de los nuevos
antipsicóticos atípicos para el tratamiento del paciente
que presenta un comportamiento agresivo crónico. Se
espera que los avances científicos continuos junto a
nuestra experiencia clínica acumulada puedan conducir
a un tratamiento mejorado y a un control del paciente
con trastorno psicótico agudo.
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