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TABLA 1
Dosis de inicio y rango terapéutico de los antidepresivos
heterocíclicos y afines
Fármaco
Dosis inicio (mg/día)1
Dosis terapéutica (mg/día)2,3
25 a 50
100 a 300
Amitriptilina
Clorimipramina
25
100 a 250
Imipramina
25 a 50
100 a 300
Nortriptilina
25
50 a 200
Trazodona
50
75 a 300
Mianserina
30
30 a 120
1
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis menores y aumento progresivo en
pacientes ancianos o con trastorno de angustia.
2
Las dosis recomendadas pueden variar según la indicación específica.
3
En algunos pacientes puede ser imposible alcanzar las dosis máximas por problemas
de intolerancia.
Adaptada de American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of
patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000;157:1-23.
TABLA 2
Perfil comparativo de efectos secundarios de los antidepresivos
Sedación
Efectos anticolinérgicos
Hipotensión
Cardio toxicidad
Convulsiones
Amitriptilina
+++
+++
+++
+++
+++
Imipramina
++
++
+++
+++
++
Clomipramina
++
+++
++
+++
+++
+
++
+
+
+
++
++
++
++
+++
Mianserina
++
-/+
-/+
+
++
Trazodona
+++
+
+
-/+
-
Tricíclicos
Nortriptilina
Heterocíclicos
Maprotilina
ISRS
Fluoxetina
-
-
-
-
-
+/++
-
-
-
-
Paroxetina
+
-/+
-
-
-
Sertralina
-
-
-
-
-
-/+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
ISRNa
Reboxetina
Duales
Venlafaxina
-
-
-
-/+
-/+
Mirtazapina
+++
-/+
-
-
-
TABLA 3
Dosificación de algunos antidepresivos usuales
Rango terapéutico
(mg/día)
Dosis usual
(mg/día)
Dosis de inicio, ancianos
(mg/día)
Fluoxetina
10-80
20
10
Paroxetina
10-50
20-30
10
Citalopram
10-40
20
10
Sertralina
25-200
50-100
25
Escitalopram
10-20
10
10
TABLA 4
Instrucciones clave sobre el tratamiento antidepresivo que debe
recibir el paciente
•
•
•
•
Los antidepresivos sólo funcionan si se toman cada día
Los antidepresivos no son adictivos
Los beneficios del tratamiento aparecen lenta y progresivamente
Los antidepresivos deben continuar tomándose después de que el paciente haya
mejorado (para prevenir las recaídas)
• Los efectos secundarios leves son frecuentes y la mayor parte autolimitados
• Si el paciente quiere dejar la medicación, primero debe hablar con su médico
• El objetivo del tratamiento es la remisión. A menudo esto necesita ajustes y
cambios en el tratamiento (y a veces solamente se puede lograr una mejoría
parcial)
TABLA 5
Principales benzodiacepinas comercializadas en España
Principio activo
Vida media
(en horas)1
Velocidad de
absorción oral
Dosis oral
equivalente2
Objetivo3
Acción corta
Midazolam
Lormetazepam
Lorazepam
Alprazolam
1-3
10-15
10-15
11-13
muy rápida
muy rápida
lenta
muy rápida
7,5
1
1
0.5
hipnótico, preanestésico
hipnótico
ansiolítico
ansiolítico
Acción larga
Bromazepam
Halazepam
Clonazepam
Clordiacepóxido
Flunitrazepam
Ketazolam
Diazepam
8-20
15-35
20-40
7-28 [36-200]
10-30 [36-200]
15-50 [36-200]
20-70 [36-200]
muy rápida
lenta
rápida
lenta
muy rápida
rápida
muy rápida
2-3
20
0.25
10
1
7,5-15
5
Clorazepato dipotásico
40-60 [36-200]
rápida
7,5
ansiolítico
ansiolítico
ansiolítico, anticonvulsionante
ansiolítico, deprivación alcohólica
hipnótico
ansiolítico
ansiolítico, anticonvulsionante, miorrelajante,
deprivación alcohólica
ansiolítico, deprivación alcohólica
1
Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentración en la sangre disminuye a la mitad de su valor máximo después de una
sola dosis. La vida media del metabolito activo está indicada entre corchetes. Este tiempo puede variar en forma considerable de un
individuo a otro.
2
Estas equivalencias pueden variar de un individuo a otro.
3
Objetivo de comercialización: a pesar de que todas las BZD ejercen una acción similar, generalmente se comercializan como
ansiolíticos, como hipnóticos o como anticonvulsivos.
TABLA 6
Resumen de las recomendaciones en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad
Recomendaciones para el tratamiento del trastorno de angustia
La TCC sola o el tratamiento combinado de psicoterapia más antidepresivo son el
tratamiento de primera línea.
Los antidepresivos solos (ISRS, clomipramina o imipramina) deben ser recomendados
como tratamiento de segunda línea cuando existan recursos apropiados.
Las BZD han demostrado menos resultados a largo plazo y deberían ser prescritas
solo a corto plazo.
Recomendaciones para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado
Las pruebas sugieren que antihistaminicos sedativos y BZD se usen solo a corto
plazo.
La TCC y los tratamientos farmacológicos son igualmente efectivos, la TCC sería de
primera línea por su menor tasa de abandonos, si está disponible.
Los ISRS (escitalopram y paroxetina) serían los antidepresivos que presentan alguna
evidencia de prevención de recaídas a largo plazo, debemos mantenerlos 6 meses
tras su respuesta inicial.
Recomendaciones para el manejo de la Fobia Social
Considerar la TC con exposición como el tratamiento de primera línea si hay
disponibilidad de recursos.
Los ISRS son los fármacos de primera elección en el tratamiento a largo plazo.
En pacientes con respuesta al tratamiento inicial, debe continuarse el tratamiento
durante 6 meses.
Considerar venlafaxina cuando falla el tratamiento inicial con ISRS.
Recomendaciones para el tratamiento de la fobia simple
Se recomienda determinar la severidad del cuadro, el deterioro funcional que
producen y comorbilidad asociada, incluidos otros trastornos de ansiedad.
El tratamiento psicológico conductual, basado en técnicas de exposición, es de
elección.
Considerar paroxetina o BZD cuando los pacientes no responden a las técnicas
psicológicas conductuales.
TCC: Terapia Cognitivo-conductual; TC: Terapia Cognitiva; ISRS: Inhibidor Selectivo
de la recaptación; BZD: Benzodiacepina.
Modificado de Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ et al. Evidence-based guidelines
for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the
British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2005;
19: 567-596.
TABLA 7
Hipnóticos no benzodiacepínicos: Drogas Z
Principio activo
Vida media
Posología
Zolpidem
1,8 horas
Adultos: 10 mg al acostarse, 5 mg si hay despertar
precoz y quedan menos de 4 horas de sueño.
Ancianos: 5 mg ya en la cama para evitar caídas.
Zopiclona
3,5-6 horas
Adultos: 7,5 mg al acostarse.
Ancianos: 3,75 mg ya en la cama para evitar caídas.
Zaleplon
0,5-2,5 horas
Adultos: 10 mg al acostarse.
Ancianos: 5 mg ya en la cama para evitar caídas.
TABLA 8
Pauta de retirada de las benzodiacepinas
• Al iniciar la retirada de una BZD es muy importante informar al paciente de la
estrategia que vamos a seguir.
• La retirada se puede realizar con una reducción del 10-25% cada 2-4 semanas.
• Si aparecen síntomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que mejoren.
• Reducir la dosis paulatinamente, si fuera necesario en escalones menores; es
preferible reducir la dosis con una lentitud excesiva que con premura.
TABLA 9
Recomendaciones de uso de hipnóticos en ancianos
• Comprobar que el anciano no esté tomando medicamentos o sustancias
ansiógenas.
• No utilizar hipnóticos si duermen más de 6 horas por la noche. Informar a la
familia de los cambios normales del sueño asociados a la edad. Son muy
importantes en estos casos los consejos generales de higiene del sueño.
• Utilizar dosis bajas, la mitad de la dosis del adulto.
• Evitar las BDZ de vida media larga por el riesgo de sedación diurna, ataxia y
trastornos de memoria que pueden simular cuadros de de deterioro cognitivo y
predisponer a caídas.
• Zolpidem presenta ventajas respecto a los hipnóticos benzodiacepínicos,
mejorando los parámetros de sueño y la alerta diurna en ancianos. En general las
Drogas Z son bien toleradas en ancianos
TABLA 10
Dosis recomendadas de los antipsicóticos clásicos
Dosis equipotente (mg)
Dosis /día vía oral (mg)
Clorpromacina
100
25-2.000
Levomepromacina
100
25-1.500
Flufenazina
2
1-40
Perfenazina
10
4-64
5
2-40
Trifluoperacina
Tiotixeno
4
6-60
Flupentixol
2
3-50
25
20-40
Haloperidol
2
3-50
Pimozida
1,3
Zuclopentixol
Clotiapina
20
2-20
40-160
Loxapina
10
10-250
Sulpiride
200
400-2.000
Tomado de Soler PA, Gascón J. RTM II. Recomendaciones terapéuticas en los
trastornos mentales. Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los
trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1999.
TABLA 11
Dosis recomendadas de los antipsicóticos atípicos
Antipsicóticos atípicos
Clozapina
Dosis /día vía oral (mg)
300-600
Risperidona
3-12
Olanzapina
10-20
Sertindol
Quetiapina
8-24
300-800
Ziprasidona
80-160
Amisulpride
200-800
Aripiprazol
15-30
Tomado de Chinchilla Moreno A. Guía terapéutica de las esquizofrenias. Barcelona:
Masson, 2000.
TABLA 12
Recomendaciones de uso de antipsicóticos en el tratamiento
de los Síntomas Conductuales y Psicológicos asociados
a la Demencia
• Haloperidol: síntomas psicóticos y agitación o agresividad severa, especialmente en
presentaciones agudas y situaciones de urgencia. Dosis de 1,2 a 3,5 mg al día (más
efectivas, pero más reacciones adversas, sobre todo extrapiramidales). Limitaremos
su administración a no más de 2-4 semanas, reevaluado su indicación según
evolución del cuadro.
• Risperidona: tratamiento de elección de los síntomas psicóticos y agitación o
agresividad severa, por presentar mejor perfil de efectos secundarios. Actualmente
restringido a episodios graves de agresividad o cuadros psicóticos severos que no
responden a otras medidas y durante el menor tiempo posible, por riesgo de
accidentes cerebrovasculares.
• Olanzapina desde el año 2004 está contraindicado su uso en ancianos con SCPD
por inefectividad, aumento de accidentes isquémicos cerebrales y de mortalidad en
mayores de 75 años con demencias tipo vascular y mixta. En este mismo sentido,
ha sido suspendida la comercialización de tioridazina, por importantes efectos
secundarios cardiacos, arritmias y muerte súbita.
• En la demencia por Cuerpos de Lewy están contraindicados los neurolépticos por
riesgo de parkinsonismo severo.
TABLA 13
Secundarismos por neurolépticos
• Distonías agudas: contracciones involuntarias musculares que determinan
movimientos espasmódicos. Tratamiento con biperideno 2 mg. tres veces al día
oral o 2,5-5 mg intramuscular. Tratamiento profiláctico: Considerar la conveniencia
de utilizar medicación antiparkinsoniana de forma profiláctica, principalmente en
pacientes con antecedentes previos de sensibilidad a estos efectos. Se utiliza
clorhidrato de biperideno, clorhidrato de trihexifenidilo y amantadina.
• Acatisia: estado de inquietud y desasosiego con incapacidad para permanecer
quieto. Disminuir la dosis del antipsicótico y pueden aliviarse con propranolol a la
dosis de 40-120 mg. diarios o benzodiacepinas miorrelajantes.
• Ambos síntomas son más frecuentes con haloperidol, perfenazina, flufenazina,
flupentixol y zuclopentixol. Los neurolépticos atípicos demuestran menos efectos
extrapiramidales que los clásicos.
• Distonías crónicas: más frecuente en pacientes en tratamiento con neurolépticos
clásicos largo tiempo. Paradójicamente empeoran al suspenderlos bruscamente.
También empeoran con los anticolinérgicos. La edad avanzada es un factor de
riesgo. El tratamiento de elección es usar clozapina.
• Síndrome anticolinérgico: secundario a neurolépticos sedativos. Más frecuente en
edades avanzadas.
• Síndrome neuroléptico maligno: Grrave complicación que puede presentarse con
cualquier neuroléptico. Incidencia: 0,2-2,5%. Manifestaciones clínicas: síntomas
extrapiramidales severos como discinesias o hipertonía muscular severa; agitación
intensa; disfunción autonómica: sudoración, taquicardia, fiebre; y alteración nivel
de conciencia. Complicaciones severas: rabdomiólisis, fallo renal, CID e
insuficiencia respiratoria. Mortalidad del 20-30% en las formas severas.
Tratamiento: suprimir el antipsicótico, administración de fluidos y control de la
función renal, control de la temperatura con antipiréticos, asistencia respiratoria si
precisa, administrar agonistas dopaminérgicos como bromocriptina o dantrolene.
Terapia electroconvulsiva ante síntomas catatónicos.
• Otros: Miocarditis, cardiomiopatías y agranulocitosis con clozapina. Epileptógenos
son especialmente la clozapina y la clorpromazina. Sedación excesiva o hipotensión
ortostática.
TABLA 14
Efectos adversos más significativos de los antipsicóticos atípicos
Efectos
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Amisulprida
Aripiprazol
+
+
Raro
++
+
++
Raro
+++
++
++
++
++
++
+
Convulsiones
++
Raro
Raro
Raro
Raro
??
Raro
Anticolinérgicos
+++
++
++
+
+
Raro
Raro
Hipotensión ortostática
+++
+
+++
++
+
+
+
+
Raro
+
+
+
??
+
Prolongación QT
Raro
Raro
+
+
++
+
No
Aumento de peso
+++
+++
++
++
+
++
+
Hiperglucemia
+++
+++
+
++
+
??
Raro
Hematológicos
+
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Extrapiramidales
Sedación
Taquicardia
Hiperprolactinemia
Disfunción sexual
Raro
+
Raro
++
Raro
+
Raro
+
+
Raro
++
??
??
??
Tomado de Chicago P. et al. Guía farmacoterapéutica. Antipsicóticos atípicos. Disponible en: http://www.fisterra.com/medicamentos