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Hipótesis
Discontinuar el curso de un tratamiento antibiótico ya previamente iniciado cuando el médico
considera que el paciente no lo necesita continuar no va a empeorar el estado de salud del
paciente.
Metodología
Tipo de estudio
Ensayo clínico aleatorio y controlado. Los pacientes serán aleatorizados a uno de los siguientes
grupos de tratamiento:


Grupo intervención: discontinuar el tratamiento antibiótico el día de la visita
Grupo control: continuar el tratamiento antibiótico hasta completar pauta antibiótica
La aleatorización se estratificará por condición de interés (catarro común, gripe, faringitis,
rinosinusitis, bronquitis aguda y exacerbaciones agudas de enfermedad obstructiva crónica
leve-moderadas). Los médicos realizarán la aleatorización de los pacientes de forma
centralizada con el uso de una plataforma electrónica online.
Enmascaramiento: Estudio abierto dado el tipo de estrategias que se usan y dado también que
se espera que haya efecto en las creencias y en el uso de antibióticos entre grupos. Tanto los
médicos como los pacientes no serán ciegos a la asignación del grupo de estudio.
Criterios de inclusión
Pacientes entre 18 y 75 años que acudan al médico de atención primaria con signos y síntomas
de infección no complicada del tracto respiratorio correspondiente a cualquiera de los 3
siguientes escenarios clínicos y que acepta participar en el ensayo clínico:

Pacientes diagnosticados de infecciones para las cuales no es necesario dar antibióticos

Pacientes que han tomado alguna dosis de antibiótico no prescrito previamente por
ningún profesional sanitario y que se lo toman para una infección en que no es necesario
su toma.

Pacientes diagnosticados de infecciones para las cuales el tratamiento antibiótico podría
estar indicado pero la historia y exploración física (u otras pruebas) indican que no es
necesario que el paciente lo tome o el paciente siente que no ha mejorado y quiere ser
visitado de nuevo
Criterios de exclusión
Cualquiera de las siguientes situaciones:



Paciente menor de 18 años o mayor de 75 años
Pacientes que presentan una infección bacteriana confirmada
Paciente con criterios de hospitalización





Alteración importante de los signos (alteración de la conciencia, frecuencia respiratoria >
30 resp./minuto, frecuencia cardíaca > 125 lat./minuto, tensión arterial sistólica < 90 mm
Hg o diastólica < 60 mm Hg, temperatura axilar > 40ºC o saturación de O2<92%)
Comorbilidad significativa: insuficiencia renal fase 3 o más, cirrosis hepática, ICC grave,
EPOC grave, cardiopatía isquémica no estable, inmunosupresión, neoplasia, enfermedad
terminal, hospitalización en el último mes y/o AVC
Problemas en poder cumplir el tratamiento en el domicilio o falta de tolerancia al
tratamiento por vía oral
Dificultad para atender a las visitas programadas o porque se hallan institucionalizadas
Rechaza participar en el estudio
Variables de resultado
La variable de resultado principal será la duración de síntomas graves. Cada síntoma se
puntuará por parte del paciente en una escala de Likert de 6 puntos. Los síntomas graves son
aquellas puntuaciones de 5 y 6 en el diario. En el diario se incluirán síntomas comunes como
fiebre, discomfort o dolor general, tos, dificultad en dormir y cambios en las actividades diarias
en todos los pacientes y se utilizarán otros ítems dependiendo de la infección respiratoria. Las
variables de resultados secundarias serán los eventos adversos de la medicación, uso real de
antibióticos, satisfacción con la atención médica y creencia en la efectividad de los antibióticos.
Se determinará el número de complicaciones en los primeros 3 meses (neumonía, abscesos o
celulitis).
Cálculo del tamaño muestral
Las guías de práctica clínica de referencia sobre el manejo de las infecciones del tracto
respiratorio incluyen estimaciones de la duración media de los síntomas de la enfermedad
(antes y después de ver a un médico), considerando una semana para la faringitis, una semana
y media para la rinosinusitis y resfriado común y de tres semanas para la tos aguda o
bronquitis. La media de la duración de los síntomas graves en infecciones del tracto
respiratorio no complicadas, en que se incluyeron faringitis, rinosinusitis, bronquitis aguda y
exacerbaciones de bronquitis crónica, entre los pacientes tratados con prescripción inmediata
de antibióticos en un estudio recientemente publicado sobre efectividad de la prescripción
diferida de antibióticos llevado a cabo en España fue de 3,6 días (desviación estándar de 3,3
días). Considerando una diferencia de un día en la duración de los síntomas graves como
variable principal, con una aproximación bilateral, se necesitará un tamaño muestral por grupo
de 215 pacientes, teniendo en cuenta un error alfa del 5% y una potencia del 80% (β=0.2) y
considerando un 20% de pérdidas, total: 430 pacientes.
En cuanto al número de investigadores necesarios, prevemos que cada investigador podrá
incluir entre 10-12 pacientes en un año y medio, por lo que serán precisos aproximadamente
40 investigadores.
Calendario de visitas
Cronograma: Se prevé empezar el estudio en el año 2017. Una vez comprobado que cumple
criterios de inclusión y ninguno de exclusión se informará al paciente sobre la naturaleza del
estudio y se le pedirá su consentimiento informado. Los pacientes serán aleatorizados en esta
primera visita a una de las dos estrategias y se le entregará un diario de síntomas. En la
primera visita de seguimiento (visita 2), en el día 2-3 se evaluará la situación clínica del
paciente y se preguntará por cambios en el tratamiento antibiótico en el grupo control o si ha
tomado algún antibiótico (grupo intervención) y se le pedirá que rellene correctamente los
diarios de síntomas. Se evaluará también los efectos secundarios. En la segunda visita de
seguimiento (visita 3), a realizar entre el día 14 a 28 dependiendo de la infección respiratoria,
se evaluará la evolución clínica de los signos y síntomas y la necesidad de cambiar o poner otro
tratamiento y se recogerá el diario de síntomas. Una última llamada telefónica en el día 90 se
medirá las recurrencias, las visitas médicas y hospitalizaciones por culpa de la infección basal.
Tabla. Calendario de visitas durante el ensayo clínico
Visita 1
Día 0
Historia clínica y exploración
X
Aleatorización
x
Explicación del estudio y consentimiento
x
Evaluación de la evolución clínica
Valoración de eventos adversos
Recogida
de
recurrencias,
visitas
hospitalizaciones por la infección original
Día 2-3
x
x
y
Visita 3
Visita 4*
Día 14- Día 90
28**
x
x
Entrega de diarios de síntomas
Recogida de diarios de síntomas
Visita 2*
x
x
x
x
*Se permite llamada telefónica
**El día exacto de esta visita depende la infección (14 días para el resfriado común, gripe y
faringitis aguda; 28 días para la bronquitis aguda, la rinosinusitis aguda y las exacerbaciones
agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve a moderada). Deberá citarse al
paciente a una nueva consulta si persisten los síntomas en la visita 3
Análisis estadístico principal
Las características de la población de estudio se describirán mediante frecuencias para
variables categóricas y mediante media y desviación estándar para las variables cuantitativas.
Para comparar las dos estrategias incluidas, utilizaremos la prueba exacta de Fisher para las
variables categóricas y la prueba t para variables continuas. Para comparar la duración de los
síntomas a través de las estrategias, utilizaremos la prueba t para variables continuas para
cada síntoma y un modelo de regresión lineal para cada síntoma, con la duración de los
síntomas como la variable dependiente, y tanto el consumo de antibióticos como la duración
previa de los síntomas antes de la visita como variables independientes. La misma estrategia
se realizará para comparar la severidad de los síntomas entre las estrategias de tratamiento,
pero la variable dependiente para cada modelo será gravedad de los síntomas. La prueba de
chi-cuadrado se utilizará para comparar el consumo de antibióticos, la satisfacción, el
porcentaje de efectos adversos y la aparición de complicaciones entre las estrategias de
intervención y de control. Todos los análisis de realizaran mediante intención de tratar. El nivel
de significación será del 0,05.
Ética y papel de las fuentes de financiación
El estudio está siendo examinado por el Comité de Ética de la Fundación Jordi Gol i Gurina para
su aprobación. Sera también necesario la aprobación por parte de la Agencia Española del
Medicamento y Productos Sanitarios. No es necesario disponer de un seguro para este
estudio, ya que los pacientes en este ensayo clínico no incurrirán en un alto riesgo por su
participación. El estudio será enviado para poder conseguir financiación al Instituto Nacional
de Salud Carlos III. Se obtendrá el consentimiento informado por parte de todos los
participantes.
Estudio observacional de implementación post-ensayo clínico (estudio cualitativo)
Se llevará a cabo un estudio de implementación después del ensayo clínico con el objetivo de
conocer la opinión de los médicos participantes acerca de la discontinuación del tratamiento
antibiótico cuando ellos consideran que este no es necesario y conocer la proporción de
pacientes con infecciones respiratorias en que esta estrategia se usa, los motivos para ello, las
barreras existentes para su realización y las razones de su no uso en caso que los profesionales
no lo hagan, mediante una metodología de investigación cualitativa. Un total de 10 médicos
que habrán participado en el ensayo clínico se reclutarán para hacer esta entrevista.
Calendario previsto
En total 3 años, repartidos de la siguiente manera:





Año 2016: Preparación del estudio, solicitud de aprobación del estudio por el Comité de
Ética y Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, registro del ensayo
clínico en base de ensayos clínicos internacional, publicación del protocolo del estudio en
revista internacional.
Enero a septiembre 2017: Estudio piloto. Se realizará un estudio piloto con la participación
de 5 médicos para conocer los pros y contras del ensayo clínico con el objetivo de mejorar
el desarrollo del ensayo clínico.
Octubre de 2017 a marzo de 2019 (se hora coincidir con dos periodos invernales): Ensayo
clínico aleatorio. El 31 de marzo de 2019 será el último día de la inclusión de pacientes y a
finales de junio la última visita de seguimiento del paciente final.
Julio a octubre de 2019: Estudio observacional de implementación post-ensayo clínico
(estudio cualitativo)
Noviembre y diciembre de 2019: Resultados finales.