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Actualización en Farmacoterapia en Urgencias Utilización de los antibióticos en urgencias Infecciones respiratorias altas José María Molero García Médicos de Familia. CS San Andrés Grupo de enfermedades infecciosas semFYC, SoMaMFYC Uso de antibióticos en infecciones respiratorias en AP Cuadro Etiología bacteriana Uso antibióticos Catarro vías altas - 3% Gripe - 3% 15-20% 88% Sinusitis maxilar 40% 87% Otitis Media Aguda 20% 87% Bronquitis aguda (No EPOC) 10% 62% Reagudización EPOC 70-80% 82% Neumonía 80-85% 88% Faringoamigdalitis La OMS estima que globalmente solo podría estar justificado el uso de antibióticos en AP en el 15-20% de las infecciones respiratorias del tracto respiratorio Objetivo antibioterapia IRA Mejoría clínica Evitar complicaciones ¿El tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias altas previene las complicaciones graves? Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: 982. Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a 13.456) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a 14.586) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) <0,001 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) <0,001 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) <0,001 ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) <0,001 Infección torácica-NAC Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ;335(7627):982. Rinosinusitis bacteriana aguda Rinosinusistis bacteriana aguda 0,5-2% % de los las rinitis infecciosas agudas se complican con una rinosinusitis bacteriana: • Adultos: maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal • Niños: etmoidal El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda: clínico-exploratorio No hay ningún síntoma o signo suficientemente específico para identificar el proceso como bacteriano Sospecha de sinusitis aguda bacteriana Síntomas prolongados (>10 días) Rinorrea purulenta /secreción purulenta en examen Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial a los 5-7 días o empeoramiento progresivo Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Rinosinusistis bacteriana aguda Pruebas complementarias de laboratorio Casos graves Cultivo de moco nasal: • Se relaciones en menos del 30%-40% de los casos con el agente causal • No se correlaciona con el cultivo de moco de los senos paranasales Cultivo del exudado por punción y aspiración del seno: • Patrón oro para el diagnóstico • Técnica ser muy invasiva, no se realiza rutinariamente Rinosinusitis bacteriana. Pruebas de imagen Radiología simple: • Menor sensibilidad y especificidad que la clínica: sólo un 60% de sinusitis presentan éstos signos radiológicos • No permite distinguir entre etiología viral y bacteriana • Diferencias interobservador muy grandes y en menores de 3 años no es útil. • Proyección de Waters (occipitomentoniana): visualiza mejor el seno maxilar. • Proyección de deCaldwell (anteroposterior): visualiza mejor el seno frontal. TC y RNM: no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de sinusitis, reservándose para complicaciones, procesos crónicos y diagnósticos poco claros Estarían indicadas: • Sintomatología prolongada o sin respuesta en 3-4 semanas • Sinusitis clínica de repetición (> 3 veces al año) • Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del SNC Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda Microorganismo Bacterias Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios (dentario) Staphylococcus aureus (FQ) Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis Virus: Rinovirus, Influenza, Parainfluenza Hongos (IDP): Aspergillus Adultos Niños 20-43% 6-35% 0-10% 0-8% 1-3% 2-10% 35-42% 21-28% 3-7% 3-7% 21-28% 3-15% - Baja Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae) Inmunodeprimidos Frecuentes Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias Más Raros Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59. Antibióticos en sinusitis bacteriana aguda • Resolución de síntomas en 2 primeras semanas: 70-80% vs 85% de los tratados con ATB • 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis durante más de dos semanas, co/sin tratamiento ATB • Incidencia de complicaciones graves y la progresión a cronicidad es extremadamente baja • Los antibióticos no han demostrado: • Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias, recidivas • Reducir la progresión a la cronicidad Young J. Lancet. 2008 ;371(9616):908-1 Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008 Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2 Rinosisnusitis bacteriana. Indicaciones de tratamiento Tratamiento: • S. maxilar con íntomas graves a severos(Tª >38,6, dolor sensual severo) • Empeoramiento clínico progresivo o no mejoría clínica tras 72 horas de observación • Sinusitis en pacientes con comorbilidades: DM, enfermedad cardiaca, renal, cirrosis, inmunosupresión. • Sinusitis frontal, esfenoidal, sinusitis etmoidal complicadas Seguimiento/observación: • Formas agudas leve-moderadas sin comorbilidad grave asociada Los pacientes con síntomas de menos de 7-10 días presentan muy baja probabilidad de etiología bacteriana Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ;137(3 Suppl):S1-31 Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59 Sinusitis aguda bacteria adultos. Tratamiento ATB Situación Sinusitis maxilar no grave, inmunocompetente, sin comorbilidad Sinusitis maxilar grave S. frontal, esfenoidal, ó etmoidal complicadas Cualquier sinusitis en inmunodeprimidos y/o otra comorbilidad grave Sinusitis dentaria, recurrente Elección Alternativa No indicado tratamiento antibiótico. Tratamiento sintomático y actitud expectante Si empeora 48-72 h Antibióticos 1ª línea: • Amoxicilina 500 mg/ 8h ( 7d) Alergia a penicilina: • Amoxicilina 1 gr 8h (7d), sin exposición a • Claritromicina 250/12 h, (7 días) o betalactámicos en 3 meses previos • Azitromicina 500 /d 3d, (3d) Si empeoramiento clínico ó poca/nula Alergia a betalactámicos: respuesta a ATB a las 72 horas: • Cefuroxima 250-500/12h (7días) • Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8h (VO), (7-10 días) • Cefditoreno 400mg/12 (VO )(5-7 d) • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg • Cefalosporina 3ª G parenteral /8h (VO), (7-10 días) Alergia a penicilina o fracaso terapéutico: • Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día (7 d) • Amoxicilina/clavulánico 500 /8h (7d) • • Clindamicina 600 mg/8 h (7-10 d) Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día (7 d) Factores de riesgo de resistencia a amoxicilina: >65 años, consumo de antibióticos en el último mes, fallo terapéutico previo a amoxicilina, hospitalización en los 5 días previos, comorbilidades, inmunosupresión, hábito tabáquico Etiología de Faringoamigdalitis aguda Etiología (inespecíficas) Observaciones Vírica (60-80%) • Rhinovirus (20%) • Coronavirus (5%) • Adenovirus (5%) • Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) • Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) • Virus Cosackie A (< 1%) • Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) • VIH • < 3 años: raro • 3-5 años: poco frecuente • 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos 10 Casos de adultos Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A [pyogenes] (5-15%) Streptococcus grupo C y G Strep. dysgalactiae subsp. equisimilis. Fusobacterium necrophorum Mycoplasma pneumoniae Anaerobios Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis 10%,de adultos entre 14-25 años (Sdr. Lemierre) Adolescentes y adultos jóvenes < 1% No recurrencias Etiología estreptococcica de la faringoamigdalitis Streptococcus pyogenes o estreptococo Beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) 5-30% de los casos • 5-15% de FA en adultos • 15- 30% en niños Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis • Adultos (10-15%) Complicaciones FA No supurativas • Fiebre reumática (TI: <1/100.000, paises desarrollados) • Glomerulonefritis postestreptococica Supurativas (<1%) • • • • • Flemón, absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis Adenitis cervicalsupurativa Más excepcionales: tromboflebitis de lavena yugular interna (síndrome de Lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o los abscesos metastásicos Little P, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f6867.26 Diagnóstico etiológico en Faringoamigdalitis aguda Criterios de Centor-McIsaac Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Cultivo y Test antigénico rápido Escalas de predicción clínica de etiología por Streptococcus pyogenes de la faringoamigdalitis aguda Los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar en una Criterios Centor Puntos FAA, y prescriben 28 veces más si este signo está presente Temperatura axilar > antibióticos 38º 1 Hipertrofia o exudado amigdalar 1 Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1 Ausencia de tos 1 Corrección de McISAAC 1 0 -1 • 3-14 años • 15-44 años • 45 años o más Regla 0 1 2 3 4 Centor 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% McISaac 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53% Juicio clínico: S 49-74%, E 58-76%, para predecir infección por EBHGA McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163:811-5. Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239-46. Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9:67doi:10.1186/1741-7015-9-67 PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Fever Purulence Attend rapidly (≤ 3 days) severe Inflammation No cough or coryza Toma de decisiones según puntuación FeverPAIN mejora los síntomas reportados y reduce el uso de antibióticos. Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014;18(6):vii-xxv, 1-101. Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943 Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ. 2013 : 10;347:f5806. Faringoamigdalitis. Test antigénico rápido Especificidad: ≥ 95% (≥2 criterios Centor) Sensibilidad: 80-95% Valor predictivo positivo: 79,2% Valor predictivo negativo: 98,5% Específicas para el EBHGA No descartan S. dysgalactiae y S. anginosus (manifestaciones clínicas similares) Diferentes test rápidos de detección de antígeno del SßHG (TRDA): TRDA Sensibilidad Especificidad VP Positivo VP Negativo Coaglutinación/látex 75-93% 90-99% 65-95% 93-98% ELISA 75-96% 97-99% 86-96% 94-99% Inmunoanálisis óptico 84-99% 95-99% 80-96% 96-99% Los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del 30% de los casos con Strep A negativo Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la FAA Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario por S. Pyogenes ó antecedente de fiebre reumática Criterios de Centor <2 Clínica de Faringitis aguda ≥2 Tratamiento Sintomático ¿Prueba de detección antigénica rápida en la consulta? Criterios de Centor ¿Síntomas intensos? Prescripción diferida de antibióticos 2 3ó4 Tratamiento antibiótico Inmediato* Tratamiento antibiótico inmediato Resultado prueba ¿Síntomas intensos? Tratamiento Sintomático Prescripción diferida de antibióticos** *¿Mejora en 48 h? Descartar otras causas (*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios Curación Beneficio clínico de antibioterapia en la faringoamigdalitis Beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis con ATB para control del dolor y la fiebre. En general, los antibióticos acortan la duración de los síntomas en unas 16 horas En general, los antibióticos acortan la duración de los síntomas en unas 16 horas Los beneficios absolutos son moderados. Protección contra las complicaciones supurativas y las no supurativas (fiebre reumática): En los países de ingresos altos requiere tratar a muchos pacientes con antibióticos para que uno se beneficie El NNTB puede ser inferior en los países de ingresos bajos Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD000023. doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub4 Streptococcus pyogenes Evolución de resistencias en la comunidad SAUCE 1 (1996-1997) (n = 786) 0 26,7% SAUCE 2 (1998-1999) (n = 2039) 0 20,4% SAUCE 3 (2001-2) (n=3174) 0 24,3% SAUCE 4 (2006-6) (n=2287) 0 19% Claritromicina 26,4% 20,2% ND 16.5% Azitromicina 26,7% 20,4% ND 11,6% Levofloxacino - - - 0 Antibiótico Penicilina Eritromicina Faringoamigdalitis: Pautas de antibioterapia en sospecha de infección por s. Pyogenes Antibiótico Duración estreptococoDosis NdE Primera elección Fenoximetilpenicilina >12 años y ≥ 27 Kg): 500-800 mg /12 horas (VO) Niños(<12años ,< 27Kg): 25-50 mg (50.000-100.000U)/kg/día potásica (penicilina V) Presentaciones: Cápsulas 400 mg; Sobres 250 mg Penicilina G benzatina 1,2 Mill U/IM (≥27 Kg) ó 600000 U/IM (<12 a y< 27 kg) 10 días A-II Dosis única A-II 7-10 días A-II 8-10 días A-II 8-10 días A-II Alternativas Amoxicilina Adultos: 500 mg/8h, 7-10 días Niños (<12años ,< 27Kg): 40 mg/kg/día (2 tomas, 500mg Max) Alergia a Betalactámicos Clindamicina 300/8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) Diacetil-midecamicina 600/12 h (niños: 25-50 mg/kg/día, 2 dosis) Josamicina 1 g/12 h (niños: 30-50 mg/kg/día, 2 dosis) 8-10 días A-II Cefadroxilo 500 mg/12 h 8-10 días - Posibilidad de pautas cortas (3 a 6 días) y menos dosis diarias con algunas cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) y varios macrólidos Tratamiento durante 24-48 con corticoides en casos de inflamación faríngea importante Faringoamigdalitis recurrentes Pautas de antibioterapia Antibiótico Dosis Duración NdE Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 h (niños: 40-50 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Penicilina G benzatina Penicilina G benzatina ó Amoxicilina (10 días) + rifampicina (4 días) 1.2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0,6 Mill U/IM (≤ 27 kg) Penicilina/amoxicilina a dosis habituales + Rifampicina 600 mg/día en adultos y 10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis) Dosis única 10 + 4 días B-II B-II Amigdalectomía (desaconsejada en adultos) 1. 2. 3. 4. Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3 episodios al año en los últimos 3 años Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes Diagnóstico clínico de OMA 3 criterios de episodio de OMA Criterios Síntomas y signos asociados Inicio agudo 24-48 horas Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico probable de OMA Otitis media aguda. Etiología Microorganismo Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Gramnegativos Staphylococcus aureus Anaerobios Moraxella catarrhalis Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS, Infuenzavirus) Cultivo negativo Frecuencia 32-45% 23-27% 4,5-7% 3-7,5% 2,5-3% 0-2,5% 0-3% 20-40% 16-25% Mastoiditis Frecuentes Menos frecuentes Raros Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. aureus Proteus mirabilis Estreptococo pyogenes Bacteroides Fusobacterium Pseudomonas aeruginosa Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos? Efectos clínicos Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008) Control del dolor Leve mejoría • No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%). 80% se recuperan de forma espontánea en estos días •NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días Complicaciones No se modifican • No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA • No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las complicaciones graves son raras en los países desarrollados) •No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Efectos adversos Aumentan con ATB Muestra: 2.287 niños con OMA Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA en niños Tratamiento antibiótico Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses SI SI ≥6 meses a 2 años SI Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral ≥2 años Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral NO Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en las 24 horas previas American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 1 2004;69(11):2713-5 Utilización de antibióticos en OMA Edad < 6 meses Actitud Siempre, con/sin diagnóstico cierto 6 m- 2 años Si Diagnóstico cierto o incierto con afectación grave, bilateral, otorrea > 2 años Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento • Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos • Persisten síntomas o empeoran después 48-72 h: antibioterapia Adultos Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo Ausencia de ensayos diferido ni otorrea signoscon de uso gravedad Cualquier edad del paciente • Enferemdad/síntomas graves (otalgia moderada/severa de > 48-72 horas e evolución o fiebre >39ºC en las 24 horas previas) • Factores locales: perforación timpánica con supuración, OMA recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes transtimpánicos • Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave ) • Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA • Ausencia de mejoría a las 72 horas Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579 Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41. PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk) Pautas de tratamiento en OMA en niños Fármaco Dosis Agentes de 1ª línea en tratamiento de OMA Amoxicilina Dosis estándar Altas dosis 40 mg/kg/día VO , en 3 dosis, 5-7 días 90 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5-7 días (elevada sospecha neumococo-R) Alergia a Betalactámicos 10 mg/Kg/día, 3 días 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Azitromicina Claritromicina Alergia penicilinas Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día VO, en 2 tomas, 10 días Fracaso clínico en 48-72 horas tras iniciar tratamiento con amoxicilina Niños < 6 meses con sospecha OMA o OMA o 6-24 mes y OMA con afectación grave y/o otorrea OMA recurrente (episodio anterior 6-12 semanas antes) Amox-clav (8:1) Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas, 7-10 días En ausencia de respuesta a las 48-72 horas, remitir a hospital para timpanocentesis, tinción de GRAM, cultivo y antibiograma. Tratamiento con ceftriaxona IV 50 mg/kg/día Lieberthal As, et al. Clinical practice guideline The diagnosis and management of Acute Otitis Media Pediatrics, 2013; 131:964-999 Duración: 5 días : 7-10 días: OMA no complicada en niños > 2 años que precisen tratamiento ATB (A) Niños < 2 años con enfermedades crónicas, signos severos, OMA crónica, recurrente, tímpano perforado, fallo 1ª línea y con posible sinusitis o faringitis concomitante Elección Alternativa < 6 Meses • Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (2-3 tomas) 7-10 días. Niños: 6 meses-2 años OMA sin signos de gravedad ni otorrea (otalgia leve, menos de 48 horas, fiebre <39ºC): • Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día, 7-10 días OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa, > 48 horas, fiebre >39ºC): • Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (2-3 tomas) 7-10 días. Alérgicos a penicilinas: • Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día (2 tomas), 7-10 días Alérgicos a betalactámicos • Azitromicina 10 mg/Kg/día, 3 días Niños > 2 años OMA sin signos de gravedad ni otorrea: No indicado, actitud expectante, valorar prescripción diferida OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa, más de 48 horas, fiebre >39ºC) o en grupos de riesgo de mala evolución: • Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día (2-3 tomas), 5-10 días OMA sin mejoría tras 48-72 horas de tratamiento con amoxicilina o OMA recurrente: • Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (2-3 tomas) 7-10 días Alérgicos a penicilinas: • Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día (2 tomas), 7-10 días Alérgicos a betalactámicos • Azitromicina 10 mg/Kg/día, 3 días Tratamiento antibiótico de OMA en adultos Indicaciones • Grave (Fiebre elevada >38,5ºC, otalgia inensa) • Afectación bilateral • Otorrea • Celulitis local • Inmunodeficiencias 1ª Elección Alternativa Amoxicilina 500mg c/8h ó 1000 mg c/12h, 7-10d • Cefuroxima axetil 500mg c/12h, 7-10 d Alérgicos beta-lactámicos: • Azitromicina: 500mg c/24h, 3 d. • Claritromicina: 500mg c/12h, 10d • Levofloxacino • Moxifloxacino Si fracaso a las 48-72h de tratamiento con amoxicilina: • Amoxi-clav 500-875 c/8h, 7-10 d