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ACTUALIZACIONES EN ASMA
Coordinación científica:
Dr. Vicente Plaza
Servicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Barcelona.
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES EN ASMA
Coordinación científica: Dr. Vicente Plaza. Servicio de Neumología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
1. Fenotipos y endotipos de asma.
Dr.Julio Delgado. Unidad de Gestión Clínica.
H. Virgen Macarena,Sevilla.
2. Comorbilidades del asma.
Dra. Eva Martínez Moragón. Servicio de Neumología.
H.Dr. Peset, Valencia.
3. Nuevas combinaciones ICS/LABA en el
tratamiento de mantenimiento del asma.
Dr.Luis Manuel Entrenas. Servicio de Neumología.
H. Reina Sofía, Córdoba.
4. Papel de los dispositivos para la
inhalación de fármacos en la vida real.
Dr.José Ignacio Prieto. Médico de Familia.
Centro de Salud de Navalmoral de la Mata, Cáceres.
5. Adhesión al tratamiento inhalado.
Dr.Antolín López Viña. Servicio de Neumología.
H. Puerta de Hierro, Majadahonda. Madrid.
6.
Control del asma y de las exacerbaciones
como objetivo terapéutico y su tratamiento
por parte de las guías.
Dr.Santiago Quirce. Servicio de Alergología.
H. La Paz, Madrid.
7. El asma en la vida real.
(Estudios de práctica clínica y surveys).
Dr.Enrique Mascarós. Médico de Familia.
Centro de Salud Fuente de San Luís, Valencia.
3-8
PÁG.
9-14
PÁG.
15-20
PÁG.
21-26
PÁG.
27-32
PÁG.
33-36
PÁG.
37-42
PÁG.
Esta información es de carácter científico y técnico y está dirigida a los profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medicamentos
en España con finalidades formativas y educativas siendo, por tanto, necesaria una formación especializada para su correcta interpretación (en adelante Contenidos). Los Contenidos están compuestos por opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores que figuran como tal en
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sus respectivas fichas técnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas. La combinación a dosis fija de fluticasona propionato y formoterol fumarato está indicada para el tratamiento regular del asma, cuando la administración de una combinación sea apropiada: para pacientes no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y con agonistas β2 de acción corta administrados “a demanda” o para pacientes adecuadamente controlados con un corticosteroide por vía inhalatoria y un agonista β2 de acción prolongada. Acceso a la ficha técnica en: www.aemps.gob.es/cima
PRÓLOGO
ACTUALIZACIONES EN ASMA es un proyecto docente
que tiene como principal objetivo actualizar (de
ahí su nombre), de una forma rápida y amena, los
conocimientos del lector relacionados con la enfermedad asmática. Para ello hemos seleccionado,
entre otros temas, aspectos relacionados con el
diagnóstico (fenotipos y endotipos de asma, comorbilidades del asma), el tratamiento (nuevas
combinaciones de ICS/LABA, inhaladores) y el manejo clínico-práctico en general (asma en vida
real, control del asma y de las exacerbaciones,
adhesión terapéutica). Los textos han sido desarrollados por prestigiosos expertos en asma,
provenientes de los ámbitos de la Neumología,
Alergología y Atención Primaria.
Dr. Vicente Plaza Moral.
Coordinador de ACTUALIZACIONES EN ASMA.
Diseño y realización a cargo de Medical Media , scp®
3
Fenotipos y endotipos de asma
Autor
Julio Delgado Romero
Unidad de Gestión Clínica de Alergología.
Hospital Virgen Macarena, Sevilla.
Es conocido que los rasgos característicos del asma
son la obstrucción reversible de la vía respiratoria y
la hiperreactividad bronquial en el entorno de una
inflamación de la mucosa y submucosa de la propia
vía respiratoria. En la mayoría de los pacientes asmáticos, el elemento sobre el que pivotan estas alteraciones fisiopatológicas es el alérgeno y la respuesta inmunológica hacia el mismo 1.
Sin embargo, existen datos en contra de esta visión
lineal de la fisiopatología del asma: las drogas inmunosupresoras tienen un valor limitado en el tratamiento de pacientes asmáticos y su administración
continuada en sujetos trasplantados no disminuye
el riesgo de asma en niños y adolescentes. Asimis-
mo, la atopia, como factor de riesgo para el asma,
tiene escaso valor predictivo positivo y negativo 2.
Por otra parte, aunque la eosinofilia puede ser el
marcador de distintas características del asma
como la actividad inflamatoria, la susceptibilidad a
la exacerbación o la respuesta a determinados tratamientos, es un rasgo que también está presente
en atópicos no asmáticos: los pacientes con rinitis
alérgica y sin asma responden a la inhalación del
alérgeno con un aumento de la inflamación eosinofílica muy similar a la observada en los pacientes
con asma bronquial alérgica. Además, no existe una
clara correlación entre activación eosinofílica e hiperreactividad bronquial 2.
4
Por tanto, cada vez parece más evidente que
el concepto de asma como entidad clínica
independiente e individualizada en sus manifestaciones es poco realista. Para entender
esta diversidad, en los últimos años, parte de
los esfuerzos de investigación en asma se han
derivado hacia la definición de los distintos
fenotipos de la enfermedad. Entendemos
por fenotipo las características observables
de un individuo que resultan de la interacción entre los genes que poseen (genotipo)
y el ambiente. Su desarrollo es un intento
de clasificación de una enfermedad, de la que
actualmente sabemos que es, en realidad, un
síndrome que incluye entidades nosológicas
que pueden presentar características comunes que las diferencien. Además, y esto es lo
más importante, estas variantes pueden tener
implicaciones terapéuticas y pronósticas3.
Las primeras clasificaciones del asma se
basaron en la etiología, comenzando con la
clásica subdivisión entre asma intrínseca y
extrínseca4. Estos dos fenotipos se han utilizado de forma generalizada hasta hace poco
tiempo. Posteriormente se añadieron otros
fenotipos relacionados con la causa desencadenante, como el asma inducida por ácido
acetilsalicílico, por el ejercicio, la menstruación o el asma ocupacional5.
En los últimos años, los criterios de clasificación se han basado fundamentalmente en
características inflamatorias (Eosinofílico/
neutrofílico) o clínicas. De hecho, las guías
actuales de manejo del asma han categorizado esta enfermedad dependiendo de la gravedad inicial (basada en criterios clínicos y
funcionales) previa al tratamiento así como
el grado de control alcanzado una vez instaurado el tratamiento. Además, en la clasificación del asma según características clínicas
también se han empleado criterios como la
edad de comienzo, la predisposición a las
exacerbaciones, la coincidencia con obesidad, el grado de reversibilidad a la obstrucción e hiperrespuesta bronquial o la resistencia al tratamiento esteroideo6.
Sin embargo, pese a las pretendidas ventajas
que aporta la clasificación de los pacientes
asmáticos en estos subgrupos, existen casos
que no parecen encajar en los esquemas fi-
siopatológicos, terapéuticos y pronósticos
generados de la clasificación del asma en diferentes fenotipos. Probablemente, muchos
factores independientes al asma, como la
adherencia al tratamiento u otras patologías
médicas asociadas, pueden estar influyendo
sobre la evolución de estos pacientes. O quizás estos otros factores no son tan relevantes
y el problema radica en la incapacidad de la
clasificación por fenotipos para definir correctamente “asmáticos idénticos”.
En efecto, el modelo de clasificación de los
pacientes asmáticos en diferentes fenotipos
presenta limitaciones evidentes: el asma es
una enfermedad poligénica, con un patrón
de herencia compleja, muy diferente de las
enfermedades monogénicas en las que la interacción gen-ambiente es limitada. Por el
contrario, en el asma, el fenotipo final dependerá de las pequeñas modificaciones aditivas
de los numerosos genes implicados, por lo
que las posibles interacciones genético-ambientales son incalculables, limitando la clasificación fenotípica del asma.
Además, aunque los fenotipos pueden indicar formas de presentación, factores desencadenantes, y respuesta al tratamiento comunes, no están necesariamente relacionados
con los procesos fisiopatológicos que están
en el sustrato de la enfermedad.
Endotipos asmáticos
Recientemente se ha propuesto el término
endotipo en un intento de ordenar la gran
variabilidad de la enfermedad y la complejidad clínica y de sus mecanismos básicos.
Entendemos por endotipo (contracción de
endofenotipo) a un subtipo de una enfermedad que se define funcional y patológicamente por un mismo mecanismo molecular.
En el asma existen varios endotipos específicos con distintos rasgos clínicos, bajo las
que subyacen causas moleculares diversas y
distintas respuestas al tratamiento. Mientras
que las características fenotípicas representan observaciones de la dimensión clínica del
asma, la clasificación del asma en endotipos
establece diferencias entre los distintos mecanismos capaces de producir la enfermedad7
(Tabla 1).
TABLA 1
Criterios de clasificación
del asma.
5
Aunque los endotipos de asma aún no han
sido completamente caracterizados, los
trabajos actuales se basan en diversos parámetros considerados relevantes en la patogénesis de la enfermedad (características
clínicas, biomarcadores, fisiología pulmonar,
genética, histopatología, epidemiología y respuesta al tratamiento) como características
definitorias de cada endotipo. La presencia
de comorbilidades (como rinitis u obesidad)
no se incluye entre estos parámetros ya que,
si bien pueden influir en el fenotipo del asma
e interactuar con diferentes procesos fisiopatológicos, no definen el mecanismo básico de
la enfermedad8.
tructurales de las vías respiratorias, que permitan la descripción de biomarcadores que
puedan facilitar un diagnóstico más preciso
de cada endotipo de asma en pacientes individuales. A pesar de estas dificultades, en los
últimos años se han desarrollado el denominado “análisis Cluster”, que aplica un modelo
matemático capaz de separar los grupos de
la enfermedad, sin que exista un sesgo de
observación. Así, sobre la base de variables
múltiples especificadas, agrupan a los individuos en conglomerados (clusters) de modo
que las semejanzas entre miembros de los
mismos grupos sean fuertes y entre grupos
diferentes sean débiles.
Un factor adicional que puede contribuir a
las manifestaciones de la enfermedad asmática es el comportamiento del paciente, como
la adherencia al tratamiento o el tabaquismo.
Este aspecto puede influir en la gravedad de
diversas características observables del asma,
como la presencia de síntomas, la inflamación o la función pulmonar y puede afectar a
la evolución de la enfermedad a largo plazo,
aunque siempre de forma independiente
del mecanismo fisiopatológico original,
por lo que tampoco se incluyen dentro
Del resultado de estos análisis se acepta la
división del asma en distintos endofenotipos,
particularidades clínicas, de función pulmonar, genéticas, histopatológicas, epidemiológicas, pronosticas y de respuesta a tratamiento10 (Tabla 2):
1. Asma alérgica de comienzo precoz
2. Asma eosinofílica de comienzo tardío
3. Asma asociada a Obesidad
4. Asma Neutrofílica
TABLA 2
Endotipos de Asma.
de los parámetros que definen un determinado endotipo.
En los últimos años, se han realizado diversas clasificaciones del asma en relación con
sus características fisiopatológicas9. Sin embargo, aunque esta nueva forma de categorización del asma ofrece evidentes ventajas
diagnósticas y terapéuticas, la definición de
un determinado endotipo, con sus particularidades clínicas, de función pulmonar, genéticas, histopatológicas, epidemiológicas,
pronósticas y de respuesta a tratamiento, en
ocasiones requieren técnicas complejas para
su correcta clasificación, lo que dificulta la
realización de estudios prospectivos amplios
que validen la solidez de las diversas clasificaciones propuestas. Así, para una clasificación definitiva, es necesario conocer en
profundidad los mecanismos específicos de
cada endotipo, incluyendo estudios de genética y de funcionalidad de las células es-
Cada endotipo presenta particularidades clínicas, de función pulmonar, genéticas, histopatológicas, epidemiológicas, pronosticas y
de respuesta a tratamiento.
1. Asma alérgica de comienzo precoz:
es la forma clásica de asma persistente que
típicamente tiene un inicio en la infancia y se
acompaña de características atópicas, como
la sensibilización a alérgenos y la rinitis alérgica. Habitualmente presenta un predominio
de eosinófilos en las vías respiratorias y su
base fisiopatológica es un proceso inflamatorio Th2 dominante: la inhalación de un
alérgeno específico desencadena una broncoconstricción aguda y la posterior afluencia de
células inflamatorias, a menudo seguida de
una respuesta asmática tardía. Este endotipo abarca un rango amplio de severidad de
la enfermedad y de respuesta al tratamiento.
6
2. Asma eosinofílica de comienzo tardío:
identifican un subgrupo distintivo de pacientes con un patrón de exacerbaciones graves,
que suelen responder a esteroides sistémicos
pero no con esteroides inhalados, que presentan hipereosinofilia en sangre (>l000/mm3)
y en esputo (>10%). Representan aproximadamente el 20% de los pacientes que cumplen con la definición de asma grave. La prevalencia de atopia, los niveles de respuesta al
broncodilatador e hiperreactividad bronquial
no específica pueden ser más bajos que en el
endotipo de asma alérgica. Los estudios preliminares con terapia anti-lL5 sugieren que
este tratamiento puede ser clínicamente útil
en este endotipo.
3. Asma asociada a Obesidad:
se trata de un asma de comienzo en la edad
adulta, más frecuente en mujeres, en la que
no se existe una función pulmonar muy alterada, pero sí aumento en la frecuencia y gravedad de la sintomatología.
Con frecuencia muestran poca eosinofilia, niveles bajos de FENO y una pobre respuesta a
los glucocorticoides.
4. Asma Neutrofílica:
se asocia a una limitación crónica del flujo
aéreo con importante atrapamiento y neutrofilia en esputo. Pueden existir antecedentes
de tabaquismo y los glucocorticoides son
poco eficaces en su tratamiento.
En cualquier caso, los futuros estudios de
tipificación de los distintos endotipos asmáticos deben basarse en una rigurosa selección de pacientes: debe evitarse incluir
sujetos con el único criterio de cumplir una
descripción genérica de la enfermedad, como
un determinado grado de reversibilidad tras
una prueba broncodilatadora, que facilitaría
la inclusión de pacientes con diferentes endotipos en los estudios de caracterización. Este
mismo criterio debe seguirse para la realización de estudios clínicos de eficacia terapéutica de fármacos empleados en el tratamiento
del asma: probablemente, una de las principales necesidades no satisfechas en el manejo
de los pacientes asmáticos es la falta de tratamientos mecanismo-específicos de elevada
eficacia en los diferentes endotipos de asma.
Para alcanzar este objetivo, los criterios de
inclusión en estudios clínicos tendrían que
ser más endotipo-específicos y probablemente requieran la medición de variables diferentes de las utilizadas tradicionalmente.
Estas reservas probablemente no sean necesarias en estudios que valoren tratamientos
más genéricos, como los glucocorticoides inhalados, con o sin tratamiento concomitante
con un β2 agonista de acción prolongada: es
posible que los pacientes que demuestran
un beneficio clínico de estos fármacos provengan de varios endotipos, ya que son antagonistas funcionales y no se centran en los
mecanismos determinados de la enfermedad.
En cualquier caso, parece evidente que la
utilización correcta del arsenal terapéutico
presente y futuro debe basarse en la conjunción de las clásicas estrategias terapéuticas
basadas en la clasificación fenotípica, con el
nuevo enfoque que aporta la clasificación por
endotipos.
Aunque son necesarios estudios más profundos que confirmen los distintos mecanismos
implicados en la enfermedad asmática, la
realización de estudios de endotipos en la investigación clínica puede ayudar a identificar
grupos de pacientes que se podrían responder de forma específica a los tratamientos
actuales o futuros.
7
Conclusiones
Palabras clave: Fenotipo, Endotipo, Asma,
mecanismos fisiopatológicos.
• Es evidente que el asma es una enfermedad compleja en sus mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento.
• En los últimos años se han identificado
diferentes fenotipos de la enfermedad, basados en conjunto de parámetros clínicos
observables (síntomas, exacerbaciones,
respuesta al tratamiento, progresión de la
enfermedad y riesgo de muerte) que permiten diferenciar a unos pacientes asmáticos de los otros.
• Recientemente se ha propuesto el término
endotipo en un nuevo intento de ordenar
la gran variabilidad de la enfermedad, de
su complejidad clínica y sus mecanismos
básicos.
• Entendemos por endotipo a un subtipo
de una enfermedad que se define funcional
y patológicamente por un mismo mecanismo molecular.
• Mientras que las características fenotípicas representan observaciones de la dimensión clínica del asma, la clasificación
del asma en endotipos establece diferencias entre los distintos mecanismos capaces de producir la enfermedad.
8
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10.Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches.
Nature Med. 2012; 18: 716-725.
9
Comorbilidades del asma
Autora
Eva Martínez Moragón
Jefa del Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia.
Las investigaciones recientes atribuyen cada
vez más importancia a las comorbilidades
asociadas al asma en la explicación del incremento de la morbimortalidad de la enfermedad1-4. Algunas enfermedades (rinitis alérgica, dermatitis atópica) comparten con el asma
factores genéticos y medioambientales comunes, mientras que otras (obesidad en el sexo
femenino) preceden su aparición.
Por otro lado, el asma es capaz de contribuir
a la génesis de otras enfermedades (un asma
grave y mal controlada tiende a acompañar-
se de limitaciones en la actividad física lo que
favorece el desarrollo de depresión, osteoporosis u obesidad) y el propio tratamiento antiasmático también puede actuar en el mismo
sentido (el consumo regular de corticoides
orales e inhalados acarrea efectos colaterales conocidos). Además, es evidente que en el
asma existe inflamación sistémica y que ésta
varía según los diferentes fenotipos de la enfermedad y su grado de control5-7. Es posible
que dicha inflamación induzca la aparición
de comorbilidades.
10
Lo cierto es que la multimorbilidad en el
asma es frecuente y los clínicos que atienden
a pacientes asmáticos deben estar preparados
para evaluar y tratar las comorbilidades asociadas8, puesto que repercuten en la propia
enfermedad e implican un deterioro en la calidad de vida de los pacientes. En la Tabla
1 se recogen las principales comorbilidades
que contribuyen a que el asma no se controle
de forma adecuada.
Pérez de Llano y cols9 establecen una relación entre la coexistencia de tres o más factores (tabaquismo, rinosinusitis, obesidad,
ansiedad, depresión, síndrome de apnea del
sueño –SAHS-, disfunción de cuerdas vocales, aspergilosis broncopulmonar alérgica
y enfermedad por reflujo gastroesofágico)
y mal control del asma, siendo las circunstancias más desestabilizadoras la poliposis
nasal, el reflujo gastroesofágico y la aspergilosis. Estas evidencias hacen que las guías
recientes de práctica clínica presten especial
atención a diagnosticar y tratar las comorbilidades del asma9,10 (en la Tabla 2, se recoge
a modo de resumen una aproximación diagnóstica y terapéutica a las comorbilidades
más frecuentes).
TABLA 1
·Rinosinusitis / poliposis nasal
·Factores psicológicos: ansiedad, depresión, alexitimia
·Disfunción de cuerdas vocales
·Traqueobroncomalacia y otras traqueopatías
·Obesidad
·Tabaquismo
·Síndrome de apnea del sueño
·Síndrome de hiperventilación
·Fibromialgia
·Hipertiroidismo
·Reflujo gastroesofágico
·Aspergillosis broncopulmonar alérgica
·Síndrome de Churg-Strauss
·Alergia alimentaria y anafilaxia
·Enfermedades cardíacas
Comorbilidades relacionadas con un peor control
del asma.
Adaptado de GEMA 4.0.
Disponible en:
https://www.gemasma.com
TABLA 2
Evaluación y tratamiento
de las principales comorbilidades.
11
Además de estas enfermedades que a menudo acompañan al asma, existen otras que
pueden simular asma y con las que debe establecerse el diagnóstico diferencial (Tabla 3),
si bien en algunos casos también coexisten
en el mismo paciente; es decir, un paciente
puede tener asma y disfunción de cuerdas
vocales o solo disfunción de cuerdas vocales
y no ser asmático, por lo que ante un asma
que no se controla con la medicación habitual el primer paso es confirmar con métodos
objetivos el diagnóstico de asma8.
filos y algunos investigadores han identificado concentraciones elevadas de trombina en
el esputo y el lavado broncoalveolar de pacientes asmáticos22,23. Sin embargo, el asma
no estaba considerada como una situación
que favoreciera la aparición de embolismo
pulmonar. Dos trabajos recientes obligan a
replantear el tema.
El estudio europeo realizado por Majoor y
cols. mostró que el asma favorece el riesgo de
·EPOC
·Bronquitis eosinofílica
·Bronquiectasias
·Obstrucción mecánica de las vías aérea: disfunción de cuerdas
vocales, neoplasias, granulomas, cuerpo extraño inhalado, etc
·Traqueobroncomalacia
·Reflujo gastroesofágico
·Patología de la vía respiratoria superior: goteo nasal posterior
·Infiltrados eosinófilos pulmonares
·Neumonitis por hipersensibilidad
·Síndrome de Churg-Strauss y otras vasculitis pulmonares
·Enfermedades hereditarias: fibrosis quística, discinesia ciliar
primaria, déficit de α-1 antitripsina.
·Síndrome carcinoide
·Disnea y/o hiperventilación de origen psicógeno.
·Síndrome de sensibilidad química múltiple.
·Tos crónica secundaria a fármacos: IECA, beta-bloqueantes no
selectivos, etc
·Alteraciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar.
Diversos trabajos señalan además la probabilidad de que los asmáticos desarrollen
enfermedades cardiovasculares (enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular)11,12.
Posiblemente esta circunstancia es más
frecuente en los individuos de mayor edad,
donde parece que este espectro de patologías
asociadas se igualan entre asmáticos e individuos con EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica)11. Resulta muy interesante considerar que es infrecuente que los
asmáticos fallezcan de su enfermedad como
causa inmediata, sino más bien fallecen como
consecuencia de otras complicaciones, especialmente problemas cardiovasculares13. Por
eso, de entre las patologías que concurren
en el asma, la cardiovascular destaca por su
impacto2,3,4 . Se desconocen los mecanismos
exactos, pero la inflamación sistémica y mantenida se asocia con disfunción endotelial y
desempeña un papel notable en la rotura del
ateroma14. En el asma está descrita la aparición de fenómenos procoagulantes y antifibrinolíticos localizados en las propias vías
aéreas, asociados a factores de la coagulación
expresados por varios tipos celulares incluyendo epitelio alveolar, macrófagos y eosinó-
tromboembolismo pulmonar pues para la población general la incidencia de embolismo
pulmonar fue de 0,18 por 1000 personas/año
(con un intervalo de confianza al 95% [IC
95%] de 0,03-0,33), en los asmáticos graves
fue de 0,93 por 1000 personas/año (IC 95%:
0,42-1,44) y en los leves-moderados de 0,33
(IC 95%: 0,07-0,60)24. Por otro lado, Chung
y cols., realizan un análisis epidemiológico
longitudinal en Taiwan, incluyendo 31.356
sujetos diagnosticados de asma entre 2002 y
2008 y 125.157 no asmáticos seleccionados
al azar. El seguimiento de ambas cohortes
se prolongó hasta 2010 con el propósito de
tasar la incidencia de embolismo pulmonar.
Comparado con la cohorte general (tras los
ajustes por edad, sexo, comorbilidades y
suplementos de estrógenos), el hazard ratio
para embolismo pulmonar fue de 3,24 en los
individuos con diagnóstico reciente de asma
(IC 95%: 1,74-6,01). Además el asma peor
controlada (con más agudizaciones y hospitalizaciones) mostró un riesgo mayor: incremento del hazard ratio de 0.99 –aquellos
con 1-2 exacerbaciones- a 9,04 –si más de 2
exacerbaciones25.
TABLA 3
Enfermedades que pueden
simular asma y con las que
debe realizarse el diagnóstico diferencial.
Adaptado de GEMA 4.0.
Disponible en:
htpps://www.gemasma.com
12
MANEJO DE LAS COMORBILIDADES
A continuación actualizamos el manejo de las
comorbilidades que se dan con más frecuencia en los pacientes asmáticos y contribuyen
a dificultar su control:
1. Obesidad
El asma es más difícil de controlar en los
obesos26. Ello podría deberse a un tipo diferente de inflamación (menos eosinofílica), al
estado proinflamatorio sistémico que conlleva la propia obesidad y en el que destaca
el papel de la leptina, a factores mecánicos
o a la coexistencia de otras comorbilidades
adicionales como la enfermedad por reflujo
o el SAHS10. Además en los pacientes obesos
puede haber otros factores que contribuyan
a producir la disnea y las sibilancias, por
ello es importante confirmar el diagnóstico
de asma con medidas objetivas. En el tratamiento del asma en los obesos los corticoides
inhalados son la piedra angular, aunque su
respuesta puede ser menor27. La reducción
de peso debe formar parte del plan de tratamiento, pues mejora el control del asma, la
función pulmonar y la calidad de vida. Los
resultados más notables se han observado
tras la cirugía bariátrica, pero incluso reducciones del 5-10% del peso pueden aportar
mejorías clínicas28.
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Lo que determina la enfermedad por reflujo es la existencia de síntomas atribuibles
al mismo y molestos para el paciente (como
pirosis, dolor epigástrico o torácico y tos seca) o bien sus complicaciones (esofagitis por
reflujo, estenosis esofágica). El tratamiento
de la enfermedad por reflujo en los asmáticos
no difiere del de los pacientes sin asma y su
finalidad es disminuir la clínica digestiva e
impedir la aparición de secuelas esofágicas.
Por ello, en los pacientes con asma y síntomas de reflujo, debe plantearse un tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba
de protones; si los síntomas no se resuelven,
pueden plantearse exploraciones diagnósticas específicas como la phmetría o manometría esofágica. Los efectos beneficiosos de
los inhibidores de la bomba de protones parecen limitarse a los pacientes que presentan
reflujo sintomático y síntomas nocturnos29.
En consecuencia, los pacientes con asma mal
controlada no deben recibir un tratamiento
antireflujo, a menos que tengan un reflujo
sintomático10.
3. Ansiedad y depresión
Las alteraciones del equilibrio emocional se
asocian con un peor control de la enfermedad, menor adherencia a la medicación, peor
calidad de vida y dificultan la relación médico-paciente. Su prevalencia es alta entre
los asmáticos mal controlados por lo que es
recomendable evaluar a los pacientes con
cuestionarios clínicos apropiados y/o remitirlos a psiquiatras o psicólogos. Se ha descrito
que la terapéutica farmacológica y la terapia
cognitivo-conductual tienen un efecto beneficioso sobre el control del asma, pero la evidencia clínica es limitada y los resultados son
poco uniformes10,30.
4. Síndrome de apnea del sueño
Igual que sucede con la obesidad, el SAHS
se asocia con inflamación sistémica e incremento del estrés oxidativo, pudiendo interaccionar con el asma. En los pacientes con
asma grave mal controlada debe investigarse
la posible existencia de SAHS, pues la prevalencia es alta4 y el tratamiento con CPAP
(presión positiva continua en la vía aérea)
nocturna se acompaña de una reducción de
los síntomas asmáticos diurnos y mejoría de
la calidad de vida31.
5. Rinitis, sinusitis y pólipos nasales
La mayor parte de los pacientes con asma,
sea alérgica o no alérgica, tienen una rinitis
simultánea. Su tratamiento se basa en las
guías ARIA32, con un enfoque escalonado
ajustado a la duración y gravedad. En las
rinitis alérgicas intermitentes o persistentes
leves se aconsejan antihistamínicos. En las
persistentes moderadas o graves, se recomiendan corticoides tópicos. Los antileucotrienos se indican en la rinitis alérgica,
siempre que haya asma. La inmunoterapia
específica se recomienda en aquellos con síntomas tras la exposición al alérgeno y en los
que se demuestre sensibilización.
La rinosinusitis crónica es un trastorno inflamatorio de los senos paranasales (con
o sin pólipos nasales) y se asocia con asma
más grave, sobre todo en los pacientes con
pólipos nasales. Para su tratamiento se recomienda también el empleo de corticoides intra-nasales y los sistémicos se reservan para
las situaciones graves. Los casos no resueltos
con tratamiento médico pueden tratarse con
cirugía endoscópica nasal.
6. Disfunción cuerdas vocales
Se denomina así a los episodios paroxísticos
de disnea y ruidos respiratorios (sibilantes/
estridor) debidos a una obstrucción de la vía
respiratoria extratorácica, causada por una
aducción paradójica (en inspiración) de las
cuerdas vocales. Puede confundirse con una
exacerbación asmática que no responde al
tratamiento, pues este trastorno es más frecuente en los pacientes asmáticos, sobre todo
mujeres. El diagnóstico de certeza se realiza
al observar el movimiento paradójico de las
cuerdas vocales (rinofibrolaringoscopia)33.
En el tratamiento de la disfunción de cuerdas
en la fase aguda se aconseja tranquilizar al
paciente (benzodiacepinas una vez descartada la insuficiencia respiratoria), maniobras
como que el paciente jadee o respire frunciendo los labios, el uso de una mascarilla facial con resistencia inspiratoria (CPAP) o la
inhalación de una mezcla de helio y oxígeno
(Heliox). Para prevenir y evitar los episodios
se han propuesto técnicas de rehabilitación
logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos inhalados, y la inyección intralarín-
13
gea de toxina botulínica o de lidocaína9.
7. Tabaquismo
La proporción de asmáticos fumadores es
elevada y similar a la de la población general.
Los asmáticos fumadores presentan síntomas
más graves, una respuesta peor al tratamien-
to con glucocorticoides y una pérdida acelerada de la función pulmonar9. Conseguir
que el paciente abandone el tabaquismo es
uno de los principales objetivos terapéuticos.
Para ello se le debe informar sobre los métodos adecuados para conseguir la deshabituación (Figura 1)34.
FIGURA 1
Recomendaciones generales ante el asmático
fumador.
14
Conclusiones:
• La presencia adicional de otras patologías
(obesidad, tabaquismo, reflujo gastroesofágico, trastornos psicológicos, rinosinusitis,
poliposis nasal, SAHS,…) es frecuente en
los asmáticos y estas comorbilidades pueden contribuir a aumentar los síntomas del
paciente, deterioran su calidad de vida y
dificultan el control del asma. Por ello además de tratar el asma, debemos diagnosticar y tratar de forma apropiada las comorbilidades del paciente.
• La literatura más reciente nos muestra
que también debemos considerar en los
pacientes asmáticos las enfermedades cardiovasculares y el riesgo incrementado de
tromboembolismo pulmonar.
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15
Nuevas combinaciones ICS/LABA
en el tratamiento de
mantenimiento del asma
Autor
Luis Manuel Entrenas Costa
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
Aunque no exista una definición consensuada
del asma bronquial, las guías clínicas de mayor
difusión siempre incluyen en ella el concepto
de inflamación. Así, la guía española para el
manejo del asma (GEMA)1, hace suya la definición de la iniciativa global para el asma (GINA)2
definiéndola como “una enfermedad heterogénea que se caracteriza por una inflamación crónica de la vía aérea, generalmente asociada a
hiperreactividad frente a estímulos directos o
indirectos, que se acompaña de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían tanto en
intensidad como a lo largo del tiempo, junto con
una limitación variable al flujo aéreo”.
Dado el carácter inflamatorio de la enfermedad, no es de extrañar que los glucocorticoides
inhalados, el antiinflamatorio más eficaz en
el tratamiento del asma, aparezca como tratamiento de primera línea en todas las guías para
cualquier estadio de gravedad que requiera un
tratamiento de mantenimiento (asma persistente) (Figura 1).
El escalón de asma leve es el primero en el que
hay indicación de una medicación controladora
permanente. Aquí, como medicación de elección, se indican los glucocorticoides inhalados
en monoterapia. Sin embargo, en la práctica
clínica suelen emplearse combinaciones de
glucocorticoides inhalados con agonistas beta2 adrenérgicos de acción prolongada. Así, en
2008, Díez y cols.3 publicaron un revisión sobre el control del asma en 6.518 pacientes provenientes de Atención Primaria en España en
situación de práctica clínica habitual. De ellos,
2.675 (41,4%) presentaban asma leve. Sin embargo, en su serie solo 464 pacientes (aproximadamente un 7%) tenían prescrito un glucocorticoide inhalado en monoterapia. Como
dato curioso, cabe reseñar que estos pacientes
con asma leve que tenían prescrita una combinación no presentaban mejor nivel de control
que los que solo tenían un glucocorticoide inhalado en monoterapia.
16
Cuando el paciente con asma persistente leve
que tiene prescrito un glucocorticoide inhalado pierde el control se pueden plantear varias
alternativas terapéuticas. La primera de ellas
pasa por aumentar la dosis de su medicación.
Pero doblar la dosis4 de glucocorticoide inhalado, o incluso cuadriplicarla5, no tiene un
gran efecto sobre la función pulmonar. Esto es
debido a que la curva dosis respuesta de estos
fármacos tiene un primer tramo, hasta aproximadamente los 800 microgramos de beclometasona, o equivalente, en el que la respuesta
clínica va incrementándose de forma proporcional al aumento de la dosis. Pero a partir de
entonces, entre los 800 y los 1000 microgramos, la curva de respuesta clínica tiende a aplanarse, siendo preciso ahora en este intervalo un
gran incremento de la dosis para lograr un pequeño aumento de la respuesta clínica6. En el
siguiente intervalo, habitualmente por encima
de los 1000 microgramos de beclometasona,
no es práctico seguir aumentándola porque
los efectos sistémicos, que hasta entonces se
mantenían muy contenidos, comienzan a ser
mucho más patentes a la par que el incremento de la respuesta clínica sigue disminuyendo
(Figura 2).
La Figura 3 resume esta idea. El intervalo de
dosis más eficaz es el que se encuentra situado entre los puntos A y B. Por debajo de A,
la respuesta clínica es mínima, mientras que
por encima del B, para lograr un incremento de
respuesta poco significativo, lo haremos a cambio de aumentar de forma relevante los efectos
sistémicos.
La solución satisfactoria a este problema clínico
tuvo que demorarse no solo hasta la aparición
de los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción
prolongada, sino hasta que estos se posicionaran en el esquema de tratamiento.
La solución a este problema llegó en 1994 cuando Greening y cols7 publicaron en Lancet que
en un paciente en tratamiento con glucocorticoide inhalado y situación clínica de ausencia
de control de la enfermedad, era más eficaz, en
términos de mejorar el FEV1, añadir un agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada
(salmeterol) que duplicar la dosis de beclometasoma. La Figura 4 resume los resultados
principales del estudio. Desde entonces, ésta
es la opción terapéutica aconsejada como de
primera elección por todas las guías de tratamiento del asma.
Posteriormente, cuando pudo disponerse de
los dos fármacos en un dispositivo único, se
demostró que el efecto terapéutico era similar,
pero que había una mejora del cumplimiento8,
a la vez que se aseguraba de esta forma la toma
del agonista beta-2 adrenérgico acompañado
siempre del glucocorticoide y que no había evidencia de un teórico enmascaramiento de las
agudizaciones9 al utilizar de forma permanente
un estímulo broncodilatador.
FIGURA 1
Esquema del posicionamiento terapéutico de
los glucocorticoides inhalados y los agonistas
beta-2 adrenérgicos en el
esquema terapéutico del
asma.
Las combinaciones de ambos fármacos tienen indicación en los escalones
de asma moderada y grave1.
FIGURA 2
La curva dosis respuesta
de los glucocorticoides
inhalados, tiene un primer
tramo, hasta aproximadamente los 800 microgramos
de beclometasona, o equivalente, en que la respuesta
clínica sube a la par que
la dosis. Posteriormente,
hasta los 1000 microgramos,
la curva tiende a aplanarse, precisando subir mucho
la dosis para obtener una
respuesta con significación
clínica. Por encima de esta
dosis no se logra una mayor
respuesta clínica, pero los
efectos secundarios sistémicos aparecen de forma
significativa6.
17
FIGURA 3
El intervalo de dosis más
eficaz para un glucocorticoide inhalado.Es el que
se encuentra situado entre los puntos A y B. Por
debajo de A, casi no hay
respuesta clínica, mientras que por encima del B
no se logra que esta se
incremente, pero sí los
efectos sistémicos6.
FIGURA 4
El trabajo de Greening
y cols7,demostró que era
más eficaz, en términos de
mejorar el FEV1, añadir
salmeterol que duplicar
la dosis de beclometasoma.
1. Glucocorticoides inhalados:
Los glucocorticoides inhalados comercializados en España para tratamiento del asma son:
beclometasona, budesónida, fluticasona (tanto
en forma de propionato como de furoato), ciclesonida y mometasona. Excepto estos dos últimos, todos forman parte de alguna de las com-
binaciones disponibles con un agonista beta-2
adrenérgico de acción prolongada. La Figura 5,
basada en las referencias 1 y 2 indica, para cada
uno de estos glucocorticoides que forman parte
de las combinaciones, el intervalo de dosis que
se considera baja, media o alta.
FIGURA 5
Dosis expresadas en μg
de los glucocorticoides
empleados en las combinaciones para cada uno de
ellos se indica en la tabla el intervalo de dosis
que corresponde a baja,
media o alta1,2.
(P):propionato
(F):furoato
Cantidades en microgramos.
18
2. Agonista beta-2 adrenérgico de acción
prolongada:
Los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción
prologada por vía inhalada comercializados en
España son: salmeterol, formoterol y vilanterol. Éste último entra dentro de una nueva categoría de fármacos de acción ultra-larga ya que
permite que se administre solo cada 24 horas.
In vitro, formoterol presenta mayor rapidez de
inicio de acción que vilanterol y ambos son significativamente más rápidos que salmeterol10.
3. Combinaciones:
Las posibilidades teóricas de combinar ambos
grupos de fármacos son múltiples, pero en La
Figura 6 se resumen las que se encuentran
comercializadas en el mercado español , incluyendo el dispositivo en el que se presentan, en
el momento de redactar este texto.
de exacerbaciones15. Pese a esta ventaja, esta
estrategia de mantenimiento y rescate con el
mismo inhalador no ha logrado demostrar una
neta mejora del control cuando se compara
con el uso a dosis fija de fluticasona-salmeterol
aunque sí tiene una eficacia comparable16. Las
ventajas que aporta este tratamiento de mantenimiento y rescate con un solo inhalador hay
que buscarlas en la necesidad de una menor
dosis de glucocorticoide inhalado y menor coste económico17, a la vez que simplifica el número de dispositivos de inhalación que el paciente
precisa, lo que al menos en teoría podría mejorar el cumplimiento. Para realizar este tipo de
terapia solo se puede emplear la combinación
que contiene 160 microgramos de budesónida
y 4,5 microgramos de formoterol (dosis liberadas de ambos fármacos, nominales 200 y 6
microgramos, respectivamente).
FIGURA 6
Combinaciones de GCI-LABA
comercializadas en España
(P):propionato
(F):furoato
MDI: cartucho presurizado
DPI: inhalador de polvo seco
3.1. Fluticasona (propionato)-salmeterol:
Esta presentación se encuentra disponible
tanto en cartucho presurizado (MDI) como en
polvo seco (DPI), utilizando el dispositivo accuhaler®, también conocido como diskus® en la
literatura anglo-sajona. El estudio de referencia
que avala el uso de esta combinación en el asma
bronquial es el GOAL, publicado en 2004 por
Bateman y cols.11 Este trabajo, pese a las opiniones contrapuestas publicadas12, puede también
considerarse como la confirmación del uso de
las combinaciones, puesto que demuestra que
si son superiores a dosis altas de glucocorticoide inhalado a la hora de conseguir los criterios
de control tal y como estos son definidos en las
guías, a la vez que descienden de forma significativa la tasa de exacerbaciones.
3.2. Budesónida-formoterol:
La aparición del formoterol en el arsenal terapéutico supuso poder disponer de un agonista
beta-2 adrenérgico de acción prolongada con
igual rapidez de acción que el salbutamol a la
vez que mostraba un perfil de seguridad terapéutica comparable13. Dada esta característica,
es una combinación que puede utilizarse como
tratamiento de mantenimiento y rescate. De
esta forma, cada vez que el paciente realiza
una inhalación extra o de rescate, no solo recibe un broncodilatador, sino también una dosis
extra de glucocorticoide inhalado que, además
de potenciar el efecto broncodilatador14 por el
denominado efecto no genómico, contribuye a
elevar la dosis de medicación antiinflamatoria
en una fase de mayor pérdida de control, logrando así demostrar una reducción de la tasa
Esta combinación solo se encuentra disponible
en el mercado español en dispositivo de polvo
seco (DPI). El turbuhaler® era hasta hace poco
el único dispositivo disponible, pero recientemente se le han sumado, también utilizando
polvo seco, el easyhaler® y spiromax®. En la
ficha técnica de easyhaler®18 no se contempla la
posibilidad de uso como medicación de mantenimiento y rescate en único dispositivo, pero sí
en la spiromax®19.
3.3. Beclometasona-formoterol:
La reaparición del dipropionato de beclometasona, el primer glucocorticoide inhalado
comercializado, en formulación extrafina en
esta combinación posibilita que la dosis nominal sea de solo 100 microgramos en cada activación del dispositivo (dosis liberada de 81,9
microgramos), mientras que de formoterol es
de 6 (dosis liberada de 5 microgramos). Esta
combinación está disponible tanto en cartucho
presurizado como en polvo seco utilizando el
dispositivo nexthaler ®. Para la presentación de
cartucho presurizado, su ficha técnica indica
que es apta para tratamiento de mantenimiento
y rescate20, mientras que para la presentación
en polvo seco la dosis diaria máxima indicada
en la ficha técnica es de 4 inhalaciones diarias21.
3.4. Fluticasona (furoato)-vilanterol:
La formulación de fluticasona en forma de furoato, junto con un nuevo broncodilatador agonista beta-2 de acción ultra-larga (vilanterol)
posibilita que esta combinación solo deba de
administrarse cada 24 horas. Solo se encuentra
disponible en polvo seco para administrar con
19
el dispositivo ellipta® y para la indicación de
tratamiento de mantenimiento del asma bronquial en dos presentaciones que se diferencian
en la dosis liberada del glucocorticoide inhalado (92 y 184 microgramos respectivamente),
mientras que de vilanterol libera 22 microgramos en ambas presentaciones. Según indica su
ficha técnica22 , los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar
en los 15 minutos tras la inhalación.
En asma bronquial ha demostrado mantener
el efecto broncodilatador durante 24 horas con
un perfil de seguridad y eficacia comparables
a la combinación fluticasona (propionato)-salmeterol23.
3.5. Fluticasona (propionato)-formoterol:
Esta combinación, recientemente introducida
en nuestro mercado, aporta varias novedades.
Quizás la más significativa sea poder disponer
del propionato de fluticasona con otro agonista
beta-2 adrenérgico de larga duración distinto
al salmeterol, que fue el elegido a la hora de
comenzar su comercialización. Al poder disponer ahora de formoterol, se consigue lograr una
mayor rapidez en el efecto broncodilatador24.
Está disponible en tres presentaciones con 50,
125 y 250 microgramos de fluticasona por cada
puf administrado y 5 microgramos de formoterol por dosis en las dos primeras, mientras que
la de mayor concentración de glucocorticoide
suministra 10 microgramos de formoterol. La
ficha técnica indica que la dosis de cada una
de ellas es de 2 inhalaciones dos veces al día25.
La apariencia del dispositivo de administración
no debe de confundirnos con los primitivos
cartuchos presurizados puesto que nos encontramos ante un dispositivo de nueva generación
cargado con 120 dosis de medicación, que incorpora un contador provisto de numeración y
código de colores para saber la dosis restante
en todo momento y, al contrario que los primitivos cartuchos presurizados de formoterol, no
precisa refrigeración25.
En los diferentes trabajos publicados, muestra
una eficacia similar a la combinación budesónida-formoterol26 y fluticasona-salmeterol27 pero
logrando el efecto broncodilatador de forma
más rápida que esta28 y con un buen perfil de
seguridad a largo plazo29.
Cuando se compara con fluticasona-salmeterol
en cartucho presurizado, la nube que emite el
dispositivo de fluticasona-formoterol es más
lenta, prolongada y con mayor temperatura30.
La cantidad de partículas finas, definidas estas
como las menores de 5 μm de diámetro que
emite el dispositivo está en torno al 40% y es
independiente del flujo inhalatorio31. Cabe recordar que estas partículas son las capaces de
alcanzar las zonas más distales del pulmón,
garantizando así el efecto terapéutico. Con esta
combinación se consigue un depósito pulmonar de hasta 44% con diferentes perfiles de
inhalación32.
Conclusiones:
• La vía inhalatoria es la de elección para
el tratamiento del asma.
• Las combinaciones de glucocorticoide
inhalado y agonista beta-2 adrenérgico
de larga duración tienen indicación en el
asma persistente moderada a grave.
• Fluticasona es el glucocorticoide potente más utilizado en combinaciones ICS/
LABA.
• Formoterol es el agonista beta-2 adrenérgico de larga duración que presenta la
mayor rapidez de inicio de acción broncodilatadora.
• Los cartuchos presurizados de nueva generación representan una opción terapéutica ventajosa frente a los dispositivos de
polvo seco al lograr, gracias a su tecnología, depósito pulmonar como mínimo similar.
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44 (Suppl 58): P910.
21
Papel de los dispositivos para la
inhalación de fármacos en la vida real
Autor
José Ignacio Prieto Romo
Centro de Salud de Navalmoral
de la Mata, Cáceres.
La administración de fármacos por vía inhalatoria es conocida desde hace miles de años.
Los primeros registros de la administración
de fármacos inhalados se remontan a la antigüedad, hace cuatro mil años, en las antiguas
civilizaciones de Egipto, China e India, utilizando vapores de algunas plantas solanáceas
como Atropa belladona, Datura stramonium
e Hyoscyanamus muticus, ricas en atropina,
escopolamina e hioscina, por sus efectos relajantes de la musculatura bronquial 1,2. En el
año 1802, en Inglaterra, se administra Datura Feroz, un congénere de la Atropina, para
el tratamiento del asma. En 1928 Adrich y
TaKamine utilizaron Adrenalina nebulizada
para tratar esta enfermedad. El primer nebulizador se creó en el año 1829, por Schneider
y Waltz, siendo hacia 1930, cuando aparecen
los primeros accionados por energía eléctrica
(compresores), pero es la “vida real” en forma
de cariño de padre la que hace que G. Maison,
médico, cuya hija asmática solicitaba un inhalador más pequeño y manejable que los nebulizadores de entonces, ideara el primer cartucho presurizado que se comercializa en 1956.
A partir de aquí el desarrollo de instrumentos
generadores de aerosoles ha sido constante, al
objeto de obtener partículas más estables, de
menor tamaño y en mejores dispositivos para
que estas puedan penetrar con mayor efectividad en las vías respiratorias 3. La vía inhalada, al llegar directamente al órgano diana, se
considera óptima en la terapéutica de las enfermedades pulmonares obstructivas (tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio),
lo que ha provocado que la terapia inhalada
haya experimentado, en las dos últimas décadas, un importante desarrollo técnico que ha
propiciado la aparición de múltiples dispositivos y fármacos, susceptibles de ser aerosolizados y utilizados en el tratamiento de estas
enfermedades.
22
La eficacia de los fármacos no sólo depende
de su composición, la cantidad que llega a las
vías aéreas, el tamaño de las partículas y su
depósito pulmonar. Influyen también, los factores anatómicos y patológicos del paciente
(geografía y características de sus vías aéreas;
integridad y funcionamiento de los sistemas
de defensa pulmonar, como el aclaramiento
mucociliar), el mecanismo dispensador y
por supuesto, la técnica de inhalación que
por desgracia suele ser, con frecuencia, deficiente por múltiples motivos. Dentro de las
premisas básicas para el control del asma y la
prevención de sus exacerbaciones se consideran como aspectos fundamentales: un diagnóstico correcto, un tratamiento adecuado
(siguiendo las directrices establecidas por las
principales Guías17,18,19: GINA -Global Iniciative for Asthma-, GEMA -Guía Española para
el Manejo del Asma-, ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma-) y la educación
del paciente. En España, los resultados del
estudio MAGIC4 señalan que el 53,2% de los
pacientes no están controlados según los criterios de la GINA 2006. Este mismo estudio
mostraba que los pacientes estaban polimedicados, por lo que la falta de control se podría
justificar por incumplimiento de las pautas
de tratamiento prescritas por sus médicos o
por una técnica inhalatoria inadecuada, que
dificultaba la llegada del fármaco a su diana
terapéutica. Abundando en este sentido, el
Estudio REALISE (REcognise Asthma and
Link to Symptoms and Experience survey)5,
realizado en 11 países europeos, entre Julio
y Octubre de 2012, con inclusión de 8000
pacientes (España aporto 1020), de 18 a 50
años de edad, con diagnóstico de Asma, uso
de medios sociales y al menos 2 o más prescripciones para su asma en los últimos dos
años. Sus resultados finales fueron publicados en Primary Care Respiratory Medicine,
en Junio de 2014, y pusieron en evidencia
que el control del Asma en Europa era muy
bajo, con síntomas y exacerbaciones muy frecuentes a cualquier nivel de tratamiento, autopercepción de control más alta de la real. A
pesar de dichos síntomas y exacerbaciones,
existían multitud de pacientes que no se consideraban enfermos, por lo que estima que
hay claramente “necesidades no bien cubiertas” en el paciente asmático como son:
- Evaluar el control y riesgo de los pacientes.
- Revisar la técnica de inhalación.
- Fomentar un tratamiento correcto y la ad herencia de los pacientes.
Educar a los pacientes en el Asma, a través
de un programa estructurado, ayudará a mejorar la comprensión de su enfermedad y a
generar los conocimientos, habilidades y
actitudes que le permitan adecuar su estilo
de vida al estado de salud que presenten, haciéndoles tomar un papel activo en su proceso para que sean capaces de controlar su
enfermedad y mejorar sus síntomas clínicos,
morbilidad y calidad de vida, a corto y largo
plazo. Los contenidos que se deben incluir en
este programa educativo para el Asma inclu-
yen varios aspectos, entre los que destacan6,
el reconocimiento de los signos y síntomas
de agravamiento de la enfermedad y un plan
de acción escrito, que permita actuar ante
un deterioro de la enfermedad, como la Guía
ALERTA 2, de América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática, cuyo
punto número 5 es: “usar correctamente los
inhaladores”.
La utilización de la vía inhalatoria supone
muchas ventajas, entre las que cabe señalar,
la aplicación del fármaco directamente sobre el órgano afecto, la rapidez y efectividad
de su acción, con necesidad de administrar
dosis mucho menores que las empleadas de
forma sistémica y la consiguiente reducción
de los posibles efectos secundarios, pero,
tiene, también, varios inconvenientes, como
son que la dosis inhalada es difícil de estimar y no coincide con la dosis de aerosol generado y la dificultad de los pacientes para
utilizar correctamente los dispositivos que
les son prescritos, con la consiguiente falta
de eficacia terapéutica y el insuficiente control de la enfermedad. Ello implica que los
profesionales sanitarios seleccionemos el dispositivo más apropiado a las características
físicas, cognitivas y clínicas de nuestro paciente, siendo muy importante, para mejorar
su cumplimiento terapéutico, que lo hagamos
de acuerdo a sus preferencias, como lo demuestra un estudio observacional llevado a
cabo en España, Italia, Francia, Alemania e
Inglaterra7, donde se realizaron entrevistas a
pacientes con asma, independiente del tratamiento que usaran.
La gráfica (Figura 1), muestra como el cumplimiento terapéutico del paciente con la medicación antiasmática, se asocia de forma significativa y casi única a la satisfacción con su
inhalador, pero no con otras características
del paciente. Por otra parte, un mayor cumplimiento con fármacos antiasmáticos se vincula
a una menor probabilidad de sufrir una exacerbación8. Todo esto nos obliga a adiestrar a
nuestros pacientes en el uso adecuado de dichos dispositivos, por lo que tendremos que
tener la formación suficiente en los diferentes
aspectos relacionados con la terapia inhalada.
Sin embargo, diferentes estudios demuestran
que “en la vida real” el nivel de conocimiento
en esta materia no era, ni es actualmente, el
apropiado. Ya en el año 1991, en un estudio al
respecto, de un total de 110 Médicos y Enfermeras no más del 23% hacían correctamente la técnica de inhalación9. En una encuesta
cumplimentada por 1514 médicos españoles de
diferentes especialidades se constato que hasta
el 86% de los entrevistados mostró un insuficiente nivel de conocimientos sobre la terapia
inhalada10, tanto de los diferentes dispositivos
como de las técnicas de inhalación. Por tanto,
los dispositivos de inhalación juegan un papel
muy importante en el cumplimiento terapéutico y el uso erróneo del dispositivo, lleva a un
peor control de la enfermedad, asociandose a
más exacerbaciones11, por lo que es muy importante adiestrar y supervisar las técnicas de
23
FIGURA 1
La satisfacción del paciente con su inhalador
se asocia al
cumplimiento terapéutico.
Asociación entre el cumplimiento y la satisfacción con el inhalador y
otras características7.
inhalación y los errores que se cometen con los
distintos dispositivos, que por otra parte, deberían ser todos fáciles de enseñar y aprender.
En este sentido, éste sería uno de los requisitos que precisaría tener un inhalador ideal y
son muchos los esfuerzos para poder llegar a
conseguirlo, lo cual es muy difícil porque en él
es necesario aunar aspectos tan dispares como
la edad de los pacientes a los que va dirigido
(niños, adultos y ancianos), sus posibles deficiencias cognitivas (disminución psíquica), de
destreza o de dificultad en la manipulación (artrosis en las manos, reumatismo, etc).
En la literatura hay descritas distintas propuestas12,13. La mayoria coinciden en el punto anterior, como son:
-Fácil de utilizar en una exacerbación (listo
para usarse directamente o fácil y rápido de
cargar).
-Fácil de transportar, ligero, pequeño, robusto,
discreto (mejoraría la adherencia al tratamiento, incluso en presencia de otras personas).
-Elementos de control (visuales -identificador
por colores-, numéricos -contador de dosis-,
con aviso de las últimas disponibles, para alertar de necesidad de reposición, sonido “click”
al abrir, cargar, cerrar), con posibilidad de que
el paciente compruebe si realizó la inhalación
correctamente y el sistema funcionó adecuadamente.
-Boquilla cómoda, que se ajuste a la boca de
forma fácil y correcta, con tapa sujeta al inhalador (para que no pueda perderse).
-Activación del dispositivo por inhalación.
-Multidosis, con liberación de la misma independientemente de las condiciones ambientales
o del flujo inspiratorio (rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación).
-Imposibilidad de sobredosificación y/o pérdida del fármaco una vez cargado.
-Alto depósito pulmonar total (elevada fracción
de partículas finas, que no varíe con distintas
tasas de flujo inhalatorio), con alta producción
de aerosol por unidad de tiempo, sin efecto
freón-frío y mínimo depósito orofaríngeo.
-Aditivos no perjudiciales y de buen sabor, para
poder percibir la inhalación.
-Posibilidad de recarga y reciclaje (disminución
de costes) y mayor protección medioambiental
(evitar, como propelente, los CloroFluoroCarbonos -CFC-, que dañan la capa de ozono y escoger los que cumplan el protocolo de Montreal
1987, con HidroFluoroAlcanos -HFA-).
-Unificación de dispositivos por la industria
farmacéutica (poder disponer de distintos fármacos, con distintas indicaciones, en el mismo tipo de dispositivo), junto a flexibilidad de
dosis (distintas presentaciones con un mismo
dispositivo).
Existen multitud de dispositivos de inhalación
(Figura 2 y Figura 3):
El inhalador presurizado convencional pMDI
-pressurised Metered-Dose Inhaler- (que se
puede utilizar con o sin cámara espaciadora),
ha evolucionado mucho, desde aquellos, con
CFC, como propelente y que se sumergían para
saber la cantidad de fármaco que quedaba,
según quedaran en el fondo (lleno), o flotaran (vacío) (Figura 4), a los últimos en salir
al mercado, como el dispositivo de flutiform®,
con contador de dosis, control numérico, control visual con código de colores, nube más
lenta y prolongada, mínimo efecto frío-freón
y elevado depósito pulmonar total (TLD), con
emisión de elevada y consistente fracción de
partículas finas, independientes del flujo inspiratorio, compatibles con la mayoría de cámaras
espaciadoras disponibles en el mercado. El uso
de estas cámaras se recomienda para mejorar
la coordinación, disminuir impactación orofaríngea del fármaco y efectos secundarios de
los betaagonistas (taquicardia, temblor), respecto al nebulizador. En crisis de asma grave,
junto a pMDI, permiten administrar más dosis y más rápidamente que con el nebulizador,
consiguiendo la máxima eficacia si se aplican
en secuencia de una pulsación-una inhalación
profunda. Los nebulizadores (jet, ultrasónicos
o de malla vibrante), no son los dispositivos de
elección para el tratamiento de mantenimiento
habitual y deberían utilizarse sólo en situaciones especiales14. Los pMDI emisores de partículas extrafinas (Modulite®), ocasionan menor
impacto orofaríngeo, mayor depósito pulmonar, necesitando menor flujo inspiratorio que
los DPI, aunque no tienen contador de dosis.
24
Los SMI (Soft Mist Inhaler), Respimat ®, son
inhaladores de vapor fino, con menor velocidad de salida del aerosol, mayor duración de
nube, elevada fracción de partículas finas (mayor TLD) y capuchón integrado al equipo. Los
inhaladores de polvo seco (Dry Powder Inhaler
o DPI), requieren mayor flujo inspiratorio que
los pMDI, aunque permiten un mayor depósito
pulmonar que los pMDI convencionales, pero
inferior a los nuevos dispositivos pMDI extrafinos en solución. Existen en un número muy
importante de dispositivos (Accuhaler ®, Aerolizer ®, Breezhaler ®, Easyhaler ®, Ellipta ®, Genuair ®, Handihaler ®, Nexthaler ®, Spiromax
®, Turbuhaler ® y Twuisthaler ®), cada uno de
ellos con características técnicas diferenciales,
que deben tenerse en cuenta, al prescribirlos
(Figura 5), lo que hace imprescindible su
perfecto conocimiento2,15,16 y el adiestramiento del paciente que los recibe. Para ello, hoy
día, podemos aprovechar internet y las nuevas
tecnologías que permiten, tanto al profesional
sanitario como al paciente, descargarse aplicaciones (por ejemplo App Inhaladores) y ver
videos demostrativos de inhalación, con los
distintos dispositivos, a través de distintos canales (como youtube), en ordenadores, Tablets,
Smartphones, SmartTV, etc.
FIGURA 2
Dispositivos de inhalación.
25
FIGURA 3
Dispositivos de inhalación.
FIGURA 4
Método antíguo para comprobar la cantidad de
fármaco que quedaba en
un cartucho: en el fondo
(lleno) o flotando (vacío).
26
FIGURA 5
Depósitos y diámetro de
la mediana de la masa aerodinámica (DMMA) de los
aerosoles generados por
los diferentes
dispositivos pMDI: inhalador de cartucho presurizado o inhalador presurizado de dosis medida
(pressurized metered dose
inhater)
DPI: inhalador de polvo
seco.
La comparación de los
valores mostrados entre
los diferentes métodos y
fármacos empleados en su
determinación, y en los
estudios en humanos por
haberse realizado en diversas condiciones clínicas (sanos y enfermos con
diferentes procesos y niveles de gravedad), flujos
inspiratorios y edades18.
Conclusiones:
• La vía inhalada, al llegar directamente al órgano diana, se considera óptima en la terapéutica de las enfermedades pulmonares obstructivas (tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio).
• La eficacia de los fármacos no sólo depende de su
composición, sino también de la cantidad de éstos que
llegue a las vías aéreas, el tamaño de las partículas y su
depósito pulmonar.
• Influyen también, los factores anatómicos y patológicos del paciente, el mecanismo dispensador y por
supuesto, la técnica de inhalación, que por desgracia,
suele ser, con frecuencia, deficiente, por múltiples motivos.
• La utilización de la vía inhalatoria supone muchas
ventajas (aplicación del fármaco directamente sobre el
órgano afecto, rapidez y efectividad de su acción, necesidad de administrar dosis mucho menores que las empleadas de forma sistémica, con reducción de posibles
efectos secundarios), pero, tiene, varios inconvenientes
(la dosis inhalada es difícil de estimar, no coincidiendo
con la dosis de aerosol generado, dificultad de los paBIBLIOGRAFÍA
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cientes para utilizar correctamente los dispositivos que
les son prescritos), con la consiguiente falta de eficacia
terapéutica y el insuficiente control de la enfermedad.
• Ello implica que los profesionales sanitarios seleccionemos el dispositivo más apropiado a las características
físicas, cognitivas y clínicas de nuestro paciente, siendo
muy importante, para mejorar su cumplimiento terapéutico, que lo hagamos de acuerdo a sus preferencias.
• Los dispositivos de inhalación, juegan un papel muy
importante en el cumplimiento terapéutico y el uso
erróneo del dispositivo, lleva a un peor control de la
enfermedad, asociándose a más exacerbaciones, por lo
que es primordial adiestrar y supervisar las técnicas de
inhalación y los errores que se cometen con los distintos dispositivos, que por otra parte, deberían ser todos,
fáciles de enseñar y aprender.
• En este sentido, son muchos los requisitos que precisaria tener “un inhalador ideal” y son muchos los esfuerzos realizados por la industria farmacéutica (como
en el dispositivo actual de inhalación de Flutiform ®),
para poder llegar a conseguirlo.
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27
Adhesión al tratamiento inhalado
Autor
Antolín López Viña
Servicio de Neumología. Hospital Universitario
Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adhesión terapéutica1 como “el grado en
que el comportamiento de una persona —tomar
el medicamento, seguir un régimen alimentario
y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de
un prestador de asistencia sanitaria”, esta definición es una fusión de las dadas por Haynes 2 y
por Rand3
Haynes2 utilizaba el termino cumplimiento, pero
algunos autores consideraron que este término
denotaba un papel pasivo para el paciente, que
sólo tenía que obedecer, y una actitud autoritaria
y paternalista por parte del médico, que decidía
unilateralmente, por lo que se propusieron otros
términos, tales como adhesión3 o concordancia4
como alternativa a cumplimiento, ya que estos
conceptos sugieren un sistema interactivo más
igualitario, con un intercambio de información,
negociación y espíritu de cooperación en que
debe estar basada la relación médico-paciente.
Aunque, evidentemente, cumplimiento, adhesión y concordancia son palabras que no significan lo mismo, en este capítulo serán términos
sinónimos, que se refieren al hecho de que el paciente siga o no las recomendaciones médicas.
La baja adhesión con el régimen prescrito limita
el éxito del cuidado médico. Tiene impacto sobre
el paciente (peor control, riesgo de exacerbaciones, de hospitalizaciones e incluso de muerte),
sobre el médico (valoración errónea de la efectividad del tratamiento, aumento innecesario
de dosis o de fármacos, introducción de medicamentos más potentes, más caros y con más efectos indeseables) y sobre los costes sanitarios (uso
de fármacos más caros, mayor uso de recursos y
mayor absentismo).
Los profesionales, ante el fracaso terapéutico,
suelen tomar caminos fáciles pero casi siempre
erróneos, como aumentar la dosis, añadir más
fármacos o cambiar las pautas terapéuticas, soluciones que evidentemente no conducen al éxito, ya que la causa más frecuente del fracaso terapéutico es el incumplimiento. Estas prácticas
ocurren porque muchos profesionales sanitarios creen que el incumplimiento del paciente no
es un problema suyo y, por tanto, no actúan sobre él, evidentemente olvidándose de una parte
esencial del proceso terapéutico, ya que ningún
fármaco es efectivo si el paciente no lo toma.
La vía inhalada requiere la realización de una
técnica correcta para cada dispositivo, que tiene
que ser enseñada por personal sanitario, lo que
constituye una barrera añadida para la adhesión
terapéutica y como consecuencia muy probablemente unas tasas de incumplimiento más altas.
Los profesionales de la salud que cuidan a los
pacientes con enfermedades obstructivas pulmonares tienen que aprender a abordar la adhesión terapéutica.
28
Prevalencia
Los estudios de cumplimiento1 en tratamientos crónicos muestran que al menos el 50%
de los pacientes toman menos del 80% de la
medicación prescrita y esto es independiente
de la enfermedad estudiada. Sin embargo, en
aquellas enfermedades en las que el riesgo
de complicaciones graves no es evidente, en
las que la prescripción, en lugar de aliviar los
síntomas, pretende instaurarse como hábito,
y aquellas que requieren cambios en el estilo de vida, tienen grados de cumplimiento
todavía más bajos6. No es extraño por tanto
que en algunas patologías respiratorias como
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) o el asma, que requiere además dispositivos de inhalación, el cumplimiento sea
aún muy bajo. Demostrándose todavía una
menor adhesión en asma que en EPOC7.
El hecho de que los estudios que miden las
tasas de adhesión de las enfermedades obstructivas pulmonares estén realizados en diferentes poblaciones con diferentes fármacos
o con diferentes medidas hace que el rango
sea muy amplio (del 15% al 65%)8-15
Métodos de medida
La valoración de la adhesión es el primer factor a considerar cuando no hay una adecuada
respuesta terapéutica. La medida del cumplimiento es una tarea compleja y el mayor
problema es obtener métodos adecuados para
su evaluación.
Hay diversos sistemas para estimar el nivel
de adhesión, que podemos dividir en métodos indirectos y directos (Tabla 1).
paciente reconoce que no toma la medicación como le fue prescrita, pero tienden a
la sobreestimación de la adhesión cuando el
enfermo dice que la está tomando de forma
correcta20.
Hay instrumentos validados, como el de Morinsky y Green21 y el de MARS-A22, sencillos
y rápidos, que pueden ser útiles en la práctica. Ninguno de ellos evalúa el tipo de incumplimiento. Se ha diseñado y validado en
España un nuevo cuestionario23 que mejora a
los anteriores ya que mide también el tipo de
incumplimiento, se trata del Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI)
Resultados terapéuticos
La respuesta al tratamiento es una forma
muy frecuente de medir el cumplimiento,
pero no es un método adecuado ya que presupone que el fármaco es siempre eficaz.
Recuento de los inhaladores
Dentro de este grupo se puede incluir el recuento de inhalaciones en los sistemas de
polvo o el peso de los cartuchos presurizados. Es un método más objetivo que los anteriores, pero no aporta información sobre la
forma que han tomado la medicación, sobre
cuántas inhalaciones realizó en cada toma,
con qué regularidad lo hizo o, simplemente,
con algunos dispositivos, si el paciente descargó los inhaladores sin tomarlos20,24.25. Su
utilización puede ser una ayuda pero puede
confundir en la práctica clínica y llevar a sesgos de observación en investigación.
Receta electrónica
Con la implantación de la receta electrónica,
TABLA 1
Métodos de medida de
la adhesión.
Métodos indirectos
Juicio clínico
Está basado en “conocer al paciente”, “el médico sabe quién cumple y quién no”. Diversos
trabajos lo han examinado con resultados desastrosos18-19. Por tanto, no debe usarse.
Preguntar al paciente (y cuestionarios validados): el interrogatorio directo a los enfermos
respecto al cumplimiento es un método que
debe usarse siempre, y de manera periódica,
en la práctica clínica, y su fiabilidad depende en buena medida de la relación médicopaciente. Suelen ser adecuados cuando el
es fácil conocer que medicamentos de los
prescritos son retirados por los pacientes de
las farmacias y podría ser de utilidad como
medida indirecta de la adhesión, aunque teniendo en cuenta que eso no asegura, ni mucho menos que los tome. De cualquier forma,
en la práctica clínica puede ser un complemento a los cuestionarios.
Biomarcadores
Se ha propuesto que la medida de la Fracción
exhalada del Oxido Nítrico (FeNO) puede
servir para identificar el incumplimiento a
los glucocorticoides inhalados (GCI), incluso
29
se ha sugerido un método para hacerlo26, quizás un poco engorroso para la práctica. Evidentemente sirve para sospechar, de forma
individual, la pobre adhesión y poder abordar el problema con el paciente.
Métodos directos:
Niveles de fármacos
En el caso de los medicamentos inhalados es
poco útil por las bajas concentraciones que se
consiguen en sangre y orina27 de los diferentes fármacos, además es un método que solo
mide dosis recientes y no es inmediato.
Dispositivos electrónicos
Para la medicación inhalada se han ideado
dispositivos mecánicos, que monitorizan
automáticamente el uso de los aerosoles presurizados (Nebulizer Chronolog) o de los de
polvo seco (Turbo-Inhaler-Computer y Diskus Adherente Logger)20,10. Para que sean
precisos, deben identificar no solo que el
paciente descarga el inhalador, sino también
que realiza la inhalación y el día y la hora en
que lo hace, solo así se identificaran falsos
cumplidores, que descargan los inhaladores
días u horas antes de la visita médica.
Existen en el mercado modelos que recogen
la fecha y el tiempo de cada inhalación, como
los Smartinhaler (http://www.smartinhaler)
para los dispositivos de cartucho presurizado, turbuhaler y accuhaler.
Son métodos excesivamente caros, lo que
hace difícil, su utilización en la práctica clínica.
Tipos de incumplimiento
Hay varios tipos de incumplimiento29,30.
(Tabla 2).
Es muy probable que el tipo de incumplimiento sea diferente en distintas enfermedades, por las características de la propia enfermedad y por diferencias demográficas de
los pacientes.
Evidentemente hay que tener en cuenta el
tipo de incumplimiento para utilizar individualmente intervenciones específicas.
Medidas para fomentar el cumplimiento
El proceso terapéutico, para el personal sanitario, no se limita a establecer unos objetivos terapéuticos, seleccionar el tratamiento y
prescribirlo, sino también a conseguir que el
paciente siga las recomendaciones.
No existen intervenciones simples que sean
eficaces para mejorar el cumplimiento en todos los pacientes31.
Los factores que influyen en la adhesión terapéutica son múltiples1,32 (relacionados con
el paciente, con la enfermedad, con el tratamiento, con el sistema sanitario y el personal
que lo atiende y con características socioeconómicas) y esto hace que sea imposible predecirlo. La mejor estrategia inicial es adelantarse al incumplimiento. Es importante no
centrarse en los factores relacionados con el
paciente ya que normalmente lleva a estigmatizar a la persona: este es un incumplidor,
no se puede hacer nada… y tener en cuenta
que la primera premisa es, no culpar al paciente.
Para actuar sobre los factores que influyen
en el cumplimiento1,32, los tres puntos básicos
son: establecer una relación empática con los
pacientes (condición indispensable, por ser
la más eficaz ya que la satisfacción del paciente, producto de una buena comunicación y
empatía, incrementan la probabilidad de adhesión), enseñar conocimientos y habilidades
TABLA 2
Tipos de incumplimiento.
Es importante, conocer el tipo de incumplimiento para que las estrategias individuales
para corregirlo tengan éxito. Es necesario
disponer de instrumentos que midan no solo
si el paciente toma o no los fármacos sino
también que identifiquen las causas del incumplimiento y si la técnica de inhalación es
la correcta. El cuestionario TAI23 puede ser
muy útil ya que aborda todas las cuestiones.
(como el uso correcto de los dispositivos de
inhalación) de forma individual, y considerar
el régimen terapéutico desde la perspectiva
del paciente.
Establecer una relación empática
La primera oportunidad del clínico para potenciar la adhesión terapéutica es mantener
una relación respetuosa y cordial.
30
Se debe utilizar un estilo de comunicación
empático: o sea un modelo de relación médico-paciente adecuado que combina una medicina basada en el paciente (en cómo vive
el paciente la enfermedad) con una actitud
facilitadora por parte del médico (orientada a
ayudar al paciente a tomar conciencia).
La utilización de estilos autoritarios (centrado en la enfermedad y con una actitud directiva) o paternalista (centrado en el paciente
pero con actitud directiva) suponen en sí
mismo una barrera para establecer una buena comunicación con los pacientes.
Los componentes básicos de una buena comunicación son:
Crear un ambiente físico apropiado; establecer una relación afectuosa en los primeros
momentos de la consulta; establecer el tono
de la consulta dependiendo de la postura, el
comportamiento y la actividad cuando entra el paciente, pero sin crear estereotipos;
no olvidarse de la comunicación no verbal
(lenguaje corporal, tono de voz); escuchar
activamente (escuchar significa observar,
atender, centrarse en el paciente, olvidarse
de prejuicios… y además que el paciente lo
perciba); mostrar respeto y empatía; mantener una conversación interactiva; investigar
preocupaciones, creencias y expectativas
buscando las limitaciones en la vida diaria y
las preocupaciones que le origina; descubrir
objetivos del paciente y pactarlos; aumentar
su autoconfianza: mostrándole su capacidad
para seguir el tratamiento; y establecer un
diálogo sobre el cumplimiento.
Enseñar conocimientos y habilidades
Otro procedimiento para fomentar la adhesión (como para cualquier cambio de conducta) es incrementar el conocimiento del
paciente sobre la enfermedad e instruirle en
las habilidades que necesita para seguir su
tratamiento.
La información debe de ser individual y simple, basada en las expectativas y objetivos del
paciente concreto.
Los pacientes con enfermedades obstructivas
pulmonares tienen que aprender a tomar los
fármacos inhalados correctamente, reconocer y evitar desencadenantes, monitorizar
síntomas y flujo máximo respiratorio, reconocer cuándo la enfermedad está empeorando y saber actuar de forma temprana en caso
de deterioro de la enfermedad.
Para la enseñanza de todas estas habilidades
hay que utilizar métodos educativos para
cada paciente y técnicas conductuales eficaces.
Para la enseñanza de la técnica de inhalación
lo primero debe ser mostrar los diferentes
sistemas de inhalación, permitiendo en lo
posible que el paciente elija el que prefiera.
Posteriormente el educador explica la técnica de inhalación y realiza una demostración
práctica. El paciente repite verbalmente todos los pasos y los realiza las veces necesarias hasta que se sienta competente. El educador elogia al paciente cuando lo hace bien
y corrige, dirige y ayuda a éste cuando no lo
hace correctamente. Una vez que el paciente
ha practicado en su domicilio, el educador
comprueba cómo realiza la técnica, elogiándolo si lo hace correctamente o enseñándosela nuevamente si no lo hace bien, repitiendo
lo mismo en todas las revisiones.33
Considerar el régimen terapéutico desde la
perspectiva del paciente
La enfermedad se produce dentro del contexto amplio de la vida del paciente, y la salud,
aunque importante, es sólo un componente
de la misma. El médico debe intentar motivar al paciente para que éste participe activamente en el tratamiento y no asumir que
el paciente vaya a adherirse sin más, simplemente porque se lo pide el médico. La mejor
manera de conseguir esto es implicar al paciente en la planificación del tratamiento con
el fin de asegurar que se tomen en consideración las prioridades, estilo de vida y recursos
del paciente. Se debe estimular la discusión
sobre los costes, riesgos y beneficios de alternativas aceptables al tratamiento.
Para prescribir una pauta terapéutica adaptada a la vida del paciente, debe tenerse en
cuenta las recomendaciones de la Tabla 3.
•Usar el método de inhalación más fácil para el paciente concreto
(el que escoja el paciente).
•El mismo método de inhalación para todos los fármacos
(o las mejores combinaciones).
•Valorar el uso de asociaciones.
•Revisar con el paciente el tratamiento.
•Dar el menor número de tomas posibles (1 ó 2 tomas / día).
•Negociar las tomas y adaptarlas a la rutina diaria del paciente.
•Hablar de los costes.
•Establecer un diálogo sobre el cumplimiento.
•Usar técnicas para evitar el olvido.
•Valorar individualmente la pauta menos mala.
TABLA 3
Recomendaciones para la
elaboración de pautas
terapéuticas.
31
Conclusiones:
• En las enfermedades crónicas, es más
frecuente que los pacientes no sigan las recomendaciones médicas, que si lo hagan.
La baja adhesión con el régimen terapéutico limita el éxito del cuidado médico,
fármacos eficaces son poco efectivos en la
práctica si no son tomados. Además tiene
consecuencias negativas sobre los médicos
y los pacientes, aumentando los costes sanitarios, por el aumento de hospitalizaciones y el uso de más fármacos o de medicamentos más caros.
• El cumplimiento es una parte esencial del
proceso terapéutico y por tanto es responsabilidad del personal sanitario abordarlo,
intentando evaluarlo de forma individual,
conociendo sus causas y estableciendo estrategias para fomentarlo.
• Cualquier proceso que pretenda mejorar
la adhesión debe iniciarse estableciendo
una relación empática con el paciente, ya
que por si mismo aumenta la posibilidad
de adhesión, además debe integrar la enseñanza de conocimientos sobre la enfermedad e instrucción de las habilidades que
necesita para poder cooperar (como el uso
correcto de los dispositivos de inhalación)
y por último considerar el régimen terapéutico desde la perspectiva del paciente,
de tal forma que no tenga que adaptarse
el enfermo a la pauta de tratamiento, sino
justamente lo contrario.
32
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33
Control del asma y de las
exacerbaciones como objetivo
terapéutico y su tratamiento
Autor
Dr. Santiago Quirce Gancedo
Servicio de Alergología,
Hospital Universitario La Paz, Madrid
El objetivo principal del tratamiento del asma
es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir las
exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir al máximo su mortalidad1.
El control del asma comprende dos componentes: el control sintomático actual y la reducción del riesgo futuro, especialmente de las
exacerbaciones (Figura 1)1,2. El control de los
síntomas actuales se define como la existencia
de síntomas diurnos y nocturnos mínimos, la
ausencia de limitaciones en las actividades, la
no necesidad de administrar un tratamiento
broncodilatador de alivio y la función pulmonar normal1.
Los objetivos del tratamiento, tanto en su vertiente de controlar los síntomas diarios (dominio control actual), como de prevenir las
exacerbaciones y una pérdida exagerada de
función pulmonar (dominio riesgo futuro),
pueden alcanzarse en una gran mayoría de
pacientes con un tratamiento adecuado3. No
obstante, a pesar del considerable avance en
el conocimiento de la fisiopatología del asma y
de las estrategias de tratamiento óptimas, los
resultados de encuestas recientes indican que
en muchos pacientes el asma está mal controlada4-7.
34
Los inhaladores de combinaciones a dosis fijas de un corticosteroide inhalado (CI) y un
agonista beta-2 de acción prolongada (LABA)
se han desarrollado para facilitar la administración simultánea de estos dos fármacos y
mejorar así la adherencia del paciente al tratamiento8, y constituyen el tratamiento de
mantenimiento de elección en el asma persistente de moderada a grave1,2 (Figura 2).
Además, la administración de CI/LABA en
combinación evita el uso de LABA en monoterapia, un tratamiento no recomendado en
pacientes con asma debido a la preocupación
existente sobre la seguridad del uso de LABA
sin CI como consecuencia de las muertes relacionadas con el asma en pacientes tratados
con salmeterol sin la obligada coprescripción
de un CI2,9.
FIGURA 1
Control GEMA1.
FIGURA 2
Tratamiento de mantenimiento. Control GEMA1.
* Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo de inhalador/es.
Escalones terapéuticos en el asma1.
35
Los inhaladores combinados a dosis fijas disponibles incluyen budesónida/formoterol en
DPI, fluticasona/salmeterol en DPI y MDI,
beclometasona/formoterol en MDI y DPI,
fluticasona furoato/vilanterol en DPI, y la
combinación recientemente comercializada
en España de fluticasona propionato y formoterol para el tratamiento del asma persistente en adultos y en adolescentes a partir de
12 años, disponible en tres concentraciones
de dosis nominales de 50/5, 125/5 y 250/10
µg por pulsación en un MDI con hidrofluoroalcano (HFA) como propelente10. El aerosol de la combinación fluticasona/formoterol
emite una alta fracción de partículas finas
que no varía con las diferentes tasas de flujo,
lo que puede facilitar la uniformidad de la administración considerando la variabilidad de
los pacientes a la hora de efectuar las maniobras de inhalación11. En el presente artículo
se revisan los datos de eficacia y seguridad
de esta nueva combinación y su papel en el
tratamiento del asma.
Hasta la fecha se han publicado nueve ensayos clínicos de fase III con la combinación
fluticasona/formoterol10. Estos ensayos multicéntricos evaluaron la eficacia de fluticasona/formoterol durante 8–12 semanas en
pacientes adultos y adolescentes con asma
en comparación con los componentes individuales administrados en monoterapia12-15,
los componentes individuales administrados
concomitantemente mediante inhaladores
diferentes16,17 e inhaladores combinados de
fluticasona/salmeterol18 y budesónida/formoterol19. Un artículo reciente describe un
análisis conjunto de la eficacia y seguridad
del tratamiento combinado con fluticasona/
formoterol en comparación con fluticasona
en monoterapia20 en pacientes incluidos en
los estudios iniciales que recibían tratamiento con CI en el momento de la inclusión12-15.
Además, la eficacia y seguridad a largo plazo
de fluticasona/formoterol en adultos y adolescentes con asma se ha comprobado en un
estudio abierto de hasta 12 meses de duración21.
Las dosis investigadas en los ensayos clínicos
fueron las dosis de 100/10, 250/10 y 500/20
µg, respectivamente, administradas dos veces
al día. Los cambios medios en el FEV1 o las
comparaciones del FEV1 al final del ensayo
fueron las variables primarias de evaluación
de la eficacia en todos los estudios. Otras medidas de la eficacia incluyeron los abandonos
por falta de eficacia, el uso de medicación de
rescate, la tasa de flujo espiratorio máximo
(PEF) matutino y vespertino registrado en
los diarios de los pacientes, las puntuaciones
de los síntomas de asma, las puntuaciones de
los trastornos del sueño y las exacerbaciones
asmáticas.
Fluticasona/formoterol frente a fluticasona en monoterapia
Un reciente análisis de Papi y cols.20 ha
examinado los datos agrupados de cinco estudios aleatorizados de 8 a 12 semanas que
incluyeron 1.055 pacientes adultos y adoles-
centes con asma que recibieron fluticasona/
formoterol (100/10, 250/10 o 500/20 µg dos
veces al día) o fluticasona sola (100, 250 o
500 µg dos veces al día). Observaron que
fluticasona/formoterol producía incrementos
significativamente mayores que fluticasona
sola en la media del FEV1 predosis matutino
entre la evaluación basal y el final del estudio, así como una mejoría entre el FEV1 predosis basal y el FEV1 2 h postdosis al final
del estudio. Además, fluticasona/formoterol
produjo mayores incrementos que fluticasona sola en el porcentaje de días con control
del asma entre la evaluación basal y el final
del estudio y se asoció a un menor número de
exacerbaciones20.
Comparación con fluticasona y formoterol administrados concomitantemente en
inhaladores diferentes
El perfil de eficacia y seguridad de la combinación de fluticasona/formoterol se ha
comparado con el de fluticasona y formoterol
administrados concomitantemente, pero mediante inhaladores diferentes, en dos ensayos
de no inferioridad16,17.
El primero de estos investigó la combinación
de dosis altas en adultos con asma persistente grave16 y el segundo, las combinaciones de
dosis baja y media en adultos y adolescentes
con asma leve a moderada-grave17. La eficacia de fluticasona/formoterol fue significativamente mayor que la de fluticasona sola
respecto a una variable coprimaria (cambio
en el FEV1 predosis), aunque no para la otra
(cambio entre el FEV1 predosis y el FEV1 2 h
postdosis) y la eficacia fue dosis-dependiente
respecto a varios parámetros secundarios,
incluidos los abandonos por falta de eficacia
(3,9% frente al 11,6% de los pacientes en el
grupo de dosis baja)16.
En el estudio abierto17 se demostró la no inferioridad de la combinación de fluticasona/
formoterol el día 84, al mostrarse resultados
similares para la población por análisis completo.
Comparación con fluticasona/salmeterol
y budesónida/ formoterol
La eficacia, la seguridad y el inicio de la
acción de fluticasona/formoterol se compararon con los de fluticasona/salmeterol en
un ensayo de no inferioridad, aleatorizado,
abierto y de 12 semanas que incluyó a pacientes adultos ≥18 años de edad con asma
persistente leve a moderada-grave18. A las 12
semanas, los valores predosis del FEV1 en
los pacientes del grupo de tratamiento con
fluticasona/formoterol fueron comparables a
los de los pacientes del grupo de fluticasona/
salmeterol. Otros resultados, como las puntuaciones de los síntomas de asma y el uso
de medicación de rescate, también fueron
similares. Sin embargo, el comienzo de la acción de fluticasona/formoterol fue significativamente más rápido que el de fluticasona/
salmeterol, tanto al inicio como al final del
estudio18.
Un segundo estudio de no inferioridad, do-
36
ble ciego y aleatorizado, comparó la eficacia
y seguridad de fluticasona/ formoterol frente
a budesónida/formoterol19. A las 12 semanas,
fluticasona/formoterol fue no inferior a budesónida/formoterol con respecto a la variable primaria de evaluación: el cambio en la
media del FEV1 predosis entre la evaluación
basal y la semana 12 fue comparable en los
dos grupos de tratamiento. Los resultados correspondientes a las variables de evaluación
secundarias fueron comparables en los dos
grupos de tratamiento19.
Seguridad y tolerabilidad
Tanto fluticasona como formoterol son tratamientos bien establecidos del asma persistente y poseen perfiles de seguridad y
tolerabilidad bien definidos en pacientes
adolescentes y adultos22,23. El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación
fluticasona/formoterol se evaluó en todos los
ensayos de 8 a 12 semanas ya descritos12-19. En
cada uno de los ensayos, la combinación de
fluticasona/formoterol tuvo un perfil de tolerabilidad similar al del comparador (o comparadores). Lo mismo ocurrió con los datos
agrupados, ya que la incidencia y los tipos
de acontecimientos adversos fueron similares
con fluticasona/formoterol que con fluticasona sola. Como se ha mostrado en uno de los
estudios fase III la dosis alta de fluticasona/
formoterol no supone una mayor incidencia
de efectos adversos20.
Conclusiones:
• El MDI combinado con fluticasona/formoterol ha demostrado
un buen perfil de tolerabilidad en pacientes con asma leve a moderada grave durante 12 meses de administración y en comparación con sus componentes individuales y las combinaciones
fluticasona/salmeterol y budesónida/formoterol durante 8-12 semanas.
• La eficacia de fluticasona/formoterol durante 8–12 semanas es
superior a la de fluticasona o formoterol solos y no inferior a la de
fluticasona/salmeterol y budesónida/formoterol. Una ventaja de
la combinación fluticasona/formoterol reside en que el inicio de
la broncodilatación es más rápido que con fluticasona/salmeterol,
un efecto que se mantiene durante 12 semanas de administración.
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37
El asma en la vida real
(Estudios de práctica clínica y surveys)
Autor
Enrique Mascarós Balaguer
Médico de Familia. Centro de Salud
Fuente de San Luís, Valencia.
Todos sabemos que los ensayos clínicos aleatorizados y controlados son el estándar de oro
para el estudio de la seguridad y eficacia de los
medicamentos, pero tienen sus limitaciones a la
hora de poder aplicar sus resultados en nuestras
consultas, esto es debido a que los criterios de
inclusión y de exclusión de dichos ensayos hacen
que los resultados no sean comparables con la
población general sino solo aplicable a aquellos
pacientes de nuestras consultas que cumplan
con estos criterios. Es por ello que desde hace ya
unos años se están haciendo cada vez más estudios denominados “en la vida real”.
Estos estudios examinan cómo los medicamentos y los tratamientos existentes están funcionando en el sistema sanitario. A diferencia de los
ensayos clínicos controlados, los estudios de la
evidencia en la vida real utilizan datos de observación como los registros médicos electrónicos,
información de las aseguradoras y encuestas a
los pacientes.
El asma es una de las enfermedades crónicas más
prevalentes en el mundo. La Iniciativa Global
para el Asma (GINA)1, afirma que el tratamiento debe basarse en el nivel de control del asma
definido por síntomas diurnos de un paciente,
la afectación de actividades normales por síntomas, despertares nocturnos y uso inhalador de
rescate. La incidencia del control del asma en la
práctica clínica es considerablemente inferior
a los niveles que se refieren en muchos ensayos
controlados aleatorios.
El tratamiento farmacológico y no farmacológico se deben ajustar tras la evaluación , tratamiento y revisión para conseguir el control. El
mal control del asma se asocia con un mayor
riesgo de exacerbaciones , debilidad, deterioro
de la calidad de vida, una mayor utilización de
servicios sanitarios y la reducción de la productividad. Pese a que los resultados del asma han
demostrado mejorar después de la introducción
de directrices basadas en control o herramientas
prácticas para la implementación de estrategias
de gestión basadas en control, estudios recientes
han demostrado bajos niveles de control.
Es por todo esto que se están diseñando estudios
en la vida real que utilizando la disponibilidad y
uso de las fuentes de información en línea sobre
el asma intentan ayudar a mejorar el control y
los conocimientos de los pacientes sobre su enfermedad.
38
El estudio REALISE, del inglés “the REcognise Asthma and Link to Symptoms and Experience survey”2, fue realizado en 11 países
europeos con 8000 personas. Esta encuesta
evaluó los síntomas y niveles de control del
asma en la vida real y cómo los síntomas
y las exacerbaciones agudas se relacionan
con el control y diferentes niveles de tratamiento; además, el control actual del asma
fue analizado en relación con la historia de
exacerbaciones. También se exploraron las
percepciones del control y de los síntomas
por parte de los pacientes. Los resultados que
luego comentaré, proporcionan importantes
conocimientos sobre las actitudes de los pacientes y si el control del asma en la vida real
ha mejorado en los últimos años.
En estudios anteriores (Tabla 1) donde participaron un menor número de países y un menor número de pacientes, los porcentajes de
no control variaron mucho encontrando unos
máximos de 82%3 pasando por el 54%4 y
en otros estudio una gran variabilidad dentro del mismo estudio con un prevalencia de
asma no controlada del 12-35%5
DATOS BASALES DEL ESTUDIO
Aunque se trata de un estudio del asma en la
vida real también tiene unos criterios de inclusión que en este caso fueron pacientes de
entre 18 y 50 años con diagnóstico de asma
que hubieran tenido 2 o más prescripciones
para el asma en los 2 últimos años y que usaran habitualmente los medios sociales. Siendo el único criterio de exclusión la participación en otra encuesta en los 3 meses previos.
De los 8000 participantes europeos hubo un
importante participación por parte de asmáticos españoles con un total de 1020 pacientes.
En relación al sexo destaca que el 61,5% de
los participantes fueron mujeres y que hasta
un 22,8% de los encuestados eran fumadores
activos. Desde Atención Primaria deberíamos insistir más en la importancia del abandono del tabaquismo para no solo los pacientes con patología respiratoria sino para todo
paciente fumador.
TABLA 1
Estudios de asma en la vida real.
39
En cuanto a la edad se observa una mayor
participación del rango de 26-35 años con
un 33,7%, podríamos pensar que es debido
al mayor uso de las redes sociales, pero el segundo rango de edad corresponde a los comprendidos entre 41-50 años con un 29,9%, lo
que demuestra que hoy en día se ha extendido dicho uso a todas las edades.
Predomina la participación, hasta un 70%
de los pacientes que tiene el diagnóstico de
asma desde hace más de 11 años frente a los
diagnosticados hace menos de 1 año (3,3%),
de 2 a 5 años (11%) y de 6 a 10 años (15,1%).
Tres fueron las comorbilidades que estaban
presentes en más del 10% de los pacientes,
Hipertensión (15,1%), Depresión (13,5%) y
Diabetes (10,9%), es de suma importancia el
control de estas comorbilidades para mejorar
la calidad de vida de los pacientes asmáticos.
Llama la atención que hasta un 8% de los pacientes, que recordemos estaban diagnosticados de asma, no llevaban ningún tratamiento
inhalado, siendo el tratamiento más frecuente entre los encuestados en tratamiento inhalado de mantenimiento en monoterapia
(41%) seguido del tratamiento inhalado únicamente con medicación de rescate (30%).
Un 16 % de los encuestados eran tratados con
un tratamiento inhalado de mantenimiento
combinado y únicamente el 5% llevaba este
último tratamiento junto a tratamiento oral.
Todas estas combinaciones llevaban asociados tratamiento inhalado de rescate. Personalmente no es mi impresión en relación a
los pacientes españoles donde creo que existe
una elevada utilización de las combinaciones
inhaladas de mantenimiento frente a la monoterapia inhalada con corticoides.
RESULTADOS
Según los criterios de la GINA el grado de
control (Figura 1) del asma observado en
este estudio fue de un 45% de asma no controlada, cifras que coincide con otros estudios anteriores y demuestra que hoy en día
pese a las guías de practica clínica aun existe
un elevado porcentaje de pacientes no controlados en la vida real.
El resto de pacientes presentaban en un
35% un a sm a p a rcia lm e nte cont rola do
y únicamente el 20% tenían controlada su
asma aplicando los criterios de la GINA que
se evalúan preguntando en cuántos de los últimos 7 días tenía síntomas diurnos, si presentaba síntomas nocturnos, o si el asma le
había afectado la realización de sus actividades diarias y cuántas veces habían usado un
inhalador con medicación de rescate.
Los síntomas que obtuvieron un mayor porcentaje de contestaciones positivas fueron
los despertares nocturnos y síntomas que
interferían con las actividades diarias que
aparecieron en más de la mitad de los encuestados. En el último año hasta un 44%
precisó de la toma de corticoides orales , el
24% visitaron las urgencias y hasta un 12%
tuvo que ser ingresado. Incluso los pacientes
que cumplían criterios de asma controlada el
7,4% habían visitado urgencias en el último
año y había utilizados antibióticos (42%),
corticoides orales (23,7%) e incluso el 1,6%
habían precisado de la estancia hospitalaria
durante una noche. Estos porcentajes son
muchos más elevados tanto en los pacientes
con asma parcialmente controlada como en
aquellos con asma no controlada. Estos datos
confirman los elevados costes y consumo de
recursos sanitarios que ocasiona la falta de
control del asma.
Los encuestados que llevaban únicamente
tratamiento inhalado de rescate presentan el
menor porcentaje de asma no controla con
un 29%, frente aquellos que están tratados
con tratamiento inhalado de mantenimiento
con monoterapia con corticoides inhalados
(39%), los tratados con tratamiento inhalado de mantenimiento con corticoide y agonista β2 adrenérgico de larga acción (41%) y
los que llevan este último tratamiento junto
a corticoides orales (49%). En mi opinión
esto es debido a que probablemente los dos
primeros tiene un asma de menor gravedad
y por eso llevan únicamente tratamiento de
rescate o monoterapia con corticoide inhalados y pueden controlarse más.
FIGURA 1
Grados de control.
Según criterios GINA.
(Estudio REALISE2).
40
Me llama la atención que en todos los grupos
de tratamiento a más de la mitad de los encuestados les habían prescrito antibióticos en
el último año. (Figura 2)
Un punto importante en los pacientes asmáticos es la percepción que ellos tienen tanto
de la gravedad de su enfermedad como del
control de la misma, en este sentido el 82%
de los paciente afirmaban que no se consideran enfermos o bien que sus síntomas no son
serios (72%) o incluso hasta un 71% consideraba que su enfermedad era similar o mejor
que las personas de su misma edad. Pero en
cuanto a la percepción de control de su asma
aún es más llamativo el resultado ya que hasta un 84% de los pacientes que según los criterios de la GINA tenían un asma no controlada tenían una autopercepción de control de
su enfermedad (Figura 3). Esto puede hacer
que muchos de estos pacientes al pensar que
tiene el asma controlada dejen con mayor facilidad su medicación y ocasionen empeoramiento e incluso crisis asmáticas graves.
De todos los síntomas que les afectan más en
su vida destaca la disnea seguida de la tos,
las sibilancias y la opresión torácica siendo
la que obtiene un menor porcentaje los despertares nocturnos, pese a que como hemos
dicho fue uno de los síntomas que con más
frecuencia presentaban los pacientes encuestados, hasta en un 55% de los mismos.
Un punto importante en cualquier patología
crónica es la adhesión al tratamiento, en este
estudio únicamente el 48% de los pacientes
tomaban la medicación a diario, mientras
que el resto o bien unos días sí pero otros
no (27%), la usaba pero ahora no (6%), Solo
cuando tenían síntomas (18%) incluso un 1%
refiere que nunca la toma. La razón que con
mayor porcentaje aparece, hasta un 50% ,es
que no veían la necesidad de tomarla. A esto
debemos añadir que hasta el 41% considera
que utilizar el inhalador es una verdadera
molestia, incluso un 36% del total se avergüenza de usarlo delante de los demás. Existe
una clara relación entre la actitud respecto
al inhalador y la falta de control del asma
(Figura 4), de tal manera que se observa un
peor control en aquellos pacientes con una
peor actitud, por lo que otro punto importante para mejorar el control del asma pienso
que es el dejar elegir al paciente el dispositivo de inhalación que mejor maneje y hacerle
ver que no tiene que sentirse avergonzado
por usarlo cuando lo necesite, independientemente de si hay alguien más o no. Igual de
importante será también para lograr el mayor
porcentaje de control del asma la revisión de
la técnica de inhalación por parte del personal sanitario, en el estudio REALISE hasta
al 52% de los encuestados no les habían revisado su técnica de inhalación en los últimos
12 meses.
El conocimiento que un paciente tiene de su
enfermedad es fundamental para comprender cómo debe tratarla. En la casi tres cuartas partes de los pacientes los profesionales
sanitarios eran la fuente fundamental para
obtener información con respecto al asma,
pero también existía un elevado porcentaje
que buscaban información on-line (61%), así
que sería recomendable disponer de sitios
web certificados por las Autoridades Sanitarias y manejadas por Sociedades Científicas
o de pacientes donde se pueda encontrar
información rigurosa y contrastada, no solo
para el asma sino para cualquier enfermedad.
FIGURA 2
Frecuencia de uso de
antibióticos según el
nivel de tratamiento
de mantenimiento.
Últimos 12 meses.
41
FIGURA 3
Autopercepción de control, según nivel de
control (GINA).
FIGURA 4
Actitudes respecto al
inhalador, según grado
de control (%).
42
Conclusiones:
• Según estos resultados podemos afirmar que
el control del asma en Europa sigue siendo bajo,
viendo que en todos los niveles de tratamiento
aparecen síntomas y exacerbaciones.
• A esto debemos sumar que existe una baja percepción de enfermedad pero en cambio, hay una
falsa sensación de control de la misma por parte
de muchos pacientes, existiendo pues una marcada discrepancia entre el control del asma percibido por los pacientes y el definido por las guías.
• Para mejorar este control es necesario evaluarlo tras el inicio del tratamiento prescrito según la
gravedad de su asma, sin olvidar la revisión de la
técnica de inhalación, para poder corregir aquellos errores encontrados o bien aumentar el tratamiento según las recomendaciones de las guías
de practica clínica para ofrecer el tratamiento más
adecuado.
• Es muy importante educar a los pacientes en
asma, es decir , que el paciente sepa qué es el asma
y cómo debe actuar antes ciertas circunstancias
para prevenir exacerbaciones o incluso tratarlas
correctamente cuando ya han aparecido.
• Esta educación es dada en la mayoría de los casos
por personal sanitario pero un elevado porcentaje
consulta internet por lo que es preciso que puedan encontrar información rigurosa y contrastada
para evitar riesgos.
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www.takingaimatasthma.eu/docs/EUCAN_AIM_
Highlights.pdf (consultado el 01 2014).
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Flutiform 50 microgramos/5 microgramos/inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión. Flutiform 125 microgramos/5 microgramos/inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión. Flutiform 250 microgramos/10
microgramos/inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada dosis medida contiene: 50 microgramos de fluticasona propionato y 5 microgramos de formoterol fumarato dihidrato. Esto es el equivalente
a una dosis emitida de aproximadamente 46 microgramos de fluticasona propionato y 4,5 microgramos de formoterol fumarato dihidrato. 125 microgramos de fluticasona propionato y 5 microgramos de formoterol fumarato dihidrato. Esto es el equivalente a una dosis emitida
de aproximadamente 115 microgramos de fluticasona propionato y 4,5 microgramos de formoterol fumarato dihidrato. 250 microgramos de fluticasona propionato y 10 microgramos de formoterol fumarato dihidrato. Esto es el equivalente a una dosis emitida de aproximadamente
230 microgramos de fluticasona propionato y 9,0 microgramos de formoterol fumarato dihidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA. Suspensión para inhalación en envase a presión. El cartucho contiene
una suspensión de color blanco o blanquecino. El cartucho encaja en un inhalador blanco con un indicador de dosis integrado de color gris y con una cubierta de la boquilla gris claro. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Esta combinación a dosis fija de
fluticasona propionato y formoterol fumarato (Flutiform) está indicada para el tratamiento regular del asma, cuando la administración de una combinación (un agonista ß2 de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: para pacientes no controlados
adecuadamente con corticosteroides inhalados y con agonistas ß2 de acción corta administrados "a demanda" o para pacientes adecuadamente controlados con un corticosteroide por vía inhalatoria y un agonista ß2 de acción prolongada. Flutiform 50 microgramos/5
microgramos/inhalación está indicado en adultos y adolescentes con 12 años o más. Flutiform 125 microgramos/5 microgramos/inhalación está indicado en adultos y adolescentes con 12 años o más. Flutiform 250 microgramos/10 microgramos/inhalación está indicado solamente
en adultos. Posología y forma de administración. Posología. Vía inhalatoria. Los pacientes necesitan ser entrenados para el uso del inhalador y su asma debe ser reevaluado regularmente por un médico, de manera que la dosis de Flutiform que reciban sea la óptima y
sólo se modifique por consejo médico. La dosis debe ajustarse a fin de que se administre la más baja con la que se mantenga un control eficaz de los síntomas. Cuando se logre el control del asma con la concentración más baja de Flutiform administrada dos veces al día, entonces
se debe revisar el tratamiento y se debe considerar el tratamiento exclusivamente con un corticosteroide por vía inhalatoria. Como principio general, la dosis debe ajustarse a la dosis mínima con la que se mantenga un control eficaz de los síntomas. Es muy importante llevar a
cabo una revisión periódica de los pacientes mientras el tratamiento se va reduciendo. No hay datos disponibles sobre el uso de Flutiform en pacientes con EPOC. Flutiform no debe utilizarse en pacientes con EPOC. Los pacientes deben recibir la dosis de Flutiform que contenga
la dosis de fluticasona propionato adecuada a la gravedad de su enfermedad. Nota: la dosis de Flutiform 50 microgramos/5 microgramos/inhalación no es adecuada en adultos y adolescentes con asma grave. Los médicos deben ser conscientes de que, en los pacientes con asma,
fluticasona propionato es tan eficaz como otros esteroides inhalados cuando se administra aproximadamente a la mitad de la dosis total diaria (en microgramos). Si un paciente individual requiere dosis fuera de los regímenes de dosis recomendados, deben prescribirse las dosis
adecuadas de los agonistas ß2 y los corticosteroides inhalados en inhaladores separados, o dosis apropiadas del corticosteroide inhalado solo. Flutiform se administra mediante un inhalador a presión con válvula dosificadora de pulsación-inspiración que contiene también un
indicador de dosis integrado. Cada inhalador suministra al menos 120 inhalaciones (60 dosis). Sólo para Flutiform 50 microgramos/5 microgramos/inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión. Dosis recomendada para adultos y adolescentes de 12 años o mayores:
Flutiform 50 microgramos/5 microgramos por inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión: dos inhalaciones (pulsaciones) dos veces al día, normalmente administradas por la mañana y por la noche. Si en un paciente el asma continúa mal controlado, la dosis total
diaria del corticosteroide inhalado puede aumentarse mediante la administración de una dosis mayor de esta combinación, es decir, dos inhalaciones (pulsaciones) dos veces al día de Flutiform 125 microgramos/5 microgramos por inhalación, suspensión para inhalación en envase
a presión. Para adultos solamente: Si el asma continúa mal controlado, la dosis diaria total puede aumentarse de nuevo administrando la dosis mayor de esta combinación, es decir, dos inhalaciones (pulsaciones) dos veces al día de Flutiform 250 microgramos/10 microgramos
por inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión. Esta dosis más alta es solamente para uso en adultos, no debe utilizarse en adolescentes de 12 años o mayores. Niños menores de 12 años: La experiencia en niños menores de 12 años es limitada (ver las secciones
Advertencias y precauciones especiales de empleo, Reacciones adversas). Flutiform suspensión para inhalación en envase a presión, en cualquiera de sus dosis, no está recomendado para su uso en niños menores de 12 años de edad; Flutiform no debe utilizarse en este
grupo de edad. Sólo para Flutiform 125 microgramos/5 microgramos/inhalación suspensión para inhalación en envase a presión. Dosis recomendada para adultos y adolescentes de 12 años o mayores: Flutiform 125 microgramos/5 microgramos por pulsación, suspensión
para inhalación en envase a presión: dos inhalaciones (pulsaciones) dos veces al día, normalmente administradas por la mañana y por la noche. Se puede pasar a los pacientes a la dosis más baja de esta combinación, es decir, Flutiform 50 microgramos/5 microgramos por
inhalación, si su asma está controlado adecuadamente. La dosis de un paciente debe ajustarse a la dosis mínima con la que se mantenga un control eficaz de los síntomas. Para adultos solamente: Si el asma continúa mal controlado, la dosis diaria total puede aumentarse de
nuevo administrando la dosis mayor de esta combinación, es decir, dos inhalaciones (pulsaciones) dos veces al día de Flutiform 250 microgramos/10 microgramos por inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión. Esta dosis más alta es solamente para uso en
adultos; no debe utilizarse en adolescentes de 12 años o mayores. Niños menores de 12 años: No hay datos disponibles para esta dosis de Flutiform en niños. La experiencia en niños menores de 12 años de edad es limitada (ver secciones Advertencias y precauciones especiales
de empleo y Reacciones adversas). Flutiform suspensión para inhalación en envase a presión, en cualquier dosis, no está recomendado para su uso en niños menores de 12 años de edad; Flutiform no debe utilizarse en este grupo de edad. Sólo para Flutiform 250
microgramos/10 microgramos/inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión. Dosis recomendada para adultos. Flutiform 250 microgramos /10 microgramos por inhalación, suspensión para inhalación en envase a presión: dos inhalaciones (pulsaciones) dos veces al
día, normalmente administradas por la mañana y por la noche. Se puede pasar a los pacientes a una dosis más baja de esta combinación, es decir, Flutiform 125 microgramos/5 microgramos por inhalación o, finalmente, Flutiform 50 microgramos/5 microgramos por inhalación,
si su asma está adecuadamente controlado. La dosis de un paciente debe ajustarse a la dosis mínima con la que se mantenga un control eficaz de los síntomas. Adolescentes menores de 18 años y niños: No hay datos disponibles para esta dosis de Flutiform en niños o
adolescentes. La experiencia en niños es limitada (ver las secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas). Flutiform suspensión para inhalación en envase a presión, en cualquiera de sus dosis, no está recomendado
para su uso en niños menores de 12 años; Flutiform no debe utilizarse en este grupo de edad. Flutiform 250 microgramos/10 microgramos por inhalación no debe administrarse a adolescentes. Sin embargo, hay dosis
menores disponibles, es decir, 50 microgramos/5 microgramos por inhalación o 125 microgramos/5 microgramos por inhalación, que pueden utilizarse en adolescentes. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada. No hay datos
disponibles para el uso de Flutiform en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Estos pacientes deben ser controlados regularmente por un médico para asegurar el ajuste hasta la dosis mínima con la que se mantenga un control eficaz de los síntomas. Puesto que las
fracciones de fluticasona y formoterol que alcanzan la circulación sistémica se eliminan principalmente por metabolismo hepático, cabe esperar un aumento de la exposición en pacientes con insuficiencia hepática grave. Información general: Los corticosteroides inhalados solos
son la primera línea de tratamiento para la mayoría de los pacientes. Flutiform no está concebido para el tratamiento inicial del asma leve. Para los pacientes con asma grave se debe establecer la terapia con corticosteroides inhalados, antes de prescribir un tratamiento con una
combinación a dosis fija. Debe recordarse a los pacientes que deben usar diariamente Flutiform, incluso cuando no tengan síntomas, para obtener un beneficio óptimo. Los pacientes que usen Flutiform no deben utilizar agonistas ß2 de acción prolongada adicionales bajo ningún
concepto. Si aparecen síntomas de asma en el periodo entre dosis, se debe administrar un agonista ß2 de acción corta inhalado, para un alivio inmediato. Para los pacientes que actualmente están recibiendo terapia de corticosteroides inhalados a dosis de medias a altas, y cuya
gravedad de la enfermedad justifique claramente el tratamiento con dos terapias de mantenimiento, la dosis inicial recomendada es de dos inhalaciones, dos veces al día, de Flutiform 125 microgramos/5 microgramos por inhalación. Se recomienda el uso de una cámara
espaciadora con Flutiform en pacientes a los que resulte difícil sincronizar la pulsación del inhalador con la inspiración. La cámara AeroChamber Plus® es el único dispositivo espaciador recomendado para su uso con Flutiform. Los pacientes deben ser instruidos en el uso y cuidado
del inhalador y de la cámara espaciadora, y se debe revisar su técnica de administración para asegurar la dosificación óptima del fármaco inhalado en los pulmones. Cuando se introduzca un dispositivo espaciador siempre debe realizarse el reajuste hasta la dosis efectiva más
baja. Forma de administración. Para garantizar la correcta administración del fármaco, un médico u otro profesional sanitario debe enseñar al paciente cómo utilizar el inhalador correctamente. El uso correcto del inhalador a presión con válvula dosificadora es esencial para el
éxito del tratamiento. Se debe advertir al paciente que lea detenidamente el prospecto del medicamento y siga las instrucciones de uso y los pictogramas del prospecto. El inhalador tiene un indicador de dosis integrado que cuenta el número de inhalaciones (pulsaciones) que
quedan. Cuando se acerque a cero, el paciente debe ponerse en contacto con su médico para solicitar un inhalador de sustitución. El inhalador no debe utilizarse después de que el indicador de dosis indique "0". Cebado del inhalador.Antes de usar el inhalador por primera vez,
o si el inhalador no se ha utilizado durante 3 días o más, o después de la exposición a condiciones de congelación o refrigeración (ver sección Precauciones especiales de conservación) el inhalador debe cebarse antes de su uso: Retirar la cubierta de la boquilla y agitar bien el
inhalador. Accionar (pulsar) el inhalador al tiempo que apunta lejos de la cara. Este paso debe repetirse 4 veces. El inhalador debe agitarse siempre inmediatamente antes de su uso. Cuando sea posible los pacientes deben estar de pie o sentados en posición vertical mientras
utilicen el inhalador. Pasos a seguir cuando se utiliza el inhalador: 1. Retire la cubierta de la boquilla y verifique que la boquilla está limpia, sin polvo ni suciedad. 2. El inhalador debe agitarse inmediatamente antes de administrar cada inhalación (pulsación). Espire todo el aire
posible, mientras se sienta cómodo, y lo más lenta y profundamente posible. 3. Sujete el cartucho verticalmente con el cuerpo hacia arriba y ponga los labios alrededor de la boquilla. Mantenga el inhalador en posición vertical con el(los) pulgar(es) en la base de la boquilla y el(los)
dedo(s) índice(s) en la parte superior del inhalador. No muerda la boquilla. 4. Al mismo tiempo, inspire despacio y profundamente por la boca. Tras comenzar a inspirar, presione hacia abajo la parte superior del inhalador para dispensar una inhalación (pulsación) y continúe
inspirando de manera constante y profunda. 5. Los pacientes deben continuar conteniendo la respiración durante el tiempo que sea posible, mientras se sientan cómodos (idealmente unos 10 segundos), y luego exhalar el aire lentamente. No exhale dentro del inhalador. 6.
Mantenga el inhalador en posición vertical durante aproximadamente medio minuto, agítelo y repita los pasos 2 a 5. 7. Tras el uso, coloque la cubierta de la boquilla. IMPORTANTE: no realice los pasos 2 a 5 demasiado rápido. Se aconseja a los pacientes que practiquen su técnica
frente a un espejo. Si tras la inhalación aparece un vaho, tanto si procede del inhalador como si es de las comisuras de la boca, se debe repetir el procedimiento desde el paso 2. En los pacientes con debilidad en las manos, les puede resultar más fácil sujetar el inhalador con
ambas manos. Para ello, deben colocar los dedos índices en la parte superior del cartucho del inhalador y ambos pulgares en la base del inhalador. Los pacientes deben enjuagarse la boca, hacer gárgaras con agua o cepillarse los dientes después de la inhalación y escupir los
residuos, para minimizar el riesgo de candidiasis oral o disfonía. Limpieza: Se debe aconsejar a los pacientes que lean el prospecto cuidadosamente para seguir las instrucciones de limpieza: El inhalador debe limpiarse una vez a la semana. Retirar la cubierta de la boquilla. No
extraer el cartucho de la carcasa de plástico. Limpiar el interior y exterior de la boquilla y la carcasa de plástico con un paño seco o con un pañuelo de papel. Volver a colocar la cubierta de la boquilla en la orientación correcta. No sumergir el cartucho de metal en agua. Si un
paciente necesita utilizar una cámara espaciadora AeroChamber Plus®, se le debe aconsejar que lea las instrucciones del fabricante, para asegurarse de que la utiliza, limpia y mantiene adecuadamente. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a cualquiera de los principios
activos o excipientes (ver Lista de excipientes). Advertencias y precauciones especiales de empleo. El manejo del asma normalmente debe seguir un programa escalonado y la respuesta del paciente debe controlarse clínicamente y mediante pruebas de función
pulmonar. Flutiform no debe utilizarse para el tratamiento de los síntomas agudos del asma, para lo que se requiere el uso de un broncodilatador de inicio rápido y de acción corta. Se advertirá a los pacientes que deben disponer en todo momento de su medicación para el alivio
de los síntomas de un ataque agudo de asma. No se ha estudiado el uso profiláctico de Flutiform en el asma inducido por el ejercicio. Para tal uso debe considerarse la administración de un broncodilatador de acción rápida por separado. Se debe recordar a los pacientes que se
administren las dosis de mantenimiento de Flutiform, tal y como se les ha prescrito, incluso en períodos asintomáticos. Los pacientes no deben iniciar el tratamiento con Flutiform durante una exacerbación, o si presentan un empeoramiento significativo o un deterioro agudo del
asma. Durante el tratamiento con Flutiform pueden ocurrir exacerbaciones y acontecimientos adversos graves relacionados con el asma. Los pacientes deben continuar con el tratamiento, si bien deben solicitar asistencia médica en caso de que los síntomas del asma sigan sin
controlarse o empeoren tras iniciar el tratamiento con Flutiform. Flutiform no debe utilizarse como un tratamiento de primera línea para el asma. Si se requiere un uso creciente de broncodilatadores de acción corta para aliviar el asma, si los broncodilatadores de acción corta se
vuelven menos efectivos o ineficaces, o si los síntomas del asma persisten, el paciente debe ser examinado por su médico tan pronto como sea posible, ya que esto puede indicar un deterioro en el control del asma y puede ser necesario cambiar el tratamiento. El deterioro
repentino y progresivo del control del asma es potencialmente peligroso para la vida y el paciente debe someterse a una evaluación médica urgente. Debería considerarse la posibilidad de aumentar la terapia con corticosteroides. El paciente también debe ser examinado por un
médico cuando la dosis actual de Flutiform no consiga un control adecuado del asma. Se debe considerar la terapia con corticosteroides adicionales. Una vez controlados los síntomas del asma, debe valorarse la reducción gradual de la dosis de Flutiform. Es importante que los
pacientes se sometan a revisiones periódicas conforme se vaya reduciendo el tratamiento. Debe utilizarse la menor dosis eficaz de Flutiform (ver sección Posología y forma de administración). El tratamiento con Flutiform no debe interrumpirse de forma abrupta en pacientes con
asma, debido al riesgo de exacerbaciones. La terapia debe reducirse gradualmente, bajo supervisión de un médico. Una exacerbación de los síntomas clínicos del asma puede ser debida a una infección bacteriana aguda del tracto respiratorio y su tratamiento puede requerir el
uso de antibióticos apropiados, un aumento de los corticosteroides inhalados y un tratamiento corto con corticosteroides orales. Como medicación de rescate se debe utilizar un broncodilatador inhalado de acción rápida. Al igual que con todos los medicamentos inhalados que
contienen corticosteroides, Flutiform debe administrarse con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar, tuberculosis inactiva o en pacientes con infecciones de las vías aéreas ya sean fúngicas, virales o de otro tipo. Cualquiera de estas infecciones debe tratarse siempre
de forma adecuada, durante el tratamiento con Flutiform. Flutiform debe utilizarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipopotasemia no corregida o en pacientes con predisposición a niveles bajos de potasio sérico, miocardiopatía
hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión severa, aneurisma u otros trastornos cardiovasculares graves, como la cardiopatía isquémica, las arritmias cardiacas o la insuficiencia cardíaca grave. Una hipopotasemia potencialmente grave puede
ser consecuencia del uso de altas dosis de agonistas ß2. El tratamiento concomitante de agonistas ß2 con medicamentos que pueden inducir hipopotasemia o potenciar un efecto hipopotasémico (como por ejemplo los derivados de la xantina, los esteroides y los diuréticos)
puede sumarse a un posible efecto hipopotasémico del agonista ß2. Se recomienda especial precaución en el asma inestable con un uso variable de broncodilatadores de rescate en el asma agudo grave, ya que el riesgo asociado puede verse aumentado por la hipoxia, y en otras
condiciones en las que la probabilidad de efectos adversos por hipopotasemia esté incrementada. En estas circunstancias se recomienda monitorizar los niveles séricos de potasio. Debe tenerse precaución al tratar a pacientes que presenten prolongación del intervalo QTc. El
formoterol puede inducir la prolongación del intervalo QTc. Al igual que con todos los agonistas ß2, en los pacientes diabéticos debe considerarse la realización de controles adicionales del nivel de azúcar en la sangre. Se debe tener cuidado cuando se transfieran los pacientes
a un tratamiento con Flutiform, sobre todo si hay alguna razón para suponer que la función suprarrenal está deteriorada debido a una terapia previa con esteroides sistémicos. Al igual que puede ocurrir con otras terapias por inhalación, después de la administración de la dosis,
puede producirse broncoespasmo paradójico, con un aumento inmediato de las sibilancias y dificultad para respirar. El broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador inhalado de acción rápida y debe tratarse de inmediato. Flutiform debe interrumpirse inmediatamente,
debe evaluarse al paciente y, si fuera necesario, instituirse una terapia alternativa. Cualquier corticosteroide inhalado puede provocar el desarrollo de efectos sistémicos, especialmente si se utilizan dosis altas durante largos periodos de tiempo, aunque la probabilidad de que
ocurran es mucho menor que en el caso del tratamiento con corticoides orales. Los posibles efectos sistémicos incluyen el síndrome de Cushing, los rasgos cushingoides, la supresión suprarrenal, el retraso del crecimiento en niños y adolescentes, la disminución de la densidad
mineral ósea, el glaucoma, las cataratas y, más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento, incluidos la hiperactividad psicomotora, los trastornos del sueño, la ansiedad, la depresión o la agresividad (especialmente en niños). Es importante, por lo tanto,
que el paciente sea controlado periódicamente y la dosis de corticosteroides inhalados se reduzca a la dosis más baja con la que se mantenga un control eficaz del asma. El tratamiento prolongado con dosis altas de corticosteroides inhalados puede causar supresión suprarrenal
y crisis suprarrenales agudas. Los niños y adolescentes menores de 16 años que tomen dosis altas de fluticasona propionato (habitualmente ≥1000 microgramos/día) pueden correr un riesgo especial. También se han descrito casos muy raros de supresión suprarrenal y crisis
suprarrenales agudas, con dosis de fluticasona propionato ≥500 y <1.000 microgramos. Las situaciones que potencialmente podrían desencadenar una crisis suprarrenal aguda incluyen trauma, cirugía, infección o cualquier reducción rápida de la dosis. Los síntomas que aparecen
son habitualmente poco precisos y pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, hipotensión, disminución del nivel de consciencia, hipoglucemia y convulsiones. Debe considerarse el tratamiento adicional con
corticosteroides sistémicos durante periodos de estrés o cirugía programada. Los beneficios del tratamiento con fluticasona propionato inhalada deberían reducir al mínimo la necesidad de esteroides orales, pero los pacientes que han sido transferidos de una terapia con esteroides
orales pueden continuar en riesgo de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. También pueden estar en riesgo los pacientes que han requerido un tratamiento de emergencia con corticosteroides a altas dosis en el pasado. Esta posibilidad de insuficiencia residual
debe tenerse siempre en cuenta en situaciones de emergencia o programadas que puedan producir estrés, en las que hay que considerar un tratamiento apropiado con corticosteroides. El grado de insuficiencia suprarrenal puede requerir asesoramiento médico especializado
antes de los procedimientos programados. En situaciones de posible insuficiencia suprarrenal, la función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) debe ser controlada regularmente. Cuando se combina fluticasona propionato con inhibidores potentes del CYP3A4 aumenta
el riesgo de acontecimientos adversos sistémicos (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). El paciente debe ser consciente de que este inhalador de dosis fijas combinadas es un tratamiento profiláctico y, como tal, para obtener un beneficio
óptimo tiene que utilizarse regularmente, aunque se esté asintomático. El uso de un dispositivo espaciador puede provocar un aumento en el depósito pulmonar y un aumento potencial de la absorción sistémica y de los efectos adversos sistémicos. Dado que las fracciones de
fluticasona y formoterol que alcanzan la circulación sistémica se eliminan principalmente por metabolismo hepático, cabe esperar un aumento de la exposición en pacientes con insuficiencia hepática grave. Debe advertirse a los pacientes que Flutiform contiene una pequeña
cantidad de etanol (aproximadamente 1,00 mg por pulsación/inhalación), sin embargo esta cantidad es insignificante y no representa un riesgo para los pacientes. Población pediátrica. Se recomienda que se controle regularmente la altura de los niños en tratamiento prolongado
con corticosteroides inhalados. Si se ralentiza el crecimiento, deberá revisarse el tratamiento con el objetivo de reducir la dosis de los corticosteroides inhalados, si fuera posible, a la dosis más baja a la que se mantenga un control efectivo del asma. Además, debe considerarse
la posibilidad de remitir al paciente a un neumólogo pediátrico. Sólo hay datos limitados del uso de Flutiform en niños menores de 12 años. El uso de Flutiform NO está recomendado en niños menores de 12 años hasta que haya
más datos disponibles. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios formales de interacciones farmacológicas con Flutiform. Flutiform contiene cromoglicato de sodio en niveles no farmacológicos.
Los pacientes no deben suspender ningún medicamento que contenga cromoglicato. Fluticasona propionato, uno de los componentes de Flutiform, es un sustrato de CYP 3A4. Los efectos de la co-administración a corto plazo de inhibidores potentes del CYP 3A4 (por ejemplo,
ritonavir, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, nelfinavir, saquinavir, ketoconazol, telitromicina) junto con Flutiform tiene muy poca relevancia clínica, pero se debe tener precaución en el caso de tratamientos a largo plazo y debe evitarse en la medida de lo posible la
administración conjunta de estos fármacos. En particular, debe evitarse la administración concomitante de ritonavir, a menos que el beneficio supere el aumento del riesgo de efectos adversos sistémicos de los glucocorticoides. Se carece de información sobre esta interacción
con fluticasona propionato inhalada, pero se prevé un marcado aumento de sus niveles plasmáticos. Se han notificado casos de síndrome de Cushing y supresión suprarrenal. Los cambios en el ECG y/o la hipopotasemia que pueden resultar de la administración de diuréticos no
ahorradores de potasio (como diuréticos del asa o tiazidas) pueden verse gravemente empeorados por los agonistas ß, especialmente cuando se excede la dosis recomendada del agonista ß. Aunque se desconoce la relevancia clínica de estos efectos, se recomienda precaución
en la administración conjunta de un agonista ß y diuréticos no ahorradores de potasio. Los derivados de xantina y los glucocorticosteroides pueden aumentar un posible efecto hipopotasémico de los agonistas ß. Asimismo, la L-dopa, la L-tiroxina, la oxitocina y el alcohol pueden
reducir la tolerancia cardíaca hacia los simpaticomiméticos ß2. El tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa, incluidos los agentes con propiedades similares, como la furazolidona y la procarbazina, puede precipitar reacciones hipertensivas. Existe un
elevado riesgo de arritmias en pacientes que reciben anestesia concomitante con hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de otros fármacos ß-adrenérgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. La hipopotasemia puede aumentar el riesgo de arritmias en
pacientes que son tratados con glucósidos digitálicos. Formoterol fumarato, al igual que con otros agonistas ß2, debe administrarse con extrema precaución en pacientes en tratamiento con antidepresivos tricíclicos o con inhibidores de la monoamino oxidasa (y en las dos
semanas posteriores a su interrupción), o con otros fármacos que prolongan el intervalo QTc, como los antipsicóticos (incluyendo fenotiazinas), la quinidina, la disopiramida, la procainamida y los antihistamínicos. Los medicamentos que se sabe que prolongan el intervalo QTc
pueden aumentar el riesgo de arritmias ventriculares (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si se tienen que administrar fármacos adrenérgicos adicionales por cualquier vía, deben utilizarse con precaución, ya que los efectos simpáticos farmacológicamente
predecibles de formoterol pueden potenciarse. El efecto de los antagonistas de los receptores beta adrenérgicos ( ß bloqueantes) y el de formoterol fumarato pueden inhibirse mutuamente cuando se administran de manera simultánea. Los ß bloqueantes también pueden
producir broncoespasmo grave en pacientes asmáticos. Por lo tanto, normalmente los pacientes con asma no deberían ser tratados con ß bloqueantes, y esto incluye a los ß bloqueantes utilizados en forma de gotas oculares para el tratamiento del glaucoma. Sin embargo, bajo
ciertas circunstancias, por ejemplo, la profilaxis después de un infarto de miocardio, puede que no haya alternativas aceptables al uso de ß bloqueantes en pacientes con asma. En este caso, deben valorarse los ß bloqueantes cardioselectivos y administrarse con precaución.
Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. Existen datos limitados sobre el uso de fluticasona propionato y formoterol fumarato en mujeres embarazadas, tanto administrados solos, como de forma conjunta con inhaladores separados, o mediante esta combinación a
dosis fija: Flutiform. Los estudios en animales han mostrado toxicidad para la reproducción. No se recomienda la administración de Flutiform durante el embarazo y sólo debe considerarse la administración a mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre supera
cualquier posible riesgo para el feto. Si éste es el caso, se debe utilizar la menor dosis eficaz para mantener un control adecuado del asma. Debido a la interferencia potencial de los ß agonistas en la contractilidad uterina, el uso de Flutiform para el tratamiento del asma durante
el parto debe limitarse a aquellas pacientes en las que el beneficio sea mayor que los riesgos. Lactancia. Se desconoce si fluticasona propionato y formoterol fumarato se excretan en la leche materna. No se puede excluir que exista un riesgo para el lactante. Por lo tanto, debe
tomarse una decisión sobre si interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento con Flutiform, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer. Fertilidad. No hay datos disponibles sobre los efectos en la
fertilidad tras la administración de Flutiform. En estudios con animales no se han observado efectos sobre la fertilidad tras la administración de los principios activos individuales, a dosis clínicamente relevantes. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
máquinas. Flutiform tienen un efecto nulo o insignificante sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas. Las reacciones adversas que se han asociado con Flutiform durante el desarrollo clínico se muestran en la siguiente tabla, clasificadas
por órganos y frecuencia. Las frecuencias se han definido de la siguiente forma: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes
(≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disClasificación de órganos
Reacciones adversas
Frecuencia
ponibles). En cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. Al igual que con otras terapias de
Candidiasis oral
Infecciones e infestaciones
Raras
inhalación, después de la administración puede ocurrir broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato de las sibilancias y la dificultad para
Sinusitis aguda
respirar. El broncoespasmo paradójico responde a la acción de broncodilatadores inhalados de acción rápida y debe tratarse de inmediato. El trataTrastornos del metabolismo y de la nutrición
Hiperglucemia
Poco frecuentes
miento con Flutiform debe interrumpirse inmediatamente; se debe evaluar al paciente e instaurar una terapia alternativa en caso necesario. Dado
Sueños anormales
que Flutiform contiene tanto fluticasona propionato como formoterol fumarato, puede darse el mismo patrón de acontecimientos adversos notificados
Raras
Agitación
para ambas sustancias. Los siguientes acontecimientos adversos se asocian con fluticasona propionato y formoterol fumarato, pero no se han
Insomnio
observado durante el desarrollo clínico de Flutiform: Fluticasona propionato: reacciones de hipersensibilidad como urticaria, prurito, angioedema
Hiperactividad psicomotora,
Trastornos psiquiátricos
(principalmente facial y orofaríngeo), reacciones anafilácticas. Pueden producirse los efectos sistémicos de los corticosteroides inhalados, especialmente
ansiedad, depresión, agresividad, Frecuencia no
a dosis elevadas prescritas durante períodos prolongados. Éstos pueden incluir el síndrome de Cushing, rasgos cushingoides, supresión suprarrenal,
conocida
cambios en el comportamiento
retraso del crecimiento en niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma, trastornos del sueño, contusiones,
(predominantemente en niños)
atrofia de la piel y susceptibilidad a las infecciones. La capacidad de adaptación al estrés puede verse afectada. Los efectos sistémicos descritos, sin
Cefalea
embargo, es mucho menos probable que ocurran con los corticosteroides inhalados que con los corticosteroides orales. El tratamiento prolongado
Temblor
Trastornos del sistema nervioso
Poco frecuentes
Mareo
con dosis altas de corticosteroides inhalados puede causar supresión adrenal clínicamente significativa y crisis de insuficiencia suprarrenal aguda.
Disgeusia
Puede ser necesario el uso adicional de corticosteroides por vía sistémica durante los períodos de estrés (trauma, cirugía, infección). Formoterol fuTrastornos del oído y del laberinto
Vértigo
Raras
marato: reacciones de hipersensibilidad (incluyendo hipotensión, urticaria, edema angioneurótico, prurito, exantema), prolongación del intervalo QTc,
hipopotasemia, náuseas, mialgia, aumento de los niveles de lactato en sangre. El tratamiento con agonistas ß2 tales como el formoterol puede dar
Palpitaciones
Poco frecuentes
Extrasístoles ventriculares
lugar a un aumento en los niveles sanguíneos de insulina, ácidos grasos libres, glicerol y cuerpos cetónicos. Se han notificado reacciones de hiperTrastornos cardíacos
Angina de pecho
sensibilidad en pacientes que utilizan cromoglicato de sodio inhalado como principio activo. A pesar de que Flutiform contiene solamente una baja
Raras
Taquicardia
concentración de cromoglicato de sodio como excipiente, se desconoce si las reacciones de hipersensibilidad son dependientes de la dosis. En el
caso improbable de una reacción de hipersensibilidad a Flutiform, el tratamiento debe iniciarse de conformidad con el tratamiento estándar para
Trastornos vasculares
Hipertensión
Raras
Exacerbación del asma
cualquier otra reacción de hipersensibilidad, que puede incluir el uso de antihistamínicos y otros tratamientos, según sea necesario. Puede ser necesario
Disfonía
Poco frecuentes
interrumpir el tratamiento con Flutiform inmediatamente e iniciar, en caso necesario, un tratamiento alternativo del asma. La disfonía y la candidiasis
Irritación de la garganta
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
pueden aliviarse haciendo gárgaras, enjuagándose la boca con agua o lavándose los dientes después de usar el producto. La candidiasis sintomática
Disnea
puede tratarse con terapia antifúngica tópica, mientras se continúa el tratamiento con Flutiform. Notificación de sospechas de reacciones adversas:
Raras
Tos
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación
Sequedad bucal
Poco frecuentes
beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español
Trastornos gastrointestinales
Diarrea
de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaRAM.es. Sobredosis. No hay datos disponibles de ensayos clínicos
Raras
Dispepsia
acerca de la sobredosis con Flutiform, sin embargo, a continuación se presentan datos sobre la sobredosis con ambos fármacos por separado:
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Rash
Raras
Formoterol fumarato: Una sobredosis de formoterol probablemente provocaría un aumento de los efectos típicos de los agonistas ß2, en cuyo caso
se pueden producir los siguientes efectos adversos: angina, hipertensión o hipotensión, palpitaciones, taquicardia, arritmia, prolongación del intervalo
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Espasmos musculares
Raras
QTc, dolor de cabeza, temblor, nerviosismo, calambres musculares, sequedad de boca, insomnio, fatiga, malestar general, convulsiones, acidosis meEdema periférico
Poco frecuentes
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
tabólica, hipopotasemia, hiperglucemia, náuseas y vómitos. El tratamiento de la sobredosis de formoterol consiste en la suspensión de la medicación,
administración
Astenia
Raras
junto con la instauración de un tratamiento sintomático y/o de soporte adecuado. Se puede considerar un uso juicioso de ß bloqueantes cardioselectivos, teniendo en cuenta que tales medicamentos pueden inducir broncoespasmo. No hay evidencia suficiente para determinar si la diálisis es beneficiosa en casos de sobredosis de formoterol. Se recomienda la monitorización cardíaca. Si el tratamiento con Flutiform se tiene que interrumpir debido a una sobredosis del componente agonista ß del medicamento, debe considerarse un tratamiento esteroideo de sustitución
apropiado. Los niveles séricos de potasio deben controlarse ya que puede producirse hipopotasemia. Debe considerarse la reposición de potasio. Fluticasona propionato: La sobredosis aguda con fluticasona propionato habitualmente no constituye un problema clínico. El único
efecto perjudicial después de la inhalación de una gran cantidad durante un período corto de tiempo, es la supresión de la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). La función del eje HPA habitualmente se recupera en pocos días, tal como se comprueba en las
determinaciones de cortisol en plasma. El tratamiento con el corticosteroide inhalado debe continuarse a la dosis recomendada para controlar el asma. Hay informes de casos raros de insuficiencia suprarrenal aguda. Los niños y adolescentes menores de 16 años que toman altas
dosis de fluticasona propionato (normalmente ≥1000 microgramos/día) pueden correr un riesgo especial. Los síntomas que se presentan pueden ser poco precisos (anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, dolor de cabeza, náuseas, vómitos e hipotensión). Los
síntomas típicos de una crisis suprarrenal son disminución del nivel de consciencia, hipoglucemia y/o convulsiones. Tras el uso crónico de dosis muy altas se puede producir un cierto grado de atrofia de la corteza suprarrenal y la supresión del eje HPA. Puede ser necesario un
seguimiento de la reserva suprarrenal. Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, rasgos cushingoides, supresión suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma (ver sección Advertencias
y precauciones especiales de empleo). En el manejo de la sobredosis crónica puede ser necesario el uso de corticosteroides orales o sistémicos en situaciones de estrés. Todos los pacientes que se considere que han recibido una sobredosis crónica deben tratarse como si fueran
esteroide-dependientes, con una dosis de mantenimiento adecuada de un corticosteroide sistémico. Una vez estabilizada la dosis, el tratamiento debe continuarse con un corticosteroide inhalado a la dosis recomendada para el control de los síntomas. DATOS FARMACÉUTICOS.
Lista de excipientes. Cromoglicato de sodio, Etanol anhidro, Apaflurano HFA 227. Incompatibilidades. No procede. Periodo de validez. 2 años. Tras la primera apertura de la bolsa de aluminio: 3 meses. Precauciones especiales de conservación. No
conservar a temperatura superior a 25°C. No refrigerar o congelar. Si el inhalador se expone a condiciones de congelación se debe advertir al paciente que tiene que permitir que el inhalador se caliente a temperatura ambiente durante 30 minutos y luego volver a cebar el
inhalador (ver sección Posología y forma de administración). El cartucho contiene un líquido presurizado. No exponer a temperaturas superiores a 50°C. No debe ser perforado, roto o quemado, aun cuando aparentemente esté vacío. Naturaleza y contenido del envase.
120 pulsaciones por inhalador. El inhalador es de color blanco con un indicador de dosis integrado de color gris y una cubierta de la boquilla de color gris claro. La suspensión está contenida en un cartucho presurizado de aluminio con una válvula dosificadora estándar. Este
cartucho se inserta en un inhalador presiona-y-respira (inhalador press-and-breathe) provisto de una cubierta para la boquilla (ambos de polipropileno) y un indicador de dosis integrado que indica el número de pulsaciones (inhalaciones) restantes. Cada envase administra 120
pulsaciones. El inhalador ensamblado está envasado en una bolsa de aluminio laminado y acondicionado en una caja de cartón. Tamaños de envases: Envase con 1 inhalador (120 pulsaciones). Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. No
requiere condiciones especiales de eliminación. Para las instrucciones detalladas acerca del uso del medicamento, ver la sección posología y forma de administración. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Mundipharma Pharmaceuticals, S.L.
Bahía de Pollensa, 11. 28042 Madrid - España. NÚMERO (S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 78538-78536-78537. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 5 Marzo 2014. FECHA DE LA
REVISIÓN DEL TEXTO. 01/2014. PRESENTACIÓN Y PRECIO. Flutiform 50 microgramos/5 microgramos/inhalación C. N. 701719 - P.V.P.IVA 32,86 €. Flutiform 125 microgramos/5 microgramos/inhalación C. N. 701717 - P.V.P.IVA 45,79 €. Flutiform 250 microgramos/10
microgramos/inhalación C. N. 701718 - P.V.P.IVA 71,81 €. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. Aportación reducida. ANTES DE PRESCRIBIR CONSULTAR LA FICHA TÉCNICA COMPLETA.
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1. Mager DE et al. J Pharm Sci 2003; 92(7): 1521-5
2. Lötvall J et al. Respir Med 2008; 102: 449-56
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(1, 2, 3)
3. Mansur AH et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2013; 26(4): 190-9
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