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Título original: Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
© 2016, Los autores.
ISBN: 978-84-7989-858-8
Depósito legal: M-15694-2016
Realizado por:
Luzán 5, S. A. de Ediciones
Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14
28027 Madrid
e-mail: [email protected]
http://www.luzan5.es
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modo, medio o formato de esta publicación. La infracción de los derechos
mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual
(artículos 270 y siguientes del Código Penal).
1
COORDINADOR Y AUTORES
Coordinación:
Dr. Alfons Torrego Fernández
Autores:
Dr. Alfons Torrego Fernández
Servicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Menasalbas. Toledo
Dr. Javier Domínguez Ortega
Servicio de Alergología. Instituto de Investigación (IDIPAZ)
CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dr. Jesús Molina París
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid)
3
ÍNDICE
1. Objetivos del control y mantenimiento del paciente
Dr. Alfons Torrego Fernández
5
2. Escalones terapéuticos del asma
Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero
12
3. Asma y comorbilidades
Dr. Javier Domínguez Ortega
19
4. Papel de la terapia MART para asma
Dr. Jesús Molina París
29
ÍNDICE
5
1. OBJETIVOS DEL CONTROL Y
MANTENIMIENTO DEL PACIENTE
Dr. Alfons Torrego Fernández
Definición y prevalencia de asma
El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos
que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes.
Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como
una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en
cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que
cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable
del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
El asma es una enfermedad frecuente aunque su prevalencia
varía de forma importante en el mundo. La tasa global en España
oscila también según las zonas geográficas, siendo algo más prevalente en las zonas costeras, y con unas cifras promedio que se
acercan al 10 %. Durante los últimos años se ha constatado un
aumento en el diagnóstico de esta enfermedad.
Los factores de riesgo que se han asociado al desarrollo de
asma incluyen factores propios del individuo (por ejemplo, genéticos), así como factores externos (alérgenos, infecciones, etc.).
Además, existen también diversos factores desencadenantes de
síntomas asmáticos que se han identificado (polución, alérgenos,
irritantes, alimentos, fármacos).
6
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
Diagnóstico y clasificación del asma
La sospecha de asma debe considerarse ante síntomas y signos
clínicos como sibilancias (el más característico), disnea, tos, opresión torácica. Estos síntomas suelen ser variables, de predominio
nocturno o de madrugada y con frecuencia desencadenados o
empeorados por diferentes factores como infecciones, exposiciones alérgicas, humo de tabaco, ejercicio, emociones, etc. Ninguno de estos síntomas es específico.
Algunas preguntas clave para establecer la sospecha de
asma son las siguientes:
»» ¿Ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho?
»» ¿He tenido tos sobre todo por las noches?
»» ¿Ha tenido tos, pitos, dificultad para respirar en algunas épocas
del año, en contacto con animales, plantas, tabaco, en su
trabajo?
»» ¿Ha tenido tos, pitos, dificultad para respirar, después de hacer
ejercicio físico moderado o intenso?
»» ¿Ha padecido resfriados que duran más de 10 días o le “bajan
al pecho”?
»» ¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos
síntomas?
»» ¿Tiene algún tipo de alergia? ¿Tiene algún familiar con asma o
alergia?
Además, conviene establecer diagnóstico diferencial del asma
con otras enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC,
bronquiectasias, etc. Existen pacientes que pueden compartir
características de varias patologías.
En un paciente con síntomas sospechosos, el hallazgo espirométrico de una obstrucción variable del flujo espiratorio confirma la presencia de asma.
El la figura 1.1. se muestra el algoritmo diagnóstico establecido por la Guía Española de Manejo del Asma.
Es importante destacar que el estudio de un paciente asmático también debe incluir el estudio de factores asociados y comorbilidades, especialmente la alergia, tal como se detalla en el
capítulo correspondiente a asma y comorbilidades.
1. OBJETIVOS DEL CONTROL Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE
Figura 1.1. Algoritmo diagnóstico de asma
*En niños un incremento del 12 % es suficiente para considerarla positiva aunque éste
sea < de 200 ml. **En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa
debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. ***Como alternativa pueden
utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500 - 2.000 µg de fluticasona, en
3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.
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8
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
Las tablas 1.1. y 1.2. muestran la clasificación del asma según gravedad y según los diferentes “fenotipos clínicos”, respectivamente.
Objetivo del tratamiento: control, mantenimiento
y evaluación del control
El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener el denominado “control de la enfermedad”. Este concepto es amplio y hace
referencia a varios aspectos que incluyen la ausencia (o mínima
expresión) de los síntomas, la adecuada capacidad de realizar
actividades físicas, la normalidad de la función pulmonar y la
­ausencia de crisis (exacerbaciones). El control refleja en gran
medida la idoneidad del tratamiento y su evaluación individual
es importante en la toma de decisiones, tal como se expone en el
siguiente capítulo.
Tabla 1.1. Gravedad
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.
1. OBJETIVOS DEL CONTROL Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE
Tabla 1.2. Fenotipos clínicos
Tabla 1.3. Clasificación del control actual del asma en adultos
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo;
SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.
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Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
El control del asma tiene dos componentes:
1. Control actual (síntomas, necesidad de medicación de
rescate, actividad física, función pulmonar).
2. Riesgo futuro (evolución de la función pulmonar, factores
de riesgo de exacerbaciones, efectos secundarios del
tratamiento).
Los pacientes se pueden clasificar en la visita médica según
su nivel de control, teniendo en cuenta especialmente las decisiones terapéuticas que esto conlleve y los factores de riesgo de
sufrir agudizaciones (tabla 1.3).
Evaluación del control
La herramienta principal para evaluar el control es la visita médica de seguimiento, que debe incluir la obtención de información
sobre los síntomas, la función pulmonar (espirometría forzada),
posibles crisis, influencia del asma en la vida y actividades, posibles efectos adversos. Es de importancia capital evaluar también
la adhesión al tratamiento, recordar la normas de autocuidados,
comprobar el uso de inhaladores y reforzar la relación entre el
profesional sanitario y el paciente (expectativas, objetivos consensuados, resolver dudas o miedos, plan de acción, etc.).
El valor del FEV1 en la espirometría es de gran utilidad tanto
para la evaluación del control actual, como para valorar el riesgo
de exacerbación y una posible pérdida progresiva no reversible
de función pulmonar.
Además, con el fin de facilitar y estandarizar la evaluación del
control se han desarrollado diversos cuestionarios sencillos y
fáciles, de entre los que destacan el Asthma Control Test (ACT)
y el Asthma Control Questionnaire (ACQ). Ambos están validados y traducidos al castellano, son sencillos para el paciente y su
utilización en la consulta es de utilidad, aunque no deben usarse
nunca como única herramienta de valoración del control.
La utilidad de los denominados marcadores no invasivos de
inflamación bronquial para determinar el control del asma, en
especial a la fracción de óxido nítrico en aire exhalado (FeNO), todavía es algo controvertida. La FeNO es sencilla de medir y puede
1. OBJETIVOS DEL CONTROL Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE
ser útil en determinados pacientes, pero el impacto beneficioso
de su determinación rutinaria todavía está sujeto a debate. El
análisis citológico de esputo puede añadir información útil especialmente en individuos adultos con asma grave, pero su determinación es compleja y sólo disponible en pocos centros muy
especializados.
Bibliografía
Guía Española de Manejo del Asma. GEMA4.0. www.gemasma.com
11
12
ÍNDICE
2. ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL ASMA
Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero
Bases del tratamiento del asma
El tratamiento del asma tiene un triple objetivo: controlar la enfermedad, reducir su riesgo futuro y evitar la inercia terapéutica1.
El control se establece limitando los síntomas y reduciendo la
utilización de medicación de rescate en un paciente sin restricciones al ejercicio, capaz de desarrollar sus ocupaciones habituales, con una función pulmonar normal y buena calidad de vida1.
El riesgo futuro es menor previniendo las exacerbaciones, limitando la reducción progresiva de la función pulmonar y reduciendo la mortalidad, todo ello con los menores efectos secundarios.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico es dinámico y ajustable periódicamente según el grado de control de la enfermedad. El objetivo es
conseguir el control total. Para ello deben utilizarse herramientas de medida objetivas como la espirometría y la utilización
de cuestionarios clínicos validados como Asthma Control Test
(ACT) y Asthma Control Questtionary (ACQ).
El tratamiento se configura en escalones en los que se utilizan
recursos incrementables en dosis y/o en componentes según las
necesidades terapéuticas para mejorar el control.
En el caso de mal o insuficiente control, se recomendará un
escalón superior de tratamiento. Si el paciente presenta control
2. ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL ASMA
total durante un periodo de tres o más meses, se podrá descender de escalón con el fin de utilizar los recursos terapéuticos mínimos para mantener el control2.
Los fármacos utilizados pueden ser de control o de alivio. Los
fármacos de control se administran diariamente y durante periodos prolongados. Son glucocorticoides inhalados (GCI), o sistémicos, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT),
agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA), tiotropio y anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab). Los fármacos de
alivio o rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción y son los β2-agonistas de acción rápida (SABA) y anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio). En determinados
escalones de tratamiento también se puede utilizar la combinación de formoterol y budesonida o beclometasona para revertir la
broncoconstricción de manera rápida (terapia MART).
Tratamiento según escalón de gravedad y nivel
de control (fig. 2.1)
»» Escalón 1: pacientes de bajo riesgo con síntomas diurnos
ocasionales y leves, función pulmonar normal y sin exacerbaciones el año anterior. El tratamiento es la utilización de SABA
(salbutamol, terbutalina) a demanda3.
»» Escalón 2: es el escalón de inicio más frecuente. Se recomiendan los GCI a dosis bajas (budesonida 200-400 ug/día
o dosis equivalente de otros corticoides) utilizados diariamente4. En pacientes que no pueden utilizar GCI5 o que
presentan rinitis alérgica concomitante pueden utilizarse
ARLT como alternativa6.
»» Escalón 3: en este escalón, la recomendación es utilizar la
combinación de GCI a dosis bajas con LABA en un mismo
dispositivo7. En el caso de utilizar formoterol (con beclometasona o budesonida) y debido a su rápido comienzo de acción
puede emplearse como medicación de control o de alivio
(terapia MART)8. Otras opciones válidas pero menos recomendables son los GCI a dosis medias sin LABA o los GCI a
dosis bajas combinados con ARLT.
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Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
Figura 2.1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento
del asma del adulto
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA:
agonista β2-adrenérgico de acción larga; SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.
ÍNDICE
2. ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL ASMA
»» Escalón 4: el tratamiento de elección es el GCI a dosis medias
con un LABA. También es útil la terapia MART. Como alternativa se encuentran los GCI a dosis media asociados a ARLT
pero resultan menos eficaces.
»» Escalón 5: la recomendación es el uso de GCI a dosis altas
con un LABA. Puede ser necesario el uso añadido de ARLT
y/o teofilinas. En pacientes con mal control a pesar del tratamiento referido y que presenten un FEV1/FVC posbroncodilatador < 70 % la adición de tiotropio puede mejorar la
función pulmonar y reducir las exacerbaciones. Si el paciente
presenta asma alérgica se recomienda añadir omalizumab al
tratamiento.
»» Escalón 6: en pacientes mal controlados con los tratamientos
anteriores, puede ser necesario añadir corticoides orales a
dosis altas, en breves periodos de tiempo.
Concepto de asma grave
Asma grave es aquella que precisa la utilización de recursos terapéuticos de escalón 5-6 de GEMA e incluye a pacientes controlados y no controlados.
Asma grave no controlada (AGNC) es aquella que permanece no controlada a pesar de recibir tratamiento propio de escalón 5 durante 1 año previo o de escalón 6 durante los 6 meses
anteriores. Puede ser asma difícil de tratar (por baja adherencia,
comorbilidades, factores desencadenantes) o asma refractaria al
tratamiento (respuesta sólo parcial al tratamiento tras descartar
factores externos de agravamiento). El AGNC puede presentarse con diversos fenotipos como asma alérgica, asma eosinofílica
de inicio tardío, asma asociada a obesidad o asma neutrofílica de
inicio tardío.
El tratamiento del AGNC precisa de una estricta educación
del asma, GCI/LABA a dosis elevadas, adición de ARLT, tiotropio
o teofilina, tratamiento de las comorbilidades y valoración de las
consecuencias de utilizar corticoides a altas dosis. Suele ser habitual la necesidad de corticoides orales y a veces parenterales.
La termoplastia endobronquial por vía broncoscópica ha sido
eficaz en el control de la enfermedad en los casos seleccionados.
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Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
Evaluación y tratamiento general de las exacerbaciones
Es fundamental realizar una evaluación rápida y precisa. Se hará
de forma inicial para identificar factores de riesgo vital y establecer la gravedad mediante la valoración de la obstrucción (FEV1 o
PEF) y el intercambio de gases (Sat. O2 o Pa02). Una vez instaurado
el tratamiento se realizará una evaluación dinámica para valorar
los cambios producidos y la necesidad de nuevas exploraciones9.
El conjunto de datos obtenidos de la exploración física y recogida de parámetros permite diferenciar las exacerbaciones leves
de las moderadas-graves (tabla 2.1).
El objetivo del tratamiento de la exacerbación es revertir la
obstrucción y la hipoxemia de manera inmediata.
Se estructura mediante un algoritmo de decisión de triple vía
(leve, moderada/grave, parada cardiorrespiratoria inminente), con
valoración inicial y dinámica y empleo de recursos terapéuticos
eficaces (SABA, SAMA, GC sistémicos, GCI, oxígeno) (fig. 2.2.).
Tabla 2.1. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo;
x’: por minuto; SaO2: saturación de oxihemoglobina: PaO2: presión arterial de oxígeno:
PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico.
2. ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL ASMA
Figura 2.2. Manejo diagnóstico y terapéutico del a exacerbación
asmática del adulto
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo;
SaO2: saturación de oxihemoglobina: pMDI: inhalador presurizado; NEB: nebulizado:
VO: vía oral; EV: vía endovenosa; GCI: glucocorticoides inhalados: VMNI: ventilación
mecánica no invasiva; min: minuto; mg: miligramo; µg: microgramo; c/: cada; LABA:
agonista β2-adrenérgico de acción larga.
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18
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
Bibliografía
1. Plaza V (Coordinador). GEMA4.0 Guía española para el manejo del asma.
Madrid: Luzán 5; 2015.
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117: 563-70.
3. Cockcroft DW. As-needed inhaled beta2-adrenoceptor agonist in moderate-to-severe asthma: a review and proposal for revision of the current
recommendations. Treat Respir Med. 2005; 4: 169-74
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5. Zeiger RS, Bird SR, Kaplan MS, Schatz M, Pearlman DS, Orav BJ, et al.
Short-term and long-therm asthma control in patients with mild perssintents asthma receiving montelukast or fluticasone: a randomized controlled trial. Am J Med. 2005; 118: 649-57.
6. Busse WW, Casale TB, Dykewicz MS, Meltzer EO, Bird SR, Hustad CM,
et al. Efficacy of montelukast during the allergy seasons in patients with
chronic asthma and seasonal aeroallergen sensivity. Ann Allergy Asthma
Inmmunol. 2006; 96: 60-8
7. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Buse WW, Clarck TJ, Pauwels
RA, et al. GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma
control be achived?. The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J
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8. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzelli
S, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double blind, randomized controlled
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9. Rodrigo GJ, Plaza V, Bardagi S, Castro-Rodriguez JÁ, de Diego A, Liñan
S, et al. Guía ALERTA2. América Latina y España: Recomendaciones para
la prevención y el Tratamiento de la exacerbación asmática. Arch Bronconeumol. 2010; 46: s2-s20.
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3. ASMA Y COMORBILIDADES
Dr. Javier Domínguez Ortega
El asma es un síndrome con fenotipos clínicos diferentes y manifestaciones clínicas similares. Como enfermedad inflamatoria crónica de la vía respiratoria1, otras enfermedades concurrentes pueden influenciar, a veces de modo relevante, su evolución clínica y la
necesidad de tratamiento para alcanzar y mantener su control. En
Francia, el 40,2 % de los pacientes con asma grave presenta alguna
comorbilidad, o en Noruega, en varones jóvenes asmáticos la presencia de reflujo era 4,6 veces mayor que en la población general2.
Por ello, repasaremos algunas comorbilidades más frecuentes.
Asma y alergia
Existe una clara relación entre el asma y la alergia en niños3 y
en adultos4, incluso como un fenotipo diferenciado. Además, la
alergia a hongos conduce a desarrollar asma grave5 y está implicada en un porcentaje significativo de las exacerbaciones de
riesgo vital6. El 20 -60 % de los pacientes con rinitis alérgica (RA)
tienen asma y, entre los que sufren asma alérgica, hasta el 80 %
tienen RA. Presentar rinitis constituye un factor de riesgo para
desarrollar asma y la RA se asocia más frecuentemente a asma
no controlada, especialmente si es persistente y de intensidad
moderada-grave, independientemente del alérgeno7. Por ello,
debe preguntarse a pacientes con asma por posibles síntomas de
RA, incluyendo variaciones estacionales, exposición a alérgenos
de interior y agentes laborales. El estudio alergológico incluirá
20
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
la demostración de IgE específica mediante pruebas intraepidérmicas y/o técnicas in vitro, que deberán ser correctamente
interpretadas puesto que no siempre traducen expresión clínica.
En algunos casos, se debe llegar a completar el estudio con pruebas de exposición nasal específica. El tratamiento se adaptará a
la intensidad y persistencia de los síntomas, incluyendo medidas
de evitación a los alérgenos causales e inmunoterapia específica
cuando exista indicación para ello (fig. 3.1).
Rinosinusitis crónica (RSC), poliposis y enfermedad
respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico (EREA)
La RSC consiste en la afectación de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Cursa con congestión nasal, rinorrea e hiposmia/
anosmia. En algunos casos, deriva en la formación de pólipos edematosos con ocupación de las fosas nasales que producen insuficiencia respiratoria nasal. El 45-65 % de pacientes con poliposis
nasal y hasta un 18 % de los pacientes con RSC sin pólipos tienen
asma. En general, son adultos que requieren dosis altas de CI para
controlar el asma. Cuando además existen síntomas respiratorios
nasales y/o bronquiales con la toma de antinflamatorios no esteroideos (AINE), se denomina EREA. Afecta al 7 % de los asmáticos
y a más del 20 % entre los pacientes con asma grave8. En el asma
asociada a poliposis y EREA, suele predominar la inflamación eosinofílica y de mastocitos en la mucosa respiratoria. La toma de un
AINE que inhiba la ciclooxigenasa (COX-1), desencadena aparición brusca de síntomas nasales y/o bronquiales por disregulación
funcional de la 5-lipooxigenasa leucotrieno C4 sintetasa9. El diagnóstico de la poliposis se realiza con una anamnesis detallada que
incluye preguntar por síntomas nasales y la tolerancia de AINE,
técnicas de imagen, fundamentalmente tomografía computarizada (TC) de senos paranasales, y una exploración directa a través
de fibroendoscopia nasal. En la EREA, el diagnóstico de certeza
se consigue con pruebas de exposición específica controlada con
AINE (nasal, bronquial u oral en caso de negatividad de las anteriores). El tratamiento se basa en el uso de corticoides intranasales u
orales y en la cirugía cuando sea necesaria (fig. 3.2).
3. ASMA Y COMORBILIDADES
Figura 3.1. Algoritmo de tratamiento de la rinitis alérgica
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; CG: glucocorticoides.
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Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
Figura 3.2. Algoritmo de tratamiento de la poliposis nasosinusal (PN)
En el manejo terapéutico de la PN se recomienda un enfoque escalonado, basado en la gravedad de
la enfermedad. Para la valoración de la gravedad se propone utilizar la escala visual analógica (EVA).
2
0,5-1 mg/kg/día prednisona o equivalente durante 7 a 14 días. No es necesario reducir
progresivamente la dosis si es menor a 50 mg diarios de prednisona o equivalente.
3
Aunque no hay pruebas científicas que permitan recomendar un periodo de revisión concreto,
se recomienda inicialmente hacer la revisión al mes de tratamiento y posteriormente a los 3
(moderada o grave) o a los 6 meses (leve o controlada).
4
Se define como mejoría (control o buena respuesta al tratamiento) el descenso en un escalón de
gravedad en PN moderada o grave o la reducción en la puntuación de la EVA en la PN leve.
5
El grado de hiposmia puede medirse de forma subjetiva, con escala visual analógica o mediante
olfatometría; correlaciona bien con la gravedad de la PN, es el síntoma más específico de PN y
puede ayudar a controlar la enfermedad, indicando al paciente que aumente o disminuya la dosis
de conticoide intransal en función del empeoramiento o mejoría de su hiposmia.
1
3. ASMA Y COMORBILIDADES
Se mejoran los síntomas de asma pero es importante mantener el tratamiento porque el cuadro tiende a recurrir. Se ha
valorado el uso de omalizumab para tratar la poliposis en pacientes con asma grave pero todavía no existe una indicación
médica para ello10. En la EREA, es necesaria la evitación de los
AINE inhibidores de la COX-1. Suele existir tolerancia al paracetamol, inhibidores débiles de la COX-1 y a los selectivos de
la COX-2, pero siempre debe haber sido testada su tolerancia
mediante exposición controlada. Se puede valorar la desensibilización con ácido acetilsalicílico pero exige la toma continuada
del fármaco, ya que su suspensión temporal implica la pérdida
de tolerancia. También se ha propuesto la toma de antileucotrienos en el tratamiento de los pacientes con asma y EREA1,
pero no están indicados para prevenir una reacción asociada a
la toma de AINE. Finalmente, la utilización de omalizumab podría mejorar la tolerancia a los AINE11.
Síndrome de solapamiento asma/EPOC (ACOS)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) generalmente se asocia al hábito tabáquico, normalmente en mayores de
40 años. En su forma pura, resulta fácil de diferenciar de las formas
típicas de asma, de inicio más temprano, con alergia en muchos casos, obstrucción al flujo aéreo reversible y presencia predominante de eosinófilos en la mucosa bronquial12. Además, entre asmáticos adultos, la prevalencia de tabaquismo activo es similar a la de la
población general, con tasas entre el 20 y el 35 %13, lo que dificulta
aún más el diagnóstico. Sin embargo, pueden producirse formas
mixtas en las que coexisten ambas enfermedades, lo que se conoce como síndrome de solapamiento asma/EPOC o asthma-copd
overlap syndrome (ACOS)14. Su prevalencia alcanza el 20 % de los
pacientes con enfermedades respiratorias obstructivas15. Suelen
presentar mayor número de exacerbaciones, peor calidad de vida,
deterioro de la función pulmonar más rápido y mayor mortalidad
que en ambos procesos por separado16. La definición no es muy
específica. En GEMA4.0, se aplica a pacientes fumadores o exfumadores (> 10 paquetes-año), con obstrucción (FEV1/FVC < 70 %)
23
24
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
mantenida tras la administración de broncodilatadores y que es
objetivada al menos en dos visitas consecutivas (fig. 3.3).
Junto a la evitación del hábito tabáquico, el tratamiento de
elección es la utilización de CI17, a la dosis eficaz más baja y un
broncodilatador de acción prolongada. Se puede asociar tiotropio si persisten las exacerbaciones, se intenta mejorar la función
pulmonar y la disnea de esfuerzo es relevante. El roflumilast se
valoraría en caso de obstrucción grave (FEV1 < 50 %) y criterios
clínicos de bronquitis crónica1.
Figura 3.3. Algoritmo diagnóstico del síndrome de solapamiento
EPOC/asma
p/a: paquetes año; BD: broncodilatadora; BC: broncoconstrictora; eos: eosinófilos; vo: vía
oral; FENO: fracción espiratoria del óxido nítrico; PC20FEV1: concentración de metacolina que
ocasiona un descenso del 20 % del FEV1. *Si FEV1 > 65 % del valor de referencia y > 1,5 l.
3. ASMA Y COMORBILIDADES
Asma y reflujo gastroesofágico (RGE)
El RGE se ha asociado claramente con la aparición de tos y patología de la vía respiratoria superior (faringitis, laringitis, etc.), pero
no está comprobado que induzca asma per se. Sin embargo, se ha
demostrado una alta prevalencia de RGE persistente en pacientes con asma y que su presencia se asocia con un peor control.
La microaspiración del ácido gástrico estimularía la constricción
bronquial por estímulo vagal y liberación de taquiquininas desde
los nervios periféricos, pero también por inducción de respuesta inflamatoria18. Además, β-agonistas o teofilinas disminuyen el
tono del cardias favoreciendo la aparición de RGE.
Obesidad
La obesidad se ha relacionado epidemiológicamente con el asma
aunque se desconoce si se trata de un epifenómeno, ya que el
35 % de la población en países como EEUU es obesa, o la asociación es real por factores mecánicos, RGE o estímulo proinflamatorio inducido por productos del tejido adiposo como las
adipocinas (leptinas, adiponectinas, o ghrelina)19. Incluso se ha
definido la existencia de un posible fenotipo asociado a la obesidad, mayoritariamente en mujeres, con mal control sintomático
y exacerbaciones frecuentes, menor respuesta a los CI, pero sin
clara alteración de la función pulmonar. El esputo presenta escasa celularidad, o a veces neutrófilos20. En los obesos, el asma es
más difícil de tratar y, por el contrario, la reducción de peso se
asocia a una mejoría de los síntomas, uso de medicación de alivio
junto con una reducción de las exacerbaciones graves. La cirugía
bariátrica se ha asociado a una mejor función de la pequeña vía
respiratoria, disminución de inflamación y del número de mastocitos en la pared bronquial, lo que mejoraría el control, la calidad
de vida y la función pulmonar21.
Educación y adhesión al tratamiento
La educación del paciente asmático incluye proporcionar conocimientos y habilidades que mejoren su autocuidado y el
25
26
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
cumplimiento terapéutico1. Intervenciones educativas repetidas, con instrucciones escritas y adiestramiento en técnica
inhalatoria, mejoran los síntomas, el riesgo futuro y la calidad
de vida22. El diseño del plan de acción debe ser individualizado
y recogerá, entre otros, posibles medidas de evitación, reconocimiento precoz de síntomas y manejo de la exacerbación. En el
asma, es frecuente que un paciente estable y/o que no perciba
sintomatología disminuya el uso de la medicación. Entre un 70
y 80 % no realiza correctamente la maniobra inhalatoria y sólo
el 14,2 % de los médicos tiene un conocimiento adecuado de
la terapia inhalada23. La mejora de la adherencia al tratamiento, que incluye colaboración activa médico-paciente para la
realización del tratamiento según se ha prescrito, a las dosis
indicadas y con una adecuada técnica de inhalación, favorece
un mejor control de la enfermedad. Además, conocer no solamente si existe adherencia, sino qué tipo de incumplimiento se
produce (errático, deliberado o inconsciente) permite aplicar
estrategias específicas de mejora de adherencia. En este sentido, existe un cuestionario específico para inhaladores, validado
en castellano, el test de adhesión a los inhaladores (TAI) para
adultos con asma o EPOC24.
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Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
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29
4. PAPEL DE LA TERAPIA MART
PARA ASMA
Dr. Jesús Molina París
Concepto de terapia MART para el asma
La terapia MART (acrónimo del inglés “tratamiento de rescate y
mantenimiento”) en el manejo del paciente con asma consiste en
la utilización de tratamiento de mantenimiento y de rescate en un
único dispositivo de inhalación.
Incluye la combinación de un corticoide inhalado (beclometasona o budesónida en el caso que nos ocupa) y un agonista
β2-adrenérgico de acción rápida y efecto prolongado (formoterol
en concreto).
Según las recomendaciones de los documentos de consenso
más reconocidos, tanto a nivel nacional1 como internacional2, se
contempla su utilización en pacientes con asma persistente insuficientemente controlada con corticoides inhalados solos, es
decir, generalmente a partir del escalón terapéutico 3 que es el
que indican esos consensos.
Bases farmacológicas de la terapia MART
Una pieza imprescindible es este tipo de terapia es la utilización
de formoterol.
Formoterol es un broncodilatador de acción prolongada
(LABA) que tiene una rapidez de actuación similar a la de los
broncodilatadores de acción corta (SABA) más utilizados (salbutamol y terbutalina). Diversos estudios demuestran efectos
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
Cambio medio en el % de FEV1 base
similares a la hora de resolver síntomas agudos, prevenir la broncoconstricción provocada por ejercicio o por test de broncoprovocación. Todo ello se ha conseguido con un perfil de efectos adversos similar al de los SABA incluso a dosis altas.
Es una molécula de solubilidad intermedia que le permite actuar de forma rápida (componente soluble en la superficie celular) a la vez que prolongada (componente lipofílico que se queda
en el tejido), produciendo una relajación bronquial rápida y duradera. Hace ya años3 se pudo comprobar que el efecto sobre
el FEV1 de formoterol es tán rapido como el de salbutamol y tan
duradero como el de salmeterol (fig. 4.1).
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
Tiempo en minutos
Cambio medio en el % de FEV1 base
30
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tiempo en horas
Salbutamol 200 µg
Formoterol 24 µg
Salmeterol 50 µg
Figura 4.1. Efecto sobre el FEV1 y rapidez de acción
4. PAPEL DE LA TERAPIA MART PARA ASMA
Por otro lado, está el uso de glucocorticoides, el tratamiento
de elección del asma basado en un extensísimo conocimiento
científico.
Se ha de mencionar en este sentido el estudio de Loser4 sobre
la acción no genómica de los corticoides. Además de su efecto
genómico (que precisa de horas para producirse), con el que el
corticoide entra a la célula y se une a su receptor citoplasmático,
unión que penetra en el núcleo celular y estimula la producción
de sustancias antiinflamatorias y la inhibición de sustancias proinflamatorias; la acción no genómica (rápida) consistiría en que
el corticoide interviene en canales de la superficie de membrana
que regulan la ósmosis celular y provoca un efecto antiedema
rápido. Este efecto actuaría de forma preventiva en las fases iniciales de una posible agudización.
Conviene recordar que una buena parte de las agudizaciones
del asma van precedidas del aumento de la inflamación bronquial, lo que contribuye a desencadenar el broncoespasmo, por
lo que la terapia MART es coherente con la fisiopatología de estos fenómenos, además de la comodidad que supone para los pacientes que el tratamiento de mantenimiento diario y el de alivio
sean en el mismo y único inhalador.
Por otro lado, el uso de un broncodilatador permite mejorar
ese broncoespasmo, pero puede estar enmascarando la inflamación subyacente, motivo por el que nunca debe utilizarse de forma aislada y que refuerza la utilidad de la terapia MART.
Evidencia científica
Existe una muy amplia evidencia científica desarrollada sobre los
beneficios de la terapia MART, imposible de abordar en esta breve revisión. Por ello se recomienda a los lectores interesados la
revisión de la bibliografía más importante, entre otras, referenciada a continuación5-10.
Como resumen más actual realizado por la iniciativa Cochrane se encuentra la revisión de Kew et al.11, en la que se analizan
los resultados de los principales ensayos clínicos que comparan
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32
Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
la terapia MART con el tratamiento a dosis fijas de salmeterol/
fluticasona o de budesónida/formoterol, con un SABA como medicación de rescate.
Los resultados de la evaluación muestran que la terapia MART conlleva una reducción del número de agudizaciones
que precisan corticoides orales, de los ingresos hospitalarios y
de la frecuencia de visitas a servicios de Urgencias por ellas en
comparación a otras alternativas terapéuticas aprobadas para
los mismos niveles de gravedad. La dosis media diaria de corticoides inhalados en terapia MART, incluyendo la dosis total
administrada con la medicación de rescate, fue siempre inferior
a la utilizada en pacientes con otros grupos de combinaciones
de fármacos para el asma. Esto sugiere que la flexibilidad de
administrar corticoides en terapia MART puede ser más efectiva que una combinación de dosis fija, al aumentar la dosis sólo
cuando es necesario y manteniéndola baja durante los periodos
estables de la enfermedad.
Además, también encuentran resultados favorables en otros
parámetros relacionados con el asma, como son la función pulmonar, los despertares por asma, el control de la enfermedad o
la calidad de vida del paciente. No se observan diferencias en los
efectos secundarios entre los diferentes tipos de tratamiento.
Otro estudio multicéntrico reciente publicado por Papi et al12.
en una revista de gran prestigio analizó los resultados de la terapia MART en un grupo de 1.714 pacientes con asma. En este
artículo, se muestra que la combinación del formoterol con beclometasona, usada como mantenimiento y demanda, permite
retrasar el tiempo hasta la primera agudización grave, además
de reducir la tasa total de agudizaciones (leves y graves), lo que
comporta también una reducción significativa del número de
visitas a urgencias, de los ingresos hospitalarios y del consumo
de corticoides sistémicos. Además, de forma destacada, estos
resultados se consiguen con un perfil de seguridad y tolerancia
equiparable al uso de la combinación de mantenimiento con salbutamol como medicación de rescate.
4. PAPEL DE LA TERAPIA MART PARA ASMA
Figura 4.2. Escalones de tratamiento del asma según GEMA 4.01
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA:
agonista β2-adrenérgico de acción larga; SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.
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Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
Terapia MART en guías de práctica clínica
Las recomendaciones de uso de este tipo de tratamiento se recogen desde hace unos años, como no puede ser de otra forma, en
los documentos de consenso más consultados por los médicos de
familia, tanto en GEMA4.0 (1) como en GINA2.
Así, en aquellos pacientes adolescentes o adultos que, de
acuerdo a su nivel de control y gravedad del asma, requieran
como tratamiento de mantenimiento una combinación de glucocorticoide inhalado y un LABA, si la combinación escogida es
la formada por formoterol y beclometasona o budesonida, ésta
misma será la opción indicada como tratamiento de alivio1. Como
se ha comentado, ésta es una estrategia terapéutica con un alto
nivel de evidencia (nivel A) en la que el paciente dispone en un
solo inhalador tanto para su tratamiento de mantenimiento
como de medicación de rescate (figs. 4.2 y 4.3).
En su actualización de 20162, GINA mantiene estos escalones de tratamiento y sugiere que en pacientes con al menos una
agudización en el año previo, que están en tratamiento con dosis
bajas de beclometasona/formoterol o de budesonida/formoterol, el uso de este tratamiento en terapia MART es más efectivo
que el de mantenimiento con un corticoide inhalado/LABA más
un SABA como medicación de rescate.
Antagonistas de receptores
de leucotrienos (LTRA). Dosis bajas de teofilina
Dosis baja de ICS
PASO 2
Derivación
para
tratamiento
adicional,
por ejemplo
anti-IgE
Dosis altas de
Añadir
ICS + LTRA
dosis bajas
(o + teofilina)
de OCS
Dosis media/
alta de
ICS/LABA
PASO 4
SABA según las necesidades o dosis
bajas de ICS/formoterol
Dosis medias/altas
de ICS
Dosis bajas de ICS+
LTRA (o + teofilina)
Dosis baja de
ICS/LABA
PASO 3
GINA 2014 recomienda esta opción para todos los pacientes adultos o adolescentes en escalón 3.
El tratamiento de rescate con GCI + For es la opción recomendada para pacientes con
Bec/For o Bud/For de mantenimiento (EVIDENCIA A).
β2-agonistas de acción rápida (SABA) según necesidades
Considerar
dosis bajas
de ICS
PASO 1
GINA 2014
PASO 5
4. PAPEL DE LA TERAPIA MART PARA ASMA
Figura 4.3. Escalones de tratamiento del asma según GINA 2014
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA:
agonista β2-adrenérgico de acción larga; SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.
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Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma
ÍNDICE
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0500002009 Mayo 2016