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ESCALA PRONÓSTICA DE NIHSS EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CORRESPONDENCIA AL EGRESO SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA.
del Rosario Cruz, Leticia; Alarcón Arango, Idelmis. Cuba
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) continúa siendo una de las principales causas de muerte alrededor del mundo y ocupa el primer lugar en frecuencia e importancia entre todas las enfermedades neurológicas en los adultos. Los más afectados son las personas mayores de 55 años. 1
Dada su alta frecuencia, en cualquier momento será necesario que todos los médicos que atendemos en
una unidad de Emergencia valoremos un paciente con este diagnóstico. La gravedad del ictus, basada
en los hallazgos del examen físico inicial es un importante indicador pronóstico, entendiéndose al examen físico como la valoración neurológica total y aplicando un conocimiento común y una evaluación
igual por parte de los médicos ante un mismo paciente. Ha sido ampliamente reconocido que la observación clínica debe ser medida objetivamente en cualquier entidad patológica en función de poder
comparar los datos provenientes de diferentes fuentes, entablar un mismo lenguaje entre médicos, plantear el mejor abordaje terapéutico y decidir el área de referencia de acuerdo a la valoración inicial. Los
datos obtenidos en nuestras historias clínicas no nos permiten comparar objetivamente el estado inicial
de los diferentes pacientes, ni evaluar el éxito del tratamiento basado en la recuperación neurológica y
no facilita estudios futuros sobre estos aspectos. La valoración neurológica inicial tampoco nos brinda
información pronóstica.2
Desde hace varios años, diferentes escalas de valoración han sido propuestas y utilizadas en diversos
lugares del mundo; aunque existe controversia acerca de la necesidad y el valor de estas escalas la mayoría de investigadores reconocen su utilidad, sobre todo para medir objetivamente el daño neurológico
en el estado agudo y subagudo y para pronosticar la recuperación.3
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la utilidad de la escala “National Institutes of Health Stroke Scale” (NIHSS) en la atención a
pacientes con diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular en fase aguda en el Hospital Militar Central
Dr. Luis Díaz Soto en el período de Septiembre 2012 y Septiembre 2013.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Caracterizar la muestra de estudio según variables demográficas y clínicas.
2. Identificar la condición neurológica del paciente en el momento del ingreso.
3. Describir el estado funcional de los pacientes al egreso.
4. Evaluar la relación entre el puntaje de la escala NIHSS con el puntaje obtenido
Ranmkin modificada.
en la escala de
DISEÑO METODOLÓGICO:
Estudio descriptivo de pacientes con ictus en fase aguda ingresados en el Hospital Dr. Luis Díaz Soto
dentro de las 24 horas de inicio de síntomas, desde Septiembre 2012 a Septiembre de 2013. El daño
neurológico inicial fue cuantificado usando la escala de NIHSS. El formato original de esta escala con
la información completa y las instrucciones para su aplicación fue obtenido del Instituto Nacional de
Desórdenes Neurológicos y Stroke de los Estados Unidos (National Institute of Neurological Disorders
and Stroke. NINDS), recogida en el manual de protocolos de nuestro hospital, aplicada únicamente a
los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. El puntaje inicial de la NIHSS se clasificó en
cinco categorías con intervalos de cinco puntos cada una según recomienda el “National Institute of
Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group”.
Posteriormente el paciente fue evaluado al egreso con la escala de Rankin disponible en textos de neurología.
Se incluyeron a pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular en fase
aguda y se excluyeron todos aquellos pacientes con enfermedad en estado terminal aunque hayan hecho
una enfermedad cerebrovascular en fase aguda. Pacientes con diagnóstico de ATI por la remisión de los
síntomas en menos de 24 horas
Se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, escala NIHSS, variante del episodio vascular (isquémico o hemorrágico) y escala de Rankin modificada. Por el diseño del estudio sólo se consideraron
variables dependientes.
Una vez recopilada la información de los pacientes se ingresó en una base de datos y con la ayuda de
un programa estadístico, el SPSS™4 versión 18.0 en español para Windows™7, se procesó la información en un ordenador personal.
Las variables discretas fueron procesadas en número de casos y sus porcentajes, las variables continuas
con promedio ± desviación estándar (X ± DE).
RESULTADOS
Del total de casos (101) se obtiene que un 75,20% se correspondió con Accidente Cerebro Vascular
isquémico y un 24,8% al hemorrágico. La distribución por sexo y grupos etáreos demostró que a pesar
de existir mayor porcentaje de pacientes masculinos la diferencia no es significativa. En cuanto a la
edad la incidencia prevalece entre los 70 y 79 años con un de 33,7% para un total de 34 pacientes. Tabla 1
Tabla 1: Caracterización la muestra de estudio según variables
demográficas y clínicas.
Sexo
Grupos de edad
< 60
60-69
70-79
80
mas
Total
y
Total
F
M
Recuento
8
9
17
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
7,9%
14
13,9%
16
15,8%
11
10,9%
49
8,9%
15
14,9%
18
17,8%
10
9,9%
52
16,8%
29
28,7%
34
33,7%
21
20,8%
101
% del total
48,5%
51,5%
100,0%
Fuente: Estadísticas de Urgencias del Hospital Militar Central Dr Luis Díaz Soto.
Tabla 2. Distribución de pacientes según edad y episodio vascular.
ECV
Edad
< 60
Hemorrágica
Recuento
12
5
17
%
dentro
de ECV cod
15,8%
20,0%
16,8%
23
6
29
30,3%
24,0%
28,7%
27
7
34
% dentro de
ECV cod
35,5%
28,0%
33,7%
Recuento
14
7
21
18,4%
28,0%
20,8%
76
25
101
100,0%
100,0%
100,0%
Recuento
% dentro de
ECV cod
60-69
Recuento
70-79
80 y mas
% dentro de
ECV cod
Recuento
Total
Total
Isquémica
% dentro de
ECV cod
Prueba de Chi cuadrado
p=0.659
Tabla 3. Distribución de pacientes según condición neurológica del paciente
en el momento del ingreso.
NISSH
Válidos
cod
Frecuencia
Porcentaje
0-5
24
23,8
6-10
11-15
16-20
> 20
Total
29
17
20
11
101
28,7
16,8
19,8
10,9
100,0
VALORACIÓN CON LA ESCALA DE RANKIN AL EGRESO
Los pacientes con un puntaje mayor de 3 quedaron con discapacidad de ligera a moderada. De los
pacientes con un puntaje igual o mayor de 4 ninguno consiguió un resultado excelente, al contrario,
todos tuvieron un mal desenlace. El 10,9% de los pacientes con un puntaje de entre 4 y 5 fallecieron.
Tabla 4. Distribución de pacientes según condición neurológica
del paciente en el momento del egreso.
Rankin
Algunos síntomas sin discapacidad
significativa
Ligera discapacidad
Moderada discapacidad
Moderada a grave discapacidad
Grave discapacidad
Total
Frecuencia
Porcentaje
24
23,8
29
17
20
11
101
28,7
16,8
19,8
10,9
100,0
Evaluación de la relación entre el puntaje de la escala NIHSS con el puntaje obtenido en la escala de
Ramkin modificada.
Tabla 5. Pacientes según el puntaje de la escala NIHSS con el puntaje obtenido en la
escala de Ramkin modificada.
NISSHcod
1
2
3
4
5
Recuento
6
2
0
0
0
8
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
5,9%
13
12,9%
5
5,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
24
2,0%
5
5,0%
12
11,9%
9
8,9%
0
0,0%
0
0,0%
1
1,0%
29
0,0%
0
0,0%
5
5,0%
4
4,0%
6
5,9%
1
1,0%
1
1,0%
17
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
1,0%
12
11,9%
6
5,9%
1
1,0%
20
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
6
5,9%
5
5,0%
11
7,9%
18
17,8%
22
21,8%
14
13,9%
18
17,8%
13
12,9%
8
7,9%
101
% del total
23,8%
28,7%
16,8%
19,8%
10,9%
100,0%
Rankin
0
1
2
3
4
5
6
Total
Total
Gráfico 1
Gráfico 2
2
Gráfico 3
DISCUSIÓN
En nuestra práctica clínica la valoración inicial del paciente con Enfermedad Cerebrovascular en fase
aguda sigue siendo cualitativa y como tal está sujeta a las diferencias de criterio entre quienes lo valoran. 3,4
La escala del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIHSS) es en la actualidad la más
ampliamente utilizada en los centros médicos estadounidenses. La capacidad de esta escala para proporcionar información pronóstica ya ha sido demostrada en algunos estudios y la confiabilidad intraobservador e interobservador han hecho que le incluyan en las guías publicadas por la American Stroke
Association para el manejo temprano de pacientes con ictus como propuesta de valoración inicial para
el paciente agudo. 4
Nuestros datos muestran que el puntaje inicial de la NIHSS tiene un gran valor pronóstico al permitir
predecir un buen o un mal resultado neurológico. La escala mide objetivamente el deterioro inicial con
una valoración neurológica completa, de manera que la adopción de una escala con estas características
facilita la vigencia de su concepto y permite un conocimiento común y una evaluación igual por parte
de los diferentes miembros del equipo médico. El manejo de un lenguaje común entre todo el personal
médico es beneficioso para el paciente. 5
Cuando se trata de asignar un valor pronóstico a un criterio clínico este valor se convierte en una
herramienta diagnóstica que debe sujetarse a la lógica de la validación de una prueba lo que requiere
establecer un punto de corte a partir del cual se determinará la validez para predecir los resultados. En
este sentido, nuestros hallazgos mostraron que el puntaje de la NIHSS es un buen predictor del estado
neurológico después de un ictus y concuerda con el estudio de Adams quien demostró que el puntaje
de la NIHSS fue más poderoso que cualquier otro factor, incluyendo el subtipo de ECV, para predecir
un resultado excelente luego del ictus. En su investigación, aproximadamente el 90% de pacientes con
un puntaje de 4 a 6 tuvo un resultado bueno o excelente a los 3 meses y en nuestra serie el 100% de
pacientes con un puntaje menor a 6 tuvo un resultado excelente al egreso , lo que confirma que un puntaje bajo de la NIHSS predice un excelente resultado.6
Los datos de los estudios de Adams, Muir, Wayne y colaboradores demostraron que pacientes con deterioro neurológico severo con un NIHSS mayor a 20 tienen un pronóstico malo. Más del 80% de los
pacientes con un puntaje de NIHSS mayor a 15 tuvo un mal desenlace neurológico a los 3 meses. En
nuestro estudio, todos los pacientes con puntaje mayor de 15 tuvieron un pronóstico desfavorable.7-9
Además se evidenció que todos los pacientes con un puntaje NIHSS mayor a 20 falleció. Consecuentemente, estos datos confirman que un puntaje alto de NIHSS predice un mal resultado como se reporta
en los estudios de otros autores.10-13
En realidad, en la mayoría de estudios los pacientes con un puntaje de 15 o más no se recuperan y los
pacientes con un puntaje de 6 o menos tienen un pronóstico bueno al egreso. Nuestros resultados coinciden con estos estudios.10-15
Los reportes de Muir y Adams, quienes notaron que un NIHSS de 13 fue el punto de corte para predecir el resultado después del ictus, también son coincidentes con los resultados de nuestro estudio. Un
puntaje de 13 discrimina a pacientes con probabilidad de ser independientes de aquellos con probabilidad de ser dependientes, con un buen valor predictivo. Un puntaje de Rankin menor de 2 puntos ha
sido usado tradicionalmente para definir sin incapacidad o incapacidad mínima. Utilizamos esta misma
definición, encontrando que el 16.8% de los pacientes con un NIHSS hasta de 13 tienen un resultado
favorable mientras que todos los pacientes con un NIHSS mayor a 13 tuvieron un resultado no favorable y el 81.8% egresó fallecido.10, 11-18
La escala ideal debe ser válida, confiable y fácil de aplicar en múltiples situaciones por un amplio grupo de profesionales de la salud, ya sean estudiantes de medicina, internos o residentes. La confiabilidad
ha sido extendida en los estudios a médicos no neurólogos e inclusive a estudiantes de enfermería. La
NIHSS satisface muchos de los criterios para ser una escala ideal para el ECV.
CONCLUSIONES
Es posible determinar la condición neurológica del paciente al momento del ingreso con la aplicación
de esta escala de NIHSS la que tiene muy buena sensibilidad, especificidad y precisión en predecir el
resultado clínico La escala puede ser aplicada por cualquier miembro del grupo médico sin tener necesidad de dominar los conocimientos de un especialista en neurología. Su manejo requiere un entrenamiento básico que puede ser adquirido sin dificultad. Puede ser aplicada rápidamente cuando es realizada por personal médico debidamente capacitado en un tiempo relativamente corto. De otro lado, la
escala requiere la valoración de un gran número de aspectos de la función neurológica más que otras
escalas, pues es el más poderoso predictor pronóstico del ictus en fase aguda. La escala ha demostrado
ser reproducible, válida, confiable y un excelente predictor del estado neurológico a largo plazo.
La concordancia entre el puntaje dado por la escala NIHSS con el puntaje obtenido en la escala de
Rankin modificada fue buena, dado que el 90.4% de los cambios entre los valores se deben a variaciones de los pacientes y no de los métodos.19, 20
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