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DESCRIPCIÓN DE PACIENTES CON ATAQUE CEREBROVASCULAR
ISQUÉMICO LLEVADOS A TROMBOLISIS INTRAVENOSA ENTRE ENERO DE
2011 A DICIEMBRE 2015 EN LA IPS UNIVERSITARIA LEÓN XIII
Andrés Felipe Hernández Jaramillo
Ricaute Alfredo Caballero Arenas
Asesores:
Daniel Felipe Patiño
-------------------Carlos Eduardo Vallejo Bocanumen
Médico Especialista en Medicina de Urgencias
Trabajo grado para obtener el título de:
Especialista en Medicina de Urgencias
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE MEDICINA
MEDELLIN
2016
RESUMEN
El presente trabajo pretende describir las características sociodemográficas, clínicas, de
la oportunidad en la atención médica, radiológicas, el impacto de la terapia trombolítica, y
las complicaciones de la misma en los pacientes con Accidente Cerebrovascular (ACV)
isquémico agudo que ingresaron al servicio de urgencias de la Clínica Universitaria IPS
León XIII. Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo y retrospectivo, se
revisaron las historias clínicas de los pacientes con ACV isquémico que recibieron
tratamiento con trombolisis intravenosa con tPA en el periodo comprendido entre 01 de
Enero de 2011 y 31 de Diciembre de 2015. El estudio se llevó a cabo en la Clínica
Universitaria IPS León XIII; hospital de alta complejidad ubicado en la ciudad de Medellín,
donde se cuenta con especialistas de Medicina de Urgencias las 24 horas del día, los 7
días de la semana y son ellos los que lideran el protocolo de ACV de la institución.
Resultados: Entre los hallazgos principales se encuentra que el número de pacientes
trombolizados por ACV isquémico, durante el periodo de tiempo del estudio fueron 65
pacientes, con un promedio de edad de 66 años, 57% fueron mujeres. Las comorbilidades
más importantes fueron la hipertensión arterial (44%), dislipidemia (16%) y diabetes
(12%); la cardioembolia fue la etiología más frecuente. El tiempo promedio desde el inicio
de los síntomas hasta el ingreso fue 105,97 minutos; el tiempo promedio puerta/aguja fue
98,05 minutos y el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la
trombolisis fue 206,77 minutos. El NIHSS promedio al ingreso fue de 12,9 puntos. El
NIHSS a la hora posterior a la trombolisis se documentó en 48 pacientes, encontrando
una reducción significativa en 24 pacientes (50%). El NIHSS al alta se obtuvo en 46
pacientes (70%), con puntaje promedio de 7. El mRS a los tres meses se obtuvo en 58
pacientes (89.2%), con 29 pacientes (50%) en el rango entre 0 y 2. A todos los pacientes
se les realizó tomografía simple de cráneo previo a la trombolisis, con reporte de signos
de isquemia temprana en 30 pacientes (46.1%), solo en 35 pacientes (53.8%) se encontró
reporte del puntaje de ASPECTS. La principal complicación fue la hemorragia
intracerebral, la cual se presentó en 11 pacientes (16.9%), en solo 6 (9.2%) se definió
como sintomática y 5 de estos fallecieron como consecuencia de la misma. La estancia
hospitalaria promedio fue de 13 días. El número de pacientes que recibieron tPA
intravenoso como tratamiento para ACV isquémico fue aumentado año tras año durante el
periodo del estudio, asociándose lo anterior a la implementación de un protocolo
institucional de manejo para este tipo de pacientes y a la presencia de especialistas en
Medicina de Urgencias las 24 horas en el servicio de emergencias médicas, garantizando
de esta manera una toma oportuna y adecuada de decisiones críticas. La participación del
neurólogo clínico en la decisión inicial de aplicar el tratamiento se dio en el 18.5% de los
casos. Conclusiones: Nuestro estudio hace una aproximación a nuestra epidemiologia
local. Describimos las características sociodemográficas evidenciando que la HTA es la
comorbilidad más frecuente en nuestros pacientes. Analizamos variables relacionadas
con la oportunidad en la atención, mostrando como algunos tiempos como puerta/aguja y
puerta/interpretación TAC están por fuera de las recomendaciones nacionales e
internacionales. Encontramos que los desenlaces neurológicos son similares a los
reportados en la literatura mundial, al igual que las complicaciones derivadas del
tratamiento, donde la más frecuente fue el sangrado intracerebral.
INTRODUCCIÓN
El ataque cerebrovascular (ACV) isquémico, definido como un evento neurológico de
inicio súbito secundario a una alteración en el flujo sanguíneo cerebral por una
obstrucción de un vaso arterial, es una de la principales causas de mortalidad y
discapacidad en el mundo. En 2013 fue la quinta causa de muerte en los Estados Unidos
de Norteamérica, donde cada año se presentan 795.000 casos de ACV nuevos o
recurrentes, causando aproximadamente una muerte cada 4 minutos (1). En Colombia el
número de muertes por ACV isquémico en el periodo 2010-2014 fue de 14.938, con un
promedio de muertes anuales de 2987, alcanzando una tasa de 18,10 por cada 100.000
habitantes en el año 2014 (2). Según el Sistema Nacional Estadístico de Colombia, en el
año 2015, las enfermedades cerebrovasculares, incluido el ACV isquémico, fueron la
causa de 14.090 defunciones, de las cuales 1.748 se produjeron en Antioquia (3).
Adicionalmente, el ACV representa una de las principales causas de discapacidad en el
mundo, en Colombia para el año 2005 los años de vida saludables perdidos (AVISA) por
ACV fueron 3,155 para mujeres y 3,091 para hombres (4).
El ACV isquémico es una urgencia neurológica que requiere de intervenciones rápidas y
oportunas pues el daño en el parénquima cerebral progresa rápidamente y el tiempo de
ventana terapéutica es corto, siendo el tiempo de evolución el factor determinante en la
implementación de medidas terapéuticas como la trombolisis intravenosa (IV) con
activador tisular del plasminógeno (tPA). En la actualidad la trombolisis IV con tPA es
recomendada como la terapia de elección en todos los pacientes con un tiempo de
evolución menor a 3 horas y 4.5 horas en aquellos que cumplan ciertas características
clínicas, verificando siempre antes de su aplicación los criterios de exclusión (5–8).
El mayor beneficio del uso de la trombolisis IV con tPA es su capacidad de reducir la
discapacidad neurológica a los tres meses medida en la escala de Rankin modificado
(mRS). La revisión sistemática realizada por Wardlaw en el 2013 encontró que el uso de
tPA está asociado con un incremento absoluto de la proporción de pacientes con menor
discapacidad neurológica evaluada a los tres meses después de la intervención (9). Los
pacientes con menor discapacidad neurológica son definidos en esta revisión sistemática
como “pacientes sanos e independientes” que son todos aquellos que tengan un mRS de
0 a 2 y como “pacientes con resultados favorables” que son todos aquellos con puntajes
de 0 a 1. Sin embargo, el uso de tPA se ha asociado a un aumento en el número de casos
de sangrado intracerebral sin demostrarse un impacto significativo sobre la mortalidad a
los siete días, 30 días, 90 días y 6 meses después de la intervención (10).
El uso del tPA en pacientes con ACV isquémico ha aumentado con el paso de los años,
sin embargo en Colombia, contamos con pocos estudios que describan cuales son las
características clínicas y los desenlaces de los pacientes que reciben trombolisis IV (11–
13). En el caso particular de Antioquia, no hay estudios descriptivos que permitan conocer
las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes que reciben este
tratamiento, la oportunidad con la que reciben la intervención y las consecuencias del
mismo. Estos estudios descriptivos son fundamentales para identificar la situación actual y
generar recomendaciones a nivel organizacional e individual que permitan mejorar el
pronóstico vital y funcional de nuestros pacientes con ACV isquémico.
Este estudio se realizó en la Clínica Universitaria IPS León XIII., hospital de alta
complejidad de la ciudad de Medellín, que por su condición de hospital universitario, tiene
gran interés en el desarrollo de estudios investigativos que ayuden a mejorar la atención
de los pacientes y sirvan de base para el aprendizaje para todos los estudiantes. El
objetivo principal del estudio fue describir las características sociodemográficas,
epidemiológicas, clínicas, de la oportunidad en la atención médica, radiológicas y los
desenlaces de la terapia trombolítica en los pacientes con ACV isquémico agudo que
ingresaron al servicio de urgencias de la IPS universitaria en el periodo comprendido entre
enero de 2011 a diciembre de 2015.
MÉTODOS
Tipo de estudio:
Estudio observacional descriptivo de pacientes con ACV que consultaron a la Clínica
Universitaria IPS León XIII y que recibieron tratamiento con trombolisis IV con tPA en el
periodo comprendido entre 01 de Enero de 2011 y 31 de Diciembre de 2015.
Recolección de la Información:
La recolección de la información de los pacientes que recibieron tPA intravenoso para el
tratamiento de ACV isquémico, se realizó identificando en los sistemas de información de
la IPS universitaria León XIII, a todos los pacientes que recibieron tratamiento con tPA
durante el periodo de tiempo del estudio, sin importar el diagnóstico por el cual fue
suministrado. Posteriormente, dentro de estos pacientes, se identificó a quienes la
indicación de uso de tPA fue trombolisis por impresión diagnóstica de ACV isquémico. Los
criterios de exclusión fueron aquellos pacientes con ACV isquémico a quienes se les
realizó trombolisis intraarterial y/o trombectomia mecánica.
La decisión del periodo de tiempo escogido (2011-2015) para la inclusión de los pacientes
se tomó teniendo en cuenta dos criterios. Primero, incluir un periodo de tiempo de dos
años atrás y dos años adelante de la publicación del protocolo de manejo institucional de
ACV. En el año 2013 se publicó y socializó este protocolo, en donde la decisión de usar
tPA intravenoso quedó bajo autonomía del especialista en Medicina de Urgencias y/o del
Neurólogo clínico. Segundo, según la percepción del grupo médico del servicio de
urgencias, desde el año 2011 se ha presentado un aumento en el número de pacientes
sometidos a trombolisis con tPA. Los datos de los pacientes incluidos en el estudio se
obtuvieron a través de la revisión de la historia clínica electrónica y contactando
telefónicamente a los pacientes o familiares. El comité Técnico de Investigación de la
Clínica IPS Universitaria León XIII aprobó la realización de estudio. Los datos fueron
extraídos utilizando un formulario de recolección de información diseñado previamente de
acuerdo a los objetivos del estudio (ver anexo 1) y modificado después de una prueba
piloto con 10 historias clínicas. Adicionalmente, para determinar el mRS a los tres meses
se contactó telefónicamente a cada uno de los pacientes y/o familiares, a quienes previo
consentimiento informado telefónico (ver anexo 2), se les preguntó sobre la evolución
neurológica y el grado de discapacidad tres meses después de sufrir el ACV.
Para verificar la calidad de la extracción de la información, se escogieron aleatoriamente
tres historias clínicas las cuales fueron revisadas por cada uno de los investigadores de
manera independiente y luego se verifico la concordancia de los datos.
Prueba piloto:
Se realizó una prueba piloto aplicando el formulario de recolección de la información en
las historias clínicas de 10 pacientes, con el objetivo de evaluar la pertinencia de los datos
incluidos en el instrumento y la disponibilidad de las variables incluidas. Posterior a esta
prueba piloto, se realizaron modificaciones en el instrumento, incluyendo algunas
variables como el antecedente personal de fibrilación auricular y la clasificación etiológica
del ACV (TOAST); además, se detectó la no posibilidad de obtener el dato de tiempo
puerta/TAC y la inexactitud del tiempo puerta/interpretación TAC.
Plan de análisis:
Con la información obtenida se construyó una base de datos con los aspectos clínicos y
epidemiológicos, así como con sus desenlaces inmediatos, complicaciones por el uso de
tPA, evolución de la escala de NIHSS en el tiempo, estado neurológico (en términos de
funcionalidad definida por la escala mRS) al alta y a los tres meses. Adicionalmente, se
obtuvieron datos de mortalidad asociada al ACV en pacientes trombolizados. El análisis
de los datos se realizó a través del programa SPSS donde se calcularon medidas de
tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias y
porcentajes para las variables cualitativas.
RESULTADOS
Características sociodemográficas, comorbilidades y etiología:
La tabla 1 presenta las características sociodemográficas, comorbilidades y etiología del
ACV en los pacientes que recibieron tratamiento con trombolisis IV con tPA. Durante el
periodo de tiempo del estudio, recibieron el tratamiento un total de 66 pacientes, uno de
los cuales fue excluido de los análisis por haber recibido trombolisis intraarterial posterior
al tPA IV. Como se observa en la figura 1, el uso de tPA aumento de 5 pacientes en el
2011 a 21 pacientes en el 2015. La edad promedio fue de 66 años y el 57% fueron
mujeres. En cuanto a la presencia de comorbilidades de identificó que 44 pacientes (67,7
%) tenían HTA, 12 pacientes (18,5%) tenían diabetes previamente diagnosticada, 16
pacientes (24,6%) tenían dislipidemia, 8 pacientes (2,3%) tenían antecedente de
enfermedad coronaria, 6 (9,2%) tenían fibrilación auricular y la misma cantidad de
pacientes tenían enfermedad cerebrovascular previa (9,2%).
La etiología cardioembólica fue la más prevalente (N=24; 36.92%), seguido del origen
indeterminado (N=17; 26.15%), el compromiso de pequeños vasos (N=9; 13.84%) y el de
grandes vasos (N=5; 7.69%). En 5 pacientes (7.69%) no se logró determinar infarto
cerebral, por el contrario egresaron con diagnóstico de trastorno de ansiedad,
hipoglicemia, trastornos somatomorfo, sincope cardiogénico y ataque isquémico
transitorio.
Tabla 1. Características sociodemográficas, comorbilidades y etiología
VARIABLE
VALOR
Características sociodemográficas
EDAD en años. Media (DE)
MUJERES. n (%)
66,7 (14,2)
37 (56,9)
Comorbilidades. n (%)
DM2
12 (18,5)
HTA
44 (67,7)
DISLIPIDEMIA
16 (24,6)
ENF CORONARIA
8 (12,3)
FA PREVIA
6 (9,2)
ECV PREVIO
6 (9,2)
Etiología. n(%)
CARDIOEMBOLISMO
24 (36.92)
INDETERMINADO
17 (26.15)
PEQUEÑO VASO
9 (13.84)
GRANDES VASOS
5 (7.69)
OTROS
5 (7.69)
n= frecuencias absolutas.
Figura 1. Pacientes trombolizados distribuidos por año
Oportunidad en la atención medica:
En la tabla 2 se presentan los tiempos relacionados con la oportunidad de la atención
médica y se comparan con las recomendaciones de la AHA/ASA (6). Se presenta: el
tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso al hospital, tiempo de ingreso
hasta la interpretación de la tomografía, tiempo desde el ingreso hasta la aplicación del
tratamiento y tiempo total desde el inicio de los síntomas hasta la trombolisis.
El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al servicio de
urgencias fue de 105.97 minutos (57.7 DE), con un tiempo mínimo de 0 minutos que
correspondió a un paciente que se encontraba dentro del hospital cuando inicio con el
déficit neurológico, y un tiempo máximo de 239 minutos. El tiempo puerta – interpretación
TAC se calculó en un promedio de 87.73 minutos (45.4 DE), con un tiempo mínimo de 10
minutos y uno máximo de 189 minutos. El tiempo promedio puerta aguja fue de 98.05
minutos (45.4 DE), con un tiempo mínimo de 10 minutos y un tiempo máximo de 195
minutos. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la aplicación de
trombolisis fue de 206.77 minutos (51.9 DE), con un tiempo mínimo de 66 minutos y uno
máximo de 359 (único paciente trombolizado fuera de ventana luego de decisión conjunta
con neurología clínica).
Tabla 2. Tiempos relacionados con la oportunidad de la atención médica
TIEMPOS
Media (DE)
MINIMO
MAXIMO
RECOMENDACION
SINTOMAS/INGRESO1
105,97 (57,7)
0
239
No aplica
INGRESO/INTERTAC2
87,73 (45,4)
10
189
<45 minutos
PUERTA/AGUJA3
98,05 (45,01)
10
195
<60minutos
INICIO DE LOS
SINTOMAS/AGUJA4
206,77(51,9)
66
359
<270
1
Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso a la institución.
Tiempo desde el ingreso a la institución hasta la interpretación de la tomografía.
3
Tiempo desde el ingreso a la clínica hasta la aplicación del tratamiento
4
Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aplicación del tratamiento.
2
A todos los pacientes se les realizó tomografía simple de cráneo, en 30 pacientes (46.1%)
se reportaron signos de isquemia temprana y en 35 pacientes (53.8%) se calculó el
ASPECT de los cuales solo seis tenían puntaje menor o igual a siete.
Características clínicas y desenlaces:
A continuación se presentan diferentes variables relacionadas con los hallazgos al
examen físico durante la atención como el NIHSS al ingreso, a la hora posterior a la
trombolisis, a las 24 horas y al alta. En la figura 2 se muestra el NIHSS de ingreso y a la
hora distribuido en diferentes rangos según la gravedad.
El NIHSS de ingreso se obtuvo en todos los pacientes, con un promedio de 13, un valor
mínimo de dos y un valor máximo de 24. El NIHSS a la hora se obtuvo en 48 pacientes,
con una media de nueve, un valor mínimo de cero y un máximo de 22. De estos pacientes
en los que se reportó el NIHSS a la hora, 24 (50%) presentaron una reducción
significativa del puntaje, definida como una reducción de por los menos cuatro puntos en
la escala.
El NIHSS a las 24 horas se obtuvo en 54 pacientes, con una media de nueve, un puntaje
mínimo de cero y un puntaje máximo de 27. El NIHSS al alta se reportó en 46 pacientes,
con un puntaje promedio de siete, con valor mínimo de cero y un máximo de 40.
Figura 2: NIHSS al ingreso y a la hora
NIHSS al ingreso y a la hora
40
Número de paceintes
35
30
25
Ingreso
20
Hora 1
15
10
5
0
0a5
6 a 14
15 a 20
Mayor de 20
Adicionalmente se describe el mRS al alta y a los tres meses. En la tabla 3 se observa la
distribución del mRS al alta que se obtuvo en 63 pacientes (96.9%) y el mRS a los tres
meses que se obtuvo en 58 pacientes (89.2%). De esta última variable, encontramos que
24 pacientes (41.37%) se ubicaron en el rango de 0-1 (resultado favorable) y 29 pacientes
(50%) se ubicaron en el rango de 0-2 (sanos e independientes).
Tabla #3: Rankin modificado al alta y a los tres meses
Puntaje
n (%)
0
1
2
3
4
5
6
Total
pacientes
con dato
mRS
al alta
9 (14.2)
12 (19)
2
(3.1)
7
(11.1)
9
(6.35)
19
(30.15)
5 (8)
63
mRS a los
tres meses
14
(24.1)
10
(17.25)
5
(8.6)
5 (8.6)
6
(10.35)
12
(20.7)
6
(10.35)
58
n=frecuencia
La participación del neurólogo en la decisión inicial de realizar trombolisis IV con tPA se
dio en el 18.5% de los casos, en el resto de casos (81.5%) la decisión de trombolisis la
tomo el especialista en Medicina de Urgencias.
El promedio de días de hospitalización fueron 13,12 días, con un valor mínimo de 1 día y
un valor máximo de 49 días. Durante el tiempo de hospitalización se intentó determinar la
etiología del ACV en todos los paciente, excepto en los que murieron tempranamente.
De todos los paciente trombolizados, 13 pacientes presentaron algún tipo de hemorragia
lo que correspondió al 20%, dos pacientes presentaron epistaxis, un paciente presento
epistaxis y concomitantemente hemorragia en SNC, y 10 pacientes (15.38%) presentaron
sangrado en SNC únicamente; de los 11 pacientes con hemorragia intracerebral , en solo
6 (9.2%) se trató de una hemorragia sintomática, definida como un aumento de 4 puntos
del NIHSS. Cinco pacientes (7.6%) murieron durante la hospitalización, todos por
sangrado en SNC. Un solo paciente murió posteriormente durante los tres meses
siguientes del evento isquémico cerebral, la causa de la muerte fue una neumonía.
Ningún paciente presentó anafilaxia al medicamento.
DISCUSIÓN
Hallazgos principales:
Entre los hallazgos principales se encuentra que el número de pacientes que recibieron
exclusivamente trombolisis IV con tPA por ACV isquémico durante el periodo de tiempo
del estudio fueron 65, con un promedio de edad de 66 años, 57% fueron mujeres. Las
comorbilidades más importantes fueron la hipertensión arterial - HTA (44%), dislipidemia
(16%) y diabetes (12%); además, la cardioembolia fue la etiología más frecuente. El
tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso fue 105.97 minutos; el
tiempo promedio puerta/aguja fue 98.05 minutos y el tiempo promedio desde el inicio de
los síntomas hasta el inicio de la trombolisis fue 206.77 minutos. El NIHSS promedio al
ingreso fue de 12.9 puntos. El NIHSS a la hora posterior a la trombolisis se documentó en
48 pacientes, encontrando una reducción significativa en 24 pacientes (50%). El NIHSS al
alta se obtuvo en 46 pacientes (70%), con puntaje promedio de 7. El mRS a los tres
meses se obtuvo en 58 pacientes (89.2%), con 29 pacientes (50%) en el rango entre 0 y
2. A todos los pacientes se les realizó tomografía simple de cráneo previo a la trombolisis,
con reporte de signos de isquemia temprana en 30 pacientes (46.1%) y solo en 35
pacientes (53.8%) se encontró reporte del puntaje de ASPECTS. La principal
complicación fue la hemorragia intracerebral, la cual se presentó en 11 pacientes (16.9%),
en solo 6 (9.2%) se definió como sintomática y 5 de estos fallecieron a consecuencia de la
misma. La estancia hospitalaria promedio fue de 13.12 días.
El número de pacientes que recibieron tPA intravenoso como tratamiento para ACV
isquémico fue aumentado año tras año durante el periodo del estudio, asociándose lo
anterior a la implementación de un protocolo institucional de manejo para este tipo de
pacientes y a la presencia de especialistas en Medicina de Urgencias las 24 horas en el
servicio de emergencias médicas, garantizando de esta manera una toma oportuna y
adecuada de decisiones críticas. La participación del neurólogo clínico en la decisión
inicial de aplicar el tratamiento se dio en el 18.5% de los casos.
Resultados en relación con la literatura
Nuestros resultados en cuanto a las comorbilidades y la etiología del ACV son similares a
lo encontrado en otros estudios de la región. La asociación encontrada con HTA,
dislipidemia y diabetes, se acerca a lo descrito para el ACV en Latinoamérica y el Caribe,
más específicamente en Chile, en donde se reporta presencia de HTA, diabetes e
hipercolesterolemia en el 66,4%, 23,2% y 17,2% respectivamente (11). De igual manera,
el origen cardioembólico fue el más frecuente, encontrándose en 24 de 65 pacientes
(36.92%), un poco menor a lo reportado por Castañeda et al en Bogotá, Colombia, en
donde se encontró en 11 de 24 pacientes (45.83%) (12).
En cuanto a la oportunidad en la atención encontramos que los tiempos de atención están
por fuera de las metas recomendadas. Las guías de la AHA/ASA recomiendan como meta
45 minutos para el tiempo puerta/interpretación de la TAC y 60 minutos para el tiempo
puerta/aguja (6). El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso a la
institución fue de 105.97 minutos. Los tiempos de puerta/interpretación TAC y
puerta/aguja fueron 87.73 y 98.05 minutos respectivamente, situándose por fuera de la
meta y prolongado de esta manera el tiempo total en el cual se inició la trombolisis. El
tiempo total promedio desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la trombolisis fue
206.77 minutos, es decir 3 horas 26 minutos, a pesar de estar este tiempo dentro de la
ventana terapéutica aceptada, es claro que el mayor beneficio y menor riesgo de
complicaciones en la aplicación de tPA IV se presenta cuando se usa dentro de las tres
primeras horas de evolución (8,9,13–15).
En cuanto al impacto sobre la discapacidad neurológica, el número de pacientes sanos e
independientes a los tres meses (mRS 0-2) fue de 50%, dato superior al 42,1% reportado
para el mismo grupo de pacientes por Wardlaw et al en revisión sistemática. Por otro lado,
aquellos con resultado favorable (mRS 0-1) fueron 24 (41,3%), siendo inferior al 55%
reportado en la misma publicación (9).
La principal complicación reportada en nuestro estudio fue la hemorragia intracerebral. Se
encontró en 11 pacientes (16,9%), en 6 de estos (9,2%) se definió como hemorragia
intracerebral sintomática. El hallazgo de hemorragia intracerebral en 11 pacientes (16,9%)
es superior al 12% reportado en el estudio NINDS (16) e inferior al reportado en el estudio
ECAS III (27%), el cual se realizó con una ventana terapéutica especifica entre 3-4.5
horas (17). El porcentaje de hemorragia intracerebral sintomática (9,2%), es muy similar al
8,03% reportado por Wardlaw et al en su revisión sistemática, la cual incluyó pacientes
trombolizados hasta las 6 horas de iniciado el evento (9), y superior al 7% reportado en el
estudio NINDS y al 2.4% reportado en el estudio ECASS III (16,17).
Dentro de las características en común de los pacientes que presentaron hemorragia
intracerebral sintomática, observamos que dos pacientes eran mayor a 80 años (88 y 92
años), todos se trombolizaron en la ventana terapéutica de tiempo extendido (3 – 4.5
horas), ninguno presentó un puntaje NIHSS mayor a 25 y el puntaje de ASPECTS fue
reportado en 3 pacientes, uno de ellos tenía un valor de 7 y el resto mayor a 7. La
asociación entre el tiempo de aplicación del tPA y el mayor riesgo de sangrado
intracerebral sintomático, fue analizada recientemente por una revisión sistemática de
Cochrane, sin encontrar diferencias al comparar el número de casos con los diferentes
tiempos de aplicación del tPA (15).
Los pacientes que murieron por cualquier causa durante la hospitalización y tres meses
después, fueron en total 6 casos (9,2%), valor inferior al 19% reportado por Wardlaw et al
para la mortalidad por cualquier causa (9). La muerte durante la hospitalización se
presentó en 5 pacientes (7,6%), todas relacionadas con hemorragia intracerebral
sintomática, en 4 de los 5 casos el deceso se dio en los primeros 7 días pos trombolisis.
Un solo paciente murió durante los 3 meses siguientes del ACV secundario a una
neumonía. Si bien el uso de tPA se ha relacionado con un aumento en los casos de
sangrado intracerebral, el impacto que tiene este evento sobre la mortalidad es
controversial, recientemente Kumar et al analizo este aspecto en una revisión sistemática,
concluyendo que la trombolisis IV con tPA para ACV no aumenta la mortalidad en ninguno
de los puntos de seguimiento (7 días, 30 días, 90 días y hasta 6 meses) (10).
En 53 pacientes (81,5%) la decisión de realizar trombolisis IV con tPA fue tomada por el
especialista en Medicina de Urgencias, en los demás casos, se contó con el apoyo
presencial del grupo de Neurología Clínica. La autonomía del especialista en Medicina de
Urgencias en la toma de la decisión de trombolizar pacientes con ACV, con el apoyo
presencial o telefónico del neurólogo cuando se requiera, no se relaciona con peores
desenlaces clínicos y si aumenta la oportuna escogencia de los pacientes y el adecuado
monitoreo durante la infusión (18–20).
Fortalezas y limitaciones:
Consideramos que nuestro estudio tiene las siguientes tres fortalezas: Primero, dentro de
la búsqueda que realizamos en las diferentes bases de datos logramos encontrar algunos
estudios nacionales y regionales (Latino América) similares al nuestro pero con una
menor cantidad de pacientes trombolizados, lo cual hace de nuestro estudio una de las
series más grandes de Colombia hasta ahora reportadas y la única en Antioquia. Entre
estos estudios encontramos uno realizado en Bogotá con 24 pacientes (11) y otro
realizado en Argentina con 49 pacientes (20), número de pacientes inferior a nuestro
estudio que incluyó 65 trombolizados. La segunda fortaleza del estudio es que analizó un
periodo de tiempo de 5 años durante el cual se institucionalizó el protocolo de manejo de
pacientes con ACV, esto permitió identificar un aumento en el número de pacientes con
ACV trombolizados luego de la implementación de dicho protocolo. Tercero, por el
contexto donde se realizó este estudio (servicio de urgencias con disponibilidad de
urgentólogo en todo momento), se logró evidenciar la importancia del papel del
especialista en Medicina de Urgencias para el manejo de este tipo de pacientes, ya que
fueron ellos quienes diagnosticaron, ordenaron la trombolisis y realizaron el seguimiento
agudo en la mayoría de los casos; aún sin el acompañamiento del especialista en
neurología.
Adicionalmente es necesario reconocer que el presente trabajo tiene las siguientes dos
limitaciones. La primera es que los resultados de este estudio solo se pueden interpretar
en el contexto de la institución donde se recolectó la información. La generalización de los
resultados a otros contextos necesita estudios adicionales con otros diseños
metodológicos. La segunda limitación está relacionada con la obtención de los datos en
las historias clínicas analizadas, en algunos casos no se obtuvo la información de todas
las variables ya que los datos no fueron consignados en el momento de la atención del
paciente. Una de las variables reportadas fue el Rankin modificado a los tres meses, la
cual se obtuvo a través de llamadas telefónicas; en varias ocasiones no se pudo hablar
con el paciente sino con un familiar, lo cual hacía del interrogatorio un proceso más
complejo por desconocimiento de los datos y dificultad para recordar fechas,
Adicionalmente hubo 7 pacientes (10.7%) en los cuales no se logró obtener la información
debido a que no contestaron o no se localizó al paciente.
Implicaciones para la práctica y la política

Esfuerzos en cumplir metas internacionales
Como se describió en los resultados, nuestros tiempos de atención están por encima de
los propuestos por las guías internacionales, razón por la cual se deben implementar
estrategias para alcanzar las metas recomendadas y así impactar de una mejor manera
en los desenlaces de los pacientes. En la institución estudiada, debe mencionarse que
algunos aspectos como la no disponibilidad de radiólogo y/o neuroradiólogo las 24 horas
del día, y adicionalmente la distancia del único equipo de tomografía respecto al servicio
de urgencias, podrían impactan negativamente en el cumplimiento de las metas. Una de
las estrategias es la implementación de unidades de ACV, que son unidades
especializadas que cuentan con todos los recursos humanos y tecnológicos para la
atención adecuada del paciente con ACV isquémico agudo.

Sensibilización a la comunidad sobre la consulta temprana
El tiempo de promedio de consulta al servicio de urgencias posterior al inicio de los
síntomas fue de 105.97 minutos, la consulta tardía representa la primera barrera para que
el paciente pueda acceder a la trombolisis IV dentro del rango de tiempo establecido, es
por esto que se debe mejorar la educación de la comunidad en el reconocimiento
temprano de los síntomas de ACV e insistir en la premisa de buscar atención médica
inmediata, tal cual como se recomienda en la Guía de Práctica Clínica Colombiana (8).
Todo esto teniendo en cuenta que un tiempo prolongado de espera favorece a que el
daño cerebral progrese y el pronóstico funcional empeore, convirtiéndose en un aspecto a
intervenir por medio de políticas públicas que inculquen en la comunidad la importancia de
una consulta precoz y obliguen al sistema de salud a disminuir las barreras en la atención
médica.
Implicaciones para la investigación:
Partiendo de este trabajo, se podrían derivar varias investigaciones relacionadas, como
por ejemplo: evaluar el total de pacientes con ACV y calcular la incidencia en nuestro
medio. Analizar cuantos pacientes llegan en ventana terapéutica y cuantos fuera de ella,
haciendo énfasis en los motivos del retraso. Identificar cuantos de los pacientes que
llegan en ventana terapéutica se trombolizan y cuantos no, evaluando las barreras para la
aplicación del tratamiento, incluyendo factores administrativos, sociales y del actuar
médico. Adicionalmente, se podría investigar acerca de las razones para el no
cumplimiento de las metas recomendadas en el tratamiento del ACV isquémico agudo y
los aspectos a mejorar.
REFERENCIAS
1.
Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart
Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A Report From the American Heart
Association. Circulation. 2015. 1-324 p.
2.
Instituto Nacional de Salud de Colombia. Carga de Enfermedades Crónicas No
Transmisibles y Discapacidad en Colombia. Inf Técnico Obs Nac Salud. 2015;V
Edición.
3.
DANE. Naciminetos y Defunciones [Internet]. Estadisticas vitales. 2016. Available
from: http://www.dane.gov.co/index.php/esp/poblacion-y-demografia/nacimientos-ydefunciones/118-demograficas/estadisticas-vitales
4.
CENDEX Centro de Proyectos para el desarrollo. Carga de Enfermedad en
Colombia 2005: Resultados Alcanzados. Pontif Univ Javeriana. 2008;
5.
Alonso de Leciñana M, Egido J a., Casado I, Ribó M, Dávalos a., Masjuan J, et al.
Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2011;29(2):102–22.
6.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJB, Demaerschalk BM, et al.
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A
guideline
for
healthcare
professionals
from
the
American
Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947.
7.
Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta
JC, et al. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous
Alteplase in Acute Ischemic Stroke [Internet]. Stroke. 2015. 581 - 641 p. Available
from: http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0000000000000086
8.
Colciencias M de S y PS-. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del
episodio agudo del Ataque Cerebrovascular. Vol. 62, Guia N° 54 de 2015. 2015.
9.
Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo G, Sandercock P, Lindley RL, et al.
Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: An updated
systematic review and meta-analysis. Lancet [Internet]. Elsevier Ltd;
2012;379(9834):2364–72.
Available
from:
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(12)60738-7
10.
Kumar G, Uhrig D, Fowler S, Delaney MC, Alexandrov A V. Intravenous
recombinant tissue plasminogen activator does not impact mortality in acute
ischemic stroke at any time point up to 6 months: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled clinical trials. CNS Drugs [Internet]. Springer
International
Publishing;
2015;29(8):659–67.
Available
from:
"http://dx.doi.org/10.1007/s40263-015-0265-8
11.
Lavados PM, Hennis AJM, Fernandes JG, Medina MT, Legetic B, Hoppe A, et al.
Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level:
Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol [Internet]. 2007;6(4):362–72.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17362840
12.
Cardona CC, Casas JC, Rueda MC. Experience with intravenous thrombolysis for
stroke in the Hospital Universtario san Ignacio 2011-2013 (EXTRO HUSI). Acta
neurol Colomb. 2013;30:16–21.
13.
Arauz a, Berge E, Sandercock P. Third International Stroke Trial 3: an update. Curr
Opin Neurol. 2014;27(1):8–12.
14.
Fugate JE, Rabinstein AA. Update on intravenous recombinant tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. Mayo Clin Proc [Internet]. Elsevier Inc;
2014;89(7):960–72. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.03.001
15.
Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic
stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015;
16.
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study.
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med.
1996;334(21):1405–6.
17.
Souza M De, D P, Adams E, Benenson M, Gurunathan S, Tartaglia J, et al.
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J
Med. 2008;359(13):2209–20.
18.
Volans AP. An analysis of outcomes of emergency physician/department-based
thrombolysis for stroke. Emerg Med J [Internet]. 2012;29(8):640–3. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3395312&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
19.
Smith RW, Scott PA, Grant RJ, Chudnofsky CR, Frederiksen SM. Emergency
physician treatment of acute stroke with recombinant tissue plasminogen activator:
a retrospective analysis. Acad Emerg Med [Internet]. 1999;6:618–25. Available
from:
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=m
ed4&AN=10386679
20.
Akins PT, Delemos C, Wentworth D, Byer J, Schorer SJ, Atkinson RP. Can
emergency department physicians safely and effectively initiate thrombolysis for
acute ischemic stroke? Neurology [Internet]. 2000;55(12):1801–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11134376