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E – 26-451-A-10
Rehabilitación de la enfermedad de
Parkinson
J.-P. Bleton, M. Ziégler
La enfermedad de Parkinson (EP) idiopática es un trastorno degenerativo del sistema
nervioso central. Los primeros signos aparecen hacia los 60 años de edad. La principal
anomalía bioquímica es un déficit de dopamina a nivel del estriado. El tratamiento
mediante L-dopa, que es muy eficaz en los primeros años, da lugar a la aparición de
complicaciones, entre las que predominan las fluctuaciones del efecto y las discinesias,
seguidas más tarde de un deterioro cognitivo. La discapacidad progresa probablemente
de forma lineal. En paralelo, los signos axiales se acentúan y se vuelven poco sensibles
a la L-dopa, tras lo que la enfermedad «se enriquece» con nuevos signos durante su
evolución, en especial con trastornos no motores. Sin embargo, los tratamientos actuales
permiten a los pacientes tener una esperanza de vida no muy distinta a la de la población
general. La evolución es lentamente progresiva, con una duración de la evolución de 18
años como promedio, aunque con grandes variaciones individuales. Esta enfermedad es
la segunda causa de discapacidad neurológica tras el accidente cerebrovascular y sus
consecuencias son de tipo físico, funcional, psicológico y social. El envejecimiento de la
población ha motivado que la EP se haya convertido en un compromiso de salud pública.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson idiopática; L-dopa; Fluctuaciones del efecto;
Efecto on-off; Discinesias; Rehabilitación
Introducción
Plan
■
Introducción
1
■
Reseña fisiopatológica
2
■
Rehabilitación en el período inicial de la enfermedad
Modalidades terapéuticas en el período inicial de
la enfermedad
Evaluación de la enfermedad de Parkinson: UPDRS
como patrón oro
Rehabilitación de los principales signos inaugurales
de la EP
2
■
■
3
3
4
Rehabilitación en el período de enfermedad
establecida
Fluctuaciones motoras
Fluctuaciones no motoras
Autoevaluación de los bloqueos motores
Acinesia
Modalidades terapéuticas en el período
de enfermedad establecida
13
Conclusión
14
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Volume E – 26-451-A-10 2012
doi:10.1016/S1293-2965(12)60864-0
5
5
6
6
6
La enfermedad de Parkinson (EP) idiopática es una
enfermedad degenerativa del sistema nervioso central
relacionada con una afectación de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, que es una estructura
perteneciente a los ganglios basales. Fue descrita en 1817
por Sir James Parkinson, quien la bautizó como «parálisis
agitante» [1] . Los primeros signos aparecen hacia los 60
años de edad. La principal anomalía bioquímica es un
déficit de dopamina a nivel del estriado. El tratamiento
con L-dopa es muy eficaz los primeros años, pero a
continuación da lugar a complicaciones, entre las que
predominan las fluctuaciones de efecto y las discinesias,
seguidas más tarde de un deterioro cognitivo. La discapacidad progresa probablemente de forma lineal. Los signos
axiales se acentúan en paralelo y se vuelven poco sensibles a la L-dopa, tras lo que la enfermedad «se enriquece»
con nuevos signos durante su evolución, en especial con
trastornos no motores. Sin embargo, los tratamientos
actuales permiten a los pacientes tener una esperanza
de vida no muy distinta a la de la población general. La
evolución es lentamente progresiva, con una duración
1
E – 26-451-A-10 Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson
de la evolución de 18 años como promedio, aunque con
grandes variaciones individuales [2] . Esta enfermedad es
la segunda causa de discapacidad neurológica tras el accidente cerebrovascular [3] y sus consecuencias son de tipo
físico, funcional, psicológico y social. El envejecimiento
de la población ha motivado que la EP se haya convertido
en un compromiso de sanidad pública. Suele reconocerse
como una enfermedad de larga duración y, en muchos
países, los sistemas de seguridad social se hacen cargo al
100% de estos pacientes [4] .
Reseña fisiopatológica
La lesión principal se sitúa en el locus niger o sustancia
negra, una pequeña estructura de la parte alta del tronco
del encéfalo, en cuyo seno las lesiones dopaminérgicas
se ven afectadas por un proceso degenerativo de origen
aún desconocido. Esta afectación de las neuronas dopaminérgicas de la vía nigroestriada ocasiona un déficit de
dopamina en el estriado. Este último contiene el 80% de
la dopamina cerebral. Los primeros signos motores aparecen cuando la disminución de la dopamina del estriado
es mayor del 50%.
La aparición de los primeros signos clínicos es muy progresiva, en forma de un temblor de reposo unilateral (en
un tercio de los casos), lentitud de los gestos y trastornos de la marcha o de la escritura. Por tanto, al principio,
la sintomatología suele asociar a menudo grados diversos de temblor, acinesia e hipertonía, con el fenómeno de
«rueda dentada». Sin embargo, un tercio de los pacientes no presenta temblor, lo que corresponde a las formas
acinetohipertónicas, que se consideran más evolutivas.
• Estadio inicial: en los primeros años de tratamiento (3-8
años) suele observarse una mejoría muy satisfactoria,
denominada «luna de miel».
• Estadio de enfermedad establecida: a continuación, aparecen varias complicaciones evolutivas, como los
movimientos anormales y las fluctuaciones de eficacia,
que afectan a alrededor del 70% de los pacientes tras 7
años de tratamiento.
• Estadio evolucionado: más tarde, después de 10 años de
evolución, se instaura un deterioro de la eficacia del
tratamiento o de trastornos cognitivos, que suele estar
anunciado por las caídas [5] . Un 20-70% de los pacientes
evoluciona de forma tardía hacia el deterioro intelectual, lo que sucede sobre todo en los pacientes ancianos.
Para seguir y cuantificar la progresión de los signos y de
la discapacidad, se han validado varias escalas. La principal es la UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) [6] .
Para intentar retrasar la aparición de las complicaciones
motoras, se han aplicado estrategias terapéuticas orientadas a largo plazo, que utilizan de forma secuencial las
distintas familias de antiparkinsonianos: agonistas dopaminérgicos, L-dopa, inhibidores de la monoaminooxidasa
B (IMAO B), amantadina, inhibidor de la catecol-Ometiltransferasa (ICOMT), anticolinérgicos [7] .
El tratamiento, que es de tipo sustitutivo, está diseñado
para acompañar al paciente intentando aportar «la mayor
comodidad durante el máximo tiempo posible». Se adapta
y se evalúa con regularidad, en función de los conocimientos sobre los mecanismos biológicos subyacentes
(funcionamiento de las vías dopaminérgicas), de los datos
farmacológicos y de la farmacocinética de cada producto.
Por tanto, el tratamiento y el control de esta enfermedad
se basan en su seguimiento.
A pesar de esta homogeneidad aparente, cada caso es
especial, porque la enfermedad difiere en varios aspectos:
forma clínica (con temblor o acinetohipertónica), edad
de inicio (precoz o tardía), velocidad de progresión de
los signos, respuesta a los tratamientos, complicaciones
evolutivas, enfermedades asociadas, persona afectada, etc.
Por tanto, la elección de los tratamientos y el seguimiento
deben ser muy personalizados y adaptados a cada caso.
2
Efecto «encendido-apagado»
1.er
signo
Diagnóstico
Marcar el paso
Caídas
Salivación
Alucinaciones
«Luna de miel»
3-6 años
Deformaciones
articulares
Postura
Trastornos cognitivos
Enfermedad establecida
(70%: FL y MA)
5-8 años
Deterioro
2-5 años o +
Figura 1. Evolución de la enfermedad de Parkinson. FL: fluctuación de eficacia; MA: movimientos anormales.
La discapacidad motora avanza de forma globalmente
lineal [8] , con una velocidad de progresión de la enfermedad que es individual. Existen enfermedades poco
evolutivas durante 25-30 años (15% de los casos) y otras
de evolución rápida, que causan una discapacidad grave
en menos de 10 años (Fig. 1).
La progresión de la enfermedad se produce menos
por una simple acentuación de los signos iniciales que
por la aparición de nuevos síntomas. Éstos se instauran siguiendo una secuencia determinada, que debe
precisarse: «luna de miel», movimientos anormales, fluctuación de la eficacia (FL), bloqueo motor (freezing),
trastornos del sueño, alucinaciones, trastornos posturales, caídas, episodios confusionales, trastornos cognitivos
(demencia secundaria), etc.
El modo evolutivo de la enfermedad de Parkinson hace
que la situación y las dificultades en un mismo paciente
difieran en gran medida a lo largo de su enfermedad,
según el estadio en el que se encuentre.
Aunque en la actualidad no existe ningún tratamiento capaz de curar la EP, es posible mejorar muchas
consecuencias negativas de esta enfermedad, gracias a
los tratamientos médicos, pero también a la ayuda de la
rehabilitación (kinesiterapia, logopedia, ergoterapia, dietética). La corrección de los trastornos del movimiento
de la EP mediante la realización de movimientos correctivos controlados y ordenados siempre ha sido una opción
terapéutica considerada válida, lo que explica el papel destacado de la kinesiterapia en el tratamiento. Esta última
consta de distintos programas de ejercicios adaptados a la
sintomatología y al estadio evolutivo. Se establecen con
el objetivo de evitar o de frenar la evolución natural hacia
el deterioro físico y la dependencia.
Se pueden describir esquemáticamente tres estadios
evolutivos.
Rehabilitación en el
período inicial de la
enfermedad
El estadio inicial de la EP, que también se denomina
período de «luna de miel», comienza después de establecer
el diagnóstico y de comenzar el tratamiento médico. La
sintomatología es poco invalidante y se controla bien con
los fármacos. El paciente lleva una vida casi normal [7] .
Sin embargo, durante este período, los pacientes deben
suspender su actividad profesional debido a los trastornos
de la escritura, la palabra o la marcha. En la EP de inicio
tardío (75-80 años), la «luna de miel» es más corta, porque
la L-dopa es menos eficaz inicialmente y la edad añade sus
propias discapacidades [8, 9] .
La utilidad de iniciar una rehabilitación motora en este
estadio es motivo de controversia, sobre todo porque los
rehabilitadores poseen en la actualidad muy pocos estudios que proporcionen indicaciones sobre el momento
oportuno para comenzar la rehabilitación y el tipo de ésta
que debe realizarse [10] . La decisión se toma de forma particularizada y responde a una demanda y unas necesidades
expresadas por el paciente.
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson E – 26-451-A-10
Modalidades terapéuticas en el período
inicial de la enfermedad
Pacientes que requieren una vigilancia
simple
Si las consecuencias de la EP son escasas y el tratamiento
médico es eficaz, suele bastar con programar una consulta de rehabilitación cada 2 o 3 meses para aconsejar al
paciente, responder a sus preguntas y llevar a cabo un estudio motor preciso en busca de manifestaciones clínicas
que hayan podido pasarse por alto. En estas consultas se
decide tratar ciertos síntomas concretos (dedos de los pies
en garra, dolor localizado, defecto de movilidad torácica).
Estas sesiones de evaluación se aprovechan para alentar la
práctica con regularidad de la actividad física individual
(marcha, jardinería o natación) y/o la realización de actividades físicas de grupo (yoga, gimnasia suave o taichi). El
esfuerzo físico se considera como un método que permite
hacer frente a la enfermedad, combatir la tendencia a la
pasividad y evitar el retraimiento. La práctica de ejercicios físicos con regularidad asegura el mantenimiento de
un buen nivel de rendimiento motor y parece tener un
efecto protector sobre la evolución de la EP [11, 12] .
Pacientes que requieren rehabilitación
Si se propone una rehabilitación, su puesta en práctica
debe llevarse a cabo en el ámbito del centro de salud.
Se efectúa de forma individual o en pequeños grupos
de pacientes con un mismo nivel de aptitud física. Los
programas de ejercicios están diseñados para mejorar la
velocidad de ejecución de los movimientos, la adaptación
respiratoria al esfuerzo, el equilibrio y las capacidades de
resistencia, en especial para la marcha. Un programa de
rehabilitación típico contiene ejercicios de flexibilidad y
otros de tipo activo que se efectúan de forma aeróbica
para facilitar la recuperación tras el esfuerzo [13] . También
consta de ejercicios dirigidos a mejorar el soplo, la voz y
los músculos faciales [14] . No debe causar dolor ni fatiga.
La música es un complemento útil en todos los programas
en los que se asocia.
Antes de participar en un programa de rehabilitación,
es necesario asegurase de que no existe ninguna contraindicación cardiovascular, ortopédica o respiratoria para
la práctica de la actividad física. La hipotensión ortostática y la hipotensión inducida por el ejercicio físico son
las contraindicaciones más frecuentes [15] .
Existen dos prácticas contrapuestas en cuanto al modo
de organizar las sesiones. La forma habitual consiste en
un seguimiento periódico, una vez a la semana. Entre las
sesiones, el paciente repite a diario un programa de ejercicios que se le ha indicado. Este seguimiento periódico
es poco exigente, pero en ocasiones provoca desagrado
y desmotivación por la dificultad de participar en una
actividad de mantenimiento sin beneficios visibles [16] . La
alternativa consiste en períodos de sesiones diarias de 4-6
semanas consecutivas de duración, seguidas de un intervalo de varios meses sin rehabilitación, durante el que
el paciente practica en su casa un programa de ejercicios establecido durante cada período. Esta organización
alternante es la preferida en la actualidad por los rehabilitadores desde que varios estudios controlados hayan
demostrado una mejoría clara a corto plazo del rendimiento motor. Los resultados de estas dos estrategias,
analizadas tras varios meses de seguimiento, muestran
una eficacia bastante parecida [17, 18] .
Evaluación de la enfermedad de
Parkinson: UPDRS como patrón oro
La Unified Parkinson’s Disease Rating Scale se diseñó al
principio como una herramienta de evaluación para los
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
ensayos clínicos. En Francia, por ejemplo, la conferencia
de consenso de marzo de 2000, organizada por la Haute
Autorité de Santé (HAS) [7] , recomienda utilizarla [6] . Se han
validado versiones en diversos idiomas.
La versión actual consta de cuatro apartados, que exploran el estado mental, las actividades de la vida diaria, los
trastornos motores y las complicaciones relacionadas con
los tratamientos. Se completan con los estadios de gravedad de la EP de Hoehn y Yahr, así como con la escala de
calidad de vida de Schwab y England. Estas seis secciones
pueden utilizarse por separado.
En la práctica, la UPDRS se aplica a todos los estadios
de la enfermedad. Puede emplearse por profesionales no
médicos siempre que conozcan la EP y que se hayan formado previamente sobre su utilización [19, 20] .
Sección II de la UPDRS
La sección II de la UPDRS evalúa mediante preguntas la
discapacidad observada durante las actividades de la vida
diaria los días previos a la consulta. Consta de 13 ítems
que, en los pacientes fluctuantes, pueden apreciarse en los
períodos on y off, lo que permite evaluar las variaciones
de la discapacidad. Ofrece una imagen fiable de las dificultades que encuentra el paciente, aunque algunos ítems no
se detallen [21] .
Sección III de la UPDRS
La sección III de la UPDRS, o escala motora, es la más
utilizada y la más adecuada para usarla en la consulta
y la rehabilitación motora. Consta de 14 ítems que se
valoran en cinco niveles, de 0 (normal) a 4 (alteración
máxima) y permite una evaluación analítica de los trastornos motores, los signos cardinales de la enfermedad
(temblor, acinesia, rigidez y trastornos posturales), los
trastornos de la marcha, la motricidad axial y la motricidad segmentaria.
Respecto a la utilización en la práctica habitual de la
escala motora de la UPDRS, la puntuación máxima (108)
no se consigue nunca en los pacientes. El valor más
elevado es de 70-75/108, lo que indica un síndrome parkinsoniano grave. Durante el diagnóstico, la puntuación
puede ser de 3-10/108; en la fase de «luna de miel» es de
10-20/108. A partir de 25-30/108 e incluso de 40/108, las
molestias son considerables o muy graves. Un paciente
anciano puede tener una puntuación relativamente baja
(15/108) sin que sea autónomo, por lo que la puntuación
axial cuenta poco en el total de la escala, mientras que
interviene mucho en la pérdida de autonomía. Por el contrario, un paciente con un temblor intenso es autónomo,
a pesar de tener una puntuación elevada. La realización
de la escala motora de la UPDRS requiere 2-3 minutos,
pero hace ganar mucho tiempo e influye en las decisiones
terapéuticas.
Es posible separar de la escala total la subescala derecha (ítems 20-26 del lado derecho), la subescala izquierda
(ítems 20-26 del lado izquierdo) y la escala axial (ítems
18, 22 y 27-30). La escala axial aumenta de forma progresiva e inexorable con el paso de los años [22] , mientras
que las subescalas derecha e izquierda se estabilizan tras
llegar a un máximo. Esta división en subescalas añade a
la UPDRS una dimensión descriptiva: signos asimétricos o
no, lado más afectado, gravedad del temblor y de la escala
axial; también puede intervenir en el diagnóstico entre EP
y otros síndromes parkinsonianos.
La escala UPDRS motora es muy útil en los pacientes
fluctuantes [23] . Cuando se realiza durante un período on
(mejor período on) y después en un período off (peor
período off) en un mismo día, permite cuantificar las fluctuaciones motoras. Es la base aguda de la prueba con
L-dopa. En los pacientes fluctuantes, es aconsejable evaluar de forma simultánea los movimientos anormales que
indican un exceso de estimulación dopaminérgica (ítem
33 de la UPDRS IV).
3
E – 26-451-A-10 Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson
“ Punto importante
Existen numerosas razones para utilizar la sección
III de la UPDRS:
• explorar a los pacientes según un procedimiento común, aceptado y validado;
• obtener un dato numérico de la exploración
física y de cada signo motor;
• demostrar la asimetría de los signos y apreciar
la magnitud de los trastornos axiales;
• organizar el proyecto de rehabilitación gracias a
un análisis estricto de la semiología;
• apreciar los efectos de la rehabilitación y el porcentaje de mejoría;
• conservar elementos de comparación y asegurar
el seguimiento durante la fase de rehabilitación y
entre distintos períodos de rehabilitación;
• alertar al rehabilitador y al neurólogo sobre una
agravación de la EP cuando la puntuación de la
escala aumente de forma súbita.
Sin embargo, no se trata de una escala funcional y no
aporta todas las informaciones necesarias para participar en el proceso de rehabilitación. No sustituye a una
anamnesis y una exploración física bien realizadas. Algunos de los ítems de la UPDRS motora deben completarse
mediante escalas que aporten indicaciones sobre las posibilidades funcionales, como la marcha, el bloqueo motor,
el equilibrio o el riesgo de caída.
Escala de Hoehn y Yahr
La sección V de la UPDRS, o escala de Hoehn y Yahr, permite clasificar el grado de avance de la EP según una escala
ordinal que consta inicialmente de 5 estadios evolutivos.
Se ha aumentado su sensibilidad mediante la adición de
dos estadios intermedios: 1,5 y 2,5 (Cuadro 1).
Rehabilitación de los principales signos
inaugurales de la EP
Temblor
El temblor es el signo más característico de la EP.
Comienza en un lado, afectando a la mano o la pierna.
Con el tiempo, afecta a los miembros de ambos lados.
Está presente cuando el miembro se encuentra en reposo
y desaparece o se atenúa durante el movimiento voluntario [24] . Aumenta con el estrés, la fatiga, el frío o durante
los esfuerzos de concentración, como el cálculo mental.
Es poco invalidante cuando es estrictamente de reposo,
pero puede provocar dificultades sociales.
Evaluación
Los ítems 20 y 21 de la UPDRS motora evalúan el grado
de gravedad del temblor (Cuadro 2).
Rehabilitación del temblor
El temblor estrictamente de reposo no se modifica de
forma duradera ni por el ejercicio ni por la relajación.
La rehabilitación es más eficaz si el temblor tiene un
componente de acción. En este caso, el objetivo consiste
en entrenar al paciente a practicar los gestos habituales en
las posiciones de «menor temblor».
El estiramiento y la activación voluntarios del músculo o músculos identificados como el origen del temblor
pueden moderar su intensidad de forma momentánea.
La repetición ayuda a la corrección del gesto. Algunos
temblores son más intensos durante el comienzo de la
4
Cuadro 1.
Sección V de la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)
o escala de Hoehn y Yahr
Estadio 0
Ausencia de signos de la enfermedad
Estadio 1
Afectación unilateral con discapacidad
funcional mínima o nula
Estadio 1,5
Enfermedad unilateral con afectación axial
Estadio 2
Afectación bilateral o axial, sin alteración
del equilibrio
Estadio 2,5
Enfermedad bilateral leve con repercusión
durante la prueba de retropulsión
Estadio 3
Afectación bilateral moderada; aparición de
una alteración del equilibrio; demostración
cuando el paciente cambia de dirección o
cuando se le empuja mientras está en
bipedestación con los pies juntos y los ojos
cerrados. En este estadio, presenta una cierta
dificultad funcional en sus actividades, pero
puede continuar su trabajo dependiendo del
tipo de empleo
Estadio 4
Enfermedad completamente desarrollada,
con incapacidad grave. El paciente aún
puede sostenerse de pie y caminar sin ayuda,
pero con grandes dificultades
Estadio 5
El paciente sólo se puede desplazar sin ayuda
mediante una silla de ruedas o está
encamado
Cuadro 2.
Evaluación del grado de gravedad del temblor (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS])
Ítem 20: temblor de reposo
0
Ausente
1
Ligero y pocas veces presente
2
Temblor de escasa amplitud, pero
persistente, o de amplitud moderada,
pero presente sólo de forma intermitente
3
Temblor de amplitud moderada y
presente la mayor parte del tiempo
4
Temblor de amplitud marcada y presente
la mayor parte del tiempo
Ítem 21: temblor de acción o temblor postural de las manos
0
Ausente
1
Ligero, presente durante la acción
2
De amplitud moderada, presente durante la
acción
3
De amplitud moderada, tanto durante el
mantenimiento postural como durante la
acción
4
Amplitud marcada, dificulta la alimentación
acción que durante su desarrollo. Aunque la repetición
del gesto tiene un efecto corrector, la fatiga siempre es un
factor de agravación.
El apoyo del miembro en una postura estable, como al
apoyar el antebrazo sobre la mesa, reduce el número de
articulaciones que deben controlarse durante las actividades manuales, gracias al apoyo complementario.
Una técnica reciente de reducción del temblor consiste
en someter al paciente a vibraciones de bajas frecuencias
producidas por una plataforma sobre la que se mantiene
de pie. El entusiasmo suscitado por esta técnica debe justificarse con estudios controlados [25] .
Disgrafía parkinsoniana
La EP provoca trastornos de la escritura manual que
se manifiestan por la producción de una escritura anormalmente pequeña o micrografía parkinsoniana. La
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson E – 26-451-A-10
Cuadro 3.
Evaluación de la disgrafía parkinsoniana (sección II de la Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS], actividades de la vida
diaria).
Ítem 8: calidad del cuerpo de escritura
0
Normal
1
Ligeramente ralentizado o micrografía
2
Claramente ralentizado o micrografía,
todas las palabras son legibles
3
Alteración grave; no todas las palabras
son legibles
4
La mayoría de las palabras son ilegibles
reducción del tamaño del trazo se acentúa al final de la
línea y de una línea a otra. La micrografía suele ser el primer signo detectable y uno de los modos de debut de la
EP. Su evolución sigue a la de la enfermedad, se agrava con
el tiempo y fluctúa al ritmo de la eficacia del tratamiento
médico.
La degradación de la escritura manual se relaciona con
distintos factores como:
• la lentitud de ejecución de los gestos;
• la rigidez, que se manifiesta por la contractura tónica
de los músculos intrínsecos de la mano. Su presencia
explica en gran parte el dolor y la fatiga muscular que
aparecen durante las tareas de escritura;
• el déficit de fuerza de los músculos de la mano, que
originan fatiga y dificultades para mantener el lapicero;
• las discinesias y los temblores, causantes de movimientos involuntarios incontrolados, que reducen la
precisión de la ejecución del gesto de escribir;
• las distonías, que fijan el miembro con el que se escribe
en posturas anormales difícilmente compatibles con el
gesto de escritura.
Evaluación
Se pueden observar todos los grados de gravedad. Puede
que la escritura sólo aparezca ligeramente ralentizada o
reducida de tamaño, sin que dificulte en absoluto su
legibilidad o, por el contrario, es posible que aparezca
degradada hasta el punto de ser ilegible. El ítem n.◦ 8 de la
sección II de la UPDRS (actividades de la vida diaria) evalúa la calidad del cuerpo de escritura según cinco niveles
de gravedad (Cuadro 3).
La micrografía, según su grado de gravedad, tiene una
repercusión más o menos significativa sobre la vida social
y profesional del paciente.
Rehabilitación de la disgrafía
La escritura manual debe conservarse todo el tiempo
que sea posible. El principio de la rehabilitación se basa
en el uso de la motricidad voluntaria para suplir el fallo
de los automatismos. En las formas benignas, cuando el
tamaño de las letras comienza a reducirse y la contractura
se vuelve molesta, suele bastar con interrumpir la escritura
para hacer un descanso breve. Esta interrupción se aprovecha para distender los dedos con varios movimientos
de descontracción, lo que permite reanudar la escritura
con mayor fluidez. La rehabilitación de las formas más
invalidantes de disgrafía asocia la relajación muscular
(relajación, maniobras locales de distensión muscular)
con el dominio del gesto de escritura (ejercicios de destreza y de manipulación) y la corrección de la postura en
posición sentada. En los ejercicios de destreza se emplean
la coordinación de los movimientos de la muñeca y de
los dedos, así como la realización de movimientos específicos de la escritura. La calidad gráfica se logra mediante
ejercicios de dominio del trazado en tamaño y en regularidad. Una fase preparatoria consiste en simular el gesto de
escritura con la mano en el aire, que precede a los ejercicios pictográficos y grafomotores, constituidos por bucles
que giran en sentido horario y antihorario. Estos movimientos son necesarios para escribir letras en el papel. Los
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ejercicios de desplazamiento del lapicero sobre la hoja,
que implican a la raíz del miembro, permiten mejorar
el movimiento de abducción del brazo necesario para la
progresión del lapicero durante la escritura.
Se recomienda utilizar instrumentos de escritura largos
y gruesos, que se sujeten bien con la mano, escribir en
papel cuadriculado o lineado para conservar una buena
horizontalidad del trazado y una regularidad mejor en
la formación de los caracteres. Es inútil emborronar las
páginas para progresar. En cambio, se debe estimular la
práctica diaria de la escritura manual. Se puede lograr una
adaptabilidad mejor del gesto ofreciendo apoyos e instrumentos de escritura variados. La escritura con letras
de imprenta puede sustituir a la escritura cursiva enlazada cuando los movimientos de los dedos son demasiado
limitados para asegurar el desplazamiento del lapicero.
Si la rigidez de los músculos intrínsecos de la mano es
demasiado grave o si la mano está deformada, el desplazamiento del lapicero ya no se realiza con movimientos
manuales, sino del hombro, lo que garantiza una suplencia funcional. Debido a que el tiempo de ejecución de los
gestos diarios es más prolongado que antes, el entorno
profesional y familiar debe ser comprensivo y hay que dar
al paciente el tiempo necesario para la redacción.
El uso de la informática sólo se plantea como una alternativa que permite paliar la imposibilidad de escribir. Con
la evolución del temblor y la rigidez, el uso del teclado
también puede volverse problemático. Se han comercializado dispositivos que permiten reducir la incoordinación
de los dedos sobre el teclado y el ratón. En cambio, los
programas de reconocimiento de voz no siempre son adecuados para la disartria parkinsoniana.
Rehabilitación en el
período de enfermedad
establecida
Después del período de «luna de miel», que puede durar
4-8 años o en ocasiones más, la EP progresa. Los signos ya
presentes se acentúan y aparecen nuevas complicaciones
motoras, algunas de ellas dependiente de la dopa (fluctuaciones de eficacia y discinesias) y otras independientes
de la dopa (inestabilidad, bloqueo motor, marcado del
paso al empezar a caminar, caídas, trastornos posturales
y cognitivos) [26] .
Fluctuaciones motoras
Fluctuaciones de eficacia: efectos on-off
Las FL del tratamiento durante el día aparecen tras
varios años de tratamiento [27] , como las discinesias,
que les acompañan en el 80% de los casos [28] . Previamente, el paciente experimentaba un efecto constante
del tratamiento a lo largo del día, pero ahora se vuelve
entrecortado por períodos de ralentización motora, reaparición del temblor, dificultades para la marcha (período
off) cuando la L-dopa ya no hace efecto. Es como si las neuronas dopaminérgicas de la vía nigroestriada no pudiesen
«almacenar» más la dopamina fabricada a partir de la Ldopa, que se aporta de forma intermitente. Estos períodos
off también se denominan «acinesias de fin de dosis», porque aparecen con un horario regular, durante la reducción
de las concentraciones plasmáticas de la L-dopa, 3 o 4
horas antes de una toma [29] .Punto importante
Frecuencia de aparición de las fluctuaciones de eficacia
(según [27])
• el 13% de los pacientes después de 3 años de tratamiento con L-dopa
• el 23% después de 5 años
• el 69% después de 8 años
5
E – 26-451-A-10 Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson
Al principio, estas fluctuaciones son suaves y provocan
una ligera ralentización, pero después se acentúan y, en
algunos pacientes, provocan un verdadero efecto on-off
de la L-dopa, a semejanza de un interruptor. En tal caso,
las FL son muy marcadas, amplias y en ocasiones imprevisibles. Afectan al 10-15% de los pacientes, que suelen ser
candidatos a la implantación de un electrodo de estimulación cerebral profunda (ECP).
En el período on (períodos de eficacia), los signos clínicos pueden ser mínimos y el paciente suele ser totalmente
autónomo (estadios 1-3 de Hoehn y Yahr), siempre que no
se vea alterado por movimientos anormales invalidantes.
En el período off (período de ineficacia), el paciente
suele presentar una discapacidad intensa, al no poder
caminar, hablar ni realizar actividades como beber un vaso
de agua o responder al teléfono (estadios 4-5 de Hoehn y
Yahr) [26] .
Movimientos anormales
Los movimientos anormales o discinesias suelen ser de
tipo coreico y, en menos ocasiones, de tipo distónico.
Aparecen después de varios años de tratamiento y son
simultáneos a los períodos off. Afectan al eje corporal y
las raíces de los miembros o las extremidades, con predominio en el lado afectado. Están presentes en el momento
de máximo efecto de la L-dopa, es decir, 1-2 horas tras
las tomas. Indican un exceso de L-dopa cuando supera
un cierto umbral. En algunos pacientes, la presencia de
movimientos anormales se convierte en la contrapartida
irremediable de la mejoría clínica, lo que plantea problemas terapéuticos irresolubles (indicación de una bomba
de apomorfina o de ECP).
Fluctuaciones no motoras
Además de las fluctuaciones de la motricidad, que ocupan el primer plano y hacen que la EP se considere una
enfermedad puramente motora, existen fluctuaciones no
motoras, que se han pasado por alto durante mucho
tiempo.
Aparecen con el paso del tiempo, siguiendo a las fluctuaciones motoras, a las que en ocasiones superan en cuanto
a causa de discapacidad: en el 25% de los pacientes, las
molestias que provocan en el período off son superiores a
las de tipo motor [30] .
Aparecen al mismo tiempo que el efecto off motor y no
son más que su simple consecuencia; en ocasiones preceden en algunos minutos a su aparición y desaparecen
antes o a la vez que él. Pueden distinguirse cuatro grandes
tipos de fluctuaciones no motoras:
• las fluctuaciones vegetativas son las más frecuentes y
causan síntomas polimorfos, que en ocasiones motivan
una hospitalización urgente o la realización de pruebas
complementarias invasivas. Se trata de disnea, sensación de opresión torácica, dolor torácico o distensión
abdominal;
• las fluctuaciones sensitivas o dolorosas son sensaciones
de quemaduras superficiales o profundas, que afectan al
lado más afectado, parestesias, acatisia y dolor torácico
neurálgico, facial o perineal. A veces son intensas;
• las fluctuaciones psíquicas consisten en ansiedad, ataques de pánico, episodios depresivos transitorios y
períodos de apatía, desinterés o mutismo. Por el contrario, en los períodos on, el paciente puede volverse
eufórico, desinhibido o hipomaníaco;
• las fluctuaciones cognitivas consisten en dificultades de
concentración, variaciones de la vigilia, lentitud de la
ideación, etcétera.
El paciente y sus allegados toleran mal estas variaciones
no motoras, porque no se comprenden bien y se añaden a
la discapacidad motora, a la que se habían acostumbrado
con dificultad.
6
Autoevaluación de los bloqueos
motores
Hoja de seguimiento del efecto on-off
Es casi indispensable que el paciente aprenda a evaluar
los períodos on, off y las discinesias, por ejemplo, cumplimentando un cuaderno diario de evaluación durante
los 4-6 días previos a la consulta o durante una hospitalización. Esto guiará al médico en la distribución del
tratamiento a lo largo de las 24 horas.
Día típico
Por lo general, los pacientes con fenómeno on-off tienen un período off al despertar, antes de la primera toma,
y después, al final del efecto de cada toma de L-dopa, a
menudo entre las 15-17 horas, después de cenar y luego
durante la noche, a partir de las 2 horas de la madrugada
(causante de un despertar con polaquiuria, calambres,
diaforesis, ansiedad o imposibilidad de moverse); a continuación, el sueño es entrecortado hasta la mañana.
La ECP se plantea cuando los períodos off duran 4-5
horas diarias.
Se debe explicar al paciente el mecanismo de estas variaciones bruscas del estado motor, que impiden al paciente y
sus allegados adaptarse a la discapacidad. Hay que conocer la relevancia que tiene el papel de las emociones o
de la motivación sobre estos síntomas. En los pacientes con fenómeno on-off, el cambio de un estado a otro
puede producirse en 2-3 minutos (consecuencia del efecto
umbral). Puede suceder que una toma de L-dopa no se
absorba, lo que provoca un efecto off imprevisto o, al
contrario, que se absorba demasiado, lo que causa discinesias inesperadas. Las comidas disminuyen por lo general la
absorción digestiva de la L-dopa por competición a nivel
del transporte de membrana entre la L-dopa y los aminoácidos aromáticos de origen alimentario.
Este estado clínico de fluctuaciones y de discinesias se
prolonga varios años para transformarse muy despacio
hacia una disminución de eficacia de la L-dopa: la amplitud de las fluctuaciones se atenúa con el paso de los años,
hasta llegar a un estado en el que tiende a confluir a un
estado off.
Acinesia
Después de dedicarse durante mucho tiempo a tratar
los síntomas positivos, como la rigidez, la rehabilitación
se centra en la actualidad en los síntomas negativos [31] ,
como la acinesia, causante de la alteración de las funciones motoras más finas y más elaboradas. La acinesia es el
signo principal, que constituye el núcleo de los problemas
de motricidad observados en la EP. El término de acinesia
incluye la lentitud de los movimientos (bradicinesia), la
dificultad para iniciar y detener los movimientos (acinesia
en el sentido estricto del término) y la restricción de la
amplitud de los movimientos (hipocinesia).
La acinesia desorganiza los programas motores adquiridos y destruye el encadenamiento coordinado de las
actividades motoras secuenciales. El retraso al iniciar el
gesto se observa sobre todo durante el inicio de la marcha.
La acinesia puede manifestarse en un principio de forma
discreta por una sensación de fatiga que aparece precozmente, hipomimia (cara fija) o dificultad para acelerar el
paso. La hipocinesia, asociada a la rigidez, provoca la pérdida del balanceo de los brazos al caminar y la micrografía.
Afecta primero a un lado (pérdida de la oscilación de un
brazo al caminar) y después se bilateraliza con la evolución
de la enfermedad. También es responsable de la desorganización de los programas motores adquiridos (rutinas).
La lentitud de ejecución de los actos motores complejos
suele interpretarse como un signo de debilidad muscular o
de fatiga. En realidad, constituye la manifestación visible
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson E – 26-451-A-10
Cuadro 4.
Evaluación de la acinesia (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
[UPDRS] motora).
Ítem 19: expresión facial
0
Normal
1
Hipomimia ligera, parece tener una cara
normalmente impasible
2
Disminución ligera, pero claramente
anómala de la expresión facial
3
Hipomimia moderada, labios a menudo
entreabiertos
4
Máscara facial o cara fija con pérdida
significativa o total de la expresión facial.
Labios entreabiertos (0,6 cm o más)
Ítem 31: bradicinesia corporal e hipocinesia (combinando
la lentitud, dubitación, disminución del balanceo de los
brazos, la escasa amplitud y la escasez de los movimientos
en general)
0
Ninguna
1
Lentitud mínima que confiere a los
movimientos un carácter deliberado y que
podría ser normal para algunas personas.
Posibilidad de reducción de amplitud
2
Grado ligero de lentitud y escasez del
movimiento, claramente anómalo; además,
existe una cierta reducción de amplitud
3
Lentitud moderada, escasez y pequeña amplitud
del movimiento
4
Lentitud marcada, escasez y pequeña amplitud
del movimiento
Cuadro 5.
Evaluación de la acinesia (sección II de la Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale [UPDRS], actividades de la vida diaria).
Ítem 12 darse la vuelta en la cama y arreglar las sábanas
y mantas
0
Normal
1
Un poco lento y con poca destreza, pero no
se requiere ayuda
2
Puede girarse solo o arreglar las sábanas,
pero con gran dificultad
3
Puede comenzar el gesto, pero no llega a
girarse ni a arreglar las sábanas solo
4
Dependiente
de la bradicinesia. La prolongación del tiempo necesario
para efectuar estos actos motores complejos se explica por
la necesidad de efectuar de forma consciente y voluntaria
cada una de las secuencias que los componen.
Evaluación
Los ítems 19 y 31 de la UPDRS motora permiten evaluar
la acinesia (Cuadro 4). También se valora de forma implícita por distintos ítems de la UPDRS II: actividades de la
vida diaria, como el ítem 12 (Cuadro 5).
Rehabilitación de la acinesia
Se han propuesto distintas estrategias de rehabilitación
para mejorar las consecuencias de la acinesia, sin que ninguna haya demostrado ser superior respecto a las demás.
Una forma de proceder para intentar reducir el tiempo
de latencia del inicio de la acción consiste en repetir un
mismo gesto. La mejora obtenida por la repetición sólo es
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
transitoria y no tiene efecto más que sobre el gesto ejercitado. La repetición en bucle del mismo gesto se aprovecha
para corregir su ejecución.
Otra alternativa consiste en evocar mentalmente la
actividad motora antes de realizarla en realidad (imagen
mental) para facilitar su realización.
Las actividades motoras secuenciales no son una simple yuxtaposición de secuencias motoras aisladas, sino
un acto único complejo dirigido hacia un objetivo espacial: levantarse, inclinarse o dibujar un arabesco con
la mano. La realización de los gestos complejos puede
mejorarse con ejercicios de las diferentes secuencias que
los componen. Este control del encadenamiento de las
secuencias que componen los gestos complejos requiere
que el paciente preste una gran atención.
La acinesia provoca una incapacidad de mantener y de
repetir de forma continuada y regular una misma tarea
motora. El gesto repetitivo pierde progresivamente su
ritmo y su amplitud. Su realización se ve influida de forma
favorable por una indicación rítmica sonora externa, que
actúa como regulador del ritmo interno. Los efectos del
ritmo sonoro, del conteo o de la música se conocen desde
hace mucho tiempo para activar la motricidad [32] . El uso
de un metrónomo no es una idea nueva. Su ritmo binario constituye con cada sonido una nueva incitación a
actuar. Esta característica es aplicable en la rehabilitación
corriente. Durante el ejercicio, cada vez que la amplitud y
el ritmo de los movimientos tienden a disminuir, el rehabilitador devuelve el tempo del movimiento marcando el
ritmo de la voz y del gesto.
También es posible realizar de forma manual los gestos
para hacerlos más libres y fluidos, lo que rompe los patrones patológicos que están anclados profundamente en el
origen de las restricciones de amplitud. La repetición es
una condición esencial del aprendizaje.
La dificultad de cambiar de objetivo durante el desarrollo de la acción no permite que el paciente se adapte con
rapidez a las situaciones nuevas e imprevistas. Al proponer unas condiciones siempre cambiantes del ejercicio, se
evita el desarrollo de estereotipias gestuales o de respuestas a las dificultades motoras que sólo serían eficaces en el
contexto artificial de la sala de rehabilitación.
Los pacientes con Parkinson tienen dificultades para
realizar simultáneamente varias tareas motoras o no
motoras, como verter un líquido en un bol con una mano
y mezclarlo con una cuchara con la otra. Cuando se les
enfrenta a actividades multitarea, reducen el número de
secuencias motoras que componen la actividad compleja
o realizan las tareas motoras una después de las otras [33] .
Las actividades de doble tarea, como las bimanuales, provocan bloqueos motores. Estas actividades corresponden
a muchas situaciones de la vida diaria que deben ser objeto
de ejercicios específicos. La práctica de dos o varias actividades simultáneas es un método que suele utilizarse
en rehabilitación para estimular la atención. Las dobles
tareas propuestas implican o bien sólo al sistema motor
o bien simultáneamente al sistema motor y al lenguaje.
Durante estos programas de rehabilitación que requieren
una intensa atención, es útil programar pausas periódicas
de los ejercicios para evitar que aparezcan signos de fatiga
o de inatención.
Trastornos axiales
El grupo de los trastornos axiales consta de todos los síntomas motores que afectan al eje corporal. Suelen aparecer
después de 10 años de evolución, en el estadio de enfermedad establecida. Una aparición más precoz hace sospechar
otra etiología distinta a la EP. La eficacia de la L-dopa sobre
la tríada sintomatológica (rigidez, acinesia, temblor) permanece estable durante la evolución de la enfermedad.
En cambio, los trastornos de la marcha, la inestabilidad
postural y la disartria se agravan, lo que tiende a demostrar que el aumento de estos trastornos axiales se debe
7
E – 26-451-A-10 Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson
al empeoramiento de lesiones cerebrales no dopaminérgicas [34] . Los signos axiales contribuyen en gran parte a la
gravedad de los trastornos motores y a la alteración de la
calidad de vida de los pacientes parkinsonianos. La escasa
respuesta a la L-dopa hace que esta sintomatología sea un
objetivo prioritario de la rehabilitación. Por tanto, es útil
evaluar los trastornos axiales de forma específica.
Escala axial
La escala axial consta de seis de los ítems de la UPDRS
motora:
• el ítem 18, que evalúa la disartria parkinsoniana;
• el ítem 22, que evalúa la rigidez a nivel cervical por
la movilización pasiva (no tiene en cuenta la rigidez
segmentaria en la elaboración de la escala axial);
• el ítem 27 evalúa la posibilidad de levantarse de una
silla rígida, con la espalda recta y los brazos flexionados
sobre el tórax;
• el ítem 28 evalúa la postura flexionada o inclinada;
• el ítem 29 evalúa la estabilidad postural en respuesta a
un desplazamiento posterior repentino y breve producido por la tracción a nivel de los hombros; se advierte al
paciente que se le va a someter a este impulso desequilibrante y se sitúa en bipedestación, con los ojos abiertos
y los pies ligeramente separados;
• el ítem 30 evalúa la marcha y valora las dificultades para
desplazarse.
La escala axial puede considerarse una escala de autonomía. El valor de cada ítem va de 0 (ausencia de trastorno)
a 4 (gravedad máxima), mientras que el valor máximo de
la escala axial es de 24 sobre 108 (puntuación máxima de
la UPDRS motora).
Ítem 18: habla (Cuadro 6)
El 50-75% de los pacientes parkinsonianos presenta
trastornos del habla relacionados con la EP. La disartria
parkinsoniana se compone de trastornos articulatorios y
neumofonatorios. Estos últimos se deben a un defecto
de adaptación de la respiración a las necesidades de la
fonación:
• disminución del volumen vocal (voz sorda, murmurada, susurrada);
• disnea de esfuerzo;
• trastorno de la fluencia (el paciente parece querer precipitarse para acabar la frase o parece querer decir un
máximo de palabras con una única espiración).
Las dificultades de comunicación oral mejoran con
los tratamientos farmacológicos, aunque presentan las
mismas fluctuaciones y la misma evolución temporal
que los síntomas motores. Es indispensable la rehabilitación de la disartria por un logopeda. Debe comenzarse
en cuanto sea posible, sin esperar a que las dificultades
tengan una repercusión en las relaciones sociales [14] . La
rehabilitación es mejor cuando la realiza un equipo multidisciplinario, lo que favorece la complementariedad de las
acciones terapéuticas de los distintos profesionales. Esto
es especialmente cierto para la función respiratoria, donde
el logopeda y el kinesiterapeuta colaboran para mejorar el
soplo, cada uno con sus especificidades propias [35] .
La educación del soplo se basa en la suplencia del
control voluntario para paliar el fallo de los automatismos [36] . Es posible administrar mejor el soplo si se mejora
la calidad de la respiración costoabdominal y el funcionamiento adecuado de los músculos implicados en la
función espiratoria. El paciente se ejercita en concentrarse
en la fase espiratoria para no producir un soplo demasiado
corto o demasiado débil.
La potencia del soplo depende de la calidad de la coordinación entre los músculos diafragma y transverso. La
espiración y la inspiración están estrechamente relacionadas. Esta sinergia se desarrolla en la rehabilitación. Un
ejercicio que suele utilizarse consiste en realizar una respiración en tres fases. El paciente se sitúa en decúbito
8
Cuadro 6.
Evaluación de la disartria parkinsoniana (Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale [UPDRS] motora).
Ítem 18: habla
0
Normal
1
Ligera pérdida de expresión de la dicción y/o del
volumen vocal
2
Voz monótona, farfullada pero comprensible,
alteración moderada
3
Alteración marcada, dificultades para comprender
el habla
4
Incomprensible
supino, con las piernas flexionadas, una mano colocada
sobre el tórax y otra sobre la región abdominal para
controlar sus movimientos:
• 1.a fase: inspiración abdominal corta, pero completa;
• 2.a fase: bloqueo de la inspiración al final de la inspiración;
• 3.a fase: espiración completa mantenida.
Este ejercicio básico puede modificarse en función de
los ítems respiratorios como:
• hacer que la inspiración profunda se siga de una espiración activa fraccionada en una serie de tres soplos
sucesivos;
• proyectar el soplo lejos hacia delante, asociando una
contracción de los músculos abdominales al esfuerzo
espiratorio.
La respiración se asocia a las diferentes actividades
físicas, como la gimnasia y la marcha con ritmo, para
favorecer la adaptación respiratoria al esfuerzo y combatir la disnea. La práctica de la relajación permite obtener,
gracias a la distensión muscular que induce, una respiración tranquila, profunda y controlada. La educación del
soplo se realiza durante ejercicios de flexibilidad de las
articulaciones costales y raquídeas, así como de enderezamiento en posición erguida. El soplo se asocia a la voz, que
se vuelve más expresiva insistiendo sobre el movimiento
inspiratorio para preparar la emisión del soplo.
Aunque la educación del soplo es un elemento destacado de la producción vocal, el resultado sería incompleto
sin una rehabilitación específica de la disartria por
un logopeda. Los tratamientos logopédicos que suelen
emplearse constan de:
• una fase de relajación que se realiza en decúbito y después en posición sentada;
• ejercicios de mímica y expresión facial que implican la
motricidad bucofacial y de la lengua para mejorar la
inteligibilidad;
• ejercicios vocales y de dicción asociados a la respiración
y a la relajación;
• ejercicios de voz proyectada, realizados en situaciones
parecidas a las de la vida diaria.
La planificación de las sesiones de logopedia debe tener
en cuenta las fluctuaciones motoras. Se realizan de forma
preferente en un período de eficacia terapéutica (período
on). Los mejores resultados se observan en los pacientes
muy motivados, que no tengan trastornos cognitivos y
que realicen con regularidad los programas de ejercicios
fuera de las sesiones.
El método de rehabilitación fonatoria, denominado
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), es un método
logopédico reciente de origen estadounidense que ha
demostrado su eficacia a la hora de mejorar los trastornos
del habla y de la voz en la enfermedad de Parkinson [37] .
El LSVT se basa en cinco acciones [38] :
• mejorar la amplitud de producción fonatoria;
• mejorar la percepción sensorial del esfuerzo;
• producir un esfuerzo significativo;
• practicar de forma intensiva (4 veces a la semana, lo que
supone 16 veces al mes);
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson E – 26-451-A-10
Cuadro 7.
Evaluación de la rigidez a nivel cervical mediante la movilización pasiva (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS]
motora).
Ítem 22: rigidez
Cuadro 8.
Evaluación de la posibilidad de levantarse de una silla rígida con
la espalda recta y los brazos flexionados sobre el tórax (Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS] motora).
Ítem 27: levantarse de una silla
0
Ausente
0
Normal
1
Mínima o aparece durante las maniobras de
sensibilización
1
Lentamente o se necesita más de un intento
2
Se empuja sobre los brazos del asiento
2
Ligera o moderada
3
3
Marcada, pero la mayoría de los
movimientos pueden realizarse con facilidad
Tiende a caer hacia atrás y debe intentarlo más de
una vez, pero se levanta sin ayuda
4
Incapaz de levantarse sin ayuda
4
Grave, los movimientos se realizan con
dificultad
• cuantificar cada muestra de voz y de habla.
Los pacientes que padecen palilalia suelen recurrir a una
plantilla compuesta de casos desarrollada inicialmente
por N. Elm, denominada panel rítmico (pacing board), que
se presenta en diversos formatos. En la mayoría de las
ocasiones, se trata de un bloque de madera o de plástico segmentado en ocho espacios huecos en los que el
paciente pone el dedo. La utilización de este panel rítmico consiste en desplazar un dedo a lo largo del panel,
de un segmento a otro, pronunciado una sílaba por segmento [39] . Esta herramienta tiene un efecto aumentativo
de la fluencia de la palabra. Facilita el inicio, reduce la
palilalia y controla la velocidad de la palabra [40] .
La rehabilitación de los trastornos de la palabra se prescribe por lo general cuando los signos son evidentes o si se
quejan de ellos las personas que cuidan al paciente, que
encuentran dificultades debidas a la falta de inteligibilidad de su familiar. Una prescripción más precoz retrasaría
la evolución de la disartria.
Ítem 22: rigidez
La rigidez se debe al aumento permanente del tono
muscular de reposo. Se percibe como una tensión muscular incómoda y en ocasiones dolorosa. Provoca una
rigidez que puede afectar a todo el cuerpo, pero que se
localiza sobre todo en la columna vertebral y la raíz de los
miembros. Puede detectarse con la movilización pasiva de
los segmentos o de la columna, que permite apreciar una
resistencia homogénea denominada «en tubo de plomo»
(carácter plástico de la rigidez) o que cede de forma entrecortada («fenómeno de la rueda dentada»).
La rigidez se caracteriza también por una exageración
de las reacciones posturales, que causa la actitud característica de los pacientes parkinsonianos: ligera flexión
y aducción de los miembros inferiores y superiores, tendencia al encorvamiento hacia delante de la columna y
actitud en «cuello de ciervo» de la región cervical.
La hipocinesia y la rigidez contribuyen a reducir la
amplitud de los movimientos, lo que produce a la larga
deformaciones articulares. En los miembros y en la mano
en especial, en los casos en los que la interrelación entre
músculos agonistas y antagonistas exige coordinaciones
sutiles y precisas, estas limitaciones provocan dificultades
funcionales considerables.
La rigidez se evalúa mediante el ítem 22 de la UPDRS
motora. Para establecer la escala axial, sólo se evalúa la
rigidez a nivel del cuello (Cuadro 7).
La disminución de la rigidez tiene un efecto positivo sobre el equilibrio y la motricidad. Se contrarresta
mediante movilizaciones activas asistidas de las cinturas
y del tronco, que se realizan a un ritmo relativamente
rápido. De este modo, se obtiene una relajación inmediata, pero sin un efecto duradero.
Las vibraciones mecánicas aplicadas a todo el cuerpo
mediante una plataforma vibratoria sobre la que se
mantiene el paciente en bipedestación parecen disminuir
en gran medida la rigidez, pero su efecto también es breve,
lo que obliga a efectuar las sesiones con frecuencia [25] .
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
La aplicación de técnicas como la relajación [41] o el
masaje en las zonas de tensión aporta una sensación de
distensión a nivel de la musculatura rígida. La música
tiene unos efectos relajantes conocidos. Suele asociarse a
las otras técnicas de relajación muscular [42] . La mayoría
de los rehabilitadores coinciden en afirmar que limitarse
a reducir los efectos de la rigidez es insuficiente y que
es necesario asociar un programa dirigido a mejorar la
función motora [43] . En la actualidad, se recomienda que
las maniobras de estiramientos musculares se sigan de
ejercicios de refuerzo muscular, a los que se atribuye un
efecto reductor de la intensidad de la rigidez. Los métodos utilizados durante mucho tiempo en rehabilitación
neurológica, como el de Kabat (neurofacilitación propioceptiva) [44] o los ejercicios del concepto Bobath, tienen
aplicaciones en la rehabilitación de la EP. A pesar de su
ausencia de especificidad, todos estos métodos terapéuticos participan en grados diversos en la reorganización
del tono muscular o postural [45] . La mejoría obtenida después de cada sesión persiste durante un período variable,
de unas horas a varios días. Sin embargo, no se ha podido
demostrar con claridad una auténtica acción de las técnicas de rehabilitación sobre la rigidez.
Ítem 27: levantarse de una silla
La dificultad para levantarse de una silla pone de
manifiesto las dificultades demostradas para realizar el
conjunto de los actos motores complejos. Esto se debe a:
• trastornos ortopédicos relacionados con la restricción
de la movilidad: equino de los pies, dedos de los pies
en garra, defecto de empuje de los miembros inferiores,
amiotrofia por desuso, rigideces articulares en flexión;
• factores neurológicos: acinesia, trastornos de la motricidad ejecutiva, desorganización de los referenciales
posturales, defecto de iniciación de los gestos;
• trastornos conductuales (adinamia, miedo a las caídas).
Cada uno de estos factores se somete a una rehabilitación específica.
El ítem 27 de la UPDRS motora evalúa el grado de
dificultad que presenta el paciente para levantarse de
una silla con un respaldo recto de madera o de metal,
mientras está con los brazos flexionados por delante del
tórax (Cuadro 8).
La prueba TUG (acrónimo de Timed Up and Go,
«levántate y anda cronometrada»), pese a su falta de especificidad para la EP, es un método validado que tiene una
buena reproducibilidad y se puede emplear para completar la evaluación con el ítem 27. Para realizar esta prueba
cronometrada, el paciente se sienta en un sillón con brazos. Cuando se le ofrece una señal, se levanta, recorre
3 metros, da media vuelta, regresa al sillón y se vuelve
a sentar. La cifra que se registra es el tiempo en segundos transcurrido para realizar toda la prueba. La prueba
TUG evalúa de forma sencilla los aspectos esenciales de
la autonomía: levantarse, caminar, dar media vuelta y
sentarse.
La rehabilitación dirigida a reducir los trastornos
locomotores consiste en mantener una actividad física
con regularidad y en reducir los trastornos ortopédicos
9
E – 26-451-A-10 Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson
mediante el mantenimiento de la flexibilidad articular
y el incremento de la fuerza muscular. Las correcciones
ortopédicas se centran en aspectos específicos como:
• disminuir la lordosis cervical mediante la revalidación
de músculos como los semiespinosos, mediante maniobra de elongación cervical;
• corregir las deformaciones del tobillo, del pie y de los
dedos del pie;
• combatir la tendencia espontánea a la flexión mediante
el refuerzo de los músculos extensores de los miembros
inferiores y erectores de la columna;
• estimular el enderezamiento postural activo.
La rehabilitación dirigida a reducir las dificultades
que aparecen durante la realización de los actos motores complejos consiste en repetir las secuencias que
componen el acto motor complejo en forma de ejercicios.
Para realizar con éxito el paso de la posición sentada a la
bipedestación, la estrategia que debe aplicarse consiste en
avanzar hasta el borde del asiento, colocar un pie bajo la
silla, inclinarse hacia delante y acompañar el esfuerzo de
enderezamiento de un empuje con las manos sobre los
brazos de la silla. Si a pesar de sus esfuerzos, el paciente
vuelve a caer hacia atrás con cada intento de levantarse,
basta con colocar una mano detrás de la cabeza para darle
el apoyo que necesita para enderezarse.
La incapacidad de levantarse suele deberse a la retropulsión (tendencia espontánea a llevar el peso del
cuerpo hacia atrás). La retropulsión se mejora mediante
posturas prolongadas en apoyo facial sobre un plano inclinado unos 45◦ , durante unos 20 minutos. La mejora
que proporcionan estas posturas se mantiene fueras
de las sesiones mediante posturas en la cama y el
sillón que permitan mantener el tronco flexionado hacia
delante (decúbito prono en la cama o posición sentada con el tronco apoyado sobre una mesa situada
delante).
En las formas avanzadas de la enfermedad, la rehabilitación se centra en el conjunto de gestos habituales, como
sentarse, acostarse, darse la vuelta o incorporarse en la
cama. Estos gestos complejos suelen repetirse en forma
de ejercicios durante la fase on para aprender cómo realizarlos y aplicar este aprendizaje durante la fase de off,
momento en el que el paciente tiene las dificultades.
Cuadro 9.
Evaluación de la gravedad de la deformaciones de la columna
(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS] motora).
Ítem 28: postura
0
Normal
1
No del todo recta, postura ligeramente
flexionada: esta actitud puede ser normal para
una persona más anciana
2
Postura moderadamente flexionada, claramente
anómala: puede estar ligeramente inclinada
hacia un lado
3
Postura gravemente flexionada con cifosis:
puede estar moderadamente inclinada hacia un
lado
4
Flexión marcada con postura muy anómala
antigravitatorios. Esta disminución de la «fuerza postural»
de los músculos extensores deja que prevalezca la actividad de los flexores [48] .
La gravedad de las deformaciones de la columna se evalúa en el ítem 28 de la UPDRS motora (Cuadro 9).
La rehabilitación que suele proponerse es la gimnasia, consistente en favorecer el mantenimiento postural
activo practicando ejercicios dinámicos de enderezamiento [49] . Una concepción más moderna de la
rehabilitación de las deformaciones raquídeas da prioridad al refuerzo muscular de los músculos erectores de la
columna mediante una musculación de intensidad moderada contra la resistencia de pesas ligeras. Las sesiones de
refuerzo se preceden de maniobras de estiramiento. Esta
activación muscular reduce la rigidez de los músculos flexores del tronco y corrige el déficit de fuerza muscular
de los extensores («paresia parkinsoniana»). Las sesiones
se prolongan hasta que aparece la sensación natural de
fatiga.
El uso de un corsé (tipo corsé de Vésinet) está indicado
en las flexiones e inclinaciones del tronco especialmente
invalidantes, al igual que la realización de una minerva
de mantenimiento en las formas graves de síndrome de
la cabeza caída. La realización de una ortesis se asocia
siempre a una rehabilitación destinada a lograr la flexibilidad raquídea y mantener la troficidad de la musculatura
raquídea.
Ítem 28: postura
Los trastornos de la postura que se observan en la EP
pueden adoptar distintas formas de presentación clínica:
flexión del tronco en cifosis, camptocormia (flexión muy
marcada del tronco), actitud escoliótica, síndrome de «la
torre de Pisa» (inclinación lateral considerable del tronco)
o síndrome de la cabeza caída. Bloch et al han propuesto
la hipótesis de que las camptocormias y los síndromes de
«la torre de Pisa» se relacionan con los trastornos neurológicos no sensibles a la dopa y que constituyen una forma
específica de EP [46] .
Las deformaciones raquídeas, en especial las que se
manifiestan en el plano frontal, no tienen un origen ortopédico, pero se ven favorecidas por una desorganización
postural central. No es infrecuente que los músculos axiales más rígidos (y por tanto, los más fuertes) estén situados
paradójicamente a nivel de la convexidad [47] . Algunos
pacientes presentan una inclinación raquídea muy marcada en bipedestación, que desaparece con el apoyo en
cuatro extremidades y en decúbito. En otros pacientes,
la inclinación axial varía en función de las tomas de Ldopa. Se han propuesto distintas hipótesis para explicar
esta modificación de la geometría corporal. La hipótesis
que suele citarse atribuye la reducción del tono postural antigravitatorio y la actividad tónica predominante de
los músculos flexores a la desnervación dopaminérgica
del estriado. Varios estudios recientes explican el trastorno postural como una consecuencia de la alteración de
la información propioceptiva de los músculos extensores
10
Ítem 29: estabilidad postural
La inestabilidad postural que se observa en la EP no se
relaciona con un trastorno de los sistemas de equilibrio.
La forma más característica de la inestabilidad postural se
manifiesta por la tendencia espontánea a llevar el peso del
cuerpo hacia atrás en bipedestación (retropulsión). Basta
con tirar ligeramente de la parte posterior de la ropa del
paciente para que pierda el equilibrio.
Esta inestabilidad es especialmente evidente en bipedestación (a la que puede comprometer) y se manifiesta
también en posición sentada, donde puede dificultar el
acto de levantarse de una silla o incluso durante las actividades motoras que implican a todo el cuerpo (girarse, dar
media vuelta). Esta manifestación específica se ha analizado en muchos estudios, en especial posturográficos, que
han demostrado que la retropulsión se manifiesta sobre
todo en la forma acinetorrígida de la EP, respetando por
lo general la forma con temblor.
Evaluación de la inestabilidad postural
La retropulsión se evalúa mediante el ítem 29 de la
UPDRS motora. Este ítem permite apreciar el grado de
estabilidad postural en respuesta a un desplazamiento
posterior repentino producido por un impulso en sentido posterior aplicado a nivel de los hombros. El paciente
se sitúa en bipedestación, con los ojos abiertos y los pies
ligeramente separados. Se le debe advertir que se le va a
desequilibrar hacia atrás.
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson E – 26-451-A-10
Cuadro 10.
Evaluación de la gravedad de la retropulsión (Short Parkinson Evaluation Scale/Scales for Outcomes in Parkinson Disease
[SPES/SCOPA]).
Ítem 6: estabilidad postural
0
Normal, puede efectuar dos pasos para
restablecer el equilibrio
1
Efectúa tres pasos o más para restablecer su
equilibrio
2
Caería si no se le ayudase
3
Tendencia espontánea a caer o no puede
mantenerse en bipedestación sin ayuda
Cuadro 11.
Prueba de retropulsión o de empujón en el hombro (esperado).
Ítem 6: estabilidad postural
1
Permanece recto sin dar un paso
2
Da un paso hacia atrás, pero se mantiene en
bipedestación
3
Da más de un paso hacia atrás, pero se
mantiene en bipedestación
4
Da uno o varios pasos hacia atrás, pero necesita
una estabilización
5
Cae hacia atrás sin dar pasos de estabilización
Existen otras escalas que evalúan la gravedad de la retropulsión durante una misma tracción aplicada a nivel de
los hombros, pero sin advertírselo antes al paciente. Esta
forma de proceder se propone en el ítem 6 de la exploración de la estabilidad postural de las escalas SPES/SCOPA
(Short Parkinson Evaluation Scale/Scales for Outcomes in
Parkinson Disease), cuya puntuación es ordinal con cuatro apartados [50] (Cuadro 10).
La prueba de retropulsión o de empujón en el hombro (esperado) evalúa las consecuencias de las actividades
de doble tarea sobre el equilibrio postural. El paciente
se mantiene en bipedestación con los dos pies separados
10 cm. El médico se sitúa detrás de él y le explica que va a
tirar de él hacia atrás, pero que no va a caerse. La dirección
y el momento de la tracción no se le indican. El médico
tira de repente del paciente hacia atrás, a nivel de los hombros con bastante fuerza para desestabilizarlo. La tracción
desequilibrante se realiza 15 segundos después de la realización de una tarea de tipo cognitivo, como recitar los días
de la semana al revés. La prueba se realiza una vez asociada
a una doble tarea cognitiva y otra sin esta asociación, para
evaluar la influencia de la segunda tarea. La reacción postural se evalúa según la escala ordinal en cinco apartados
(Cuadro 11).
Las reacciones posturales en situación de doble tarea
son un buen indicador del riesgo de caída y de los trastornos del equilibrio postural relacionados con los trastornos
atencionales [51–53] .
El mantenimiento del equilibrio en bipedestación se
completa con una serie de pruebas sencillas de realizar, como las de bipedestación estable (Steady Standing
Test) [54] .
Cada prueba de equilibrio en bipedestación se realiza
con los ojos abiertos con y sin tarea asociada (recitar los
días de la semana al revés). Las posiciones estudiadas son
las siguientes:
• pies separados 10 cm;
• pies juntos;
• posición en semitándem (un pie delante del otro, con
una separación de 10 cm en el plano frontal entre
ambos pies);
• posición en tándem (un pie delante del otro como el
funámbulo en su cuerda);
• posición unipodal, con la rodilla de la pierna elevada en
flexión a 45◦ , la cadera en posición neutra en el plano
sagital y a 5◦ de abducción;
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Las pruebas 3 y 4 se realizan con el pie derecho y luego
con el izquierdo adelantado. El apoyo unipodal se evalúa
para cada pie.
Cada una de las pruebas se interrumpe si el paciente
cambia de posición o si el médico se ve obligado a intervenir, e incluso si el paciente alcanza el tiempo máximo
previsto de 30 segundos.
Los pacientes parkinsonianos son propensos a las
pérdidas de equilibrio. Deben poner en práctica estrategias que implican un cierto grado de atención para
mantener su estabilidad. El tratamiento médico está
indicado en estos casos. El paciente debe consultar
con su neurólogo si existen trastornos persistentes del
equilibrio.
Rehabilitación de la inestabilidad postural
La rehabilitación de la inestabilidad postural se centra sobre todo en la corrección de la retropulsión. Ésta es
la consecuencia de una desorganización de la percepción
de los referenciales posturales verticales. La restricción de
autonomía también influye, en especial en los pacientes que pasan mucho tiempo en cama o en un sillón.
Su consecuencia es que los pacientes se mantienen permanentemente apoyados hacia atrás, lo que contribuye
a la aparición de la retropulsión. Se agrava por ciertos
trastornos ortopédicos (equino de los pies, hiperlordosis
cervical). Es posible actuar sobre la retropulsión mediante
posturas prolongadas en apoyo facial sobre un plano inclinado, cuyo efecto se prolonga durante el día mediante
posiciones correctoras con el tronco inclinado hacia
delante en el sillón y en la cama. Existen otros métodos
de corregir la retropulsión.
Muchos estudios han destacado la utilidad de las plataformas de estabilometría para corregir el desequilibrio
hacia atrás. Esta técnica de posturorretroalimentación
permite al paciente observar en una pantalla los desplazamientos de su centro de gravedad y la eficacia de las
correcciones que él intenta realizar. Esta herramienta es
un buen método de evaluación cuantitativa del equilibrio
bipodal y un método de rehabilitación que no parece disgustar a los pacientes a pesar de su sofisticación, incluso a
los más ancianos.
Se han obtenido resultados convincentes sometiendo
la postura axial a las tareas de apuntar hacia un objetivo situado delante del paciente, de forma que incline
el tórax hacia delante. La atención no se centra en su
postura, sino en la tarea de apuntar. Con este método,
el ajuste postural se realiza de forma natural, sin esfuerzos. Es posible practicar un ejercicio similar dirigiendo
el haz de una lámpara frontal hacia objetivos situados
delante del paciente o utilizar el dispositivo de Bon-SaintCôme [55] .
Jöbges et al proponen un concepto de rehabilitación
diferente. Estos autores someten dos veces al día a los
pacientes parkinsonianos a programas de entrenamiento
intensivo de tracciones y de impulsos desequilibrantes [56] .
Se anima a los pacientes a que reaccionen con vigor,
efectuando un paso de estabilización para oponerse a
los desequilibrios sufridos. Después de un entrenamiento
intensivo, la longitud de los pasos de estabilización
aumenta y la reacción es más rápida. Los efectos se continúan después de 2 meses de interrumpir las sesiones.
La rehabilitación en piscina, en especial la marcha en
el agua, con el cuerpo sumergido hasta los hombros, permite corregir la retropulsión y sus consecuencias sobre la
marcha.
Los trastornos posturales mejoran si se reduce la rigidez
mediante un refuerzo de los músculos de los miembros
inferiores y del tronco [57] .
Ítem 30: marcha
Las dificultades de la marcha constituyen, junto con el
temblor de reposo, una de las características más peculiares de la EP [58] . La pérdida de la oscilación de uno de
11
E – 26-451-A-10 Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson
los dos brazos durante la marcha es uno de los síntomas
inaugurales de la EP. Los pacientes refieren que caminan
más despacio. El cuestionario de Giladi permite evaluar
su repercusión [59] . Con la evolución de la enfermedad, los
movimientos de rotación de las cinturas desaparecen, lo
que confiere al tronco el aspecto de rigidez característico.
Los trastornos de la marcha son especialmente marcados en el período evolucionado. La marcha se efectúa
con pequeños pasos, arrastrando los pies, el tronco está
fijado en una actitud inclinada hacia delante, las rodillas están flexionadas y los brazos pierden su balanceo
natural.
Después de 5 años de evolución, el 50% de los pacientes presentan un fenómeno de bloqueo motor o bloqueo
cinético según la nomenclatura francesa. Se manifiesta
por una interrupción involuntaria, repentina y súbita de
la marcha. Aunque aparece en la mayoría de las ocasiones al empezar a caminar o al darse media vuelta, a veces
interrumpe el desplazamiento en línea recta. También se
desencadena por la aparición de un obstáculo en el campo
de visión y por las situaciones de doble tarea. A veces
se manifiesta sin motivo aparente. El bloqueo motor es
más habitual en las formas acinetorrígidas, en las formas graves y evolucionadas de la EP (estadios 3 y más
de la clasificación de Hoehn y Yahr) y en los pacientes
fluctuantes.
Algunos autores consideran el bloqueo motor como
una manifestación de la acinesia, mientras que para otros
es la suspensión súbita de un movimiento voluntario repetitivo. Se puede producir un fenómeno similar al escribir o
hablar. Indica la imposibilidad de ejecutar de forma automática el plan motor secuencial de las actividades motoras
complejas previamente aprendidas. El bloqueo motor que
aparece al darse la vuelta se relaciona con la imposibilidad de cambiar de programa motor durante la ejecución.
Las informaciones sensoriales tendrían una parte de responsabilidad en su aparición durante la evitación de
obstáculos o cuando se escucha un ruido repentino. Los
fenómenos atencionales y perceptivos (visión, audición)
tienen una papel destacado en estos casos. El bloqueo
motor suele asociarse a otros trastornos que aparecen al
caminar, como la dubitación al comenzar a andar y la
festinación.
La dubitación al inicio de la marcha se caracteriza por
la imposibilidad de dar el primer paso. El paciente tiene la
sensación, durante un tiempo variable, de tener los pies
pegados al suelo. La dificultad de comenzar la marcha se
relaciona con un defecto de evocación del programa de
marcha que, por lo que a él respecta, está intacto.
La festinación es el nombre dado al aumento súbito de
la frecuencia de los pasos, asociado a la disminución de
su amplitud. Durante estos episodios, el paciente camina
con pequeños pasos cada vez más rápidos, dando la impresión de que corre y que no quiere caminar. La festinación
precede al bloqueo motor. Se produce tanto al comienzo
como al detener la marcha. La postura del tronco inclinado hacia delante tiene una parte de responsabilidad en
esta carrera hacia delante.
Estos distintos fenómenos patológicos que se producen durante la marcha provocan caídas que, debido a que
aparecen de forma repentina, causan traumatismos que
pueden ser graves. Aunque mejoran poco con los tratamientos dopaminérgicos, hay muchas técnicas usadas en
rehabilitación que permiten controlarlos.
Evaluación
El análisis clínico demuestra la influencia de los distintos aspectos de la semiología parkinsoniana sobre la
marcha. La bradicinesia ralentiza la velocidad de progresión, la hipocinesia y la disminución de los movimientos
de las articulaciones reducen la longitud del paso y el
balanceo de los miembros superiores, mientras que la
debilidad muscular es responsable de la fatiga precoz y la
bradicinesia disminuye la cadencia. Los pies se arrastran
12
Cuadro 12.
Evaluación de las dificultades de la marcha (Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale [UPDRS] II, actividades de la vida diaria).
Ítem 15: marcha
0
Normal
1
Dificultades ligeras, pero puede balancear los
brazos o arrastra los pies
2
Dificultades moderadas, pero solicita poca o
ninguna ayuda
3
Dificultades considerables de la marcha, con
necesidad de ayuda
4
No puede caminar en absoluto, ni siquiera
con ayuda
Cuadro 13.
Evaluación de las dificultades de la marcha (Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale [UPDRS] III motora).
Ítem 20: marcha
0
Normal
1
Camina despacio, pero arrastra los pies y da
pequeños pasos, aunque sin festinación ni
propulsión
2
Camina con dificultad, pero requiere poca o
ninguna ayuda: puede tener un poco de
festinación, pequeños pasos o propulsión
3
Alteraciones graves de la marcha, con
necesidad de ayuda
4
No puede caminar en absoluto, incluso con
ayuda
Cuadro 14.
Evaluación de la marcha festinante (Unified Parkinson’s Disease
Rating Scale [UPDRS] II).
Ítem 14: marcado del paso durante la marcha
0
Ninguno
1
Escaso marcado del paso durante la marcha,
el inicio puede ser dubitativo
2
Marcado del paso ocasional durante la
marcha
3
Marcado del paso frecuente que provoca
caídas de forma ocasional
4
Caídas frecuentes por el marcado del paso
por el suelo por la falta de fuerza a nivel de la musculatura de los miembros inferiores. La rigidez axial provoca
el aspecto fijo, de ausencia de balanceo y de rotación
del tronco durante el desplazamiento. Los trastornos del
control postural hacen que la marcha sea dubitativa.
La acinesia provoca el bloqueo cinético, la festinación
y la dubitación al inicio de la marcha. La desorganización de las funciones ejecutivas explica en parte las
caídas.
Las dificultades de la marcha se evalúan según la escala
del ítem 15 de la UPDRS II, actividades de la vida diaria (Cuadro 12). También correlacionan con otros ítems
motores en el ítem 30 de la UPDRS III motora (Cuadro
13).
La festinación se evalúa de forma específica en el ítem
14 de la UPDRS II (Cuadro 14).
Los distintos ítems de la UPDRS no analizan todos los
ítems que se encuentran alterados. Resulta útil completarlos mediante evaluaciones complementarias, como la
velocidad de la marcha en una distancia de referencia
de 10 metros. Esta prueba de velocidad máxima consiste
en caminar 10 metros en línea recta lo más rápido posible, desde el área de salida hasta el área de llegada. No
se ofrece ningún estímulo verbal durante la prueba. El
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson E – 26-451-A-10
cronometrador, situado a media distancia, activa y detiene
el cronómetro cuando ve que el paciente franquea las
líneas de inicio y de llegada. El paciente realiza un intento
de calentamiento para familiarizarse con la prueba. A
continuación, se realizan tres intentos, con un minuto
de descanso en posición sentada sobre una silla entre cada
uno de ellos. La velocidad máxima que se anota es la mejor
de los tres intentos.
Se ha propuesto una prueba similar con una distancia
de 20 metros. Consiste en recorrer 10 metros y dar media
vuelta para volver al punto de salida. El paciente está calzado y puede usar las ayudas habituales que emplee para
caminar [60] . La prueba de marcha de 6 minutos permite
evaluar la capacidad de caminar del paciente [61] .
Rehabilitación de la marcha
Hasta hace poco, la rehabilitación de la marcha se ha
basado en dos métodos predominantes:
• por una parte, la indicación visual y sonora [62] ,
consistente en aportar referencias con regularidad sobre
la longitud y el ritmo del paso;
• por otra parte, las imágenes mentales, consistentes en
prepararse mentalmente para el desplazamiento que se
va a realizar [63] .
Los resultados obtenidos por estos métodos son incontestables en el contexto de la rehabilitación, pero no
siempre son transferibles a las situaciones reales de la vida
diaria.
Recientemente, han aparecido estrategias novedosas de
rehabilitación, que aún deberán demostrar su eficacia para
imponerse a su vez como estándares de la rehabilitación
de la marcha en la EP. Entre ellas, pueden citarse:
• la marcha a grandes pasos (Learning Big and Loud-Big
Steps). Esta técnica consiste en proponer ejercicios de
muy gran amplitud para disminuir los efectos de la
rigidez y de la hipocinesia sobre la marcha. Se realiza
mediante una hora de marcha diaria rápida y a grandes
zancadas [64] ;
• la marcha sobre cinta de correr. Se ha demostrado su
eficacia en las personas con movilidad excesivamente
reducida cuando el cuerpo, suspendido mediante un
arnés, se libera de una parte de su peso. Se utiliza mucho
en la rehabilitación de la cojera de la hemiplejía vascular y en las lesiones parciales de la médula. Los estudios
realizados sobre la aplicación de este método a la EP aún
son escasos, pero confirman su utilidad [65] . La estabilidad de la marcha aumenta cuando se usa este método.
Los pasos adquieren un mayor ritmo y el riesgo de caída
disminuye. Los autores sugieren combinar la kinesiterapia tradicional con las sesiones de marcha sobre cinta
de correr (3 veces × 20-30 minutos a la semana) [66] .
El tiempo de marcha se adapta a la aparición de fatiga
o de posibles dolores. En la EP, no parece útil suspender el cuerpo de forma parcial. Este método tiene sus
detractores, que le critican las posibles caídas que pueden producirse durante el descenso de la cinta de correr
en los instantes posteriores a su utilización.
Otras estrategias de rehabilitación han demostrado un
cierto grado de eficacia en el mantenimiento de la deambulación:
• la práctica con regularidad de taichi y de gigong
(actividades gimnásticas que requieren una participación intensa del sistema atencional). Proporciona unas
mejorías sensibles del equilibrio;
• la utilización de un podómetro como incitador para la
marcha. Los podómetros miden el número de pasos y,
por tanto, la distancia recorrida [67] . Aunque su precisión está muy lejos de ser perfecta, los podómetros se
utilizan como herramienta de evaluación del perímetro
de marcha recorrido durante el día, que se debe anotar
en un diario de actividad;
• la insuficiencia de las estrategias de estabilización
del paso lateral provoca caídas, que no mejoran con
los tratamientos médicos. Se aconseja incluir en este
EMC - Kinesiterapia – Medicina física
programa de rehabilitación de la marcha ejercicios de
educación del paso lateral, destinados a aumentar su
rapidez de ejecución y su amplitud, así como el cambio
de apoyo de un pie sobre el otro [68] ;
• el estudio del cambio de dirección durante la marcha de los pacientes afectados de EP de gravedad
media (estadios II o III de Hoehn y Yahr) muestra un defecto de coordinación de los movimientos
entre la cabeza, el cuello y el tronco. Esta desorganización es independiente de la rigidez del tronco y
resulta ser un proceso patológico específico de la EP.
Los programas de rehabilitación de la marcha mejoran cuando se les añaden maniobras de flexibilización
vertebral y ejercicios dinámicos en posición sentada
para actuar de forma específica sobre la movilidad del
tronco. Los pacientes especialmente rígidos deben evitar dar media vuelta sobre el sitio y, en su lugar, han
de girar realizando una curva de rotación bastante
amplia;
• la movilidad de la articulación tibiotarsiana interviene
en la adaptación postural y la pérdida de la movilidad
relacionada con la edad correlaciona con los trastornos
de equilibrio. Se recomienda utilizar métodos activos y
pasivos de movilización del tobillo y de todo el pie, asociados al masaje de la planta del pie, además de vigilar
la calidad del calzado.
Modalidades terapéuticas en el período
de enfermedad establecida
Aunque el tratamiento individual es la modalidad terapéutica habitual, la rehabilitación colectiva en pequeños
grupos de pacientes satisface las expectativas de éstos y
de muchos médicos. Las sesiones colectivas se basan en
una dinámica de grupo para promover más emulación en
la práctica de los programas de ejercicios. Los ciclos de
ejercicios duran 4-6 semanas.
Las cualidades motoras que se buscan con los programas
de ejercicios son la precisión, la flexibilidad, la armonía
de los gestos para los miembros superiores, así como la
fuerza, el equilibrio y la resistencia para los miembros
inferiores. Las sesiones constan de ejercicios de respiración, de flexibilidad y de refuerzo muscular, en especial
de la musculatura axial. Los programas solicitan la motricidad voluntaria dinámica y la coordinación mediante
juegos que obligan a la rapidez de las reacciones, de los
cambios de posición y de las adaptaciones a la postura
y del equilibrio [69] . Tienen dos objetivos principales: la
autonomía en las transferencias y los desplazamientos, así
como la prevención de las caídas. Los ejercicios en piscina
favorecen la resistencia. Dado que la atención está muy
solicitada durante los ejercicios, es útil interrumpirlos
antes de la aparición de sensación de fatiga, de inatención o de molestias. Las sesiones de plena actividad pocas
veces duran más de 45 minutos y se siguen de un período
de retorno a la calma y de relajación. El análisis comparado de los estudios clínicos a lo largo del tiempo muestra
la persistencia de los beneficios de éstos durante varios
meses. Para conservar estas mejoras durante el mayor
tiempo posible, el paciente, dependiendo de la gravedad
de la EP, practica a diario un programa de ejercicios que se
le ha indicado o se sigue de forma individual en su centro
de salud.
En Francia, por ejemplo, la rehabilitación en forma de
sesiones colectivas se menciona en dos documentos de la
HAS [4, 7] y está validada por varios estudios controlados.
La experiencia demuestra que estas sesiones colectivas se
dirigen más bien a los pacientes autónomos que no tengan riesgo de caídas (estadios II y III de la escala de Hoehn
y Yahr). Es probable que el temor a caer y las dificultades para desplazarse hagan que en los pacientes con una
afectación más grave sea preferible una rehabilitación más
particularizada.
13
E – 26-451-A-10 Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson
Conclusión
La EP es una enfermedad fluctuante con una sintomatología múltiple y de intensidad variable. Se manifiesta
por un trastorno motor, cuya variabilidad impide la adaptación del paciente a su discapacidad y le hace dudar de
sus posibilidades. A pesar de los progresos, los tratamientos médicos y quirúrgicos no tienen la misma eficacia
sobre todas las manifestaciones de la EP. Además, la rehabilitación sigue siendo un complemento indispensable,
que aporta soluciones y que mejora las condiciones y la
calidad de vida de los pacientes [70] . Esta rehabilitación
se lleva a cabo en una enfermedad crónica evolutiva y
no tiene un efecto duradero a lo largo del tiempo. La
necesidad de rehabilitación es permanente [71] . Los resultados obtenidos por los distintos métodos de rehabilitación
pocas veces están validados. Aunque muchos estudios
han intentado demostrar la eficacia de los métodos propuestos, son pocos los que se basan en una metodología
irrefutable [72] . Aún quedan por hacer muchos progresos,
sobre todo en el ámbito de los trastornos posturales, del
equilibrio y de la marcha, para asegurar que los pacientes
con un estadio evolucionado de la EP puedan permanecer
en su domicilio en las mejores condiciones posibles.
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Para saber más
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/park.pdf.
www.em-consulte.com/article/136940.
www.franceparkinson.fr/.
www.wemove.org/par/.
J.-P. Bleton, Kinésithérapeute cadre supérieur ([email protected]).
Université Paris-Descartes INSERM U894, Rééducation fonctionnelle, Pôle neurosciences, Hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris,
France.
M. Ziégler, Neurologue, responsable de l’unité James Parkinson.
Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Service de neurologie, Unité James Parkinson, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bleton J-P, Ziégler M. Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson.
EMC Kinesiterapia – Medicina física 2012;33(1):1-15 [Artículo E – 26-451-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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