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El contagio de los prejuicios hace creer muchas veces
en la dificultad de las cosas que no tienen nada de difíciles.
Pío Baroja
XXIV
Complicaciones dela flebectomía ambulatoria y los tratamientos combinados
Como cualquier otro tratamiento, esta
técnica presenta complicaciones, aunque de
manera infrecuente y carente de gravedad.
1. DOLOR
El único dolor real es el producido por
la anestesia, principalmente si es infiltrativa, ya que la intervención en sí, es prácticamente indolora. En pacientes susceptibles al dolor conviene la administración
de un sedativo previo a la operación. El
dolor postoperatorio es prácticamente
inexistente, pero en caso de necesidad
basta administrar algún antiinflamatorio o
analgésico.
2. ANESTESIA
Las reacciones tóxicas frente a los
anestésicos sólo aparecen cuando se ha
administrado una cantidad excesiva; puede haber intolerancia, pero este diagnóstico sólo puede aceptarse si se administraron dosis mínimas y los síntomas de
sobredosificación no se pueden explicar
de otra manera.
Las reacciones surgen cuando la concentración sanguínea del fármaco alcanza
niveles tóxicos y esto puede ocurrir cuando:
1) Se administra una sobredosis absoluta y el ritmo de absorción supera al de
degradación y eliminación.
2) Una dosis normal se absorbe demasiado rápidamente, cuando el fármaco se
inyecta inadvertidamente en una vena o
se introduce en tejidos inflamados o muy
vascularizados.
3) Se retarda la destrucción por enfermedad hepática grave o por anomalías
genéticas de la seudocolinesterasa plasmática, en el caso de la procaína y la
ametocaína, por ser la responsable de la
hidrólisis de estas sustancias. Como ocurre con todos los fármacos, el umbral tóxico se reduce en pacientes enfermos, débiles o desnutridos. Los pacientes que padecen miastenia gravis son susceptibles a
los efectos de los analgésicos locales, especialmente si se administran por vía endovenosa, pues el bloqueo neuromuscular acentuará la debilidad muscular y puede deprimir la respiración.
Las reacciones tóxicas frente
a los anéstesicos se deben a
sobredosis o cuando el fármaco
se inyecta inadvertidamente en
una vena.
Debe recordarse que las altas concentraciones de estos agentes son relativamente más tóxicas, dosis a dosis, que las
más débiles. Un volumen de 2 ml de una
solución al 1% es, por ejemplo, considerablemente menos tóxica que 1 ml de una
solución al 2%. Cuando es probable la
susceptibilidad a los analgésicos locales,
se deberá reducir la dosis máxima y utllizar las soluciones más débiles.
Sobredosificación:
Si el paciente se pone pálido, ansioso e inquieto y presenta náuseas: los síntomas son pasajeros y desaparecen con
medidas sencillas o sin tratamiento.
Sobredosificaciones mayores: pueden
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TRATADO DE ESCLEROTERAPIA, CONVENCIONAL, CON ESPUMA Y FLEBECTOMÍA AMBULATORIA
aparecer convulsiones seguidas de insuficiencia respiratoria y circulatoria.
En estos casos el tratamiento a seguir
es el descripto en el capítulo de Anestesia, subtítulo Tratamiento de las Reacciones Tóxicas (con o sin convulsiones)
durante la anestesia por infiltración.
3. LESIONES NERVIOSAS
En ocasiones, durante la intervención se
produce un dolor agudo e intenso por la
tracción realizada con la pinza sobre un
nervio. El filete nervioso acompaña frecuentemente a la vena en la misma vaina fibroadiposa. La anestesia local de infiltración a bajas dosis, permite advertir al flebólogo el mínimo contacto con el nervio, evitando de ese modo su lesión accidental.
En caso de sección del mismo, puede
advertirse una pequeña parestesia que
dura algunas semanas o meses.
La lesión del ciático poplíteo externo
es una complicación posible, aunque no
frecuente, en la práctica flebológica, pero
muy grave por las desagradables consecuencias que ocasiona: la paresia o parálisis del nervio y su secuela el "steppage". Para evitarla deben tomarse medidas
preventivas e iniciar precozmente su tratamiento. La prevención se basa en un
minucioso conocimiento anatómico a fin
de evitar:
a) La lesión por destrucción del nervio
ciático poplíteo externo, al realizar una flebectomia en la zona correspondiente a la
cara lateral del cuello del peroné, donde su
trayecto es muy superficial y palpable
b) La lesión por vendaje compresivo,
que se evita almohadillando la zona critica (cuando el nervio pasa bajo el rígido y
prominente borde tendinoso de la porción superficial del perineo largo) aun
cuando la cirugía se realice en zonas alejadas del nervio. Para ello se colocan
torundas de algodón y gasa o gomaespuma en la extremidad superior del peroné
y sobre la cara lateral externa de la rodilla, que se afirman con gasa tubular antes
de colocar el vendaje elastocompresivo
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4. HEMORRAGIAS
Pueden aparecer cuando el paciente
desciende de la camilla. Basta con aumentar la presión del vendaje y realizar la
elevación del miembro durante algunos
minutos para cohibirla.
La aparición de dolor agudo e
intenso durante la intervención,
se debe a la tracción realizada
con la pinza sobre un filete
nervioso, si se lesiona quedara
una parestesia.
5. HEMATOMAS
La aparición de pequeños hematomas
es normal en toda flebectomía ambulatoria y se tratan con cremas a base de heparina. Los grandes hematomas no los vemos debido a la permanente compresión
que realizamos sobre cada trayecto de vena extirpada. En las grandes varicosis y en
los troncos safénicos utilizamos el “ángulo de seguridad de C. Sánchez y col.” (plano inclinado a 60°) lo que nos permite trabajar con venas semivacías.
Además, el uso del vendaje elástico
impide el posible sangrado a las pocas
horas de la intervención. No hemos tenido problemas de hematomas, aun con la
extirpación de la safena externa en las inmediaciones de su cayado, a pesar de no
practicar su ligadura. La compresión a nivel del cayado basta para impedir cualquier hemorragia.
6. TROMBOSIS
Müller refiere tres casos de trombosis
ascendente de la safena interna después
de una flebectomía, debido a una compresión insuficiente y por poco tiempo.
Para evitar este inconveniente basta con
realizar un correcto vendaje compresivo e
indicar una deambulación precoz. No tenemos información alguna sobre casos
registrados de trombosis venosa profunda
COMPLICACIONES DE LA F.A. Y LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS
o enfermedad tromboembólica consecutiva a la flebectomía ambulatoria.
7. INFECCIÓN
Son muy raras y se deben a la falta de
esterilización del material empleado. Se
revela por un eritema o una secreción seropurulenta. Los antibióticos por vía oral
resuelven inmediatamente el problema
en pocos días.
8. LINFORRAGIAS
Sucede en aquellos pacientes de piernas gruesas con abundante tejido céluloadiposo. Ya durante la intervención aparecen las primeras complicaciones por la dificultad para “pescar” el segmento varicoso, debiendo introducir varias veces la
“crochet” encargada de buscarlo entre esa
abundante masa tisular.
Es en estas idas y venidas en que se
destruye el tejido céluloadiposo y los vasos linfáticos que por él transcurren.
A los 4 ó 5 días, advertimos en la zona
una tumoración del tamaño de una nuez
y cuya punción nos da un líquido claro.
Posteriormente, se seguirá mojando la
gasa con ese líquido claro, durante aproximadamente un mes para finalmente desaparecer espontáneamente.
La localización más frecuente de esta
complicación es la mitad inferior del muslo.
Su tratamiento consiste, si no drena
espontáneamente, en realizar una pequeña incisión de esa pequeña formación
quística para su drenaje, seguido de vendaje compresivo.
9. QUELOIDES
Aparecen frecuentemente en el hueco
poplíteo y su tratamiento consiste en realizar crioterapia con Nitrógeno líquido e infiltraciones posteriores de corticoides.
10. DERMATITIS POR CONTACTO
Esta lesión se debe a la acción del pegamento de las telas adhesivas sobre la
piel. Se producen lesiones ampollares
que en ocasiones pueden dejar una pigmentación residual principalmente en
aquellos pacientes de tez morena. Actualmente esta complicación es muy rara, debido al uso de telas realizadas con material poroso antialérgico.
Se trata con cremas con corticoides.
11. LESIÓN CICATRIZAL
En ocasiones aparecen ampollas o pápulas sobre la cicatriz pero no constituyen
un problema grave porque curan espontáneamente sin dejar secuelas.
12. EDEMA
Aparece al fin de la convalecencia,
cuando a las tres semanas retiramos el
vendaje compresivo. Se trata de un edema diurno, que dura algunas semanas y
cede espontáneamente. No requiere tratamiento.
Los hematomas y trombosis
se deben a falta de compresión.
13. MANCHAS PIGMENTARIAS
Aparecen sobre la zona de incisión y
pueden ser de coloración rosada, amarronada o despigmentada. La cicatriz es visible durante 4 a 8 meses, con una coloración que al principio rosada, se vuelve con
el tiempo amarronada para por último adquirir una coloración grisácea, hasta desaparecer completamente.
Las manchas blancas por despigmentación son banales y desaparecen en la
próxima estación estival o con el solarium
que las broncea. Es importante tener en
cuenta la no exposición prematura de las
lesiones al sol, ya que pueden producirse
hiperpigmentaciones difíciles de tratar y
que duran 2 a 3 años en empalidecer.
Dada su importancia estética, nos hemos dedicado extensamente al tema del
tratamiento de las pigmentaciones en el
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TRATADO DE ESCLEROTERAPIA, CONVENCIONAL, CON ESPUMA Y FLEBECTOMÍA AMBULATORIA
capítulo de “Complicaciones de la escleroterapia”.
Las manchas pigmentarias,
las
telangiectasias
y
las
induraciones, son complicaciones
que la flebectomía ambulatoria
tiene en común con la esclerosis.
14. INDURACIONES
Se puede producir induración de la zona en el caso de várices de larga evolución que estén muy adheridas a los tejidos vecinos.
Esto dificulta las maniobras para su localización y extirpación por las adherencias, que implican la irritación de los tejidos perivenosos. El tratamiento consiste
en realizar varias sesiones de iontoforesis, con hialuronidasa y posteriormente la
aplicación de un electroestimulador muscular.
Además, el paciente realizará 2 a 3 veces por día un suave masaje de la zona
con una crema con corticoides. Si la induración fuera muy importante, conviene
realizar la infiltración intralesional con
corticoides.
15. TELANGIECTASIAS
Puede observarse en algunos casos la
aparición de telangiectasias rodeando la
pequena incisión de flebectomía ambulatoria. El tratamiento es muy sencillo y es
sin duda la esclerosis de las mismas.
16. DEPRESIONES
Ésta es una complicación rara; se localiza con mayor frecuencia en el tercio
inferior y medio de la parte interna de la
pierna, que es donde transcurre la safena interna, y sobre todo en venas con
procesos periflebíticos, en las que como
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consecuencia de ello se extirpa una vena muy dilatada con tejido celular subcutáneo adherido. En estos casos queda
en el lugar un espacio vacío que se traduce en una depresión más o menos
importante.
La grasa del tejido celular subcutáneo
extirpada no se recupera, dado que los individuos nacen con un número de células
adiposas determinado y lo único que varía es el contenido graso de las mismas.
Generalmente esta complicación es leve y no merece mayor tratamiento. De ser
necesario puede realizarse en el lugar un
injerto de grasa extraida por liposucción
de la zona abdominal.
Las linforragias aparecen
generalmente en obesos y su
localización más frecuente es el
muslo.
Nuestra experiencia en cuanto a las
complicaciones de la flebectomía ambulatoria indica:
• en el 85% de los casos se logró un
buen resultado sin complicaciones;
• hubo un 10% de complicaciones banales y absolutamente benignas que curaron en el transcurso de la primera semana y el 5% restante está referido a
complicaciones sin relevancia médica estética. No tuvimos ninguna complicación
importante.
Podemos afirmar, después de muchos
años de experiencia en la realización de la
flebectomía ambulatoria, que es un método que ofrece la posibilidad de tratar várices y varicosidades en forma ambulatoria,
rápida y sin riesgos.
Una correcta anamnesis y un diagnóstico preciso evitan las complicaciones
anestésicas y los errores de indicaciones.
La meticulosidad de la técnica durante la
intervención produce un resultado exitoso, evitando las lesiones cutáneas, nerviosas y discrónicas. Un buen vendaje evita el
edema y los hematomas.