Download Ensayo clínico aleatorizado para el manejo de la úlcera venosa

Revista Colombiana
de Cirugía Vascular
JUNTA DIRECTIVA
2012-2014
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Volumen 13 No. 2 ·
Julio de 2013
·
ISSN No. 0124-7018
Daniel Eduardo Indaburu Lizarralde
Presidente
Juan Guillermo Barrera Carvajal
Vicepresidente
Wilson Cristóbal Ganem Fuentes
Secretario
Gabriel Fernando Mejía Villate
Secretario suplente
Luis Gerardo Cadavid Velásquez
Fiscal médico
Julio Naranjo Gálvez
Tesorero
Juan Agustín Varela Cubides
Tesorero suplente
Vocales principales
Julieta Duque Botero
Romualdo Fonseca Arrieta
Juan Fernando Muñoz Meza
Carlos Iván Reyes Suárez
Adelma Sofia Hoyos Usta
Vocales suplentes
José Andrés Uribe Múnera
Reinaldo Mario Carrillo Vilar
Jorge Adalberto Marquez Rodríguez
Camilo Espinel Ortiz
Diego Rivera Arbeláez
Ex presidentes
Gabriel Bayona Afanador
Rafael Humberto Garrido Solano
Luis Felipe Gómez Isaza
Ignacio Ucrós Díaz
Alberto Muñoz Hoyos
Rubén Villarreal Vargas
Diego Fajardo Saavedra
Giovanni García Martínez
Rafael Riveros Dueñas
Guillermo Poveda Rodríguez
Jorge Ulloa Dominguéz
Luis Orlando Rodríguez Charry
Álvaro Murcia Gómez
Camilo Cabrera Polanía
Luis Gerardo Cadavid Gómez
Alberto Villegas Hernández
Bernardo Tirado Plata
EDITOR
Giovanni García M.
MACACV, FACS, MSVS, CELA, CVHH
COmITé CIENTífICO EDITORIAl
Fidel A. Cano R.
Andrés Duque
Luis G. Cadavid G.
Alejandro Latorre
Diego Fajardo S.
Álvaro Murcia
Aquiles González
Alberto Muñoz H.
Francisco Gómez P.
Álvaro Sanabria
Luis Alberto Marín
Heinz Hiller
Norman D. Pizano R.
Ignacio Ucrós
Rafael Riveros
Dimas Badel
Felipe Gómez I.
Juan G. Barrera
Ignacio Tobón A.
Rubén Villarreal V.
CONSUlTORES EN El EXTERIOR
William Quiñones B. - USA
Albrecht Krämer Sch - CHILE
Gregorio A. Sicard - USA
Arno Von Ristow - BRASIL
Frank J. Criado - USA
Luis A. Sánchez - USA
Hugo A. Gelabert - USA
David Feliciano - USA
Luis M. Ferreira - ARGENTINA
Eric R. Frykberg - USA
Marcelo Cerezo - ARGENTINA
Carlos Vaquero P. - ESPAÑA
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Teléfonos: 637 80 46 - 317 668 60 91
www.asovascular.com
[email protected]
Diseño diagramación e impresión
Fundación Cultural Javeriana de Artes Gráficas – JAVEGRAF
El contenido conceptual de los artículos incluidos en la Revista
es responsabilidad de los autores
Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente
CONTENIDO
EDITORIAL
Carlos Iván Reyes Suárez .........................................................................................................................
7
INDICACIONES A LOS AUTORES......................................................................................................
9
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Ensayo clínico aleatorizado para el manejo de la úlcera venosa, oclusión endoluminal con
espuma ecoguiada versus tratamiento convencionala
Ernesto Nieves, Ernesto Fajardo, Óscar Giraldo, Elver Camacho, Miguel Ramírez ..........................
11
Manejo de vendajes contentivos y elastocompresión en el tratamiento de
las infecciones agudas de tejidos blandos
Juan Sebastián Rodríguez Moncada, Alejandro Latorre Parra ............................................................
19
Tratamiento intraoperatorio de venas sangrantes posavulsión presentación de táctica
para evitar sangrado posoperatorio
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz ...........................................................................................................
27
Tratamiento oclusivo de úlceras de miembros inferiores propuesta terapéutica
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz............................................................................................................
31
Várices reproducidas. ¿Cuál es el verdadero valor del cayado safeno y la unión safenofemoral,
en la terapéutica actual?
Alejandro Latorre Parra ..........................................................................................................................
39
REPORTE DE CASOS
Oclusión endoluminal con láser de venas safenas accesorias CLEV
Daniel E. Indaburu, Miguel Santaella, Julieta Duque, Elver Camacho ...............................................
49
Profundoplastia de la arteria femoral profunda para el manejo de la isquemia crítica
Heinz Hiller, Mauricio Novoa, Arturo Rodríguez .................................................................................
55
Incidencia de insuficiencia del cayado de la safena en la población remitida a Sersalud Limitada
en el periodo 2010-2011
Óscar Arturo Quintero Piñeros ............................................................................................................
61
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
5
César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano
6
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente
EDITOrIal
Como ya es tradición cada dos años, en esta oportunidad en la ciudad de Bucaramanga y en los
próximos días del mes de julio, se realizará el evento cumbre nacional de los cirujanos vasculares,
médicos vasculares y angiólogos, que nos convoca en torno al tema relevante de la flebología.
El sexto Simposio Colombiano de Flebología, en esta ocasión tratará temas de suma importancia,
actualidad y de utilidad cotidiana en el campo de la flebología y linfología. Se evaluará ya, con el paso
de tiempo, los resultados en el tratamiento endovascular de la enfermedad varicosa de los miembros
inferiores. Conferencias que serán dictadas por profesores nacionales e internacionales de primer
nivel, con reconocida trayectoria y experiencia en el tema.
Por otro lado nuestro evento nacional es ahora de carácter internacional, ya que cuenta con el
apoyo de reconocidas asociaciones que se unen para participar activamente, las cuales son: la Unión
Internacional de Flebología, Cirujanos Vasculares de Habla Hispana, Forum Venoso Latinoamericano
y Asociación Latinoamericana de Cirugía Vascular y Angiología.
Es una gran oportunidad adquirir conocimientos y unificar criterios. También para afianzar la unión
entre el gremio y prepararnos para los cambios venideros e inciertos de las políticas nacionales de
salud, siempre con una rectitud, honestidad y ética profesional inamovibles características de una
organización seria y responsable como lo es ASOVASCULAR.
Carlos Iván Reyes Suárez
Presidente VI Simposio Colombiano de Flebología
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
7
César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano
8
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente
Indicaciones a los autores
1.
La Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR
es el órgano oficial de la Asociación Colombiana
de Angiología y Cirugía Vascular, la cual publica
artículos originales relacionados con la cirugía
vascular, la angiología, el intervencionismo vascular
y temas relacionados, previa aprobación del
comité editorial, el cual puede realizar algunas
modificaciones de forma con el fin de presentarlos
convenientemente.
2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados con
exclusividad a la “Revista Colombiana de CIRUGÍA
VASCULAR”. Su reproducción total o parcial debe
contar con la aprobación del editor, dando además
crédito a la publicación original.
3. Los trabajos deben ser remitidos a la “Revista
Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR”. “Asociación
Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular”.
Calle 2ª Sur No. 46 - 55 Cons. 529, Medellín Colombia. E-mail: [email protected] o a info@
asovascular.com y entregados en original, tamaño
carta, en papel blanco, empleando una sola cara
de éste y a doble espacio, guardando un margen
izquierdo de 4 cm y otro de 2 cm a la derecha;
deben venir en CD, en el que se indiquen nombre
del programa y versión. Su texto no debe exceder
de 10 páginas, salvo para las revisiones del tema
y para algunos trabajos especiales que serán
estudiados por el comité editorial, quien autorizará
su edición en una o varias publicaciones.
Cada trabajo vendrá acompañado de una carta
del autor principal en la que se exprese que ha
sido leído y aprobado por todos los autores, e
igualmente informar si ha sido sometido parcial
o totalmente a estudio por parte de otra revista.
El autor debe guardar copia de todo el material
enviado.
b. Nombres completos del autor o autores, seguidos
de uno o dos títulos académicos y de uno o dos
cargos o dignidades; institución en la que se ha
desarrollado el trabajo, ciudad y país.
c. Palabras clave: 4 a 8 palabras o frases de 2 ó 3
palabras que ayuden a clasificar el artículo según
los términos de la lista de encabezamiento de
materia médica.
d. El resumen no debe llevar más de 250 palabras
como máximo y debe incluir introducción,
métodos, resultados y conclusiones. En hoja aparte
el mismo resumen debe ser escrito en inglés.
e. El texto debe incluir introducción, material y
métodos, resultados y discusión; las abreviaturas
se deben explicar y limitar su uso.
f.
Agradecimientos: se incluirán contribuciones que
necesiten agradecimiento, pero no justifiquen
autoría, como el apoyo general dado por el director
de un departamento. Otros ejemplos incluyen a
consejeros científicos, revisores, recolectores de
datos, mecanógrafos, etc.
5. Las referencias bibliográficas se enumeran de
acuerdo con el orden de aparición y se escriben a
doble espacio.
a. en caso de revistas: apellidos o iniciales del nombre
del autor y sus colaboradores (si son más de 5
pueden escribirse, después de los tres primeros,
“et al.” o “y col.”); título completo del artículo;
nombre de la revista abreviado según estilo del
Index Medicus; año y mes de la publicación (este
último en abreviatura de tres letras); volumen y
número de la edición (este último entre paréntesis),
páginas inicial y final.
En la primera página:
b. Para el uso de mayúsculas y puntuación, siga
este ejemplo: Singh K. Lessells D, Adams C,
et al: Presentation of endometriosis to general
surgeon: a 10 years experience. Br J Surg 1995;
82: 1349-51.
a. Título corto, claro y que refleje el contenido
del mismo. En algunos casos se puede agregar
un subtítulo con miras a aclarar algún concepto
importante:
c. En caso de libros: apellidos e iniciales de los
nombres de todos los autores; título del libro,
edición, ciudad, casa editora, año de publicación.
Ejemplo: Sherlock DS. Diseases of the liver and
4. Los trabajos se deben presentar divididos en
secciones y de acuerdo con la siguiente secuencia:
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
9
César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano
biliary system. 7th Ed. Oxford. Blackwell Scientific
Publication, 1985.
En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales
de los nombres de los autores del capítulo, en
el idioma original; autores o editores del libro,
precedidos de la preposición En, o In cuando es
en inglés: título del libro, edición, ciudad, casa
editora, páginas inicial y final precedidas de una p
minúscula. Ejemplo: Kurzer A, Agudelo G: Trauma
de cabeza y cuello, facial y de tejidos blandos. En:
Olarte F, Aristizábal H, Restrepo J, eds., CIRUGÍA,
1a. ed. Medellín, UdeA, 1983; pp. 311-2.
6. Las referencias bibliográficas deben anotarse
mediante la inclusión en el texto, entre paréntesis,
del número que corresponde al de la referencia
transcrita al final. Cuando aquéllas incluyan dos o
más números de éstos, irán separados por medio
de comas; ej. (4, 8, 12). Si tales números son más
de dos, pero consecutivos, sólo se anotarán el
primero y el último de ellos, separados por un
guión; ej. (4, 6, 10-18); o bien (12-19).
7. Las tablas y cuadros se denominan tablas, se
presentarán en hojas separadas y deberán llevar
numeración arábiga de acuerdo con el número
de aparición y ojalá no excedan de 5 por cada
trabajo. El título y leyenda correspondiente pueden
estar en la parte inferior o superior de la tabla,
y las notas, cuando las haya en la parte inferior.
Para los símbolos y unidades, se acoge el Sistema
Internacional de Unidades SI. Las abreviaturas y
siglas sólo pueden usarse después de que la palabra
o frase que representan haya sido escrita en forma
completa seguida por un paréntesis en el cual se
transcribe la abreviatura o sigla correspondiente.
10
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se
denominan figuras: se enumeran según el orden
de aparición y sus leyendas se escriben en la parte
inferior, y se presentan en hojas separadas.
Las fotografías clínicas, las radiografías, piezas
quirúrgicas, biopsias, etc., ojalá no excedan de 5
por trabajo. Cuando se desee que se impriman
fotografías en color, el costo correspondiente será
cubierto por el autor. Todas las ilustraciones deben
elaborarse profesionalmente y enumerarse con
cifras arábigas.
El diagrama o “algoritmo” se titulará en la parte
superior como Diagrama de Variables o de Flujo.
El comité editorial se reserva el derecho de limitar
el número de figuras y tablas.
8. Se consideran novedades aquellos trabajos que
contienen una revisión de los adelantos científicos
recientes.
9. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre
algún material previamente publicado en la Revista
Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR, u opiniones
personales que se consideren de interés inmediato
para la medicina.
10. La revista no asume ninguna responsabilidad por
las ideas expuestas por los autores, quienes son los
responsables de las mismas.
11. Para referencias bibliográficas, la abreviatura de
la Revista Colombiana de cirugía vascular es: Rev
Col Cir Vasc.
Artículo de Investigación
Ensayo clínico aleatorizado para
el manejo de la úlcera venosa,
oclusión endoluminal con espuma ecoguiada
versus tratamiento convencional
Ernesto Nieves*, Ernesto Fajardo**, Óscar Giraldo***, Elver Camacho****, Miguel Ramírez****
Resumen
Objetivo: Determinar el porcentaje de curación de la úlcera venosa con tratamiento convencional
(cubrimiento de úlcera con vaselina, apósito y vendaje) versus oclusión endoluminal con espuma ecoguiada
de la vena safena insuficiente y tratamiento convencional.
Métodos: Ensayo clínico prospectivo aleatorizado con pacientes de la consulta externa de cirugía vascular
en el Hospital Occidente de Kennedy, realizado durante el segundo semestre de 2011 y primer semestre
de 2012. Se incluyeron 44 pacientes mayores de 18 años con insuficiencia venosa y con úlcera venosa
activa de miembro inferior, C6 según la clasificación CEAP e índice tobillo brazo (ITB) mayor a 0.8. Se
analizaron en total 48 extremidades, al grupo de control se le realizó tratamiento con curaciones por el
servicio de clínica de heridas, realizado por personal de enfermería y al grupo de intervención, se adicionó
a las curaciones la oclusión endoluminal con espuma ecoguiada de territorios safenos insuficientes con
método de Tessari usando clorhidrato de lapidium al 1% (Sklerol) (máximo 30 cc). Se realizaron controles
y registro fotográfico al primer, tercer y sexto mes.
Resultados: La curación de la úlcera al sexto mes fue de 20 (83,3%) extremidades del grupo de oclusión
endoluminal con espuma ecoguiada vs. 3 (12,5%) para el grupo de tratamiento convencional (p=0.0005).
Conclusión: Las tasas de curación de la úlcera luego de la oclusión endoluminal con espuma ecoguiada
es superior al manejo convencional, con tasas de curación tan altas a los 6 meses de seguimiento como las
reportadas con cirugía y curaciones con sistemas multicapas de alta compresión.
Palabras clave: (úlcera varicosa, espuma ecoguiada, escleroterapia, insuficiencia venosa, oclusión).
*
Especialista en Cirugía Vascular. Departamento de Cirugía. Cirugía Vascular, Hospital de Yopal, Casanare, Colombia.
** Residente de Cirugía General. Universidad del Rosario, Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá, Colombia.
*** Especialista en imágenes diagnósticas. Departamento de Cirugía Vascular, Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá, Colombia.
**** Especialista de Cirugía Vascular. Departamento de Cirugía Vascular, Hospital Occidente de Kennedy
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 11-17 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Ernesto Nieves, Ernesto Fajardo, Óscar Giraldo, Elver Camacho, Miguel Ramírez
Abstract
Objective: The aim of this study was to determine the rate of healing ulcers of the superficial venous system
with conventional treatment (not compression bandages, vaseline gauze, and wound care) exclusively,
versus the use of conventional treatment added to ultrasound-guided foam endoluminal occlusion.
Methods: Prospective randomized clinical trial with patients attending the Vascular Surgery consult
of the Hospital Occidente de Kennedy-Bogotá during the second semester of 2011 and first semester
of 2012. 44 patients with ages 18 and over with venous insufficiency and active venous ulcer C6 in
the CEAP classification and ankle-brachial index (ABI) greater than 0.8 were included. In total 48
extremities were analyzed; one group was treated with endoluminal occlusion with ultrasound-guided
foam in the superficial venous system by Tessari method using 1% lapidium hydrochloride (Sklerol)
added to conventional treatment (not compression bandages, vaseline gauze, and wound care), and
the other group was treated exclusively with conventional treatment. Controls were made at month
one, three, and six.
Results: The healing rate of the ulcer at week 24 was 20 (83.3%) extremities healed of the endoluminal
occlusion with ultrasound-guided foam group vs. 3(12.5%) extremities healed for the conventional
treatment group (p=0.0005).
Discussion: The healing rates of the venous ulcer after endoluminal occlusion with ultrasound-guided
foam is far superior to conventional treatment with not compression bandages, vaseline gauze, and
wound care exclusively. Healing rates with conventional treatment added to endoluminal occlusion
with ultrasound-guided foam are as high as those reported with high compression bandages and surgery
at 24 weeks. Endoluminal occlusion with ultrasound-guided foam is safe, minimally invasive and
clinically effective.
Key Words: Leg ulcer, foam endoluminal occlusion, ultrasound.
Introducción
La patología venosa de las extremidades abarca un amplio espectro de trastornos, siendo altamente prevalente
en la población general, calculándose la presencia de
telangiectasias o arañas vasculares en el 80% de la población y cuadros más severos de la enfermedad como son
las úlceras venosas en el 1-2% de la población (1, 6-10).
Las úlceras venosas de los miembros inferiores son un
importante problema de morbilidad en el mundo. Se
estima que afecta el 1% de la población adulta en los
países industrializados (1) con importantes costos para
los sistemas de salud (2,18-20).
úlceras, pero este tipo de tratamiento tiene altas tasas
de recurrencias que oscilan entre 26-69% al año (4).
Otro enfoque para el tratamiento de la insuficiencia
venosa es la exéresis del segmento venoso superficial
o perforantes insuficientes mediante cirugía convencional, endoscópica, métodos endovenosos con láser,
radiofrecuencia u oclusión del mismo mediante soluciones irritantes (5, 22, 23). No existen a la fecha estudios
que comparen la incidencia de úlceras en personas que
usen compresión versus los que no la usan; sin embargo,
evidencia indirecta sugiere que la compresión previene
la incidencia y disminuye la recurrencia de las mismas
(4, 11, 13).
El objetivo final del manejo de la úlcera venosa es
el cierre de la misma y la prevención de la recurrencia,
para esto se han usado múltiples estrategias que tienen
como objetivo suprimir los efectos deletéreos de la
hipertensión venosa. El uso de la elastocompresión
(vendajes, medias de compresión graduada) es generalizado (3) e incrementa las tasas de curación de las
Con la llegada de técnicas menos invasivas y menos
mórbidas para el manejo de la insuficiencia venosa
crónica, se ha usado la oclusión endoluminal con
espuma para excluir los sistemas venosos superficiales
incompetentes de la úlcera activa, con tasas tan altas
de curación a los 6 meses como del 83% (12), y una
media de tiempo de curación de 2.7 meses.
12
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Ensayo clínico aleatorizado para el manejo de la úlcera venosa, oclusión endoluminal con espuma ecoguiada...
Metodología
Con el objetivo de determinar el porcentaje de curación
de las úlceras del sistema venoso superficial mediante
oclusión endoluminal con espuma guiada por ecografía
comparado con el manejo convencional realizado en
muchas instituciones por personal de enfermería, en la curación de la úlcera venosa activa en adultos. Se realizó un
ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, sin cegamiento.
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron ingresados en dos grupos de manera
aleatoria. Un grupo se manejó con tratamiento convencional realizado por grupo de enfermería que consistía
en: curaciones en el servicio de clínica de heridas con
solución salina normal al 0,9% 1000 cc con irrigación
y limpieza de la herida, posteriormente cubrimiento de
la úlcera con gasa vaselinada y finalmente para sostener
la curación, se cubría con vendaje elástico 6 x 5; y el
grupo de manejo alternativo se le ofreció el tratamiento
convencional más la adición de oclusión endoluminal
con espuma ecoguiada de los segmentos venosos superficiales insuficientes.
En ausencia de datos previos que evaluaran tasas de
curación de cubrimiento de la úlcera con gasa vaselinada y vendaje de sostén, el número de extremidades a
tratar fue de 38, reclutándose en total 50 extremidades,
El muestreo fue de tipo no probabilístico por conveniencia, reclutándose los pacientes de consulta externa del
servicio de cirugía vascular de un hospital de III nivel
y tomando un error I del 5%, obteniendo un resultado
de mínimo 19 pacientes para cada grupo del estudio.
Se obtuvo la muestra esperada para obtener resultados
estadísticamente significativos.
Ingresaron 46 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión (tabla 1). Posteriormente 22 pacientes
fueron aleatorizados al grupo de manejo convencional
y 24 pacientes al grupo de tratamiento con oclusión
endoluminal con espuma. En total se analizaron 26
extremidades para manejo convencional y 24 extremidades para manejo con oclusión endoluminal con espuma. Dos pacientes fallecieron debido a causas ajenas
al tratamiento; uno por hemorragia de vías digestivas
altas masiva y otro por neumonía. Al finalizar el seguimiento a 24 semanas (6 meses) los grupos quedaron
con 24 extremidades de manejo convencional y 24 de
tratamiento alternativo (figura 1).
Tabla 1
Criterios de inclusión y de exclusión
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Mayores de 18 años
Enfermedad severa
(hepática, pulmonar o
cardiaca)
Úlcera venosa crónica
presente mínimo hace 4
semanas
Trombosis venosa profunda
Índice tobillo brazo (ITB)
mayor o igual a 0.8
Incapacidad de asistir a
los controles médicos y
valoración del estudio
Capacidad de deambular
Participación en algún otro
estudio clínico
Insuficiencia venosa crónica
confirmada por dúplex
venoso
Incapacidad de firmar
consentimiento informado
Capacidad de avalar y
entender el consentimiento
informado
44 pacientes: 29 mujeres
y 15 hombres
20 pacientes con
manejo convencional
exclusivamente
(24 extremidades
tratadas)
24 pacientes con
manejo con ENOF
mas tratamiento
convencional
(24 extremidades tratadas)
Figura 1. Diseño del estudio.
Las pruebas estadísticas utilizadas para comparar los
datos y realizar el respectivo análisis estadístico fueron
SPSS statics para Windows 2011, se realizó un análisis
por intención a tratar (IAT), la tolerancia al tratamiento
y efectos secundarios fueron reportados.
Este estudio fue aprobado el 29 de noviembre de
2011 por el Comité Institucional de ética en investigaciones de la universidad, cumpliendo con la declaración de Helsinki (1964), y con número de registro
NCT01594658 en clinical trials (clinicaltrials.gov).
El agente esclerosante utilizado en el grupo de
pacientes de oclusión endoluminal con espuma, fue
clorhidrato de lapidium (Sklerol®, ICV Pharma, BogotáColombia), Reg INVIMA: 2002M-000101 en concentraVolumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
13
Ernesto Nieves, Ernesto Fajardo, Óscar Giraldo, Elver Camacho, Miguel Ramírez
ción al 1%, se realizó técnica de tessari para la obtención
de la espuma con mezcla de agente esclerosante y aire
en relación 1:4 (14).
Se realizó punción del segmento venoso insuficiente
en dirección céfalo-caudal, se aplicó la espuma bajo
visión ecográfica y se dirigió con el transductor hacia
las tributarias venosas que tenían relación directa con
la úlcera, cuando existían perforantes, estas se ocluían
mediante punción directa y sellado de la misma con
espuma ecoguiada.
Al finalizar el procedimiento se cubría la úlcera con
gasas vaselinada y vendaje elástico 6x5 hasta el muslo,
se ponía a deambular el paciente durante 10 minutos,
se interrogaban efectos adversos y se citaba a control
de consulta externa vascular, y continuaba curaciones
por grupo de enfermería de manera habitual.
Resultados
De los pacientes que finalizaron el estudio 29 (65%) eran
mujeres, la edad promedio fue de 60 años, con un rango
de 22 a 82 años. Se encontraron algunas comorbilidades
en los pacientes como diabetes 4 (9,1%), fumadores 2
(4,5%) y antecedente de úlcera previa 24 (55%).
El sistema venoso superficial se encontró insuficiencia en el estudio Doppler color en el 97,7% de las extremidades examinadas (47/48), el sistema de perforantes
estaba comprometido en 18,8% (9/48).
El sistema venoso superficial insuficiente exclusivo,
sin ningún otro tipo de insuficiencia asociada se encontró en el 75% (36/48), sistema superficial y perforante
afectados en el 12,5% (6/48), sistema superficial y profundo afectado en 6,25% (3/48), sistema perforante y
profundo afectado en el 2,09% (1/48) de las extremidades examinadas y no se evidenció afectación exclusiva
del sistema de perforantes o profundo.
tamaño de la úlcera se evidenció para 22/24 (91,6%)
de las extremidades examinadas (p=0.016).
Se comparó cuántos pacientes habían logrado una reducción del área de la úlcera del 30% en las tres primeras
semanas; en el grupo de tratamiento convencional fue
de 8/24 (33.3%) vs. el grupo de tratamiento con espuma
en donde fue de 19/24 (79%) pacientes (p=0.001).
El cierre completo de la úlcera a las tres semanas
en el grupo de tratamiento convencional exclusivo,
fue de 0/24 (0%) vs. 1/24 (4,17%) en el grupo de
tratamiento con espuma ecoguiada, sin presentarse
diferencia estadísticamente significativa entre ambos
grupos (p=0.312).
El cierre completo de la úlcera a las ocho semanas
en el grupo de tratamiento convencional fue de 1/24
(4,17%) vs. 13/24 (54,1%) en el grupo de tratamiento
con espuma ecoguiada (p<0.00001).
El objetivo final del estudio fue el cierre de la úlcera
a las 24 semanas (6 meses) de seguimiento, en el grupo
de tratamiento convencional ocurrió 3/24 (12,5%) de
las extremidades tratadas en comparación con 20/24
(83.3%) en el grupo de manejo con espuma ecoguiada
(p<0.00001).
La escleroterapia realizada con guía ecográfica del
sistema venoso insuficiente fue bien tolerada en todos
los casos, el volumen promedio de inyección de espuma
fue de 30 cc, la punción se realizó en sentido céfalocaudal y se dirigió la espuma a la úlcera, haciendo especial énfasis en ocluir las ramas venosas que alimentaban
la úlcera. El tiempo promedio del procedimiento fue de
17 minutos. No se presentó ningún caso de trombosis
venosa profunda secundario a la oclusión endoluminal
con espuma.
El tiempo promedio de evolución de las úlceras
fue de 7 meses y el área promedio de diámetro de las
úlceras fue de 12 cm2.
La tos fue el efecto secundario más frecuente, el cual
fue autolimitado y se presentó en el 29% (7/24) de los
pacientes, síntomas visuales 2,4% (1/24), tromboflebitis,
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar no fueron observados en ningún caso.
El primer control clínico se realizó a las tres semanas.
El grupo de tratamiento convencional presentó algún
grado de reducción del tamaño de la úlcera en 15/24
(62,5%) (sin importar el grado o porcentaje, solo interesaba si había reducido o no), comparado con el grupo
de tratamiento con espuma donde la reducción del
Todos los pacientes, al final el procedimiento
deambularon por sus propios medios, se dejó vendaje
elástico 6x5 y una gasa con vaselina en la úlcera. Se
enseñó a los pacientes cómo realizar el cambio de las
gasas vaselinadas, cuidados de la úlcera y continuaron
curaciones de forma ambulatoria por grupo de enfer-
14
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Ensayo clínico aleatorizado para el manejo de la úlcera venosa, oclusión endoluminal con espuma ecoguiada...
mería del hospital (clínica de heridas), los pacientes
que no fueron aleatorizados al grupo de tratamiento
endoluminal con espuma se les realizó cuidados de
la herida de la manera convencional por el grupo de
enfermería institucional.
Los pacientes a quienes se les realizó tratamiento
con espuma ecoguiada presentaron recanalización parcial del sistema venoso superficial en 11/24 (45,83%)
a los 6 meses de seguimiento, los pacientes en quienes existió cierre definitivo de la úlcera continuaron
manejo con medias de elastocompresión de mediana
compresión y seguimiento ambulatorio por consulta
cirugía vascular.
Discusión
El objetivo principal del estudio fue determinar el cierre
de la úlcera venosa a las 24 semanas del seguimiento.
El resultado obtenido fue el cierre de 3/24 (12,5%) de
extremidades para el grupo de manejo convencional vs.
20/24 (83,3%) para el grupo de manejo con oclusión
endoluminal con espuma adicional al manejo tradicional (p=0.0005).
El estudio ESCHAR (13) comparó el patrón de oro
para el manejo de la úlcera venosa que es el vendaje
multicapas de alta presión vs. vendaje multicapas más
adición de cirugía de la safena mayor con seguimiento a
24 semanas, con tasas de curación de 65% para los dos
grupos (65% vs. 65%, Hazard ratio 0.84 [95% CI 0.77 a
1.24]; p=0.85. En nuestro estudio llama la atención el
alto porcentaje de curación (83,3%) de las úlceras con
el manejo con espuma ecoguiada en adición a vendaje
no compresivo conseguido en este estudio, es decir, el
manejo oclusivo con espuma sin vendajes multicapas ni
sistemas de alta presión mostró resultados y tasas de cierre a los 6 meses superiores a los obtenidos con cirugía +
vendaje multicapa. Aunque el número de extremidades
tratadas es pequeño y los estudios no son comparables
estadísticamente, sí llama la atención la tendencia y el
alto porcentaje de curación solo con oclusión con espuma sin adición de sistemas de alta presión.
La alta efectividad de este tratamiento podría deberse a que la espuma no solo ocluye el eje principal
de hipertensión venosa como los son los troncos principales, sino que tiene la capacidad de ir a pequeños
vasos, venulectasias y ramificaciones que están en íntima
relación con la úlcera y que no son accesibles al bisturí
por ubicación y tamaño.
Este es el primer estudio en su tipo, ya que muestra
de manera objetiva el resultado de la curación básica
manteniendo un ambiente húmedo sin sistemas de alta
compresión, con tasas muy bajas de curación de (12,5%)
a 6 meses. Es decir, las úlceras cerrarían espontáneamente
manteniendo un ambiente húmedo en este bajo porcentaje; estos datos son comparables a los estudios reportados
en el metanálisis de Cochrane (4) donde los apósitos o
sistemas no compresivos reportaron tasas de cierre de la
úlcera de 21% a las 12 semanas (Charles, 1991), 38% a las
24 semanas con cubrimiento hidrocoloide (kikta, 1988).
De otro lado, el estudio muestra el beneficio de la
oclusión con espuma sin adición de sistemas de alta
compresión que son el patrón de oro a la fecha en el
manejo y cuidado de la úlcera venosa con nivel de
evidencia 1A (4, 11, 24, 25).
Los datos arrojados son muy valiosos en nuestro
sistema de salud, donde los pacientes no tienen acceso a curaciones con tecnología, apósitos con medicamentos, ni sistemas de vendajes multicapas que
son costosos y muchas veces de difícil consecución, la
curación convencional realizada a nuestros pacientes
es la curación que se realiza ampliamente a lo largo del
territorio nacional, y de manera objetiva mostramos el
porcentaje de curación con este método. De otro lado
las altas tasas de curación con oclusión endoluminal con
espuma y curaciones básicas hacen de este método,
una alternativa para nuestros pacientes que es atractiva
al ser mínimamente invasiva, no requiere de un quirófano para su realización, no genera mayor morbilidad
al no requerir anestesia, ni realización de incisiones en
la piel de por sí ya maltratada por la úlcera venosa, es
económico y altamente efectivo.
Se observó una alta adherencia al seguimiento
clínico por parte de los pacientes, lo cual puede ser el
resultado de la educación de los pacientes durante el
seguimiento clínico. Las intervenciones realizadas no
generaron dolor significativo y el vendaje usado era
tipo 2 o no compresivo, que es el vendaje tradicional
que se usa para inmovilización, colocación de férulas,
etc.; lo cual no generó molestias a los pacientes para el
cuidado y manejo de la úlcera venosa.
La piedra angular para el manejo de la úlcera venosa
es el vendaje de alta compresión (4,11,12,13,24) con
nivel de evidencia 1A y 1B, el cual recomienda adicionar una terapia ablativa a la insuficiencia venosa para
disminuir las recurrencias, aunque esta aproximación
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
15
Ernesto Nieves, Ernesto Fajardo, Óscar Giraldo, Elver Camacho, Miguel Ramírez
al manejo de la úlcera venosa sin vendajes multicapas,
se aleja de las recomendaciones de guías y protocolos
internacionales, pero con estos resultados iniciales con
tasas de cierre tan altos a los 6 meses, abren la puerta
para continuar estudios que confirmen nuestros hallazgos y generen aproximaciones más efectivas y eficientes
para el manejo de la úlcera varicosa.
Existen pocos estudios realizados a la fecha que
comparen los efectos de la espuma ecoguiada y ha
sido materia de discusión, su utilidad, en el cierre de
la úlcera venosa y su beneficio sobre las recurrencias
con resultados comparables a la cirugía del sistema
venoso superficial (14-17, 21). Publicaciones recientes reportan tasas de curación de la úlcera venosa a
las 24 semanas de 71,1% (26), cabe resaltar que los
resultados obtenidos en este estudio utilizaron como
agente esclerosante Tetradecil sulfato de sodio (Fibrovein al 3%) y posterior al procedimiento los pacientes
usaron vendaje de alta presión - multicapas, medias
de mediana compresión tipo dos en toda la longitud
de la pierna y posteriormente medias hasta la rodilla
clase dos. Queda la pregunta si los resultados obtenidos
se deben al uso exclusivo de la espuma, el vendaje
multicapas, las medias de alta compresión o un efecto
aditivo de los tratamientos.
Al comparar nuestros resultados de curación de
la úlcera venosa a las 24 semanas de 83,3% con un
tamaño promedio de 12 cm2, contra los obtenidos
por Kulkarni et al. (26) del 71,1% y un área de la úlcera de 1.9 cm2, rango intercuartílico 0.9 - 7.3 cm2,
observamos que nuestros resultados son superiores y
que podrían corresponder a la técnica usada, la cual
fue enfocada en la oclusión del sistema venoso insuficiente infrapatelar y todas las venas en relación a la
úlcera venosa; se usó además un volumen mayor de
espuma 30 vs. 5 cc, que también podría influir en los
resultados obtenidos.
Finalmente las complicaciones en el presente estudio
fueron menores y se relacionan con las reportadas en
otros estudios con escleroespuma y que incluyen tos,
síntomas visuales, tromboflebitis, trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar, (nuestros
resultados son comparables en morbilidad a los reportados previamente. En 2,4% (1/24) de los pacientes se
presentaron síntomas visuales y tos en 12,5% (3/24) de
los pacientes, que fue autolimitada y no se presentó
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar o tromboflebitis (14, 15, 26, 27).
16
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Agradecimientos
El equipo de trabajo agradece a la Universidad el
Bosque y en especial al comité de investigaciones por
el apoyo institucional en el desarrollo y ejecución del
proyecto, al Hospital Occidente de Kennedy y su departamento quirúrgico en especial al servicio de cirugía
vascular por su activa participación en la recolección de
pacientes, a la clínica de heridas del Hospital Occidente
de Kennedy en el seguimiento de nuestros pacientes y
finalmente al servicio de imágenes diagnósticas vasculares no invasivas por su apoyo incondicional.
Conflictos de Interés
Los autores no presentan conflictos de interés con
empresas comerciales, el patrocinio para el desarrollo
del estudio fue institucional a través del comité de
investigación de la universidad y la participación del
comité de investigación del hospital universitario donde
se ejecutó la investigación.
Bibliografía
1.
Baker SR, Stacey MC, Jopp-McKay AG, Hoskin SE,
Thompson PJ. Epidemiology of chronic venous ulcers. Br
J Surg. 1991;78(7):864-867.
2.
Charles H. The impact of leg ulcers on patients’ quality of
life. Prof Nurse. 1995;10(9):571-572, 4.
3.
Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA.
Compression bandages and stockings for venous leg ulcers.
Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD000265.
4.
Nelson EA, Bell-Syer SE, Cullum NA. Compression
for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane
Database Syst Rev. 2000(4):CD002303.
5.
Coleridge-Smith PD. Leg ulcer treatment. J Vasc Surg.
2009;49(3):804-808.
6.
Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of
varicose veins and chronic venous insufficiency in men and
women in the general population: Edinburgh Vein Study. J
Epidemiol Community Health. 1999;53(3):149-153.
7.
Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The
epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose
veins. Ann Epidemiol. 2005;15(3):175-184.
8.
Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous
disease: an update. International Consensus Committee on
Chronic Venous Disease. J Vasc Surg. 1995;21(4):635-645.
9.
Rutherford RB, Padberg FT, Jr., Comerota AJ, Kistner
RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring:
an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg.
2000;31(6):1307-1312.
Ensayo clínico aleatorizado para el manejo de la úlcera venosa, oclusión endoluminal con espuma ecoguiada...
10.
Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg.
1994;81(2):167-173.
19.
Robertson L, Evans C, Fowkes FG. Epidemiology of chronic
venous disease. Phlebology. 2008;23(3):103-111.
11.
O’Meara S, Tierney J, Cullum N, Bland JM, Franks PJ, Mole
T, et al. Four layer bandage compared with short stretch
bandage for venous leg ulcers: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials with data
from individual patients. BMJ. 2009;338:b1344.
20.
Van den Oever R, Hepp B, Debbaut B, Simon I. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency. An
underestimated public health problem. Int Angiol.
1998;17(3):161-167.
21.
12.
Samson RH, Showalter DP. Stockings and the prevention of
recurrent venous ulcers. Dermatol Surg. 1996;22(4):373-376.
Bergan J, Pascarella L, Mekenas L. Venous disorders:
treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg (Torino).
2006;47(1):9-18.
13.
Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw
JJ, et al. Long term results of compression therapy alone
versus compression plus surgery in chronic venous
ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ.
2007 14;335(7610):83.
22.
Pascarella L, Bergan JJ, Mekenas LV. Severe chronic venous
insufficiency treated by foamed sclerosant. Ann Vasc Surg.
2006;20(1):83-91.
23.
Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J,
Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression
with compression alone in chronic venous ulceration
(ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet. 2004
5;363(9424):1854-1859.
24.
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie
DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose
veins and associated chronic venous diseases: clinical
practice guidelines of the Society for Vascular Surgery
and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5
Suppl):2S-48S.
25.
Phillips TJ, Machado F, Trout R, Porter J, Olin J, Falanga V.
Prognostic indicators in venous ulcers. J Am Acad Dermatol.
2000;43(4):627-630.
26.
Kulkarni SR, Slim FJ, Emerson LG, Davies C, Bulbulia RA,
Whyman MR, et al. Effect of foam sclerotherapy on healing
and long-term recurrence in chronic venous leg ulcers.
Phlebology. 2012;15.
27.
Hertzman PA, Owens R. Rapid healing of chronic venous
ulcers following ultrasound-guided foam sclerotherapy.
Phlebology. 2007;22(1):34-39; discussion 9.
14.
Cabrera J, Redondo P, Becerra A, Garrido C, Cabrera J, Jr.,
García-Olmedo MA, et al. Ultrasound-guided injection of
polidocanol microfoam in the management of venous leg
ulcers. Arch Dermatol. 2004;140(6):667-673.
15.
Pang KH, Bate GR, Darvall KA, Adam DJ, Bradbury AW.
Healing and recurrence rates following ultrasound-guided
foam sclerotherapy of superficial venous reflux in patients
with chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2010;40(6):790-795.
16.
Darvall KA, Bate GR, Adam DJ, Silverman SH, Bradbury
AW. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the
treatment of chronic venous ulceration: a preliminary study.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38(6):764-769.
17.
O’Hare JL, Earnshaw JJ. Randomised clinical trial of foam
sclerotherapy for patients with a venous leg ulcer. Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2010;39(4):495-499.
18.
Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic
ulceration of the leg: extent of the problem and provision of
care. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 22;290(6485):1855-1856.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
17
Artículo de Investigación
Manejo de vendajes contentivos y
elastocompresión en el tratamiento de las
infecciones agudas de tejidos blandos
Juan Sebastián Rodríguez Moncada*, Alejandro Latorre Parra**
Resumen
Los soportes elásticos y la elastocompresión han sido utilizados desde hace muchos años en el tratamiento
de las enfermedades linfovenosas con excelentes resultados. Forman parte fundamental del manejo
multidisciplinario en el tratamiento del linfedema, en los protocolos de terapia descongestiva compleja y
en la terapia física combinada. Su utilización varía en cuanto a la tensión y presión aplicada de acuerdo
a la enfermedad en sí y a los elementos adicionales contentivos que se aplican en zonas especiales de la
extremidad, fibrosis, zonas cóncavas, zonas que requieran mayor presión, con debidas protecciones de
piel y el manejo integral de la extremidad. Permite igualmente en las piernas eumórficas y dismórficas
compensar el cuadro clínico para facilitar el uso de las medias de contención con gradientes de presión
como parte fundamental en la terapia de sostén en la enfermedad linfovenosa. En los casos de cuadros
agudos como la linfangitis (linfangitis - erisipela - celulitis) (2) en la fase inicial de ataque terapéutico,
los vendajes y la elastocompresión al igual que el drenaje linfático manual están contraindicados o riegos
muy específicos para su aplicación. Teniendo en cuenta las prolongadas hospitalizaciones el manejo de
la linfangitis difusa severa y las linfangitis ampollosas, uno de los métodos que se ha utilizado en el
servicio de cirugía vascular de la “FOSCAL” es la aplicación de vendajes contentivos o vendajes bullosos
contentivos, asociado al drenaje postural (reposo) y las medidas locales de compresas frías, corticoides de
dosis única, dentro del protocolo de manejo establecido en el servicio.
Presentamos la experiencia del servicio de cirugía vascular de 100 pacientes con diagnóstico de Linfangitis
difusa o ampollosa manejados en la institución de enero de 2010 a diciembre de 2012, quienes recibieron
tratamiento médico protocolizado adicionalmente la aplicación de vendajes bullosos contentivos,
inicialmente con vendajes de gasa en imbricados en 8 ancho, con presiones de 10-15 mmHg y posteriormente
vendajes elásticos bullosos en imbricado 8 mediano con presiones de 30-40 mmHg, obteniendo respuesta
terapéutica más adecuada en su evolución con resolución precoz de los síntomas locales en la extremidad
*
**
Médico General. Servicio de Cirugía Vascular. Clínica de Linfedema adscrito FOSCAL - Bucaramanga.
Cirugía Vascular. Clínica de Linfedema adscrito FOSCAL - Bucaramanga.
[email protected]
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 19-25 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Juan Sebastián Rodríguez Moncada, Alejandro Latorre Parra
y remisión más temprana de los signos de la enfermedad, y el manejo directo de la lesión ampollosa,
disminuyendo la incidencia de las fases necrotizantes del proceso evolutivo, disminuyendo en forma
notoria los días de hospitalización, las secuelas de la linfangitis y finalmente disminución de los días de
incapacidad y más temprana readaptación laboral.
Conclusión. La aplicación de los vendajes bullosos y la elastocompresión en la linfangitis en fase difusa
severa y ampollosa, son un coadyuvante de gran valor en el tratamiento protocolizado en la forma de
presentación aguda, reduciendo en forma notoria el período de remisión de los signos y síntomas de la
enfermedad, se favorece la utilización de las medias de soporte más temprana, reduciendo las secuelas y
la incapacidad laboral.
Introducción
Los soportes elásticos y la elastocompresión han sido
utilizados desde hace muchos años en el tratamiento
de las enfermedades linfovenosas con excelentes resultados. Son considerados como la piedra angular en el
tratamiento del linfedema y de la enfermedad venosa
en los estados avanzados de la enfermedad C4- C5- C6.
En la enfermedad infecciosa de presentación súbita y
abrupta como la linfangitis, (linfangitis - erisipela - celulitis) (2) con síntomas sistémicos iniciales y presentación
local más tardía (24 horas) con eritema, rubor, calor
y edema de la extremidad, en sus diferentes estadios
como parte del proceso evolutivo de la misma desde
la fase difusa local, difusa troncular, ampollosa hasta la
fase necrotizante, se inicia manejo médico protocolizado de acuerdo al consenso latinoamericano para
el tratamiento del linfedema (1, 2, 5); como parte del
tratamiento multidisciplinario, se inicia el tratamiento
sistémico farmacológico, y en cuanto a las medidas
locales se contempla el drenaje postural (reposo con
miembros inferiores elevados), aplicación de compresas
frías en la zona comprometida, para descongestionar
y combatir el proceso inflamatorio, medidas que son
fundamentales en el tratamiento integral del paciente.
En esta primera fase de tratamiento en la linfangitis
difusa y ampollosa, en el protocolo de manejo no está
contemplado el manejo con la terapia física (drenaje
linfático manual, presoterapia de acuerdo a la escuela,
aplicación de vendajes compresivos y ejercicios miolinfoquinéticos) considerándose de alto riesgo de lesiones
de piel, y complicaciones sistémicas de la enfermedad.
En forma directa está contraindicada la aplicación de
compresión elástica en la linfangitis (1).
La función directa del drenaje postural es la ayuda
como medio físico en la evacuación de los líquidos
del estroma hacia la raíz de la extremidad, asociado
a compresas frías con solución salina, disminuyendo
20
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
el edema local del proceso inflamatorio-infeccioso, lo
que facilita el efecto farmacológico directo en la zona
comprometida (1).
El objetivo directo de la investigación es conocer los
efectos de los vendajes bullosos en las enfermedades
agudas infecciosas de tejidos blando tipo linfangitis
difusa y ampollosa, y evaluar el efecto costo efectivo
en la respuesta terapéutica. Igualmente analizar la respuesta terapéutica con los vendajes bullosos dirigido a
disminuir las secuelas propias de la linfangitis como es el
proceso iterativo a repetición y el linfedema secundario.
Métodos
Con impresión diagnóstica de Linfangitis difusa o ampollosa (figuras 1-1, 1-2, 2-1), se hospitalizaron por el
servicio de urgencias 100 pacientes durante el período
comprendido entre enero de 2010 al diciembre de
2012 (3 años) para manejo médico. Considerando la
multiplicidad de agentes etiológicos de las linfagitis (3, 6).
Plan de manejo: protocolo de la institución
1. Tratamiento farmacológico
1.1. Líquidos parenterales
1.2. Antibióticoterapia biconjugada empírica (Sulbactam Ampicilina - Clindamicina) (2, 4, 6).
1.3. HBPM (tromboprofilaxis)
1.4. Antioxidantes (Vitamina C)
1.5. Flebotropos (diosmina hesperidina micronizada
purificada)
1.6. Analgésicos - antipiréticos
1.7. Corticoide, dosis única (4)
2. Medidas locales
2.1. Drenaje postural (reposo)
2.2. Compresas frías con SSN
Manejo de vendajes contentivos y elastocompresión en el tratamiento de las infecciones agudas de tejidos blandos
Se inicia manejo médico inmediato hospitalizado, y
de acuerdo a la evolución de los síntomas y respuesta
terapéutica en 72 horas se continúa igual manejo,
o se cambia a antibioticoterapia de segunda línea
(Vancomicina).
Al protocolo de manejo se adiciona una medida
física local como es la aplicación de vendajes bullosos
contentivos en una primera fase y de acuerdo a la
respuesta terapéutica se cambian a vendajes bullosos
compresivos (figuras 1-3, 1-4, 2-2, 2-3).
El vendaje bulloso consta de varios elementos tipo
vendaje multicapas, en los cuales la parte bullosa
corresponde a un vendaje de gasa algodonado de 1
cm de espesor, por 40 cm de ancho y 50 cm de largo,
para manejo de enfermedades que comprometan el
segmento rodilla pie en la extremidad, de autoría
personal en el servicio, cuando se encuentra comprometida toda la extremidad utilizamos el apósito de gasa
algodonado de 1 mt de largo, de 1 cm de espesor y
50 cm de ancho.
En los casos de linfangitis ampollosa, a las 48 h de
iniciado el manejo médico protocolizado, se practica
punción de las ampollas, para drenaje del líquido de
las mismas, sin retirar el epitelio, y la primera aplicación
del vendaje bulloso; a las 48 horas, se realiza el primer
debridamiento local con lavado y escarificación del
epitelio, con solo lavado y frote de gasas húmedas, si
es necesario se complementa con cepillo (cepillo de
dientes suave infantiles), en casos más avanzados se
aplica localmente crema antibiótica (Gentamicina) y
se continúa con la aplicación de los vendajes bullosos
contentivos (2, 5).
Figura 1-1. Linfangitis erisipelide ampollosa. Obeso de 150 kilos.
Figura 1-2. Fase ampollosa.
Los vendajes bullosos contentivos, como su palabra
lo dice son vendajes de mínima presión (10, 15 mmHg)
que permiten sostener y contener los elementos de curación y favorecen el drenaje postural, ya que no tiene
ningún efecto de compresión pero la contención en sí
es efectiva en el drenaje de los líquidos intersticiales,
como función terapéutica (figura 1-5).
Figura 1-3. Aplicación de vendaje bulloso contentivo (gasa).
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
21
Juan Sebastián Rodríguez Moncada, Alejandro Latorre Parra
indica al paciente la realización de ejercicios miolinfoquinéticos muy suaves, con 10 movimientos continuos
durante dos o tres minutos, cada media hora.
Figura 1-4. Aplicación de venaje bulloso compresivo.
Los vendajes bullosos compresivos ya tienen efecto
compresivo y terapéutico, se logra una presión de 30
mmHg de presión muy efectiva para el drenaje de los
líquidos intersticiales. El apósito algodonado de gasa utilizado, disminuye un porcentaje la capacidad compresiva del
vendaje elástico lo que favorece el efecto de masaje con
los movimientos de la extremidad. Su aplicación se realiza
siguiendo la normativa del vendaje bulloso contentivo
pero en vez de vendaje de gasa se coloca vendaje elástico
colocado en imbricado en 8 ancho para obtener 25 - 30
mmHg de presión. Con el ejercicio miolinfoquinético con
10 a 15 movimientos en 3 minutos cada media hora, se
favorece altamente el efecto de masaje de la extremidad
para el drenaje más adecuado de los líquidos intersticiales.
La aplicación de los vendajes bullosos se realizó
en todos los pacientes con linfangitis difusa severa y
ampollosa hospitalizados en la institución.
Resultados
Figura 1-5. Vendaje bulloso compresivo, sin efecto de
elastocompresión.
La aplicación del vendaje se realiza en diferentes pasos:
1. Lavado de la extremidad con solución salina normal
con clorhexidina a mínima concentración (2, 4, 5).
2. Aplicación de apósito de plastia sobre la zona comprometida.
En la muestra recolectada de 100 pacientes con diagnóstico de linfangitis difusa y ampollosa, se aplicó el
protocolo de manejo institucional con base al Consenso
Latinoamericano para el Tratamiento del Linfedema y
las Guías de Manejo de la Enfermedad Linfática del
Consenso Colombiano de Linfología. Los resultados
obtenidos nos corroboran los beneficios de la aplicación
de los vendajes bullosos en el manejo de la linfangitis.
Todas las curaciones fueron realizadas por personal
certificado en el manejo de heridas, y certificados en
el manejo de la terapia física para el tratamiento del
linfedema, adscritos al servicio de cirugía vascular lo
que garantiza la aplicación de los vendajes con las
especificaciones terapéuticas requeridas.
3. Colocación del apósito bulloso.
pacientes (figuras 1-6, 2-4).
4. Aplicación de vendaje de gasa en imbricado en 8
ancho, comenzado desde el pie (con la misma normativa de la aplicación de los vendajes elásticos).
linfangitis difusas de un promedio de 12 días (10 a
15) a 7 días (6 a 8 días) (3).
Con la aplicación del vendaje bulloso de gasa se
obtiene una presión mínima de 10 a 15 mmHg en la
extremidad, efectiva para el drenaje postural. Se le
linfangitis ampollosa de un promedio de 20 días (15
a 23 días) a 14 días (12 a 18 días) (3).
22
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Manejo de vendajes contentivos y elastocompresión en el tratamiento de las infecciones agudas de tejidos blandos
piel por la aplicación de los vendajes bullosos en la
extremidad comprometida, (escoriaciones, heridas,
equimosis, úlceras, dolor).
locales de la enfermedad con la aplicación de los
vendajes bullosos.
con la aplicación de vendajes, por exacerbación de
la enfermedad.
gradual desde la primera aplicación del vendaje
bulloso contentivo (7).
Figura 2-1. Linfangitis ampollosa severa.
bulloso contentivo, la respuesta terapéutica con remisión inicial de los síntomas sistémicos en menos de 48
horas, y la remisión gradual del calor, rubor y edema
de la extremidad, en 4-5 días permitió la aplicación
de los vendajes bullosos compresivos que facilita aún
más el drenaje de los líquidos para la remisión total
de los signos y síntomas en la linfangitis difusa. Lo
que permite disminuir la estancia hospitalaria.
sidual, el desbridamiento fue más efectivo, en menor
tiempo, no se presentaron signos de sobreinfección
en la zona ampollosa.
certificado en el manejo de heridas, y certificados en
el manejo de la terapia física para el tratamiento del
linfedema, lo que garantiza la aplicación de los vendajes con las especificaciones terapéuticas requeridas.
Figura 1-6.
ambulatorio.
Figura 2-2. Aplicación de vendaje bulloso contentivo (gasa).
Figura 2-3. Aplicación de vendaje bulloso compresivo.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
23
Juan Sebastián Rodríguez Moncada, Alejandro Latorre Parra
el proceso en las fases iniciales. En el servicio con una
Figura 2-4.
paciente salió con vendaje multicapas con presión de 45 mmHg,
y ejercicio miolinfoquinéticos. Sala de curaciones del servicio.
Discusión
El establecer guías de manejo y su aplicación correcta
en el manejo de las enfermedades dan siempre como
resultado una respuesta terapéutica adecuada. En la institución para el manejo de la linfangitis se ha establecido
un protocolo de manejo coordinado por el servicio de
cirugía vascular, basado en las guías para el tratamiento
propuestas por el Consenso Latinoamericano para el
Tratamiento del Linfedema y las Guías de Manejo de la
Enfermedad Linfática de la Asociación Colombiana de
Angiología y Cirugía Vascular (1, 2). La respuesta terapéutica ha sido adecuada en los casos manejados en la
institución pero velando por obtener mejores resultados
terapéuticos costo-efectivos, y la experiencia adquirida
en el manejo de la enfermedad venosa descompensada
(úlcera activa C5) con la terapia linfovenosa, la aplicación de vendajes multicapas combinados con ejercicios
miolinfoquinéticos, con resultados muy satisfactorios, se
propuso realizar un símil en el manejo de la enfermedad
linfática, conociendo las contraindicaciones relativas y
absolutos de la aplicación de vendajes compresivos en
las linfangitis.
Los resultados obtenidos en cuando a la evolución
de la enfermedad, conociendo que el proceso de la
linfangitis es un proceso evolutivo, que depende la
agresividad o virulencia del agente y de la respuesta del
huésped, el proceso puede progresar desde la forma
más sencilla de la linfangitis, la difusa localizada, a difusa
avanzada, troncular, ampollosa hasta la fase necrotizante, y es donde el tratamiento integral permite estabilizar
24
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Igualmente la respuesta terapéutica adecuada
permitió disminuir la estancia hospitalaria en forma
considerable, obtener una remisión de los síntomas
más precoz, pero más importante es que a la salida del
paciente compensado de su edema y el proceso infeccioso - inflamatorio, permite la aplicación de medias
con gradiente de presión de alta presión (30-40 mmHg)
(4); lo que nos ha demostrado es la disminución en los
días de incapacidad a la salida de la institución, de 30
a 15 días, y con ello la incidencia de secuelas como
el edema postural, la sobreinfección con linfangitis a
repetición y el linfedema secundario poslinfangits han
disminuido en forma sustancial (8). En los controles por
presentaron remisión total de los signos de la enfermedad, y tan solo queda como secuela manchas de piel
color pardo en la zona de la ampollosa sin dolor, sin
edema o induración de piel.
Conclusiones
La aplicación de los vendajes bullosos y la elastocompresión en la linfangitis en fase difusa severa y ampollosa,
son un coadyuvante de gran valor en el tratamiento
protocolizado en la forma de presentación aguda,
reduciendo en forma notoria el período de remisión
de los signos y síntomas de la enfermedad, favorece
la utilización de las medias de soporte más temprana,
reduciendo las secuelas, y la incapacidad laboral.
Bibliografía
1.
Quilici CE. Linfangitis y erisipela del miembro superior. In:
Ciuci JL (ed.): Nayarit. Linfedema del miembro superior
postratamiento del cáncer de mama. 2006; 1ª ed. 187-198.
nóstico, tratamiento e profilaxia. In: Guedes HJ, Quilice
CE, Ed. Yendis, São Paulo, Brasil. Linfologia, diagnóstico,
clínica e tratamento. 1ª ed. 2009;241-252.
3.
Latorre A. Linfangitis erisipeloide. In: Ciucci JL, Ed:
Nayarit. Linfología. 1º Consenso Latinoamericano para el
Tratamiento del Linfedema. 1ª ed. 2003;201-208.
4.
Pereira de Godoy JM, Andrade M, et al. IV Latin American
Consensus on the Treatment of Lymphedema. Journal
Phlebology and Lymphology. 2011;4:13- 16.
5.
Gomes S de Carvalho A. Linfangitis diagnóstico y
tratamiento. In: Ciucci JL, Ed. Nayarit. 2º Consenso
Manejo de vendajes contentivos y elastocompresión en el tratamiento de las infecciones agudas de tejidos blandos
Latinoamericano para el tratamiento del Linfedema. 1ª
ed. 2005;201-208.
8.
Mariani F. Consensus Conference on compression therapy.
The Compression Therapy Study Group. Italia. 2010;70-72.
6.
May AK. Skin and Softtissue Infections. Surg Clin N Am.
2009;89:403-420.
9.
Partsch H. VASA. Evidence based compression therapy.
S-63. 2003;32(63).
7.
Partsch H. En qué consiste la fisiopatología de la compresión. In: Thomas S. Ed. Smith+Nephew. Comprendiendo
la Terapia Compresiva. 1ª ed. 2008;3-4.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
25
Artículo de Investigación
Tratamiento intraoperatorio de venas
sangrantes posavulsión presentación de
táctica para evitar sangrado posoperatorio
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz*
Resumen
Objetivos: Evitar sangrado posoperatorio posterior a la avulsión de venas varicosas de miembros inferiores.
Presentación de la táctica.
Métodos: Se efectuó seguimiento de los pacientes quirúrgicos con el objeto de descartar sangrado en el
posoperatorio inmediato entendido como el tiempo transcurrido desde la finalización de la intervención
hasta la recuperación completa de la anestesia y el alta.
Resultados: Se tuvieron en cuenta, para el seguimiento, 400 pacientes en quienes se efectuaron
procedimientos de resección de venas varicosas en miembros inferiores en la Clínica Los Rosales y en el
Hospital Universitario San Jorge de la ciudad de Pereira. Solo se encontró 2 casos de sangrado mínimo
tratados en el posoperatorio inmediato que cedieron a terapia compresiva con apósito sin hospitalización.
Conclusiones: Se considera que la táctica presentada para el tratamiento del sangrado por las heridas
quirúrgicas posterior a la avulsión es eficaz y eficiente para evitar esta complicación e incrementar los
gastos en insumos y la posterior hospitalización de los pacientes.
Palabras clave: resección de venas varicosas, complicaciones por avulsión de várices.
*
Médico y cirujano. Especialista en Cirugía Vascular y Angiología. Universidad del Bosque.
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 27-30 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz
Abstract
Hemorrhage as complication of varicose veins stripping surgery has been reported for several groups. In
this paper we show a tactic method to avoid early hemorrhage or hematomas.
Key words: varicose vein stripping complications.
Introducción
La cirugía de venas varicosas ha sido desde la antigüedad el
método de elección para el tratamiento de esta enfermedad hasta convertirlo en cirugía mayor de tipo ambulatorio.
La resección ha sido motivada por razones funcionales, por
complicaciones y en el menor de los casos para el alivio
de la sintomatología generada por la sobrecarga venosa.
Cuando se revisan las técnicas de avulsión, se encuentran descritas infinidad de tácticas y estrategias, y
al igual que en todos los procedimientos intervencionistas pueden ocurrir complicaciones. Con el objeto
de evitar las complicaciones tempranas o tardías con
los procedimientos quirúrgicos, los grupos quirúrgicos
perfeccionan su técnica e incluso se desarrollan múltiples variantes tácticas y de estrategia, que distan de las
técnicas presentadas originalmente.
Dentro de las posibles complicaciones tempranas
de las cirugías de las venas varicosas, se incluyen la
hemorragia y hematomas, que pueden incluso justificar la hospitalización en el posoperatorio. La solución
emprendida para evitar las hemorragias ha sido tradicionalmente la ligadura de venas varicosas, pero en
ocasiones dicha ligadura no es posible de efectuar, por
lo que el paciente podría presentar sangrado posterior
a través de las heridas quirúrgicas, las cuales pueden
presentarse en el transoperatorio y/o posoperatorio
asociado con la presencia de hematomas.
La táctica propuesta alivia dichas complicaciones de
manera confiable, tornando segura la técnica de avulsión al
menos en los aspectos mencionados en el presente trabajo.
Presentación de la táctica quirúrgica
La avulsión de las venas tributarias de la vena safena
mayor y/o de la vena safena menor, se efectúa de la
manera acostumbrada por cada grupo quirúrgico,
previas marcas con tinta indeleble, en este caso se
recurre a la ligadura de la safena mayor insuficiente y
de las venas tributarias de la misma a nivel de la unión
safena-femoral, a través de una incisión en el pliegue
inguinal de acuerdo con el plan previo.
28
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Posteriormente se realizan múltiples incisiones en
el trayecto de las venas varicosas suprapatelares e infrapatelares para la avulsión de las venas varicosas y la
ligadura de las venas con catgut simple 2/0.
Una vez resecadas las venas varicosas, en caso de
existir venas perforantes insuficientes, se procede a
efectuar la incisión, disección y ligadura de las mismas
mediante catgut simple 2/0. Las venas irresecables no
se disecan, se tratan con catgut crómico uno.
Hasta allí es lo usual, una vez se indica el cierre de
las heridas se procede a colocar micropore® y a revisar
las heridas sangrantes, aquellas que sangran a través del
micropore® se manejan con torunda de gasa, efectuada en
el mismo acto quirúrgico, luego de cortar una gasa estéril
a la mitad, el objetivo de la gasa es doble, en primer lugar
sirve de hemostático efectuando compresión de la herida,
y en segundo lugar controla la salida de flujo sanguíneo
al exterior, que podría propiciar hematoma o hemorragia
temprana, lo cual complicaría el tratamiento en el posoperatorio inmediato y tardío del paciente. Figura 1-4.
Tratamiento intraoperatorio de venas sangrantes posavulsión presentación de táctica para evitar sangrado posoperatorio
Figura 3. Compresión elástica.
Figura 1. Venas varicosas.
Figura 4. Resultado a 3 meses.
Figura 2. Compresión con Torunda en área sangrante.
Una vez terminada la intervención se procede a
colocar un vendaje circular de algodón laminado que
cubra en forma satisfactoria toda la extremidad dejando
descubiertos los dedos de los pies, para luego proceder
en la misma forma con vendajes dispuestos en forma
circular y compresivos para evitar el sangrado posopeVolumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
29
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz
ratorio, una vez el paciente adopte la bipedestación,
los vendajes se fijan con esparadrapo®, dispuesto en
forma semicircular y lateral.
Resultados
Se propone la táctica después de estudiar 400 casos
de cirugías de venas varicosas efectuadas en dos instituciones de salud de la ciudad de Pereira, durante el
año 2012 y de encontrar solo dos pacientes que presentaron sangrado mínimo en una de sus incisiones que
no requirieron cuidados especiales y a los que se dio
tratamiento inmediato, mediante compresión externa,
sin complicaciones posteriores.
La táctica propuesta se considera de utilidad práctica
debida a que evita la presencia de sangrado y hematomas que podrían complicar temprana y tardíamente
las intervenciones quirúrgicas efectuadas.
Bibliografía
1.
Kaufman J. A Lower - extremity veins. In: Kaufman, J.A; Lee,
M.J Vascular and Interventional Radiology. Philadelphia.
Mosby. 2004;445.
2.
Ward R. Medical and Surgical therapy for advanced chronic
venous insufficiency. Surg Clin North Am. 2010;90:11951214.
3.
Raju S. Neglen P. Chronic Venous Insufficiency and Varicose
Veins. N Engl J Med. 2009; 360:2319-27
4.
Rigby KA, et al. Surgery versus sclerotherapy for the
treatment of varicose veins (Review) 2009. Cochrane
Database Issue 1. 40 pages. Recuperado: 20.12.12 23:00
http://www.thecochranelibrary.com
Discusión
5.
Bergan J, et al. Chronic Venous Disease. N Engl J Med.
2006;355:488-498.
Las complicaciones inmediatas y tardías a las cirugías
de las venas varicosas han sido presentadas con suficiente claridad en la literatura médica, por lo que no
se considera de importancia mencionar en este trabajo.
6.
Esteban-GC, et al. Aplicación de la Estrategia CHIVA. Estudio
prospectivo a un año. Angiología 2004;56(3):227-235.
7.
Palomino MA, et al. Factores epidemiológicos de la
insuficiencia venosa crónica. Angiología. 2004;56(5):
445-457.
En cuanto al sangrado posoperatorio y preoperatorio
y a los hematomas como complicaciones derivadas de
los procedimientos, no es claro el porcentaje de las
mismas en las diferentes publicaciones e incluso en
las revisiones de Cochrane en las cuales se da mayor
importancia a los procedimientos de resección por el
menor número de recidivas.
8.
Vandy F, Wakefield TW. Varicose Veins: evaluating modern
treatments, with emphasis on powered phlebectomy for
branch varicosities. Interv Cardiol. 2012;4(5):527-536.
9.
Pizano N. Epistemología del tratamiento quirúrgico de las
várices. Rev Col Cir Vasc. 2008;8(1):64-74.
10.
Maeso J, et al. Comparison of Clinical Outcome of Stripping
and CHIVA for treatment of varicose veins in the lower
extremities. Ann Vas Surg. 2001;15:661-665.
El seguimiento se efectuó a los ocho días del posoperatorio, al mes, tres meses y al año posteriormente.
30
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Artículo de Investigación
Tratamiento oclusivo de úlceras
de miembros inferiores
propuesta terapéutica
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz*
Resumen
Objetivos: Se propone el tratamiento de úlceras varicosas en miembros inferiores. La propuesta incluye
el manejo ambulatorio, sin hospitalización y sin recurrir a injertos de piel.
Métodos: Se efectuó un análisis exploratorio de las técnicas de tratamiento de ulceraciones en miembros
inferiores, así, con un esquema diseñado, para el año 2012 se atendieron 220 consultas en 45 pacientes,
34 mujeres y 11 hombres, el 90% mayores de 55 años (C6 Clasificación CEAP) en la Clínica Los Rosales
de Pereira, basado en tratamiento oclusivo según se describe, para una o ambas extremidades.
Resultados: La enfermedad venosa correspondió al 90% de los pacientes. El 10% restante tenía etiología
diferente como: Diabetes Mellitus tipo II complicada, arteriopatía obstructiva, neuropatía, trauma óseo y
vascular crónico o enfermedad cutánea diversa. 60% cicatrizaron en los primeros 6 meses. 20% abandonaron el esquema de manejo por falta de suministro de insumos o por mejoría, algunos aceptaron continuar
con medias elásticas con gradiente de presión de 20 30 mm de Hg, media pantalón, no se consideró fracaso
del método en 6 pacientes en 2 hubo falta de aceptación del tratamiento, en 1 existe compromiso articular,
2 estaban afectados con enfermedades cutáneas diferentes y hubo 1 a quien la Empresa Promotora de Salud
no le suministró los insumos; aquellos con evolución satisfactoria y que no decidían continuar el mismo
no se consideraron fracaso del método.
Conclusiones: El tratamiento oclusivo planteado es de utilidad práctica en la cicatrización de ulceraciones
crónicas secundarias a patología venosa por várices primarias o secundarias.
Palabras clave: úlcera varicosa, venas varicosas, várices complicadas, insuficiencia venosa.
*
Médico y cirujano. Especialista en Cirugía Vascular y Angiología. Universidad del Bosque.
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 31-37 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz
Abstract
Research is oriented to demonstrate a practical form to treat varicose veins ulcers. A revision is made
and a practical report is presented in order to manage such a patients our experience is presented with
patients at the Clinic “Los Rosales” during 2012 in the city of Pereira, Colombia.
Key words: varicose vein ulcer, varicose vein complication
Introducción
Las úlceras de las extremidades inferiores se constituyen
en la última manifestación de una serie de eventos que
complican la patología vascular, que se desarrollan a
través del tiempo, del que depende la respuesta y su
carácter complejo.
El profesor español Álvarez Fernández (1) considera
como componentes agregados de las úlceras de las extremidades inferiores: a) Coste sanitario. b) Problema
social y c) Poco interés de los profesionales.
Como conglomerado de situaciones clínicas su manejo es difícil y genera gasto de recursos e incapacidades
laborales y limita la capacidad de desempeño de las personas; con el estrés familiar alcanzado, se disminuye la
calidad de vida y se reduce la deambulación, motivada
por el dolor, olores desagradables y depresión asociada
al rechazo social.
En lo profesional el tratamiento se incrementa en
costos, por la falta de estímulos para adquirir el conocimiento necesario para el tratamiento satisfactorio de los
pacientes que, idealmente, debería ser multidisciplinario y por lo tanto, la ocurrencia de tratamientos inapropiados, permite una evolución crónica al padecimiento.
Algunos grupos terapéuticos han enfocado y orientado el estudio y tratamiento de este tipo de enfermedades
hacia las más frecuentes como son las de etiología arterial
y venosa, con discusiones en Estados Unidos y en Europa,
se cita la aparición en los 90 y 91, el Grupo de Alexander
House quien a su vez reconoce los esfuerzos efectuados
por antiguos autores de textos clásicos para descubrir la
etiología y la ocurrencia posterior del daño tisular, que
al parecer hace parte de mecanismos que involucran las
citoquinas por inflamación perivascular (2, 3).
Epidemiología
Se menciona en la literatura médica la existencia de
ulceraciones en las extremidades desde hace 3000 años,
32
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
con clínicas establecidas para el tratamiento desde los
1500 a.C. y aunque la etiología posiblemente sea diferente, la existencia de la noxa no ha evolucionado acorde
con la terapéutica, pues la frecuencia se visualiza igual
o en mayor proporción a la reportada en la población
afectada (3) por compromiso arterial, venoso o linfático.
En los Estados Unidos la estasis venosa crónica severa, con ulceración, aparece entre 3 y 8% de la población
adulta y para el año 2004 sobrepasó un billón de dólares
su tratamiento; en este mismo orden de ideas, los costos
estimados para Inglaterra están por encima de £140
millones anuales de libras esterlinas (5, 2).
En Latinoamérica y a nivel colombiano, la afección esta
presente en número considerable de pacientes y existen
múltiples enfoques en esquemas terapéuticos, como la
propuesta del Hospital Militar Central de Bogotá (5).
La prevalencia estimada de úlceras activas en
miembros inferiores corresponde a 1.5 y 3.0 por 1000
personas (5), en menores de 40 años, la relación es de
1:1 en ambos sexos, aunque por encima de esa edad
es de 3:1 a favor del sexo femenino (2, 3); en mayores
de 80 años se aumenta a 20 por 1000, con recurrencias
fluctuantes anuales de 25 a 70%, con mayor recidiva
en aquellas que ocurren secundarias a insuficiencia
venosa crónica (I.V.C.) entre 60 y 80%, por compromiso
arterial oclusivo u obstructivo (E.A.O.C.) en un 15%, y el
porcentaje restante cuando existen ambas patologías o
por otras relacionadas con afecciones cutáneas, inmunológicas, infecciosas, por infestación y hematológicas.
Como manifestación cutánea de enfermedades sistémicas, las asociadas con mayor frecuencia son la artritis
reumatoide y la diabetes mellitus (2, 3).
Como la I.V.C. y la E.A.O.C. hacen parte del envejecimiento como enfermedades degenerativas, menciona
Chatterjee (6) que en el curso de la vida casi el 10% de
la población desarrollará una úlcera crónica e incluso
con mortalidad hasta del 2,5%, explicación asumida
además, por cambios severos en la calidad de vida que
pueden estar relacionados con este padecimiento (7).
Tratamiento oclusivo de úlceras de miembros inferiores propuesta terapéutica
Enfoque fisiopatológico
Los cambios macrovasculares están asociados con reflujo o flujo retrogrado, insuficiencia valvular del sistema
venoso profundo, de las perforantes, obstrucción e
hipertensión venosa según menciona Bergan.
A nivel microvascular los cambios sobrevienen por
gran cantidad de fenómenos que se potencian, antes
que excluirse, e incluyen según diversidad de autores
(2, 8), el depósito de fibrina pericapilar, la isquemia
microvascular localizada con proliferación de redes
de capilares edematizados y tortuosos, adherencia y
activación de los leucocitos, de la actividad de mediadores de la inflamación, reactantes de fase aguda y
de radicales libres de oxígeno, citoquinas, proteasas y
prostanoides; todos estos agentes motivan la formación
de tejido de cicatrización atrófico, lipodermatosis y
lipodermatosclerosis, sumado a la bipedestación que
incrementa la diferencia de presiones a nivel del sistema arterial, venoso y linfático, a la presión ejercida por
los compartimentos musculares a través del sistema de
perforantes y la poca o nula respuesta en mecanismos
compensadores que se suman al aumento de peso, el
sedentarismo, la herencia y la edad.
Métodos de diagnóstico
La valoración clínica (9, 12), la pletismografía (10, 12)
y el Eco-Doppler (11, 12) han sido tradicionalmente
los métodos propuestos de diagnóstico clínico en la
etiología de las patologías vasculares venosas y sus complicaciones, referidas en este enfoque como la presencia
de ulceración en las extremidades.
En cuanto a la valoración clínica, efectuada mediante
la clasificación CEAP, se considera no satisfactoria por
carecer de objetividad y por no ser considerada en la
literatura médica actual el único método de diagnóstico, solo contribuye a la orientación de los casos y a su
reseña en la literatura.
La pletismografía y su diversidad de técnicas para
algunos autores carecen de confiabilidad por no indicar
la localización especifica de la lesión, ni la etiología de
la patología desde el punto de vista hemodinámico, se
ha considerado poco confiable en pacientes obesos,
embarazadas, falla cardiaca congestiva, compresión
extrínseca, TVP (Trombosis Venosa Profunda) crónica,
arteriopatía obstructiva y medio ambiente con temperaturas bajas.
El ultrasonido Doppler flujo color se ha considerado
en la actualidad el mejor método de diagnóstico para la
patología venosa y arterial por el bajo costo, el carácter
de no invasivo y la repetitividad de los estudios, con
sensibilidad y especificidad mayor de 95%, razón por la
cual, es tomado como el estándar en el que se basa el
diagnóstico y el manejo de las úlceras de extremidades
según los criterios de inclusión en esta serie.
Propuesta terapéutica
Se han definido parámetros claros con el uso de terapia
de compresión para el tratamiento de úlceras venosas
de la extremidad, por ello con base en la experiencia
clínica y en la literatura médica se diseñó una estrategia
terapéutica de las ulceraciones, que incluye una primera
capa con gasas impregnadas en solución acuosa de 15
gr de Triticum vulgare, una segunda capa de vendaje
semielástico compresivo de 4 x 10 yardas en forma
romboidal y dos capas superiores de vendajes elásticos compresivos de 6 x 5 pulgadas, en forma circular
desde proximal a distal dejando libres los dedos de los
pies y luego de distal a proximal; los vendajes se dejan
ajustados más no apretados por el riesgo de generar
isquemia y además porque el primer vendaje es semielástico. La utilidad del primer vendaje consiste en evitar
quemaduras de la piel por la exposición directa a los
vendajes elásticos, y obtener el efecto de la semielasticidad con la elasticidad de los otros vendajes, algunos
autores también recomiendan los vendajes rígidos, el
(la) paciente acepta: no mojar, no manipular, no retirar,
no mover los vendajes durante un mínimo de 20 días,
cuando los mismos son cambiados en forma sucesiva,
hasta la cicatrización de la ulceración, la piel granula
debajo de las gasas y se adhiere. Ante la mínima evidencia de sangrado las mismas no se desprenden, se
adiciona una nueva capa de gasas y vendajes, se indica
manejo del dolor, deambulación y actividades de rutina,
luego cuando la piel cicatriza y las gasas desprenden
espontáneamente, una vez cicatrizada la ulceración, el
paciente continua con soportes elásticos para evitar la
recidiva de la úlcera. Los seguimientos se efectúan al
mes, a los tres meses y al año. Figura 1-5.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
33
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz
Figura 2. Primera capa: Gasas con Triticum vulgare.
Figura 1. Úlcera activa.
Figura 3. Segunda capa. Vendaje de óxido de zinc.
34
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Tratamiento oclusivo de úlceras de miembros inferiores propuesta terapéutica
Resultados
En el presente trabajo investigativo de tipo empírico,
descriptivo, cualitativo, de corte transversal, con límite
de un año, se encontró que la complicación de enfermedad venosa manifestada como ulceración está presente
en aproximadamente el 90% de los pacientes. El 10%
restante tiene etiología diferente como la Diabetes Mellitus tipo II complicada, la arteriopatía obstructiva con
ulceración y necrosis, las neuropatías, el trauma óseo y
vascular asociado crónico y la enfermedad cutánea de
otras etiologías hematológicas o sistémicas.
Figura 4. Tercera y cuarta capas: vendajes elásticos.
Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta
los siguientes mínimos: El paciente debe deambular
y aceptar hacerlo en casa mínimo una hora diaria, el
Doppler arterial debe tener presencia de flujo considerado normal o dentro de parámetros normales al
menos en el tronco de la arteria tibial anterior y la arteria
peronea o en el tronco de la arteria tibial posterior y
la arteria peronea, no debe recibir tratamientos con
corticosteroides sistémicos para otros tipos de patología,
debe aceptar el tratamiento propuesto y participar en
forma proactiva en su recuperación y manejo posterior
para evitar las recidivas.
El 60% de las ulceraciones cicatrizaron en los primeros 6 meses de tratamiento. Hasta el 20% de los pacientes abandonan el esquema de manejo para recurrir
a otro tipo de plan terapéutico por falta de suministro
de insumos o por mejoría, con aceptación parcial del
plan a seguir a base de soporte elástico, medias elásticas con gradiente de presión de 20 30 mm Hg, media
pantalón para ambos sexos. Se encontró fracaso en 6
pacientes: dos por falta de aceptación del tratamiento,
uno por compromiso articular, dos por estar afectados
por otras patologías cutáneas que no correspondían
a complicaciones venosas y uno porque la EPS no les
suministró los insumos, los pacientes con la evolución
era satisfactoria y que no decidían continuar el mismo
no se consideraron como fracaso del método.
Discusión
Figura 5. Úlcera cicatrizada.
La cicatrización de ulceraciones en miembros inferiores es, en la mayoría de los casos difícil debido a
la multiplicidad de factores involucrados (11, 13, 14)
múltiples métodos han sido propuestos desde los medicamentos sistémicos como pentoxifilina (15) y zinc
oral (16), agentes tópicos como ungüentos proteolíticos
(17), agentes de terapia larval (18), terapias de succión
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
35
Víctor Alfonso Castrillón Muñoz
con vacío (19), el implante de piel mediante injerto
simple o bicapa (20) o con piel artificial desarrollada
por ingeniería biomédica (21), de ellos, los métodos
convencionales persisten por su facilidad de uso y su
costo de relativo acceso e incluyen mediante limpieza
mecánica, la desinfección y el desbridamiento del área
ulcerada, el estímulo al cierre de la herida y la terapia
compresiva; los antibióticos no se indican de rutina
en el tratamiento de este tipo de lesiones, (22) pues
el crecimiento bacteriano se considera de carácter
local y se pone en duda el crecimiento bacteriano
de otra localización. Otros métodos e indicadores
de cicatrización pueden ser tenidos en cuenta como
referente histórico (23). La terapia compresiva, por
lo expuesto, mediante un sistema de triple capa es la
terapia de elección para los casos anotados (24). Los
inconvenientes manifestados dependen del mal olor
generado por los vendajes y por el dolor concomitante
por la compresión, tratado con analgésicos. No se administran antibióticos. Medias elásticas con gradiente
de presión de rango terapéutico entre 20-30 mmHg a
permanencia deben instituirse.
10.
Ward R. Medical and Surgical therapy for advanced chronic
venous insufficiency. Surg Clin North Am. 2010;90:11951214.
11.
Coleridge Smith FD. Venous ulcer. Br J Surg. 1994;81:
1404-1405.
12.
Raju S, Neglen P. Chronic venous insufficiency and varicose
veins. N Engl J Med. 2009;360:2319-2327.
13.
Van Gent WB, Wilschut ED, Wittens C. Management of
venous ulcer disease. BMJ 2010;341:c6045.
14.
Úlceras venosas. Recuperado: 24.02.2013 http://
w w w. e s t e r i p h a r m a . c o m / P d f _ V i e w. p h p ? C o n
cepto=23&Archivo=ulceras%20varicosas.pdf
15.
Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treatment
of venous leg ulcers: a systematic review. Lancet.
2002;359:1550-1554.
16.
Wilkinson EA, Hawke CI. Does oral zinc aids the healing
of chronic leg ulcers. A systematic literature review. Arch
Dermatol. 1998;134:1556-1560.
17.
Fallabella AF, et al. The safety and efficacy of a proteolytic
ointment in the treatment of chronic ulcers of the lower
extremity. J Am Acad Dermatol. 1998;39:737-740.
18.
Soares M O, et al. For the VenUS II team. Cost effectiveness analysis of larval therapy for leg ulcers. BMJ.
2009;338:B825.
19.
Vuerstaek JD, et al. State of the art treatment of chronic leg
ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum
assisted closure (V.A.C) with modern wound dressings. J
Vasc Surg. 2006;44:1029-1037.
20.
Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers.
Update in Cochrane Database Syst Review. 2013;
(1): CD 001737. 52 pages. 27.02.2013 http://www.
thecochranelibrary.com
21.
Langer A, Rogowski W. Systematic review of economic
evaluations of human cell- derived wound care products for
the treatment of venous leg and diabetic foot ulcers. BMC
Health Services Research 2009: pages 1-15 27.02.2013
http://www.biomedcentral.com
22.
Dawson DL, Beals H. Trombosis venosa aguda en
extremidad inferior. Cap. 16. En: Zierler RE. Ecografía
Doppler dúplex a color en trastornos vasculares de
Strandness. 4ª edición. Amolca Editores. Caracas.
2013;179-198.
23.
Phillips TJ, et al. Pronostic indicators in venous ulcers. J Am
Acad Dermatol. 2000;43:627-630.
24.
Utrillas AC et al. Úlceras venosas tratamiento. Recuperado:
20.02.2013 http://www.opolanco.es/documentos/
jornadascientificas/vjornadas/COMUNIC ACIONESORALES-2/3-TERAPIA-COMPRESIVA-EN-ULCERASVARICOSAS.pdf
25.
Komarcevic A. The modern approach to wound treatment.
Med Pregl. 2000;53(7-8):363-8 (PubMed).
Bibliografía
1.
Álvarez-Fernández, J et al. Tratamiento de úlceras
vasculares crónicas con equivalentes cutáneos obtenidos
mediante ingeniería tisular. Angiología. 2003;55(1):21-33.
2.
Álvarez-Fernández, J. Simposio sobre diagnóstico y
tratamiento de las úlceras de etiología vascular. Angiología.
2003;55(3) 259 y ss.
3.
The Alexander House Group. Consensus Paper on Venous
leg ulcers. Phlebology. 1992;7:48-58.
4.
Herber O, et al. A systematic review on the impact of leg
ulceration on patients’ quality of life. Health Qual Life
Outcomes. 2007;5:44-55.
5.
Ruckley CV. Socioeconomic impact of chronic venous
insufficiency and leg ulcers. Angiology. 1997;48:67-69.
6.
Kaufman J. A Lower - extremity veins Chapter 16 Page
445. In: Kaufman JA, Lee MJ. Vascular and Interventional
Radiology. Philadelphia. Mosby. 2004.
7.
Franco CC, et al. Guía de manejo de las úlceras de los
miembros inferiores en el Hospital Militar Central de
Bogotá. Colombia. Rev Col C Vasc. 2008;8(3):51-64.
8.
Sasanka S Ch. Venous ulcers of the lower limb: ¿Where do
we stand? Indian J Plast Surg 2012;45(2) 266-274.
9.
González-Consuegra RV, Verdú J. Quality of life in people
with venous leg ulcers: an Integrate review. J Adv Nurs.
2011;67:926-944.
36
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Tratamiento oclusivo de úlceras de miembros inferiores propuesta terapéutica
26.
O´Meara S, et al. Antibiotics and antiseptics for venous
leg ulcers (Review) 2010 Issue 10. 97 pages. Recuperado:
27.02.13 04:38 http://www.thecochranelibrary.com
27.
O´Meara S, et al. Compression for venous leg ulcers
(Review) 2012. Issue 12. 196 pages. Recuperado: 20.12.12
23:00 http://www.thecochranelibrary.com
28.
Nelson EA, Bradley MD. Dressings and topical agents for
arterial leg ulcers. J Adv Nurs. 2008 (PubMed).
29.
Patel NM, Labropoulos N, Pappas PJ. Current management
of venous ulceration. Plastic and Reconstructive Surgery.
2006;117(Suppl. Issue 7S):254S-260S.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
37
Artículo de Investigación
Várices reproducidas. ¿Cuál es el verdadero
valor del cayado safeno y la unión
safenofemoral, en la terapéutica actual?
Alejandro Latorre Parra*
Resumen
La unión safenofemoral, el cayado safeno y sus tributarias han despertado un gran interés en el tratamiento
intervencionista de las várices; se consideraba que la causa de la presencia de venas recurrentes era por
error técnico en el manejo del cayado safeno, concepto que ha variado recientemente al considerar la
neoangiogénesis como una de las principales causas de las venas recurrentes, atribuida a la manipulación
del cayado. Las técnicas de oclusión endovascular de la safena no contemplan el manejo de la unión
safenofemoral y el cayado de la safena, bajo esta premisa se realizaron 68 reintervenciones por várices
recurrentes en pacientes con reflujo de la unión safenofemoral y del muñón de la safena con compromiso
de una o más de sus tributarias, diagnosticadas por dúplex venoso. No se incluyeron pacientes con venas
recurrentes por progresión de la enfermedad venosa o con venas de origen pélvico en la región inguinal con
muñón competente. En todos los casos se identificó por abordaje directo o indirecto la unión safenofemoral
y la dilatación del cayado con punto de fuga a través de tributarias no ligadas o resecadas; no se encontró
evidencia de neoangiogénesis como causa directa de la recurrencia, se observaron 3 casos de neoangiogénesis
independiente del cayado y la tributaria directa insuficiente como punto de fuga.
Conclusión: El conocimiento de la anatomía y fisiología de la unión safenofemoral, la implicación del
reflujo de la válvula terminal (válvula ostial de la unión safenofemoral), del cayado de la safena y sus
tributarias es fundamental en el abordaje quirúrgico del paciente con várices. La cirugía convencional
con ligadura alta y completa de la unión safenofemoral, fleboextracción corta invaginada y la flebectomía
múltiple no presenta realmente ninguna desventaja con la oclusión endovascular de la safena en términos
de incidencia en porcentajes de recurrencia, del manejo ambulatorio, con deambulación temprana y
readaptación laboral, de calidad de vida a mediano y a largo plazo, ya que lo que varía es el manejo de
la unión y el cayado safenofemoral. Igualmente la formación del cirujano vascular debe ser integral con
énfasis en la técnica quirúrgica depurada en el manejo de la unión safenofemoral y el cayado de la safena,
*
Cirugía Vascular. Clínica de Linfedema. FOSCAL, Bucaramanga.
[email protected]
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 39-48 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Alejandro Latorre Parra
ya que el entrenamiento formal y la formación académica y la experiencia profesional, disminuyen la tasa
de recurrencias y complicaciones en el manejo de la enfermedad venosa. Finalmente, en la terapéutica
actual se deben considerar todas las alternativas disponibles dentro del marco quirúrgico, para brindar la
opción más recomendable, bajo el concepto de tratar todos los puntos de fuga desde la unión safenofemoral,
que se acomode a la necesidad propia de cada paciente.
Introducción
Las venas reproducidas en miembros inferiores, con el
tiempo se han convertido en un problema real de salud;
cerca del 20 al 50% se considera la incidencia actual
de recidiva de safenovaricectomía (ligadura de la unión
safenofemoral, fleboextracción y flebectomías múltiples),
de las cuales el 70% tiene incompetencia valvular con
reflujo de la unión safenofemoral y la vena safena mayor
(1), igualmente entre el 20 y 25% de las cirugías realizadas en los servicios de cirugía vascular corresponden
a várices recurrentes (2-8) teniendo en cuenta que el
estudio de Edinburgh muestra que las várices afectan a
30% de la población y la cirugía de várices es una de las
cirugías que más se realizan en el mundo (9).
Con los avances tecnológicos, la terminología ha
venido cambiando, la definición de conceptos ha
variado, los procesos y la propia fisiopatología de la
enfermedad venosa tiene diferentes consideraciones.
Actualmente el tratamiento de elección de las várices,
depende de la fisiología particular de cada paciente, es
la combinación de las siguientes alternativas terapéuticas
(1, 2, 7, 10-13):
cectomía)
La oclusión de reflujo axial venoso corresponde al
manejo de la insuficiencia de la unión safenofemoral
identificada por dúplex venoso, que corresponde al 70%
de los pacientes. Criterios actuales de la enfermedad
venosa evaluada por dúplex con respecto al compromi40
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
so valvular y reflujo, es de 0.5 segundos (anteriormente
2 segundos), igualmente no se determina actualmente
los criterios de paralelismo de las paredes, grados de
dilatación y diámetro de safena en su trayecto.
La técnica quirúrgica actual de la cirugía convencional de vena safena está basada en tres aspectos por lo
cual se recomienda: A nivel del cayado safeno, ligadura
alta del cayado previa visualización y evaluación de
la vena femoral, y ligadura completa de las tributarias
hasta las colaterales secundarias. Sutura de la fosa oval
o fascia cribiforme. A nivel de la vena safena, fleboextracción invaginada corta, respetando el segmento
distal siempre y cuando no esté comprometida en la
insuficiencia, y flebectomías múltiples de las tributarias
de la safena en toda su extensión (1, 6, 10, 14-19)
figura 1.1, - 1.6.
Con respecto de las venas recurrentes, se deben
considerar claramente los criterios en cuanto a la
diferencia entre las venas reproducidas (formación
de venas por debajo de la unión safenofemoral en el
muñón, con francos signos de insuficiencia de la unión
safenofemoral, en la cual, las tributarias se convierten
en puntos de fuga a ramas distales); venas residuales
(venas que permanecen posterior al tratamiento del
cayado de safena, en la zona quirúrgica ya sean insuficientes o sometidas a un nuevo reflujo), y las nuevas
venas (dilataciones venosa que aparecen secundarias
a la progresión de la enfermedad venosa a nivel de
perforantes o ramas normales después de la cirugía, en
muslo y pierna) (1, 15, 20, 24, 21), para comprender el
concepto de neoangiogénesis considerado hoy como
una de las principales causas de la recidiva venosa,
como la estimulación de la angiogénesis del muñón y
venas tributarias, conecciones linfovenosas transnodales, dilatación de los vasos de la adventicia y vasa vasorum con alteraciones en el drenaje de las tributarias
ligadas, con la formación de pequeños vasos, tortuosos
de pared delgada, múltiples ramificaciones de pared
delgada, avalvulados y entrelazados en la proximidad
anatómica de la zona quirúrgica que pueden servir
de puentes entre los diferentes vasos ya tratados (22,
Várices reproducidas. ¿Cuál es el verdadero valor del cayado safeno y la unión safenofemoral, en la terapéutica actual?
23), que raramente pueden llegar a desarrollar venas
en los miembros inferiores salvo que recanalice en
segmento de la safena parcialmente resecada (20).
Se considera realmente como causa directa de la
neovascularización la presencia de muñón (largo) de
safena con reflujo de la válvula terminal que estimula
el proceso de regeneración y activa los potenciales
regeneración vascular (8).
Cirugía convencional, (oclusión quirúrgica
- mecánica) de safena por várices
Figura 1.2.
y la unión safenofemoral (se observa, epigástrica - circunfleja
- safena accesoria anterior - pudenda superficial y pudenda
profunda) y vena femoral común.
Figura 1.1. Disección completa de las ramas del cayado,
tributarias, safena interna y unión safenofemoral.
Figura 1.3. Disección completa del cayado y unión safenofemoral, con visualización directa de la vena femoral común disecada
proximal y distal a la unión.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
41
Alejandro Latorre Parra
Figura 1.4. Disección completa de la unión safenofemoral, y
colocación de pinza de sección del cayado subyacente a la
vena femoral.
Figura 1.6. Sutura de la fosa oval (fascia cribiforme).
Las causas directas de la presencia de venas recurrentes están relacionados con el manejo del cayado
safeno, bajo los siguientes aspectos multifocales (2-5,
8, 15, 17, 19, 20, 22, 23).
1. Error de técnica quirúrgica: mal abordaje quirúrgico,
ligadura incompleta o parcial de las tributarias del
cayado safeno, ligadura distal a la unión safenofemoral, no dejar barreras de protección al muñón safeno,
fleboextracción parcial, resección inadecuada de
tributarias distales (venas comunicantes y colaterales de sistema safenos), experiencia del cirujano (la
recurrencia en cirugías realizadas por cirujanos no
especializados llega al 60 - 70%).
Figura 1.5.
convencional correcta.
42
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
2. Error táctico: diagnóstico inadecuado por clínica y/o
laboratorio vascular, inadecuado mapa prequirúrgico, variaciones anatómicas no evaluadas y conocimiento inadecuado de la anatomía y fisiopatología
venosa. Punto de fuga de la región pélvica (várices
pélvicas).
Várices reproducidas. ¿Cuál es el verdadero valor del cayado safeno y la unión safenofemoral, en la terapéutica actual?
3. Progresión de la enfermedad: dilataciones venosas
secundarias a perforante insuficiente, potencial recidivante idiopático (genético), presencia de factores
de crecimiento con potencial regenerativo de las
estructuras vasculares especialmente en las venas.
Manejo de las várices recurrentes
con unión safenofemoral abierta,
postsafenectomía
4. Neovascularización, considerada una de las causas
más frecuente de las várices recurrentes (9, 24).
De acuerdo a los conceptos previamente enunciados, existen 11 clasificaciones diferentes de las causas
de las recidivas de la cirugía venosa, destacándose las
Materiales y métodos
manga, Colombia, se realizaron en el periodo de enero
de 2011 y enero de 2013, 540 cirugías ambulatorias
de várices, por várices C2 - C3 de la clasificación CEAP,
de las cuales 68 (12,6%) se realizaron con diagnóstico
de várices recurrentes, diagnosticadas por clínica y
corroboradas por dúplex venoso con compromiso del
cayado safeno e incompetencia de venas recurrentes a
nivel del cayado. Los pacientes con venas recurrentes
o reproducidas en diferentes áreas de la extremidad
sin compromiso del cayado, o pacientes con várices
recurrentes de origen pélvico, con ligadura adecuada
del muñón o muñón no insuficiente, fueron excluidas
del presente trabajo.
Procedimiento: bajo anestesia regional en 58
pacientes, en 10 se realizó bajo anestesia general,
en 10 el abordaje quirúrgico se realizó por incisión
en el pliegue inguinal, con disección del confluente
safenofemoral por vía directa o por vía indirecta (25)
para llegar inicialmente a la vena femoral proximal
con disección distal. Se realiza disección completa del
muñón safeno residual, hasta la unión safenofemoral,
donde se liga comprometiendo la válvula terminal o
válvula ostial de la unión safenofemoral, disección y
resección completa de las colaterales visualizadas en el
área quirúrgica, sutura de la fosa oval o fascia cribiforme
y flebectomía múltiple de las colaterales comprometidas, figura 2.1 - 2.6 colocación de puntos de presión
en los trayectos intervenidos y vendajes elásticos con
presión de 40 mmHg en imbricado 8 mediano, con
deambulación temprana.
Figura 2.1.
recurrente (visualización de cicatrices).
Figura 2.2. Incisión inguinal (visualización de cicatriz anterior).
Figura 2.3. Disección directa del cayado safeno, sin neovascularización.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
43
Alejandro Latorre Parra
Resultados
De los 68 pacientes llevados a cirugía para reintervención a nivel del cayado en la zona inguinal por venas
recurrentes, con cayado insuficiente y tributarias o
safena insuficiente, observamos que las cirugías fueron
realizadas por cirujanos vasculares, cirujanos generales,
de antigua escuela, cirujanos generales especializados
y médicos generales (empíricos). Tabla 1.
Tabla 1
Tipo de cirujano que realizó la primera cirugía
Cirugía
Figura 2.4. Disección anterior del cayado safeno, se observa
detra de la pinza, punta zanoria del fleboextractor entrando por
la safena accesoria anterior (anteromedial del muslo).
Safenovaricectomía
convencional
C
V
C
G
C
G
1
2
1
2
Varicectomía restrictiva
(flebectomía no safena)
2
0
Figura 2.5. Sección del cayado safeno y paso del fleboextactor.
T
o
5
6
3
8
3
2
Total
M
G
2
0
1
8
4
6
1
0
6
8
El tipo de cirugía realizada por quienes intervinieron
en el primer acto quirúrgico aparece en la tabla 2, en
donde la cirugía convencional es realiza por cirujanos
vasculares y cirujanos generales especializados; la
oclusión térmica con láser fue realizada por personal
especializado quirúrgico y por médico general empírico,
sin ningún entrenamiento formal; oclusión con espuma,
igualmente, la mayoría de los procedimientos son realizados por médicos generales, sin formación académica en
la enfermedad venosa. La cirugía de flectomía múltiples
respetando safena fue realizada por cirujano vascular.
Tabla 2
Procedimiento realizado en la primera cirugía de las
várices por los diferentes cirujanos que intervinieron
#
Ci
%
Cirujano vascular
20
3
Cirujano general antiguo
20
3
0
Cirujano general
especializado
18
2
6
10
1
4
68
1
0
Cirugía
Figura 2.6. Disección completa de la unión safenofemoral,
visualización de la vena femoral y de la fosa oval.
Total
44
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Várices reproducidas. ¿Cuál es el verdadero valor del cayado safeno y la unión safenofemoral, en la terapéutica actual?
CV: Cirujano vascular, CGA: Cirujano general antiguo escuela, CGE: Cirujanos generales especializados.
Los resultados obtenidos en el abordaje quirúrgico,
en pacientes con venas recidivantes con compromiso
de la unión safenofemoral, con reflujo mayor a 0.5
segundos a nivel de la válvula terminal, al igual que el
reflujo de la válvula preterminal cuando estaba incluida
en la pieza quirúrgica, fueron los siguientes:
100% de los pacientes.
de reflujo de la válvula terminal en la unión safenofemoral.
ligadura del cayado (75%) se observó muñones de
1, 2 y hasta 3 cm de longitud desde la unión safenofemoral.
de la fosa oval, la cual estaba permeable en el 100%
los casos.
cayado safeno, se visualizó tributaria del cayado con
reflujo sin evidencia de ligadura en la cirugía previa,
especialmente la vena safena accesoria anterior
(anteromedial del muslo) en el 90% de los casos y
la vena safena accesoria posterior el 10% (6).
nipuló el cayado safeno, se evidenció reflujo de la
unión safeno femoral con recanalización parcial o
completa de la vena safena mayor en toda su extensión, con compromiso de tributarias de la safena.
cayado de la safena y safena, se evidencia safena
insuficiente desde la válvula terminal comprometiendo toda su extensión y presencia de colaterales
recurrentes.
como factor etiológico de las venas recurrentes.
Se observó en 3 casos (4%) neovascularización en
la zona quirúrgica, independiente de la tributaria
insuficiente directa del muñón de la safena con
insuficiencia de la válvula terminal.
Discusión
“Sin embargo el objetivo de la oclusión del reflujo
venoso superficial, si está presente, es el primer paso
en el tratamiento de las venas varicosas sintomáticas,
sin cambios ni modificaciones... la disección y ligadura
de todas las tributarias del cayado (conocidas o no
conocidas) se debe realizar lo más distal posible de su
desembocadura en el cayado y la unión safenofemoral
debe ligarse subyacente a la vena femoral”, tomado del
preciso el concepto hasta dónde debe disecarse cada tributaria del cayado para su ligadura lo más distal posible,
es en el punto donde se presenta la primera bifurcación
(17) o donde se presentan los vasos secundarios (16).
“Un procedimiento quirúrgico correcto requiere, para
evitar la recurrencia, una amplia exposición longitudinal
de la vena femoral, para realizar la ligadura sin puntos de
fuga” (8, 19) y diferentes autores especifican la técnica
depurada en el manejo de la unión safenofemoral, y
oclusión térmica endovascular (radiofrecuencia y láser)
violan el principio básico del tratamiento del reflujo
venoso y al evadir la ligadura de la unión safeno femoral, dejan abierto un punto de fuga que va alterar los
resultados a mediano plazo (24) y por ello se le atribuye
cada vez más la importancia a la neovascularización
coma causa de la recurrencia (13).
La técnica depurada de la cirugía venosa, contempla
el manejo prequirúrgico de diagnóstico por clínica y por
laboratorio vascular para corroborar la presencia del
reflujo, del compromiso valvular, a nivel de la válvula
terminal (ostial) de la unión safenofemoral, la válvula
preterminal localizada aproximadamente entre 1.5 y
2 cm de la válvula terminal, en donde están localizadas todas la tributarias del cayado safeno; igualmente
la demarcación precisa de los trayectos a intervenir,
tomándose el tiempo necesario para su realización.
Juega papel fundamental la experticia del cirujano, en
el manejo del cayado y la concepción integral de la
hemodinamia de la unión safenofemoral y del cayado;
la manipulación fina de los tejidos y no dejar ningún
punto de fuga, tanto en la vena femoral como en el
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
45
Alejandro Latorre Parra
remanente del muñón, garantizan la mínima incidencia
de venas recurrentes (6).
En la literatura, en la mayoría de los artículos, no se
describe el punto exacto de la ligadura de la unión safenofemoral, no aclaran si se realiza subyacente a la vena
femoral o más distal, lo que permite, en forma directa,
continuar con el reflujo de la válvula terminal y de esta
manera la progresión de la enfermedad en el mismo
sitio del origen de la enfermedad, existen trabajos que
hablan de recidivas de la safena con recurrencia a nivel
del cayado, entre 1 y 5 años. Igualmente no se describe
el manejo directo de la fosa oval y muy pocos artículos
enfatizan, cómo disminuye el cierre de la fosa oval, de un
25 a un 4% la posibilidad de la recurrencia, al igual que
crea una barrera física en caso de neoangiogénesis del
muñón hacia la parte profunda de la región inguinal (17).
Juega también papel fundamental, en la evolución
postquirúrgica del paciente, el manejo de la elastocompresión, la terapia física y los ejercicios miolinfoquinéticos
que se indican en el manejo de las induraciones de los
tejidos blandos en los trayectos intervenidos y que se
debe aplicar no solo a la cirugía convencional sino también a todos los pacientes a los que se les practica oclusión térmica (radiofrecuencia - láser) y se complementa
con la flebectomía múltiple con microincisiones, lo cual
es el mismo procedimiento que se realiza con todos los
pacientes, y es lo que define realmente la deambulación
temprana o precoz, y su reintegro a la actividad laboral,
y no la oclusión de la safena ya sea quirúrgica o térmica.
Diferente el manejo de las pacientes a quienes se les practica la oclusión química con espuma, ya que el proceso
local en todas las venas, tanto safenas como tributarias
del cayado, como de la safena interna, estaría contraindicada la manipulación con terapia física local, pero si los
ejercicios linfoquinéticos y la elastocompresión.
La literatura reporta que en realidad el fenómeno de
la neoangiogenesias o neovascularización, como criterio
diagnóstico aceptado, es del 8%, igualmente están los
reportes de neovascularización de Labropoulos del 5%
en la oclusión endovascular térmica con radiofrecuencia
convencional (26).
Con respecto a las nuevas tecnologías antes de
clasificarlas como patrón de oro, no se debe olvidar lo
que representa desde el punto de vista económico, y
46
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
veces mayor que la cirugía convencional y que afecta
directamente los resultados en los pacientes; además
existe evidencia que la parestesia en el posoperatorio
que con la cirugía convencional (48,2%), y persistiendo
en el 55,6% de los pacientes (26). Llama igualmente la
atención con respecto a la preferencia de las diferentes
alternativas terapéuticas cómo en Gran Bretaña e Irlanda
la preferencia de los cirujanos vasculares miembros de
la VSGBI, tanto a nivel asistencial (82%) como privado
(70%) prefieren la cirugía convencional y solamente a
nivel asistencial (15%) y particular (18%) realizan y escleroterapia al 3 y 2% respectivamente, paralelamente
ven como ha aumentado el número de procedimientos
por radiólogos y dermatólogos, corroborado por Bergan
(27) y cómo el estudio de Harris reporta que 55% de la
cirugía de várices fueron realizadas exclusivamente por
razones cosméticas (28).
Con respecto a la incidencia de recurrencia, Xenos, en
un metanálisis de la recurrencia del reflujo pudo determinar que no hay una diferencia significativa en cuanto
a la recurrencia de la cirugía convencional comparada
con la oclusión térmica endovascular (24) corroborada
por Theivacumar (2) Christensen (18) con un seguimiento a dos años sin diferencia estadística en cuanto
a dolor, deambulación y regreso laboral, y recurrencia
que aunque es mayor en la oclusión térmica de 0 a 7%,
no lo consideran estadísticamente significativo; Van der
Bos (12) corrobora que todas las alternativas terapéuticas
las diferentes alternativas terapéuticas a un año de seguimiento con resultados de 14.8, recidivas en la oclusión
quirúrgica, 13.8 en la oclusión química 11.6 y 7.3 en la
oclusión endovascular térmica y aclaran que aún faltan
estudios de seguimiento a largo plazo para definir los
láser endoluminal 810 - 980 - 1470 han propiciado una
nueva forma de recidiva observada en la safena, por recanalización por lo cual sugiere que la cirugía convencional
es la que mejores resultados ha presentado. Christenson
(18) reporta recurrencia con recanalización del 9% en la
oclusión térmica con láser. Selles (29) reporta en su análisis
recidiva de espuma ecoguiada del 25% a 2 años.
Conclusión
El conocimiento de la anatomía y fisiología de la unión
safenofemoral, la implicación del reflujo de la válvula
Várices reproducidas. ¿Cuál es el verdadero valor del cayado safeno y la unión safenofemoral, en la terapéutica actual?
terminal (válvula ostial de la unión safenofemoral), del
cayado de la safena y sus tributarias es fundamental
en el abordaje quirúrgico del paciente con várices. La
cirugía convencional con ligadura alta y completa de
la unión safenofemoral, fleboextracción corta invaginada y la flebectomía múltiples no presenta realmente
ninguna desventaja con la oclusión endovascular de la
safena, en términos de incidencia en porcentajes de
recurrencia, del manejo ambulatorio, con deambulación temprana y readaptación laboral, de calidad de
vida a mediano y a largo plazo, ya que lo que varía
es el manejo de la unión y el cayado safenofemoral.
Igualmente la formación del cirujano vascular debe
ser integral con énfasis en la técnica quirúrgica depurada, en el manejo de la unión safenofemoral y el
cayado de la safena, ya que el entrenamiento formal
y la formación académica y la experiencia profesional,
disminuyen la tasa de recurrencias y complicaciones
en la terapéutica actual se deben considerar todas
las alternativas disponibles dentro marco quirúrgico,
para brindar la opción más recomendable, bajo el
concepto de tratar todos los puntos de fuga desde la
unión safenofemoral, que se acomode a la necesidad
propia de cada paciente.
Analysis of social problem. G Chir. 33(11-12):450-454.
(Stripping vs Chiva) and Surgeons experience. G Chir.
2011;32(11-12):460-463.
10.
Kuhlman A, Prenzler A, et al. Impact of radiofrecuency
ablation for patients with varcose veinas on the budget of
the German Statutoru Health Insurance System. Health
Economics. 2013;3:9.
11.
Schwarz Th,Von Hodenberg E. Endovenous laser ablation
of varicose veins with the 1470-nm diode laser. J Vasc .
2010;51:1474-1478.
Phlebolymphology. 2010;19(4):163-169.
15.
Gooda AA, Abusadera HA. Incedence and causes od
recurents varicose veins in so hage. EJS. 2012;31(4):
168-174.
veins and associated chronic venous disease: clinical
practice guidelines of Society for Vascular Surgery and
Bibliografía
1.
Van Groenendael L, Van Vliet JA. Treatment of recurrent
varicose veins of the great saphenous vein by conventional
surgery and endovenous laser ablation. J Vasc Surg.
2009;50:1106-1113.
recurrence 2 years after varicose veins treatment for
sapheno-femoral and great saphenous veins reflux: a
comparation of surgery and endovenous laser ablation.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;10:1-5.
2009;24(suppl 1):34-41.
18.
Christenson J, Gueddi S. Prospective randomized trial
comparing endovenous laser ablation and surgery for
treatment of great saphenous varicose veins wuth a 2 year
follow-up. J Vasc Surg. 2010;52:1234-1251.
19.
Bradbury A, Pappas P. Chrinic venous insufficiency, varicose
veins, lymphedema and arteriovenous fistula. In: Davies A,
Brophy E, ed: Vascular Surgery. Springer Specialist Suergery
21.
Howard A, Woward DP. Surgical teratment of incompetent
Vasc Surg. 2004;40:296-302.
Sciences. 2012;4(1):45-48.
bystander” in recurrente varicose veins. J Vasc Surg.
2006;44:1279-1284.
doenca venosa crónica. Angiologia e Cirugia Vascular.
2012;8(3):110-126.
of varicose veins recurrent at the saphenofemoral
or saphenopopliteal junction: an update. Veins and
Lymphatics 2012;1(e4):10-14.
Plaquin J, Segura J, Ed. De la historia a la actualidad de la
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
47
Alejandro Latorre Parra
2010;333-384.
24.
Xenos E, Bietz G. Endoluminal thermal ablation versus
recurrence of reflux. Int J Angiolol. 2009;18(2):75-78.
25.
Hyaden A, Holdsworth J. Complications following
reexploration of the griin for recurrents varicose veins. Ann
comparison of quality of life and recurence between high
ligation and stripping and radiofrecuency ablation for
varicose veins. JKKS. 2012;84:48-56.
48
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
27.
Bergan JJ. Surgical treatment of superficial venous
incompetences: recent advances. In: Negus, D. Colerige
Smith, P. Bergan JJ, Ed: Leg Ulcer, diagnosis and mana-
a survey of current practice by members of the Vascular
2009;91:77-80.
espuma para el tratamiento del segmento venoso en la
técnica 3-S safenectomía. Cir Esp. 2008;84(2):92-99.
Reporte de casos
Oclusión endoluminal con láser
de venas safenas accesorias
CLEV
Daniel E. Indaburu*, Miguel Santaella*, Julieta Duque**, Elver Camacho
Resumen
Desde octubre de 2004 a febrero de 2013, hemos realizado 725 procedimientos de oclusión endoluminal con
láser “endoláser” de venas safenas (mayores, menores, y accesorias). El 4% (29 pacientes) corresponden a
safenas accesorias: 24 anterolaterales y 5 posteromediales. En 9 pacientes se trataban de várices recidivantes,
18 pacientes con insuficiencia aislada de la safena accesoria y 11 pacientes asociado a insuficiencia de la
safena mayor. 82% (24 ptes.) corresponden al sexo femenino, y 18% (5 ptes.) al sexo masculino. La edad
promedio de este grupo de pacientes es igual al del grupo general: 49 años (41-65).
Las safenas anterolaterales se trataron en su porción proximal recta en promedio 20 cm de longitud,
mientras las posteromediales se trataron en toda la longitud del muslo, por tener una disposición más recta.
El endoláser se realizó en todos los casos, con láser de Diodo de 810 nm, y con anestesia local tumescente
de Klein modificada.
En el 100% de los casos, los controles han demostrado la oclusión completa de la safena accesoria. El
44% tienen seguimiento a 1 año, y todos se encuentran libres de várices, asintomáticos y con excelentes
resultados estéticos.
Conclusiones: La insuficiencia de la safena accesoria anterolateral o posteromedial es susceptible de
tratamiento con endoláser, con buenos resultados, (equiparables al grupo general). Las safenas accesorias
anterolaterales, por ser muy superficiales y de grandes diámetros, requieren gran cantidad de anestesia
tumescente y la aplicación de altas potencias, para evitar quemaduras de piel y obtener la oclusión completa.
Palabras clave: endoláser, ablación endoluminal, láser endovascular, EVLT.
*
**
Cirujano Vascular.
Internista Vascular.
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 49-54 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Daniel E. Indaburu, Miguel Santaella, Julieta Duque, Elver Camacho
Abstract
From october 2004 to february 2013, we have made 725 procedures ablation with endoluminal laser
“endolaser” of saphenous veins (major, minor, and accessories). 4% (29 patients) correspond to the accessory
saphenous vein: 24 antero-laterales and postero-medial 5. In 9 patients they were recurrent varicose veius,
18 patients with failure isolated from accessory saphenous and 11 patients associated with failure of the
saphenous. 82% (24 ptes.) were female, and 18% (5 ptes.) were male. The average age of this group of
patients is equal to the general group: 49 years (41-65) antero-lateral saphenous veins were dealt with
in its proximal portion straight on average 20 cm in length, while the postero-medial were discussed in
the entire length of the thigh, by having a provision more straight.
Endolaser was performed in all cases, with 810 nm diode laser and modified klein tumescent local anesthesia.
In 100% of cases, the controls have shown complete occlusion of the accessory saphenous. 44% Have
1-year follow-up, and all are free of varicose veins, asymptomatic and with excellent cosmetic results.
Conclusions: The failure of the antero-lateral accessory saphenous or postero-medial is susceptible of
endolaser treatment, with good results, (comparable to the general group). The accessory saphenous vein
antero-laterales, by being very superficial and large diameter, require large amount of tumescent anesthesia
and the application of high power, to avoid skin burns and achieve full occlusion.
Key words: endolaser, ablation endoluminal, laser endovascular, EVLT..
Introducción
Desde 1999 los doctores Boné en España (1) y
Navarro en USA (2), realizaron los primeros procedimientos de endoláser; su principal indicación ha
sido la oclusión de la safena mayor en el muslo, (3-6)
y en menor proporción la safena menor, (7) pero no
se describe para las safenas accesorias anterolateral
ni posteromedial, muy probablemente por falta de
diagnóstico adecuado, y por la superficialidad y
tortuosidad, especialmente de la anterolateral del
muslo. Durante 9 años, estos procedimientos se vienen realizando en todo el mundo, con equipos láser
con una longitud de onda de 810 nm, 940 nm y 980
nm, (8) pero desde hace 4 años, los equipos de láser
vienen con longitud de onda de 1410 y 1470 mm, (9,
10) que tienen mayor afinidad por el agua, y menor
por la hemoglobina, y con el desarrollo de las fibras
de emisión radial, han aumentado las indicaciones
de tratamiento con esta tecnología a las afluentes y
a las perforantes.
Aunque desde febrero de 2013 nosotros contamos
con un equipo láser de esta longitud de onda (1470),
todos los pacientes presentados en este trabajo fueron
realizados con equipo de láser de diodo 810 nm,
utilizando fibra lineal, pero estamos seguros que con
50
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
la nueva tecnología, los resultados serán aún mejores,
especialmente en lo que tiene que ver con el posoperatorio inmediato, pues ya lo estamos evidenciando.
El Eco-Doppler se ha convertido en la mano derecha del cirujano vascular para realizar este tipo de
procedimientos endovasculares, y de su adecuada
realización y reporte, depende el tratamiento a realizar
y sus resultados. Este estudio debe ser realizado por el
cirujano que va a tratar el paciente. En el preoperatorio
se debe realizar en posición ortostática, determinar el
grado de insuficiencia, (leve, moderado o severo), la
localización, los diámetros en los diferentes segmentos,
y la disposición, (tortuosidades, segmentos epifasciales,
etc.), así como la presencia de perforantes incompetentes. (11) En el transoperatorio, es la guía de acceso a la
vena por punción, y de la fibra láser para ubicarla en el
sitio adecuado y su verificación endoluminal, (12) y lo
que es muy importante: la adecuada administración de
la anestesia local tumescente con la solución de Klein,
para que esta se realice entre las fascias superficial y
profunda, y totalmente perivenoso (figura 1) (13, 14).
Ya en el posoperatorio, se deben realizar controles,
que de acuerdo a nuestro protocolo es a los 8 días,
1 mes, 3 meses y 1 año, valorando inicialmente la
oclusión de la safena, y posteriormente su involución
y retracción. (15).
Ablación endoluminal con láser de venas safenas accesorias CLEV
Tabla 1
Distribución de acuerdo a clasificación CEAP
Presentación clínica CEAP
Pacientes %
C2
15 - 52
C3
6 - 21
C4
4 - 13
C5
2 - 7
C6
2 - 7
Figura 1. Anestesia Tumescente intrafascial.
Material y métodos
Se revisan retrospectivamente los procedimientos
de oclusión endoluminal con láser (endoláser) de las
safenas accesorias, anterolateral y posteromedial del
muslo, durante el período comprendido entre octubre de 2004 y febrero de 2013 en el Centro Láser de
Enfermedades Venosas. En este período de tiempo, se
realizaron 725 procedimientos de endoláser de venas
safenas (mayores, menores, y accesorias). El 4% (29
pacientes) correspondieron a safenas accesorias: 24
anterolaterales y 5 posteromediales (figura 2).
prequirúrgico en nuestra institución, encontrando en
muchos casos resultados totalmente diferentes a exámenes externos. Clínicamente, 9 de estos pacientes
(31%) consultaron por várices recidivantes, ya que tenían cirugía previa (safenovaricectomía abierta) (17). La
localización de las várices dependientes de las safenas
accesorias, son características, especialmente las de la
anterolateral, (figuras 3 y 4) ubicadas en la cara anterior
de muslo y rodilla, y algunas distribuyen por la cara
externa y posterior de la extremidad, y otras se comunican con la safena mayor a nivel del pliegue de rodilla.
Para el caso de la accesoria posterolateral, es similar a
la distribución de las várices dependientes de la safena
mayor, pero más posteriores (figura 5).
Figura 2. Safenas tratadas.
La clasificación CEAP al momento de la consulta
fue: C2 15 pacientes (52%) C3: 6 pacientes (21%), C4: 4
pacientes (13%), C5: 2 pacientes (7%) y C6: 2 pacientes
(7%) (16) (tabla 1).
Como es de rigor hoy en día, a todos nuestros pacientes les realizamos el Eco-Doppler o dúplex venoso
Figura 3. Imagen de Eco-Doppler safena accesoria incompetente.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
51
Daniel E. Indaburu, Miguel Santaella, Julieta Duque, Elver Camacho
El diámetro promedio de las safenas accesorias
anterolaterales es de 16 mm (10-20 mm) y de las posteromediales 8 mm (6-11 mm) (tabla 2). El acceso a las
venas fue en el 100% de los casos por punción bajo guía
ecográfica, y por técnica de Seldinger la introducción
de la fibra de endoláser.
Tabla 2
Diámetros de las safenas accesorias
Figura 4. Distribución de las várices dependientes de safena
accesoria anterolateral.
Safena
Diámetro
Anterolateral
10-20 mm (media: 16 mm)
Posteromedial
6-11 mm (media: 8 mm)
Resultados
Por la falta de navegabilidad de las fibras de láser, el endoláser se realizó en el extremo proximal (de disposición
recta) de las safenas anterolaterales, con una longitud
promedio de 20 cm, realizando en las porciones distales, epifasciales y tortuosas de la safena y sus afluentes,
miniflebectomía con anestesia local tumescente. Sin
embargo, las safenas accesorias posteromediales si se
trataron en toda la longitud del muslo, por tener estas
una disposición más recta, prácticamente paralela a la
safena mayor.
Figura 5. Distribución de las várices dependientes de safena
accesoria anterolateral.
En nuestros reportes del dúplex, se presentaron 18
pacientes (62%) con insuficiencia aislada de la safena
accesoria y 11 pacientes (38%) asociado a insuficiencia
de la safena mayor. En el grupo de los 18 pacientes
con insuficiencia aislada de la safena accesoria, están
incluidos 6, que presentaban insuficiencia proximal
y segmentaria de la safena mayor (sin dilatación) y/o
femoral común según su desembocadura, y que lo
interpretamos como efecto sifón, corroborado posteriormente en los controles posoperatorios, por la ausencia
de estos reflujos.
La distribución por sexo fue 82% (24 ptes.) de sexo
femenino, y 18% (5 ptes.) de sexo masculino. La edad
promedio de este grupo de pacientes es igual al del
grupo general: 49 años (41-65).
52
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Todos los pacientes fueron tratados en nuestro centro, en sala de procedimientos menores, debidamente
habilitada por la Secretaría de Salud, y la cual se maneja como sala quirúrgica, con todos los protocolos
de asepsia. A ningún paciente se le solicitó exámenes
prequirúrgicos, diferentes al Eco-Doppler, ni necesidad
de ayuno. Al ingreso a la institución se les administró
Alprazolam 0.5 mg vía oral.
La anestesia utilizada ha sido la local tumescente
(solución de Klein, y Klein modificada desde octubre
de 2012), y el equipo láser un Diomed Delta 15 de
810 nm de longitud de onda (figura 7). Hemos aplicado
una potencia de 15 vatios a las safenas con diámetros
mayores de 12 mm, 12 vatios a venas de 8 a 12 mm de
diámetro, y 10 vatios a menores de 8 mm, en muslo. El
retiro de la fibra se realiza a una velocidad de 2 mm/
segundo, lo que equivale a una energía (de acuerdo
al tamaño de la vena) entre 50 a 75 Julios/cm. Todos
nuestros pacientes reciben por protocolo, profilaxis
antibiótica oral por 3 días, iniciando el día previo al
procedimiento.
Ablación endoluminal con láser de venas safenas accesorias CLEV
(13 pacientes) a un año, encontrándose todos libres de
várices (20), asintomáticos y con excelentes resultados
estéticos. La dificultad en el seguimiento, ha sido por
tratarse ya sea de pacientes que viven en el exterior, en
la provincia, o que no han regresado a sus controles y
han cambiado sus datos de contacto.
A los pacientes tratados únicamente de la safena
accesoria incompetente, con safena mayor sana, hemos sido insistentes en la necesidad de los controles
periódicos, para ir evaluando la competencia de la
safena mayor.
A pesar de ser un grupo pequeño de pacientes, y de
tener únicamente un seguimiento del 44% a un año,
con los resultados evidenciados, podemos concluir:
Figura 6. Distribución de las várices dependientes de safena
accesoria posteromedial.
1. La insuficiencia de la safenas accesorias anterolateral
y posteromedial son susceptibles de tratamiento con
endoláser, con buenos resultados, (equiparables al
grupo general que han sido tratados de las safenas
mayores y/o menores).
2. Las safenas accesorias anterolaterales, por ser muy
superficiales y de grandes diámetros, requieren gran
cantidad de anestesia tumescente y la aplicación de
altas potencias, para evitar quemaduras de piel y
obtener la oclusión completa.
Figura 7. Equipo láser diodo 810 nm.
En el 100% de los casos, los controles han demostrado
la oclusión completa de la safena accesoria (18, 19), la
involución y la cicatrización de la misma. Dos pacientes
de sexo masculino (6,8%), tratados de la safena anterolateral en un primer tiempo quirúrgico (dejando la flebectomía para un segundo tiempo) presentaron trombosis
venosa superficial de la safena distal epifascial en muslo,
que requirieron trombectomías con anestesia local y
manejo antibiótico y antiinflamatorio, con evolución
posterior satisfactoria. En un paciente de sexo femenino,
con aneurisma del cayado (20 mm) accidentalmente se
infiltra la anestesia por vía endovascular, lo que le produce un estado de confusión y alucinación, que requiere
observación e hidratación en servicio de urgencias por
12 horas, cediendo el cuadro en forma completa.
El 100% de los pacientes tienen seguimiento a los 8
días y al mes, 51,7% a los 3 meses y únicamente 44,8%
3. A la vena safena accesoria anterolateral distal que
es epifascial, se le debe realizar flebectomía en el
mismo acto quirúrgico del endoláser, por el alto
riesgo de tromboflebitis.
Bibliografía
1.
Boné C. Tratamiento endoluminal de las várices con láser
de diodo: Estudio preliminar. Rev Patol Vasc. 1999;5:35-68.
2.
Navarro L, Min RJ, Boné C. Endovenous Laser: a new
minimally invasive method of treatment for varicose veinspreliminary observations using an 810 nm diode laser.
Dermatol Surg. 2001;27(2):117-122.
3.
Min R, Zimmet S, Isaacs M, Forrestal M. Endovenous laser
tretment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc
Interv Radiol. 2001;12:1167-1171.
4.
Min R, Khilnani N, Zimmet S. Endovenous laser tretment
of saphenous vein reflux: long term results. J Vasc Interv
Radiol. 2003;35(5):511-516.
5.
Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovascular
obliteration of saphenous reflux: A multicenter. Study J
Vasc Surg. 2002;35:1190-1196.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
53
Daniel E. Indaburu, Miguel Santaella, Julieta Duque, Elver Camacho
6.
Fan CM, et al. Endovenous laser ablation: mechanism of
action. Phlebology. 2008;23(5):206-213.
7.
Eesmyttere J, et al. Endovenous Laser Ablation (980 nm)
of the Small Saphenous Vein in a Series of 147 Limbs with
a 3-Year Follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009.
8.
Indaburu D, Perafan A, Hernández M, et al. Endoláser
en el tratamiento de la insuficiencia venosa de miembros
inferiores. Rev Colomb Cir Vasc. 2007;2:53-57.
15.
Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings
A and Eklof Danish B. Vein Centres, Naestved, and Surgical
Centre Roskilde, Denmark Randomized clinical trial
comparing endovenous laser ablation, radiofrequency
ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for
great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery.
2011;98:1079-1087.
16.
Viarengo LM, et al. Endovenous laser treatment for
varicose veins in patients with active ulcers: measurement
of intravenous and perivenous temperatures during the
procedure. Dermatol Surg. 2007;33(10):1234-1242;
discussion 1241-2.
9.
Soracco JE, et al. New wavelength for the endovascular
treatment of lower limb venous insufficiency. Int Angiol.
2009;28(4):281-288.
10.
Schwarz T, et al. Endovenous laser ablation of varicose veins
with the 1470- nm diode laser. J Vasc Surg. 51(6):1474-1478.
17.
Marinello J. Las várices: ¿por qué recidivan? Arch Cir Vasc.
2002;XI(3):135-138.
11.
Juan J, Fontcuberta J, Senin ME, Vila R. Guía básica para
el diagnóstico no invasivo de la insuficiencia venosa.
Angiología. 2002;54:44-56.
18.
12.
Chleir F. Rôle technique de l’ècho-doppler avant, pedant et
après les procédures de traitement des varices. Phlèbologie.
2004;57(3):275-283.
Proesbstle TM, Krummenauer F, Gul D, Knop J. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein
after endovenous laser treatment is flounce dependent.
Dermatol. Surg. 2004;30:174-178.
19.
13.
Rapport d´evaluation technologique. Oclusion de la veine
saphène par laser par voie veineuse transcutanéé. HAS.
Avril 2008.
Proesbstle TM, Gul D, Leer HA. Infrecuenty early
recanalization of greter saphenous vein after endovenous
laser treatment. J Vasc Surg. 2003;38(3):511-516.
20.
14.
Ohtac Recommendation: Endovascular Laser Therapy for
Varicose Veins April 2010. Ontario Health Technology
Assessment Series. 2010;10(6).
Desmittere J, et al. A 2 years follow-up study of endovenous
laser treatment of the great saphenous vein: Role of the
blood content in the GSV. Medical Laser Application.
2005;20(4):283-289.
54
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Reporte de casos
Profundoplastia de la Arteria Femoral
Profunda para el Manejo de la
Isquemia Crítica
Heinz Hiller*, Mauricio Novoa**, Arturo Rodríguez***
Resumen
Introducción: La profundoplastia de la arteria femoral profunda es un técnica quirúrgica descrita hace
más de 50 años. Su uso hasta la fecha no tenía indicaciones específicas por lo cual se consideró estudiar el
efecto en pacientes con isquemia de miembros inferiores terminal. Se describe una serie de casos prospectiva
de la técnica.
Materiales y Métodos: estudio prospectivo a un año y medio. Se incluyeron pacientes con isquemia en
estadío de Rutherford 4 a 6 sin opciones de manejo con cirugía tradicional o endovascular con oclusión
de la arteria femoral superficial. Se excluyeron pacientes con osteomielitis o falla renal crónica estadío 4.
Resultados: Entre mayo 2011 y febrero 2013 se identificaron 48 pacientes que cumplían los criterios de
inclusión. La mayoría de los pacientes se encontraban en una categoría de isquemia, según Rutherford,
de 5 (media de 4.85). En el 56% de los casos se realizó profundoplastia con endarterectomia femoral y
en 11% se realizaron como parte de un puente aorto-femoral. La categoría de Rutherford mejoró en el
postoperatorio a un promedio de 2.58 en comparación al estadío prequirúrgico (p<0.009). No se registraron
complicaciones mayores ni muertes.
Conclusión: La profundoplastia de la arteria femoral profunda es segura, con baja morbilidad, y que en
la mayoría de los casos mejora la categoría de isquemia de Rutherford. Se logró evitar durante el tiempo
del estudio amputaciones mayores en todos los casos, sin embargo no existe información suficiente en la
literatura para comparar estos resultados con los de otros grupos.
Palabras clave: isquemia arterial, arteria femoral profunda, aterosclerosis, profundoplastia.
*
MRCS DLap, Cirujano vascular y angiólogo. Colegio Real de Cirujanos de Edimburgo. Universidad del Bosque. Jefe de Cirugía vascular
Clínica El Rosario. Director Grupo de Investigación de Enfermedades vasculares CES.
** Cardiólogo intensivista. Jefe de Cuidados Intensivos Clínica El Rosario.
*** Cardiólogo hemodinamista. Universidad Pontificia Bolivariana. Jefe de Hemodinamia Clínica El Rosario.
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 55-60 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Heinz Hiller, Mauricio Novoa, Arturo Rodríguez
Abstract
Introduction: Profundaplasty of the profunda femoris artery is a technique described over 50 years ago.
Until recent publications, no specific indications for it´s use have been defined. The aim of our group was
to study the effect of a profundaplasty on patients with terminal lower limb ischemia in a prospective
case series study.
Materials and Methods: We present a prospective study over an eighteen month period. We included
patients with lower limb ischemia classification Rutherford 4 to 6 without any other surgical or
endovascular treatment options and complete occlusion of the superficial femoris artery. We excluded
patients with osteomyelitis or severe chronic renal failure stage 4.
Results: 48 patients were recruited between May 2011 and February 2013. 58% of patients were in
Rutherford stage 5 of ischemia (median: 4.85). 56% of patients underwent profundaplasty with femoral
endarterectomy and 11% of patients underwent a profundaplasty as part of an aorto-femoral-profunda
bypass. Rutherford staging improved in all patients by a mean of 2.58 points compared to pre interventional
values (p<0.009). No major complications or deaths were recorded.
Conclusions: Profundaplasty of the profunda femoris artery is safe with a low morbidity rate and in the
majority of cases leads to an improvement of the Rutherford ischemic stage. During the study period,
major amputations were prevented, there are however very few publications to compare our results with
other groups.
Introducción
En las últimas décadas se ha evidenciado un incremento exponencial de la enfermedad arterial periférica
distal en relación con el incremento en la expectativa
de vida de los pacientes y el aumento de las tasas de
incidencia de Diabetes Mellitus en mas del 25% de la
población general. La historia natural de las estenosis
y subsecuentes oclusiones hacen del tratamiento un
verdadero reto, pues la posibilidad de encontrar vasos
con adecuado “run off” o trayecto de salida es cada vez
menor en estos pacientes.
Existen múltiples opciones de tratamiento descritas;
la angioplastia ultradistal ha demostrado buenos resultados a corto plazo. La permeabilidad a largo plazo se
logra sólo mediante múltiples intervenciones en los
pacientes lo que a su vez aumenta la morbilidad y con
resultados a largo plazo similares a la cirugía tradicional
a pesar de tratarse de una intervención percutánea
menos invasiva.
En nuestro grupo de investigación hemos decidido
abordar el problema desde otra perspectiva, buscando
56
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
ofrecer una solución más duradera mediante el uso
de una técnica quirúrgica que ha caído en desuso en
tiempos recientes debido al cambio de la tecnología.
La profundoplastia femoral consiste en disecar la arteria
femoral profunda en un trayecto lo suficientemente largo hasta encontrar unos lechos más sanos distalmente
y al aumentar el diámetro de la misma mediante la
colocación de un parche se logra mejorar el flujo por la
vía colateral. Esta a su vez logra perfundir la extremidad
por la circulación colateral genicular y muscular.
Esta serie de casos prospectiva busca evaluar la
factibilidad y seguridad del uso de esta técnica quirúrgica para el manejo de la isquemia critica en pacientes
severamente comprometidos.
Materiales y métodos
Se estableció un período de studio de 1 año y medio
para recolectar los datos de los pacientes incluidos en
el estudio de manera prospectiva. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: paciente con oclusión
de la arteria femoral superficial, poplítea y vasos distales
con malos lechos receptores definido por angiografía
Profundoplastia de la arteria femoral profunda para el manejo de la isquemia crítica
convencional, pacientes con oclusión de injertos previos crónicamente que no son candidatos a revascularización por via abierta o endovascular, pacientes con
enfermedad arterial oclusiva crónica y categoría 4 a 6
de Rutherford.
Se excluyeron para este estudio pacientes con osteomielitis , pacientes claudicantes sin dolor en reposo.
Pacientes con posibilidad de revascularizaión abierta
o endovascular y pacientes con falla renal crónica
estadío 4.
De los pacientes que cumplían los criterios de inclusión se tomaron datos demográficos básicos (edad,
género, comorbilidades) y adicionalmente datos predictores de severidad de la enfermedad y evolución de la
enfermedad actual como estadío de Rutherford pre y
post quirúrgico, tipo de lesión y clasificación TASC II.
Todos los pacientes fueron estudiados mediante
duplex arterial y arteriografía demostrando pobre flujo
de salida en las extremidades lo que contraindicaba una
reconstrucción tradicional o endovascular.
Posterior a la intervención quirúrgica se determinó
el tipo de intervención realizada, tiempo de hospitalización, estancia en unidad de cuidados intensivos, sangrado, complicaciones, y después del alta hospitalaria,
la evolución a los 2 meses, 4 meses y 1 año.
Resultados
Entre mayo 2011 y febrero 2013 se identificaron 48
pacientes que cumplían los criterios de inclusión para
realizar profundoplastia femoral. De este grupo el 81.2%
de los pacientes eran hombres (N=39), con edad
promedio de 69.7 años (48-89). Todos tenían lesiones
clasificadas como TASC D. La mayoría de los pacientes
se encontraban en un categoría de isquemia, según
Rutherford, de 5 (58%, media de 4.85).
En la mayoría de los casos se realizó profundoplastia
con endarterectomia femoral (56%). En los pacientes
donde se comprometió la aorta se realizó derivación
aorto femoral con profundoplastia suturando el injerto directamente sobre la arteria femoral común con
extensión a la arteria profunda femoris (11%). En los
casos de oclusión iliaca se realizó como parte de un
puente femoro- femoral con anastomosis distal sobre la
profunda femoris (3%). El 19% de los pacientes requirieron además una embolectomía de la iliaca externa
y en el 11% de los casos se realizó un procedimiento
híbrido con profundoplastia más colocación de stent
en la arteria ilíaca común. (Figura 1) En todos los casos
se encontró oclusión de la arteria femoral superficial y
poplítea distales.
El tiempo de cirugía promedio fue de 121.7 min
(70-190 min) (Figura 2), y el sangrado promedio de
156.87 ml. 8 pacientes (16.6%) requirieron estadía en
unidad de cuidados intensivos con un tiempo promedio de estancia de 1 día. El tiempo de hospitalización
general fue en promedio de 14.3 días (9-26 días). No se
registraron infecciones ni muertes en el postoperatorio.
19%
11%
56%
3%
11%
Figura 1. Distribución de las causas de isquemia.
La causa más común de la isquemia avanzada fue la
oclusión femoro distal por oclusión de un injerto previo
(n=37), seguido de oclusión aorto femoral primario
(n=4), oclusión post angioplastia infrapatelar (n=3) y
oclusión de arteria iliaca -distal primaria (n=4).
La profundoplastia primaria se realizó mediante
el uso de parche de Dacrón, en los puentes femoro
femorales como parte del injerto primario con PTFE.
Figura 2. Tiempo de Cirugía.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
57
Heinz Hiller, Mauricio Novoa, Arturo Rodríguez
2 pacientes requirieron amputación de dígitos por
necrosis adicional, pero en estos casos fue limitada a
las falanges con preservación del pie.
La categoría de Rutherford mejoró en el postoperatorio a un promedio de 2.58 en comparación al estadío
prequirúrgico (p<0.009). (Figura 3)
Figura 3. Categoría de Rutherford pre y post intervención.
El seguimiento de estos pacientes hasta la fecha es
en promedio de 1.06 años, con una pérdida del 16.6%
(N= 8) al seguimiento. No se registraron amputaciones
mayores en este período en los pacientes que continúan
en seguimiento y hubo mejoría en la calidad de vida de
acuerdo a la encuesta aplicada.
Discución
Las publicaciones encontradas en referencia al tema son
escasas. En 1961 aparece una publicación describiendo
la importancia de la arteria femoral profunda en la perfusión de la pierna isquémica (1). Leeds y Gilfillan hacen
una descripción muy detallada de la circulación colateral
de la pierna, y postulan la posibilidad de mantener una
perfusión adecuada y suficiente en la extremidad para
prevenir una amputación. Similar conclusión fue descrita
por Vink y Terpstra en 1963 explicando que la perfusión
de la extremidad depende no solo de un adecuado
flujo por la arteria femoral superficial sino también la
aparición de síntomas isquémicos en pacientes con
estenosis u oclusión de la arteria femoral profunda (2).
Posteriormente en 1968, con el uso más generalizado del
injerto sintético de Dacrón y las revolucionarias técnicas
de revascularización de extremidades encabezadas por
el Dr DeBakey, se comenzaron a describir técnicas para
realizar una reconstrucción de la arteria femoral profunda. Tanto en E.E.U.U como en Europa se realizan casi
58
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
de manera simultánea,las primeras descripciones de la
técnica de endarterectomía de la profunda por Sproul y
Brunner (3,4) respectivamente. Esta técnica se describió
como una endarterectomía extendida hacia la arteria
femoral profunda hasta encontrar arteria sana y que
luego se termina mediante la sutura de una parche de
vena safena o dacrón, asentando la base para la técnica
descrita en este trabajo. Simultáneamente aparecieron
reportes de técnicas de revascularización mediante un
puente de la arteria femoral profunda a la tibial anterior
pero con pobres resultados debido al uso de dacrón en
arterias tan distales (5).
La idea de utilizar la arteria femoral profunda como
conducto para mejorar la circulación colateral cayó
en desuso, debido al auge en los puentes con PTFE,
que en los años 70 comenzó a ser el estándar en los
puente infrapatelares, con resultados excelentes a
corto y aceptables a mediano y largo plazo. (6) A pesar de esto, los resultados no fueron satisfactorios del
todo y se continuó utilizando la profundoplastia como
método de revascularización en pacientes con mala
perfusión distal con resultados a corto plazo bastante
aceptables. En la mayoría de los trabajos encontrados,
los pacientes empeoraban por sus comorbilidades en
especial la enfermedad coronaria. Cabe notar que estas
publicaciones fueron escritas en la época previa al uso
de stent coronario. (7,8,9, 10).
Posterior a estas publicaciones solo se encuentran
algunos artículos relacionados pero ningún estudio comparativo entre técnicas. Lo interesante de estos últimos
documentos es el tipo de pacientes a quienes les realizaban esta cirugía, ya que se incluían desde pacientes
con isquemia crítica hasta pacientes con claudicación,
lo cual explica la gran variabilidad que tuvieron en los
resultados. (11, 12,13, 14).
En nuestro trabajo, solo se incluyeron pacientes con
isquemia crítica severa (pacientes en categoría 5 a 6 de
Rutherford), para evitar un sesgo de selección y poder
evaluar el impacto más específico de esta técnica en
pacientes severamente comprometidos. De hecho, no
se incluyeron pacientes claudicantes, sólo pacientes con
dolor en reposo en adelante.
En la década de los ochentas, hay un breve resurgimiento a medida que las técnicas quirúrgicas se
extienden, y aparecen reportes en los cuales se hace
énfasis en que es posible ligar las múltiples venas que
cruzan la arteria femoral profunda en diferentes puntos
Profundoplastia de la arteria femoral profunda para el manejo de la isquemia crítica
de su extensión, sin causar una insuficiencia o trombosis
venosa profunda importante. Esto se logra establecer
por la mejoría en las técnicas de vigilancia mediante el
uso de ecografía doppler. (15,16.17)
De los años noventa hacia adelante existen muy pocos artículos mencionando el uso de esta técnica y cae
en desuso probablemente en relación con el desarrollo
de la tecnología médica y las terapias endovasculares,
y por la aparición del cilostazol® y las prostaglandinas
como tratamientos coadyuvantes. (18, 19).
Hasta la fecha no se han publicado trabajos similares
al nuestro con los cuales poder comparar los resultados
obtenidos. La publicación mas reciente describe una
modificación de las indicaciones tradicionales Es posible
hacer un puente desde la aorta hasta la arteria femoral
profunda mediante la extensión del injerto en forma
de parche o mediante un segundo injerto, creando una
apertura mas ancha en las desembocadura de dicha
arteria. (20). En nuestra serie realizamos un 11% de
procedimientos mediante esta técnica, que al año de
seguimiento tenían una tasa de permeabilidad del 100%.
En la gran mayoría de los pacientes con necrosis
superficiales de la piel del pie, hubo mejoría espontánea tras el procedimiento, sin necesidad de realizar
desbridamientos extensos. Solo en dos casos se requirió
realizar una amputación limitada. En todos los casos se
evitó una amputación mayor de los pacientes intervenidos con esta técnica. Este resultado obtenido en los
pacientes con isquemia avanzada no se reportó en los
trabajos revisados.
En el presente estudio se realizó la medición de la
categoría de Rutherford, previo y posterior a la intervención, para demostrar que con el uso correcto de la
técnica se puede mejorar el estadio en unos dos puntos
con significancia estadística.
Hay que añadir, que para garantizar un buen resultado, el manejo simultáneo de las comorbiliades con
un equipo multidisciplinario es esencial.
Es claro que los pacientes no mejorarán en el corto
plazo a estar libres de claudicación, pero esto se puede
modificar mediante el uso de cilostazol® o prostaglandinas en casos específicos.
Este método de tratar pacientes, que en términos de
revascularización se consideran terminales, es un puente
de tiempo para mejorar la circulación colateral que
permite incrementar la ventana terapéutica y disminuir
la sintomatologia.
En el seguimiento de los pacientes, el 48% siguió mejorando el estadio, y pasaron de claudicar a 200 metros,
a poder caminar más de 1 kilómetro. De acuerdo a la
encuesta que aplicada a los pacientes 6 meses posterior
a la intervención quirúrgica, la gran mayoría refiere
mejoría importante en la calidad de la vida, mientras
el resto de pacientes reporta una mejoría moderada.
Conclusiones
Este estudio prospectivo de casos demostró que la
técnica de profundoplastia de la arteria femoral profunda es segura, con una morbilidad baja, y que en la
mayoría de los casos mejora la categoría de isquemia
de Rutherford. Se logró evitar durante el tiempo del
estudio amputaciones mayores en todos los casos,
requiriendo amputaciones menores en la minoría de
ellos. No existe información suficiente en la literatura
para comparar estos resultados con los de otros grupos,
por lo cual se recomienda hacer estudios a largo plazo
de estos pacientes, y compararlos con otros métodos
de tratamiento tradicionales.
Nuestro grupo de investigación continúa recolectando los datos de seguimiento de los pacientes, y
añadiendo más al protocolo.
Bibliografía
1.
Leeds FH, Gilfillan RS. Importance of profunda femoris
artery in the revascularization of the ischemic limb. Arch
Surg. 1961 Jan;82:25-31.
2.
Vink M, Terptsra JL. The importance of an unimpaired
flow of blood through the profunda femoral artery in the
ischemic extremity. J Cardiovasc Surg (Torino). 1963 Jun;
4:366-72.
3.
Sproul G. Reconstruction of the profunda femoris artery.
Surgery. 1968 May;63(5): 871-4.
4.
Marty A, Brunner U. Indications for endarterectomy of the a.
profunda femoris Helv Chir Acta. 1968 Jan;35(1):138-41.
5.
Royster TS, Reiss I. Bypass grafting from the profunda
femoris to the distal anterior tibial artery Arch Surg. 1968
Sep;97(3):521-4.
6.
Haimov H, Giron F, Jacobson JH 2nd. The expanded
polytetrafluoroethylene graft. Three years’ experience with
362 grafts Arch Surg. 1979 Jun;114(6):673-7.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
59
Heinz Hiller, Mauricio Novoa, Arturo Rodríguez
7.
Bernhard VM, Militello JM, Geringer AM Repair of the
profunda femoris artery. Am J Surg. 1974 Jun;127(6):676-9.
8.
15.
Cohn LH, Trueblood W, Crowley LG. Profunda femoris
reconstruction in the treatment of femoropopliteal
occlusive disease Arch Surg. 1971 Oct;103(4):475-9.
Dardik H, Ibrahim IM, Sussman BC, Israel M, Kahn M,
Dardik II. Remote profunda femoral bypass for limb salvage.
Surg Gynecol Obstet. 1980 Nov;151(5):625-9.
16.
9.
Kiely PE, Lumley PS, Taylor GW Extended endarterectomy of the profunda femoris artery Arch Surg. 1973
Apr;106(4):605-9.
Lawson DW, Gallico GG 3rd, Patton AS. Limb salvage
by extended profundaplasty of occluded deep femoral
arteries. Am J Surg. 1983 Apr;145(4):458-63.
17.
10.
Martin P, Frawley JE, Barabas AP, Rosengarten DS. On the
surgery of atherosclerosis of the profunda femoris artery.
Surgery. 1972 Feb;71(2):182-9.
Lázaro Carrillo TF, Gesto Castromil R, Pujadas Santandréu
J, de la Sierra Setien L, Villafana Espinoza W, Fernández
Valderrama I. Profundoplasty: indications, technics
and results in the surgical treatment of femoropopliteal
occlusions Angiologia. 1981 Jul- Aug;33(4):216-30.
11.
Morris-Jones W, Jones CD. Profundoplasty in the
treatment of femoropopliteal occlusion Am J Surg. 1974
Jun;127(6):680-6.
18.
Zhane AK, Khagurov MA. Limb revascularization through
the deep femoral artery in atherosclerotic emoropopliteal
occlusions Khirurgiia (Mosk). 1993 Sep;(9):41-6.
12.
SøRENSEN K, Madsen SE, Mouritzen C. Thrombendarterectomy on femoro-popliteal artery. Ugeskr Laeger.
1976 Jun 28;138(27):1633-5.
19.
Tregubenko AI, Gavrilov AN, Ivanov AG, Brizitskii VV.
Profundaplasty as a method of improving the blood supply
of the lower extremities in occlusive vascular diseases. Klin
Khir. 1987;(7):60.
13.
Rostad H, Engedal H, Fjeld NB Arterial reconstruction
to the profunda femoris artery. J Oslo City Hosp. 1976
May;26(5):57-60
20.
14.
Bernhard VM. The role of profundaplasty in revascularization of the lower extremities. Surg Clin North Am. 1979
Aug;59(4):681-92.
Jiang M, Lu M, Huang X. orto-profunda femoris bypass
grafting in the treatment of aorto-ilio-femoral atherosclerotic
occlusive disease Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1995 Feb;
33(2):105-7.
60
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Reporte de casos
Incidencia de insuficiencia del cayado de la
safena en la población remitida a
Sersalud Limitada en el periodo 2010-2011
Óscar Arturo Quintero Piñeros*
Resumen
Este artículo se inicia con una descripción general de la fisiología del sistema venoso superficial de los
miembros inferiores, posteriormente se define la insuficiencia venosa y se da una breve descripción de uno
de los métodos para el diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica, el Dúplex Scan.
En este estudio se hace un análisis retrospectivo de la incidencia de la insuficiencia del cayado de la
safena en pacientes con diagnóstico de insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores atendidos en
SERSALUD LIMITADA durante los años 2010 y 2011.
Palabras clave: insuficiencia venosa, Doppler venoso, Mapa venoso, Shunt veno-venosos, Ultrasonido,
Dúplex Scan.
Abstract
The study begins with a description of the anatomy and physiology of the lower limbs venous system also
explains the method of diagnosis used in this estrudio that was Venous Duplex Scan.
This study aims to make a retrospective analysis of the incidence of failure of the saphenous arch in
patients with chronic venous insufficiency in the lower limbs treated at Sersalud Limited during the
years 2010 and 2011.
The total number of patients treated during the years of the study was 1715, distributed in 83.3 % women
and 16.7 % men. And as a result of the descriptive study shows that 42 % of patients do not present
insufficiency of the saphenous arch, 29 % presented unilateral arch failure, 25 % have insufficient staff
in bilateral and 4 % already had absence surgical saphenous arch. Analysis are also done by dividing the
patient population by age groups and there are some significant differences in the prevalence of low arch
of the saphenous among younger patients and patients older than 60 years.
*
Médico especialista en Medicina Familiar, especialista en salud ocupacional, tecnólogo en Diagnóstico vascular no invasivo de la asociación
colombiana de angiología y cirugía vascular.
Vº 13 / Nº 2 / Bogotá, Colombia / 61-64 /Julio / 2013 / ISSN 0124-7018
Óscar Arturo Quintero Piñeros
El total de pacientes atendidos durante los años
2010 y 2011, fue de 1715, que se distribuyen en 83,3
% mujeres y el 16,7 % hombres. Y como resultado
del estudio descriptivo se observa que un 42 % de los
pacientes no presenta insuficiencia del cayado de la
safena, un 29 % presentan insuficiencia unilateral del
cayado, el 25 %, presentan insuficiencia del cayado en
forma bilateral y un 4 % presentaba ausencia quirúrgica del cayado de la safena. También se hacen análisis
dividiendo la población de pacientes por grupos etarios
y se observan algunas diferencias significativas en la
prevalencia de la insuficiencia del cayado de la safena
entre los pacientes de menor edad y los pacientes con
edad superior a los 60 años.
Introduccion
El sistema venoso superficial está integrado por el sistema de la vena safena mayor, que se inicia, a nivel del
maléolo interno, como resultado de la confluencia de
las venas dorsales del pie, y asciende por la cara interna
de la pierna y muslo para desembocar finalmente en
la vena femoral común por medio del denominado
cayado de la safena.
La safena menor se inicia en la región retro maleolar
externa y asciende por la cara postero externa de la
pierna, haciéndose posterior y desembocando, a unos
centímetros del pliegue cutáneo del hueco popliteo, en
la vena poplitea, Ambos sistemas se encuentran comunicados a lo largo del muslo y de la pierna.
La insuficiencia venosa se define como una alteración en el retorno venoso, que compromete el sistema
superficial, profundo o ambos, cuya causa puede ser
alteración en la bomba muscular, obstrucción venosa,
incompetencia valvular o falla cardíaca derecha. Se
traduce en una hipertensión venosa dinámica que se
manifiesta a través del desarrollo de várices, o cambios
tróficos de la piel. La insuficiencia superficial se debe a
la presencia de derivaciones veno-venosos, que consisten en cortocircuitos en los que se pierde flujo desde el
sistema profundo, a través de un punto de fuga, y luego
regresa por otro punto de entrada.
Está muy extendida la creencia de que las várices
son principalmente un problema de mujeres. Sin embargo, existen evidencias recientes de que la afectación
de hombres y mujeres por esta alteración puede ser
muy similar, sin embargo, son las mujeres las que más
consultan al médico por estos problemas.
62
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Se calcula que la insuficiencia venosa afecta, en
Occidente entre un 30 % y un 35 % de hombres y
mujeres, pero lo cierto es que la cifra de padecimiento
de algún tipo de alteración en la circulación venosa,
aunque no sea visible, es aún mayor y puede alcanzar
hasta la mitad de la población o más.
Existen diversos factores que facilitan la aparición de
la insuficiencia venosa y las varices, tanto en hombres
como en mujeres. Entre estos factores tienen especial
importancia la edad y la herencia.
Uno de los métodos de diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica es el Duplex Scan, el estudio se
realiza de pie, estimulando la bomba muscular a través
de distintas maniobras o aumentando la presión central
con maniobra de Valsalva. El mapa es la expresión gráfica del estudio, y debe demostrar el tipo de derivación,
localización y patrón varicoso.
Materiales y métodos
Objetivo: Hacer un análisis retrospectivo de la incidencia de la insuficiencia del cayado de la safena de
los pacientes remitidos, por los médicos generales y
especialistas de la ciudad de lbagué, con el diagnóstico
de insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores,
en el periodo comprendido entre enero de 2010 y
diciembre de 2011.
Tipo de estudio
Se realizó un estudio descriptivo en el que se muestra
la incidencia de la insuficiencia del cayado de la safena
en todos los pacientes atendidos durante los años 2010
y 2011 en el laboratorio Vascular SERSALUD LIMITADA
de la ciudad de Ibagué.
Resultados
Durante los años 2010 y 2011 fueron remitidos y
atendidos 1.715 pacientes en el laboratorio vascular
SERSALUD LIMITADA con diagnóstico de insuficiencia
venosa de miembros inferiores, de los cuales el 83,3 %
fueron de sexo femenino y el 16,7 % de sexo masculino. Los 1.715 pacientes fueron clasificados en grupos
etarios de acuerdo con la incidencia del diagnóstico en
el que está comprometido el cayado de la safena sea
en forma bilateral o unilateral. El 1,6 % fueron menores
de 24 años, 16,3 % tenían edades entre 25 años y 40
años, 42,7 % entre 41 años y 60 años y el 39,4 % fueron
Incidencia de insuficiencia del cayado de la safena en la población remitida a Sersalud Limitada en el periodo 2010-2011
mayores de 60 años; el promedio de edad de los 1.715
pacientes es de 55 años.
Una vez analizados los resultados de los diagnósticos de los dúplex scan, se observa que, en términos
generales, el 42 % de los pacientes no presenta incompetencia valvular del cayado de la safena, un 29
% presentan incopetencia valvular unilateral, el 25 %
presentan incompetencia bilateral del cayado de la
safena y un 4 % presenta ausencia quirúrgica del cayado
de la safena en forma bilateral. El estudio no muestra
diferencias significativas en los diagnósticos realizados
entre hombres y mujeres.
En la Figura 1 se observa la distribución del diagnóstico en los dúplex scan de la totalidad de los pacientes
y en las Figuras 2 y 3 la distribución del diagnóstico en
los dúplex scan en hombres y mujeres respectivamente.
Figura 3.
Se analizó igualmente el diagnóstico de la incompetencia valvular del cayado de la safena de acuerdo
a diferentes grupos etarios; una primera clasificación
incluye pacientes menores de 24 años, en los cuales se
concluye que el 81 % de ellos no tiene incompetencia
del cayado de la safena, un 15 % tiene incompetencia
en una de las dos y tan solo un 4 % presenta incompetencia del cayado de la safena en forma bilateral.
Figura 1.
Figura 4.
Figura 2.
El siguiente grupo observado comprende pacientes
entre los 25 y los 40 años, en este grupo el diagnóstico
de incompetencia del cayado se observa en la Figura
5. Es de resaltar que los pacientes con algun tipo de
incompetencia del cayado de la safena se incremento
en casi un 166 % en relación a los pacientes menores
de 24 años.
Volumen 13 Nº 2 - Julio de 2013
63
Óscar Arturo Quintero Piñeros
Discusión
La incompetencia del cayado de la safena en cualquiera
de sus presentaciones aumenta proporcionalmente a
medida que aumenta la edad.
Figura 5.
Otro grupo analizado incluye los pacientes entre los
41 y los 60 años de edad, en este grupo los hallazgos de
incompetencia del cayado de la safena tiene la misma
tendencia del grupo total de la población, o sea, el 42%
no tiene compromiso del cayado de la safena, un 31%
de los pacientes presenta incompetencia en uno de
los dos cayados, un 23% presenta, incompetencia del
eje safeno en forma bilateral y un 4 % de los pacientes
presenta ausencta quirúrgica del cayado de la safena
en forma bilateral, con varices recidivantes.
El último grupo analizado es el de los pacientes
mayores de 60 años, los resultados se muestran en la
gráfica 6. La tendencia en este grupo es el aumento
de la insuficiencia del cayado de la safena en cualquiera de sus modalidades desde el punto de vista
porcentual.
Figura 6.
64
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Como hallazgo importante vemos que hay un alto
porcentaje de pacientes con Dúplex Scan sin incompetencia del cayado de la safena pero con diagnóstico de
insuficiencia venosa crónica, lo que daría a pensar que
el origen de esta insuficiencia venosa este originado en
otro sector del sistema venoso de miembros inferiores.
Otro aspecto relevante es que el 16 % de los pacientes
remitidos a SERSALUD LIMITADA en el periodo 20102011, para realizar el dúplex scan, fueron de sexo masculino y el 84 % fueron de sexo femenino, lo que refleja
que las mujeres son quienes más consultan; sin embargo,
la tendencia de los hallazgos de la incompetencia del
cayado de la safena es igual en hombres y mujeres.
El 4 % de la población (67 pacientes) estudiados con
el dúplex scan son pacientes con antecedente de safenectomía bilateral) los cuales presentaban várices residuales.
Bibliografía
1.
Revista chilena de radiología versión On-line ISSN 07179308 Rev. chil. radiol. v.15 n.4 Santiago 2009 doi: 10.4067/
S0717-93082009000500005 Rev Chil Radio 12009: 15(4):
181-189.
2.
Breton G, Gómez L, Muñoz A, Métodos de diagnóstico
no invasivo en enfermedades vasculares. Bogotá D.C.
Colombia, 2006.
3.
Belanger A. Vascular anatomy and physiology: an
introductory tex. Pasadena, CA:Appleton Davies, 1990.
4.
Dorfman GS, Cronan JJ. Venous ultrasonography. Radiol
Clin North Am 1992;30 (5):879.
5.
Nix ML, Nelson CL, Harmon BH, Duplex venous
scaning:image vs Doppler accuracy. J Vasc Technol 1989.
6.
Shah DM. Chang BB, leopold MB, et al. The anatomy of the
greater saphenous venous system. J Vasc Surg 1986;3:273-283.
7.
Talbot SR, Oliver MA. Techiques of venous imaging.
Pasadena, CA:Appleton Davies, 1992.
EVENTOS ACADÉMICOS NACIONALES 2013
ASOVASCULAR desarrollará durante el año 2013 los siguientes eventos de educación
médica dirigidos a especialistas y médicos generales, internos y estudiantes, en las distintas
áreas del manejo de la patología vascular tanto en la parte quirúrgica como médica
SIMPOSIO REGIONAL
NORORIENTAL
Valledupar, Septiembre 14 y 15
SIMPOSIO REGIONAL
SUROCCIDENTE
Cali,Noviembre 9
SIMPOSIO REGIONAL CARIBE
Barranquilla, Agosto 24
6 SIMPOSIO COLOMBIANO DE FLEBOLOGÍA
Julio 17 al 20, Bucaramanga Club Campestre
¿Problemas Vasculares?
No dude
BUSQUE A UN CIRUJANO VASCULAR
Asociación Colombiana
de Angiología
y Cirugía Vascular
ESTAMOS EN TODO EL PAÍS - Teléfono: (1) 637 80 46
[email protected] - www.asovascular.com