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Consumo de Drogas y Depresión La morbilidad de las enfermedades adictivas graves y la depresión profunda se reconocen hoy en dia como un problema clínico común. JOHN A. RENNER, Jr, MD y DOMENIC A. CIRAULO, MD UN PROBLEMA CLINICO COMUN La morbilidad de las enfermedades adictivas graves y la depresión profunda se reconocen hoy en dia como un problema clínico común. Sin embargo , la naturaleza de la relación entre estas dos condiciones sigue en controversia. En su revisión de la relación entre el abuso de sustancias y la psicopatología, Meyer identificó al menos seis paradigmas potenciales incluyendo la posibilidad de que los transtornos psiquiátricos sean una consecuencia o un factor de riesgo para el abuso de sustancias.1 La alta incidencia- familiar de alcoholismo y depresión,sugiere una tendencia genética común para ambas condiciones. La investigación de la transmisión genética de ambas condiciones, advierte sin embargo, que el alcoholismo y la depresión son dos enfermedades comunes pero independientes que a veces se dan en una misma familia.2-3 Según la población a la que se ha hecho la encuesta y el instrumental de investigación utilizado, la incidencia de depresión en pacientes con abuso de sustancias está entre el 6% y 70%.4-5 En una encuesta realizada a 6.355 pacientes adictos a sustancias, Gold encontró una incidencia de depresión profunda de por vida de un 43,7% y una incidencia de depresión sub-clínica de un 9,6%.6 La encuesta recientemente publicada por Coexistencia Nacional identifica el predominio de un 19,3% en desordenes afectivos y de un 14,1% en dependencia del alcohol como dos de los tres diagnósticos mas comunes en edades adultas que van de los 15 a los 54 años. Otro tipo de drogodependencia se encontró en un 7,5% de esta población. Mas sorprendente fue la observación de que en el 14% de la población se da la coexistencia de ambos, con una media de dos a tres diagnósticos por individuo. Estos hallazgos sugieren que la norma es un patrón de coexistencia en la mayoría de los pacientes psiquiátricos mas graves en los EEUU. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995 La implicación en la práctica psiquiátrica está clara. Los psiquiatras tienen que llegar a ser unos expertos en el diagnóstico y tratamiento apropiado de estos pacientes.Se tienen que diferenciar los síntomas del consumo de drogas y de la depresión, y también saber qué sintomas reflejan una enfermedad psiquiátrica independiente y cuales son secundarias al uso de drogas y alcohol. El diagnóstico apropiado empieza con un historial preciso. Un elemento crítico es determinante para la condición psiquiátrica inicial o primaria: ¿Qué fue primero, la depresión o el uso de drogas?. Es importantísimo realizar un informe preciso de la secuencia de los síntomas para separar los síntomas de una depresión subyacente de los síntomas causados por alcohol o drogas específicas. Desgraciadamente, es muy difícil reconstruir un historial fidedigno de algunos pacientes. Los alcohólicos podrían no recordarlo y debido a una debilidad cognitiva, negar los hechos, reprimirlos o ser incapaces de dar una versión fiable. Aún así se debe conseguir un historial completo y confirmado con información dada por parientes u otras personas importantes en la vida del paciente. El médico debe averiguar síntomas depresivos presentes anteriores al uso de cualquier sustancia o durante cualquier otro período pasado sin tomar drogas. Este historial y observaciones que sigen a las dos o cuatro semanas de abstinencia en la bebida, más que cualquier otra característica relevante del estado depresivo actual, ayudará a aclarar si los síntomas depresivos representan una enfermedad independiente o son tan sólo algo secundario al abuso de drogas y alcohol. Un historial de depresión en miembros de la familia biológica, aumenta la posibilidad de que el paciente depresivo, adicto a sustancias, además tenga un transtorno afectivo independiente.8 Los alcohólicos también podrían padecer de diferentes formas,crónicas de distimia. Se han encontrado estados prolongados de hipoforia después de la desintoxicación.9 3 Khantzian10 propuso que los problemas que afectan la regulación del afecto, incluyendo los transtornos depresivos subyacentes, conducen a que algunos individuos se auto-mediquen con alcohol u otras drogas para aliviar estados dolorosos internos.Esta teoría sugiere la necesidad de tratar ambas cosas, la adicción y el transtorno psiquiátrico subyacente. La dificultad del tratamiento de pacientes con un "diagnóstico dual" ha dado lugar a que muchos psiquiátras eviten tratar este grupo a pesar de reconocer la existencia del problema. Es desalentador, porque el diagnóstico de coexistencia de enfermedades psiquiátricas se ha asociado con un mal pronóstico en el tratamiento del alcoholismo.11-15 El resultado del estudio prospectivo de resultados comparaba a pacientes que sólo sufrían de alcoholismo con alcohólicos que además presentaban transtornos psiquiátricos. En los alcohólicos que coexistían ambas enfermedades, seguían una trayectoria con más tensión nerviosa pero no necesariamente se obtenía un peor resultado al cabo de 1 año de tratamiento.16 El concepto de asociar paciente-tratamiento como método para mejorar el resultado del tratamiento se basa en la idea de que se debe investigar en profundidad los pacientes adictos a sustancias que presenten otros transtornos psiquiátricos y se debe instaurar un tratamiento psiquiátrico adecuado como práctica de rutina para poder llevar a estos pacientes.17 PRESENTACIONES CLINICAS DE ALCOHOLISMO En uno de los primeros estudios sobre alcoholismo y depresión, Woodruff y Guze18 vieron a 39 pacientes con estos síntomas, alcoholismo y depresión . En 36 pacientes lo primero que se diagnoticaba era el alcoholismo (alcoholismo primario con enfermedades afectivas secundarias), en los 3 pacientes restantes se iniciaba primero la depresión (enfermedad afectiva primaria con alcoholismo secundario). En otros estudios de pacientes psiquiátricos, los efectos deteriorantes del alcoholismo van del 10% al 30%.19-20 Otro estudio de alcohólicos, aceptados para el tratamiento residencial del alcoholismo, evidenciaba una depresión profunda presente y crónica en un 32% de hombres y un 52% en mujeres. Sólo un 3% de hombres y mujeres presentaban un transtorno afectivo bipolar. En un 41% de los hombres y 65% de mujeres, la depresión profunda precedía al abuso o dependencia del alcohol.21 La tabla 1 muestra 5 perfiles comunes de pacientes. Según el criterio de diagnóstico utilizado y el punto en el que se estableció, el informe de existencia de depresión en alcohólicos va del 8% al 70%.4,22,23 La falta de consenso en los diagnósticos propuestos se complica 4 por el hecho de que los síntomas depresivos pueden reflejar etiologías múltiples o a veces parciales. Jaffe y Ciraulo encontraron al menos 10 causas de síntomas depresivos en alcohólicos que iban desde el efecto directo farmacológico del alcohol en el cerebro hasta la retirada de alcohol y los transtornos afectivos mas graves.9 Se ha comprobado que el alcoholismo está relacionado con una lenta y poco efectiva recuperación de la depresión al comparalo con pacientes depresivos sin un historial de alcoholismo o con un historial de alcoholismo ya pasado.Sin embargo, no había correlación entre la reaparición de depresión profunda y el alcoholismo pasado o presente, o la ausencia de alcoholismo.24 Depresión e Intoxicación Aguda Un 70% de los alcohólicos están clínicamente deprimidos en el momento de la admisión para la desintoxicación. Estos pacientes pueden llegar al grado de depresión grave en el Inventario de Depresión de Beck (BDI).25 Los síntomas a menudo incluyen comportamientos o ideas suicidas, lo que sería una razón primaria para su hospitalización. Estos pacientes requieren una atenta observación en una unidad de seguridad. Los suicidas que logran llevar a término su propósito son de un 15% a un 25% de alcohólicos en momento de depresión.26,27 Generalmente este tipo de depresión desaparece rápidamente durante el período de desintoxicación. Estos pacientes presentan una significativa reducción de los síntomas depresivos al cabo de unos pocos dias, y al cabo de 2 semanas ya muestran un grado de depresión suave en el Inventario de Depresion de Beck (BDI). En este punto del tratamiento el porcentaje de depresión clínica cae hasta el 6% o 7% entre los hombres alcohólicos y de un 11% al 13% entre las mujeres alcohólicas. Este modelo sugiere que la mayoría de los síndromes depresivos que se presentan en individuos con intoxicaciones agudas son pasajeros y reflejan un síndrome orgánico y no un transtorno psiquiátrico independiente.4 Más importante que la supervisión durante los episodios de ideas suicidas es el tratamiento de desintoxicación alcohólica. No existe ninguna evidencia o base racional para justificar el uso de medicación antidepresiva en este subgrupo. Los síntomas desapareceran al cabo de 2 a 4 semanas. El primer propósito a largo plazo es ayudar al paciente a mantenerse sobrio. Hipoforia Alcohólica Jaffe y Ciraulo9 estudiaron a veteranos alcohólicos hospitalizados para la desintoxicación y observaron un bajo nivel de euforia y autoestima, a ésto le denominaron "hipoforia alcohólica". La escala de hipoforia según la Escala de Clasificación Actual de Kay,28 mostraba RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995 Tabla 1 Cinco Perfiles Habituales de Pacientes Transtorno afectivo; primario y alcoholismo secundario. 1. Del 2 al 5% del total de alcohólicos (2% hombres y 13% mujeres). 2. Los síndromes depresivos claramente anteceden al alcoholismo. 3. La depresión sigue después de la desintoxicación, los síntomas pueden llegar a ser de carácter grave. 4. Se necesita tratamiento para la depresión y el alcoholismo, se sugiere el uso de fluoxetina o desipramina en dosis altas (control de los niveles de plasma). Alcoholismo primario e hipoforia secundaria al alcoholismo. 1. Se da entre el 30 y 50% del total de alcohólicos. 2. Los síntomas se asemejan a los de la depresión primaria pero no presentan tanta gravedad. 3. Los síntomas sólo se presentan mientras están bebidos y disminuyen gradualmente después de la desintoxicación. 4. No se necesita ningún tratamiento específico para la depresión. 5. Podrían presentar una tendencia importante al consumo de otras drogas (marihuana y LSD) si los comparamos con alcohólicos que no tienen síntomas depresivos. 6. Buscar síntomas de hipoforia persistente en este grupo. Alcoholismo primario y trastorno afectivo primario . 1. Se da entre un 3 y un 7% del total de alcohólicos. 2. Los síntomas depresivos son de carácter grave y no disminuyen con la abstinencia. 3. Los síntomas podrían presentarse durante y entre episodios de alcoholismo. 4. Requiere tratamiento para ambos, alcoholismo y depresión. Enfermedad bipolar afectiva y alcoholismo secundario. 1. Generalmente se empieza a beber después de los ataques maníacodepresivos. 2. Estos pacientes raramente beben mientras están deprimidos o en fases tranquilas. 3. La bebida se manifiesta principalmente en fases maníacas. 4. El tratamiento base es de litio, estos pacientes podrían no necesitar un tratamiento específico para el alcoholismo. Subsíndrome de enfermedad maníacodepresivo y alcoholismo. 1- Los pacientes a menudo presentan desajustes de personalidad (antisociales, abuso de drogas y alcohol, cáracter variable). 2. Se podrían quejar de pensamientos competitivos ¨¨racing thoughts¨¨ 3. Raramente se quejan de depresiones y éstas podrían no ser obvias. 4. Estos pacientes se tratan con litio 5. También es necesario un tratamiento para el alcoholismo.. persistentes ascensos después de la desintoxicación (tabla 2). Si eso lo comparamos con las calificaciones de los pacientes de Zung, que bajaban rápidamente después de la desintoxicación, las calificaciones del BDI no se normalizaban y los niveles de hipoforia permanecían en ascenso durante muchas semanas. Los alcohólicos sobrios en Alcohólicos Anónimos continuaban mostrando durante 6 meses niveles de hipoforia elevados, compaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995 rados con los pacientes hospitalizados no alcohólicos. Las dolencias de los pacientes pueden ser pasadas por alto fácilmente porque los pacientes no reciben un diagnóstico de depresión profunda. Los antidepresivos tricíclicos no fueron efectivos en el tratamiento de estos síntomas.9 La Escala de Hipoforia comparte muchos puntos con el Centro de Investigación de Adicciones y la Escala del Grupo de Morfina Bencedrina,29 coloquialmente llamada 5 escala de "euforia". Un trabajo reciente ha demostrado que los alcohólicos han elevado su clasificación en esta escala después de la administración de alprazolam o de diacepan mientras que los casos controlados no lo hacen.30 Estos hallazgos implican que para los pacientes dependientes del alcohol la automedicación con agonistas GABA, como son las benzodiacepinas, implicaría un deseo de mejorar su estado de ánimo. El hallazgo de que los casos sin un historial de alcoholismo personal o familiar no presenten una mejora del estado de ánimo después de tomar benzodiacepina sugiere que ésto es un fármaco dinámico únicamente para alcohólicos e hijos de alcoholicos.31-33 CUANDO TRATAR LA DEPRESION EN EL ALCOHOLICO A todos los alcohólicos se les debe asesorar en lo que respecta a la depresión y al riesgo de suicidio que puede ocurrir en el momento de la admisión a tratamiento. Se tienen que tomar precauciones y realizar obervaciones apropiadas desde el momento en que se crea necesario. Los pacientes intoxicados y aquellos con abstinencia aguda están expuestos a un alto riesgo y podrían llevar a cabo ideas suicidas. Sin embargo, los síntomas de depresión podrían ser el resultado de los efectos del alcohol y no tendrían porqué indicar la presencia de transtornos depresivos o la necesidad de tratamiento psiquiátrico. Un estudio ha sugerido que los alcohólicos depresivos con dolencias psíquicas neurológicas, y que no presentan nerviosismo o irritación, tienen más posibilidades de permanecer deprimidos al cabo de 30 dias de tratamiento de abuso de sustancias.34 Se tendría que repetir una evaluación del diagnóstico después de 2 semanas de abstinencia para aquellos pacientes que continúan presentando síntomas de depresión. Si los síntomas depresivos han desaparecido en este punto, no se necesitará ningún tratamiento y se puede asumir que el problema primario es el alcoholismo. Si los síntomas no mejoran durante la segunda semana es poco probable que los síntomas depresivos remitan y sería apropiado iniciar una farmacoterapia específica para la depresión. Algunos profesionales recomiendan esperar al menos 4 semanas antes de empezar con los antidepresivos.4 Tratamiento Farmacológico de la Depresión en Alcohólicos. Desgraciadamente hay pocas pautas fiables a seguir para el uso de medicación en el alcohólico depresivo. Dos de los análisis más importantes en el tratamiento de la depresión en los alcohólicos llegaban a la conclusión de que todos los estudios realizados presentaban graves deficiencias metodológicas. 9,35 Aún así los síntomas de 6 Tabla 2 Hipoforia Alcohólica Posterior a la Desintoxicación. Puntuación Media Hipoforia Grupo Alcohólicos internos abstinencia de 1 semana abstinencia de 2 semanas abstinencia de 4 a 6 semanas Alcohólicos Anónimos Pacientes internos no alcohólicos 38’4 35’8 35’9 27’3 20’5 Adaptado de Jaffe y Ciraulo.9. depresión profunda que persistan más de 2 semanas tienen que tratarse y el médico debería familiarizarse con las ventajas y los riesgos asociados al uso de varias clases de antidepresivos entre esta población. Antidepresivos tricíclicos. Existen pocos estudios controlados de la eficacia de los TCA en los alcohólicos. A los que se les administró 150 mg de imipramina presentaron niveles de plasma significativamente más bajos que los de los pacientes depresivos no alcohólicos, además sus niveles de BDI empeoraban comparándolos con áquellos a los que no se les dió medicación. En alcohólicos recién desintoxicados se encontraron niveles de plasma bajos en desipramina e imipramina durante al menos 5 semanas. Estos TCA se metabolizan principalmente por el sistema oxidante de drogas hepticomicrosomal que se activa en alcohólicos crónicos sin cirrosis. La desipramina es el TCA preferido en el tratamiento de alcohólicos depresivos ya que no presenta tantos efectos secundarios.36,37 Si ésta inducción de enzimas se disipara al cabo de un tiempo, caso que el paciente permaneciera en estado sobrio, el médico tendría que controlar los niveles de plasma de los TCA y modificar las dósis correspondientes para asegurarse de que los niveles de plasma permanecen dentro de una escala apropiada. En caso de cirrosis se reduce el metabolismo de los TCA. En tales casos sería adecuado suministrar dosis mas bajas sin dejar de controlar los niveles de plasma. Un análisis preliminar sobre una prueba que controlaba el placebo en los alcohólicos tratados con disipramina, mostraba que los pacientes estaban significativamente menos deprimidos que los que estaban sin medicar. Aunque no exista una diferencia importante en el grado de sobriedad de los 2 grupos, al cabo de los 6 meses de RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995 tratamiento, los casos tratados con desipramina tendían a tener períodos de sobriedad más largos. Durante este período se controlaron los niveles tricíclicos de plasma. Nuestra experiencia con inhibidores oxidantes monoaminos en alcohólicos con depresión atípica sugiere que aunque los síntomas de depresión a menudo reaccionan bien, no existe evidencia alguna de una reducción de recaidas en el grupo tratado con medicación (D.A, Ciraulo, datos no publicados) Una prueba reciente no controlada sobre la imipramina en alcohólicos no depresivos mostraba una mejora del estado de ánimo y costumbres alcohólicas en un 45% de los pacientes que se estudiaron. Si se añadía disulfaran, el resultado era de una mejora adicional del 13% de los casos. Para completar la prueba, a los pacientes se les administró al azar o bien imipramina o bien placebo durante otros 6 minutos. El 31% de los tratados con imipramina recaían comparándolos con el 70% de los pacientes tratados con placebo.39 Aunque exista un informe anecdótico del abuso de amitriptilina, cuando se administra en alcohólicos depresivos,40 no creemos que exista un abuso significativo de estos medicamentos. Sí existe un riesgo de sobredosis mortal especialmente cuando se mezcla con etanol. Inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRI). La disponibilidad de los SSRI ofrece a los médicos un nuevo tipo de antidepresivos que podrían ser de incomparable beneficio para los alcohólicos. Estudios hechos con animales han demostrado que los sistemas de serotonina regulan el uso de drogas y otros comportamientos adictivos. Diversas investigaciones han demostrado un menor grado de 5-HIAA en el CSF de los alcohólicos, lo que indica algo anormal en el metabolismo de la serotonina. Estos hallazgos indican que los SSRI podrían reducir la ansiedad en los alcohólicos y al mismo tiempo tratar síntomas afectivos en los alcohólicos depresivos. 41 Informes anecdóticos indican que la fluoxetina se utiliza mucho para tratar a estos pacientes. El perfil de los efectos secundarios de los SSRI los hace más aceptables para administrarlos en pacientes alcohólicos y sugieren una mayor compatibilidad con el tratamiento. No existen análisis de metabolismo acelerado o farmacocinéticos alterados con el uso de los SSRI en alcohólicos. Además existen menos efectos secundarios que amenacen la vida del paciente en caso de sobredosis comparados con los tricíclicos.42 Existen pocos informes sobre el uso de los SSRI en el tratamiento de la depresión en alcohólicos. En una prueba de 4 semanas, se comparaba la tianeptina (un refuerzo de 5 hidroxitriptaminas) con el uso de la RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995 amitriptilina en alcohólicos depresivos. En este estudio, la tianeptina era ligeramente más efectiva pero no se hizo ningún control del placebo.43 Cornelius et al44 dirigió una prueba de fluoxetina con 12 pacientes suicidas con trantornos depresivos graves y alcohólicos dependientes según criterio de DSM III . Al cabo de 6 semanas todos los casos mostraron una mejora de los sintomas depresivos y terminaron con el consumo de alcohol. El insomnio es el efecto secundario mas común descrito por nuestros pacientes depresivos tratados con SSRI. Un suplemento de trazodona, de 25 a 75 mg QHS resultaba efectivo para aliviar el insomnio.45 Litio. Goodwin se dió cuenta de que un 60% de los pacientes bipolares presentan un historial de adicción al alcohol, a las drogas o a ambos (Clinical Psychiatric News. June 1994:11). No existen estudios controlados sobre el uso del litio en pacientes bipolares alcohólicos. La mayoría de los estudios muestran un alto índice de fracasos. Sin embargo, la experiencia médica apoya los beneficios del litio en el tratamiento de estos pacientes.Una vez se consigue un control satisfactorio de las fluctuaciones del estado de ánimo, generalmente se pueden curar los problemas alcohólicos. Anfetaminas y Metilfenidato. El transtorno del déficit de atención hiperactivo en el adulto (ADHD) se ha asociado con la disforia,el alcoholismo y otros tipos de abuso de drogas.47 No existen estudios del tratamiento de los ADHD con anfetaminas y metilfenidato entre este grupo de pacientes. Además podría haber un riesgo significativo del abuso de drogas estimulantes en personas con un historial de abuso de sustancias. El Bupropion, una dopamina agonista , sería una alternativa más segura48 aunque tampoco se ha estudiado en alcohólicos con ADHD. DEPRESION POSTERIOR A UN LARGO PERIODO DE ABSTINENCIA Los alcohólicos sufren después de unos largos períodos de sobriedad una alta incidencia de depresión poco común. Behar identificó una incidencia del 15% de depresión "incapacitante" después de un período de 36 meses de sobriedad.49 La etiología de este tipo de depresión no se entiende facilmente. Recomendamos que a estos pacientes se les vea primero en psicoterapia. Los alcohólicos a menudo necesitan psicoterapia para poder valorar las verdaderas pérdidas en sus vidas: familia, carrera laboral, tiempo, oportunidades, autoestima, salud.. Los médicos deberían prestar especial atención para identificar los síntomas de depresión en mujeres alcohólicas. 7 Es normal que algunos pacientes se desanimen cuando se dan cuenta que la abstinencia no es la solución a todos sus problemas. Un planteamiento poco analítico sobre el alcoholismo como enfermedad, se presta a que algunos alcohólicos en proceso de recuperación crean que todo va a ir bien mientras se mantengan sobrios. El darse cuenta de que la abstinencia, aunque necesaria no es la panacea, puede ser algo muy desalentador para algunos alcohólicos. Si los síntomas de depresión profunda persisten durante más de 1 mes en estos pacientes, sería apropiado iniciar farmacoterapia antidepresiva. COCAINA Los consumidores de cocaína padecen una elevada incidencia de diversos transtornos psiquiátricos.51 Gawin halló un 30% de incidencia de depresión profunda y otra del 15 % de transtorno bipolar o ciclotímico. La depresión también es un síntoma normal durante el período de retirada (CRASH) que sigue a la ansiedad. Los consumidores se quejan a menudo de transtornos en el sueño, pérdida de energía, anhedonia, ideas suicidas y falta de interés por el sexo. Los síntomas más graves de depresión suelen desaparecer a las 48 horas de la última toma de cocaína, sin embargo la anhedonia podría durar meses. El uso crónico de cocaína se sabe que reduce los CNS dopamina y norepinefrina (NE). La reducción de los niveles de NE en el cerebro podría ser la causante de los síntomas de depresión. Debido al poder de los TCA para potenciar la neurotransmisión de NE, se recomienda utilizarlo como tratamiento para la postanhedonia de cocaína y ansiedad. La desipramina en dosis adecuadas podría estimular la abstinencia en un principio de recuperación52 pero también podría significar una recaída cuando la toman pacientes ya abstemios.53 En su análisis sobre las farmacoterapias para drogodependencias se dió cuenta de que todos sus estudios realizados para informar sobre la eficacia de la desipramina en el tratamiento a largo plazo del abuso de cocaína fracasaban y no apoyaron los resultados optimistas conseguidos anteriormente en otras pruebas. Existía una mejora en el "estado psiquiátrico" de los consumidores de cocaína depresivos que recibían medicamento activo, pero esto no implicaba la disminución del uso de cocaína..54 Se sabe que el litio solo es efectivo en los consumidores de cocaína que presentan una clara evidencia de enfermedad bipolar.55 OPIACEOS Martin fue uno de los primeros en hallar un grado significativo de hipoforia en adictos a los opiáceos.56 Estos también pueden presentar síntomas de depresión 8 y ansiedad que a menudo quedan eclipsados debido a características propias. Una vez se ha conseguido desintoxicar o estabilizar con metadona, se evalúa a los pacientes para encontrar evidencias de psicopatología. La incidencia de enfermedades afectivas de por vida entre esta población es del 74%57 y requiere un tratamiento para la depresión a parte del tratamiento de desintoxicación. En un estudio que comparaba el tratamiento típico de "counseling" o bien la terapia expresiva de apoyo o bien la terapia cognitiva conductual, los pacientes estabilizados con metadona y un diagnóstico de depresión, mostraban una notable mejora con psicoterapia.58 En un estudio doble ciego de 35 pacientes depresivos tratados con metadona, la doxepina resultaba ser más beneficiosa que el placebo.59 Titievsky consiguió resultados parecidos en un estudio de 46 pacientes depresivos estabilizados con metadona..60 Los niveles en sangre de desipramina se deben controlar ya que la metadona podría hacerlos subir.61 La imipramina no demostró ser más efectiva que el placebo en tratar la depresión en pacientes estabilizados con metadona. Kleber encontró que los grupos que fueron tratados con placebo o con imipramina mostraban niveles semejantes de mejora. Sospecho que ésto se debía al tratamiento intensivo no farmacológico que se les dió a ambos grupos.62 Respuesta al tratamiento. Se ha demostrado que las respuestas al tratamiento de drogas están relacionadas con la gravedad de la psicopatología.13 Los pacientes con poca psicopatología podrían salir adelante con sólo un tratamiento de desintoxicación,mientras que los pacientes de más gravedad podrían necesitar psicoterapia de larga duración. La depresión tiene un impacto significativo al principio de la desintoxicación, a partir del tratamiento de mantenimiento con metadona. Kanof se dió cuenta de que el desarrollo de los síntomas depresivos en el mantenimiento de pacientes que pasaban por un lento proceso de desintoxicación se asociaban con el fracaso de llevar completamente a cabo y con éxito el proceso de desintoxicación.63 Ello sugiere la necesidad de evaluar a los pacientes en mantenimiento con metadona por posible depresión antes y durante la desintoxicación. A este tipo de pacientes se les debería tratar con antidepresivos para maximizar su potencial para un tratamiento con éxito. El mantenimiento con metadona por sí mismo puede ser beneficioso para tratar la depresión comorbida.62 Podría ser del todo imposible para estos pacientes evitar recaidas una vez dejan la metadona, a menos que se trate radicalmente su problema de depresión. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995 FRACASOS EN EL TRATAMIENTO Por nuestra experiencia, si se siguen estas pautas se minimiza la posibilidad de que fracase el tratamiento. Asegurarse de llevar un control de los niveles de plasma en alcohóicos y otros consumidores de drogas que no han respondido a los TCA. Si los niveles están por debajo de la media terapéutica, se tendrá que incrementar la dosis. Si los síntomas empeoran, a pesar de tener unos niveles adecuados de serum,se aconseja suspender los TCA. Considerar el uso de un TCA diferente o cambiarlo por otro tipo de antidepresivo (SSRI), si ésto fallara intentarlo con el litio. Tener en cuenta que los pacientes que no responden a la terapia de antidepresivos podrían estar bebiendo y utilizando drogas de nuevo. No es probable que el tratamiento tenga éxito hasta que el paciente se mantenga sobrio. Un estudio señalaba que los pacientes con depresión profunda, cuyos síntomas eran secundarios a condiciones psiquiátricas no afectivas (tales como alcoholismo, consumo de drogas o ansiedad) era mucho más probable que fracasaran con la terapia de antidepresivos y acabaran desarrollando síntomas crónicos.64 Si existieran recaidas crónicas, se considerará un tratamiento forzado utilizando disulfiram, grupos de 12 etapas y tests BREATHAYZER como complemento al tratamiento con antidepresivos. CONCLUSIONES La depresión en pacientes que abusan de sustancias tóxicas es uno de los problemas mas comunes en la psiquiatría. La disforia y otros síntomas de depresión mas graves podrían continuar durante meses o años después de la desintoxicación. Por desgracia, nuestros medios para dar diferentes diagnósticos son inadecuados y no se han evaluado los tratamientos apropiadamente. Excepto en alcohólicos con transtornos afectivos bipolares, no es seguro que el tratamiento de la disforia o la depresión altere el alcoholismo. Aun y así, los psiquiatras tienen que llegar a ser unos expertos en la evaluación y trato de estos pacientes. Todos los pacientes que abusen de sustancias tendrán que ser controlados bajo condiciones psiquiátricas y éstas deberán combinarse adecuadamente con los tratamientos necesarios. Cuando los síntomas de depresión no han mejorado después de la desintoxicación, lo apropiado será iniciar psicoterapia y farmacoterapia. Debido a los riesgos asociados con la sobredosis y los frecuentes niveles inadecuados de plasma, los TCA deben utilizarse con precaución. Se prefieren SSRI porque existen menos riesgos de mortalidad en situaciones de sobredosis. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995 REFERENCIAS 1. 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