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DOCUMENTO USO RACIONAL DE PRUEBAS DE IMAGEN 1:
ECOGRAFÍA
Elaborado por :
El Grupo de Trabajo de Uso Racional del Pruebas Diagnósticas del Departamento
de Salud Valencia Clínico Malvarrosa
Dr Julio Palmero. Jefe de Servicio de Radiología Departamento de Salud Valencia
Clínico Malvarrosa
Dr Mora. Jefe de Servicio de Digestivo Departamento de Salud Valencia Clínico
Malvarrosa
Dr Martínez Jabaloyas . Jefe de Servicio de Urología Departamento de Salud
Valencia Clínico Malvarrosa
Dr Alberto Cuñat
Malvarrosa
Radiólogo del Departamento de Salud Valencia Clínico
Dra Remei Raga . Médico de Familia y Comunitaria C.S República Argentina
Dra Cristina Vivas Médico de Familia y Comunitaria C.S Benimaclet
Revisado por:
Subdirección médica del Departamento Clínico -Malvarrosa . Abril 2016
-Dr Daniel Matoses ( subdirección médica de Atención Primaria)
-Dra Mª Pilar Botija (subdirección médica de Hospital y Centro especialidades del
GRAO)
Introducción
Respecto al uso racional de las pruebas de radiodiagnóstico, en concreto de la
ecografía, estamos trabajando principalmente con los servicios de medicina
digestiva y de urología. Para ello se ha analizado la justificación de las solicitudes
mas frecuentes.
DIGESTIVO
En el análisis inicial sobre la indicación de la ecografía en el apartado de medicina
digestiva trabajamos desde las siguientes premisas:
Al ser la ecografía una prueba sencilla y de alta rentabilidad y ausente de
radiaciones ionizantes, es difícil evitarla como prueba inicial ante cualquier
sospecha de enfermedad incluida en los siguientes tres apartados:
1.-Grupo
A
:
Evidencia
clara
del
éxito
diagnóstico
2.-Grupo B: es útil pero precisa confirmación con otros medios
3.- Grupo C: la utilidad es limitada y no hay confirmación de su valor
1.- Grupo A: enfermedades en las que la Ecografía se considera como la
prueba Gold standard:
Hígado:
:
- Esteatosis hepáticas difusas, no precisan confirmación histológica, la ecografía
tiene
una
exactitud
en
demostrarla
de
un
85
%.
- Cirrosis hepáticas uniendo los hallazgos ecográficos con los analíticos la
exactitud
es
del
93,8
%.
- Hipertensión portal usando el Doppler la sensibilidad es del 89 % y especificidad
del
92
%
Quistes
simples
precisión
diagnostica
cercana
al
100%.
Angiomas de pequeño tamaño menores de 3 cm no precisan otras pruebas
diagnósticas.
Patología biliar:
- Litiasis biliar: su sensibilidad y especificidad es mayor del 95 %.
Colecistitis
aguda
:
valor
predictivo
del
90%
- Detectar el nivel de obstrucción biliar en caso de Ictericias obstructivas 100 %
Páncreas:
- Seudoquistes pancreáticos
ecografía es alto, 80-90 %.
y
su
seguimiento:
el
rendimiento
de
la
Peritoneo:
- Es el mejor método para la demostración de la Ascitis y permite dirigir con
precisión las punciones diagnósticas.
2.- Grupo B: La ecografía aporta datos para el diagnóstico, pero precisa
confirmación diagnóstica
-Angiomas
de
más
de
3
cm
- Lesiones ocupantes de espacio hepáticas. Hepatocarcinoma, aunque la
sensibilidad es alta 85-95 % es preciso confirmarlo con otra prueba de imagen.
--Coledocolitiasis .
-Cáncer de Vesícula. Detectar la causa de obstrucciones biliares.
- Cáncer de Páncreas.
3.- Grupo C: su valor es limitado o controvertido
-Infiltraciones
-Tumores
de
-Pancreatitis
- Etiología de las Ascitis.
tumorales
la
agudas
vía
difusas
biliar
graves
PATOLOGÍA A VALORAR en seguimientos y “ No HACER “:
Sin embargo, sí que hemos detectado sobreindicación de la ecografía en el caso
de los seguimientos, que supone un porcentaje alto de nuestras exploraciones
ecográficas, sin cambios clínicos apreciables.
Siendo de muy dudosa rentabilidad en los siguientes casos en los que es
necesario incidir:
Controles de Quistes simples
Los quistes hepáticos simples son lesiones secundarias a exclusiones de
hiperplasia de ductos biliares. No tiene relación con anticonceptivos ni embarazo.
Los quistes sintomáticos expresan complicaciones y por tanto requieren
tratamiento.
Existen cuestiones de evidencia en cuanto a seguimiento, pero el hallazgo
incidental de un quiste no requiere seguimiento. Con respecto al seguimiento, no
existe ningún parámetro de volumen para establecer un seguimiento anual o
bianual, pero un quiste de 10 cm o más debe ser seguido anualmente por posibles
complicaciones. Debe realizarse ecografía ante cualquier sintomatología que
sugiera complicaciones.
Control Angiomas hepáticos
Los hemangiomas hepáticos son los tumores más frecuentes de hígado. El
diagnóstico ecográfico es cierto con un margen de seguridad alto. La mayoría son
asintomáticos. Un 11-15% desarrollan síntomas. Sólo en casos excepcionales
desarrollan coagulopatías de consumo. La complicación hemorrágica por rotura es
muy poco frecuente. La estabilidad en el tiempo es la regla. La terapéutica
quirúrgica por riesgo hemorrágico sólo se considera en lesiones > 10 cm o en
pacientes sintomáticos.
Según las AMC Clinical Guidelines salvo esta circunstancia (lesión de diámetro >
10 cm o paciente sintomático), si el diagnóstico tiene un cierto grado de certeza,
no es necesario seguimiento anual de esta lesión, ya que el crecimiento es nulo o
muy lento. La excepción es la situación de embarazo o pacientes con ingesta de
anticonceptivos, por el riesgo de progresión.
Control de Pólipos vesiculares
Los pólipos vesiculares de diámetro > 10 mm deben ser remitidos para
colecistectomía.
Los pólipos de diámetro entre 6-9 mm sintomáticos también deben ser remitidos
para colecistectomía. Si no son sintomáticos y se asocian a cálculos biliares,
también deben remitirse para colecistectomía. Si no son sintomáticos y no se
asocian a litiasis debe realizarse ecografía de evaluación a los 6 meses. Si se
observa crecimiento, remitir a colecistectomía; si no se observa crecimiento,
ecografía a los 6 meses. Si estable, ecografía cada año. Los pólipos menores de 6
mm de diámetro sintomáticos deben remitirse a colecistectomía. En los
asintomáticos debe realizarse tras el diagnóstico inicial una eco de control a los 12
meses y si se observa crecimiento, remitir al Servicio de Cirugía para
colecistectomía, y si el pólipo permanece estable (no crece): tranquilizar al
paciente y seguir con controles clínicos.
.
Controles de Hepatitis y cirrosis en jóvenes cada 6 meses.
Está fuera de discusión la necesidad de seguimiento de los enfermos con riesgo
de carcinoma hepatocelular (CHC) con ecografías semestrales según todas las
guías, con una relacióncoste-eficacia demostrada. Los enfermos a controlar son
los siguientes:
-Cirrosis hepática Child-Pugh A y B.
-Cirrosis hepática Child-Pugh C en espera de trasplante hepático.
-Portadores de virus B con historia de hepatitis crónica o historia familiar de
CHC
-Hepatitis crónica por virus C con estadío 3 de fibrosis.
Aunque el factor edad incrementa el riesgo de CHC la edad baja no anula en
absoluto el riesgo, por lo que la edad no debe ser un criterio para decidir o no el
seguimiento.
Controles de litiasis biliares
En los pacientes asintomáticos no se recomienda colecistectomía profiláctica. Hay
que realizar vigilancia clínica y si aparece sintomatología por la litiasis,
colecistectomía. No requiere ecografías de control. La colecistectomía está
indicada en los pacientes asintomáticos sólo en los siguientes casos:
-Riesgo de cáncer de vesícula: Anomalías de drenaje del conducto
pancreático, vesícula de porcelana, pólipos vesiculares de diámetro > 20 mm,
cálculos con diámetro > 3 cm).
-Pacientes con anemia hemolítica.
-Pacientes con by-pass gástrico.
UROLOGÍA
En el análisis inicial sobre la indicación de la ecografía en el apartado de urología
trabajamos desde las siguientes premisas:
Al ser la ecografía una prueba sencilla y de alta rentabilidad y ausente de
radiaciones ionizantes, suele ser la prueba de elección para comenzar el estudio
de muchas de las enfermedades del aparato urinario
PATOLOGÍA A VALORAR en seguimientos y “ No HACER “
Sin embargo, sí que hemos detectado sobreindicación de la ecografía en el caso
de los seguimientos, que supone un porcentaje alto de nuestras exploraciones
ecográficas, sin cambios clínicos apreciables.
Siendo de muy dudosa rentabilidad en los siguientes casos en los que es
necesario incidir:
Control de prostatismo
Ecografía necesaria en la evaluación inicial del paciente. Durante el seguimiento,
no solicitarla, salvo empeoramiento de la sintomatología, hematuria, infección
urinaria, elevación de tasa de PSA o elevado residuo postmiccional.
Control de litiasis
En los cálculos urinarios caliciales se establece una pauta expectante, con
ecografía evolutiva anual y, si no hay cambios, radiografía simple de abdomen
anual y ecografía bianual.
Control de quistes y de angiomiolipomas
Los quistes renales simples asintomáticos no necesitan seguimiento. Si se tornan
sintomáticos, ecografía evolutiva anual.
Los quistes categoría Bosniak I y II no precisan seguimiento alguno por técnica de
imagen. Los quistes Bosniak IIF presentan aproximadamente un 5% de
malignización y deben seguirse por métodos de imagen periódicamente. No existe
consenso sobre la frecuencia de seguimiento. Debe considerarse la utilización de
US o de RM para el seguimiento de estos pacientes y reducir la dosis de radiación
vital de estos pacientes una vez diagnosticado el quiste con una TC trifásica,
fundamentalmente en pacientes menores de 50 años. Los quistes categoría III
(50% de riesgo de malignidad) y IV(75-90% de riesgo de malignidad) deben ser
extirpados.
En el caso de angiomiolipomas debe practicarse ecografía evolutiva anual y, si no
se detecta crecimiento, ecografía bianual (salvo en el caso que haya síntomas
relacionados con la lesión).
Hematuria y microhematuria
En los casos de hematuria macroscópica debe realizarse ecografía dentro de la
batería de pruebas diagnósticas iniciales. Ecografía a los 6 meses si no se detecta
lesiones causantes de hematuria. Si no existen cambios, ecografía en función de
la evolución clínica.
Todos los pacientes con microhematuria deben ser inicialmente investigados con
citología urinaria y técnicas de diagnóstico por imagen del tracto urinario superior.
Los pacientes > 40 años de edad, pacientes con citología urinaria positiva o
atípica o con factores de riesgo asociados deben ser evaluados mediante
cistoscopia. La ecografía debe ser el primer método de imagen para la valoración
de estos pacientes. El seguimiento es clínico, con análisis de orina, citología
urinaria y determinación de Tensión arterial en 6, 12, 24 y 36 meses.
Si los pacientes desarrollan hematuria macroscópica, citología positiva/atípica o
síntomas urinarios irritativos sin infección, deben ser valorados por el urólogo.
Si se desarrolla HTA, proteinuria o bien hemorragia glomerular, deben ser
valorados por S Nefrología.
Si tras 3 años de seguimiento no ocurren los cambios descritos se puede cesar el
seguimiento.
Infecciones urinarias.
Ecografía como parte de las pruebas diagnósticas iniciales en el caso de
sospecha clínica alta de anomalía nefro-urinaria. Si no se observa anomalías
nefro-urinarias, ecografía en los casos en los que se sospeche complicación o
bien si se detecta alteración de función renal.
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