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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Cli-42
Síndrome de Intestino Irritable
Año 2011 - Revisión: 1
Dra. Carolina Bolino
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Objetivos
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Comprensión y enfoque de los Criterios diagnósticos en el síndrome de intestino
irritable (SII) según el consenso Roma III
Propuesta de un algoritmo diagnóstico y terapéutico para el SII en el área de Atención
Primaria de la salud.
Actualización de los fármacos disponibles y de su evidencia en cuanto a la efectividad
para los distintos síntomas del SII.
Introducción
El SII es una afección crónica, caracterizada por disconfort abdominal y cambios del
hábito evacuatorio en ausencia de patología orgánica.
En opinión de algunos expertos, el SII debería considerarse dentro de un grupo de
entidades con características distintivas como la fibromialgia, el síndrome de fatiga
crónica, los trastornos de la alimentación y el síndrome premenstrual. Estas
enfermedades presentan superposición considerable y comparten rasgos epidemiológicos
como el predominio en sexo femenino, la elevada prevalencia en la juventud y la edad
media de la vida, así como su fuerte asociación con trastornos psicopatológicos. Yunus
denominó a este fenómeno como “el tercer paradigma de enfermedad”, es decir una
condición que no es exclusivamente mental ni física, sino una reacción de todo el
organismo a las situaciones de la vida.
Definición
El SII es un trastorno funcional digestivo en el que se observan exacerbaciones y
remisiones de dolor abdominal o disconfort, en asociación con alteración del hábito
evacuatorio, que no presenta una causa orgánica. Se define al disconfort como una
sensación desagradable que no se describe como dolor.
En un intento de unificar el diagnóstico clínico (considerando que los síntomas
individuales carecen de precisión), se han propuesto una serie de criterios, que agrupan
los diferentes síntomas y signos como diagnóstico positivo del síndrome. Actualmente, se
define con los criterios de Roma (tabla 1).
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
29/06
14/07
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Es una enfermedad prevalente (1% a 20%), más frecuente en el sexo femenino (relación
mujer/varón = 1.5), en sujetos de bajo nivel socioeconómico y en individuos menores a 50
años. El SII se asocia con altos costos para el sistema de salud y la utilización de
recursos es mayor en pacientes con síntomas más graves (mas comorbilidades, miedo a
padecer enfermedades y preocupaciones, mayor consumo de medicamentos) y peor
calidad de vida.
Se estima que el SII representa el 12% de las consultas en el área de Atención Primaria y
el 28% de las descritas en Gastroenterología. Los enfermos padecen los síntomas de
forma recurrente y, en algunos casos, se afecta acentuadamente su calidad de vida a
expensas de baja productividad, reiteradas consultas al sistema de salud y limitaciones en
la vida social y en las relaciones sexuales. Más que los síntomas específicos, es la
repercusión en la calidad de vida la que determina la gravedad del cuadro, lo que
constituye indicación de tratamiento. Asimismo, los clínicos deben estar alertas por
eventuales conductas suicidas en pacientes con manifestaciones graves.
Fisiopatogenia
No se conoce con precisión y en forma completa la fisiopatología del SII, pero lo más
probable es que sea multifactorial. Si bien se han registrado estudios epidemiológicos de
agregación familiar en pacientes con SII, el papel del componente genético en la etología
del SII aún se encuentra en etapa de investigación.
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Las alteraciones de la función psicosocial y en la motilidad, así como la hipersensibilidad
visceral, se consideran los mecanismos fisiopatológicos predominantes; no obstante,
ninguno de ellos explica los diferentes síntomas, mientra que la importancia relativa de los
factores centrales en relación con los periféricos aún es discutida e incompletamente
conocida.
En un intento de entender la interacción entre ambos factores, un modelo más integrado
de interacción entre el cerebro y el intestino propone que tanto el sistema nervioso central
como el entérico interactúan y modulan la motilidad, la sensibilidad visceral y la
reactividad autonómica. Así, existe información científica para presumir que el SII es la
consecuencia de una disregulación del eje cerebro-intestino, con alteraciones periféricas
dominantes en algunos pacientes y alteraciones en el procesamiento central en otros
sujetos.
Otros mecanismos descriptos para la fisiopatología del SII incluyen los procesos
inflamatorios (SII postinfeccioso [SII-PI]), los cambios dietéticos y/o en el estilo de vida, los
eventos tempranos en la infancia y el estrés psicológico (gráfico 1).
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Entre los procesos vinculados con la fisiopatología se mencionan:
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Alteración en la motilidad: del 25% al 75% de los pacientes con SII presentan
trastornos motores que no pueden considerarse específicos. Se cita la existencia de
una respuesta exagerada a nivel de íleon, colon y recto ante una variedad de
estímulos (alimentos, distensión, estrés, colecistoquinina, neostigmina, etc.) El tránsito
intestinal acelerado predispone a la diarrea, mientras que el tránsito enlentecido
desencadena constipación. También se han observado contracciones de gran
amplitud asociadas con la sensación dolorosa.
Hipersensibilidad visceral: condición en la cual el umbral al dolor está disminuido y/o la
respuesta a un estímulo doloroso es de mayor magnitud y duración de lo normal.
Estos pacientes presentan además alodinia, situación en la que el dolor es producido
por un estímulo (mecánico) que normalmente no genera respuestas nociceptivas. El
mediador bioquímico más importante del SII es la serotonina (5TH), liberada por las
células enterocromafines, localizadas hasta en 95% en el tubo digestivo. En pacientes
con SII, los niveles séricos de 5HT están alterados y los agentes farmacológicos que
actúan sobre sus receptores tienen el potencial de disminuir el espasmo del músculo
liso, el dolor abdominal y el cambio en el ritmo evacuatorio.
Inflamación: se describe el SII-PI secundario a gastroenteritis aguda, observándose un
aumento de los mastocitos en la capa muscular del colon. Los factores de riesgo
asociados a la aparición del SII-PI son el sexo femenino, la duración del episodio
diarreico agudo y la presencia de estrés significativo en el momento de adquirir la
infección.
Alteración de la actividad autonómica: se menciona la existencia de una alteración
cardiovagal en los pacientes con SII con predominio de estreñimiento y,
paralelamente, disfunción simpática adrenérgica en los enfermos con predominio de
diarrea.
Alteración en la modulación del sistema nervioso central: el estrés, la ansiedad y el
recuerdo de acontecimientos desagradables podrían aumentar la percepción de
estímulos dolorosos, mientras que la distracción, la hipnosis y la relajación podrían
disminuir la sensibilidad percibida.
Factores psicosociales: está demostrada la asociación de los factores psicosociales y
el SII en los siguientes aspectos:
o El estrés psicológico exacerba los síntomas gastrointestinales. Los
pacientes con SII tienen mayor reactividad al estrés.
o Los factores psicosociales afectan al estado de salud y la respuesta clínica
en estos individuos.
o El SII disminuye la calidad de vida de los sujetos afectados.
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Manifestaciones Clínicas
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Dolor o disconfort abdominal: síntomas exigidos como criterio diagnóstico. Suele ser
cólico, de localización variable, y su intensidad suele modificarse con la defecación.
Diarrea: suele ser diurna, generalmente postprandial, semilíquida o líquida,
acompañada en muchas ocasiones de urgencia defecatoria, y puede también ser
precedida de dolor cólico abdominal. Es frecuente su expresión asociada con
mucorrea.
Estreñimiento: suele manifestarse con heces duras que se eliminan con esfuerzo
defecatorio; se puede acompañar con mucosidad sin sangre y distensión abdominal o
sensación de evacuación incompleta.
De acuerdo al síntoma predominante, el SII se clasifica en SII-diarrea (SII-D), SIIconstipación/estreñimiento (SII-C o SII-E) y SII-alternante o mixto. Éste último subtipo es
el más frecuente. Asimismo, es importante enfatizar que los subtipos son inestables; en
una población de pacientes con 33% en cada subtipo, el 75% de ellos cambia de subtipo
y 29% rota de SIIC a SII- D (diagrama 2).
En relación con otros síntomas digestivos, la distensión abdominal, la sensación de
evacuación incompleta y la pirosis pueden presentarse en hasta 46% de los pacientes, o
bien otros trastornos funcionales, como la dispepsia funcional, puede observarse hasta en
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el 47.6%. También se observan astenia (36%–63%), dorsalgia (27%–81%), cefalea (23%–
45%), micciones frecuentes (21%–61%), mialgias (29%–36%), artritis, palpitaciones
(11%–27%), anorexia, insomnio, menorragia y dispareunia (9%–42%). La prevalencia de
afecciones psiquiátricas (trastornos de angustia [ataques de pánico], trastorno de
ansiedad generalizado, trastornos del humor, síndrome de estrés postraumático) es
variable según el escenario en el que se estudie: 18% en la comunidad, 40%-60% en
atención primaria y 94% en centros especializados.
Otros desórdenes somáticos que también se asocian con el SII se describen en la tabla 2.
Tabla 2
Comorbilidad
Comorbilidad en pacientes con SII
Fibromialgia
28% - 65%
Síndrome de fatiga crónica
14%
Síndrome de dolor pelviano crónico
35%
Disfunción temporomandibular
16%
Cistitis intersticial
Variable
Los síntomas o signos de alarma que condicionan la realización de exámenes para el
diagnóstico diferencial con otras enfermedades orgánicas (enfermedad inflamatoria
intestinal, cáncer colorrectal, malabsorción, etc.) se enumeran en la tabla 3.
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Diagnóstico
El valor clínico de los criterios diagnósticos del SII viene determinado por su capacidad de
discriminar entre patología funcional y orgánica. El SII se caracteriza por la ausencia de
marcadores bioquímicos o estructurales. Por lo tanto, se dispone de sistemas
diagnósticos basados en los síntomas; los más actuales corresponden a los criterios de
Roma III antes mencionados; no obstante, su precisión diagnostica (sensibilidad y
especificidad) no ha sido estudiada.
El enfoque de estos criterios cobra especial importancia, ya que el diagnóstico del SII
debe ser positivo y no sólo de exclusión. En ausencia de síntomas y signos de alarma, el
cumplimiento de los criterios diagnósticos es suficiente para establecer el diagnóstico del
SII; además, la realización de exámenes complementarios innecesarios eleva costos,
genera incomodidades o incluso sufrimiento para el paciente, pudiendo despertar dudas
acerca de la validez del diagnóstico de SII.
La realización de exploraciones complementarias en un determinado enfermo será
condicionada por la clínica predominante, la presencia de síntomas o signos de alarma y
los antecedentes familiares. Asimismo, las exploraciones complementarias pueden estar
justificadas en caso de falta de respuesta al tratamiento.
Los datos que refuerzan los criterios diagnósticos incluyen la evolución crónica, con
exacerbaciones y remisiones, la asociación con manifestaciones extradigestivas y las
comorbilidades, como las enfermedades psiquiátricas. Se presenta el algoritmo
diagnóstico según la Fundación de Roma:
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Leyendas:
1. Las propiedades del dolor o de la molestia abdominal se caracteriza todavía más
en términos de la frecuencia, ubicación, carácter, duración, irradiación (si la hay) y
factores que lo precipitan y alivian. El patrón intestinal debe definirse en términos
de forma y frecuencia, consistencia y facilidad o dificultad de evacuación de las
heces. Se establece la relación temporal, de estar presente, entre el dolor
abdominal y la alteración del hábito intestinal. Debe registrarse cualquier sangrado
rectal y evacuación de moco, así como la presencia de síntomas nocturnos y los
indicadores de alerta delineados más adelante.
2. Se obtendrá una historia detallada de los síntomas presentes y sus
desencadenantes, junto con los antecedentes médicos, quirúrgicos, psicosociales
y medicamentosos. Un atributo común del hábito intestinal en el SII es que es
impredecible y que la frecuencia o forma de las deposiciones cambia con el inicio
del dolor. Algunos pacientes informan que el dolor abdominal se alivia con la
defecación, lo que sugiere fuertemente que se origina en el colon.
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Durante la consulta inicial se debe hacer una investigación sistemática para
excluir los indicadores de alarma (tabla 3). En ausencia de estos marcadores, el
diagnóstico clínico de SII es seguro.
4. y 5. Si hay uno o más indicadores de alarma presentes, se requieren más
investigaciones (hemograma, eritrosedimentación [VSG], proteína C reactiva
[PCR], determinaciones de calcio, anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTGA)
o anti-endomisio y tirotrofina (TSH). La anemia o la elevación de marcadores
inflamatorios (VSG/PCR) puede deberse a enfermedad de Crohn oculta. En los
pacientes de más edad, la anemia puede deberse a un pólipo o cáncer colorrectal.
La hipocalcemia sugiere malabsorción. Estas pruebas simples y económicas por lo
general son normales (alteradas de 1% a 2% en un paciente que reúne los
criterios basados en los criterios de Roma II para el SII que no tiene indicadores de
alarma).
6 La incidencia precisa de enfermedad celíaca y giardiasis depende del lugar donde
vive el paciente o de donde es originario, pero en muchos países estas
enfermedades son más prevalentes que la enfermedad inflamatoria intestinal. El
cáncer de colon es infrecuente en menores de 40 años de edad y en Asia.
7 Si no hay indicadores de alarma, puede ser necesaria una pesquisa limitada para
la detección de trastornos que pueden acompañar o enmascararse con el SII. En
la mayoría de los lineamientos se recomienda una rutina de laboratorio y pruebas
serológicas para descartar enfermedad celíaca, especialmente en pacientes con
diarrea o hábito intestinal mixto. Una PCR > 5 mg/L tiene baja sensibilidad (50%)
pero buena especificidad (81%) para la enfermedad inflamatoria intestinal y
también debe medirse si hay diarrea presente.
8 Si los estudios limitados de pesquisa revelan uno o más resultados positivos,
entonces se requieren más investigaciones (recuadro 4).
9. Si los síntomas del paciente satisfacen los criterios Roma III para el SII, no
hay indicadores de alerta y los resultados de los estudios limitados son
negativos, entonces se puede hacer el diagnóstico de SII.
10. En muchos casos, es útil determinar el subtipo de SII conforme al hábito intestinal
en el momento de la consulta. En la clasificación de Roma III, esto se basa en la
Escala Bristol (diagrama 1, líneas abajo). El diagrama 2 (ver arriba) ilustra cómo se
puede utilizar la escala de Bristol para identificar al SII-D, el SII-E, el SII mixto y el
SII no clasificable (SII-NC), en el que ninguno está presente. Los pacientes con SII
exhiben gran variabilidad en la disposición temporal y la consistencia de la
defecación; puede haber incertidumbre acerca del patrón intestinal ya que los
síntomas típicamente fluctúan con ataques que duran en promedio 5 días.
11-13. La escala de Bristol se usa en los criterios diagnósticos de Roma III para
identificar la forma de las evacuaciones de los pacientes con SII. Su uso repetido
de esta escala por periodos prolongados puede identificar a los enfermos cuyo
hábito intestinal es alternante. La distribución precisa de los subtipos de SII varía
3.
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en las diferentes poblaciones. En un estudio de pesquisa con gran cantidad de
participantes, la distribución consistió en SII-M (46%), SII-E (17%), SII-D (32%),
con un 3.9% sin clasificación. Aproximadamente un tercio de los pacientes
alternaron de subtipo entre SII-D y SII-E en el transcurso de un año (SII alternante)
y hasta 75% alternaron de diarrea o estreñimiento a un patrón mixto.
Como el subtipo puede cambiar, el paciente y el médico deben estar preparados para
modificar el medicamento o el tratamiento con el tiempo.
Tratamiento
Dado que no hay un acuerdo general sobre la causa del SII, no es sorprendente que
actualmente no se considere ningún tratamiento particular de aplicación universal para el
enfoque de todos los pacientes. Asimismo, no existe una terapia definitiva para el SII,
pero un manejo eficaz puede disminuir los síntomas y conducir a la remisión por períodos
de tiempo variables.
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La relación médico-paciente es esencial y debería incluir la atención a los siguientes
elementos, tanto durante la evaluación inicial como en el seguimiento posterior:
• Identificación y exploración de las preocupaciones del paciente.
• Apreciación de la repercusión de los síntomas.
• Análisis de las ansiedades del paciente en relación con los síntomas y los posibles
diagnósticos, buscando eliminar preocupaciones innecesarias.
• Identificación y ayuda a resolver factores de estrés.
• Reducción de la conducta evitativa. Los pacientes pueden evitar actividades que
temen les provoquen síntomas, pero la conducta evitativa tiene una influencia negativa
sobre el pronóstico.
Los 3 primeros puntos a tratar son educación, reaseguro y estilo de vida.
1. Educación: el objetivo es que el paciente comprenda la naturaleza de su enfermedad y
origen de sus síntomas basado en un “trastorno verdadero” producido por una
desregulación neuroentérica. Este es un requisito indispensable para la eficacia del
tratamiento.
2. Reaseguro: la meta es resaltar la naturaleza benigna del SII, ya que muchos pacientes
creen tener una enfermedad grave, que incluso podría evolucionar a cáncer.
3. Las modificaciones en el estilo de vida y el desarrollo de conducta adaptativas frente a
los síntomas son estrategias indispensables a cumplir, independientemente de la
gravedad de los síntomas; esto incluye ayudar al paciente a reconocer los factores de
estrés y eliminarlos, y mantenerlo informado acerca de su enfermedad, los
medicamentos empleados y la necesidad de seguimiento clínico (gráfico 3). Si bien
una dieta rica en fibras (donde correspondiere), los horarios de comidas regulares, la
ingesta de suficientes líquidos y la suficiente actividad física pueden tener (en general)
efectos beneficiosos, no se dispone de ninguna prueba adecuada que muestre que
esas medidas influyan directamente en los resultados de SII (evidencia grado 2C).
Muchos enfermos interrogan sobre la importancia de su dieta, en particular si
pudiesen ser intolerantes a la lactosa. La prevalencia de la intolerancia a la lactosa
difiere mucho por la raza (90% en los chinos, 60% en otras etnias asiáticas, 40% en
personas del Mediterráneo Oriental). En el noroeste de Europa, únicamente 10% de
las personas son intolerantes a la lactosa. Muchas personas con esta condición
reconocen la relación con los productos lácteos y los evitan. Los síntomas de
intolerancia a la lactosa incluyen dolor abdominal, flatulencia y diarrea. Sin embargo,
la incidencia de intolerancia verdadera a la lactosa en los pacientes con SII es similar
a la observada en personas sanas. Los efectos de la lactosa están relacionados con la
dosis y a menos de que un sujeto tome más de 240 ml de leche o su equivalente
diario, es improbable que la intolerancia a la lactosa sea la causa de los síntomas. Las
dietas de exclusión a veces indican que el trigo y los productos lácteos causan diarrea,
distensión o inflamación abdominal; los ajustes en la dieta pueden conducir a mejorías
a largo plazo.
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4. Tratamiento farmacológico (gráfico 4)
Relajantes del músculo liso o antiespasmódicos: la evidencia en cuanto a la
efectividad de este grupo de drogas es controvertida, por la calidad metodológica de los
trabajos en los cuales fueron estudiadas (evidencia grado 2C). Son efectivos para el
tratamiento del dolor abdominal. Se mencionan 2 grupos: los anticolinérgicos (bromuro de
butilescopolamina, bromuro de pinaverio, bromuro de octilonio) y los no anticolinérgicos
(trimebutina y mebevirina).
Laxantes: se utilizan los formadores de volumen como el psyllium y la ispaghula
(Plantago ovata) que tienen la propiedad de absorber gran cantidad de agua, aumentando
el volumen de la materia fecal y la frecuencia de las deposiciones (evidencia grado 2C).
Sobre la base de estos datos, los agentes de volumen son efectivos para el tratamiento
del SII-C. Sin embargo tienen como desventaja la aparición o exacerbación de síntomas
como la distensión abdominal. Como precaución se tendrá en cuenta que el psyllium
puede interferir con la absorción de digital, acenocumarol y nitrofurantoína, por lo que
debe administrarse lejos de esas medicaciones. Cuando los agentes de volumen no son
efectivos, se puede indicar laxantes osmóticos como la lactulosa, en dosis de 15 a 30
mL/día o el polietilenglicol (evidencia grado 2C). Nunca se indican laxantes estimulantes o
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irritativos. Se señala que la lubiprostona es un agonista de los canales de cloro que ha
sido aprobada por la FDA estadounidense para la constipación crónica y el SII en el que
predomina la constipación (evidencia grado 1B), pero todavía queda por establecerse el
papel exacto de dichos agentes en el manejo general del SII. La dosis en mujeres con SIIC en mujeres es de 8 µg 2 veces al día con alimentos y agua.
Loperamida: es útil para aumentar la consistencia de la materia fecal y disminuir la
frecuencia de las deposiciones, por lo cual es efectiva para el tratamiento del SII con
tendencia a la diarrea (evidencia grado 2C). La dosis es de 2 mg y se indica luego de
cada deposición hasta un máximo de 4 comprimidos/día. Es el único antidiarreico
estudiado en trabajos aleatorizados y controlados.
Antidepresivos: los tricíclicos, como la amitriptilina y la imipramina, no son más efectivos
que el placebo en aliviar los síntomas globales del SII, pero sí son eficaces para atenuar
el dolor abdominal en pacientes con SII (evidencia grado 1B). Entre los efectos adversos
se destaca la somnolencia; también pueden exacerbar la constipación en forma
dependiente de la dosis y serían más beneficiosos en pacientes con SII-D. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina,
mirtazapina) pueden producir diarrea, trastornos en el sueño y agitación; por esto último
conviene que se los indique por la mañana y en pacientes con SII-C. Son de mayor costo
que los tricíclicos, pero tienen menos inconvenientes con la sobredosificación. No existe
evidencia que la dosis necesaria debe estar en rango de antidepresivos. Se puede
comenzar con dosis de 10 ó 20 mg de fluoxetina. La paroxetina es similar a la anterior
pero con un mayor efecto sedativo: su dosis es de 20 mg/día. La justificación para la
utilización de estos fármacos es la siguiente: (1) tratamiento de la comorbilidad
psiquiátrica (depresión, ansiedad); (2) alteración de la fisiología gastrointestinal
(sensibilidad visceral, motilidad y secreción); (3) reducción de la percepción a nivel central
del dolor procedente de las señales aferentes intestinales.
Tegaserod: es un agonista de los receptores 5HT4 que resulta más efectivo que el
placebo en aliviar los síntomas globales del SII en mujeres con constipación (evidencia
grado A). Desde marzo de 2007 está desaprobada por la FDA desde marzo de 2007, por
la mayor incidencia de eventos isquémicos (síndrome coronario agudo, stroke) asociada
con su indicación.
Alosetrón: es un antagonista de los receptores 5HT3 y desencadena reducción del dolor
visceral, el tránsito colónico y la secreción del intestino delgado. Es más efectivo que el
placebo en aliviar los síntomas globales del SII-D en mujeres (evidencia grado 2A). Entre
los efectos adversos se registran casos de colitis isquémicas reportadas y casos de
constipación grave, íleo, impactación fecal y oclusión intestinal asociadas al uso de
alosetrón. Por lo tanto, la indicación se limita a mujeres con diarrea grave como síntoma
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predominante del SII que no respondieron a la terapéutica convencional. Esta droga no
está disponible en Argentina.
Probióticos: numerosos trabajos demuestran beneficios sobre algunos síntomas, como la
distensión y las flatulencias utilizando un solo microorganismo como Bifidobacterium
infantis o ciertas combinaciones; no obstante la información es controvertida por
deficiencias en la metodología de los trabajos. Los lactobacilos utilizados solos no
parecen ser efectivos (evidencia grado 2C).
Antibióticos: hay controversia en cuanto a si el sobrecrecimiento de la microflora del
intestino delgado (SIBO) primaria (presumiblemente debido a motilidad anormal)
contribuye al SII o no lo hace, aunque parece improbable en la mayoría de los individuos.
Se puede diagnosticar en centros especializados mediante cultivo de aspirado yeyunal.
Usando esta prueba altamente específica, la incidencia del SIBO en pacientes con SII
positivo conforme a los criterios Roma es únicamente de 4%. La prueba de aliento de
hidrógeno con glucosa es mucho más fácil para el paciente, pero mucho menos confiable,
con una sensibilidad y especificidad de 41.7% y 44.4%, respectivamente. Un curso corto
de antibióticos no absorbibles es más efectivo que el placebo para la mejoría global de
síntomas y para distensión y meteorismo (evidencia grado 1B), pero no hay datos que
respalden el uso por periodos prolongados. La información preliminar sobre antibióticos
no absorbibles es alentadora, pero los ensayos hasta la fecha han sido demasiado
pequeños como para poder extraer conclusiones firmes. Estas drogas no han sido
aprobadas por la FDA para el SII.
Según los síntomas individuales, los agentes utilizados son:
Dolor
- De ser necesario un analgésico, se prefiere el paracetamol antes que los
antiinflamatorios no esteroides (AINE). Debe evitarse los opiáceos, ya que la
dependencia y la adicción constituyen un alto riesgo en una afección crónica como
ésta. Además los AINE y los opiáceos también tienen efectos colaterales indeseables
sobre el tubo digestivo.
- La cepa probiótica Bifidobacterium infantis 35624 (una cápsula por día) ha demostrado
reducir el dolor, la hinchazón, y la dificultad en la defecación, además de normalizar el
hábito de tránsito intestinal en los pacientes con SII, independientemente del hábito
predominante; sin embargo, a la fecha sólo se encuentra disponible en EEUU.
- Antiespasmódicos: la disponibilidad de compuestos varía ampliamente en todo el
mundo.
- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (dosis inicial de 10 mg/día, dosis meta de 10–75
mg/día al acostarse) o desipramina (dosis inicial 10 mg/día, dosis meta de 10–75
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mg/día al acostarse). Esta medicación tiende al estreñimiento y debe evitarse en los
pacientes ya constipados.
Antidepresivos serotoninérgicos: paroxetina (10–60 mg/día), citalopram (5–20 mg/día).
Constipación
- Una dieta rica en fibras y un formador de volumen (ejemplo, psyllium) en combinación
con una ingesta suficiente de líquidos parecería ser una estrategia lógica en SII. Sin
embargo, la base de evidencia no es convincente y en algunos pacientes puede haber
un agravamiento de la hinchazón y la distensión.
- La cepa probiótica Bifidobacterium lactis DN-173 010 ha demostrado acelerar el
tránsito gastrointestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones entre los
pacientes con SII con constipación.
- Los laxantes osmóticos a menudo resultan útiles; son pocos los que han sido
probados formalmente en SII.
- Lubiprostona: se indica en SII-C en mujeres en la dosis mencionada con anterioridad.
Diarrea
- La loperamida (2 mg todas las mañanas o dos veces al día) no es más eficaz que un
placebo para reducir el dolor, la hinchazón, y los síntomas generales de SII, pero es
un agente eficaz para el tratamiento de la diarrea, reduciendo la frecuencia de las
deposiciones y mejorando su consistencia.
- El alosetrón se indica sólo en mujeres con SII grave con predominancia de diarrea de
más de 6 meses de evolución que no responden a los agentes antidiarreicos. Rara
vez puede provocar colitis isquémica.
Distensión
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Las dietas que producen menos gas pueden ser de ayuda en algunos pacientes. No
existe evidencia que apoye el uso de productos que contienen carbón activado,
“antiflatulentos,” simeticona y otros agentes en el SII.
Probióticos: se han hecho ensayos clínicos que muestran la eficacia de algunas cepas
específicas, como Bifidobacterium lactis DN-173 010 y el cóctel probiótico VSL#3 para
la hinchazón, la distensión y la flatulencia. Otros, tales como Bifidobacterium infantis
35624, reducen la hinchazón, así como otros síntomas importantes de SII.
El tratamiento antibiótico con rifaximina (3 dosis de 400 mg/día) ha demostrado reducir
la hinchazón en algunos pacientes con SII.
Es importante destacar que los agentes disponibles y sus formulaciones varían
considerablemente entre los países, y es necesario que los médicos tratantes conozcan a
fondo el perfil de eficacia y riesgo de cualquier agente que vayan a indicar, sin extrapolar
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evidencias que surgen de otros agentes de la misma clase o agentes que tienen modos
de acción similares.
5. Tratamientos psicológicos
Las terapias psicológicas (terapia cognitiva, psicoterapia dinámica, hipnoterapia), aunque
no la terapia de relajación, son más efectivas que el cuidado usual en el alivio de los
síntomas globales de SII (evidencia grado 1B). Las psicoterapias permiten al paciente
ganar discernimiento acerca de la relación entre los síntomas y los acontecimientos de
vida, comprender el significado de esos síntomas, descubrir el origen de la tensión
emocional, corregir pensamientos disfuncionales y ganar un sentido de control de vida. El
objetivo es desarrollar mecanismos de conducta adaptativos. Al derivar al paciente a este
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tipo de terapia, son mejor presentadas si se les explica que buscan ayudarlo a manejar
mejor los síntomas y no porque tenga un trastorno psicológico, ya que esto último crea
reticencia en muchos pacientes.
Otro tipo de terapias pueden ser de utilidad, de acuerdo al síntoma predominante y al
perfil psicológico del enfermo. Las respuestas son variadas y los mejores resultados se
logran en el marco de trabajos interdisciplinarios. Se incluyen entre los ejemplos las
terapias de relajación y la biorretroalimentación (biofeedback).
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Quigley (Presidente, Irlanda) Prof.Michael Fried (Suiza) Prof.K.A. Gwee (Singapur)
Prof. C. Olano (Uruguay) Prof. F. Guarner (España) Prof. I. Khalif (Rusia) Prof. P.
Hungin (Reino Unido) Prof. G. Lindberg (Suecia) Prof. Z. Abbas (Paquistán) Prof. L.
Bustos Fernandez (Argentina) Prof. F. Mearin (España) Prof. S.J. Bhatia (India), Prof.
P.J. Hu (China) Prof. M. Schmulson (Mexico) Dr. J.H. Krabshuis (Francia) Dr. A.W. Le
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