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ARTÍCULOS ORIGINALES, TRADUCCIONES Y
COMENTARIOS SOBRE ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN
FARMACOLÓGICA CLÍNICA
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RELACIÓN MÉDICO- INDUSTRIA.
PARTE 1: MÉDICOS INDIVIDUALES*
Susan L.Coyle, PhD
Comité de Ética y Derechos Humanos,
American College of Physicians.
American Society of Internal Medicine.
Ann Intern Med. 2002;136: 396-402
Ésta es la primer parte de un trabajo sobre ética y relación médico- industria, que consta de 2 partes. Parte 1 ofrece consejos a los
médicos individuales; parte 2 da recomendaciones a los proveedores
de educación médica y a las sociedades profesionales médicas.
Los médicos y la industria tienen un interés en común en el avance del conocimiento médico. Sin embargo, la ética primordial del médico es promover los intereses del paciente, mientras que la de la industria es promover las ganancias. A pesar de que sociedades entre médicos e industria pueden resultar en avances médicos impresionantes,
también crean situaciones que pueden influir negativamente y pueden resultar en percepciones públicas desfavorables.
Muchos médicos creen que son impermeables a la influencia comercial. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que al aceptar la hospitalidad y regalos de la industria, hasta muestras gratis de
drogas, pueden comprometer la opinión sobre información médica y
decisiones subsiguientes sobre el cuidado del paciente. Es responsabilidad del médico juzgar si un obsequio es aceptable o no. Una guía muy
general, es que es ético aceptar obsequios modestos que ayudan al avance
de la práctica médica. Es claramente no ético aceptar regalos o servicios que obligan al médico a corresponder.
Pueden surgir conflictos de interés de otras ataduras financieras
entre médicos e industria, ya sea de compañías externas o aquellas de
las cuales ellos son los dueños. Estas situaciones incluyen honorarios
por hablar o escribir acerca del producto de una compañía. Todas es-
* Publicado con autorización del American College of Physicians y American Society
of Internal Medicine; Annals of Internal Medicine. March 5, 2002, Vol. 136, N° 5: 396-406.
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tas relaciones tienen la posibilidad de influir las actitudes y prácticas
del médico. Este trabajo explora los dilemas éticos en juego y ofrece
guías para relaciones comerciales éticas.
En 1990, el Colegio de Médicos Americanos publicó un informe de
opinión llamado "Médicos y la Industria Farmacéutica" para referirse a las cuestiones éticas en las relaciones entre la industria y la profesión médica (1). El informe, que fue impulsado en gran parte por
evidencia de que la industria farmacéutica influye en el comportamiento del médico, examinó conflictos de interés en las relaciones con
la industria y dio consejos éticos en ciertas áreas. Desde que el informe fue publicado, han comenzado a surgir evidencia acerca de la influencia de la industria en la práctica médica, investigación y educación. Nuevamente, El Colegio de Médicos Americanos y la Sociedad
Americana de Medicina Interna recuerda a los médicos y a la industria que deben ser sigilosos sobre los posibles conflictos y problemas
éticos. El Colegio reconoce que no hay respuestas fáciles para muchas
de las preguntas éticas. Una guía en ciertas áreas puede resultar muy
provechosa.
A pesar de que al principio de los 90, se introdujeron criterios
éticos para los médicos con respecto a las relaciones médico-industria, la preocupación persiste y la evidencia se acumula acerca de que
los obsequios comerciales pueden indebidamente afectar el juicio clínico.(2-9). La industria distribuye recursos substanciales para promover sus productos a los médicos. En 1999, la industria farmacéutica gastó casi $8 billones (USA) para enviar representantes de ventas
a los consultorios de los médicos, y para exhibir los productos en conferencias y eventos médicos (10). Esta estrategia tan costosa hace que
surjan preguntas acerca de la influencia indebida y puedan deteriorar los esfuerzos educacionales genuinos.
Además de la industria farmacéutica, los médicos están constantemente cortejados por nuevas industrias emergentes (biotecnología,
fármaco genética, comercio electrónico) y conflictos de interés. Los
médicos toman contacto con representantes de la industria en el consultorio o en reuniones profesionales, colaboran en investigaciones, y
desarrollan o invierten en industrias relacionadas con la salud. En
todas estas esferas, las actividades en sociedad generalmente ofrecen
oportunidades importantes para avanzar en el conocimiento médico
y en la atención al paciente, pero también crean una oportunidad para
la introducción de influencias.
Este trabajo ofrece dos posturas para ayudar a guiar a los médicos
individuales a tomar decisiones éticas sobre la interacción con la industria. Las posturas están basadas en los principios fundamentales
de responsabilidad, esto es, actuar en los mejores intereses del pa195
ciente (beneficencia), proteger al paciente de cualquier daño (no
maleficencia), respeto por el paciente, fomentar el consentimiento
informado (autonomía), y promover imparcialidad en el cuidado de la
salud (justicia). Para mantener estos principios, el propósito primordial de mantener relaciones con la industria, debe ser el aumento de
calidad de la atención al paciente y, el conocimiento médico. Mientras
que la ética de la medicina y la ética de los negocios a veces divergen,
ambas son legítimas, y una colaboración cuidadosa de médicos e industria puede resultar en mejorar la atención del paciente.
POSTURA 1.
Obsequios, hospitalidad, servicios y subsidios
de la industria
La aceptación de obsequios individuales, hospitalidad, viajes, y subsidios de toda clase de la industria por un médico individual está enérgicamente desaprobada. Los médicos no deberían aceptar obsequios,
hospitalidad, servicios y subsidios de la industria; si dicha aceptación
pudiera disminuir, (o parecer a otros que disminuye), la objetividad del
juicio profesional. Preguntas útiles para medir si una relación de obsequio es éticamente apropiada incluyen 1) ¿Qué pensarían mis padres
sobre este arreglo? ¿Qué pensaría el público? ¿Cómo me sentiría si la
relación fuera hecha pública por los medios de comunicación? 2) ¿Cuál
es el propósito de la oferta de la industria? 3) ¿Qué pensarían mis colegas sobre este arreglo? ¿Qué pensaría yo si mi propio médico aceptara
la oferta?
Exposición razonada
Los médicos entienden que para mantener su objetividad profesional, deben ser cuidadosos sobre posibles influencias en la información
médica (7, 11). Ética y profesionalmente, la evaluación objetiva de la
información médica es crítica para decidir las mejores prácticas clínicas (beneficencia) y evitar que la seguridad del paciente corra riesgos
(no maleficencia) (12-14). De este modo, los médicos tienen la obligación para con ellos mismos, su profesión, y la sociedad de evaluar, corregir y eliminar prejuicios potenciales en la información médica de
todos las fuentes.
Estudios recientes han examinado la influencia de la industria en
la objetividad y comportamiento del médico (15, 16), particularmente
al recetar medicamentos, elegir formularios, y evaluar información
médica (3, 7, 17-22). Los médicos frecuentemente no reconocen que
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sus decisiones han sido afectadas por obsequios comerciales y servicios (26) y de hecho, niegan la influencia de la industria (3, 15, 17-22)
hasta cuando dicha tentación incluye viajes a lugares lujosos con todos los gastos pagos (23). La investigación muestra una fuerte correlación entre recibir obsequios de la industria y favorecer sus productos (23, 25, 27).
¿Qué pensarían mis pacientes acerca de este arreglo?
Los mandatos éticos requieren que el médico no acepte ningún obsequio de la industria, o servicio que pudiera ser percibido para influir
su juicio. La percepción que un médico está dando consejos médicos
basados en la influencia comercial, posiblemente disminuirá la confianza del paciente, no solamente en la competencia del médico sino
también en la promesa del médico de poner el bienestar del paciente
antes que cualquier interés personal. Investigaciones recientes sobre
las actitudes de los pacientes demuestran que ellos perciben con más
probabilidad que los médicos, que los obsequios de la industria son
inapropiados e influyentes en la práctica médica (19, 28, 29). Más particularmente, un número significtivo de pacientes cree que los obsequios de la industria influyen en los médicos al recetar aumentando los
costos. Los pacientes hacen una distinción entre obsequios aceptables
y no aceptables. La mayoría piensa que incentivos baratos diseñados
para su uso en el consultorio (lapiceras, recetarios) y en la atención del
paciente (muestras de drogas, textos médicos) no tienen un efecto negativo en el cuidado de la salud. Probablemente, desaprueben obsequios de uso personal, especialmente a medida que los obsequios se
tornan más costosos (cenas, viajes) (28, 29).
¿Cuál es el propósito de la oferta de la industria?
El potencial para influir con información preparada por la industria se convierte en sospechosa cuando dicha información es acompañada por un obsequio o servicio gratis. En diversas culturas, ha surgido "un vivo sentido del compromiso de la obligación social" que un
obsequio produce (30). Científicos sociales están de acuerdo en que el
propósito predominante del obsequio, es establecer la identidad del
donador en la mente del receptor y obligar al receptor a corresponder.
(30-32). No son solamente generosas afabilidades las que son cuestionadas. La aceptación de hasta pequeños obsequios puede afectar el
juicio crítico y aumentar la percepción (tanto como la realidad) de un
conflicto de interés (12).
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Desde una cierta perspectiva, muestras de drogas pueden ser caracterizadas como "obsequios", porque los médicos pueden distribuir
dichos medicamentos sin costo aparente (33). La práctica puede parecer que promueve el principio primordial de la profesión, que es acceso
equitativo y justicia en el cuidado de la salud. La práctica permite al
paciente probar una nueva medicación antes de incurrir en gasto. Sin
embargo, la muestra sirve principalmente para alentar a los médicos a
recetar el nuevo producto. Investigaciones ponen en evidencia, que una
vez que el paciente termina con una muestra gratis, el médico receta la
misma marca (33, 34). Porque pocas muestras son para productos más
baratos o más viejos (35). Además, los médicos y sus familias y sus
empleados usan un tercio de las muestras (33, 34, 36, 37).
Además de muestras de drogas, la industria puede distribuir literatura del producto o "servicios de atención al paciente", como ayuda
de educación o software de manejo de enfermedades. Es entendible que,
en una práctica activa, los médicos estarían agradecidos por el material y tecnología de la industria, que mantengan a sí mismos y a sus
pacientes al día con los últimos avances en el área de la medicina. Los
médicos deben recordar que información médica ofrecida por la industria, a pesar de ser presentada como neutral, es de hecho promocional
(4). Los médicos no deben nunca confiar únicamente en la información
ofrecida por la industria o servicios como substituto de un repaso objetivo de la literatura.
¿Qué pensarían mis colegas sobre este arreglo?
El tema de obsequios de la industria, y subsidios empieza tan temprano como la escuela médica y programas de residencia (18, 20-22,
27, 38-42). Los estudiantes de medicina y médicos en entrenamiento
a menudo tienen oportunidades de recibir material instructivo y equipo
médico. Mientras es reconocido que dichos arreglos pueden beneficiar la experiencia de la educación médica y que estudiantes de medicina y residentes tienen situaciones financieras y de trabajo difíciles;
es también necesario mencionar que el entrenamiento médico incluye instrucción sobre ética profesional. Los estudiantes de medicina,
médicos en entrenamiento, y practicantes deberían aplicar los mismos criterios éticos para sus interacciones con la industria.
Los médicos no siempre están de acuerdo sobre si aceptar obsequios es adecuado o no. Idealmente, los médicos no deberían aceptar
ningún obsequio promocional, cualquiera sea su valor o utilidad, si
tienen el potencial de nublar el juicio profesional y comprometer la
atención del paciente. Como un tema práctico, muchos médicos se
sienten cómodos con limitar su aceptación de obsequios a artículos
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que sirven para la práctica médica o conocimiento y que son de un
valor moderado.
Recomendaciones
Es difícil definir con precisión un valor monetario que podría convertir a un obsequio en no aceptable. No hay ningún modelo general
para determinar el valor relativo. Una guía específica es ofrecida en
los siguientes ejemplos de obsequios de la industria aceptados generalmente: obsequios no costosos para uso en la oficina (lapiceras y
almanaques), obsequios de bajo costo de naturaleza educacional o atención al paciente (como libros médicos) y hospitalidad modesta (como
una recepción u otra comida o bebida) que está relacionada con un
programa educacional legítimo.
Hasta estos "generalmente aceptables" están sujetos a interpretación. Junto con las preguntas fundamentales enumeradas en la
Postura 1, los médicos deben usar estas recomendaciones como guías,
al hacer un esfuerzo de buena fe para evaluar y determinar qué clase
de obsequios son éticamente apropiados aceptar.
POSTURA 2.
Relaciones financieras entre médicos e industria
Los médicos que mantienen relaciones financieras con la industria, ya sean investigadores, conferencistas, consultores, inversores,
dueños, socios, empleados, no deben de ningún modo comprometer su
juicio clínico objetivo o los intereses de los pacientes o los temas de
investigación. Los médicos deben revelar su compromiso financiero
en cualquier trabajo médico o investigación de consultorio, en donde
se refieren a pacientes.
Exposición razonada
Al igual que los obsequios, las relaciones financieras entre médicos e industria pueden poner en peligro la objetividad profesional.
Mientras que las colaboraciones en el desarrollo farmacéutico y
biotecnológico son generalmente puntos de partida efectivos para
mejorar las terapias y la atención del paciente, ataduras con las finanzas y la investigación pueden crear compromisos duales o conflictos de interés (12) y poner en peligro la confianza de la información
del paciente. Algunos médicos son dueños o tienen acciones en la industria médica y biotecnología, otros trabajan en la industria como
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investigadores o son investigadores universitarios que reciben becas
por parte de la industria. A menudo los clínicos son invitados a actuar
como consultores de la industria o a participar en estudios clínicos de
drogas o instrumentos recién desarrollados, generalmente contribuyendo con sus propios pacientes como sujetos de investigación (12,
44).
Propiedad u otros intereses financieros en los Recursos Médicos
Que los médicos sean propietarios o tengan intereses financieros
en el instrumental médico, en los medios para el cuidado de la salud,
en los laboratorios, y en otros recursos relacionados con la medicina,
hace que surjan preocupaciones éticas y legales acerca de si el interés
del médico puede llevar a un uso excesivo y desproporcionado de los
recursos o a auto referencias inapropiadas. Por ejemplo, un estudio
ha demostrado que las clínicas cuyos dueños son médicos generaron
50% más visitas de pacientes que las clínicas independientes, sugiriendo que las auto referencias habían inducido una demanda innecesaria (45). Porque la obligación primordial del médico es actuar de
acuerdo a los intereses del paciente, los médicos no pueden permitir
que los arreglos financieros influyan en su juicio sobre qué constituye
un nivel apropiado de atención. Es claramente no ético para un médico utilizar en exceso los recursos o hacer referencias innecesarias sobre productos o servicios para su propio beneficio financiero. Tampoco es ético que los médicos inversores recomienden el uso de equipos o
medios que generen implícita o explícitamente ingresos para ellos
mismos. Hay instancias en las que las auto referencias son aceptables, como por ejemplo en lugares remotos o aislados donde hay escasez de recursos médicos alternativos. En cualquier caso, si los médicos recomiendan a sus pacientes ciertos recursos en los que ellos tienen un interés material, deben comunicárselos y especificar recursos
alternativos de productos y servicios (12).
Consultas, conferencias o artículos escritos en nombre de la industria
La industria puede pagar muy bien a los médicos para que actúen
como consultores, hablen en nombre de una compañía, o participen en
pruebas de la industria basados en la comunidad. Como regla general,
son aceptables los pagos de la industria por enseñar y hacer investigaciones que mejoren el conocimiento profesional y médico (por ejemplo,
honorarios por presentaciones en simposios), en proporción a los servicios del médico y gastos de viaje razonables.
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Los médicos se deben proteger de los conflictos de interés cuando
son invitados como consultores o a hablar en nombre de una compañía a cambio de pago. Es probable que una compañía se quede con
aquellos que hagan declaraciones o recomendaciones favorables de
sus productos, comprometiendo la objetividad científica del médico.
Los médicos deben aceptar honorarios únicamente por los servicios
brindados y aclarar a la audiencia de una conferencia, o a los editores
de una publicación, si son auspiciados por la industria o cualquier
otro conflicto de interés potencial.
Los médicos deben también ser prudentes si son invitados por una
compañía de educación médica y comunicación a desarrollar programas educacionales. Estas compañías, financiadas por la industria farmacéutica, actúan como vendedores de educación médica continua
(47). Es importante que los médicos qeu actuan como conferencistas
en dicho ambiente controlen el contenido de los módulos educacionales que van a exponer, en vez de dejar que sean escritos por la compañía. Los médicos deben controlar el material preparado por la industria para la presentación (diapositivos y material de referencia) para
asegurarse de su objetividad y, según eso, deben aceptarlo, modificarlo o negarse a usarlo. Los presentadores que usen este material deben
aclarar a la audiencia su fuente.
No es ético, que los médicos reciban comisiones por artículos, editoriales, o comentarios de revistas médicas que son escritas por la
industria o empresas de relaciones públicas con el fin de "manejar la
prensa" sobre ciertos productos o servicios.
Participación en investigaciones auspiciadas por la industria
La participación en investigaciones en la práctica asistencial contribuyen al conocimiento de los beneficios y riesgos de un producto
nuevo, y de este modo promueven los principios de beneficencia y no
maleficencia. Los médicos son responsables de asegurar que cualquier
investigación clínica en la que ellos participen sea de valor importante y conducida de manera ética (12, 49). Particularmente, aquellos
invitados a formar parte de "estudios de postmarketing" que requieran que se recete el producto de una compañía, necesitan considerar
el valor científico de la investigación y su capacidad para aumentar el
progreso médico (44, 50, 51). Los médicos no deben participar en estudios que, en realidad, son planes promocionales para seducir a los
profesionales a usar los nuevos productos.
Los médicos también tienen una obligación ética, basada en el
principio de autonomía del paciente, a revelar que participan de estudios en investigaciones farmacológicas (12). Los médicos que com201
prometen a sus pacientes en pruebas de consultorio también deben
ser conscientes de los posibles conflictos entre lo que es mejor para
el paciente y lo que es óptimo para la conducción de la investigación.
Al ponderar los dos intereses, los médicos deben considerar su rol
como médicos primero y como investigadores en segundo lugar (12,
52). Es razonable para el médico recibir compensación de acuerdo al
tiempo y a los costos incurridos en el estudio. Sin embargo, los médicos no deben aceptar compensación simplemente por someter a sus
pacientes a un estudio de la industria. Conocidos como "comisión de
agente", estos arreglos representan ganancias y crean un conflicto
inherente con los intereses del paciente (12, 49, 53).
Por último, los médicos involucrados en pruebas comerciales, deben resguardarse de la tendencia a publicar material de investigación. Varios estudios han demostrado que es mucho más probable que
los médicos que tienen ataduras financieras con la industria farmacéutica, informen acerca de descubrimientos que apoyan las drogas
de su auspiciante, que aquellos que son independientes. De la misma
manera, es más improbable que informen acerca de descubrimientos
desfavorables para su auspiciante (48, 54-57). Para mantener la objetividad, se recomienda que los médicos aseguren acuerdos pre- desempeño con los auspiciantes, dejando en claro que los resultados negativos no van a ser anulados y que los descubrimientos van a ser
accesibles al público. Los médicos deben también tener presente que
el Comité de Editores de Revistas Médicas recientemente decidió no
publicar ningún estudio conducido bajo condiciones en donde el
auspiciante pueda controlar la información o prevenir su publicación
(58). Si una compañía implícita o explícitamente alienta a un médico
a suprimir cierto resultado, el médico no debe participar en el estudio
y debe informar el incidente a la junta de revisión institucional que
supervisa el estudio, y a la Administración de Alimentos y Drogas de
los Estados Unidos si la investigación es una prueba de drogas.
Tratamientos e influencias institucionales
Los médicos empleados por organizaciones de atención médica
controlada, tienen la obligación de cumplir con los formularios de drogas y prácticas. Los "Vademecum" especifican una lista de drogas que
son consideradas las más útiles y de mejor costo-beneficio, y las organizaciones de atención generalmente limitan la indicación a estas drogas. Las compañías gerenciales de beneficio farmacéutico, tienen acceso a las historias clínicas confidenciales de pacientes y pueden tratar de influir cambios en los regímenes de drogas de los pacientes, a
202
veces para reducir costos y otras veces para beneficiar al fabricante
(59, 60). Las políticas estatales y federales acerca del acceso de terceros no son consistentes y pueden, a veces, poner en peligro la
confidencialidad de la información del paciente. La reducción de costos es alentada, especialmente como un tema de justicia y equidad en
el cuidado de la salud. Sin embargo, cualquier arreglo para cambiar
las drogas debe ser basado en evidencia, y no influido por las compañías farmacéuticas. Si se encontrara influido institucionalmente en
los formularios de drogas, los médicos individuales deben estar preparados para insistir en el uso de drogas que no se encuentran en el
listado, cuando se pusiera en juego los intereses de los pacientes.
Tecnología electrónica
Finalmente, el desarrollo del "comercio electrónico" ha llevado a
temas éticos que no habían sido imaginados en el trabajo de 1990.
Desde ese momento, la importancia del comercio electrónico e Internet
para la práctica de la medicina ha aumentado drasticamente. Los sistemas de atención de la salud en el siglo XXI, sin duda, van a aprovechar la tecnología electrónica para recoger y analizar información clínica, apoyar el acceso del consumidor a la información de la salud, y
complementar el manejo del médico en la atención del paciente (13).
Tan importante como es el acceso del consumidor, la información
ofrecida electrónicamente puede ser influida por su auspiciante. Para
atenuar este conflicto, los médicos que tienen un interés material en
los negocios de "salud electrónica" o quienes interactúan con los dueños de Internet para publicar sus propias páginas Web, tienen la obligación de controlar el contenido de los sitios médicos. Estos sitios deben revelar todas las fuentes de apoyo de la industria.
Conclusión
Las guías ofrecidas aquí identifican varios ejemplos de relaciones
financieras y materiales entre médicos e industria, pero la lista no es
exhaustiva. Como las oportunidades para ligazones comerciales continúan creciendo, los médicos deben estar alerta ante amenazas a su
conciencia profesional y juicio independiente. Proveedores de educación médica y sociedades profesionales médicas se encuentran con
problemas similares.
203
Información sobre el autor y el trabajo
Del Colegio Americano de Médicos - Sociedad Americana de Medicina Interna, Filadelfia, Pensilvania.
Pedidos de reimpresiones: Susan L. Coyle, PhD, Centro de Ética y
Profesionalismo, Colegio Americano de Médicos - Sociedad Americana
de Medicina Interna, 190 N. Independence Mall West, Filadeldia, PA
19106-1572.
"Este trabajo fue escrito por Susan L. Cole, PhD. Y fue desarrollado
por el Colegio Americano de Médicos - Sociedad Americana de Medicina Interna (CAM-SAMI) Comité de Ética y Derechos Humanos. Los
miembros de ACP-ASIM y del Comité de Ética y Derechos Humanos
eran: William E. Golden, MD (Presidente); David W. Potts (Vicepresidente); Harmon H. Davis II, MD; David A. Fleming, MD; Susan Dorr
Goold, MD; Vincent E. Herrin, MD; Jay A. Jacobson, MD; Risa LavizzoMourey, MD, MBA (ex Presidente); Joanne Lynn, MD; y Daniel P.
Sulmasy, OFM, MD, PhD. Lois Dynder, JD, Director del Centro de Ética
y Profesionalismo de CAM-SAMI, ofreció el apoyo de sus empleados.
Este trabajo fue aprobado por la Junta de Regentes de ACP-ASIM el 15
de Julio de 2001."
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Copyright @ 2002 American College of Physicians - American Society of Internal
Medicine
207
RELACIONES MÉDICO-INDUSTRIA.
PARTE 2: PROBLEMAS ORGANIZACIONALES
Susan L.Coyle, PhD
Comité de Ética y Derechos Humanos,
Colegio de Médicos Americanos.
Sociedad Americana de Medicina Interna
La industria frecuentemente auspicia programas de grado y de
educación médica continua, así como eventos importantes de sociedades profesionales médicas. La industria es una fuente abundante de
avances en medicina y tecnología y juega un rol crucial en difundir
información médica actualizada. A pesar de que la información de la
industria llena una necesidad muy importante, los estudios sugieren
que frecuentemente esta información puede ser influenciada.
Los proveedores de educación médica de grado y continua tienen
la obligación de presentar a sus participantes información objetiva y
equilibrada; por lo tanto, no deben aceptar ninguna ayuda financiera
a cambio de habilitar al auspiciante a intervenir dando forma al programa. Los educadores médicos necesitan evaluar y controlar el
planeamiento y contenido de la educación ofrecida por sus auspiciantes. Deben comunicar a los alumnos, facultades, y participantes
de educación médica continua, acerca de quienes son los auspiciantes
y deben adoptar políticas organizacionales explícitas, sobre lo que son
interacciones con la industria aceptables y no aceptables.
Las sociedades profesionales médicas tienen la obligación de promover el juicio independiente y el profesionalismo de sus miembros.
Los organizadores de reuniones auspiciadas por la industria, deben
separar claramente la promoción de un producto de la educación médica imparcial. Los principios éticos principales sobre uso de fondos
externos y relaciones, del Colegio Americano de Médicos - Sociedad
Americana de Medicina Interna sirven como ejemplos.
En 1990, el Colegio Americano de Médicos publicó un informe con
el título "Médicos y la Industria Farmacéutica, " el cual se refería a las
relaciones de la industria con los médicos individuales y los grupos
profesionales médicos (1). El trabajo fue impulsado en gran parte por
los problemas de la influencia de la industria farmacéutica y la conse208
cuente preocupación por la integridad profesional y la atención del paciente. Desde ese momento, la influencia de la industria en la práctica
médica, investigación, y educación ha aumentado, así como las relaciones médico-industria. En respuesta, el Colegio Americano de Médicos la Sociedad Americana de Medicina Interna ha preparado un actualizado conjunto de posturas éticas que constan de 2 partes. Parte 1 se
dirige a los médicos individuales y sus relaciones con la industria a
través de obsequios y actividades colaboradoras. El trabajo actual, que
es parte 2, se refiere a las preocupaciones éticas relevantes a los proveedores de educación médica, unidades académicas que aceptan el
apoyo de la industria, y sociedades profesionales médicas.
Una alianza responsable y productiva entre las organizaciones
médicas y la industria es crucial para el progreso médico. Al mismo
tiempo, los proveedores de educación de grado y educación médica
continua y las sociedades profesionales médicas son también responsables de regular sus tratos con la industria. Estos grupos deben evaluar sus relaciones de apoyo financiero externo no solo por posibles
beneficios sino también por posibles conflictos de interés y otros problemas éticos, como ser influencias en el material que ofrecen, sus
políticas, y proyectos que llevan a cabo.
Dado el rápido ritmo de los descubrimientos tecnológicos y de los
avances terapéuticos en medicina y biotecnología, tanto los alumnos
como los médicos, confían en los proveedores de educación y sociedades profesionales para la información objetiva y actualizada de la atención de la salud. La información que es auspiciada comercialmente y
ofrecida en estos ambientes, puede influir a favor de los fabricantes y
posiblemente afecte el juicio independiente de los profesionales médicos (2-5). Para ayudar a considerar este conflicto, este trabajo ofrece
dos posturas sobre el apoyo financiero externo de programación educacional y actividades de las sociedades profesionales médicas.
POSTURA 3.
Educación de grado y continua auspiciada
por la Industria
Los proveedores de educación médica de grado y continua, pública y privada, que aceptan apoyo económico de la industria para los
programas educacionales deben ser conscientes de los conflictos potenciales de interés, y deben desarrollar y hacer cumplir ciertas políticas explícitas que mantienen el control completo del planeamiento
del programa, el contenido y la entrega. (Esta postura se dirige a pro209
veedores de educación que aceptan el apoyo de la industria, no programas educacionales llevados a cabo por la industria)
Exposición razonada
Es difícil cuantificar el apoyo de la industria a la educación médica continua, pero sin duda es de gran importancia. Una encuesta de
programas de residencias que se realizó en 1990 reveló que 90% de
los directores de programas permitieron a la industria auspiciar conferencias educativas para sus alumnos; de éstos, 30% informaron que
no tenían otros fondos para dichos eventos (9).
La educación médica continua es muy importante para los médicos para estar al tanto de los últimos desarrollos en la atención al
paciente. Los médicos a veces han sido lentos en adoptar nuevas terapias en sus prácticas clínicas de rutina y así, mejorar la atención del
paciente (10). Como la industria es una fuente abundante de avances
en medicina y tecnología, su deseo de expandir rápidamente la información sobre sus productos, ayuda a llenar una necesidad importante (11). La presentación de información médica, sin embargo, debe ser
objetiva, y esto se convierte en la responsabilidad de los proveedores
de educación médica y las sociedades profesionales médicas.
El apoyo económico para la educación médica continua, generalmente se da en becas para cursos o fondos para el conferencista, a
pesar de que a veces se otorgan gastos del viaje relacionados con los
simposios educativos. Muchos colegios médicos también aceptan auspicios comerciales de conferencias educacionales, así como fondos para
organizaciones de estudiantes, publicaciones, y premios (2). Mientras
que el apoyo para educación médica de grado y continua es generalmente bienvenido, el apoyo comercial puede crear una oportunidad
para la sutil (o no tan sutil) influencia a través de la programación
orientada por la industria. Por ejemplo, un estudio de cursos de educación médica continua apoyados económicamente por fabricantes
rivales, demostró que el contenido del curso era influenciado a favor
de los productos de cada auspiciante (12). Otros estudios demostraron que los médicos que asistieron a los cursos de educación médica
continua auspiciados por la industria cambiaron sus prácticas
prescriptivas a favor de los productos de los auspiciantes (13).
Se espera que la educación dada a través de una institución académica respetable, o sociedad profesional médica, sea enseñanza con
experiencia e información " de la mejor evidencia" (14). Sin embargo,
la imparcialidad profesional sobre qué consiste la mejor evidencia,
puede ser alterada si la industria selecciona un profesor o suscribe el
programa. Para aumentar la imparcialidad de la educación médica
210
continua, grupos como el Consejo de Acreditación para la Educación
Médica Continua (CAEMC), han recomendado guías para las relaciones entre los educadores y la industria (15). Las guías aconsejan a los
proveedores de educación médica continua planear programas de contenidos equilibrados, y asegurar que los programas estén libres de
influencia comercial a favor o en contra de cualquier producto o servicio. Mientras que las guías de CAEMC son un paso en la dirección
correcta, los comentaristas han notado que son difíciles de seguir (3.8).
Las organizaciones de educación médica tienen la obligación con la
profesión y la sociedad, de evaluar y corregir las posibles influencias.
Cuando el cuerpo docente o los conferencistas deban usar marcas comerciales en una presentación de educación de grado o continua, deben citar productos o servicios similares de distintas compañías en vez
de centrarse únicamente en una sola compañía auspiciante. El cuerpo
docente, y los directores de programas deben estar atentos a las posibles influencias, ofreciendo educación objetiva para ayudar a sus alumnos y médicos en entrenamiento. Los jefes de residentes y el cuerpo
docente médico deben dar ejemplos éticos a sus alumnos, conduciendo
sus relaciones con la industria con principios éticos y revelando sus
propias vinculaciones comerciales.
Los proveedores de educación médica continua deben controlar el
acceso a las direcciones de correo de los alumnos registrados y deben
revelar cualquier apoyo comercial. Los proveedores deben prohibir la
distribución de material promocional en sesiones educativas a no ser
que los materiales estén claramente relacionados con la instrucción.
Los programas de educación médica son también responsables de
esclarecer el auspicio de la industria con los conferencistas invitados,
incluyendo el apoyo para dicha presentación, como medios audiovisuales
o comentarios de literatura. Esto le va a dar a los conferencistas la
oportunidad de verificar el material y aceptarlos o negarse a usarlos
(16), o hacer modificaciones para asegurar su objetividad. (Los conferencistas que usen material desarrollado por la industria deben revelarlo a la audiencia). Además, el cuerpo docente y los directores de los
programas deben revelar cualquier apoyo que ellos reciban como consultores, investigadores, o accionistas, y deben estar seguros que sus
relaciones con la industria farmacéutica están explícitamente enunciadas en el programa de educación médica continua (16, 17). Finalmente, el cuerpo docente y los directores de los programas, pueden aceptar honorarios o subsidios de la industria solamente por servicios ofrecidos y, si es aplicable, gastos razonables por viajes.
Resumiendo; no es ético para las instituciones académicas y las
organizaciones educativas aceptar cualquier apoyo que esté explícita
o implícitamente condicionado a la posibilidad de la industria de in211
fluenciar la selección de instructores, conferencistas, invitados, temas, o contenido y material de las sesiones educativas. Para reflejar
esta postura, los proveedores de educación médica deben adoptar y
hacer cumplir políticas organizativas específicas acerca de lo que son
interacciones con la industria aceptables y no aceptables.
POSTURA 4.
Apoyo para actividades de las sociedades médicas
Las sociedades profesionales médicas que acepten apoyo de la industria u otros fondos externos deben ser conscientes de la posible influencia y conflictos de interés, y deben desarrollar y hacer cumplir
políticas explícitas que preservan el juicio independiente, y el
profesionalismo de sus miembros, y mantener los niveles éticos y credibilidad de la sociedad.
Exposición razonada
Las sociedades profesionales médicas comparten la obligación de
los médicos de defender y actuar de acuerdo a los intereses del paciente y la sociedad, y se espera que sirvan como fuentes independientes
y confiables de información del cuidado de la salud y educación para
sus miembros y el público. En el desarrollo de proyectos específicos o
reuniones para alcanzar estos objetivos, muchas asociaciones profesionales buscan fondos externos para reducir costos. Estos acuerdos
son legítimos, pero pueden resultar en compromisos duales o conflictos de interés. El apoyo económico externo tiene la posibilidad de alterar la agenda de una organización, influenciar la postura de sus
políticas, o debilitar su credibilidad (18). Para evitar conflictos potenciales o influencias, que pueden afectar a sus miembros, las sociedades profesionales necesitan adoptar políticas institucionales específicas que gobiernen sus relaciones con la industria.
Uno de los principales eventos de las sociedades profesionales
médicas, es su reunión anual, en donde se ofrecen sesiones científicas, simposios, talleres, y exhibiciones para difundir el conocimiento
médico y aumentar las habilidades clínicas. Dichas reuniones ofrecen
oportunidades excelentes para educar a los miembros sobre los temas
de influencia en la información médica, y para presentar las posturas
éticas sobre las relaciones médico-industria. Estas reuniones generalmente también ofrecen la oportunidad para eventos y exhibiciones
auspiciados por la industria.
212
Las organizaciones médicas y las sociedades profesionales necesitan conducir reuniones profesionales de acuerdo a principios éticos.
Seguramnete, la presencia de la industria puede tener efectos positivos. La industria es una fuente significativa de desarrollo en medicina, y es responsable de informar a los médicos acerca de los beneficios
(y riesgos) de los descubrimientos terapéuticos y diagnósticos
promisorios. Sin embargo, la presencia de la industria en los eventos
de las sociedades médicas puede desviar los intereses de la agenda
científica. Además, las atracciones de la industria crean terreno potencialmente fértil para ofrecer información médica influenciada. Para
disminuir esta posibilidad, los organizadores de las reuniones deben
asegurarse que las actividades de promoción de productos estén separadas de la información médica imparcial. La presentación de los descubrimientos de la industria y el desarrollo de los productos, ya sea a
través de exhibiciones o ejercicios de enseñanza, debe llevarse a cabo
solo en los espacios de exhibición designados o en conferencias, que el
programa claramente identifica como organizadas independientemente y separadas de las sesiones científicas oficiales.
Para ayudar a preservar la independencia de puntos de vista de
los miembros, las sociedades médicas también necesitan asegurar que
los programas de las reuniones sean balanceados y reflejen las necesidades e intereses de los miembros y pacientes, no de los auspiciantes.
Para prevenir cualquier favoritismo corporativo real o aparente, y
para permanecer fiel a la misión principal de la organización, las sociedades profesionales médicas deben evitar apoyar como institución,
productos o servicios específicos.
Los grupos profesionales deben también desarrollar políticas para
guiar la aceptación de fondos, tanto de la industria como de otras fuentes, y prevenir que se depende de fuentes de apoyo externo. El Colegio
ha recientemente adoptado un conjunto de principios éticos para guiar
sus tratos con las fuentes de apoyo externas y para servir como ejemplo
para otras sociedades profesionales mientras ellas desarrollan sus propias políticas. Estos principios constan en el Apéndice.
Conclusión
Las posturas discutidas aquí y en parte 1 están derivadas de las
responsabilidades básicas de la medicina de defender y proteger los
mejores intereses del paciente. Para estos objetivos, los proveedores
de educación médica y las sociedades profesionales médicas, deben
evitar toda interacción con la industria que pueda disminuir, (o que
para otros puede parecer que disminuye), su objetividad o la preocu213
pación por los intereses de los pacientes. Hacer lo contrario sería poner en peligro la integridad de la profesión y la confianza del público.
APÉNDICE:
Principios centrales del American College of Physicians y
de American Society of Internal Medicine sobre los fondos
externos y sus relaciones, aprobados por la Junta de
Regentes el 15 de Julio de 2001
Fondos comerciales, de gobierno, y otros, pueden ayudar al Colegio a promover sus objetivos y su misión de aumentar la calidad y
efectividad del cuidado de la salud.
Los siguientes principios deben guiar las relaciones financieras y
otras relaciones con organizaciones externas.
1. Los valores del Colegio, su misión, y su compromiso con el
profesionalismo y excelencia en medicina, deben guiar las relaciones externas y las actividades auspiciadas por terceros.
2. Las relaciones con las organizaciones externas y los inversores, deben promover la salud y el bienestar del público y la atención del
paciente.
3. Al representar al Colegio en las relaciones externas, la dirección y
los empleados del Colegio deben adherirse a los valores y niveles
éticos de la organización y deben actuar para promover el
profesionalismo y confianza en la organización y la profesión médica.
4. Los arreglos de financiamiento externo y las relaciones empresarias, deben ser reveladas a las partes en una manera regular y
con suficientes detalles, para permitir a las partes interesadas alcanzar conclusiones independientes sobre las fuentes potenciales
de influencia y los conflictos de interés reales o percibidos.
5. Las instancias específicas en donde un arreglo financiero pueda
influir potencialmente la independencia real o aparente del Colegio en la credibilidad y la confianza obliga a llevar a cabo una
revisión por parte del Colegio para minimizar o eliminar dicha
influencia.
6. El Colegio debe controlar vinculaciones con fuentes de apoyo comercial, y asegurarse que sus actividades centrales puedan continuar, si dicha ayuda disminuyera.
214
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