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EPILEPSIA
Ytel Garcilazo Reyes R2M1
Temario
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Epidemiología
Historia y conceptos
Definición y clasificación
Diagnóstico temprano de epilepsia
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
 Farmacológico
 Quirúrgico

Status epilepticus
2001: La OMS declaró que la epilepsia es un problema
de salud pública por su magnitud trascendencia y
vulnerabilidad
Población mundial
15% CC
50% Epilepsia (40 millones)
34 millones tienen TX
adecuado
18% lo consumen
6 millones tienen TX adecuado
82% si lo consume
La prevalencia global que acepta la OMS de 7 en 1000
Latinoamérica

Tasa de prevalencia
de 14 a 57 x 1000
personas
México

El número de personas
aproximado es de 1.5
millones de habitantes
Prevalencia de epilepsia en América Latina x 1000 hab
Rubio, Resendiz, Senties, Alonso, Salgado, Ramos. Epilepsia. Programa Prioritario de epilepsia.
Sector Salud
Epidemiología
Incidencia respecto a la edad


Casi 2 millones en EUA
tienen epilepsia
500, 000 son
refractarias a
tratamiento
Manu Hedge, MD, PhD Epilepsia en adultos: enfoque diagnóstico y terapéutico ppt. Grand Rounds. Harrison
Problema de salud





Costos elevados
Cronicidad del padecimiento
Medicación prologada
Falta de productividad del paciente
La repercusión social
En aquellos en quienes se diagnosticó epilepsia a los 9
años de edad solo el 48% de ellos continuaban
estudiando 7 años después en comparación con el 79%
control que no padecía epilepsia
Epidemiología en México





Afecta a más de un
millón de mexicanos
Población infantil
76% de los pacientes
debutan antes de la
adolescencia
PPE (programa
prioritario de epilepsia)
CAIE (centros de
atención integral para
la Epilepsia)
Rubio, Resendiz, Senties, Alonso, Salgado, Ramos. Epilepsia. Programa Prioritario de
epilepsia. Sector Salud
3000 alumnos de 9 años
Demostró que la prevalencia fue de 18
niños por 1000
1.8% de niños con epilepsia en esta
comunidad
Causas de epilepsia
Causas de Crisis Convulsivas
Desarrollo histórico
“Es mas difícil desintegrar un prejuicio que un
átomo”
A. Einstein
„Epilambaneim„: „ser atacado por sorpresa'.
2000 aC
• Medicina babilónica
• “antashubba”
• “enfermedad de las
caídas”
130 – 200 A.C
• Galeno
• Gran mal
• Petit mal
460 AC – 370 AC
• “enfermedad
sagrada”
•
VS
• “una enfermedad
como cualquier otra”
Talmud : Fenómenos de éxtasis episodios que
presentaban con frecuencia los profetas Isaías,
Daniel, Ezequiel y Jeremías
Antiguo testamento: Episodios paroxísticos que se
consideraron considerados como episodios de
sueño profundo (tadermah) “que se apoderaban
de Abraham”
Nuevo testamento se detalla “El mal de San Juan”
que padecía este apóstol
Desarrollo histórico
Siglo V-XV
• Medievo
• Quema de
epilépticos en
piras
Siglo XIX
1860- 1870
• John Huglin Jackson
• Queen Square de
Londres
• Definición
• Diferenció las que
implicaban pérdida de la
consciencia y las que no
1853-1890
• Campo del
Arte y ciencia
• Asociados
ajenjo
• Tarpenos CC
Desarrollo histórico
1886
• Victor Horsley
• Extirpó la corteza
adyacente a una
fractura craneal
deprimida y curó a
un paciente con crisis
motoras focales
50 ´s
• Tx qx moderno
• Wilder Penfiel y
Herbert Jasper
en Montreal
1912
Haptmann
primera vez
uso del
fenobarbital
Desarrollo Histórico
1929
EEG
1937
Fenitoina por
Houston Merrit y
Tracey Putnam
1973
ILAE y OMS
Afección crónica
Etiología diversa
Definiciones
Definiciones
Crisis convulsiva:

Evento caracterizado
por descarga de las
neuronas excesiva o
sobresincronizada
(anormal)
Crisis Epiléptica:

Alteración súbita,
involuntaria, limitada en
tiempo, que se manifiesta
con cambios en la
actividad motora,
autonómica y/o conciencia
con carácter repetitivo y
patrón estereotipado que
se acompaña de descarga
eléctrica cerebral
Definiciones


Epilepsia: afección de etiología diversa, caracterizada
por crisis recurrentes y no provocadas debidas a
descargas excesivas de las neuronas cerebrales,
asociadas a manifestaciones clínicas
Definido clínicamente como dos o mas convulsiones no
provocadas separadas en tiempo
“síndrome caracterizado por
crisis epilépticas o
convulsivas”
Características
• Limitada
• Predecible
• Acorde al
área afectada
• Estereotipadas
• Espontáneas
Duración
Manifestación
Características
Elementos de la crisis
Pródromo
Aura
Estado
postictal
Interictal
Patogenia
Fisiopatología

Las crisis son la consecuencia del desequilibrio entre
los mecanismos excitatorios e inhibitorios del SNC.
1. Existe inicialmente una actividad de descarga generada por la
entrada de Ca2+ y Na+ al interior de la neurona, causando una
despolarización prolongada de la membrana. Esto generaría
una punta en el EEG.
2. En condiciones normales, esta actividad es frenada mediante
una hiperpolarización mediada por los receptores GABA y los
canales de K+.
3. Las descargas repetidas originan un aumento del K+ extracelular,
del Ca2+ extracelular y de la activación mediada por los receptores
NMDA, con lo que se evita que tenga lugar la hiperpolarización
normal.
Neurotransmisor
Efecto
Mecanismo
Glutamato
Excitador
Influjo de cationes Acoplamiento
directo y unido a
prot G
NMDA
GABA
Inhibición
Aumento del
influjo de cloro o
eflujo de K
GABAA- Cl
GABAB- K
AMPA
Despolarización
Hiperpolarización
Canal iónico
Acoplamiento
directo
Excitación
* entrada de
sodio
* disminución de la
salida de potasio
Inhibición
* aumento del
influjo de cloro
* aumento de
salida de potasio
Receptor
Migración neuronal



La migración neuronal
durante el desarrollo
embrionario puede
estar expuesta a
factores genéticos y
ambientales que se
traducen en disgenesias
Epilepsias por
anormalidades en el
hipocampo
25% pueden ser
secundarias a estos
trastornos de migración

Algunas neuronas de la
corteza cerebral y del
hipocampo se
caracterizan por
establecer conexiones a
manera de guías y
cuando existen
deficiencias en los
factores neurotróficos se
producen heterotopias
neuronales que van a
ser epileptogénicas.
Involucro inmunológico

Los sistemas
inmunológicos pueden
ser la causa del
desarrollo de factores
epileptogénicos por la
aparición de
autoanticuerpos al
dominio de proteínas
receptores de glutamato
que han sido
demostradas producen
inmunorreactividad

La presencia de
anticuerpos produce lisis
neuronal por la acción
de células T
predominando las
células CD8 lo cual
facilita la liberación de
glutamato
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Electroencéfalograma


Las crisis epilépticas son el resultado directo o
indirecto de una variación de la excitabilidad de
neurona únicas o de grupos de neuronas
Se pueden hacer trazados de la actividad cerebral
con electrodos intracelulares que registran la
actividad eléctrica de neuronas individuales o con
electrodos extracelulares que detectan potenciales
de acción en neuronas próximas.
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Electroencéfalograma



El trazado extracelular puede detectar también las
actividad sincronizada de grandes cantidades de
células, estas señales reciben el nombre de potenciales
de campo
Los potenciales de campo aparece como oscilaciones
eléctricas fugaces denominadas puntas
El EEG representa un conjunto de potenciales de
campo registrados por múltiples electrodos colocados
sobre la superficie del cuero cabelludo


El EEG de superficie refleja predominantemente la
actividad de las neuronas corticales próximas al
electrodo el EEG
Pero estructuras profundas como el hipocampo , el
tálamo o tronco encefálico no contribuyen de forma
directa al EEG de superficie.
El EEG humano normal muestra actividad en el espectro de 1 a 30 Hz
con amplitudes de 2 a 100 μV.
Las frecuencias observadas se han dividido en varios grupos
α 8 a 13 Hz : vigilia relajada y son mas llamativas
en las localizaciones parietales y occipitales
β 13 a 30 Hz : amplitud menor es mas acusada en
las zonas frontales y otras regiones ocurre en el
transcurso de la actividad mental intensa
δ
. 5 a 4 Hz: normales durante la somnolencia y
en la fase precoz del sueño
Θ
4 a 7 Hz : normales durante la somnolencia y
en la fase precoz del sueño pero si están presentes
durante la vigilia son un signo de disfunción cerebral
Esta actividad puede ser normal (1-2 segundos de 7 a 15 hz) : huso de
sueño.
Desde el seno de un foco epileptógeno cada neurona posee una
respuesta eléctrica estereotipada y sincronizada denominada
desplazamiento despolarizante paroxistico (DDP)
El DDP va seguido de una posthiperpolarización
El DDP y la poshiperpolarización están configurados por las propiedades
intrínsecas de membrana de la neurona (neuronas glutamatérgicas y
GABAérgicas)
La poshiperporlarización limita la duración el DDP
Su desaparición gradual es el factor mas importante en el inicio de una
crisis epiléptica clínica
La poshiperpolarización
1- canales de K dependientes del calcio y del voltaje 2-Conuctancia al cloruro (GABAA)
3- conductancia al potasio (GABAB)
Muchos convulsivos
actúan facilitando la
excitación o
bloqueando la
inhibición
Los anticonvulsivantes
fármacos que bloquean
la excitación o facilitan
la inhibición
DDP desplazamiento despolarizante
paroxístico



NT
Efecto
Receptor
Glutamato
Excitador
Despolarización
NMDA
AMPA
GABA
Inhibición
Hiperpolarización
AMPA
Consta de una gran
despolarización que
desencadena una salva
de potenciales de acción
La despolarización
depende en gran medida
de los canales AMPA y
NMDA activados.
Después de la
despolarización , la célula
se hipepolariza por la
activación de los
receptores GABA
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Neurona piramidal cortical


Las ramas recurrentes
del axón activan
neuronas inhibidoras y
causan inhibición por
retroacción de la
neurona piramidal
Las aferencias
excitatorias
extrínsecas pueden
activar la inhibición
anticipadora
excitadoras
inhibidoras
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Región inhibidora circundante
Foco epileptógeno
La neurona A puede activar otra célula
piramidal B y cuando muchas de estas se
activan de forma sincrónica se pueden
registra una punta en el EEG, sin embargo la
célula A activa también las interneuronas
inhibidoras gabaérgicas que por inhibición
por retroacción pueden reducir la actividad
de las células Ay B así como bloquear la
activación de las células fuera del foco .
A
Organización de un foco epileptógeno neocortical
La organización espacial y temporal de un foco epileptógeno depende de la
interacción entre la excitación y la inhibición en circuitos nervios
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Con el comienzo de una convulsión
las neuronas del foco epileptógeno
se despolarizan como en la primera
fase de un desplazamiento
despolarizante paroxístico
Sin embargo a diferencia de lo que
sucede en el periodo interictal, la
despolarización persiste durante
segundos o minutos
La inhibición mediada por GABA
falla mientras que la actividad de
los receptores AMPA y NMDA
mediada por glutamato está
facilitada funcionalmente
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Crisis parciales
La actividad eléctrica puede
propagarse a partir de un foco y
extenderse a través de las vías
intrahemisféricas a la corteza
contralateral y a los centros
subcorticaels
La generalización secundaria de la
actividad epiléptica parcial se
propaga a centros subcorticales a
través de proyecciones hacia el
tálamo
En las extensas interconexiones
talamocorticales inducen después la
rápida activación de los dos
hemisferios
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Crisis generalizada
Las interconexiones
difusas entre el tálamo y
la corteza son la vía
primaria de propagación
de las crisis
Dos formas de estimulación:
-Tónica: REM y al estar
despierto,
-Ráfaga: No REM
-Mediada x canales de
calcio T
ARRÍTMICO/TÓNICO
RÍTMICO/ RÁFAGA
RÍTMICO AL ESTAR DESPIERTO
Mecanismo fisiopatológico de crisis de ausencia
Mechanism of Disease Epilepsy, NEJM 2003, 349:1257-66
Epilepsias generalizadas con
mutaciones en los canales iónicos

Un gran número de las generalizadas tienen patrones
de herencia complejos y pocos tienen patrón
mendeliano de herencia y se asocian con mutación
única
Mechanism of Disease Epilepsy, NEJM 2003, 349:1257-66
Los canales de Na y K son responsables
del potencial de acción
Despolarización- Na
Repolarización- K e inactivación de Na
Mechanism of Disease Epilepsy, NEJM 2003, 349:1257-66
Clasificación
Clasificación
Clasificación Epilepsia/Sx Epilépticos
de la ILAE de 1989 FOCALES
Idiopáticas
Sintomáticas
• Epilepsia benigna de
la infancia con puntas
centrotemporales
• Epilepsia de la
Infancia con
paroxismos occipitales
• Epilepsia primaria de
la lectura
• Epilepsia parcial
continua progresiva de
la infancia (Sx
Kojewnikow)
• Sx caracterizados por
crisis con modos
específicos de
precipitación
• Epilepsias del lóbulo
temporal, frontal,
parietal y occipital
Criptogénicas
•Epilepsias del lóbulo
temporal, frontal,
parietal y occipital
Epilepsia 2005 46: 470-2.
Clasificación Epilepsia/Sx Epilépticos de la ILAE
de 1989 EPILEPSIA O SX GENERALIZADOS
Idiopáticas
• Convulsiones Neonatales
Benignas y/o familiares
• Epilepsia Mioclónica
Benigna de la Infancia
• Ausencia Infantil y juvenil
• Epilepsia con Crisis de Gran
Mal al Despertar
• Otras epilepsias
generalizadas idiopáticas
• Epilepsias con crisis
precipitadas por modos de
activación específicos
Sintomáticas
• Sx West
• Sx Lennox Gastaut
• Crisis mioclónicas
astáticas
• Ausencia mioclónicas
Criptogénicas
•Etiología no
especificada
•Síndromes específicos
Metabólicos y
degenerativos
Epilepsia 2005 46: 470-2.


La primera clasificación fu publicada en 1960 y
actualizada en 1981 para las crisis convulsivas por
la ILAE
Hubo una motivación primaria para revisar la
clasificación en el 2005-2009 para que los
avances realizados en las neurociencias se
incorporaran la práctica clínica
M




Se elimina la naturaleza de las focales y se describen de
acuerdo a sus manifestaciones clínicas
Los conceptos de focal y generalizada no aplican a los
síndromes electroclínicos
Idiopático, sintomático y criptogénico se sustituyen por
genético, estructural-metabólico y de causa desconocida
No todas las epilepsias están reconocidas como síndromes
electroclínicos
1. Las convulsiones neonatales ya no son
una entidad por separado
2. La clasificación de ausencias ha sido
simplificada y modificada.
Las ausencias mioclónicas ahora se
reconocen (antes mioclónicas astáticas)
3. Los espasmos no se definían
explícitamente y ahora se incluyen con el
término “espasmos epilépticos” y se
incluyen ahora en la sección de
“Desconocido”
1- las convulsiones neonatales no
son una entidad separada
2- La Clasificación previa de
ausencia se simplifico, se agregó
mioclónicas por ausencia y
mioclónicas de los párpados.
4- los espasmos se incluyen como
espasmos epilépticos” y se
colocaron en el grupo de
desconocidos.
5- Para las crisis focales se eliminó
la subdivisión de parciales
complejas y simples
6- Atónicas mioclónicas se reconocen
actualmente (previamente
mioclónicas astáticas)
Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE
Commission on Classification and Terminology, 2005–2009
M

Organización por especificidad
 Síndromes
electroclínicos
 Epilepsias no sindromáticas con causas metabólicas
estructurales
 Epilepsias de causa desconocida
Organización por especificidad
Síndromes electroclínicos- grupo de
entidades que identifican un grupo
de características electroclínicos.
Constelaciones- no son
exactamente síndromes
electroclínicos. Se caracterizan por
lesiones especificas u otras causas.
Incluyen la epilepsia mesial
temporal, hamartoma hipotalámico,
epilepsia con hemiconvulsión,
síndrome de Rasmussen.
Metabólicos estructuralessecundarios a lesiones estructurales
o metabólicas . Tienen por tanto la
especificidad mas baja.
De causa desconocida- antes
criptogénica
Inicio de convulsión y clasificación
Generalizadas




Originadas en redes
bilaterales de
distribución rápida
Cortical o subcortical
No necesariamente
incluye toda la corteza
Pueden ser asimétricas
Focales




Se originan de redes
limitadas a un hemisferio
Discretamente localizadas
o ampliamente
distribuidas.
La estructuras focales
pueden originarse en
estructuras subcorticales
Sitio consistente de inicio
con propagación diferente
Etiología (antes idiopático, sintomático y criptogénico)
Genéticas:
• Como causa
directa de un
desorden genético
en el que las
convulsiones son el
síntoma de la
patología
• No excluye la
posibilidad de
factores
ambientales
contribuyan
Metabólicas
estructurales
• EVC
• Trauma
• Infección
Causa desconocida
• La naturaleza de
la causa es aun
desconocida
• Puede ser
genético pero
puede ser
consecuencia de
un desorden
separado
Crisis focales
Síndromes electroclínicos y otras
epilepsias
Evaluación de paciente con CC
Abordaje
-
-
-
-
Obtener la mejor descripción posible del paciente y
de los testigos
Búsqueda de otras etiologías que la pudieron
causar
Exploración general cuidadosa
Ordenar los estudios diagnósticos basados en
historia y hallazgos físicos
Determinar el tratamiento anticonvulsivo adecuado
Puntos de énfasis en la historia
-
Lóbulo frontal
-
-
Hipermotores
Comportamientos raros
Desviación contralateral forzada de la mirada y giro de la
cabeza
Lóbulo temporal
-
-
Alteración en el comportamiento
Afasia / disfasia
automatismos
fenómenos auditivos
Aura
Puntos de énfasis en la historia
-
-
-
Heridas
Incontinencia
Duración (una convulsión
tónico – clónica típica
dura menos de 2 min)
Fenómeno post-ictal
-
-
Confusión
Amnesia
Cefalea
Debilidad
Déficit que usualmente
duran minutos a horas
Factores de riesgo
-
-
-
Historia familiar
Lesiones estructurales
Demencia o enfermedades neurodegenerativa
Hipoxia perinatal o síndrome genéticos
Retraso mental
Causas
Causas por grupo de edad
Niños
Adolescentes y
adultos
Infecciones
Anormalidades
genéticas
Fiebre
TCE
Alcohol
Infecciones
Drogas
Adultos mayores
Tumores
EVC
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy:Global Issues for the practicing Neurologist. World Federation of Neurology 2005
Síncope o convulsión
Manu Hedge, MD, PhD Epilepsia en adultos: enfoque diagnóstico y terapéutico ppt. Grand Rounds. Harrison
Focales
Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy:Global Issues for the practicing Neurologist. World
Federation of Neurology 2005
Abordaje diagnóstico
Abordaje diagnóstico
Tipos de crisis convulsivas
CONVULSIONES PARCIALES SIN
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA


Síntomas sin alteración evidente de la conciencia.
Motores
Sensitivos
Autónomos
Psíquicos
La actividad convulsiva que se produce dentro de
estructuras cerebrales más profundas no se registra con
el EEG estándar
Motoras
Marcha
jacksoniana
Parálisis de
Todd
• En algunos pacientes los
movimientos anormales comienzan en
una región muy restringida, como los
dedos de la mano y avanza de
manera gradual hasta abarcar gran
parte de la extremidad.
•Algunos pacientes sufren una paresia
focal de la parte afectada durante
varios minutos a horas.
Sensoriales









De la visión (destellos luminosos o
alucinaciones elaboradas)
Del equilibrio (sensación de caída o
vértigo)
De la función autónoma
(enrojecimiento facial, sudación,
piloerección).
De la audición u olfato (temporal o
frontal): Olor a goma quemada o
gasolina, Sonidos raros
Sensación epigástrica ascendente
De miedo o de algún cambio
inminente
De distanciamiento, de
despersonalización
Micropsia
Macropsia
Parciales con alteración del estado de conciencia




Incapaz de responder
a órdenes visuales o
verbales
Aura
Inicio: Interrupción
brusca de la actividad
del paciente, mirada
perdida
Automatismos
EEG interictal de rutina suele
ser normal o bien exhibir
pequeñas descargas
denominadas puntas
epileptiformes u ondas
agudas.
Porque se origina en la
región medial del lóbulo
temporal o en la región
inferior del lóbulo frontal, es
decir, en regiones lejanas del
cuero cabelludo
Es difícil distinguir entre una
convulsión parcial con
generalización secundaria y una
convulsión generalizada tónicoclónica primaria, dado que los
testigos tienden a prestar más
atención a la fase generalizada
convulsiva, que es la más
espectacular de la convulsión y a
ignorar los síntomas focales más
sutiles que aparecen al inicio.
La distinción entre estas
dos entidades es
extremadamente
importante por el tipo
de tratamiento
Crisis de ausencia







Breves y repentinos lapsos de
pérdida de conciencia sin pérdida
del control postural.
Segundos
No hay confusión posictal
Movimientos rápidos de los
párpados, movimientos de
masticación o clónicos de pequeña
amplitud de las manos.
4-8 años o al principio de la
adolescencia
Disminución del rendimiento escolar
que son reconocidos por un profesor.
60 y 70% Remisión espontánea
durante la adolescencia.
Crisis de ausencia atípicas






Pérdida de conciencia de
mayor duración
Tiene un comienzo y un final
menos bruscos
Signos motores más evidentes
EEG: patrón lento y
generalizado de punta-onda,
frecuencia de 2.5s o menos
Se suelen acompañar de
anomalías estructurales:
retraso mental.
No responden bien a los
anticonvulsivos.
Crisis tónico clónicas generalizadas
10% de todas las personas que sufren
epilepsia
.
Consecuencia de trastornos metabólicos
Fase inicial: contracción tónica de los músculos de todo el
cuerpo
"grito ictal"
Cianosis y secreciones acumuladas en la orofaringe
.
La contracción de los músculos mandibulares provoca
mordedura de la lengua.
El considerable incremento del tono simpático origina un
aumento del ritmo cardiaco, de la presión arterial y del
tamaño pupilar.
Fase clónica : Sobreposición de periodos de relajación
muscular sobre la contracción muscular tónica
La fase posictal : ausencia de respuesta, la flacidez
muscular y la salivación excesiva.
También en este momento aparece incontinencia vesical o
intestinal.
Convulsiones Atónicas




Pérdida repentina,
durante 1 a 2 s del tono
muscular postural.
La conciencia se altera
brevemente
No suele haber confusión
posictal.
El EEG muestra descargas
generalizadas y breves
de punta-onda, seguidas
inmediatamente de ondas
lentas difusas
Convulsiones Mioclónicas
MIOCOLONÍA
Es una contracción muscular breve y repentina de una parte
del cuerpo o el cuerpo entero.



Están originadas por una disfunción cortical
En el EEG se observan descargas sincrónicas en
ambos lados de punta-onda
Son el signo predominante de la epilepsia
mioclónica juvenil
Síndromes
Abordaje
Guías de manejo de la Academia
Americana de Neurología
Estudios de laboratorio (no estudios clase I-III)
Electrolitos
BHC
Glucosa
Marcadores renales y hepáticos
Examen toxicológico de orina
Punción lumbar: considerar si hay evidencia de infección del
SNC o inmunosupresión y si no hay contraindicaciones
Dos estudios clase III demostraron 8% de los pacientes con un
primer episodio tenían anormalidades significativas
CT o RM (mas de dos estudios clase II)
Guías de manejo de la Academia
Americana de Neurología
-
-
-
-
-
-
En 1 estudio clase I y en 10 clase II el 29% de los EEG demostró
anormalidades epileptiformes después de una crisis no provocada
Después de 3-4 EEG, 60 a 90% de los pacientes con epilepsia
mostraron anormalidades
Por lo tanto 10 a 40% de los pacientes con epilepsia tendrán un EEG
normal
1-2% de los pacientes sin epilepsia tendrán descargas epileptiformes
La Sensibilidad del EEG en mayor es las primeras 24 horas después de
una convulsión, durante el sueño o después de la deprivación del sueño
La sensibilidad será menor en áreas profundas de la corteza
Estudios de imagen


La AAN recomienda CT o RM para cualquier
adulto con un primer episodio de convulsión no
provocada (nivel B)
La TC es útil para lesiones estructurales gruesas
Otras consideraciones: Alteración del estado de
conciencia persistente, fiebre, trauma cefalea
persistente, neoplasia o anticoagulación. Mayores
de 40 años con crisis parciales

-
-
Hay ciertos tipos de crisis focales que requieren
RM
Tumores pequeños o infartos
MAV
Procesos neurodegenerativos
Esclerosis Mesial temporal
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento farmacológico es
restaurar los patrones normales de actividad
¿Tratar o no tratar ?
Tratar
-
Tratamiento temprano si
claramente la convulsión
fue no provocada y el
paciente tiene:
-
-
EEG anormal
Lesiones estructurales
detectadas en imagen
Historia de Status
epiléptico
No tratar
-
-
Observación en
ausencia de estos
factores
Antiepilépticos causan
muchos efectos
adversos y pueden no
altear el curso de la
enfermedad
Eficacia

En un estudio prospectivo largo de pacientes con
diagnóstico reciente de epilepsia:



-
-
525 pacientes con seguimiento a 13 años
63% estuvieron libres de convulsión (por al menos un
año) con tratamiento anticonvulsivo
De los que no fueron tratados
47% libres de convulsión con el primer medicamento
14% libres de convulsión con el segundo o tercer
medicamento
3% dos o mas fármacos para control
-Kiwan and Brodie, N Eng J med 342: 314: 2000
AE clásicos
Nuevos AE
Principios de manejo médico
-
-
-
-
Cada AE debe llevarse a su dosis máxima antes de
determinar su ineficacia
Cuando hay cambio de AE se debe titular el nuevo a
dosis terapéuticas antes de retirar al viejo
Se deben usar niveles séricos para evaluar toxicidad si
es que se sospecha y no olvidar tratar al paciente y no
al nivel
Si la monoterapia falla alternar monoterapia
Si la monoterapia con dos drogas diferentes falla
entonces considerar politerapia
-
Usar el menor número posible de agentes
Escoger fármacos con el menor número de efectos adversos
Neurotransmisor
Efecto
Mecanismo
Glutamato
Excitador
Influjo de cationes Acoplamiento
directo y unido a
prot G
NMDA
GABA
Inhibición
Aumento del
influjo de cloro o
eflujo de K
GABAA- Cl
GABAB- K
AMPA
Despolarización
Hiperpolarización
Canal iónico
Acoplamiento
directo
Excitación
* entrada de sodio
* disminución de la
salida de potasio
Inhibición
* aumento del
influjo de cloro
* aumento de
salida de potasio
Receptor
Receptor GABA
Mecanismo de acción anticonvulsivantes
carbamazepina
fenitoína
Etosuximida
ácido valpróico
barbitúricos
benzodiacepinas
Lamotrigina, topiramato
(bloquean receptores
AMPA)
Felbamato (bloquea
NMDA receptores)
Disminuyen la
conducción
axonal
previniendo el
influjo de Na a
través de canales
rápidos de calcio
Disminuye influjo
presináptico a
través de canales
tipo T en las
neuronas
talámicas
Aumentan el tono
inhibitorio
mediante
facilitación de la
hiperpolarización
regulada por
GABA
Disminuyen los
efectos
excitatorios del
ácido glutámico
Medicamento
Mecanismo de
acción
Indicación
Efecto adverso
Contraindicaciones
Carbamazepina
Inhibe el disparo
sostenido de
canales de sodio
voltaje
dependientes-
Crisis parciales y
también en
generalizadas
Asi como en neuralgia
del trigémino
Diplopía, nause y sedación
Osteomalacia
Crisis de ausencia o
mioclonia
Anemia aplásica,
hiponatremia
Anemia aplasica y
megaloblastica
Leucopenia
Osteoporosis
Dermatitis exfoliativa
Rash
Diplopía , mareo y
somnolencia
Bloqueos AV
Anticolinergico
Anidiuretico
Oxcarbazepina
Gaba potenciadores
etosuximida
Gabapentina
antiarrtmico
Inhibe el disparo
sostenido de
canales de sodio
voltaje
dependientes
Modula el canal de
calcio tipo T voltaje
dependiente
Inhibie la liberación
de glutamato
Receptor adenosina
A1
Canal de calcio tipo
N y tipo L
Parcial simple o
compleja
Ausencias
Ataxia
Sedación
Hepatotoxicidad
Neutropenia
Rash
Crisis parciales y dolor
neuropáico
Edema periférico
Ausencia o
mioclonia
Ausencia
Mioclónicas
Aumento de peso
Canal de calcio
sensible a
dihidropirinidanas
Acido valproico
Inhibición del GABA
Bloqueo de los
canales de calcio
Inactivador de Na
Ciris parciales o
complejas
Migraña
Lamotrigina
Inhibe la entrada de
sodio y del disparo
repetido y a los
receptores de
glutamato
Primarias
generalizadas
tónico clónicas
Ausencia
Parciales sin
generalización
Hepatotoxicidad
Trombocitopenia
Alopecia
Pancreatitis
Ataxia ceffalea insomnio
sedación
Rash
Anemia aplasica
Stv Johnson
Difenilhidantoinas
Fenitoina
Modifica la entrada de
sodio- disminuye el influjo
de Na de canales inactivado
Crisis generalizadas
Es un antiarritmico del tipo
B
topiramato
Es el único no lineal –
previene la propagación , no
la inhibición
Modla los canalaes de sodio
Bloquea los receptotres
AMPA de glutamato
Gaba potenciador
vigabatrina
Inhibe transaminasa GABA
Epilepsia resitente
simple o compleja
Benzodiacepinas
Sx west
clonacepam
Agonista gaba
En espasmo infantil
Depresión del CNS
depresión
Hiperplasia gingival
Hirsutismo
Osteomalacia
Pacientes con
arritmias
Depresión
Bradicardia sinusal
Crisis de ausencia
Ataxia
Mareo
Somnolencia
Perdida de peso
Glaucoma
Acidosis metabólica
Defecto en capos visuales
Vertiga
Visión borrsoa
Depresión
Psicosis
Mareo ateaxia
Disminución de los rejejo s
Amnesi anterograda
Miastenia gravis
Coma
Choque
Efectos Adversos
Topiramato –cálculos
Efectos adversos
Dosis y titulación de antiepilépticos
Cacho Díaz, Diplomado de sistematización de conocimientos médicos para aspirantes a residencias ppt
Dosis y titulación de antiepilépticos
Cacho Díaz, Diplomado de sistematización de conocimientos médicos para aspirantes a residencias ppt
Tratamiento
Algoritmo de tratamiento
Antiepilépticos recomendados
Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy: Global Issues for the practicing Neurologist.
World Federation of Neurology 2005
Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
20 a 30% de los pacientes
Reduce la frecuencia de sus convulsiones
El paciente debe tener un intento adecuado, pero
relativamente breve, de tratamiento médico y después
se debe remitir para la valoración quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
Lobectomía temporal: Resección de la
porción anteromedial del lóbulo
temporal
Amigdalohipocampectomía: Resección
más limitada del hipocampo y la
amígdala subyacentes
Lesionectomía: Resección neocortical
focal o resección exacta de una lesión
previamente identificada.
Tratamiento quirúrgico


Transección subpial múltiple: interrumpe las
conexiones intracorticales. Útil cuando no es posible
resecar la región cortical y para evitar la
propagación de las convulsiones.
La sección del cuerpo calloso es eficaz en las
convulsiones tónicas o atónicas intratables: Síndrome
de Lennox-Gastaut
Tratamiento quirúrgico
RM
 SPECT
 PET

Pruebas neuropsicológicas
 Amobarbital intracarotídeo
(prueba de Wada)
 Mapa cortical
localización de una
región
aparentemente
epileptógena.

localizar las
funciones del
lenguaje y de la
memoria
Complicaciones de la cirugía


Complicaciones clínicamente significativas de la
cirugía son menores de 5%
Aproximadamente 70% de los pacientes tratados
con lobectomía temporal quedarán libres de
convulsiones

15 a 25% tendrán al menos 90% de reducción

de sus convulsiones.
Los pacientes generalmente necesitan seguir con
tratamiento antiepiléptico
Otras opciones






Estimulación del nervio vago
Beneficio al parecer es escaso
No es mayor que el intento de usar otro fármaco
Se desconoce el mecanismo
Estudios experimentales han indicado que la
estimulación de los núcleos vagales ocasiona activación
extensa de vías corticales y subcorticales e incremento
del umbral para que surjan convulsiones.
radiocirugía estereotáctica: eficaz en algunas
convulsiones parciales
Status Epiléptico
Actividad eléctrica continua con una duración de
más de 30 minutos, 2 ó más crisis convulsivas sin
recuperación del estado de alerta entre una y
otra
Estado epiléptico No convulsivo
Alteración de la conducta y/o del pensamiento con respecto
al estado basal asociado a EEG con descargas
epileptiformes.
Hipotensión arterial
N.Supraóptico
Hiperglucemia
Hiperpirexia
HTA
SIADH
Taquicardia
ESTIMULACIÓN SNC SIMPÁTICO
Hiponatremia
Descargas neuronales
Hipoglucemia
Mayor consumo
de glucosa
Mayor consumo
de o2
Aumento metabolismo
cerebral
Aumento de flujo
sangre cerebral
Contracciones musculares
De la convulsión
Inhibición centro
respiratorio
Hipertensión
Hipoventilación pulmonar
Disminución flujo
sang.cerebral
Hipoxia general
Hipoxia
cerebral
Acidosis Láctica
Disminución Resist,Vasc.Cerebrales
vasodilatación
Edema cerebral
CONVULSIVO
A)PARCIAL
•Epilepsia parcial continua
•Estado de mal hemiconvulsivo
B)GENERALIZADO
*Mioclónicas
*Tónicas.
*Clónicas
*Tónicoclónicas
NO CONVULSIVO
A)PARCIAL
*Estatus parcial complejo
*Estado de mal parcial simple:
-Estado motor inhibitorio
-Estado de mal afasico
-Epilepsia Rolandica ó mal infantil
-Estado de mal visual
-Estado de mal gustatorio.
B)GENERALIZADO
*Ausencías “ Petit Mal ” tipico
*Ausencía atipico.
*Estado del mal durante el sueño.
Guías clínicas en atención primaria 2001
Chest 204;126:582-591
Estado epiléptico refractario

Crisis convulsivas con duración mayor a 2
horas, ó la presencia de crisis convulsivas
recurrentes con una frecuencia de 2 ó más
episodios en una hora, sin recuperación del
estado de alerta entre una y otra crisis.
Epidemiología

Incidencia Anual

Estado Epiléptico Generalizado se encuentra 3.66.6/100,000

Estado Epiléptico No Convulsivo se encuentra incidencia de
2.6-7.8/100 000

12-30% debut de Epilepsia

Tratamiento Inmediato

Fármacos de Primera Línea fallan en 31–50% de los casos
Epidemiología

Estado epiléptico refractario
 Más
común: Tónico clónico generalizado
 Aumenta morbilidad
 Aumenta períodos hospitalización


Entidad más asociada a Estado epiléptico
refractario: Encefalitis
Entidad más asociada a Estado Epiléptico No
refractario: Niveles Antiepilépticos
En México
60,000 casos
 5-15% epilépticos.
 0.5-1% estado epiléptico al año.
 30% debutan con SE serán epilépticos
 Mortalidad: infantes 3%,adultos 26%.

Revista Mexicana de Neurociencias 2001:1(1
Status Epiléptico
Urgencia médica que se debe tratar de
forma inmediata
Disfunción cardiorrespiratoria, hipertermia,
alteraciones metabólicas y conducir a una
lesión neuronal irreversible.
Etiología
Medicamento
anticonvulsivo
no adecuado
Alteraciones
estructurales:
Daño cerebral
previo:
Sx de
supresión:
Tumor
Mets
Trauma
Hipoxia
Infección
Parálisis
cerebral
Neurocirugía
Hipoxia
perinatal
MAV
Alcohol
BZD
Barbitúricos
Metabólicas
Hipogluc
Hipo Na
HipoCa
Hipo Mg
Fármacos disminuyen umbral epileptógeno
Teofilina
 Penicilina G
 Metronidazol
 Isoniacida
 Antidepresivos tricíclicos
 Ciclosporina
 Fenotiacinas
 Imipenem
 Quinolonas

Evolución 4 fases:
Fase
premonitoria
Estado
epiléptico
precoz
Estado
epiléptico
establecido
Estado
epiléptico
refractario *
Factores Asociados
Mal Pronóstico
Otros
Edad
Comorbilidades
APACHE II
Ventilación Mecánica
Alteración Cardiovascular
Tiempo (30-60 min)
Estado Epiléptico Previo
Rabdomiolisis
Acidosis Láctica
Neumonía por aspiración
Edema Pulmonar
Insuficiencia Respiratoria
5-10 min
30 min
Inestabilidad
Hemodinámica
Diazepam 0.1 mg/kg o Midazolam 0.05 mg/kg
Midazolam 0.1-0.3mg/kg IV(carga) / .05-0.5mg/kg/hr(mant)
Propofol 1-2 mg/kg/hr hasta 10-12 mg/kg/hr / 24 hrs
Tiamina empírica
Ceftriaxona empirico+vancomicina
Diazepam: 2 mg/kg a 5 mg/min
Lorazepam .1 mg/kg a 2 mg/min
Midazolam?
Fenitoína: 20 mg/kg en no gluc
Segunda dosis 10 mg/kg si se
necesita
Emerg Med NA 2011. 5164
Seguridad para el paciente
Riesgo de recurrencia
-
Después de un episodio no provocado a 2 años
-
-
-
25% si el EEG y examen neurológico es normal y no
hay factores de riesgo
45-65% si el paciente tiene factor de riesgo o EEG
anormal
El riesgo de recurrencia aumenta a 80% después
de un segundo episodio no provocado
Seguridad del paciente

-
-
Están asociadas con morbilidad significativa y alta
mortalidad y los pacientes deben de ser aconsejados en lo
que respecta
Status epilepticus
SUDEP: sudden unexpected death in epilepsy
Depresión y suicido
Accidentes y trauma
-
-
Alturas
Incendios
Albercas/regaderas
Manejar
Maquinaria pesada
GRACIAS
Bibliografía
Rubio, Resendiz, Senties, Alonso, Salgado, Ramos. Epilepsia. Programa Prioritario de epilepsia. Sector Salud

Cacho Díaz, Diplomado de sistematización de conocimientos médicos para aspirantes a residencias ppt

Manu Hedge, MD, PhD Epilepsia en adultos: enfoque diagnóstico y terapéutico ppt. Grand Rounds. Harrison

Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia

Anthony S. Fauci, Braunwald Eugene, Dennis y otros . Harrison Principios de Medicina Intera . capítulo 363 Convulsiones y
epilepsia

Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on
Classification and Terminology, 2005–2009

Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy:Global Issues for the practicing Neurologist. World Federation of Neurology 2005

Epilepsia 2005 46: 470-2.

Mechanism of Disease Epilepsy, NEJM 2003, 349:1257-

Guías clínicas en atención primaria 2001
Chest 204;126:582-591
Kiwan and Brodie, N Eng J med 342: 314: 2000