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CAPÍTULO
29
Trasplante Hepático
Yumirle Turmelle
y Ross W. Shepherd
DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA
se crean dos injertos a partir de un órgano donante para dos
receptores, generalmente un adulto y un bebé.1
Tipos de Trasplante Hepático
El trasplante hepático se refiere al remplazo quirúrgico del
hígado enfermo con el implante de un órgano donante. El
más común ortotópico (extirpación completa y sustitución),
ocasionalmente es heterotópico, donde el órgano nativo se
deja in situ. El trasplante de hígado puede ser todo, un hígado de tamaño reducido, o un segmento hepático, este último
es un medio para superar la escasez de donantes de órganos,
particularmente receptores pediátricos (Figura 29-1). Injertos de hígado de tamaño reducido, se extrae un segmento lateral izquierdo o injerto hemirreducido, deriva de donante
fallecido o vivo, de un trasplante de hígado dividido, donde
Trasplante hepático ortotópico
Sistema MELD y PELD
La Red Unida para Compartir Órganos, en Estados Unidos
ha diseñado un modelo de enfermedad hepática en fase terminal (MELD) y enfermedad hepática terminal Pediatría
(PELD), son escalas numéricas que se utilizan actualmente
para la asignación de hígado.2 Existen sistemas similares en
otros países. Estas puntuaciones se basan en el riesgo del
paciente de morir mientras espera un trasplante de hígado,
derivada de los datos médicos objetivos y resultados verificables. La calificación MELD, se utiliza en pacientes mayores de 12 años de edad, se basa en los análisis de bilirrubina,
Trasplante hepático de tamaño reducido
Técnicaestándar de hemirreducción
Beneficiario:
la relación entre
el tamaño de
los donantes
generalmente
≤ 04:01
Hígado en su
totalidad con las
venas hepáticas
y porta, la arteria
hepática y el
conducto biliar que se adjunta
a las estructuras de receptores
IV II+III
PV
IV II+III
CA
CBD
LHV
Receptor: la relación
entre el tamaño
de los donantes
PV
hasta 13:1
Donante
IVC
CBD
Técnica de “Brisbane”
II+III
CA
Receptor
IVC
Donante
unión
safenofemoral
II+III
Rec. PV
Anastomosis
aortoceliaca
FIGURA 29–1 ■ Técnicas quirúrgicas para el trasplante de hígado en niños. Ortotópico remplazo de todo el órgano y técnicas de tamaño
reducido. Los donantes se seleccionan por tamaño y tipo de sangre.
404 ■ Sección 4: Trastornos Hepáticos
índice internacional normalizado (INR) y la creatinina. La
puntuación PELD se basa en los factores que mejor predicen la mortalidad en niños: bilirrubina, INR, albúmina,
retraso de crecimiento y la edad. Estos resultados no sólo
determinan la probabilidad de recibir un trasplante. Otros
factores equiparables son (grupo sanguíneo y tamaño) disponibilidad de órganos, la existencia de excepciones de mayor prioridad (por ejemplo, aquellos con falla hepática fulminante), y los resultados de distribución de MELD/PELD
en otros pacientes en una zona o región, y la consideración
de donación en vida. El sistema PELD/MELD también ha
designado excepción de los puntajes asignados según las
condiciones específicas del hígado para preservar la función
de síntesis hepática y por tanto la correspondiente asignación de puntajes bajos, como los niños con enfermedades
hepáticas metabólicas (por ejemplo, trastornos del ciclo de
la urea) y hepatoblastoma. Además, el programa puede solicitar la excepción de una puntuación más alta si la puntuación obtenida no representa verdaderamente la condición
del paciente. Esto se hace mediante la presentación de una
solicitud de excepción a la puntuación ante la junta de revisión regional UNOS para su consideración.
aproximadamente el 50% se recuperan sin transplante.5 Es
de destacar que el número de supervivientes a largo plazo
con trasplante hepático es actualmente alrededor de 10 veces las cifras anualizadas. Por tanto, los niños que requieren
trasplante de hígado o están siendo seguidos tras el trasplante hepático es probable que se encuentren con cierta
frecuencia en la práctica pediátrica, y el número de estos
niños se está expandiendo.
Epidemiología
La etapa final de las enfermedades crónicas del hígado, como
AB, constituyen la indicación más frecuente, representan
más de la mitad de todos los receptores de trasplante pediátrico de hígado, y la mayoría de los receptores son lactantes
(Tabla 29-1). La AB tiene una incidencia de 5-7/100.000 nacidos vivos en Estados Unidos y Europa y 10-15/100.000 en
Asia, y en cerca de dos tercios de los casos, el intento inicial
de un procedimiento de drenaje biliar (hepatoportoenterostomia) falla, y el lactante/niño desarrolla insuficiencia
hepática crónica.6 Consideradas en conjunto, las enfermedades metabólicas específicas del hígado representan aproximadamente el 25% de los trasplantes de hígado en niños y son
las indicaciones más comunes para el segundo trasplante de
hígado después de AB. Éstas se pueden dividir en: 1) las que
conducen a lesión hepática, con o sin afectación de otros
órganos, como la alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosinemia, colestasis familiar y fibrosis quística (FQ),
y 2) las enfermedades debidas a un defecto metabólico expresadas exclusiva o principalmente en el hígado, pero que
conducen a lesiones de otros órganos y sistemas, como los
trastornos del ciclo de la urea, síndrome de Crigler-Najjar, y
la hiperoxaluria. La insuficiencia hepática aguda representa
el 10% de los casos. La mayoría de los casos son de causa
indeterminada, seguidos de intoxicación por paracetamol,
toxicidad por otras drogas, enfermedad de Wilson, hepatitis
autoinmune y hemocromatosis perinatal. Por último, los
tumores no resecables del hígado como hepatoblastoma, sarcoma embrionario y hemangioendotelioma son raros pero
importantes indicaciones de trasplante hepático a tiempo.
La incidencia anual de trasplante de hígado en Estados Unidos en la población total es de 10-12 por millón, es decir,
50-60 casos por millón de niños/año (1/16.000 niños), o alrededor de 600 niños, un tercio de estos son niños. Aproximadamente el 55% de estos trasplantes están en la etapa
terminal de la enfermedad hepática crónica, la mayoría se
deben a atresia biliar (AB), aproximadamente el 25% son
enfermedades metabólicas del hígado, el 10% insuficiencia
hepática aguda, y el 5% corresponde a tumores del hígado
(Figura 29-2).3, 4 la AB (Capítulo 23) se presenta en aproximadamente 1/14.000 nacidos vivos en Estados Unidos, pero
no todos los casos de AB requieren trasplante (ver más abajo). La insuficiencia hepática aguda pediátrica (IAHP) ha
calculado la incidencia anual de alrededor de 2 por millón, y
Enfermedades crónicas del hígado en etapa final
Enfermedades metabólicas del hígado
Tumores hepáticos
Falla hepática aguda
FIGURA 29–2 ■ Frecuencia relativa de los tipos de la enfermedad
hepática por lo que se indica trasplante hepático en niños. De todas las enfermedades de hígado en niños, la atresia biliar es la
indicación más frecuente (50%).
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y RAZONES
PARA LA REMISIÓN
Un amplio rango de enfermedades crónicas del hígado en
niños, un número específico de enfermedades hepáticas
metabólicas, algunos tumores raros del hígado y la presentación de la insuficiencia hepática aguda son potenciales de
curar mediante un trasplante hepático. Estas condiciones,
aunque individualmente raras, en conjunto no son infrecuentes y deben ir acompañadas de cuidados médicos y sociales durante toda la vida.
Indicaciones
Contraindicaciones
Algunas condiciones asociadas con compromiso hepático
grave, no se pueden curar mediante trasplante hepáti­
co, es decir, aquellos con enfermedad extrahepática po-
CAPÍTULO 29 Trasplante Hepático ■ 405
Tabla 29.1.
Indicaciones de Trasplante Hepático en Niños
Frecuencia (% de Trasplantes)
Etapa terminal en enfermedades hepáticas crónicas (60%)
Atresia biliar
Hepatitis activa crónica
■ Colangitis esclerosante primaria
55
4
1
■
■
Enfermedades hepáticas específicas genéticas/metabólicas (25%)
Causas de lesión hepática crónica ± otros órganos involucrados
■ Deficiencia alfa-1-antitripsina
■ Colestasis familiar
■ Fibrosis quística
■ Tirosinemia
■ Enfermedades de almacenamiento de glicógeno
■ Síndrome de Alagille
■ Defecto metabólico expresado exclusiva o predominantemente en el hígado, pero
que conduce a lesiones/morbilidad de otros órganos
■ Trastornos del ciclo de la urea
■ Hiperoxaluria
■ Síndrome de Crigler–Najjar
■ Enfermedad de la orina del jarabe de arce
■ Deficiencia de ornitina transcarbamilasa
■
10
5
2
1
1
5
2
1
<1
1
<1
Insuficiencia hepática aguda (10%)
■
■
■
■
■
■
■
■
Causas indeterminadas
Toxicidad por acetaminofén
Toxicidad por otras drogas
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis perinatal
Algunos defectos por oxidación de ácidos grasos
Hepatitis viral (hepatitis A, B, C, EBV, adeno, CMV, eco, herpes, parvo)
Hepatitis Autoinmune
5
2
<1
1
1
<1
1
Tumores primarios de hígado no resectables (5%)
Hepatoblastoma
Sarcoma embrional
■ Hemangioendotelioma
2
<1
<1
■
■
tencialmente mortal son contraindicaciones absolutas para
trasplante de hígado (Tabla 29-2). Aunque en el pasado se
han producido algunas restricciones técnicas y de gestión
con respecto a la edad, el tamaño y la aparición del síndrome hepatopulmonar y trombosis de la vena portal, actualmente es posible el trasplante exitoso de hígado, incluso en
el período neonatal se han superado los diversos aspectos
técnicos y se consideran sólo las contraindicaciones relativas. Hay algunas condiciones en las que el trasplante debe
ser diferido temporalmente, como infecciones agudas activas e inmunizaciones recientes de virus vivos.
Razones para la Remisión
Quienes pueden beneficiarse de un trasplante de hígado se
presentan con una variedad de problemas clínicos, algunos
necesariamente no tienen vínculos evidentes con el hígado
(Tabla 29-3). La remisión precoz para la evaluación se enfa-
tiza en todos los casos en los que el trasplante es una opción
remota para permitir la evaluación oportuna, completa y
una discusión franca de las diferentes opciones, la preparación psicológica, adecuada pre-trasplante de tratamiento
agresivo y evaluación de las opciones de donantes.
Presentación
La AB es un caso especial, en el que “falla el procedimiento
de Kasai” en la infancia, se manifiesta con ausencia de aclaramiento de la ictericia en 3-6 semanas, casi siempre presagia complicaciones de cirrosis en pocas semanas o algunos
meses. Así, tan pronto como fracasa la realización de Kasai,
se debe efectuar la referencia para evaluación de trasplante. Del mismo modo, colangitis recurrente, que puede ser
potencialmente mortal y puede resultar en el desarrollo de
insuficiencia sintética aguda o crónica, debe ser una consideración para el trasplante. Más allá de eso, cualquier presenta-
406 ■ Sección 4: Trastornos Hepáticos
Causas y complicaciones en la etapa terminal de
la enfermedad hepática crónica
Tabla 29.2.
Contraindicaciones para Trasplante Hepático en Niños
Absolutas
■ Tratamiento alternativo curativo disponible
■ Sepsis sistémica no controlada
■ Lesión neurológica irreversible
■ Malignidad extrahepática
■ Enfermedad no hepática progresiva terminal
■ Trastornos mitocondriales con compromiso neurológico
progresivo
Relativas
■ Síndrome hepatopulmonar grave—manejo accionable
■ Trombosis de la vena porta— disponibilidad del injerto
venoso
■ Peritonitis primaria activa— aplazamiento temporal
■ Infección viral activa — aplazamiento temporal
■ Inmunizaciones recientes virus hepático— aplazamiento
temporal
ción con las características de la enfermedad hepática en fase
terminal, tales como ascitis, hipertensión portal, y la falta de
crecimiento nutricional, es una clara indicación de remisión.
Cualquier niño con enfermedad crónica del hígado y/o
cirrosis requiere un seguimiento periódico, evaluación de
signos de enfermedad etapa terminal, como se indica en
la Tabla 29-3, su aparición debe provocar la remisión. Las
complicaciones de la enfermedad hepática crónica y cirrosis
(listados en la Tabla 29-3) se deben a insuficiencia hepática
y colestasis, que causan alteraciones nutricionales, ictericia, prurito y coagulopatía y la hipertensión portal, lo que
provoca várices, hiperesplenismo, y síndrome hepatorrenal
o hepatopulmonar. La encefalopatía y ascitis se producen
como consecuencia de estos dos importantes eventos fisiopatológicos. Además, el deterioro de la inmunidad con
la producción de infección bacteriana puede complicar la
cirrosis. El carcinoma hepatocelular puede complicar la cirrosis en la infancia, especialmente en la hepatitis B crónica
y la tirosinemia tipo I.
Pueden presentarse algunas de complicaciones sutiles,
como retraso del crecimiento nutricional. En algunos pacientes, la hipertensión portal puede progresar poco a poco,
manifestándose sólo como esplenomegalia e hiperesplenismo (tendencia a hematomas, epistaxis recurrente y trombocitopenia). La encefalopatía en niños puede ser muy sutil
en la enfermedad crónica, presentando sólo deterioro del
rendimiento escolar, inversión del sueño o somnolencia in-
Tabla 29.3.
Razones de Referencia para Evaluación de Trasplante Hepático
Enferemdad hepática crónica estadio terminal
Atresia biliar específica
■ Fracaso de la hepatoporoenterostomía (ictericia persistente)
■ Colangitis ascendente recurrente
■ Las complicaciones de la cirrosis se enumeran a continuación
Complicaciones del estadio terminal de la enfermedad hepática y cirrosis por diferentes causas
■ Trastornos nutricionales, retraso en el crecimiento, malabsorción
■ Hipertensión portal y hemorragia por várices
■ Hiperesplenismo
■ Ascitis
■ Disfunción hepática sintética (coagulopatía, hipoalbuminemia)
■ Síndrome hepatorrenal y hepatopulmonar
■ Encefalopatía
■ Infecciones bacterianas, peritonitis bacteriana espontánea
■ Carcinoma hepatocelular
Enfermedades genéticas/metabólicas específicas del hígado
■ Aquellos que causan complicaciones de la enfermedad hepática en fase terminal antes mencionados como ±comorbilidades, alfa-1antitripsina, colestasis familiar, fibrosis quística, tirosinemia, enfermedades por almacenamiento de glucógeno, síndrome de Alagille
■ Defectos metabólicos expresados en el hígado, principalmente lesiones de otros órganos y/o morbilidad grave y calidad de vida
comprometida, tales como trastornos del ciclo de la urea (potencialmente mortales hiperamonemia recurrente y la hiperoxaluria
(insuficiencia renal)), síndrome de Crigler-Najjar (lesión cerebral), enfermedad de la orina de jarabe de arce (cerebro), deficiencia de
ornitina transcarbamilasa
Insuficiencia hepática aguda, se presenta con combinación de aparición repentina de ictericia, coagulopatía encefalopatía, la
hipoglucemia y transaminasas hepáticas muy elevados
Tumores primarios del hígado, donde exista alguna duda en cuanto a la resecabilidad, antes de la quimioterapia