Download Transplante de Órganos Abdominales

Historia de los Trasplantes
• Alexis Carrel
Premio Nobel 1912
Tecnica de sutura vascular y trasplantes.
• Peter Brian Medawar
Premio Nobel 1960
Tolerancia inmunologica adquirida.
• Gertrude Elion
Premio Nobel 1968
La obtención de la azatioprina
• Josephe E Murray
Premio Nobel 1990
Trasplante celular e irradiación ionica para control de
probable rechazo.
Trasplante Renal
 El Trasplante renal ofrece mayor calidad de vida que la
diálisis.
 La mortalidad a largo plazo es un 68% menor en los
trasplantados que en los pacientes en diálisis después
del primer año post-trasplante.
 El insuficiente numero de donantes deja a muchos
pacientes en dialisis indefinida.
Trasplante Renal
• Evaluación:
• Examen médico
• CMV, HIV, VDRL, Virus de Hepatitis B y C
• Examen paratiroideo, Perfil de coagulación.
• Grupo ABO y HLA.
• Evaluación Urologica
• Evaluación Digestiva
• Examen Psiquiatrico
• Evaluación Cardiologica
Grupo Sanguíneo y Pruebas de
Histocompatibilidad
 Grupo ABO
 Antigenos HLA
 MHC clase I
 MHC clase II
 PRA
Cirugías Pretrasplante
 Toda reconstrucción urinaria debe realizarse antes del
trasplante.
 La nefrectomía tiene indicaciones especiales.
 Cirugías Dentales.
 Cirugías por cardiopatía isquémica
Trasplante Renal de Donador Vivo
Relacionado
 La supervivencia del injerto es mayor
 La supervivencia del paciente es mayor
 Es una cirugía electiva
 Tiempo de isquemia fría es mínimo
 Se selecciona una mejor histocompatibilidad HLA
 Son órganos en mejores condiciones
Trasplante Renal de Donador Vivo
Relacionado
 Solo se justifica si los riesgos del donador son
mínimos.
 La mortalidad global del donante es de 0.03 %
 Las complicaciones son de alrededor del 5 %
 Solo se acepta como donantes a personas sanas de
entre 18 y 60 años de edad
 Se prefiere el riñón izquierdo
Técnicas de nefrectomía en el
donante vivo
 Nefrectomía abierta
 Nefrectomía por laparoscopia
Trasplante Renal de Donador
Cadavérico
 El equipo dedicado al trasplante no debe participar en
la asistencia al donante.
 Criterios de muerte cerebral bien establecidos
 Un donador cadavérico aporta siete órganos
 Exámenes de Laboratorio para detectar factores que
contraindiquen la donación.
 Donantes con Criterios Ampliados
Preservación de los riñones de
cadáver
 Resguardarlos a una temperatura de 4 ºC
 Utilizar Solución de preservación (Solución de la
Universidad de Wiscosin).
 Se puede utilizar la perfusión pulsátil continua
 Menor tiempo en conservación es igual a menor
retardo en el funcionamiento del injerto
Xenotrasplantes
 Escases de órganos humanos
 Son órganos procedentes de otras especies
 No es suficiente la inmunosupresión actual
 Lo prometedor es la generación de cerdos con
inactivación de algunos de sus xenoantígenos
 La Zoonosis un riesgo
 La posibilidad Futura existe aún
Tratamiento Posterior al
Trasplante
 Esteroides
 Inhibidores de la Calcineurina
 Inhibidores del ciclo celular
 Bloqueo de la coestimulación
 Antimetabolitos
 Anticuerpos Antilinfocíticos
Esteroide
 Inhiben la Producción de ADN ARN
 Alteran la transcripción de citocinas
 Acción antiinflamatoria
 Los más utilizados son solumedrol y meticorten
Inhibidores de la calcineurina
 La calcineurina desfosforila diversos factores de
trascripción del ADN
 La ciclosporina aparece como medicamento
inmunosupresor en los años ochentas y revoluciono el
mundo de los trasplantes
 Es nefrotóxico
 El tacrolimus es el nuevo inhibidor calcineurinico
Inhibidores del Ciclo Celular
 Sirolimus (rapamicina)
 Poca nefrotoxicidad
 Se fija a una cinasa TOR
 Causa Hiperlipidemia
Bloqueo de la Coestimulación
 Belatacept
 Su acción bloquea CD8O y CD 86
 Se administra solo IV
 Tiene los índices de rechazo igual que los inhibidores
de calcineurinicos
Antimetabolitos
 Micofenolato mofetil
 Ac. Micofenólico es la forma hidrolizada
 Inhibe la proliferación de los leucocitos
 Inhibe la actividad de la DMI
 Desplazo el uso de azatioprina
 Efecto adverso mielosupresión
Anticuerpos Antilinfociticos
 Son anticuerpor policlonales o monoclonales
 La timoglobulina es de tipo policlonal
 El OKT3 es del tipo monoclonal
 Rituximab es un anticuerpo Híbrido humano/ murino
 Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal
 Basiliximab es una IgG 1 híbrida
Tipos de Rechazo
 Rechazo Hiperagudo
 Rechazo Celular Agudo
 Nefropatía Crónica del Aloinjerto
Complicaciones del Trasplante
Renal
 Vasculares
 Urinarias
 NTA lesión por repercusión
 Linfocele
 Infecciones
 Hiperparatiroidismo
 Tumores
Recidivas de una patología en un
riñón trasplantado
 Glomerulonefritis
 Colagenosis
 Enfermedades Metabólicas
Trasplante Hepático
 Es el tratamiento de elección para una amplia gama de
procesos adquiridos o congénitos que provocan una
hepatopatía terminal aguda o crónica
Indicaciones de trasplante
hepático en adultos
 Cirrosis por virus B, C.
 Cirrosis alcoholica
 Cirrosis Criptogenica
 Cirrosis Biliar Primaria
 Colangitis esclerosante primaria
 Cirrosis Autoinmune
 Neoplasia maligna
Indicaciones de trasplante
Hepática en Niños
 Atresia Biliar
 Errores congénitos metabólicos congénitos
 Colangitis esclerosante primaria
 Síndrome de Alagille
 Autoinmune
 Hepatitis vírica
Puntuación de Child-Turcotre-Pough
•
•
•
•
•
Encefalopatía
Ascitis
Bilirrubina
Para CBP/CEP
Albúmina
TP (INR)
1
No
No
<2
<4
>3.5
<1.7
2
1-2
Ligera
2-3
4-10
2.8-3.5
1.7-2.3
3
3-4
Moderada
>3
>10
<2.8
>2.3
Puntación de MELD
 Bilirrubina total
 Cociente normalizado internacional
 Concentración de creatinina
Contraindicaciones para
Trasplante Hepático
 Sépsis activa
 Neoplasia Maligna Extra hepática
 Infección por HIV
 Carcinoma Hepatocelular de gran tamaño
 Colangiocarcinoma de gran tamaño
Hepatitis B
• La provoca un virus ADN conocido como
•
•
•
•
hepadnavirus
El Tx es con interferón alfa-2b recombinante
La infección persistente produce cirrosis
Después de 25-30 años de infección aparece el
hepatocarcinoma
La profilaxis con títulos elevados de inmunoglobulina
contra hepatitis B o con lamivudina evitan la
recurrencia de infección tras el trasplante.
Hepatitis C
• Es un virus ARN de la familia flavivirus
• Todos los pacientes con infección crónica desarrollan
datos histológicos de hepatitis crónica
• A los 10-20 años de la infección desarrollan cirrosis el
20 %
• El 1-4 % de pacientes con hepatitis crónica activa
desarrollan cada año carcinoma hepatocelular
• El trasplante hepático es la única opción en etapas
avanzadas
Hepatopatía Alcohólica
• Es el resultado de los efectos tóxicos del etanol sobre el
hepatocito
• El alcohol produce acumulo de ácidos grasos en el
hepatocito y después degeneración y cirrosis
• Suspender el alcohol detiene la destrucción celular y
permite la regeneración
• Si requiere trasplante debe tener el paciente 6 meses
de sobriedad
Cirrosis biliar primaria y colangitis
esclerosante primaria
 Clínicamente tiene ictericia y prurito
 Cursan con fosfatasa alcalina elevada
 Cambios histológicos de lesión de vías biliares
 CBP afecta vías biliares intrahepáticas
 CEP afecta vías biliares extrahepáticas
 El trasplante proporciona excelentes resultados
Carcinoma Hepatocelular
 Factores de buen pronostico para un trasplante:
 Grado histologico G1-2
 Tumor de menos de 5 cm de diametro
 Multifocalidad limitada
 Descartar metastasis extrahepaticas
Atresia Biliar
 Es una colangiopatia obliterante
 Afecta a uno de cada 10,000 neonatos
 La tecnica de Kasai puede aumentar la sobrevida
 Si fracasa el Kasai probablemente terminara en un
trasplante
Falla del trasplante hepático
 Puede ser de forma aguda:
Por falla técnica
La hipernatremia arriba de 160 meq/lt
Hígado donado con esteatosis muy importante
 Perdida Crónica del injerto
Rechazo
Recidiva de la enfermedad primaria
Evaluación del Donante
 Donante ideal
 Donante marginal
 Donante de criterios amplios
Fases de Trasplante Hepático
 Hepatectomía del receptor
 Fase anhepática
 Revascularización arterial y reconstrucción biliar
Trasplante hepático
segmentario y lobular
 Es una necesidad por falta de donadores
 Conocimiento de la anatomía segmentaria del hígado
 Capacidad de regeneración hepática
 Puede ser de donador cadavérico o vivo
 Las medidas de seguridad para el donante vivo tienen
la máxima prioridad
Complicaciones Quirúrgicas
del Trasplante Hepático
 Hemorragia intraabominal
 Falla primaria del injerto
 Trombosis vascular
 Fuga Biliar
 Infecciones
Respuesta inmunológica al
trasplante
 Rechazo agudo
 Rechazo crónico
 Recidiva de la patología
Trasplante de Páncreas
 Indicaciones:
Diabéticos tipo I con uremia
Diabéticos que tienen un aloinjerto renal
Diabéticos muy lábiles
Técnica del Trasplante
Pancreático
Operación del donante
Operación del receptor
Inmunosupresión
 El tratamiento que se emplea en los receptores de
trasplante pancreático en muy parecido al de otros
trasplantes de órganos sólidos
Diagnostico de Rechazo
 Aumento en las concentraciones séricas de amilasa
 Aumento de Lipasa y Tripsinógeno
 La hiperglucemia es un indicador tardío
 La biopsia es evidentemente la prueba más confiable
Complicaciones del trasplante
pancreático
 Trombosis vascular
 Pancreatitis del aloinjerto
 Fístulas y Abscesos
 Complicaciones urológicas
Supervivencia del injerto
pancreático
 La supervivencia de los pacientes supera el
95 % al año y 88% a los tres años
 La supervivencia del injerto es del 85 % para trasplante
simultaneo páncreas-riñón y menor para las otras
variables
Efecto del Trasplante
pancreático
Neuropatía
Retinopatía
Nefropatía
Trasplantes de islotes pancreáticos
aislados
 Evita la compleja cirugía de trasplante pancreático
 Evita el componente glandular exocrino
 Los resultados de estos trasplantes son prometedores
 En un plazo de 5 años muchos de estos pacientes
requieren insulina
Trasplante de islotes
pancreáticos
 Primero se aíslan los islotes a trasplantar
 Se colocan en el hígado por vía porta
 Mantener la normoglucemia
 La ciclosporina, tacrolimus y esteroides tienen efecto
toxico sobre los islotes
Condiciones necesarias para el
éxito de un aloinjerto de islotes
 La conservación del páncreas del donante durante
menos de 8 horas antes del aislamiento de los islotes
 El trasplante de 6000 islotes como mínimo por
kilogramo de peso corporal
 El hígado como sitio de emplazamiento por vía portal
 El uso de ALG o ARG para inducir la inmunosupresión
Trasplante intestinal
Tipo de trasplante:
* De intestino delgado con o sin una parte de colon
* Combinados de intestino delgado e higado
* Multiviscerales
Trasplante intestinal
 La indicación mas frecuente es la de intestino corto
 Es de los trasplantes que se realizan menos
 El riesgo cuando hay rechazo es la perdida de la
mucosa
 La supervivencia del injerto al año es de 65 % pero ha
mejorado con la inducción de globulina antitimocitica