Download indicaciones para trasplante hepático

PARTE II
INDICACIONES
PARA TRASPLANTE
HEPÁTICO
87
88
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES PARA
TRASPLANTE HEPATICO.
MOMENTO DE LA REALIZACION
DEL TRASPLANTE
Capítulo
6
Ignacio Javier Calleja Kempin
INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPATICO
Evolución de las indicaciones en dos décadas
Las indicaciones para la realización de trasplante hepático (TH) fueron algo anecdótico en los años
70 y a principio de la década de los años 80, no
realizándose más de 50 trasplantes anuales en toda
Europa hasta 1982. Estas indicaciones fueron bien
definidas por la Conferencia Nacional de Consenso de Institutos de la Salud de Estados Unidos en
19831. A finales de esta década se establecía la necesidad de unos 15 trasplantes por millón de población2, para posteriormente pasar en España a
cifras superiores de realización como es la de 20
TH por millón de población en 19983. No cabe duda
que la mayor oferta de donantes en Europa se ha
dado en España y ello ha repercutido de forma
importante en un aumento de las indicaciones para
TH, de tal forma que en 1997 un 20% de los 3601
trasplantes del Registro Europeo de Trasplante
Hepático fue realizado en España4. Esto nos confirma que si en un principio los pacientes eran casi
exclusivamente “terminales”, los buenos resultados obtenidos con el tiempo han ido expandiendo
las indicaciones, pudiendo ofrecer no solamente
una supervivencia de pacientes terminales a corto
plazo, sino una mejor calidad de vida y una mayor
supervivencia en pacientes con hepatopatía severa no mortal a corto plazo.
Del mismo modo, en un principio, el TH estaba restringido a pacientes relativamente jóvenes,
así, antes de 1988, la edad media de los receptores
se situaba entre los 40 y 50 años, mientrás que después pasó a situarse entre los 50 a 60 años, con un
50% de los pacientes trasplantados en Europa entre los 45 y 60 años4. Starzl et al, ya en 1987 y posteriormente en 1991 publicaron excelentes resultados
con pacientes mayores de 60 años5,6, resultados
refrendados por otros autores7,8. No obstante, aunque en el Registro Europeo se objetivan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
supervivencia con los pacientes de menor edad4,
los resultados obtenidos con pacientes mayores de
60 años se pueden considerar también como muy
satisfactorios.
En cuanto al tipo de hepatopatía y su etiología, progresivamente se han ido añadiendo indicaciones, de tal forma que actualmente, cualquier
patología hepática no reversible, aguda o crónica
puede tener indicación de TH si no existe una contraindicación específica. Sin embargo, el grupo de
patología tumoral sería la excepción en la ampliación de indicaciones, realizándose progresivamente una restricción de pacientes para obtención de
mejores resultados, debiéndose reducir el tamaño
tumoral y número de nódulos para una mejor selección en el caso del hepatocarcinoma9,10. En esta
progresiva restricción se han descartado totalmen89
te tumores primarios como el colangiocarcinoma
intrahepático11 y secundarios como las metástasis
de carcinomas colo-rectales, manteniendose exclusivamente las metástasis de tumores neuroendocrinos una vez resecado el tumor primario,
obteniendo buenos resultados especialmente con
las de tumores carcinoides12. Globalmente la indicación de patología tumoral se ha reducido desde
una tercera parte del total de los TH en las primeras series13 hasta un 5-10% en la actualidad4,14.
Entre las hepatopatías crónicas, la de etiología
alcoholica ha evidenciado un ascenso meteórico
durante los años 80, debido a que en un principio
era considerado como una mala indicación por sus
malos resultados15 y posteriormente se observó la
misma supervivencia que en los no alcoholicos1618. En la actualidad la cirrosis alcohólicos es la indicación más frecuente en España junto a las de
etiología viral con un 30% cada una3, siendo en
Europa la segunda en frecuencia con un 29% frente a la viral con un 38%4.
Por último, el fallo hepático agudo, en sus diferentes modalidades, se ha confirmado como una
indicación ya establecida y que es tratable no solamente con TH ortotópico, sino que permite otros
tipos de trasplantes auxiliares como se comentará
posteriormente.
Indicaciones actuales
Las indicaciones más frecuentemente realizadas en nuestro medio corresponden a las cirrosis
(57%), enfermedades colestásicas (11%), hepatocarcinoma y otras patologías tumorales (10%), fallo
hepático agudo (10%), enfermedades metabólicas
(6%) y un grupo de miscelánea (6%) según recoge
el Registro Europeo4, si bien en España la indicación por cirrosis asciende al 70% con disminución
del resto de los grupos excepto de la enfermedades colestásicas.
Dentro del grupo de cirrosis, la etiología viral es
la más frecuente, siendo la cirrosis secundaria al virus de la hepatitis C (VHC) la primera. El problema
de esta indicación es la recurrencia de la infección
por virus C, que prácticamente es universal19-21, no
obstante la supervivencia acumulada de los receptores parece ser semejante a la de los de origen alcohólico, metabólico o por virus B, aunque
significativamente peor que las enfermedades colestásicas. La recurrencia básicamente se eviden90
cia por una hepatitis en algo más del 50 % de las
biopsias por encima del año, siendo un 80 % enfermedad leve y un 20% fibrosis significativa o cirrosis22. La clave pudiera estar en los títulos de RNA
pretrasplante, con una supervivencia a los 5 años
del 57% cuando el título fuera superior a un millón de vEqu/ml y del 84% cuando fuera inferior a
un millón, sin significación en cuanto al genotipo
viral o tipo de inducción de la inmunosupresión23,24. Realmente la pérdida del injerto por recurrencia del VHC es más bien infrecuente, siendo el
retrasplante un factor de riesgo en estos pacientes, y no teniendo un impacto claro en la supervivencia de los mismos debido a la alta tasa de
fracasos de éste25. Por último la aparición de un
fármaco antiviral como la ribavirina abre una gran
esperanza en el futuro de esta indicación26-29.
La hepatopatía secundaria a virus de la hepatitis B
(VHB) era hasta hace pocos años una mala indicación de trasplante por su alta tasa de reinfección
con VHB y fallo progresivo del injerto con supervivencia del 45 al 50%30-32. Varios estudios demostraron la importancia de la carga viral en la
evolución después del trasplante33 y la necesidad
de tratar estos pacientes con inmunoglobulina específica anti VHB34. Más tarde otros grupos mejoraron resultados excepto en el grupo de pacientes
cirróticos VHB con hepatocarcinoma35, sin embargo, hoy en día la utilización de inmunoprofilaxis
pasiva junto con los antivirales lamivudina y famciclovir permiten la no exclusión del TH de ningún paciente en base a su infección por VHB36,37.
La etiología alcoholica es la segunda en importancia, tanto en Europa como USA4,14. En España
es la principal indicación como etiología aislada,
de tal forma que representa un 30,3 % del total3.
No obstante, la consideraciones éticas sobre la indicación de trasplante y cuándo se debe realizar
son tema de debate hoy en día38,39, aunque no cabe
duda que los resultados obtenidos con este tipo
de pacientes han sido buenos15,16. Uno de los puntos claves de esta indicación está en la abstinencia
previa al trasplante, que nos determinará que no
es recuperable la función hepática una vez superados los efectos de la toxicidad aguda o hepatitis
alcohólico, aunque el período exacto no esté totalmente determinado39.
Las hepatopatías de origen autoinmune más frecuentemente indicación de TH son la cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante
primaria (CEP) y la hepatitis autoinmune (HAI).
Entre las tres indicaciones vienen a representar
una cifra cercana al 10% de todos los trasplantes3,4 y cada una de ellas tiene unas indicaciones
bien definidas.
En la CBP se puede sentar una forma simple de
indicación de TH cuando la cifra de bilirrubuna total supera los 10 mg/dl40. No obstante existen fórmulas más complejas para determinar el pronóstico
e indicar el TH, según se expresa en la tabla 6.1.
Tabla 6.1
Mayo (41)
IP=0,00696*((edad años-20)/10)+2,52*log10
(bilirrubina µmol)-0,5*(albúmina g/l)
+0,88*(cirrosis P/A)+0,68*(colestasis P/A)
+0,52*(no tratado con azatioprina)
Europeo (42)
IP= 0,039*(edad años)+ 0,87*log (bilirrubina
mg/dl) -2,53*(albúmina gr/dl)+2,38* loge
(tiempo protrombina seg) + 0,859*(edema P/A)
Europeo2(43)
PI=0,040*(edad años-55) ++2,53*log10
(bilirrubin µmol/-1,53)+0,085*(albúmina
g/l-34,3) +1,39*(ascitis P/A)+ 0,65*(sangrado
por varices P/A)
Europeo 2
-histolog. (43)
IP= 0,027*(edad años-55)+2.26*log10
(bilirrubina µmol/-1,53)- 0,070*(albúmina
g/l-34,3)+1,18*(ascitis P/A)+0,95*(sangrado por
varices P/A)+0,87* (sangrado por cirrosis P/A)+
1,22* (colestasis central P/A)- 0,9*log10 (IgM
g/l-0,47)
P=1 si está presente; P=2 si está ausente
En todos estos índices pronósticos el dato de
mayor peso es la cifra de bilirrubina total y se debe
recalcar que los diferentes parámetros clínicos y
de calidad de vida del paciente en los estadios finales de la CBP son los que determinarán finalmente la necesidad de TH. Así, un paciente con
una puntuación (score) de Mayo superior a 7,5 que
determina una supervivencia media de unos 18
meses, junto con hiperbilirrubinemia progresiva
(superior a 100-150 umol/l) y/o ascitis, debe ser considerado candidato para trasplante44,45. No obstante el prurito y fatiga intratables pueden ser, “per
se”, una excepción para realizar TH en aras a mejorar la calidad de vida del paciente. La recurrencia de la enfermedad en el hígado trasplantado era
algo raramente diagnosticado en el pasado, sin
embargo, algunos grupos refieren actualmente una
recurrencia entre el 8-16% a los 5 años del TH46,47.
Este hecho está respaldado por recientes hallazgos
inmunohistológicos de patrones específicos de tin-
ción en biopsias del 73% de los pacientes tras el
TH, con lo cual la recidiva sería más la regla que la
excepción48.
La CEP es una enfermedad difícilmente catalogable y para ello también se han creado índices
pronósticos como el de la Clínica Mayo49, King’s
College50 y el multicéntrico51. Quizás el modelo del
estudio multicéntrico en el que se valora la edad,
bilirrubina, estadio histológico y esplenomegalia
sea el único capaz de diferenciar el grupo de pacientes que precisa TH51. No obstante, existe dificultad para delimitar los grupos de pacientes, con lo
cual se precisa una “personalización” de la indicación. Otro dato a tener en cuenta es que los modelos no tuvieron en cuenta la utilización de
tratamientos como dilatación endoscópica o prótesis, que pueden modificar la evolución de la enfermedad, prolongando de forma importante la
supervivencia52. Una vez determinada o no la necesidad de TH en la CEP es preciso tener en cuenta el desarrollo de colangiocarcinoma (CCA), ya
que incidentalmente se encuentra en un 40% de
los TH53,54, disminuyendo la supervivencia en estos casos al 25-30%. El modelo multicéntrico sería
la única forma posible de predecir la aparición de
CCA51. El TH ofrece excelentes resultados en la CEP,
con supervivencias superiores al 85%, y con gran
mejoría en la calidad de vida, pero es preciso tener
en cuenta la existencia de cirugía abdominal previa ya que ésta puede incrementar la mortalidad
peri y postoperatoria de forma significativa 55. La
recurrencia es motivo de controversia y difícil de
definir, ya que los hallazgos son típicos de otras
patologías del TH como estenosis arterial, estenosis biliar, lesiones de preservación, rechazo o infecciones por CMV56-59.
Por último, en las hepatitis y cirrosis autoinmunes, la Asociación Americana para el Estudio
de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y la Sociedad Americana de Médicos de Trasplante, recomiendan el TH con una puntuación de Child-Pugh
superior o igual a 7, o cuando existe hemorragia
gastrointestinal por hipertensión portal60 o aparición de ascitis61. Las hepatitis autoinmunes también pueden presentarse como enfermedad
fulminante, habiéndose realizado trasplante auxiliar ortotópico con éxito60.La recurrencia tras el TH
es un riesgo importante ya que se produce hasta
en un 25% y generalmente ocurre tras reducción
de la inmunosupresión62.
91
El fallo hepático agudo (FHA) en cualquiera de
sus modalidades desde las formas hiperagudas
hasta las subagudas, es una indicación establecida
en la actualidad, con buenos resultados tras el trasplante hepático, según se desprende de los registros Europeo y Español que informan de
supervivencias superiores al 50% a los 5 años3,4.
En la actualidad existen diferentes criterios para la
inclusión en lista de espera de trasplante como es
el del Hospital Paul Brousse, que consiste en pacientes menores de 30 años con confusión o coma y
factor V de coagulación inferior al 20% y mayores
de 30 años con igual clínica y factor V menor del
30%63, o los del hospital King’s College que se expresan en la tabla 6.2 64,65.
Tabla 6.2
Criterios del Hospital king’s College en fallo
Hepatico Fulminante
FALLO HEPATICO FULMINANTE POR PARACETAMOL
• PH arterial < 7,3
ó
• Presencia de los siguientes parámetros juntos:
• Tiempo de protrombina > 100 segundos (INR>6,5)
• Grado III/ IV de encefalopatía
• Creatinina > 300 umol/l (3,4 mg/dl)
FALLO HEPATICO FULMINANTE NO-.INDUCIDO POR
PARACETAMOL
Presencia de tres de los siguientes criterios:
• Edad< 10 años o más de 40
• Etiología no-A, no-B o fallo Hepático fulm. Inducido por
drogas/halotano
• Bilirrubina >300 µmol/l (3,4 mg/dl)
• Tiempo desde ictericia a encefalopatía > 7 días
• Tiempo de protrombina > 50 segundos (INR >3,5)
ó
• Tiempo de protrombina > 100 segundos (INR>6,5)
Una vez incluido el paciente en la lista de espera se debe proceder de forma rápida para la obtención de un injerto antes que se desarrolle un
fallo multisistémico. Puede ocurrir que el estado
hemodinámico del paciente no permita espera. En
esos casos se puede proceder a la hepatectomía y
realización del trasplante en un segundo tiempo66.
En caso de presentar estabilidad hemodinámica
existe una alternativa al trasplante ortotópico como
es el trasplante auxiliar ortotópico que ha demostrado ser superior al heterotópico60. Pero antes de
cualquier procedimiento es preciso tener una perfecta monitorización del paciente para conocer en
todo momento la situación del mismo, especial92
mente en lo que se refiere a lesiones neurológicas
irreversibles (tabla 6.3).
La contraindicación de trasplante vendrá dada
por la experiencia y “agresividad” del equipo de
trasplante, y esta decisión será básicamente el resultado de la valoración de la función hemodinámica, estado respiratorio, grado de edema cerebral
y posible sepsis. Como anteriormente se comentó,
los resultados son buenos, pero varían de acuerdo
con la situación previa del paciente, que de acuerdo al grado de coma sería: supervivencia del 71%
en pacientes con coma grado I/II, 80% en el grado
III y 48% en el grado IV. La recurrencia de la enfermedad viral ha sido menos frecuente en estos pacientes que en los trasplantados electivamente por
enfermedad viral, ya que los niveles de DNA viral
son bajos o no existen en estos casos65.
Tabla 6.3
Monitorizacion Previa al Th en el FHF
1. FUNCION CARDIOVASCULAR (Swan-Ganz)
2. PRESION INTRACRANEAL Y ENCEFALOPATIA (doppler
transcraneal, TAC, EEG)
3. FUNCION RENAL (Hemofiltración, diálisis)
4. FUNCION METABOLICA (glucemia, equilibrio
ácido-base, iones,etc)
5. FUNCION RESPIRATORIA (control respiratorio, máximo
aporte de oxígeno)
6. FUNCION DE COAGULACION (factores de
coagulación, plasma)
7. PROFILAXIS DE INFECCIONES (antibióticos)
Otro de los grandes grupos corresponde a la
patología tumoral representada por el carcinoma
hepatocelular o hepatocarcinoma (CHC) sobre hígado
cirrótico que corresponde actualmente al 85% de
la patología tumoral en la que se indicó TH, correspondiendo un 8% a metástasis de tumores
neuroendocrinos4,y quedando algunos grupos que
todavía han realizado TH en carcinomas de la via
biliar avanzados y colangiocarcinomas intrahepáticos que representan indicaciones de dudoso beneficio67. Sin embargo, existen otras indicaciones
“favorables” aunque poco frecuentes como son el
hepatocarcinoma fibrolamelar, hemangioendotelioma epitelioide69, hepatoblastoma y tumores proximales de la via biliar en estadio II67,68.
Entre el gran número de publicaciones referentes al tratamiento quirúrgico del CHC, los estudios del grupo de Hanover70 fueron clarividentes a
la hora de valorar los resultados de la resección y
el TH. Este grupo observó que los resultados del
TH estaban directamente relacionados con el estadio tumoral (pTNM) tanto en resección como en
TH70. Posteriormente otros grupos han refrendado esos resultados en estadios tumorales precoces71-73. Pero el verdadero problema es conocer la
extensión exacta de la enfermedad para evitar la
recurrencia o metástasis, ya que en la mayoría de
los trabajos revisados se estudian los resultados con
respecto al estadio pTNM histológico (en la pieza
operatoria). Por ello algunos autores como Bismuth et al recomiendan restringir los trasplantes a
tumores inferiores a 3 cm con uno o dos nódulos72.
No obstante, Figueras et al intentaron seleccionar
únicamente “tumores pequeños y localizados” de
forma preoperatoria y tras el TH únicamente el
45% fue pT1-T2, mientras que el 55% fue pT3-pT4,
por lo que la supervivencia total a los 5 años fue
del 65%73. Ante este panorama, el TH como tratamiento del CHC debe ser valorado muy cuidadosamente debiendo tener muy en cuenta la escasez
de injertos, existiendo una tendencia actual a realizar trasplante en pacientes con tumores pequeños
(menores de 5 cm) en el seno de hepatopatias moderadas a severas, reservando la resección hepática
para tumores resecables mediante hepatectomías lo
más económicas posibles en pacientes con buena
función hepática y escasa hipertensión portal74.
Existe un grupo de enfermedades que se engloban dentro de las enfermedades metabólicas y que
en el ELTR representan hasta un 6%, siendo las
más frecuentes la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis. Otras menos frecuentes son el déficit
de alfa-1 antitripsina, tirosinemia, hiperoxaluria
primaria tipo 1 (trasplante hepato-renal), polineuropatía amiloidótica familiar, hipercolesterolemia
familiar, síndrome Crigler-Najjar tipo I y otros, estando este grupo de enfermedades caracterizado
por incluir pacientes jóvenes con buena supervivencia tras el TH75.
Existen otras indicaciones menos frecuentes
como son el síndrome de Budd-Chiari que puede
producir una insuficiencia hepática progresiva o
incluso fulminante76. En estos casos la biopsia hepática será decisiva en la indicación del TH, siendo un tratamiento con excelentes resultados en
caso de necrosis severa77,78. Otra indicación poco
frecuente es la enfermedad poliquística hepática
que puede requerir TH en caso de complicaciones
asociadas a los quistes como son infección, obstrucción biliar, hemorragia, hipertensión portal y raramente transformación maligna.
Una indicación de urgencia puede ser el traumatismo hepático masivo, que obligue a un “packing” y posterior TH79 o al denominado trasplante
hepático en dos tiempos, realizando en un primer
tiempo la hepatectomía total con preservación de
vena cava y derivación porto-cava, y tras una fase
anhepática realización del TH80,81.
Las indicaciones en la edad pediátrica suponen un 12 % del total en el ELTR, siendo en España un 7%, y correspondiendo un 76% a
enfermedades colestásicas (atresia biliar). Estas indicaciones serán motivo de comentario en el capítulo correspondiente.
MOMENTO DEL TRASPLANTE (“TIMING”)
Una vez comentadas las indicaciones de TH,
es preciso conocer grado evolutivo de cada patología y la situación global o estatus del paciente.
Ese conocimiento global llevará a decidir el momento del trasplante. Se debe considerar que la
patología hepática es algo dinámico y por tanto el
paciente y su enfermedad deben ser evaluados
desde el momento del diagnóstico hasta el momento de la evaluación como receptor del TH, así como
prever la evolución que pudiera ocurrir en la lista
de espera de TH, intentando asignar el grado de
urgencia correspondiente.
En principio, la mejor forma de evaluar la indicación y el momento del TH es mediante un comité de selección de receptores. Este comité será
responsable del aprovechamiento justo de un bien
comunitario y finito como son los injertos hepáticos. Esta “justicia” debe entenderse como la inclusión de pacientes que tengan la oportunidad de
obtener unos resultados mínimos y que puedan
ser prolongados en el tiempo. Idealmente el comité de selección debería de estar compuesto por representantes de los diferentes especialistas
incluidos en el programa de TH como son hepatólogos, cirujanos, anestesistas y reanimadores, anatomopatólogos, radiólogos, microbiólogos y
hematólogos. No obstante algunos programas recomiendan la inclusión de algún cirujano e internista no incluido dentro del programa de TH para
valorar posibles terapias alternativas, así como per93
sonal no médico como coordinadores de enfermería, asistentes sociales y médicos de cabecera82. En
nuestro medio existe un mínimo exigible que consiste en la participación de los servicios de hepatología, cirugía y anestesia, con invitación al resto
de los servicios integrados dentro del programa.
El comité tiene que trabajar con el sistema de valoración como el que se presenta en la tabla 6.4 y
que se desarrollará a continuación.
Tabla 6.4
Valoracion del Momento del TH
1er. Escalón: TIPO DE PATOLOGIA HEPATICA
Indicación de TH Sí / No
2º Escalón: ESTATUS HEPATICO (momento del TH)
• Puntuación o “score”(Child-Pugh)
• Indice pronóstico (Autoinmunes)
• pTNM (fundamentalmente pT)
3er. Escalón: PATOLOGIA SISTEMICA
• Contraindicaciones absolutas y relativas
4º Escalón: FACTORES DE RIESGO (peri-postoperatorios)
• Superables o tratables: Contraindicaciones relativas
• No superables o tratables: Contraindicaciones absolutas
Evaluación de la Patología hepática
Insuficiencia hepatocelular crónica
La valoración del grado de insuficiencia funcional hepática se puede realizar mediante cualquiera de las puntuaciones existentes al uso como son
la clasificación de Child y aún mejor con la modificación de Pugh83.
Según esta clasificación podremos incluir en
lista de TH claramente los pacientes más terminales como son los de puntuación más alta (Child C).
No obstante la funcionalidad hepática en la cirrosis es algo dinámico con fases de descompensación y fases de recuperación funcional. Así, pueden
existir períodos de descompensación por ingestión alcohólica (toxicidad aguda), hemorragia o peritonitis bacteriana espontánea que deben ser
superadas para una buena evaluación de la función, especialmente en los casos de ingesta etílica,
debiendo exigir un período de abstención de ingesta alcohólica, no solamente para la evaluación
correcta del receptor, sino para una garantía de
preservación del injerto hepático trasplantado
(abstinencia postoperatoria).
94
En muchos casos no hace falta esperar a un
grado de insuficiencia hepática severa, si se pueden prever complicaciones a corto-medio plazo y
si pensamos que el TH va a ofrecer mejor calidad
de vida y supervivencia al paciente. A continuación comentaremos algunas de las complicaciones
que ensombrecen el pronóstico de la hepatopatía
crónica.
La ascitis refractaria a diuréticos con trastorno
de la función renal (insuficiencia renal funcional),
puede asociarse a supervivencias menores del 50%
a los 3 años84. Cuando se desarrolla el denominado sindrome hepatorrenal (funcional) se debe
plantear el diagnóstico diferencial con necrosis
tubular aguda u otra patología renal establecida
que obligue a trasplante hepato-renal, ya que en
el caso de nefropatía establecida (no funcional) el
tratamiento inmunosupresor postoperatorio acabará por deteriorar la función renal en el período
postoperatorio con el consiguiente aumento de
morbi-mortalidad y necesidad de diálisis. CuervasMons et al demostraron una clara correlación entre la insuficiencia renal preoperatoria y la
morbi-mortalidad postoperatoria85. La aparición de
peritonitis bacteriana espontánea que aparece en
el contexto de la ascitis, también es un factor de
mal pronóstico que puede indicar el TH “per se”86.
En estos casos es preciso un control previo al TH
con el tratamiento antibiótico adecuado hasta la
negativización de los cultivos87. La aparición de
encefalopatía hepática cuando está dentro del cortejo sintomático de una descompensación, y si ésta
además es leve, no debe ser considerada como
decisiva para la indicación de TH. Sin embargo
cuando ésta es recurrente y moderada o severa,
denota una enfermedad hepática grave que sí debe
ser subsidiaria de TH88. Existen otras situaciones
que pueden afectar a la calidad de vida y que evolucionan de forma insidiosa como son la desnutrición y la progresiva astenia y debilidad del paciente
que deben de ser tenidas muy en cuenta a la hora
de la indicación del trasplante tanto como para
poder indicar como contraindicar el mismo en un
momento determinado89.
Por último, el sangrado por hipertensión portal no debe ser indicación de TH, ya que es preciso un tratamiento previo de esta hemorragia y
posterior evaluación de la función hepatocelular
(estabilización). Dentro de los tratamientos conservadores, la escleroterapia de varices es el tratamiento de elección con una tasa de éxitos entre el
70-90%, siendo raras las complicaciones90. Otras
técnicas utilizadas con éxito son la ligadura con
bandas y el tratamiento farmacológico. A caballo
entre los procedimientos conservadores y los quirúrgicos, se encuentran la colocacion de shunts intrahepáticos portosistémicos, que en nuestro medio
ha venido a sustituir a la cirugía derivativa casi en
su totalidad91. No obstante, algunos grupos como
el de la Universidad de California advierten que los
TIPS no mejoran los parámetros intraoperatorios del
paciente cirrótico y pueden causar complejos problemas técnicos por colocación de los mismos en
tronco portal o en vena cava92.
Enfermedad colestásica
Las enfermedades colestásicas del paciente
adulto, son fundamentalmente la cirrosis biliar
primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). Estas dos enfermedades se evalúan por
los índices pronósticos referidos anteriormente4143,49-50. No obstante ambas enfermedades pueden
presentar complicaciones como el prurito o la enfermedad ósea93 en la CBP, o el prurito, colangitis
recurrentes y riesgo de desarrollo tumoral en la
CEP que por ellas mismas pueden obligar a la toma
de decisión para TH. En estas patogías es muy
importante personalizar al máximo la indicación
de TH y sobre todo meditar posibles terapias previas, como la cirugía derivativa biliar, que compliquen el TH en un futuro55.
Hepatocarcinoma y otros tumores
La estadificación de los pacientes cirróticos con
carcinoma hepatocelular (CHC) ha sido un tema
controvertido en los últimos años. Una de las clasificaciones más utilizadas es la de Okuda94. En ella
se incluyen datos sobre la función hepática como
son la albúmina, ascitis y colemia y datos sobre el
estadio tumoral como la invasión de más o menos
del 50% del hígado. Existen otras dos clasificaciones útiles en estos pacientes como son las de ChildPugh que nos refieren el aspecto funcional y tiene
valor pronóstico de la evolución funcional hepática, y la de pTNM, que tiene un valor oncológico
puramente. Sin embargo, estudios recientes ponen
en entredicho el sistema pTNM tras el TH95,96. Por
esta razón Llovet et at del hospital Clínico de Barcelona han desarrollado una clasificación para estadificación del CHC sobre cirrosis que se presenta
en la tabla 6.5, que se basa en amplias e interesantes observaciones clínicas obtenidas a través de
estudios controlados y randomizados97.
Tabla 6.5
Valoracion del Estatus Tumoral/Funcional
(Según Hospital Clínico de Barcelona)
ESTADIO A 1: Tumores únicos con ausencia de hipertensión portal
(HTP) relevante y bilirrubina normal.
ESTADIO A 2: Tumores únicos asociados a HTP relevante y
bilirrubina normal.
ESTADIO A 3: Tumores únicos con HTP relevante y bilirrubina
aumentada
ESTADIO A 4: Tres tumores menores de 3 cm sin relación con la
función hepática
ESTADIO B: Estadio intermedio que incluye pacientes
asintomáticos con tumores multinodulares, pero sin invasión
vascular o extensión extrahepática.
ESTADIO C: Estadio avanzado que comprende pacientes con
tumores sintomáticos, o con patrón invasivo en relación con
afectación vascular o diseminación extrahepática
ESTADIO D: Estadio terminal, que incluye pacientes con sintomas
severos relacionados con la enfermedad tumoral con deterioro
importante de la calidad de vida o tumores sobre un hígado con
gran deterioro funcional (Okuda III).
EN RELACIÓN CON EL PST O PERFORMANCE STATUS TEST98:
• Los estadios A Y B se corresponden con el performance
status test (PST)= 0
• El estadio C con PST = 1-2
• El estadio D con PST = 3-4
EN RELACION CON LOS ESTADIOS DE OKUDA 94
• Los estadios A1-A2-A3 con los Okuda I
• Los estadios A4-B-C con Okuda I-II
• El estadio D con Okuda III
La terapia recomendable sería en estadio A-1
(con gradiente hepático venoso <10mmHg) realizar terapia radical, preferentemente resección. El
estadio A-2 sería una indicación a caballo entre
resección radical o trasplante. En los A-3 y A-4 el
trasplante hepático o el tratamiento percutáneo
estarían indicados según existieran factores de riesgo en caso de tumores solitarios menores 5 cm
(A-3) o con menos de tres nódulos menores de 3
cm(A-4). En estadio B se indicarían terapias locorregionales, en estadío C terapias antitumorales con
nuevos agentes y en D tratamiento sintomático.
El momento del trasplante en esta patología
sería en el momento que se diagnostica, estando
95
indicado el TH en estadios tumorales A-2,3,4. En
caso de indicar TH en tumores metástasicos (neuroendocrinos), el momento del mismo será también en el mismo momento del diagnóstico, sin
ningún tipo de tratamiento preoperatorio.
Fallo hepático agudo y subagudo
Desde la definición clásica de fallo hepático
fulminante de Trey y Davidson99, en la cual se proponía que la aparición de encefalopatía debía de
estar dentro de las primeras 8 semanas de instauración de la enfermedad para considerar el cuadro como fulminante, han cambiado bastante las
cosas, definiéndose en la actualidad tres situaciones como son: fallo hepático hiperagudo, fallo hepático agudo y fallo hepático subagudo64,65,100.
La indicación y el momento del TH (urgente)
viene dada por la irreversibilidad del cuadro según parámetros clínicos y bioquímicos, que han
sido estructurados por algunos grupos según sistemas de puntuación como son los del grupo francés101 o los del Hospital King´s College de Gran
Bretaña64, que ya han sido comentados anteriormente (tabla 6.2). Otros grupos han incorporado
criterios que son útiles, especialmente en la evolución subfulminante de la enfermedad como es la
biopsia hepática transyugular o el volumen hepático medido por tomografía axial102,103. Sin embargo, ninguno de estos dos criterios son
independientes como factor pronóstico. La biopsia hepática tiene un valor pronóstico importante,
aunque hay que tener en cuenta que en muchos
hígados explantados por TH se observa una variabilidad importante de necrosis por zonas, lo que
hace que una biopsia aislada pueda no ser significativa. Sin embargo, este dato puede tener gran
importancia en la evolución subfulminante de la
enfermedad, en la cual la clínica y los parámetros
bioquímicos siguen una evolución tórpida.
Desde el punto de vista evolutivo y con cualquiera de los sistemas de puntuación que se utilicen, la cifra de colemia total (más de 23 mg/dl) y el
tiempo o actividad de protrombina (inferior al 20%
a pesar de vitamina K) son factores fiables para
indicar mala evolución104. En el momento de la
indicación del TH y hasta que se obtenga un órgano para realizarlo, se deben valorar muy cuidadosamente las posibles contraindicaciones del mismo,
que se indican en la tabla 6.6.
96
Tabla 6.6
Contraindicaciones en Fallo Hepatico Agudo
1. SEPSIS
• Contraindicación absoluta si activa y progresiva
• No contraindicación si estabilización tras 24-48 de
tratamiento antibiótico
2. TRASTORNOS HEMODINAMICOS
• Contraindicación si incremento rápido en vasopresores
• No contraindicación con vasopresores si estabilidad
• Valorar hepatectomía previa para estabilización
3. FALLO RESPIRATORIO
• Contraindicación con síndrome de distress y FiO2 > 0,6
• No contraindicación si estabilidad con FiO2 < 0,5
4. EDEMA CEREBRAL
• Contraindicación si presión de perfusión cerebral
< 40 mmHg (más de 60 minutos)
• No contraindicación con episodios aislados de elevación
de PIC o pupilas fijas que responden al tratamiento
EDAD Y SITUACION PSIQUIATRICA
• Aunque no contraindicación, sí mayor riesgo en > 50 años.
• Valorar contraindicación en intentos de suicidio
En los casos de rápido deterioro hemodinámico que contraindique el TH se puede realizar una
hepatectomía de prueba con preservación de cava
y derivación porto-cava, para valorar la influencia
del hígado patológico sobre el estado hemodinámico del paciente, según describieron Ringe et al66.
Otras indicaciones
Enfermedades metabólicas
La indicación de TH en enfermedades metabólicas de origen hepático puede ser establecida
por la propia enfermedad hepática como ocurre
en el déficit de alfa-1 antitripsina, tirosinemia, enfermedad de Wilson y hemocromatosis congénita, o por la repercusión que tiene el déficit
enzimático de origen hepático, aunque la estructura y función hepáticas estén conservados como
es el caso de la polineuropatía amiloidótica familiar y enfermedad de Wilson (ambos con repercusión neurológica), la hiperoxaluria primaria con
insuficiencia renal por nefrocalcinosis, la hipercolesterolemia familiar con ateromatosis severa, la enfermedad de Crigler-Najjar tipo I con kernicterus,
la glicogenosis tipo I con alteración del desarrollo
ponderal y psicológico y el déficit de alfa-1 antitripsina por su patología pulmonar y por último,
el déficit de ornitina transcarbamilasa por sus re-
percusiones metabólicas. Si bien en el primer grupo de enfermedades estáría indicado el TH ortotópico total, en muchos casos del segundo grupo
se podría ensayar un TH auxiliar, tanto ortotópico
como heterotópico, para proveer al organismo del
enzima deficitario, manteniendo un resto hepático con función normal105,106. Además, en este último grupo de enfermedades metabólicas con
repercusión extrahepática, pueden ser requeridos
trasplantes de otros órganos como es el caso de la
hiperoxaluria primaria con trasplante renal107 o la
hipercolesterolemia familiar con trasplante cardíaco108. El momento para realizar TH en el caso de
lesión hepática (primer grupo) viene dado por el
grado de insuficiencia hepatocelular aguda o crónica y se valorará según los parámetros antes comentados, aunque en casos como insuficiencia
hepática aguda por enfermedad de Wilson o hepatopatía crónica por tirosinemia, la indicación de
TH es la regla por la mala evolución en la primera
y el riesgo de desarrollar malignidad en la segunda. En el caso de enfermedad con hígado estructuralmente normal, el momento del TH lo daría la
evolución de la enfermedad extrahepática.
Síndrome de Budd-Chiari
El síndrome de Budd-Chiari tiene varias opciones tanto médicas como quirúrgicas para su tratamiento. Cuando la descompensación ascítica no
es tratable médicamente se debe seleccionar el procedimiento quirúrgico más adecuado, debiéndose
elegir un procedimiento derivativo o el trasplante
hepático. El procedimiento derivativo tendrá éxito en fases tempranas de la enfermedad en las que
no existe un deterioro importante de la estructura
y función hepáticas, mientras que el TH estará indicado en caso de severo deterioro de la función
hepática que generalmente se corresponde con un
grado avanzado de necrosis hepatocitaria (50%),
con fibrosis o cirrosis, que puede ser detectada por
la biopsia del parénquima76,109-111.
Otras indicaciones
La enfermedad poliquística o poliquistosis hepato-renal puede complicarse con hemorragia,
infección, obstrucción biliar, hipertensión portal,
síndrome de Budd-Chiari y en algunos raros casos malignidad. Algunos pacientes con alguna de
estas complicaciones pueden llegar a precisar un
trasplante hepático o hepato-renal en caso de fallo
renal112. El momento del trasplante lo indica el tipo
de complicación que desarrolle.
El trasplante hepático en el traumatismo severo se ha realizado en diferentes momentos de su
evolución. En unos casos como continuación de
un intento de tratamiento quirúrgico llevado a cabo
sin éxito, manteniendo al paciente en quirófano
hasta que llegara el injerto79, en otros casos como
procedimiento en dos tiempos, siendo un primer
tiempo de hepatectomía total con traslado del paciente a cuidados intensivos y posterior TH 80,81 y,
por último, realizándose en otros casos tras las complicaciones postoperatorias de cirugías reparadoras de las lesiones hepáticas79.
La hidatidosis alveolar o equinococosis alveolar, por su desarrollo agresivo, puede ser motivo
de TH en algunos casos, aunque sea preciso ser lo
más conservador posible intentando otros procedimientos alternativos113. La hidatidosis equinocócica (quistes hidatídicos) también ha sido motivo
de TH aunque dentro del contexto de complicaciones por la propia enfermedad hidatídica, como
es la cirrosis o la colangitis esclerosante o como
complicación de algún tipo de tratamiento también desarrollando cirrosis, síndrome de BuddChiari o colangitis esclerosante114.
Factores de riesgo del receptor
Factores de mortalidad perioperatoria
Una vez indicada la necesidad de TH se deben
evaluar muy cuidadosamente los factores de riesgo de cada paciente, intentando prevenir la morbimortalidad derivada de los mismos. En un
primer escalón se encuentran los factores que pueden complicar el acto quirúrgico y anestésico que
serían: 1- derivados de la propia patología hepática; 2- derivados del estado general del paciente; 3derivados de procedimientos desarrollados sobre
el paciente.
Los derivados de la patología hepática son
factores fundamentalmente “técnicos” como la
trombosis portal con o sin cavernomatosis, hepatomegalia extrema como en el síndrome de BuddChiari o la poliquistosis, o anomalías vasculares
como la agenesia de vena cava y otras anomalías
como el situs inversus. Cualquiera de estos casos
suponen retos técnicos para el cirujano, nunca sin
97
riesgo para el paciente, y por tanto debe preverse
una estrategia quirúrgica claramente definida.
Dentro de los factores generales del paciente, la obesidad junto con la ingesta crónica de
corticoides pueden dificultar el manejo de tejidos con gran circulación colateral e infiltración
grasa que en muchos casos puede hacer muy
dificultoso un suficiente control de la hemostasia durante el procedimiento quirúrgico. Otros
factores generales que pueden determinar no
solamente morbilidad, sino mortalidad intraoperatoria serían los trastornos de la función cardíaca y patología coronaria, especialmente
importantes en pacientes con hemocromatosis
o cirrosis alcohólica, debiendo ser cuidadosamente evaluados en el período preoperatorio.
La hipertensión pulmonar (PAP> 30mmHg)
tiene una prevalencia del 2% en la hepatopatía terminal115, mientras que en candidatos de TH puede llegar hasta el 12 % 116. La mortalidad en
pacientes con hipertensión porto-pulmonar
(HTPP) es elevada aunque aún no ha sido claramente establecida (mortalidad del 50% entre 6
meses y 2 años). En el contexto del TH con HTPP
severa raramente existe supervivencia117,118. Sin
embargo, en el caso de ser leve-moderada, los resultados han sido diferentes, sin mortalidad en la
serie de la Clínica Mayo114. Preoperatoriamente,
la prueba de respuesta a agentes vasodilatadores
se debe realizar con agentes de corta duración incluido el NO inhalado. Por lo anteriormente expuesto, la HTPP debe ser asumida de forma
personalizada en cada paciente y siempre considerando la respuesta terapeútica.
Un tercer grupo de factores es el derivado de
procedimientos realizados en el receptor. Así, cualquier intervención quirúrgica abdominal incrementa el riesgo, especialmente aquellas
intervenciones realizadas en el compartimento supramesocólico. De ellas, la colecistectomía, siendo
la más simple de estas intervenciones, puede llegar a dificultar de forma importante el procedimiento quirúrgico, aunque no sea la regla. Otras
intervenciones a tener muy en cuenta, frecuentes
en este tipo de pacientes, serían la gastrectomía,
hepatectomías, devascularizaciones ázigo-portales
y derivaciones biliares, que pueden llegar a dificultar en extremo el TH55. En cuanto a las derivaciones porto-sistémicas, estas incrementan el riesgo
quirúrgico, especialmente los shunt porto-cava,
aunque no de forma tan importante como los an98
teriores procedimientos ya que la hipertensión
portal está tratada por el shunt y por tanto la circulación colateral estaría colapsada en su mayoría. De hecho, la mayoría de autores no han
encontrado un aumento significativo de la mortalidad en estos pacientes119.
Recientemente la utilización de shunts intrahepáticos (TIPS), considerada por algunos autores
como beneficiosa para el procedimiento quirúrgico120, ha sido puesta en entredicho por otros, debido a las complicaciones técnicas que pueden
ocurrir durante el TH por su colocación dentro de
la vena cava o en el tronco portal92. Ante todo lo
expuesto, los procedimientos previos al TH deben
de ser considerados dentro del contexto global del
paciente, con una valoración personalizada de todos los factores de riesgo en su conjunto y toma
de conciencia del riesgo global por parte del cirujano, del paciente y de sus familiares.
Factores de mortalidad postoperatoria
En un segundo escalón se encuentran los factores de riesgo que pueden complicar el curso postoperatorio. Todos los factores comentados en el
apartado anterior también pueden influir negativamente en el postoperatorio inmediato, pero además existen otros que pueden disminur la
supervivencia de forma significativa.
Aunque pueda tacharse de obviedad, señalaremos que los pacientes ingresados en cuidados intensivos en el momento del TH tienen una
mortalidad superior al resto de los pacientes, así
como los pacientes con grado C de la clasificación de Child-Pugh121. Por otro lado, la insuficiencia renal 85,121,122 y la encefalopatía hepática
moderada y severa121 han demostrado ser también un factor independiente de mala evolución
en el postoperatorio.
En 1984 Shaw y cols.123 desarrollaron el llamado “risk score” para el TH. En este sistema de valoración incluían el grado de desnutrición, ascitis,
encefalopatía, cifra de colemia, tiempo de protrombina, edad y pérdida de sangre intraoperatoria.
Desde entonces hasta la actualidad diferentes grupos han desarrollado diferentes sistemas de valoración. No obstante, casi todos los factores
incluídos en el denominado risk score se han mantenido como independientes en cuanto a la morbi-mortalidad postoperatoria.
Contraindicaciones
La evolución de las indicaciones de TH a lo largo de los últimos años ha sido, como se comentaba al principio del capítulo, hacia un incremento
de las mismas y por tanto con un decremento de
las contraindicaciones. Así, dentro de las contraindicaciones, el grupo correspondiente a las enfermedades sistémicas es el que permanece más
estable. Estas serían: sepsis activa no controlada,
enfermedad cardíaca o pulmonar severa sin posibilidad de tratamiento adecuado y tumor maligno
extrahepático. La positividad para HIV, sin enfermedad, es un tema controvertido en la actualidad,
por lo que es motivo de un estudio piloto que se
lleva a cabo actualmente en nuestro país. La lesión
cerebral en fallo hepático agudo o la patología psiquiátrica severa son también motivo de contraindicación absoluta para el TH.
Las contraindicaciones relativas corresponden
actualmente al grupo antes comentado de factores de riesgo de mortalidad que, si bien hace unos
años la mayoría eran contraindicaciones absolutas, hoy en día son factores que deben ser evaluados de forma personalizada y que en algunos
programas de TH pueden ser contraindicación absoluta, mientras que otros programas han buscado soluciones alternativas con mayor o menor
riesgo para el paciente.
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