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 Consentimiento para el uso de Información de Salud Protegida
Para proveer para su atención médica, la Clínica Salud y Familia recoge la información sobre su historial médico. El examen físico y resultados
de las pruebas, diagnósticos y tratamientos. Uso y divulgación de información protegida de salud está regulada por una ley federal conocida como
la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996. (HIPAA) Bajo HIPPA, los proveedores de atención médica puede decidir para
obtener su consentimiento para utilizar la información personal de salud para tratamiento, pago u operaciones de atención médica, pero no están
obligados a hacerlo.
Por lo tanto, yo, _____________________________________(impreso el nombre del paciente o representante personal) el consentimiento de la
Clínica Salud y Familia podrá utilizar la información de salud de (marque uno) ( ) yo, o ( ) (especificar) _________________________para los
siguientes propósitos:
(Si firma como representante personal, la documentación de su derecho legal de hacerlo debe ser incluido)
1. Tratamiento (para llevar a cabo las acciones necesarias para ayudar a diagnosticar, mantener o mejorar la salud)
2. De pago (Para obtener el reembolso de pagadores de terceras partes)
3. Operaciones de atención médica (para llevar a cabo, analizar, o mejorar los procesos de negocio relacionados con la salud)
Clínica Salud y Familia ha prácticas de privacidad que se resumen en nuestro aviso de prácticas de privacidad de información médica protegida
(Aviso). Este aviso describe el uso y divulgación de información protegida de salud, derechos de los pacientes relacionados con el examen de los
expedientes médicos, solicitando correcciones y adiciones a estos registros, solicitar restricciones al uso de la información de salud, saber a quien
su información protegida de salud ha sido revelada, y el registro de las denuncias pertinentes a las cuestiones de privacidad. El aviso también
describe la forma de recibir estos derechos. Se me ha proporcionado, con o han recibido previamente una copia de este aviso y la oportunidad de
revisarlo antes de firmar este consentimiento. Yo entiendo que si decido no firmar este consentimiento, la Clínica Salud y Familia podrá negarse a
prestar asistencia sanitaria a mí.
El consentimiento que estoy firmando hoy cubre esta y todas las actividades de la sanidad del futuro realizada por mí por Clinica Salud y Familia
con respecto al tratamiento, pago y operaciones. Este consentimiento sustituye y anula cualquier acuerdo previo que podría haber firmado con la
Clínica Salud y Familia para el uso de la información de mi salud. Si desea revocar este consentimiento, dicha solicitud debe ser por escrito. Sin
embargo, la revocación no cubre las acciones que ya se han tomado en la confianza en el consentimiento anteriormente en vigor. Además,
entiendo que si revoco esta autorización, a continuación, la Clínica Salud y Familia puede dejar de tomar el cuidado de mí.
A menos que me opongo, mi nombre de ubicación y el estado general se puede incluir en un directorio de pacientes. A menos que me opongo, mi
nombre y la ubicación puede ser revelada a nadie preguntando por mi nombre. A menos que solicite lo contrario, la información sobre mi salud tal
vez conocer a otras personas que participen en mi atención médica (por ejemplo, miembros de la familia, representante personal, a los que le
acompañan para la atención). A menos que me opongo, mi afiliación religiosa tal vez a conocer a los miembros del clero.
Tengo el derecho de solicitar restricciones o limitaciones en cuanto a cómo mi información médica protegida será utilizada para llevar a cabo
tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Yo entiendo que HIPAA no requiere que dichas solicitudes de ser aceptados, pero si las
restricciones son aceptadas, entonces deben ser respetadas. Solicito las siguientes restricciones para el uso y / o divulgación de mi información de
salud: ( ) NINGUNO o la lista a continuación:
___________________________________________________________________________________________________________________
Acuse de Recibo del Aviso de prácticas de privacidad
Uso y divulgación de información protegida de salud está regulada por una ley federal conocida como la Health Insurance Portability and
Accountability Act de 1996 (HIPAA). Bajo HIPAA, proveedores de salud están obligados a dar aviso a sus pacientes de las prácticas de privacidad
de información médica protegida y hacer un esfuerzo de buena fe para obtener un reconocimiento por escrito que fue recibido esta notificación.
Por lo tanto, I. ______________________________________(Impreso nombre del paciente o representante personal), reconoce que Clincia Salud
y Familia ha proporcionado una copia escrita de su Aviso de Prácticas de Privacidad de Información de Salud Protegida
(marque uno) ( ) Yo mismo, o ( ) Especifique, puedo obtener una copia de este aviso por la petición.
______________________________________________________________________________________________
(Si la firma de un representante personal, la documentación de su derecho legal de hacerlo debe ser proporcionado.)
X_____________________________________________ ________________ _______________________________________________
Firma del Representante o Nombre del paciente
Fecha
Nombre impreso (Relación con el paciente)
Para ser completado por la Clínica Salud y Familia
Hemos hecho un intento de buena fe para proporcionar el nombre del paciente por encima de una copia de nuestra Notificación de Prácticas de
Privacidad de Información de Salud Protegida, pero no tuvieron éxito por las siguientes razones:
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Nombre Impreso
____________
Título
_______________
Fecha
X__________________________
Firma