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Indicaciones de ingreso en el
servicio de medicina intensiva de
pacientes adultos con infecciones
graves
Francisco Álvarez Lerma, José Miguel Cisneros, Pedro FernándezViladrichc, Cristóbal León, José María Miró, Mercedes Palomarf, y
Jordi Rellog.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona. bServicio
de Enfermedades Infecciosas. Hospital del Rocío. Sevilla.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Hospitalet
de Llobregat. dServicio de Medicina Intensiva y Urgencias. Hospital de
Valme. Sevilla. eServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clinic i
Provincial. Barcelona. fServicio de Medicina Intensiva. Hospital de la
Vall d'Hebron. Barcelona. gServicio de Medicina Intensiva. Hospital
Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.
Grupo de enfermedades infecciosas. Sociedad de Medicina Intensiva
Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica (SEIMC).
Correspondencia: Dr. F. Álvarez Lerma.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar.
Paseo Marítimo, 25-29.08003 Barcelona.
E-mail:[email protected]
Introducción
El grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la Sociedad
Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC) han iniciado un proceso de colaboración
con la intención de abordar aspectos relacionados con la atención a los
enfermos críticos con enfermedades infecciosas que precisen tratamiento
en servicios de medicina intensiva (UCI). Fruto de ello es el presente
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documento cuyo objetivo global es establecer criterios objetivos para la
evaluación de los pacientes adultos con infecciones, que permitan
decidir, de una forma protocolizada, las indicaciones de ingreso en UCI,
ya sea para vigilancia por su elevado riesgo vital o para su tratamiento
por alteraciones fisiopatológicas establecidas.
Queremos resaltar, no obstante, que el contenido de este documento debe
considerarse como recomendaciones realizadas por expertos de ambas
sociedades científicas, y que no son el resultado de "reuniones de
concenso", organizadas por las sociedades a las que pertenecen. Por este
motivo, las indicaciones que se proponen a continuación deben
clasificarse, atendiendo a criterios de calidad de la evidencia para la
práctica clínica, dentro del menor nivel de evidencia1, ya que no existe
en a bibliografía ningún estudio que valore de forma contrastada
Manuscrito recibido el 26-5-1997; aceptado el 29-4-1998.
Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16:423-430.
Los criterios de ingreso en UCI. Estas recomendaciones están abiertas a
aportaciones constructivas de diferentes profesionales, que permitirán su
perfeccionamiento en el tiempo.
La elección de temas a tratar se ha basado en su frecuencia y relevancia
en la práctica clínica. Éstos han sido: a) infecciones respiratorias
comunitarias y nosocomiales; b) meningitis agudas, c) infecciones
graves asociadas con inestabilidad hemodinámica; d) endocarditis
infecciosa; e) enfermos inmunodeprimidos con sepsis (oncológicos y
hematológicos, trasplantados), y f) síndrome de inmunodeficiencia
adquirida.
Como método de trabajo, cada uno de los apartados ha sido elaborado
inicialmente por algunos de los autores firmantes del documento, en base
a una revisión de la bibliografía, y de acuerdo a las opiniones, basadas en
la experiencia personal de los autores. Diversos borradores fueron
perfeccionados después de debatirlos por los miembros de la task force
hasta llegar al documento final. En este proceso, cuando ha sido
necesario, se ha solicitado asesoramiento de otras personas expertas.
Criterio general ha sido la no consideración de la edad avanzada para
contraindicar los cuidados intensivos. Antes bien, el acuerdo general fue
la valoración de criterios como la calidad de vida previa a la infección, a
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pesar de las dificultades de su medida2,3. Contraindicaciones para
cuidados intensivos en UCI deberían ser la clasificación de la
enfermedad subyacente como terminal o rápidamente fatal (atendiendo a
criterios específicos de cada especialidad) o con un índice de Karnofky
inferior a 404, previo a la causa del ingreso actual. Así mismo, en todo
momento debe considerarse como contraindicación la negativa del
paciente a recibir atención en la UCI, siempre que la hubiera
manifestado previamente de forma consciente y voluntaria.
Estas recomendaciones no hacen referencia a niños, dado que la
población pediátrica tiene características especiales que requieren su
discusión en un documento independiente.
Indicaciones de ingreso de las infecciones
Respiratorias (comunitarias y nosomiales)
Consideraciones generales
La mayoría de las series de pacientes con neumonía grave señalan un
espectro variado de agentes etiológicos. La inestabilidad hemodinámi-ca
y la hipoxemia constituyen las dos causas principales de mortalidad. La
identificación temprana de los pacientes de elevado riesgo, basada en
estudios que identifican factores de mal pronóstico5-10, permite la
instauración precoz de medidas de soporte y tratamiento específico, lo
que se ha acompañado de reducción de la mortalidad en algunos
casos11. La demora en iniciar estas medidas se asocia a un peor
pronóstico, especialmente una vez se ha instaurado el síndrome del
distrés respiratorio del adulto (SDRA) o el fallo multiorgánico.
Debe plantearse la indicación de cuidados inten-sivos en aquellos
pacientes que puedan beneficiarse de cuidados especiales de carácter
médico o de enfermería. Aunque la mayoría de ingresos requieren
intubación traqueal, la instauración de presión positiva de la vía aérea
mediante mascarilla de forma temprana puede evitar este procedimiento,
por lo que no debería demorarse la indicación de cuidados intensivos en
espera de criterios de intubación.
Para la valoración inicial se requiere determinar la frecuencia respiratoria
y practicar una gasometría arterial después de la administración de
oxígeno con mascarilla facial a concentracio- nes adecuadas. La
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realización de una radiografía de tórax permitirá evaluar la extensión y/o
progresión radiológica.
Indicaciones específicas de ingreso en UCI
La presencia de cualquiera de las siguientes condiciones justifica que se
clasifique como neumonía grave y debería ir acompañado de indicación
de ingreso en cuidados intensivos12,13:
1. Insuficiencia respiratoria grave definida como cualquiera de
las siguientes: a) frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto; b)
imposibilidad de mantener una saturación de oxígeno superior al
90% con mascarilla y concentración de oxígeno superior al 35%
(exceptuando pacientes con hipoxemia crónica), o c) necesidad de
soporte ventilatorio, por cualquier motivo.
2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o disfunción
multiorgánica, que se manifiesta por cualquiera de los siguientes: a)
presencia de shock, de acuerdo con los criterios definidos más
adelante. (Indica-ciones de ingreso de infecciones asociadas con
inestabilidad hemodinámica grave, de este documento); b)
necesidad de adminis-trar vasopresores durante más de 4 h. Y c)
insuficiencia renal aguda que requiere diálisis o diuresis inferior a
0,5 ml/kg/h, una vez descartadas otras causas.
La afectación radiológica grave, definida por afectación multilobar,
y/o progresión de los infiltrados pulmonares superior a un 50% en
menos de 48 h han sido incluidos como indica-ción de ingreso en
UCI por algunos autores12.
Su presencia es un signo de mal pronóstico que obliga al ingreso en UCI
cuando se asocia con alguno de los criterios incluidos en los apartados
que acabamos de mencionar.
Indicaciones de ingreso de la meningitis
Consideraciones generales
El diagnóstico y tratamiento inicial de la menin-gitis se realiza, de
ordinario, en el servicio de ur-gencias, y desde ahí se decide el lugar de
la hospi-talización. Se aconseja que tras la realización de la punción
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lumbar, una vez evidenciado el carácter purulento del líquido
cefalorraquídeo (LCR) y cuantificada la supresión de salida del mismo,
se proceda al tratamiento inmediato con antibióticos siguiendo los
protocolos terapéuticos de cada hospital. Una vez iniciado el tratamiento
antibiótico y, en su caso, el de la hipertensión in-tracaneal, puede
valorarse, en algunos casos, la posibilidad de iniciar un tratamiento
preventivo de las convulsiones, como en la meningitis neumocócica (alta
incidencia de convulsiones), en los pacientes con antecedentes
convulsivos, o en los que por edad y/o existencia de otra patología de
base, se presuma que la aparición de convulsiones pudiera aumentar
considerablemente la morbilidad y poner incluso en peligro la vida 1418.
La indicación de ingreso en una UCI se hace según la prevención o
tratamiento de las complicaciones neurológicas, principalmente las
derivadas de la hipertensión intracraneal y del tratamiento de las
convulsiones, así como de la presencia de signos de mal pronósticos1922. Estos problemas ocurren con mayor frecuencia en la meningitis
neumocócica, aunque pueden ocurrir en meningitis de otras etiologías.
Dada la complejidad del tratamiento antibiótico en algunos casos de
meningitis por gérmenes resistentes (neumococos, ciertos bacilos
gramnegativos, etc.), será aconsejable una estrecha conexión entre los
médicos que llevan al paciente y algún especialista en enfermedades
infecciosas, y contar con un laboratorio de microbiología que aporte un
soporte suficiente respecto a estudios de sensibilidad a los antibióti-cos.
Indicaciones específicas de ingreso en UCI
La presencia de alguna de las situaciones siguientes justifica que se
clasifique la meningitis de grave y debería indicarse su ingreso en UCI:
1.Compromiso neurológico valorado por: a) una puntuación en la
escala de Glasgow inferior a 12. Debe considerarse la intubación
traqueal, en los casos de mayor gravedad, para proceder a
hiperventilación como medida terapéutica, así como para protege la
vía aérea si presentan un nivel de consciencia inferior a Glasgow 8.
La demora en la intubación puede suponer una grave amenaza de la
vida de estos pacientes; b) presencia de crisis convulsivas, que
requieren tratamientos inmediatos y/o monitorización del
encefalograma (EEG), y c) necesidad de monitorización de la
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presión intracraneal, mediante la inserción de un dispositivo
apropiado, lo cual permitirá optimizar el tratamiento de la
hipertensión intracraneal.
2.Presencia de inestabilidad hemodinámica o shock séptico,
definido según los criterios del siguiente apartado. El caso más
frecuente es el de la enfermedad meningocócica (sepsis fulminante),
aunque puede también ocurrir en otras etiología como en la sepsis
neumocócia y estafilocócica.
Indicaciones de ingreso de infecciones
asociadas con inestabilidad hemodinámica
grave
Consideraciones generales
Los pacientes con infecciones graves pueden presentar numerosas y muy
diferentes manifestaciones clínicas relacionadas con la localización de la
infección, así como con la respuesta del organismo frente a los agentes
patógenos o a sus toxinas (mediadores). La pre- sencia de inestabilidad
hemodinámica se ha asociado con infección grave y se le atribuye un
papel pronóstico en la evolución del paciente con un proceso infeccioso,
dependiendo de la intensi-dad de sus manifestaciones23,24.
En agosto de 1991 se celebró una Conferencia de Concenso con la
participación de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el
Americam College of Chest Physicians (ACCP) para definir los
conceptos de sepsis y de fallo de órganos25 (tabla 1). La inestabilidad
hemodinámica se definió con los términos hipoperfusión, que incluye la
presencia de acidosis láctica, oliguria y alteración del estado mental, y de
hipotensión, y ambos términos se asociaron con la clasificación de sepsis
grave y shock séptico.
Sin embargo, en la práctica clínica es frecuente que pacientes con
infecciones bien diagnosticadas puedan presentar inestabilidad
hemodinámica (hi-potensión e hipoperfusión) relacionada con
hipovolemia (balances negativos, diuréticos, fiebre) y/o fracaso de la
bomba cardíaca (arritmias, miocardiopatías), siendo difícil valorar la
importancia de los mediadores de sepsis en el problema hemodinámico.
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En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínica son comunes y no
se dispone en las salas de hospitalización o en los servicios de urgencias
de parámetros hemodinámicos y/o metabólicos que permiten diferenciar
una situación de otra.
La conducta inicial ante una alteración hemodinámica incluye: a) la
introducción de una cánula venosa es posición central, que facilite la
administración rápida de volumen y la monitoriza-ción de la presión
venosa central (PVC) ; b) la colocación de una sonda uretral para
monitorización horaria de la diuresis; c) la admi-nistración de oxígeno
mediante mascarilla facial para aumentar el transporte de oxígeno; d) la
obtención de muestras de sangre arterial y venosa mezclada (aurícula
derecha) que permite evaluar la extracción de oxígeno celular, y e) la
realización de exploraciones (ECG, radiografía de tórax) y pruebas
analíticas complementarias que permitan identificar disminución de la
volemia (hemoglobina, proteínas , iones), fallo cardíaco (ECG y
monitoriación de presiones en arteria pulmonar) o infección grave
(leucocitos, elemen-tos inmaduros). En ausencia de antecedentes y de
signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, la monitorización de la PVC
permite iniciar el aporte de volumen en forma de sobrecargas.
Indicaciones específicas de ingreso en UCI
Son criterios de ingreso en UCI la falta de respuesta al aporte de
volumen, con persistencia de dos o más de los siguientes signos y
síntomas, después de administrar 1.000 ml de cristaloides en 60 minutos,
bajo control de la PVC (PVC < 15 cm de H2O):
1. Hipotensión definida como tensión arterial sistólica menor de 90
mmHg o una disminución en más de 40 mmHg respecto a los
valores basales previos de normalidad en ausencia de otra causa de
hipotensión.
2. Oligonauria definida como menos de 0,5 ml/kg/h de diuresis, en
ausencia de obstrucción de la sonda uretral.
3. Hipoperfusión operfusión periférica definida por la presencia de
sudaciódn fría y/o frialdad y livideces periférica.
4. Acidosis metabólica definida como pH inferiora 7,30 con un
exceso de bases (BE) >-10 mEq/l en ausencia de otras cosas de
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acidosis metabólica.
5. Estado de conciencia disminuido no atribuible a ninguna otra
causa orgánica ni metabólica.
Los pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden
no tener hipotensión en el momento en que se detectan signos de
hipoperfusión periférica.
Definiciones de sepsis, sepsis grave y schok séptico25
Infección
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganis-mos o la invasión de tejidos del huésped
(normalmen-te estériles), por estos microorganismos.
Bacteremia
Presencia de bacterias en la sangre
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Se debe a una gran variedad de alteraciones clínicas. La respuesta se
manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones: Temperatura:
>38ºC o < 36ºC; frecuencia cardíaca: > 90 lat/min; frecuencia
respiratoria: > 20 respiraciones por minuto o Pco2 < 32 Torr (< 4,3
Kpa); leucocitos:> 12.000 cel/mm3 o < 4.000 cel/mm3 o > 10% de
forma s inmduras.
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistémica frente a una infección.
Sepsis grave
Sepsis asociada con disfunción de algún órgano, Hipoperfusión o
hipotensión. La hipoperfusión o la anormal perfusión puede incluir, pero
no limitarse, a acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado
mental.
Sepsis séptico
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Sepsis con hipotensión, a pesar de un adecuado aporte volumen junto
con la presencia de hipoperfusión que puede incluir, pero no limitarse, a
acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental. Los
pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no
tener hipotensión en el momento en que se detectan signos de
hipoperfusión periférica.
Hipotensión
Tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una disminución en más
de 40 mmHg respecto a los valores basales previos de normalidad en
ausensica de otra causa de hipotensión.
Criterios de ingreso en la endocarditis
infecciosa
Consideraciones generales
La decisión de ingreso en UCI se toma, generalmente, en la sala de
urgencias o en la sala de hospitalización convencional, donde no se
dispone, en muchas ocasiones, de datos ecocardiográficos. Por tanto,
debe mantenerse un alto índice de sospecha de esta entidad y de sus
complicaciones26-29. El tratamiento antibiótico de- be iniciarse
tempranamente tras la extracción de 2 hemocutivos
simultáneos26,30,31.
Los criterios clínicos de ingreso en UCI se establecen los datos clínicos
(constantes basales, diuresis y signos y síntomas) y exámenes complementarios sencillos (analítica básica, gasometría arterial, ECG y
radiología de tóorax)26-29. Esta información básica indica la existencia
o no de una serie de complicaciones derivadas del propio
microorganismo (sepsis), de la función cardíaca (insuficiencia( y de la
existencia de embolismos pulmonares o sistémicos26-29. En todos los
casos, se debe practicar, lo antes posible, un ecocardiograma por vía
transtorácica (ETT) o transesofágica (ETE) que permitirá confirmar el
diagnóstico y evaluar la competencia valvular, la función ventricular y la
existencia o no de car-diopatía subyacente o de complicacioens
anatómicas28-29.
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Los factores pronósticos de la endocarditis infeciosa varían según la
localizació de lainfección (válvulas derechas o izquierdas) y al tipo de
válvula afectada (nativa o protésica). La endocarditis derecha sobre la
válvula nativa se observa casi exclusivamente en los usuarios de drogas
por vía parenteral (UDVP) y en general tiene buen pronóstico (menos del
2% de cirugía y menos del 5% de mortalidad)32, 33 . En este subgrupo
de pacientes, la presencia de grandes vegetaciones tricuspídeas (más de 2
cm)34 y de distrés respiratorio del adulto35 se asocia de forma
independiente a una myor mortalidad. La endocarditis izquierda sobre la
válvula nativa tiene una elevada morbimortalidad (un 20-40% de cirugía,
y un 10-30 % de mortalidad)26,36. La presencia de insuficiencia
cardíaca izquierda, complicaciones neurológicas, embolismos
sistémicos, afectación aórtica, grandes vegetaciones ³ 2 cm o de
complicaciones anató- micas (abscesos, fístulas), así como determinados
microorganismos (Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos u
hongos) y en algunos estudios la edad avanzada (> 65 años), el sexo
femenino o la cirugía cardíaca, se han asociado significativa-mente a una
mayor mortalidad37-39. La infección por el VIH empeora el pronóstico,
independiente-mente de la afectación de la válvulas izquierdas, en
aquellos pacientes severamente inmunodepri-midos (linfocitos CD4 <
200/m1) o con criterios de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)40. La endocarditis sobre la válvula protésica es la que tiene peor
pronóstico, sobre todo en su for-ma temprana (< 12 meses) (> 60%
cirugía, 40-50% mortalidad)36,41-43. La presencia de un nuevo soplo,
la aparición de insuficiencia cardíaca izquierda, de trastornos de la
conducción y de fiebre prolongada (lo que refleja disfunción de la
prótesis, dehiscencia o abscensos), así como la infección por S. aureus se
asociaron independien-temente a mayor mortalidad.
Indicaciones específicas de ingreso en UCI
Son candidatos a ingreso en UCI todos aquellos pacientes que requieran
una monitorización inva-siva y/o ventilación asistida debido a la
existencia de inestabilidad hemodinámica, arritmias o insuficiencia de
uno o más órganos.
Causas cardiológicas.
Son las más frecuentes y generalmente se observan en pacientes con una
endocarditis izquierda sobre válvula o protésica (aórtica o mitral)26-29.
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Las más importantes son las siguientes:
Criterios de insuficiencia cardíaca izquierda
adaptados de Killip y Kimball para el IAM
(1967)44
Clase I: ausencia de estertores crepitantes y de R3
Clase II: estertores crepitantes hasta el 50% de los campos pulmonares o
auscultación de un R3
Clase III: estertores crepitantes en más del 50% de los campos
pulmonares (el paciente tiene con frecuencia EAP)
Clase IV: presencia de shock cardiogénico:
Hipotensión: presión sistólica <90 mmHg o menor 40mmHg con
respecto a su cifra basal durante más de 30 min.
Gasto cardíaco disminuido: < 2,2 1/min por m2 de superficie corporal.
Diferencia arteriovenosa de oxígeno elevada (> 5,5 ml/dl)
Presión pulmonar enclavada elevada (> 15 mmHg) IAM: infarto agudo
de miocardio, EAP: edema agudo de pulmón, R3: tercer ruido.
1. La insuficiencia cardíaca izquierda de origen valvu-lar es la causa
más frecuente entre los cardíológicas. Los criterios de gravedad se
han adaptado de la clasifi-cación de Killip y Kimball para infarto
agudo de micocardio (tabla 2)44. Debe valorarse en cada paciente la
ausencia de causas extracardíacas fácilmente corregibles (p.ej.,
hiper- -hipertensión arterial). En los hospitales sin ciru-gía cardíaca,
cualquiera de las situaciones siguientes debe indicar traslado sin
demora al centro de referencia: shock cardiogénico (Killip IV)45 ,
edema agudo de pulmón (Killip III), e insuficiencia cardíaca
leve/moderada (Killip II) en los pacientes sin valvulopatía
subyacente.
2. La insuficiencia cardíaca derecha severa es poco frecuente, pero
puede ser una causa de ingre-so en UCI en los UDVP, con
endocarditis dere-cha. Generalmente se acompaña de insuficiencia
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respiratoria aguda por tromboembolismos pulmo-nares sépticos.
3. El bloqueo auriculoventricular avanzado o la aparición de
taquiarritmias, que pueden empeorar la situación hemodinámica.
4. La isquemia coronaria y el infarto agudo de miocardio
embolígeno.
5. La pericarditis con signos de taponamiento pericárdico.
En todos estos casos debe efectuarse un ecocardiograma (ETT/ETE) de
forma inmediata y los pacientes deben ingresarse en UCI para su
estabilización homdinámica y respiratoria en es-pera de la cirugía
valvular urgente26,28,46,47. Siem-pre que se sospeche la presencia de
abscesos o en pacientes con prótesis valvulares está indicada la
realización de un ETE dado su mayor rendimiento diagnóstico28,48,49.
Los resultados de la ecocardiografía, por sí mis-mos, no son criterio de
ingreso en UCI; sin embargo, en algunas ocasiones puede detectar
alteraciones severas como una insuficiencia val-vular masiva por rotura
valvular o de las cuerdas tendiosas, un gran absceso paravalvular o una
fís-tula izquierda derecha antes de que el paciente presente deterioro
hemodinámico28. En estos casos se aconseja ingreso en UCI en espera
de la cirugía valvular urgente26,28,46,47.
Complicaciones neurológicas.
En los pacientes con endocarditis estas complicaciones no son tan
frecuentes como las anteriores, pero por su grave-dad es muchas veces
motivo de ingreso en UCI26-29. Las más importantes son las siguientes:
1. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea por
rotura de un aneurisma micóti-co o por un infarto isquémico que se
haya conver-tido en hemorrágico.
2. Infartos isquémicos por embolismos cerebra-les. La presencia de
accidentes cerebrovasculares (ACV) hemorrágicos o la presencia de
un índice de Glasgow inferior a 12 son criterios de ingreso en UCI,
en las primeras 24-48 h, para la estabili- zación hemodinámica,
respiratoria y neurológica.
3. Infección metastásica en el sistema nervioso central como
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meningitis bacteriana o el absceso cerebral (véase el apartado
"Indicaciones de ingre-so de las meningitis").
Fracaso de algún órgano o sistema.
En otras ocasiones, el motivo de ingreso en UCI dependerá de la
presencia de fracaso de algún órgano o siste-ma26-29, como:
1. Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o dis-trés respiratorio del
adulto, como complicación secundaria a los embolismos pulmonares
sépticos de la endocarditis derecha (tricúspide) en UDVP (puede
acompañarse de insuficiencia cardíaca derecha) o a hemoptisis
severa.
2. Shock séptico o sepsis grave, como respuesta del organismo
frente a la infección.
3. Shock hipovolémico, generalmente debido a la rotura de una
aneurisma micótico intratorácico o intraabdominal. Considerar la
realización de una angiografía urgente y cirugía.
4. Abdomen agudo. El infarto intestinal por embolismo mesentérico
es la causa más frecuente. Hay que considerar la realización de una
laparato-mía exploradora.
5. Insuficiencia renal aguda (glomerulonefritis, necrosis tubular).
Valorar la posibilidad de llevar a cabo hemodiálisis o
hemofiltración.
Los cristerios clínicos, radiológicos y/o gasométri-cos que indican el
ingreso en UCI de estas si-taciones de fracaso de un órgano o sistema se
han desarrollado en los apartados correspondientes.
Indicaciones de ingreso en pacientes con
sepsis e inmunodepresión (cáncer y receptores
de trasplantes)
Consideraciones generales
Los receptores de trasplante y los pacientes con cáncer necesitan con
frecuencia cuidados intensi-vos debido a la elevada incidencia y
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gravedad de la complicaciones infecciosas que presentan en su
evolución. Sin embargo, tanto la selección del paciente candidato como
la elección del momento más apropiado para la instauración de los
cuida-dos intensivos resultan en ocasiones difíciles de decidir.
La presentación clínica de las complicaciones infecciosas en los
receptores de órgano y en los pacientes con cáncer tiene particularidades,
como en el grupo de pacientes inmunodeprimidos, y también
particularidades propias de cada tipo de trasplante y/o de cáncer50,51 .
Según éstas, se puede decidir, dependiendo de la infraestructura de cada
hospital, si procede el ingreso en una UCI o en unidades especiales,
diseñadas para ello, como ocurre en los pacientes con trasplante de
médula ósea. De manera general, la expresividad de las manifestaciones
clínicas en estos pacientes es me-nor al tener reducida la respuesta
inflamatoria como consecuencia de su inmunosupresión. Un ejemplo
común es la existencia de neumonía con radiografía de tórax
prácticamente normal en pacientes con neutropenia extrema. Por otra
parte, existen manifestaciones clínicas propias, en ocasiones exclusivas,
de determinados grupos de pacientes. Por ejemplo, la miocarditis por
Toxoplasma gondii es una manifestación del recptor de trasplante
cardíaco, la traqueobronquitis ulcerativa por Aspergillus spp. del
receptor de trasplante pulmonar52, y la candidiasis diseminada es más
común en los pacientes con leucemia aguda51.
La sepsis es un manifestación común de las complicaciones infecciosas
en estos pacientes. Los criterios establecidos para su diagnóstico (ta-bla
1)25 son válidos también para los pacientes con cáncer y para los
receptores de trasplante, aunque es preciso realizar algunas
consideraciones.
1.La ausencia de fiebre no debe excluir el diagnóstico de infección
en pacientes con trata-miento inmunosupresor, especialmente
glucocorticoides a dosis elevadas. Por el contrario, la fiebre no
siempre está causada por una infección. Las transfusiones de
hemoderiados, los fármacos, el rechao del injerto y la enfermedad
injerto contra huésped son las causas más comunes de fiebre de
etiología no infecciosa en estos pacientes.
2. La taquicardia y la taquipnea son dos signos sensibles de
insuficiencia cardíaca y respiratoria, pero muy poco específicos ya
que tienen múltiples orígenes, a los cuales hay que añadir, entre las
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causas más comunes de etiología no infecciosa, la disfunción del
injerto por rechazo, por toxicidad secundaria a quimiterapia y/o
radioterapia, y la enfermedad injerto contra huésped.
3.La leucocitosis y la leucopenia, como mani-festaciones de la
sepsis, son menos útiles en estos pacientes que en la población
general. El recuento de leucocitos en sangre periférica puede estar
dis-minuido por mielotoxicidad secundaria a los numerosos
fármacos que precisan (quimioterápi-cos, azatioprina, ganciclovir,
cotrimoxaol, entre otros) y/o por la propia enfermedad fundamental
(leucemia). Por el contrario, puede haber leucocitosis de etiología no
infecciosa, relaciona-da con el uso de factores estimulantes de
colonias de granulocitos.
En la actualidad el tratamiento apropiado de la sepsis requiere la
combinación temprana y orde-nada del antimicrobiano más eficaz, el
tratamiento quirúrgico del foco de infección cuando esté indi-cado y el
mantenimiento de las constantes vitales y metabólicas del paciente
dentro de los límites de la normalidad53. En general, estas medidas terapéuticas pueden ser aplicadas en las plantas de hospitalización; sin
embargo, es preciso mantener una actitud vigilante que permita detectar
lo antes posible la progresión a la situación de sepsis gra-ve, a pesar del
tratamiento establecido.
Indicaciones específicas de ingreso en UCI Sepsis asociada con
disfunción de órgano, hipoperfusión o hipotensió.
Debe siempre valorarse el traslado del paciente a la UCI y, de mane-ra
muy especial, cuando el órgano disfuncionante es el pulmón y sea
previsible la ventilación mecá-nica. La decisión final en cada institución
depen-derá en gran medida de los cuidados que se puedan administrar el
paciente en su área de hos-pitalización convencional. En las situaciones
de shock séptico, se ha demostrado que el tratamien-to antimicrobiano
junto con los cuidados intensi-vos mejora la supervivencia de los
pacientes54.
Dada la elevada mortalidad de los pacientes con cáncer y receptores de
trasplante (como es el caso de los receptores de trasplatne de médula
ósea) que requieren ventilación mecánica (un 3% de supervivencia a los
6 meses)55, puede plantearse la necesidad de limitaciones terapéuticas.
La decisión será individualizada para cada paciente, debiendo ser el
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resultado de la valoración detenida de los datos clínicos y pronósticos, y
tener como objetivo elegir el tratamiento más apropiado para el paciente,
evitando tanto la omisión como la obstinación diagnóstica o terapia.
La variedad y gravedad de las coplicacioens infeccisosas en los
receptores de trasplante y en los pacientes con cáncer hacen necesario
que sean atendidos en unidades funcionales. Éstas deberían integrar los
conocimientos de especialistas médicos y quirúrgicos familiarizados con
este tipo de pacientes, entre los cuales se encuentran los intensivistas y
los infectólogos.
Indicaciones de ingreso en el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida)
Consideraciones generales
En el curso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), los pacientes pueden presentar complicaciones que pueden
suponer una amenaza potencial o real para su vi-da y, por tanto, ser
susceptibles de tratamieto agresivo, incluyendo medidas de soporte vital,
en UCI. Sin embargo, el ingreso o no de este tipo de pacientes es objeto
de un amplio debate, debido a las connotaciones médicas, sociales y
económicas que representan y que actualmente no están resueltas.
Durante un tiempo (1985-1987) se había desaconsejado el ingreso en
UCI de pacientes diagnosticados de sida, dada su alta mortalidad y las
limitadas expectativas de vida. Existen, por otra parte, compoenentes
subjetivos pero de innegable importancia, como el rechazo social, al
pertenecer parte de los pacientes a grupos de con-ductas no aceptadas
socialmente, o la culpabilidad, en el caso de los infectados a través de la
infusión de hemoderivados. Finalmente, el elevado índice de ocupación
de las UCI y la res-tricción en el gasto sanitario, con la búsqueda de un
mejor cociente coste/oportunidad, han limitado el ingreso de este tipo de
pacientes.
Sin embargo, la aplicación de los nuevos tratamientos antirretrovirales y
las medidas de profilaxis frente alas complicaciones infecciosas han
prolongado la superviviencia media y la cali-dad de vida de estos
pacientes. Este fenómeno se ha observado, en especial, desde la
introducción de la terapia triple con inhibidores de la proteasa54-59 que
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ha logrado revertir situaciones clínicas consideradas como
incurables60,61 y recu-peraciones del sistema inmunitario62.
La mortalidad de los pacientes infectados por el VIH ingresados en UCI
no es muy distinta de otras patologías, cuyo ingreso no se cuestiona. Por
todo ello, las decisiones sobre el ingreso de parte de este colectivo de
pacientes deberían basarse en unos criterios lo más objetivos posibles.
En ellos, tiene una capital importancia la adecuada y actua-lizada
información del médico responsable sobre el pronóstico, relación
riesgo/beneficio que comporta la instauración de un tratamiento agresivo que incluya soporte vital, y la posibilidad de tratamientos alternativos.
Aunque en la bibliografía médica existe información al respecto, ésta se
centra en los pacientes que ya han desarrollado el sida y, fundamentalmente, en aquellos con insuficiencia respi-ratoria, secundaria a la
neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). Se han publicado escasos
trabajos que citen otros motivos de ingre-so en UCI y ninguno, en
nuestro conocimiento, con una serie numerosa, que se refiera a todos los
pacientes infectados por el VIH, independiente-mente del estadio de su
enfermedad. Esta falta de información, amplia y adecuada, dificulta la
toma de decisiones racionales respecto al ingreso de estos pacientes y
puede favorecer la presencia de desigualdades frente a otras patologías
distintas, pero con pronósticos similares63.
El paciente tipo infectado por el VIH que requiere cuidados intensivos en
las UCI de nues-tro país es un joven de unos 30 años, UDVP, con un
APACHE de 17± 7, en un estadio IV (Cdc, 1987), que generalmente
conoce ser portador de la infección por VIH (aunque uno de cada tres lo
desconoce), que proviene de planta e ingresa en UCI por un proceso
respiratorio agudo, de natura-leza infecciosa, producido en la gran
mayoría de los casos por NPC o por otros microorganismos, y que
presenta una mortalidad intrahospitalaria de alrededor del 59% en los
casos de fallo respirato-rio, y de un 38% en el resto de otros fracasos
orgánicos. La supervivencia en nuestro medio y con nuestros datos se
puede considerar aceptable (alrededor de un 80%) a los 6-12 meses del
ingreso en la UCI63,64.
En el paciente crítico en general, los factores implicados en la decisión
de limitación de esfuer-zos terapéuticos se basan en la calidad de vida
previa y previsible, en la probabilidad de no sobrevivir y en la futilidad
terapéutica (problema agudo no reversible). Las implicaciones de la
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gravedad, los costes e incluso la edad quedan relegdas a un segundo
plano. Por todo ello, no deben ingresar en UCI los pacientes en situación
termial de su proceso, definidos por las siguientes características: a)
presencia de enfermedad neuro-lógica limitante (leucoencefalopatía
multifocal progresiva o situaciones de demencia avanzada), y b)
caquexia extrema, en ambos casos, cuando no han respondido al
tratamiento triple antirretrovi-ral.
En el apartado específico de fracaso respirato-rio por NPC no se han
encontrado parámetros clí-nicos o bioquímicos que permitan seleccionar
al paciene que no debe ingresar en una UCI. Entre estos parámetros
analizados se incluyen el número de meses transcurridos desde el
diagnóstico de sida, la frecuencia respiratoria, el índice de grave-dad65
(APACHE, II, SAPS, MPM), la PaO2, las concentraciones de LDH66 o
albúmina plasmá- tica67 o de CD468.
Indicaciones específicas de ingreso en UCI
Debe considerarse adecuado el ingreso en UCI, independientemente de
las concentraciones de CD4, en los pacientes con infección por VIH con
una buena calidad de vida, previamente asintomáticos, normonutridos
y/o bajo tratamiento antirretroviral bien cumplimentado.
1. En los casos con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a una
neumonía por Pneumocystis carinii debe tratarse al paciente con
terapia específica anti Pneumocystis, glucocorti-coides, instauración
de presión positiva de la vía aérea mediante mascarilla (ventilación
"no invasiva") y ofrecer todas las medidas de soporte general
(nutricional, renal, cardiovascular, etc.) disponibles en un área de
cuidados intensivos. Parece claro, a raiz de los últimas aportaciones
que se han llevado a cabo60,69, que si tras 5-7 días de aplicar todas
estas medidas el paciente no mejora, las posibilidades de
supervivencia son es-casas (del 10 al 20%), aunque dada la alta
supervi-vencia al año del ingreso en la UCI, superior al 75%, debe
plantearse la posibilidad de soporte ventilatorio invasivo y todas las
medidas adicionales de soporte invasivo de otros fallos orgánicos70.
2. En los casos de fracaso respiratorio por neumonía bacteriana o
micobcterias, o por proce-sos pulmonares infiltrativos difusos, de
etiología no aclarada, no existen recomendaciones específi-cas en
este sentido, y no hay limitación de actuación70.
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3.En otros fracasos orgánicos por diferentes etiologías, entre los que
se incluyen pacientes con procesos neurológicos graves
(meningoencefali-tis), con patolobía cardiovascular (sepsis severa,
shock séptico etc.) postoperatorios graves (neuro-lógicos,
abdominales etc.) o traumáticos todos los pacientes deber ser
ingresados, y deben aplicarse todas las medidas necesarias para su
estabiliza-ción, tendiendo siempre presente que la calidad y
esperanza de vida y la situación basal en la lque se encuentran
deben prevalecer sobre todas las opiniones.
Agradecimientos
Queremos agradecer a los Dres. Mª. P. Tornos (Servicio de Cardiología,
Hospital Universitario de la Vall d'Hebron, Barcelona), I. Espigado
Tocino (Servi-cio de Hematología, Hospital Universitario Vírgen del
Rocío, Sevilla), R.Hinojosa Pérez (Servicio de Cuida-dos Críticos y
Urgencias, Hospital Universitario Vírgen del Rocío, Sevilla), M.A.
Sánchez Jiménez (Servicio de Medicina Intensiva y Urgencias del
Hospital Universi-tario de Valme, Sevilla), y F. Lozano de León
(Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de
Valme, Sevilla), su colaboración en la redacción de distintos apartados
de este documento.
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