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Implantación del Código SEPSIS
en un Servicio de Urgencias
Jornadas SEMES Baleares
Manacor, 23-24 de Noviembre de 2012
Bernardino Comas
Servicio de Urgencias.HSLL
¿ Qué PASA…?
¿ Porqué...?
-  Alta incidencia
-  Elevada mortalidad
- Costes elevados
CAMBIO
DE
CULTURA
MORTALIDAD SEPSIS SEVERA
250000
215000
193000
200000
156000
150000
Angus, CCM, 2001.
Minimo, JAMA, 2002.
100000
50000
0
42000
Cmama
57000
Ccolon
Cpulmón
IAM
Ssepsis
Vincent et al, CCM, 2006;34.
INCIDENCIA SEPSIS SEVERA
50
45
40
35
37-45% de las
SS-UCI entran Urgencias
30
25
20
15
Angus, CCM, 2001.
10
5
0
AIDS
C.Col
Cpulm
ICC
SepSev
Campaña para sobrevivir a la Sepsis:
Guías para el manejo de sepsis severa
y choque séptico
En 2003, expertos en cuidado crítico y enfermedades infecciosas
representando 11 organizaciones internacionales, desarrollaron
guías de manejo para la sepsis severa y el choque séptico que
serian de uso práctico para el clínico, bajo el auspicio de la
Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, un esfuerzo internacional para
aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y mejorar la
supervivencia en sepsis severa.
http://www.survivingsepsis.org/documents/SpanishSepsisGuidelines.pdf
RECOMENDACIONES MANEJO SEPSIS
► Detección
precoz o screening
► Organizar
y movilizar recursos
► Cuidado
continuado
► Promover
“educación” a todos
► Integración
Multidisciplinar:
-Feedback
-Cualidad de seguimiento
-Cuantificar respuesta
-Análisis Coste-eficacia.
Rivers, Chest, 2006. SSC, ICM, 2004.
Paquetes de
Medidas o Bunddles
6 horas
12 horas
IMPACTO BUNDLES 6 Y 24 HS.
%50
Mortalidad
45
40
35
p=0,01
49
50
p=0,16
30
25
20
15
29
23
10
5
0
RR 2,12, 95% IC: 1,2-3,7
6 hs
Gao et al,Crit Care, 2005
24 hs
Paquetes de medidas – Bundles
u  Todas estas recomendaciones se organizaron en
“paquetes de medidas” a llevar a cabo en 6h y
24h
u  Es preciso la adaptación al propio medio
hospitalario
u  Se necesita la colaboración de todos los
profesionales que están en contacto con
potenciales enfermos sépticos
Manejo integral de la SEPSIS
Paquete primeras 6 horas
(sepsis severa sin shock)
► Diagnóstico de sepsis grave (2 horas)
► Resucitación inmediata
► Localización del foco y tratamiento antibiótico
(1 hora)
► Medición del lactato arterial. Un lactato > 4
mmol/l hace pasar al paciente a la categoría de
shock séptico.
Manejo integral de la SEPSIS
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
Retraso desde inicio hipoTa
Mortalidad
0-29 min
17,3%
30-59 min
22,8%
1-2 hs
29,5%
6 hs
58%
9-12 hs
74,6%
Kumar et al, CCM, 2006;34.
TRATAMIENTO PRECOZ DE LA SEPSIS
50
46,5
40
30
30,5
20
10
0
TP
CV
Mortalidad
Rivers E, et al. NEJM. 2001
Manejo integral de la SEPSIS
- 120 pacientes shock séptico
- En Urgencias:60 antes y 60 después protocolo
Variables
Antes
Después
p
DVA
100%
71,7%
<0,001
Estancia Hosp (d)
12,1±9,2
8,9±7,1
0,038
Mortalidad 28 d
48,3%
30%
0,040
Micek et al, CCM; 2006.
Manejo integral de la SEPSIS
APLICACIÓN de un Código
SEPSIS
en un servicio de Urgencias
Es posible, pero…
Modelo organizativo
El modelo organizativo y la cartera de servicios
pueden influir en el desarrollo y éxito de proyectos
asistenciales.
Æ Organización - Heterogeneidad
Æ El rol que ocupa en el Hospital
Æ Distintos perfiles
Magnitud del problema
Entorno
Espacios
Rotación de
profesionales
Comunicación
Trabajo en equipo
Formación
Presión
asistencial
Las Urgencias son ...
M. Interna
Cirugía
Urología
COT
Concepto transversal de las
URGENCIAS
Digestivo
Neumologia
ORL
Endocrino
...
Acceso al sistema sanitario
Atención Primaria
Consultas
Externas
Programación
Urgencias
CAMBIO DE MODELO
Adaptación a la realidad sanitaria
►  Área específica
►  Definición de cartera de servicios
►  Perfil profesional específico
►  Independencia funcional y organizativa
►  Capacidad y competencia en la toma de decisiones
►  Plan de Calidad propio
Mejora en la eficiencia de los servicios de urgencias
Coordinación con otras especialidades
► Normativas conjuntas de actuación.
► Registro de actividad.
► Reuniones periódicas
Especialista hospitalario
Consultor
CONDICIONANTES
El perfil del medico de urgencias
è  Facilitador
è  Resolutivo
è  Multiusos
è  Trabajo en equipo
è  Capaz de gestionar el conflicto
El papel de enfermería ha sido clave en la definición y
consolidación de los Servicios de Urgencias
Tecnología- Historia clínica informatizada
► Instrumento integrador:
► Fuente de conocimiento
► Niveles asistenciales
► HERRAMIENTA
► Elemento de comunicación intra-extra
hospitalario.
► Calidad asistencial.
Liderazgo
è 
Hay diferentes estilos de ejercer
la jefatura, probablemente tantos
como jefes
è 
El jefe debe liderar, conducir al
destino deseado por la dirección
con la satisfacción de todos;
è  trabajo en equipo
è  fluidez de la comunicación
interna y externa
è 
El nuevo jefe es un aglutinante,
un catalizador, una referencia....
La distancia jerárquica se ha reducido en beneficio de los resultados
Puntos débiles...
Cambio cultural SEPSIS
Sistema ágil y facilitador
Poca experiencia previa similar
Necesita una intervención rápida
Seguimiento y Evaluación
Implicación institucional
Puntos fuertes...
Importancia de SEPSIS
Paciente
Liderazgo
Homogeneización
Sistemas de información
Entidad propia y cohesión del equipo
Relaciones intrahospitalarias- Alianzas
Enfermería
Elementos clave
► Factor tiempo en la sepsis
► Identificación
► Practico y facilitador
► Medición, evaluación y seguimiento
TIEMPO: HORA DE ORO
► Sindrome coronario agudo
► Ictus
► ¿ Por que no sepsis ?...
La mejora en los tiempos de atención
pasa por una identificación precoz
INTERCONSULTAS
BRIEFING- REVISION DE CASOS
APLICACIÓN INFORMATICA
TRIAJE DE ENFERMERÍA
► Factor tiempo en la sepsis
► Identificación
► Practico y facilitador
► Medición, evaluación y seguimiento
► Factor tiempo en la sepsis
► Identificación
► Practico y facilitador
► Medición, evaluación y seguimiento
Temperatura >38ºC o < 36ºC
Frecuencia Cardíaca > 90 lpm
Freq. Respiratoria ≥ 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Leucos ≥ 12000 o ≤4000
-
HipoTA: TAS≤90 mmHg, TAM≤70 mmHg
Hipoxemia: SatO2≤90 con o sin aporte
Oliguria ≤0,5 ml/kg/h en 2 horas
↓Conciencia: obnubilación, agitación
SEPSIS SEVERA
- ↑ Creatinina: >2 veces lo normal
- ↑ Bilirrubina Total: > 2 mg/dl
- Coagulopatía: Act Prot < 60%,INR>1,5 o Plaq <
100.000
- Lactato > 2,2 mmol/L
Paciente con SRIS que presenta: Temperatura corporal > 38ºC,
Frecuencia Respiratoria >= 20 rpm,
Leucocitos >= 12000 y que se sospecha SEPSIS Severa:
HipoTA: TAS<90mmHg o TAM<70mmHg o descenso TAS>40mmHg
Incremento creatinina > 0,5 mg/dl o >2 veces lo normal
Coagulopatía: INR > 1,5 o aPPt > 60 o Trombocitopenia< 100.000 ,
entrando en el protocolo del Manejo Integral de la Sepsis.
HOJA MULTIPEDIDO
-Analítica con coagulación
- Lactato y proteina C reactiva
- Hemocultivos
- Urocultivo
- Rx tórax
- ..............
- "Aporte agresivo" o "mucho volumen en poco
tiempo": en los primeros 30 minutos administrar
500-1000 cc de Cristaloides (suelen dar edemas) o
300-500 cc de Coloides y repetir si no hay mejoría,
salvo que haya signos de sobrecarga de volumen;
De dónde venimos...
Discusión con
Servicios
Documento
Integración Informática
Presentación
Dirección
Consejería
Médicos
Enfermería
Protocolo
Atención
Primaria
Explotación
Evaluación
Seguimiento
Unidad Funcional Sepsis:
•  1 Coordinador (UCI)
•  2 Intensivistas
•  3 Médicos Urgencias
•  2 Médicos Internista
•  1 Médico Neumólogo
•  1 Enfermería
Servicios de apoyo
Microbiología
Laboratorio
Informática
Unidad Funcional Sepsis:
DINÁMICA TRABAJO
-Revisión casos-posibles en el Gacela obtenidos del listado informática;
-Primera reunión de trabajo del Grupo PIMIS (médic@ y enfermerí@): revisión de
los casos que han entrado en el Protocolo;
-Actividad asistencial (demanda + casos incluidos)
-Inicio de Check-list: inclusión de los nuevos y seguimiento de 24 horas;
-Valoración “Casos-Posibles”;
-Reunión diaria en Microbiología (12:30 hs);
-Contacto Médico-Enfermeria de PIMIS al largo de la mañana;
-Reunión a la última hora de la Unidad de Sepsis.
Diariamente:
Urgencias, REA, Cirugía, UCI, Urología, Ginecologia,ORL, Hematología
Medicina Interna y especialidades, Oncologia
Incentivos LOW COST… Proyectos y ampliación de competencias
Voluntaria
Permanente
Formación
Motivación
Profesionalización
Reconocimiento
Mantenimiento
competencia.
El día a día de un médico del Servicio de Urgencias
ACTIVIDAD
ASISTENCIAL DIRECTA
Tiempo dedicado a
actividades
asistenciales
80%
20%
Tiempo dedicado
a actividades no
asistenciales
+
ACTIVIDAD
ASISTENCIAL
INDIRECTA
INVESTIGACIÓN
+
DOCENCIA
PACIENTES + PACIENTES +
PACIENTES…
• Consultas telefónicas de especialistas
• Consultas personalizada a pacientes
• Comisiones y sesiones
• Revisión de casos y trabajo derivado de y
para las comisiones
• Consulta bibliográfica para diagnóstico de
casos
• Revisión y gestión de preferentes
• Lineas de investigacion
• Comunicaciones para Congresos
• Participacion en actividades docentes
+
FORMACIÓN
• Plan de formación anual
Resumen actividad asistencial
Total
2006-2011
3599 episodios
Sepsis severa- shock séptico
Sexo
61,8% varones
Edad
62,2 (DE 15,7 R: 18-90 años)
LOS ICU
7 (DE 27) días
LOS Hosp
15 (DE 29) días
Ingresos UCI
39,3%
Identificación de casos
900
750
800
645
700
600
600
505
500
400
844
487
356
313
319
428
333
300
200
100
117
0
2006
2007
2008
2009
2010
Activación servicio de Urgencias
2011
Diagnóstico clínico – foco infeccioso
5,4
CATHETER
12,2
URINARY
12,2
PERITONITIS
18,9
ABD
12,2
NP/VAP
25,7
CAP
0
5
10
15
20
25
30
% Ingresos en UCI procedentes de Urgencias
100
90
80
70
64
60
51
50
38
40
27
30
23
25
20
10
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
% Ingresos en UCI procedentes de
Urgencias o intrahospitalarios
100
90
80
73
70
60,1
60
53,3
50
45,5
40
43,3
39,3
30
20
10
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Signos de SIRS
%
100
90
86
80
73
70
60
56
53,6
50
40
30
20
12,6
12
10
0
Fiebre
HipoT
Tcard
Tpnea
LeucoC
LeucoP
Borges M, ICM, 2007
Tiempo de inicio de antibioterapia en Urgencias
100
92
90
85
80
70
60
93
75
60
50
40
30
20
22
10
10
16
8
8
7
6
4 3
2
2 2
43 3
0
2006
2007
< 1h
2008
1-2 h
2009
2-6 h
2010
>6h
%
Tratamiento de la sepsis
100
100
90
Nº ATB
%
1
36,5%
2
47,3%
30
3
9,5%
20
≥4
6,8%
80
70
60
50
47,3
46,7
40
10
0
VM
DVA
ATB
Borges M, ICM, 2007
Estancia media hospitalaria
Año
Activado Urgencias
mediana
Activado hospitalización
mediana
2006
2007
2008
2009
2010
2011
12,8
9,5
7,3
7,0
7,2
7,3
19,8
13,1
11,8
11
10,2
9,8
Descenso EM inicial y estabilización en los últimos 4 años.
Número de órganos afectados en pacientes incluidos en protocolo
100
90
% 80
Paciente incluidos entre 2006-2010
70
60
50
40
30
20
27,8
27,2
24
21
10
0
1
2
3
>4
Mortalidad según servicio activación
100
90
80
70
60
50
38,3
40
30
20
13
10
0
URG
HOSP
Lugar
%
UCI
40,2%
MedInt
28,6%
Cirug
25%
Ampliación del proyecto a Atención Primaria
Fase 1:
Desarrollo del Protocolo Informatizado de Manejo Multidisciplinar Integral de
la Sepsis (PIMIS) y difusión en otros centros hospitalarios de nuestra
Comunidad de la experiencia y resultados obtenidos por nuestro Hospital.
Fase 2:
Creación de la Unidad Funcional Multidisciplinar de Sepsis Severa (USS).
FASE 3
Difusión de los criterios de identificación y tratamiento precoz de la sepsis severa nivel de
Atención Primaria y Urgencias Extrahospitalarias para actuar sobre la sepsis de origen comunitario
Presentación del proyecto PIMIS a la
Gerencia de Atención Primaria
Selección de un Centro de Salud – PAC
para el pilotaje del proyecto
Grupo de trabajo
PIMIS
Atención Primaria
IMPLANTACIÓN
Presentación del proyecto a la
Gerencia de AP y del 061
Actualización y adaptación del PIMIS al
ámbito de la Atención Primaria
Y 061
Líneas estratégicas
¥  Promover e impulsar que los médicos y enfermería que se dedican a la
atención continuada, actúen como agentes de salud en el manejo de
la sepsis
¥  Crear circuitos de coordinación entre Atención Primaria - 061 y
especializada para la atención del paciente incluido en el PIMIS
¥  Favorecer ámbitos de encuentro que faciliten la relación formal e
informal entre profesionales (sesiones clínicas, reuniones entre
profesionales, grupos de mejora continua de la calidad, encuentros
entre directivos de atención primaria y especializada, etc.).
¥  Potenciar el uso de la historia clínica informatizada y la tecnología en
el PIMIS
Líneas estratégicas
¥  Elaborar protocolos y guías que definan los criterios de identificación y
manejo terapéutico de este tipo de pacientes
¥  Promover la formación continuada en esta materia, basada en guías
clínicas y medicina basada en la evidencia
¥  Establecer objetivos de salud y asistenciales comunes para atención
primaria y especializada
¥  Definir de indicadores que permitan la valoración comparativa de
resultados parciales obtenidos en ámbitos específicos y conjuntos
Fases de la implantación del
PIMIS en AP-061.
Elección de Centro de Salut y PAC, para pilotaje
1- Cuestionario para establecer el grado de conocimiento de sepsis a médicos
y enfermeras del Centro de Salud, PAC pilotos y 061.
2- Sesiones informativas:
Criterios de identificación e inclusión (médico-enfermera)
Cuidados del paciente séptico
Medidas – bundles- y tratamiento precoz.
3- Difundir carteles, trípticos, del sistema informático y las principales medidas
(paquete o bundles) de identificación y tratamiento precoz
4- Desarrollo de circuito asistencial y criterios de derivación
5- Plan de coordinación entre Atención Primaria – 061 – Servicio Urgencias HSLL
- Unidad de Sepsis
Regulador de flujos asistenciales
Atención
Primaria
Hospital
061
Urgencias
FUTURO
â Manifiesto Código Sepsis promovido por 13 sociedades
científicas. Mallorca 23-12-2012
â Plan Nacional SEPSIS
Conclusiones....
è Cambio de cultura SEPSIS
è Detección precoz
è Protocolo práctico y aplicable
è Equipo multidisciplinar
è Formación
è Evaluación y seguimiento
è Apoyo institucional
MOLTES GRÀCIES