Download Anticoagulación Optimización de la limpieza COLÓNIca Sedación

III Curso de formación en calidad de la colonoscopia SEED-AEG
ANTICOAGULACIÓN
LIMPIEZA COLÓNICA
SEDACIÓN
Unidad de Endoscopia Digestiva.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Clinica Girona
Noviembre 2015
ANTICOAGULACIÓN
ANTICOAGULACIÓN
ANTICOAGULANTES
• British Society of Gastroenterology
2008
• American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
2009
• American College of Chest Physicians
2009
• American College of Cardiology
2009
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
• British Society of Gastroenterology
2008
• American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
2009
• American College of Chest Physicians
2009
• American College of Cardiology
2009
• European Society Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
2011
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
• American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
2009
• American College of Chest Physicians
2009
• American College of Cardiology
2009
ANTICOAGULACIÓN Y PROCEDIMIENTOS
ENDOSCÓPICOS
ANTICOAGULANTES
SUSPENDER O MANTENER
ANTICOAGULACION
RIESGO
TROMBÓTICO
RIESGO
HEMORRÁGICO
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS:
RIESGO HEMORRÁGICO
RIESGO
TROMBÓTICO
RIESGO
HEMORRÁGICO
RIESGO BAJO:
- Gastroscopia, colonoscopia (biopsias)
- CPRE diagnóstica
- Ecoendoscopia
- Enteroscopia de pulsión o de balón
- Prótesis enteral sin dilatación
- Cápsula endoscópica
Endoscopia diagnóstica
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS:
RIESGO DE HEMORRÁGICO
RIESGO
TROMBÓTICO
RIESGO ALTO:
- Polipectomía (> 1 cm) o resección
endoscópica
- APC o terapia ablativa térmica
- Esfinterotomía
- Dilatación endoscópica
- PEG
- USE-PAAF
- Hemostasia endoscópica
- Terapéutica por enterosc
- Ablación tisular
- Cistosgastrostomía
- Tratamiento de varices
Endoscopia
terapéutica
RIESGO
HEMORRÁGICO
RIESGO TROMBÓTICO
RIESGO BAJO:
- Prótesis valvular mecánica aórtica sin FA y sin otros factores de riesgo
- FA con CHAD2 0-2
- Tromboembolismo venoso > 12 meses previos sin otros factores de riesgo
RIESGO MODERADO
-Prótesis valvular mecánica aórtica y uno de:
-FA
-ACV previo
-TIA previo
-HTA,DM,ICC
-> 75 años
-FA con CHAD2 3-4
-Tromboembolismo venoso 3-12 meses previos
-Trombofilia no grave
-Tromboembolismo venoso recurrente
-Neoplasia activa y/o reciente
RIESGO TROMBÓTICO
RIESGO ALTO:
- Prótesis mitral mecánica
- Prótesis mecánica aórtica de disco o caged-ball
- Prótesis mecánica y ACV o TIA reciente
- FA con CHAD2 5-6 (riesgo ictus en 1 año = 7-10%)
- FA y ACV o TIA reciente
- FA y valvulopatía reumática
- Tromboembolismo venoso reciente
- Trombofilia grave
Procedimiento
R. hemorrágico
ANTICOAGULANTES:
RECOMENDACIONES
Riesgo trombótico
Riesgo bajomoderado
Riesgo alto
Riesgo bajo
(Endosc diagnost)
No suspensión
INR < 2.5
No suspensión
INR < 2.5
Riesgo alto
Suspensión*
INR < 1.5
Suspensión* +
tratamiento
puente**
(Endosc terapeut)
* Reintroducción inmediata o diferida según procedimiento
Consultar con especialista (cardiólogo, neurólogo)
Utilizar métodos prevención hemostasia/preventivos
** Heparina bajo peso molecular
NUEVOS ANTICOAGULANTES
Dabigatran
APTT
Pradaxa®
Rivaroxaban
TP
Xarelto®
Apixaban
TP
Eliquis®
NUEVOS
ANTICOAGULANTES
NUEVOS ANTICOAGULANTES
R. hemorrágico
Procedimiento
Riesgo trombótico
Riesgo bajomoderado
Riesgo alto
Riesgo bajo
No suspensión
No suspensión
Riesgo alto
Suspensión 24-48 h* Suspensión 24-48 h*
* Reintroducción inmediata o diferida según procedimiento
Consultar con especialista (cardiólogo, neurólogo)
Utilizar métodos prevención hemorragia/hemostáticos
ANTICOAGULACIÓN
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
R. Hemorrágico
Procedimiento
CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICLOPIDINA
Riesgo bajo
No suspensión
Riesgo alto
Suspender:
- Clopidogrel 5 días antes (considerar AAS)
- Prasugrel 7 días antes (considerar AAS)
- Ticlopidina 10 días antes (considerar AAS)
Resección pólipos < 10 mm: no suspender + clip (excepto si +AAS)
Polipectomía si no es posible suspender: adrenalina, endoloop,clip
Mucosectomía: suspender AAS también (excepto si alto riesgo tromboembólico)
Boustière C. ESGE Guideline 2011
R. hemorràgico
Procedimiento
CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICLOPIDINA
Riesgo bajo
No suspensión
Riesgo alto
- Si stent metálico coronario > 1 mes: suspender
- Si stent liberador de fármacos > 12 meses: suspender
- Si stent liberador de fármacos > 6 meses y el procedimiento es
imprescindible: suspender
- Continuar AAS
- Reintroducir antiagregante al día siguiente
Veitch AM; BSG Guidelines; 2008
R. hemorràgico
Procedimiento
AAS
Riesgo bajo
No suspensión
Riesgo alto
-No suspensión (independientemente del tamaño del pólipo)
-Si AAS+ AINE: suspender AINE
-Si doble antiagregación: mantener AAS (especialmente si alto
riesgo trombótico)
Veitch AM; BSG Guidelines; 2008
ANTICOAGULACIÓN
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
ENFERMEDADES HEREDITARIAS
Ø Enfermedad de von Willebrand:
ü tipo I:
- Procedimiento bajo riesgo: DDAVP (incluso biopsia)
- Procedimiento alto riesgo: Factor vW
ü tipo II: Factor vW
Ø Hemofilia:
ü A: Factor VIII
ü B: Factor IX
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
Ø Coagulopatía:
ØINR 1.4-1.7 para tratamiento
ØINR 2.5 para biopsias
ØTrombopenia:
Ø >50.000/mm3 para procedimiento alto riesgo
Ø >20.000/mm3 para procedimientos bajo riesgo
ü Plasma fresco
ü Factor VII r
ü Plaquetas
LIMPIEZA COLÓNICA
COLONOSCOPIA DE CALIDAD
• Detección de todas las lesiones
• Intubación cecal
• Satisfacción para el paciente y el endoscopista
Limpieza adecuada
Sedación
GUÍAS DE LIMPIEZA COLÓNICA
ELEMENTOS DE LA LIMPIEZA
COLÓNICA
DIETA
PREPARACIÓN COLÓNICA
ENEMAS / LAVADO
DIETA
SOLO LIQUIDOS
VS.
DIETA SIN FIBRA
Pocos estudios
Resultados heterogéneos
¿24-48 horas?
Soweid AM; Endoscopy 2009
PREPARACIÓN COLÓNICA
PREPARADO IDEAL
•
•
•
•
Rápido
No afecta a la mucosa
Eficaz
Universal
• Efectivo
• Seguro
• Bien tolerado
TIPOS DE PREPARADOS
• Osmóticos:
• PEG
• Fosfato sódico
• Citrato de Mg
• Estimulantes:
• Picosulfato sódico
• Bisacodilo
• Senósidos
PEG (2L+ ácido ascórbico)
Fosfato disódico
Picosulfato sódico (+ citrato de Mg)
ESCALAS DE CALIDAD DE LIMPIEZA
COLÓNICA
EFICACIA DE LA PREPARACIÓN
• Numerosos estudios controlados y
metanálisis pero…
• Dosis
• Preparados
• Horario
• Colon total o segmentos
• Tipo de pacientes
• Tolerancia
• Docilidad
Heterogeneidad
PEG VS FOSFATO SÓDICO
Belsey J; Alim Pharmacol Ther 07
FOSFATO SÓDICO VS
PICOSULFATO SÓDICO
Tjandra JJ; Dis Colon Rectum 06
Hookey LC; Am J Gastroenterol 09
PICOSULFATO SÓDICO VS PEG
Lawrance IC; Endoscopy 11
Rex DK; Gastrointest Endosc 13
• Fosfato sódico:
SEGURIDAD
• Precaución si:
• Insuficiencia cardiaca, renal, hepática avanzada
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Tratamiento diurético, iECA, ARA, AINE
• Ancianos
• Puede producir:
• Nefropatía por depósito de fosfatos (incluso con
función renal previa normal)
• Deplección intravascular
• Alteraciones electrolíticas: Ca, K, Na, P
• Convulsiones
• Alteraciones en la mucosa colónica (EII)
FDA
SEGURIDAD
• Picosulfato sódico (+ óxido de Mg)
• Efectos secundarios:
• Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg
• Convulsiones (hiponatremia)
• Deshidratación (precaución si insuficiencia cardiaca, tratamiento diurético,
ancianos, insuficiencia renal)
• Alteraciones en la mucosa colónica (EII)
• Precaución con fármacos quelantes de Mg: tetraciclinas, quinolonas, Fe, digoxina,
clorpromazina, penicilamina
SEGURIDAD
• PEG:
• Efectos secundarios:
•
•
•
•
•
Insuficiencia cardiaca, arritmias
Vómitos: broncoaspiración, Mallory Weiss, Boerhaave
Pancreatitis
Colitis
Hiponatremia (si insuficiencia renal)
FORMA Y HORARIO DE
ADMINISTRACIÓN
• Dosis entera el día previo………………..
DIA PREVIO
• Dosis partida (tarde previa – mañana de la exploración)…. REPARTIDA
• Mismo día (si la exploración es vespertina)………… EL
MISMO DIA
1.- PEG: 3L a las 6h
2.- Fosfato sódico: 45mL a las 20h (día previo) y 45mL a las 6h
3.- PEG: 3L a las 20h (día previo)
4.- Fosfato sódico: 45mL a las 15h y a las 20h (día previo)
(Bisacodilo 15 mg día previo todos los grupos)
Escala de limpieza diseñada por los autores
LO MAS CERCA POSIBLE
DE LA COLONOSCOPIA RESPETANDO
EL AYUNO (2-4 horas)
TOLERANCIA DE LOS
PREPARADOS
Hookey LC;Am J Gastroenterol 09
Katz PO;Am J Gastroenterol 13
PREPARACIÓN INADECUADA:
ESTRATEGIAS
•
•
•
•
•
¡Mejorar la información a los pacientes!
Cambio de preparado
Cambio de horario de administración
Doble dosis (48 horas)
Adición de otros laxantes (bisacodilo…)
Ibáñez M;Dig Colon Rectum 11
COLONOSCOPIA DE CALIDAD
• Satisfacción para el paciente y el endoscopista
• Intubación cecal
• Detección de todas las lesiones
Limpieza adecuada
Sedación
sedación
Niveles de sedación (ESGE)
Mínima
(ansiolisis)
Moderada
Profunda
Anestesia
Reacción
del
paciente
Adecuada a Somnolencia,
ordenes
reacción a
verbales
ordenes en voz
alta y a estímulos
táctiles adicionales
Dormido, difícil de
despertar, reacción
a estímulos
táctiles/dolorosos
repetidos
No se despierta ni
con estímulos
dolorosos
Respiración
espontánea
No
influenciada
Función respiratoria:
restricción leve
Inadecuada: se
requiere
intubación
endotraqueal o
mascara latingea
Adecuada
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
-
Sedantes
Sedación
superficial
Disminución del dolor e intolerancia
Disminución de reflejos de respuesta
Determinado grado de amnesia
Menor colaboración al procedimiento
Sedación
profunda
+ Sedantes
Anestesia
general
No respuesta a ningún estímulo
Ausencia de reflejos de protección
Reducción respiratoria y cardiovascular
¿Cuantas personas, quien ha de sedar?
TIPO EXPLORACION
RIESGO PACIENTE
ASA I – III
No condición de riesgo
Expl simple/diagnóstica
ASA IV-V y/o
Si condición de riesgo
Expl compleja/terapéutica
Sedación por personal
acreditado
¿exclusivo?
Evaluación y control personal
acreditado y exclusivo
¿anestesiologo?
MODALIDADES DE SEDACIÓN EN
COLONOSCOPIAS DE CRIBADO
• Sedación consciente
• Sedación profunda controlada por endoscopista
• Sedación profunda controlada por anestesiologo
SEDACIÓN PROFUNDA
CONTROLADA POR
ENDOSCOPISTA
CURSOS DE CAPACITACIÓN EN SEDACIÓN PROFUNDA
PARA ENDOSCOPISTAS
TASA DE INTUBACIÓN CECAL
Departamentos de Salud 4, 7 y 13
Comunidad valenciana
Primera Ronda
2005-2008
N= 471
Departamentos de Salud Alicante
Hospital General
Primera Ronda
2012-2015
N= 985
11
(1,1 %)
974
(98,4 %)
Sedación consciente
Sedación profunda (propofol)
CALIDAD COLONOSCOPIA: SEDACION ¿SI O NO?
IMPLEMENTAR LA SEDACION
¿MEJORA LA CALIDAD?
Ø La administración de sedación y las tasas de colonoscopia completa
estaban bajo los estándares recomendados
Resultados.
Ø Tras Optimización de la Sedación
o
o
o
o
Conclusión
↑↑ tasa de colonoscopia completa……88.3% to 90.6% to 96.4%
↑↑ TDA………………………………………...25.9% 30.6% 35%
↓↓ tasa de complicaciones precoces… 3.4% to 1.9% to 0.3%.
Estos resultados se mantienen en el tiempo
Ø El aumento en la administración de sedación resulta en una mejoria
permanente en los indicadores de calidad de la colonoscopia.
CALIDAD COLONOSCOPIA: SEDACION ¿↑↑↑ TDA?
Sedation in screening
colonoscopy: impact on quality
indicators and complications.
Bannert C1, Reinhart K, Dunkler D, Trauner M, Renner
F, Knoflach P, Ferlitsch A, Weiss W, Ferlitsch M
METHOD:
520 pacientes
colonoscopia screening
prospectively randomized: 1. deep sedation group (DS group, n = 258)
2. moderate sedation (MS group, n = 262).
In both, sedation and analgesia were performed using midazolam with pethidine.
RESULTADOS
1. Tasa de detección total de pólipo…: DS, 1 [0-20];
MS, 1 [0-15];
P = 0.67
2. Tamaño ≥ 10 mm……………........: DS, 0.00 [0-7]; MS, 0.00 [0-6]; P = 0.30
3. Tamaño < 10 mm:…………………..DS, 0.00 [0-20]; MS, 0.00 [0-13]; P = 0.83.
4. TDA: …………………………………DS, 1 [0-10];
MS, 1 [0-9];
P = 0.99.
CONCLUSION
No hay diferencia en la detección de pólipos usando
sedación moderada o profunda.
SEDACIÓN: ANESTESIOLOGO O ENDOSCOPISTA ??
PROPOFOL O MID/FENT ??
Anestesiologo + Propofol
vs
Endoscopista + Mid/Fent
At least one adenoma was detected in 27.6% of patients (95% CI = 26.0-29.1) with
no difference in the detection rate between the anesthesiologist -propofol and group
and the gastroenterologist-midazolam/fentanyl group (28.1% vs 27.1%, P = 0.53).
sumario
1. Sedar vs no sedar………………………….
Sedar mejora la calidad de la colonoscopia
2. Sedación moderada o profunda……… Resultados
contradictorios: no esta claro que
sedación profunda sea mejor que moderada
3. Quien hace la sedacíón:…………………. No
importa.
4. Tipos de fármacos sedantes utilizados…. No
importa
ASA: NIVELES DE SEDACIÓN
Ansiolisis Sedación
consciente
Sedación
profunda
Anestesia
general
Respuesta a
órdenes
Verbales
Verbales
(intención de
obedecer)
Dolor
No
Permeabilidad
vía aérea
Normal
Normal
Puede requerir
asistencia
Ventilación
asistida
Función
respiratoria
Normal
Normal
Posibilidad de
que sea
inadecuada
Alterada
Función
cardiovascular
Normal
Normal
Normal
Alterada
¿Quien debe sedar?: Endoscopista /Anestesista
LIMPIEZA COLÓNICA
ALTERACIONES
COAGULACIÓN
SEDACIÓN
Sedación profunda controlada por el propio equipo de endoscopias
Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital General de Alicante
12 años de experiencia en sedación profunda con propofol
> 70.000 sedaciones sin la presencia de anestesiólogo
SEDACIÓN PROFUNDA
CONTROLADA POR
ENDOSCOPISTA
LIMPIEZA COLÓNICA
PREPARACIÓN COLÓNICA
PEG VS FOSFATO SÓDICO
Tan JJY;Colorectal Dis 06
CRIBADO HGUA 2012-2015
PEG 2L
Dosis: 1L a las 14h y a las 20h (día previo)
Escala de limpieza: Boston
n = 1210 colonoscopias
100%
90%
80%
70%
Boston > 1
60%
Boston = 1
50%
40%
30%
20%
10%
0%
EFICACIA
SEGURIDAD
TOLERANCIA
COMODIDAD
OPINIÓN
DEL PACIENTE