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MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA
HOSPITAL DE NIÑOS
COMITÉ DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
GUIAS TRANSFUSIONALES EN PEDIATRIA – 2003
HOSPITAL DE NIÑOS DE LA SANTISIMA
TRINIDAD
AUTORES:
COMITÉ DE MEDICINA TRANSFUSIONAL:
Dra. Adriana Berreta
Dra. Silvia S. Saenz
Dr. Enrique J Romero Manteola
Dr. Enrique S. Acosta
COLABORADORES:
SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
Dra. Liliana Verger
Dra. Marcela Issler
Dr. Rubén Maurino
Dr. Gastón Pereyra
Dr. Luis Horacio Carrizo
1
MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA
HOSPITAL DE NIÑOS
COMITÉ DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
GUIAS TRANSFUSIONALES EN PEDIATRIA:
1. INTRODUCCIÓN:
•
La utilización terapéutica de hemocomponentes es, en el marco de la Medicina
actual, una herramienta de altísimo valor, pero se debe conocer perfectamente
la existencia de riesgos, como ocurre con cualquier producto (de origen
biológico o no) que es utilizado con fines terapéuticos. Los responsables de
los servicios de Medicina Transfusional han dedicado ingentes esfuerzos a fin
de minimizar estos riesgos, que se relacionan con la posibilidad de
existencia de reacciones inmunológicas (sensibilizaciones, incompatibilidad),
de transmisión de enfermedades, de inmunomodulación, etc.
2. PRINCIPIOS GENERALES DE LA TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES:
•
•
•
•
Identificar la causa del déficit: “UN PACIENTE DEBE SER TRANSFUNDIDO
SOLAMENTE CUANDO ESTAN PRESENTES INDICACIONES ESPECIFICAS BIEN ESTABLECIDAS”
Administrar solo el componente deficitario: “LA TERAPIA CON HEMOCOMPONENTES
LE PERMITE AL MÉDICO SUMINISTRAR UNA DOSIS TERAPEUTICA EFECTIVA DEL
HEMOCOMPONENTE DEFICITARIO CON MÍNIMO RIESGO DE SOBRECARGA CIRCULATORIA O DE
REACCIONES ADVERSAS POR LA ADMINISTRACIÓN DE HEMOCOMPONENTES INNECESARIOS”.
Asegurar la máxima seguridad en el producto sanguíneo y su administración.
Evaluar si el balance entre los riesgos inherentes a la transfusión y los
efectos terapéuticos deseados justifica la indicación del hemocomponente.
3. SEGURIDAD TRANSFUSIONAL:
A fin de disminuir estos riesgos a su mínima expresión, se propugnan los
siguientes principios, en los que se basa la Seguridad Transfusional.
3.1.
SELECCIÓN DE DONANTES:
Es responsabilidad del banco de sangre y persigue el objetivo de evitar,
en la medida de lo posible, que donen sangre individuos cuyos
hemocomponentes puedan generar algún riesgo a los potenciales receptores
(evitar periodo ventana en la detección serológica de enfermedades
transmisibles por transfusión, o de patologías de posible transmisión por
transfusión y para las cuales no existen técnicas serológicas
disponibles).
3.2.
MINUCIOSA INVESTIGACIÓN INMUNOHEMATOLÓGICA Y SEROLÓGICA: Con el objetivo:
•
•
Investigación Inmunohematológica: Evitar reacciones transfusionales debidas a
incompatibilidad entre receptor y donante.
Investigación Serológica: Detectar Anfígenos y Anticuerpos relacionados con
patologías que pueden transmitirse por transfusión de hemocomponentes,
utilizando a tal fin, técnicas de probada efectividad.
3.3.
•
CORRECTA INDICACIÓN TRANSFUSIONAL:
Aunque en los puntos anteriores todos los pasos se cumplan ajustándose a las
Normas, siempre existe un riesgo remanente, el cual disminuye o desaparece
solo si se evita la exposición innecesaria de los pacientes a
hemocomponentes, siendo una excelente alternativa al respecto la utilización
de técnicas de Autotransfusión.
2
•
Toda indicación empírica de un hemocomponente, puede generar la exposición
del paciente a un riesgo Transfusional innecesario, y la correspondiente
responsabilidad médica relacionada.
4. PRODUCTOS SANGUÍNEOS DISPONIBLES:
4.1.
4.2.
•
•
•
4.3.
4.4.
4.5.
•
•
•
•
4.6.
SANGRE ENTERA RECONSTITUIDA.
GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS.
GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LAVADOS.
GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LEUCORREDUCIDOS.
GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS IRRADIADOS.
PLASMA FRESCO CONGELADO.
CRIOPRECIPITADOS.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE BANCO O DE DONANTE UNICO (AFÉRESIS).
CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUCIDAS.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADAS.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESPLASMATIZADAS.
CONCENTRADO DE GRANULOCITOS.
5. SOPORTE TRANSFUSIONAL EN CUADROS ANÉMICOS
5.1. DEFINICIÓN: Se define como Anemia una reducción de los valores del
recuento de glóbulos rojos o de la concentración de hemoglobina, con
relación a valores promedios obtenidos de individuos normales. El soporte
transfusional en estos cuadros está indicado para prevenir o revertir la
hipoxia debida a esta disminución de masa eritrocitaria, o para suprimir la
producción endógena de hemoglobina anormal.
5.2. LABORATORIO: Los valores que aporta el laboratorio en relación a los
cuadros anémicos puede presentar: Microcitosis, Hipocromia y disminución del
recuento eritrocitario, Hemoglobina, Hematocrito, Sideremia (V.N.: 90-150
µgr/100ml), Hemoglobina Corpuscular Media (H.C.M. V.N.: 27- 34 µγ), Volumen
Corpuscular Medio (V.C.M. V.N.:60-100 µ3 ) y Concentración de Hemoglobina
Corpuscular Media (V.N.: 30-35%). Estos valores deben estar respaldados por
manifestaciones clínicas de anemia, que justifiquen la indicación
Transfusional, de acuerdo a la gravedad del cuadro.
5.3. A los fines orientativos se incluye en la tabla 1 los valores
hematológicos Normales. Se especifica el valor promedio y los valores Máximo
y Mínimo (2DS), de acuerdo a la edad:
Tabla 1: Valores Sanguíneos medios normales en Neonatología y Pediatría:
Edad
He
Mo
Glo
Bi
Na
1
día
7
días
15
días
1
mes
4
meses
6 –12
meses
1 – 2
años
4 – 10
años
10–12
años
Valor
Medio
19
17,6
15,6
14,2
11,3
12,3
11,6
12,7
13
Valor
Máximo
21
19,5
18,2
16,3
12,2
13,3
12,5
13,8
11,6
Valor
Mínimo
17
15,3
13
12,1
10,4
11,3
10,7
11,6
11,5
61
56
46
43
33
36
37
39
40
(±
±7)
(±
±7)
(±
±7)
(±
±5)
(±
±3)
(±
±3)
(±
±3)
(±
±3)
(±
±3)
Hematocrito
3
5.4.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
CUADRO ANEMICO
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
PALIDEZ
Sí
Sí
Sí
ICTERICIA
A. Hemolítica
A. Hemolítica
A. Hemolítica
IRRITABILIDAD
Sí
Sí
Sí
TAQUICARDIA
Raramente
A
SOPLO CARDIACO
No
No
Sí
INSUFICIENCIA CARDIACA
No
No
Sí
LINFADENOPATIA
A veces
A veces
Frecuentemente
HEPATOESPLENOMEGALIA
A veces
A veces
Frecuentemente
DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO
No
A veces
Sí
HEMORRAGIA RETINIANA
No
No
Sí
veces
Sí
6. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS:
6.1. Cuando en el texto se refiere a porcentaje de perdida sanguínea del
Volumen Sanguíneo Total (VST), debe tomarse como referencia el valor medio,
sobre el que se aplicará dicho porcentaje.
6.2. El Volumen Sanguíneo Total (VST), se calcula:.
•
•
•
PREMATUROS: 90 – 100 ml/kgr. De peso.
RECIÉN NACIDO A TERMINO: 80 – 90 ml/Kgr. De peso.
PACIENTES MAYORES DE CUATRO MESES: 75 – 80 Ml/gr. De peso.
6.3. DOSIS: La indicación de 10 ml/Kgr. de peso debe incrementar los valores de
Hemoglobina en 3 gr/dl. La evolución del cuadro anémico avalará la
realización de más de una dosis cada 24 horas.
7. PACIENTES MENORES DE CUATRO MESES.
7.1. Hb <13 g/dl. en neonatos menores de 24 horas de Vida Extra Uterina.
7.2. Hb <13 g/dl. y enfermedad pulmonar grave, cardiopatía congénita cianógena,
insuficiencia cardiaca.
7.3. Recién Nacido menor de treinta días, con pérdida sanguínea >10 % del
Volumen Sanguíneo Total (VST), ya sea por toma de muestra de laboratorio o
por sangrado agudo, con manifestaciones clínicas de anemia.
7.4. Recién Nacido mayor de treinta días, con pérdida sanguínea >30 % del
volumen sanguíneo total (VST), ya sea por toma de muestra de laboratorio o
por sangrado agudo, con manifestaciones clínicas de anemia.
7.5. Hb <8 g/dl. en un recién nacido estable con manifestaciones clínicas de
anemia.
7.6. Hb <6 g/dl. en un recién nacido, sin datos clínicos de anemia.
8. PACIENTES MAYORES DE CUATRO MESES:
8.1. Hb <8 g/dl. en periodo preoperatorio, con manifestaciones clínicas de
anemia.
8.2. Sangrado perioperatorio con perdida mayor al 40% del VST, con
manifestaciones clínicas de anemia.
8.3. Hb postoperatoria de <8 g/dl. con manifestaciones clínicas de anemia.
4
8.4. Hipovolemia secundaria a sangrado agudo que no responde a cristaloides o
coloides, con manifestaciones clínicas de anemia.
8.5. Hb <10 g/dl. y enfermedad pulmonar grave que requieren ventilación
asistida.
8.6. Anemia congénita o adquirida sin respuesta satisfactoria a la terapia
medica y niveles de Hb <8 g/dl.; o Hb <10 g/dl. con manifestaciones clínicas
de anemia.
8.7. Hb > 8 g/dl. En pacientes seleccionados con protocolo de hipertransfusión,
con anemia drepanocítica, Talasemia o Enfermedad de células falciformes;
para suprimir la producción de hemoglobina endógena.
8.8. Hb <8 g/dl. en niños bajo tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia.
9. TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA:
Los servicios de medicina Transfusional normalmente no poseen en sus reservas
Sangre Entera, por lo que ofrecen para casos especiales como alternativa
terapéutica la Sangre Total Reconstituida, para lo cual comúnmente se recurre al
mismo plasma que se extrajo de la unidad y que se conserva congelado.
Son criterios para la transfusión de sangre entera reconstituida.
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
10.
TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LAVADOS:
Se recomienda su indicación en:
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
11.
Transfusión Masiva (más de una volemia en 24 horas.
Exanguineotransfusión.
Cirugía con By pass cardiopulmonar.
Oxigenación con membrana extracorpórea.
Pacientes con hiper sensibilidad a proteínas plasmáticas.
Pacientes con déficit de Ig A.
Para reducir la cantidad de anticoagulante al transfundir a Neonatos.
Para transfundir a pacientes con Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.
TRANSFUSIÓN EN PREMATUROS ESTABLES Y EN CRECIMIENTO.
11.1.
Transfundir si el Hto. es < 20%, con reticulocitos < 2% y que se
encuentren totalmente asintomático.
11.2.
Transfundir si el Hto. es < 25% y tienen alguno de los siguientes
datos:
• Requerimiento de FiO2 > de 21% o > de 14 litros/min. de O2.
• Inicio o incremento de los periodos de apneas (10-12 episodios en 12
horas o 2 episodios en 24 horas que requieran ventilación con presión
positiva, que no se encuentren relacionadas a otras causas y que no
hayan respondido a metilxantinas.
• Taquicardia (> 170-180 por min.), taquipnea(> 70-80 por min.) que
persistan por 24 horas y no se encuentren relacionadas a otras causas.
• Perdida de peso (10 gr/día) por cuatro días y que este recibiendo el
aporte calórico (120 cal/Kg/día)y niveles de hierro, zinc y ácidos
grasos adecuados.
• Cardiopatia cianógena con cortocircuito de derecha a izquierda, si el
Hto. es menor de 55%.
• Dar profilaxis con hierro: en los primeros dos meses de edad, si el
Hto. < 30% y los reticulocitos < de 4%. Dosis:
• Dosis para transfusión: Pasar en 4 horas.
Hematocrito < de 30%: 10 ml/Kg. de peso, de acuerdo a la clínica
se puede repetir la dosis.
Hematocrito > de 30%: 10 ml/Kg. de peso, corroborar incremento de
Hto., repitiendo la dosis hasta alcanzar Hto. 40%
5
12.
TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO:
12.1.
La transfusión de Plasma Fresco es eficaz para el tratamiento de los
déficit de Factores II – V – VII – X – XI y XII. Para la reposición de
factor VIII - IX y Fibrinógeno es recomendable utilizar los concentrados de
factores específicos disponibles.
12.2.
Dosis de 10 – 15 ml/Kg. de peso produce un incremento del 30% de la
concentración de los distintos factores de coagulación.
12.3.
Los prematuros y neonatos de 15 a 30 días de vida, tienen tiempos de
protrombina y tromboplastina parcial más prolongados que los niños de mayor
edad.
12.4.
Históricamente el Tiempo de Protrombina (PT) y el Tiempo Parcial de
Tromboplastina Activada (APTT), fueron asumidos como reflejo de la
integridad del Sistema de Coagulación, y las anormalidades encontradas en
los mismos justificaban la indicación de la transfusión de Plasma Fresco; en
la actualidad estos datos deben ser complementados con manifestaciones
clínicas de sangrado.
12.5.
TABLA 2: Distintos parámetros relacionados con los factores de
coagulación presentes en el Plasma Fresco.
FACTOR
NOMBRE
VIDA MEDIA
I
Fibrinógeno
3 – 6 días
% REQUERIDO PARA
HEMOSTASIA
12 – 50
II
Protrombina
2 – 5 días
10 – 25
1 bolsa crioprecip./
7 Kg.
10-20 UI/Kg.
V
F. Labil –
proacelerina
F. estable –
proconvertina
Factor Anti Hemofílico
Componente
Tromboplastinico
del plasma
Factor de Stuart
- Prower
Precursor
Tromboplastínico
del plasma
F. estabilizador
de la Fibrina
Antitrombina III
4,5 – 36 horas
10 – 30
10-20 ml PFC/Kg.
2 – 5 horas
> 10
10-20-UI/Kg.
18 – 12 horas
30 – 40
10-50 UI/Kg.
18 – 24 horas
15 – 40
30-80 UI/Kg.
20 – 42 horas
10 – 40
10-20 UI/Kg.
40 – 80 horas
20 – 30
10-20 ml/Kg.
12 días
< 5
60 – 90 horas
80 – 120
10 ml/Kg. Cada 3
semanas
40 UI/Kg.
VII
VIII
IX
X
XI
XIII
AT
13.
DOSIS TERAPEUTICA
CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO.
13.1.
Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con deficiencia de los
factores de coagulación caracterizado por un Tiempo de Protrombina (PT) >16
segundos (<60 %) y un Tiempo de APTT >44 segundos.
13.2.
Reemplazo en las deficiencias de Antitrombina III y Proteína C y S.
13.3.
Pérdida aguda de sangre >50% del volumen sanguíneo total en sujetos con
peso <25 Kg. con evidencia de sangrado.
13.4.
Pérdida aguda de sangre >70% del volumen sanguíneo total con evidencia
de sangrado.
13.5.
Tratamiento de la Púrpura Trombocitopénica Trombótica y del Síndrome
Urémico Hemolítico.
13.6.
Transfusión masiva con datos de sangrado importante y alteraciones de
las pruebas de coagulación.
13.7.
Coagulación Intravascular Diseminada.
6
13.8.
Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.
13.9.
Pacientes con daño hepático agudo o crónico y datos de sangrado o que
tengan que ser sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores.
• Transplante hepático con datos de sangrado y alteración de los tiempos
de coagulación.
• Pacientes con diagnostico de Hemofilia B, antes de procedimientos
quirúrgicos, a con evidencia de sangredo, si no se tiene disponibilidad
del concentrado de factor IX.
14.
Situaciones en las cuales la transfusión de Plasma Fresco no está indicada.
14.1
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.7
14.8
14.9
14.10
14.11
14.12
14.13
15.
Aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas
(concentrados específicos, antifibrinolíticos, etc.).
Como expansor de volumen, para recuperar o mantener la presión
arterial.
Como parte de esquemas de reposición predeterminados (Ej. Una unidad de
plasma por cada dos o tres concentrados eritrocitarios).
Prevención de la hemorragia del Recién Nacido.
Como aporte de Inmunoglobulinas o proteínas (hipoproteinemias).
Como aporte nutricional.
Como aporte de fracciones del complemento.
Para reposición de factores de coagulación en deficiencias congénitas.
Como profilaxis de sangrado en pacientes con daño hepático agudo o
crónico, o con tiempos de coagulación prolongados, sin evidencia de
sangrado.
En déficit de Vitamina K.
Para revertir el efecto anticoagulante de la heparina.
Para ajustar el Hto. de unidades de Glob. Rojos, antes de ser
transfundidos.
En pacientes quemados.
TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS:
Cada unidad de Crioprecipitado (Crio) aporta 150 – 250 mg de fibrinógeno y más
de 80 UI de Factor VIII y algo de Factor XIII. Se realiza su indicación en:
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
16.
Sangrado con un diagnóstico establecido de hemofilia A o EVW.
Paciente que será sometido a procedimiento quirúrgico y diagnosticado
como hemofílico A o con Enfermedad de Von Willebrand.
Sangrado en pacientes con hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia que
será sometido a procedimientos quirúrgicos.
Como reemplazo en la terapia de la deficiencia de factor XIII
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
16.1.
Son transfundidas para prevenir o controlar el sangrado asociado a
Trombopenia o Disfunción Plaquetaria.
16.2.
Las plaquetas son esenciales para la formación del tapón hemostático
primario.
16.3.
El antígeno D (Rh) no se manifiesta en la membrana plaquetaria, pero
los glóbulos rojos que pueden contaminar los concentrados pueden producir
sensibilizaciones en los receptores.
16.4.
Las pruebas de compatibilidad plaquetaria solo se implementan cuando el
paciente presenta signos de refractariedad:
• Falta de respuesta Clínica a la transfusión plaquetaria (continuidad de
los cuadros hemorrágicos).
• Falta del incremento esperado luego de la transfusión plaquetaria
(realizadas 1 ó 24 Hs. Posterior a la transfusión).
• DOSIS: 5 – 10 ml / Kg de peso ó 1 unidad de plaquetas cada 5 – 10 Kg de
peso; de acuerdo a las manifestaciones clínicas relacionadas con la
plaquetopenia.
7
16.5.
CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS:
16.6.
Prematuros <37 semanas:
•
•
16.7.
Otros neonatos:
•
16.8.
Plaquetas <100 x 109 /l ( 100.000 x mm3) si van a ser sometidos a
procedimientos invasivos o que presenten sangrado, CID, u otras
anormalidades de la coagulación.
Niños fuera del periodo neonatal:
•
•
•
•
17.
Plaquetas <50 x 109 /l (50.000 x mm3 ) en pacientes estables.
Plaquetas <100 x 109 /l ( 100.000 x mm3 ) en pacientes inestables.
Postoperados de cirugía cardiovascular con sangrado no explicable, aún
con recuento de plaquetas dentro de límites normales(primeras 12 hs
post circulación extra corpórea).
Plaquetas <5 x 109 /l ( 5.000 x mm3) sin datos de sangrado.
Plaquetas entre 5 y 10 x 109 /l ( 5.000 y 10.000 x mm3) con factores de
riesgo(sepsis, fiebre, intubados, etc.).
Plaquetas >10 x 109 /l ( 10.000 x mm3), solo con datos de sangrado.
TRANSFUSIONES DE PRODUCTOS EN SITUACIONES ESPECIALES:
17.1.
Productos irradiados (los hemocomponentes a irradiar son aquellos
componentes celulares: concentrados eritrocitarios, concentrados
plaquetarios, granulocitos y plasma fresco antes del congelamiento, con el
objeto de reducir el riesgo de Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH), la
cual es ocasionada por la transfusión de linfocitos alogénicos).
17.2.
Indicaciones:
•
•
•
•
•
•
•
Pacientes transplantados de médula ósea.
Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia congénita.
Transfusión intrauterina.
Receptores de sangre de familiares en primer y segundo grado.
Transfusión de plaquetas HLA compatibles.
Neonatos con peso menor a 1200 g.
Inmunodeficiencia severa inducida por tratamiento, por ejemplo con
drogas del tipo de la Linfoglobulina.
17.3.
Productos leucorreducidos: La leucorreducción (desleucocitación)de los
productos celulares esta indicada:
• Para prevenir o evitar reacciones febriles no hemolíticas debidas a
glóbulos blancos o plaquetas en un receptor expuesto a transfusiones o
embarazos previos.
•
Para evitar la sensibilización contra antígenos leucocitarios y
plaquetarios en pacientes candidatos a trasplante de órganos.
• Para disminuir o evitar la transmisión de CMV.
17.4.
Los productos celulares para evitar la transmisión de CMV deben
leucorreducirse antes de las 24 horas de obtenidos.
17.5.
Indicaciones:
•
•
•
Pacientes candidatos o que recibieron transplante de médula ósea.
Prematuros con peso <1200 g.
Transplantados de médula ósea.
8
•
•
•
18.
Receptores seronegativos con transplante de riñón, corazón, pulmón u
otros órganos.
Transfusión intrauterina.
Pacientes con V.I.H. que son C.M.V. negativos.
TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS:
•
En la actualidad la transfusión de granulocitos es controversial, pero
existen algunas indicaciones:
18.1.
Neonatos menores de dos semanas de edad con sepsis bacteriana y
recuento de neutrofilos menores a 3x109.
18.2.
Sepsis bacteriana que no responde a antibióticos, en pacientes mayores
de dos semanas de edad con recuento de neutrofilos menores de 5x109.
18.3.
Infección documentada que no responde a antibióticos en pacientes con
defectos cualitativos de los neutrofilos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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red cell transfusions for neonatal patients. Transfusion 1990;
30: 565-570.
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11. Jean Francis Baron, Carlos Reyes Ortiz: Técnicas de Ahorro de
Sangre.
12. Bravo Lindero A, Romero López D; Decisiones Controvertidas en
Medicina Transfusional Pediátrica. III encuentro de
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9