Download La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
UNAN – MANAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TRABAJO DE INVESTIGACION MONOGRAFICO
PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO Y CIRUJANO.
“Comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital
Alemán Nicaragüense. Managua, 2013”
Autor: Br.Roger José Potosme Barahona
Tutor:
MSc. Dr. Armando L. González Treasure
Julio, 2014
1
88
VIII.- CONCLUSIONES
1. En el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el
año 2013, se aplica mensualmente una alta proporción de transfusiones
como recurso terapéutico, siendo los índices de transfusiones por
paciente y por cama moderadamente elevados, ya que como promedio a
cerca de una cuarta parte de los pacientes reciben terapia transfusional.
El hemocomponente más transfundidos fue el Concentrado de Glóbulos
Rojos que representó mucho más de la mitad de las transfusiones
realizadas, le siguió en frecuencia el Plasma Fresco Congelado, que
representó
cerca
hemocomponentes
de
una
abarcaron
cuarta
las
parte
cuatro
de
éstas.
quintas
Estos
partes
de
dos
las
transfusiones totales de este Hospital. Posteriormente se ubicaron los
Concentrados de Plaquetas y los Crioprecipitados en menor proporción.
2. Más de las dos terceras partes de las unidades de Concentrado de
Glóbulos Rojos fueron transfundidas a pacientes adultos, siendo el grupo
de edad de 15-44 años, el que más recibió este tipo de tratamiento. Entre
los pacientes en edad pediátrica, los más transfundidos fueron los
neonatos (0 a menor de 1 mes), que reciben algo menos de una quinta
parte del total de transfusiones aplicadas, seguidos de los pacientes de la
tercera edad (≥65 años) con una proporción similar. Los pacientes del
sexo femenino fueron para esta casuística los más beneficiados con la
terapia transfusional. La transfusión en forma de 2 unidades y de ≥ 5
unidades, representaron cada una de ellas cerca de una cuarta parte de
las transfusiones efectuadas y por ende en conjunto constituyeron algo
menos de la mitad de todas las unidades administradas en transfusión.
Más de la tercera parte de las transfusiones de este hemocomponente
fueron motivadas por condiciones clínicas, algo más de una cuarta parte
por condiciones gineco-obstétricas, seguidas por las motivadas por
89
condiciones quirúrgicas y en menor proporción por las neonatológicas. En
aproximadamente la tercera parte de las solicitudes de transfusión no fue
posible evaluar el nivel de hematocrito previo, en el resto, se observó que
la mayor parte de las transfusiones son aplicadas cuando los niveles de
hematocrito era inferior a 30 %. Una décima parte de las transfusiones
realizadas se aplicaron cuando los niveles de hematocrito eran ≥ 31 %,
las que son subjetivamente consideradas como innecesarias.
3. El nivel de descarte de unidades de sangre y/o hemocomponentes
mostrado en el Hospital Alemán Nicaragüense durante el año 2013 puede
considerase bajo.
61
VII.- ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Tabla 1: Transfusiones realizadas por meses según N° de ingresos y
camas. Hospital Alemán Nicaragüense. Año 2013
Meses
Total de
ingresos
N°
I Semestre
N°
Transf. por cama
%
Promedio
Promedio
N° camas
2334
Febrero
2425
Marzo
2374
Abril
2622
Mayo
2627
Junio
2304
14686
Julio
2103
Agosto
1963
Septiembre 2340
Octubre
2218
Noviembre
2485
Diciembre
2375
13484
8.3
431
8.6
503
8.4
460
9.3
721
9.3
673
8.2
446
52.1 3234
7.5
581
7.0
691
8.3
641
7.9
751
8.8
720
8.4
579
47.9 3963
6.0
7.0
6.4
10.0
9.4
6.2
44.9
8.1
9.6
8.9
10.4
10.0
8.1
55.1
0.2
0.2
0.2
0.3
0.3
0.2
0.2
0.3
0.4
0.3
0.3
0.3
0.2
0.3
1.5
1.8
1.6
2.5
2.4
1.6
1.9
2.1
2.4
2.3
2.7
2.5
2
2.3
283
283
283
283
283
283
1698
283
283
283
283
283
283
1698
Total
100
100
100
2.1
3396
Enero
II Semestre
%
Transfusiones Transf. por
realizadas
ingreso
28170
7197
Fuente: Departamento de Estadísticas y Registro de Transfusiones
Durante la gestión 2013 en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua se
internaron un total de 28170 pacientes, de ellos el 52.1 % (n=14686) en el
primer semestre. El restante 47.9 % (n=13484) de los ingresos se produjo
durante el segundo semestre del año (Tabla 1). Como promedio en cada
mes se internaron aproximadamente 2348 pacientes. Los meses que
superaron esta media fueron Mayo con 2627 pacientes, Abril con 2622
pacientes, Noviembre con 2485 pacientes, Febrero con 2425 pacientes y
Diciembre con 2375 pacientes (Gráfico 1).
62
Gráfico 1: N° de ingresos hospitalarios por meses. HAN. Año 2013
Fuente: Tabla 1
En ese mismo período en este hospital se empleó como un recurso
terapéutico más, la transfusión de 7197 unidades de hemocomponentes, de
las cuales el 44,94 % (n=3234) fueron administradas durante el primer
semestre (431 en el mes de enero, 503 en febrero, 460 en marzo, 721 en
abril, 673 en mayo y 446 en el mes de junio). El restante 55,06 % de las
transfusiones de unidades de hemocomponentes se realizó durante los
meses del segundo semestre del año (581 en el mes de julio, 691 en agosto,
641 en septiembre, 751 en octubre, 720 en noviembre y 579 en el mes de
diciembre) (Tabla 1 - Gráfico 2).
De forma general se observó que como promedio en cada mes se
administran aproximadamente 600 transfusiones de hemocomponentes a
pacientes y los meses que superan esta media no siempre coinciden con los
meses de mayor número de ingresos hospitalarios
63
Gráfico 2: Transfusiones realizadas según meses. HAN. Año 2013
Fuente: Tabla 1
El total de transfusiones realizadas supera en cerca de 800 unidades más
que las transfundidas en el periodo Julio 2010 a Junio 2011, que fueron
estudiadas por los médicos participantes en la tercera versión del Diplomado
en Medicina Transfusional que ejecutó el Proyecto NIC/016 de la
Cooperación de Luxemburgo
(9)
, lo que evidencia que se ha incrementado el
empleo de este recurso terapéutico, lo cual está en relación a un probable
incremento de la oferta de servicios.
Al relacionar las transfusiones realizadas según el número de pacientes
ingresados durante la gestión 2013, se observó que como promedio a cada
paciente internado se le administraron entre 0,2 a 0,4 transfusiones de
unidades de hemocomponente, que representan para todo el periodo
estudiado una relación de 1 transfusión por cada 4 pacientes ingresados o lo
que es lo mismo por cada 100 pacientes ingresados a aproximadamente 25
de ellos se les trató con transfusión de algún hemocomponente. Estas cifras
64
son muy superiores a las observadas en un estudio realizado en el Hospital
de la Caja de Salud de la Banca Privada de la ciudad de Santa Cruz en
Bolivia en el año 2012,
(26)
en el que se describe encontraron un promedio de
0,1 a 0,2 transfusiones por paciente ingresado, que representaron una
relación de 1 transfusión por cada 8,4 pacientes ingresados, o sea que por
cada 100 pacientes ingresados a 12 se les trató con transfusión.
El índice de transfusiones por paciente ingresado observado fue sin embargo
inferior al reportado en otro estudio efectuado en el Hospital Oncológico
"Conrado Benítez" de Santiago de Cuba, en la República de Cuba en el que
las transfusiones por pacientes hospitalizados aumentaron ligeramente de
0,35 a 0,36 de un año al otro, o sea en ese centro de cada 100 pacientes que
ingresaron, como promedio 35 o 36 fueron tratados con transfusión
(27)
.
Gráfico 3: Promedio de Transfusiones por paciente ingresado y por
cama. HAN. Año 2013
3.5
2.7
3.0
2.5
2.4
2.5
2.4
2.5
2.3
1.8
2.0
2.1
2.0
1.5
1.6
1.6
1.5
1.0
0.5
0.2
0.2
0.2
0.3
0.3
0.2
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
0.3
0.4
0.3
0.3
0.3
Ago.
Sep.
Oct.
Nov.
0.2
0.0
Transf. por ingreso
Jul.
Transf. por cama
Fuente: Tabla 1
Dic.
65
El índice de transfusión indica las unidades de cada componente sanguíneo
transfundidas por cada 1,000 habitantes/año, y varía ampliamente de un país
a otro. Existen pocos estudios poblacionales publicados y la mayoría usan
diferentes metodologías, lo cual dificulta la comparación e impide extrapolar
conclusiones.
También se analizó el comportamiento de las transfusiones realizadas según
la dotación de camas hospitalarias, considerando que la misma se mantuvo
estable en 283 camas todo el año, se obtuvo un índice de transfusiones por
cama hospitalaria fue como promedio de 2,1 oscilando desde 1,5 (Enero) a
2,7 (Octubre). Este índice de transfusiones / cama también resultó inferior al
reportado en un el estudio realizado en el Hospital Municipal Universitario
Japonés de Santa Cruz, en Bolivia, en el que en un trimestre evaluado
aproximadamente
por
cada
cama
hospitalaria
transfusión 4 unidades de hemocomponentes
(28)
se
administraron
en
y también resultó mucho
inferior al reportado en el estudio del Hospital Oncológico de la ciudad de
Santiago de Cuba, que señaló que las transfusiones por cama decrecieron
de 7,5 a 6,7 de un año a otro (27).
La transfusión de componentes sanguíneos forma parte hace más de 50
años de la práctica habitual hospitalaria, y es bien conocida la elevada
variabilidad entre países, entre hospitales, e incluso entre profesionales de
una misma zona y para una misma condición clínica
(1)
. Como causas se
invocan diferencias en las políticas transfusionales y regímenes terapéuticos,
el impacto sobre los clínicos de los servicios de transfusión hospitalarios
como expertos en medicina transfusional y la heterogeneidad de la formación
en este campo de los facultativos que indican la transfusión.
Dinamarca, por ejemplo ostenta la mayor tasa de utilización de componentes
sanguíneos de Europa. Generalmente se ha atribuido al alto grado de
accesibilidad de los mismos (índice de donación elevado y moderado coste
66
de los productos sanguíneos), aunque no se han llevado a cabo estudios de
las diferencias nacionales en profundidad. Por otro lado, Suecia constata en
los últimos años cierta estabilización en el número de componentes
sanguíneos transfundidos, paralela a una disminución en el número de
receptores, hecho que sugiere que la transfusión se dirige a menos pacientes
pero con necesidades transfusionales mucho mayores (6).
Los constantes cambios en el patrón de utilización de los componentes
sanguíneos reflejan la evolución de la práctica médica y quirúrgica, los
cambios demográficos en la población y también las iniciativas de las
administraciones o autoridades para formalizar la atención sanitaria.
Tabla 2: Transfusiones realizadas según tipo de hemocomponente.
HAN. Año 2013.
Tipo de hemocomponente
Transfusiones
realizadas
N°
%
CGR
4180
58.1
PFC
1783
24.8
CP
1062
14.8
Crio
172
2.4
Total
7197
100
Fuente: Registro de Transfusiones
Al analizar el comportamiento de las 7197 transfusiones realizadas durante el
año 2011 según tipo de hemocomponentes (Tabla 2) se encontró que 4180
de ellas para un 58,1 % correspondieron a unidades de CGR o sea que
mucho más de la mitad de las transfusiones realizadas en el período
67
estudiado fueron de este hemocomponente, le siguieron en frecuencia las
transfusiones de unidades de Plasma Fresco Congelado (PFC), de las que
administraron 1783 unidades para un 24,8 %, o sea una cuarta parte de las
transfusiones fueron de este componente sanguíneo. De forma general se
observa que estos dos hemocomponentes, representaron más de las tres
cuartas partes de las transfusiones realizadas en el Hospital Alemán
Nicaragüense durante el año 2013. Las restantes transfusiones estuvieron
representadas por un 14,8 % (1062 unidades) de Concentrados de Plaquetas
(CP) y un 2,4 % (172 unidades) de Crioprecipitado.
Gráfico 4: Transfusiones realizadas según tipo de hemocomponente.
HAN. Año 2013.
CP
1062
14.8%
Crio
172
2,4 %
CGR
4180
58.1%
PFC
1783
24.8%
Fuente: Tabla 2
La transfusión de CGR sigue siendo la de mayor proporción de empleo de
los componentes de la sangre en los servicios hospitalarios del Hospital
Alemán Nicaragüense de Managua. El propósito clínico de su empleo es el
mejorar la oxigenación tisular en los casos de anemia, para prevenir la
hipoxia y el daño tisular. Su necesidad está relacionada con las patologías
68
prevalentes en la comunidad, con la composición etaria de la población y con
los patrones de uso de sangre. La OMS estima que el índice de transfusión
medio a nivel mundial es de 2,673 unidades por 100,000 habitantes y año
(26.7 concentrados de hematíes por 1,000 habitantes/año) (20).
Se evidencia aun una elevada proporción de transfusiones de PFC, a pesar
de que actualmente en todo el mundo las indicaciones de este
hemocomponente se han reducido considerablemente debido a la existencia
en el mercado farmacéutico de concentrados de proteínas plasmáticas que
ofrecen una mayor garantía terapéutica y un riesgo biológico mínimo. A
pesar de su amplia utilización, el plasma es probablemente el componente
sanguíneo con menos indicaciones establecidas. Salvo en casos puntuales,
es preferible el uso de sus derivados, que se han conseguido en forma
purificada, concentrada, con posibilidades de dosificación precisa, e
inactivados para virus potencialmente contaminantes.
Uno de los problemas más acuciantes en la actualidad es la necesidad de
PFC como materia prima para la obtención de hemoderivados. Su uso en
indicaciones no establecidas, e incluso en algunas en que no está indicado,
trae como consecuencia, además de los riesgos asociados a su utilización,
su déficit para otros usos. Debido al incremento del número de donaciones
de sangre y de la proporción de unidades de sangre total que es fraccionada
en hemocomponentes, es obvio por tanto que la cantidad de PFC obtenido
haya aumentado considerablemente en estos últimos años, sin embargo
aunque la tasa de donación vaya en incremento, es indispensable que una
disminución del consumo de plasma derivado de su uso más racional,
contribuya a la autosuficiencia.
La relación de transfusiones de PFC/CGR fue de 1:2,3. Estadísticas
españolas señalan que la ratio PFC/CH varía de 1:6,6 a 1:4,5 según las
distintas comunidades autónomas, que difieren notablemente de la relación
69
encontrada en este estudio. En el mundo industrializado, los estudios
existentes convergen en que existe gran variación del índice de unidades
transfundidas por 1,000 habitantes. En un estudio comparativo con EUA,
Australia, Inglaterra, y Dinamarca como participantes, la tasa de hematíes
transfundidos por 1,000 habitantes/año se sitúa entre 44.7 y 54.1 y el índice
de plasma oscila de 4.8 a 13.8 unidades transfundidas por 1,000
habitantes/año (26, 28).
En Nicaragua por lo general se continúa observando un alto consumo de
unidades de PFC en la terapia transfusional de la mayoría de los servicios
médicos y quirúrgicos de los hospitales, muchos de ellos responden a
indicaciones injustificadas como las situaciones de hipovolemia, expansión
de volumen, insuficiencia proteica y otras actualmente no indicadas. En la
Guía de práctica clínica transfusional de uso clínico de sangre y
hemocomponentes, a ser implementada en el país, el PFC se ha restringido
a determinadas circunstancias debido a que los ensayos clínicos bien
diseñados que avalan su eficacia, son más bien escasos y con numerosos
defectos metodológicos. Fuera de la púrpura trombótica trombocitopénica, el
uso actual del PFC se aplica a situaciones donde se encuentran alteraciones
en alguno de los parámetros del estudio básico de coagulación (INR,
actividad de protrombina, tiempo de tromboplastina parcialmente activado),
tanto en pacientes con hemorragia activa como, de forma profiláctica, en
pacientes sin sangrado pero que precisan someterse a algún tipo de
procedimiento invasivo o cirugía (10).
La evidencia bibliográfica sobre la eficacia y el uso del PFC en un contexto
terapéutico es mínima, recogiendo la mayoría de estudios clínicos su empleo
en un contexto de profilaxis. Su uso inapropiado según los estudios puede
variar del 10% al 70%. Se asume que las anomalías del Tiempo de
Protombina / INR se correlacionan con riesgo de sangrado y que el PFC
puede corregir las anomalías del INR y reducir el riesgo de sangrado, pero
70
en la mayoría de los estudios realizados en procedimientos invasivos, los
pacientes con valores anormales de coagulación tienen el mismo riesgo de
sangrado que los que tienen cifras de coagulación normales. La conclusión
de diversas revisiones realizadas es que la evidencia para el uso del PFC es
limitada, tanto para el tratamiento de pacientes con hemorragia como para el
uso profiláctico (10).
Las altas proporciones de transfusiones de CGR y PFC observadas, difieren
de las reportadas por el Hospital Municipal Universitario Japonés de la
ciudad de Santa Cruz en Bolivia, en el que correspondió el 37,1 % a CGR y
el 32,0 % a transfusiones de PFC en el trimestre del 2012 estudiado (28).
El uso apropiado de los componentes sanguíneos en un hospital contribuye
de forma crucial a su suficiencia sostenible y su disponibilidad oportuna.
Dada la variabilidad en los criterios de prescripción, es necesario contar
siempre con guías clínicas para el uso apropiado de la sangre como una
herramienta que ayude al médico a decidir acerca de un paciente que
potencialmente requiere una transfusión. La elaboración y adopción de estas
guías debe minimizar la utilización inapropiada de los componentes de la
sangre lo cual, a su vez, mejora el manejo clínico del paciente y ahorra
recursos económicos al sistema de salud, debiéndose también promoverse la
participación del paciente en su tratamiento, haciéndole conocer los
beneficios y los riesgos de ser transfundido, favoreciéndose así un
consentimiento informado (10).
Al evaluar el comportamiento de las 4180 transfusiones de Concentrados de
Glóbulos Rojos según edad de los pacientes, se observó que el 22.3 % de
ellas (n=932) fueron administradas a pacientes en edad pediátrica, de los
cuales 811 para un 19,4 % eran neonatos, 75 para un 1,8 % eran infantes
menores de 1 año y 46 pacientes para un 1,1 % eran niños entre menores de
14 años.
71
Tabla 3: Transfusiones de CGR según edad. HAN. Año 2013.
CGR
Grupos etáreos
N°
%
0-<1 mes
811
19.4
1 mes- <1 año
75
1.8
Edad
Pediátrica >1 año - 14 años
46
1.1
932
22.3
15-44 años
1793
42.9
45-64 años
665
15.9
Edad
Adulta
≥65 años
790
18.9
3248
77.7
Total
4180
100
Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos
Gráfico 5: Transfusiones de CGR según edad. HAN. Año 2013.
45-64 años
665
15.9%
≥65 años
790
18.9%
15-44 años
1793
42.9%
0-<1 mes
811
19.4%
1 mes - 14 años
46
1.1%
1 mes-1 año
75
1.8%
Fuente: Tabla3
72
El 77.7 % (n=3248) de las transfusiones de CGR fueron recibidas por
pacientes adultos, de las cuales 1793 para un 42.9 % se le administran a
pacientes comprendidos entre 15 y 44 años. Esta alta proporción está en
relación a que este grupo etáreo concentra a la población económicamente
activa y en edad reproductiva, siendo muy susceptibles a proceso
patológicos que requieren de la terapia transfusional. Un total de 665
transfusiones para un 15.9 % la reciben los pacientes entre 45 y 64 años y
790 transfusiones para un 18.9 % los pacientes de 65 años y más. Este alto
porcentaje de adultos mayores transfundidos puede deberse a que estos
pacientes cada vez son más sometidos a intervenciones quirúrgicas,
existiendo en ellos, existe una disminución de las funciones del sistema
cardiovascular, las cuales pueden ser afectadas durante el transoperatorio,
incrementándose así las necesidades de transfusión de hemocomponentes,
que va a depender del tipo de intervención quirúrgica y de las perdidas
hemáticas.
Estos resultados coinciden con lo reportado en publicaciones de países
europeos que señalan que una gran parte de los concentrados de hematíes
son transfundidos a pacientes mayores de 65 años y que además a los 80
años, casi la quinta parte de la población ha recibido, en alguna ocasión, la
transfusión de algún componente sanguíneo (6, 20).
De forma general se evidenció que la edad media de esta población adulta
transfundida fue de 37,3 +/- 5 años y que las transfusiones entre pacientes
adultos años fueron casi 3,5 veces más frecuentes que en los pacientes
pediátricos.
Un estudio de la epidemiología de la transfusión en Cataluña, España,
realizado en el 2010, señala que se transfundió el 60% de las transfusiones
de CGR fueron a pacientes mayores de 65 años, un 23% del total
73
correspondió a mayores de 80 años, un 1.5% a niños menores de 1 año y un
2.2% a niños de 1 a 17 años. Los índices de transfusión de unidades de
CGR por grupo de edad muestran un rápido incremento a partir de los 45-50
años. En consecuencia, pequeños cambios en la población anciana se
traducen en un incremento importante de la demanda (6, 20).
El conocimiento para cada grupo de edad de la tasa de transfusión y su
posterior relación con la distribución de la población general proyectada por
el Instituto Nacional de Estadística del país, permitirá poder calcular el
consumo anual de unidades de CGR y hacer la proyección de futuro. No
obstante se prevé que de continuar las tendencias observadas en los
próximos años pueda existir un aumento en la necesidad del número de
transfusiones debido al envejecimiento de la población y al aumento de la
tasa de utilización de los componentes sanguíneos.
Tabla 4: Transfusiones de CGR según sexo de los pacientes.
HAN. Año 2013.
Sexo
CGR
N°
%
Masculino
1621
38,8
Femenino
2559
61,2
Total
4180
100
Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos
Según sexo, se observó que de las 4180 unidades de CGR administradas en
transfusiones, 1621 para un 38,8 % fueron recibidas por pacientes del sexo
masculino y 2559 para un 61,2 % a pacientes del sexo femenino, o sea la
proporción de transfusiones de CGR fue en mujeres 1,5 veces mayor que
entre los hombres, lo cual puede estar relacionado al hecho de que el
74
Hospital Alemán Nicaragüense de Managua tiene una elevada proporción de
pacientes atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia.
Gráfico 6: Transfusiones de CGR según sexo de los pacientes.
HAN. Año 2013.
Masculino
1621
38.8%
Femenino
2559
61.2%
Fuente: Tabla 4
Diversos estudios de caracterización de la terapia transfusional, señalan
mayor frecuencia de transfusiones de CGR entre pacientes del sexo
femenino, en especial en hospitales generales con servicios clínico
quirúrgicos, dentro de los que se encuentra el de gineco-obstetricia (6, 26, 28).
La 4180 unidades de CGR fueron administradas a 1672 pacientes, por lo que
como promedio se transfundieron aproximadamente 2,5 unidades por
paciente, sin embargo al analizar el comportamiento de la terapia
transfusional con CGR según número específico de unidades transfundidas
mostró que 607 pacientes recibieron sólo 1 unidad de CGR (14,5 %),
mientras que 922 unidades para un 22,1 % (algo más de una quinta parte)
fueron administradas a 461 pacientes en forma de transfusión de 2 dos
unidades de CGR.
75
Tabla 5: Transfusiones de CGR según N° de unidades transfundidas.
HAN. Año 2013.
CGR
N° Uds.
%
607
14.5
N° de Uds.
N°
Transfundidas Pacientes
1 Ud.
607
2 Uds.
461
922
22.1
3 Uds.
280
840
20.1
4 Uds.
221
884
21.1
≥ 5 Uds.
103
927
22.2
Total
1672
4180
100
Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos
Gráfico 7: Transfusiones de CGR según N° de unidades transfundidas.
HAN. Año 2013.
1000
927
922
884
840
800
600
607 607
461
400
280
221
200
103
0
1 Ud.
2 Uds.
3 Uds.
N° Pacientes
4 Uds.
≥ 5 Uds.
N° Uds. de CGR
Fuente: Tabla 5
A 280 pacientes se les trató con 3 unidades de CGR para un total de 840
unidades que constituyen el 20,1 % del total de este hemocomponente. Un
76
total de 884 unidades para un 21,1 % fueron transfundidas a 221 pacientes
en forma de 4 unidades. Las restantes 927 unidades para 22,2 % fueron
transfundidas en forma de ≥ 5 unidades a sólo 103 pacientes, o sea como
promedio a cada uno de estos pacientes se les infundieron aproximadamente
9 unidades de CGR. De forma general se observa que en el Hospital Alemán
Nicaragüense durante el año 2013 no existió un predominio
de alguna
modalidad de empleo de las unidades de CGR ya que las transfusiones de 2,
3, 4 y de ≥ 5 unidades, representaron cada una de ellas cerca de una quinta
parte de las transfusiones efectuadas, siendo solo la administración de 1
unidad la forma menos frecuente de emplear este hemocomponente.
Las transfusiones de 10 o más unidades de CGR, se constituyen en
“transfusiones masivas”, las principales causas de esta son los traumatismos,
que conllevan a shock hemorrágico, las hemorragias gastrointestinales, las
roturas de aneurisma aórtico, las de origen obstétrico como los embarazos
ectópicos, el desprendimiento prematuro de placenta, las hemorragias
postparto, etc., y las producidas durante el intraoperatorio de cirugías
mayores (cirugías cardíacas, trasplante hepático, oncológica, etc.)
(1)
. Un
estudio realizado en España, señala que los episodios que requieren
transfusión masiva en pacientes se presentan con una frecuencia de
aproximadamente uno a la semana en la mayoría de los hospitales (6).
Se evaluó también el comportamiento de las 4180 transfusiones de unidades
de CGR según las condiciones médicas que la motivaron (Tabla 6),
evidenciándose que más de la tercera parte de ellas (1485 para un 35.5 %)
son producidas por condiciones clínicas. El hecho de que la mayor parte de
las transfusiones realizadas durante el año 2013 se hayan efectuado por
condiciones clínicas, puede estar en relación a que este tipo de servicios de
atención a pacientes son frecuentes en el Hospital Alemán Nicaragüense. En
la práctica clínica las condiciones clínicas que con mayor frecuencia
77
requieren de la terapia transfusional incluyen las Anemias y enfermedades
de la sangre, las leucemias y linfomas, los tumores malignos no
hematológicos y Anemia por sangrado gastrointestinal.
Tabla 6: Transfusiones de CGR según condiciones médicas que la
motivan. HAN. Año 2013.
Condiciones médicas
CGR
Clínicas
N°
1485
%
35.5
Quirúrgicas
836
20.0
Gineco-obstétricas
1065
25.5
Neonatales
794
19.0
Total
4180
100
Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos
Gráfico 8: Transfusiones de CGR según condiciones médicas que la
motivan. HAN. Año 2013.
1600
1485
1200
1065
800
836
794
400
0
Condiciones
Clínicas
Condiciones
Quirúrgicas
Condiciones Ginecoobstétricas
Fuente: Tabla 6
Condiciones
Neonatales
78
En segundo lugar se ubicaron las unidades de CGR administradas por
condiciones gineco-obstétricas, que constituyeron más de una cuarta parte
del total de transfusiones de este hemocomponente (1065 unidades para un
25,5 %). Varias literaturas destacan de forma general que la obstetricia y la
ginecología no suele ser, en la actualidad, una especialidad con un gran
consumo de sangre, pues en conjunto no consume más allá de un 10 % de
las transfusiones
(8, 16, 18, 20)
, sin embargo en la casuística estudiada la
proporción observada fue muy superior. La disponibilidad de la transfusión
sanguínea, en especial de CGR, es imprescindible para poder afrontar
muchas intervenciones quirúrgicas ginecológicas, ha contribuido a la
disminución de la mortalidad materna, en especial por hemorragias
relacionadas con el parto, y ha permitido el tratamiento de las anemias
fetales, en su mayor parte secundarias a la Alloinmunización Rh,
actualmente de baja frecuencia por la profilaxis con gammaglobulina anti-D.
Las transfusiones motivadas por condiciones quirúrgicas, ocuparon el tercer
lugar con 836 unidades para un 20,0 %. La transfusión de CGR se emplea en
mayor proporción durante las cirugías que producen hemorragias cuantiosas,
que dan lugar a un estado de hipovolemia. Está bien establecido que
después de una hemorragia cuantiosa, en un individuo con valores de Hb y
Hto en los límites normales, se requieren de 12 a 24 horas para que la Hb y
el Hto reflejen la disminución de la masa eritrocítica circulante. Por ello, en
los primeros momentos después de una pérdida de volumen sanguíneo, el
valor clínico de estas cifras, es ínfimo o nulo. Los trastornos hemodinámicos
evaluados clínicamente: frecuencia cardiaca, presión arterial, enfriamiento de
extremidades,
oliguria
etcétera,
son
primordiales
en
tanto
reflejan
aproximadamente la eficacia de los mecanismos de compensación
específicos. La pérdida proporcional de volumen sanguíneo guarda relación
con la eficiencia de los mecanismos de compensación en la anemia por
hemorragia, y estos, llegan al límite crítico cuando se ha perdido el 30 % o
79
más de dicho volumen en adultos, en los niños se considera el 15 % o más.
En estos casos la transfusión es imperiosa a fin de prevenir la instalación de
un shock hipovolémico (1).
Finalmente en cuarto lugar se ubicaron las transfusiones de CGR motivadas
por condiciones neonatológicas (794 unidades de CGR para un 19.0 %), las
que se administran en pequeñas cantidades (10 - 20 ml/kg), y por lo general
debido a afectaciones del Recién Nacido por factores maternos y por
complicaciones del embarazo, del trabajo de parto y del parto, por trastornos
relacionados con duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer, por
infecciones específicas del período perinatal, por trastornos hemorrágicos y
hematológicos del recién nacido, por enterocolitis necrotizante y por
malformaciones congénitas del sistema circulatorio.
De esta manera se observa que por cada unidad de CGR transfundida por
condiciones quirúrgicas o gineco-obstétricas se infundieron 1,2 unidades por
condiciones clínicas y del periodo neonatal. Un estudio realizado en Europa
que abarca estadísticas de varios países señala que las condiciones clínicas
son responsables de más de la mitad de la transfusión de hematíes (51-54%
según los estudios), proporción que va en aumento en los últimos años y las
áreas quirúrgicas suponen el 45% del consumo.
Se conoce que el incremento por unidad de CGR transfundida en paciente
adulto es de ≈ 1 a 1,5 g/dL de Hb ó 3 a 4 % de Hto y en el paciente pediátrico
8 mL/Kg de peso incrementan 1 g/dL de Hb o 3 a 4 % de Hto, en ese sentido
se analizó también el comportamiento de las transfusiones de CGR según el
nivel de Hto (Tabla 7), aunque se sabe que la cifra de Hb y/o Hto no es
indicativa para decidir la necesidad de transfusión, es la sintomatología
clínica la que debe hacer tomar esa decisión, sin embargo se cree que aun
parte de los profesionales médicos siguen tomando este parámetro como
predictor para solicitar o no una transfusión de CGR.
80
Tabla 7: Transfusiones de CGR según nivel de hematocrito previo.
HAN. Año 2013.
Nivel de Hto
previo
≤ 18 %
Transfusión de CGR
N°
N° Uds.
pacientes transfundidas
86
355
%
8.5
19-24%
488
1039
24.9
25-30 %
453
1006
24.1
˃ 31 %
68
477
11.4
Sin dato
0
1303
31.2
Total
1095
4180
100
Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos
Gráfico 9: Transfusiones de CGR según nivel de hematocrito previo.
HAN. Año 2013.
1500
1303
1200
1039
1006
900
600
488
477
453
355
300
86
68
0
0
≤ 18 %
19-24%
25-30 %
N° pacientes
˃ 31 %
N° Uds. transfundidas
Fuente: Tabla 7
Sin dato
81
En realidad no existe un grado de anemia definido y general que señale la
necesidad de transfusión, cada paciente es un caso particular que fija sus
propios requerimientos y es el médico el que debe ser capaz de
reconocerlos. Generalmente está indicada la transfusión de CGR bajo 7 g/dl
de Hb o 21 % de Hto, raras veces está indicada sobre 10 g/dl de Hb o 30 %
de Hto. Entre 21 y 30 % de Hto la indicación se hará con criterio clínico de
acuerdo a síntomas y signos de hipoxia tisular. En los pacientes con
cardiopatía isquémica se debe evaluar la indicación con niveles de
hemoglobina iguales o superiores a 10 g/dl de Hb (1).
Sin embargo en las última décadas, los clínicos han venido utilizando valores
< 10 g/dl de Hb como criterio indicativo de transfusión. Este criterio empírico
se basa en la relación entre el nivel de Hb y el gasto cardíaco. Este último
aumenta con valores de Hb por debajo de < 10 g/dl, lo que quizás no ha sido
siempre interpretado como un mecanismo compensatorio para preservar el
transporte de oxígeno, sino como una consecuencia deletérea de una
anemia que exige una corrección mediante transfusión.
Existe una necesidad de racionalizar el uso de productos sanguíneos, por
ello las instituciones prestadoras de servicios de salud han venido evaluando
los procesos de transfusión para estos fines. En el Hospital Alemán
Nicaragüense no se ha logrado la estandarización en las indicaciones para la
transfusión, es por ello que la existencia de una gran variabilidad en la
práctica transfusional, existiendo una gran diversidad de criterios en cuanto a
sus
indicaciones,
las
cuales
no
siempre
son
las
adecuadas.
Lamentablemente aún persiste de forma muy general el criterio de los
valores de Hb y Hto para decidir las transfusiones, en una población como la
nicaragüense donde existe un alto predominio de anemia por carencias
nutricionales.
82
Aunque existan discrepancias entre comités de expertos y clínicos, la
mayoría de éstos reconoce que la concentración de hemoglobina no es el
parámetro que ha de servir para indicar la transfusión
(17, 19)
. Se toma la
hemoglobina como referencia, porque es un componente sanguíneo
importante y fácil de cuantificar, pero por sí solo es inadecuado para
establecer la indicación de la transfusión. Por otra parte, el hematocrito es el
indicador menos sensible de la pérdida hemática aguda, pues no cambia
durante
las
primeras
horas,
dado
que
se
producen
reducciones
proporcionales del volumen plasmático y del volumen de eritrocitos, por lo
que no procede subestimar la gravedad de la hemorragia.
(18, 20)
El
hematocrito desciende cuando el líquido intersticial, y la aportación de
volumen entra en el espacio vascular
(20)
. Es a partir de las 12 a las 72 horas
cuando el volumen plasmático será mayor que el normal y el hematocrito
estará a su nivel más bajo. Por ello no deben ser indicadores absolutos de
exclusión de hemorragia o de transfusión sanguínea
(17, 18, 20)
.
En base a diferentes estudios clínicos este criterio se ha modificado y en la
actualidad la decisión de transfundir se basa en criterios fisiológicos,
hemodinámicos y de reserva cardiopulmonar, así como en objetivos o metas
terapéuticas. Por lo que actualmente al decidir transfundir a un enfermo
deben de considerarse los efectos fisiopatológicos, ya que la transfusión se
considera como un trasplante de tejido alogénico de vida media corta, que
conlleva los riesgos inherentes a un tejido trasplantado
(21, 22)
. Existen una
serie de fenómenos inmunológicos y no inmunológicos que pueden ser
desencadenados por la transfusión y que pueden afectar negativamente la
evolución de los pacientes, además de que se asocia a incremento en la
morbilidad y mortalidad, por lo que debe evaluarse individualmente su riesgo
y beneficio (5, 21).
83
De las 4180 transfusiones de CGR, un total de 355 para un 8,5 % se
indicaron cuando el nivel de Hto era ≤ 18 %, 1039 para un 24,9 % cuando el
Hto se ubicaba entre 19 a 24 %, un 24,1 % representado en 1006
transfusiones se efectuaron cuando el valor del Hto oscilaba entre 25 a 30 %,
y en el 11,4 % (477 unidades) cuando éste era superior a 31 % (Tabla 7).
Este último grupo pueden considerarse como transfusiones probablemente
innecesarias y que representan un uso inadecuado e irracional de este
recurso terapéutico tan escaso.
En casi la tercera parte de las indicaciones de transfusiones de CGR (1003
para un 31.2 %) no fue posible evaluar el dato de Hto previo pues este no se
recogía ni en la solicitud transfusional ni fue identificado en el expediente
clínico
Hay que recordar que las personas sin factores de riesgo asociado
(cardiópatas, ancianos, etc.) toleran bien cifras de Hb de 7g/dL o inferiores,
siempre que la instalación no sea aguda ni estén hipovolémicos los
pacientes. En caso de que la sintomatología obligue a transfundir se debe
hacer con la menor cantidad de unidades de CGR necesarios para corregir
los síntomas, no marcándose como meta el superar los 10g/dL o llegar a
cifras normales con las transfusiones.
Se evaluó también el nivel de descarte de unidades de hemocomponentes
del Servicio Transfusional del Hospital Alemán Nicaragüense durante el año
2013 (Tabla 8), periodo en el que el Centro Nacional de Sangre de Cruz Roja
Nicaragüense, que es el Banco de Sangre proveedor, envió un total de 7246
unidades de hemocomponentes, de las cuales 7197 para un 99.3 % fueron
aprovechas en terapia transfusional y sólo 49 unidades para un 0,7 % fueron
descartadas del stock durante toda la gestión 2013.
84
De estas 49 unidades desechadas, el 81,6 % (40 unidades) fueron
Concentrados de Plaquetas, lo cual se debe a que este componente tiene
indicaciones
terapéuticas
muy
precisas
(hemorragia
activa
por
trombocitopenia y/o disfunción plaquetaria y trombocitopenia con alto riesgo
de sangrado o antes de procedimiento invasivo), que mayormente son
manejadas por especialistas en Hematología y Hemoterapia y que sólo se
puede almacenar de 3 a 5 días en dependencia del tipo de bolsa que sea
utilizada, a eso se suma que debe conservarse a una temperatura de 22º C
+/- 2º C en agitación constante. No siempre todos los Servicios de
Transfusión cuentan con la infraestructura y equipamiento adecuados para
mantener las unidades de CP en agitación constante y a la temperatura
adecuada, lo que irremediablemente conlleva a la producción de lesiones de
almacenamiento de las plaquetas, o sea cambios deletéreos en la
morfología, estructura y/o función plaquetaria, que ocurren desde su
extracción hasta que son transfundidas al paciente
(26)
. Un 12,2 % (6
unidades) de las unidades desechadas fueron de PFC y sólo 3 unidades
para un 6,1 % fueron CGR.
Tabla 8: Comportamiento del abastecimiento y descarte de unidades de
hemocomponentes. HAN. Año 2013.
CGR
4183
N° Uds.
transfundidas
#
%
4180
8.5
PFC
1789
1783
24.9
6
12.2
CP
1102
1062
24.1
40
81.6
Crio
172
172
11.4
0
0.0
Total
7246
7197
100
49
0,7
HemoUds.
componentes recibidas
N° Uds.
descartadas
#
%
3
6.1
Fuente: Registro de Control de Stock de hemocomponentes
85
Gráfico 10: Comportamiento del abastecimiento y descarte de unidades
de hemocomponentes. HAN. Año 2013.
5000
4183
4180
4000
3000
1789
2000
1783
1102
1062
1000
40
6
3
172
172
0
CGR
Uds. recibidas
PFC
CP
N° Uds. transfundidas
Crio
N° Uds. descartadas
Fuente: Tabla 8
Al analizar las causas de descarte de las unidades de hemocomponentes
(Tabla 9) se observó que por vencimiento o caducidad se eliminaron 45
unidades (91,8 %) de las cuales el 2,2 % (1 unidades) correspondió a CGR,
un 8,9 % (4 unidades) a PFC y las restantes 40 unidades para un 88,9 % a
CP.
Por sistema abierto se descartan 3 unidades (6,1 %) de las que
corresponden 2 unidades a CGR para un 66,7 % y 1 unidad (33.3 %) a PFC.
Por otras causas es descartada 1 unidad (2,0 %) de PFC que fue debido a
bolsa rota.
De forma general se observa que en Hospital Alemán Nicaragüense de
Managua durante la gestión 2013 existió un buen aprovechamiento de las
unidades de hemocomponentes que el Banco de Sangre les proveyó.
86
Tabla 9: Causas del descarte de unidades de hemocomponentes.
HAN. Año 2013.
Causas del descarte
HemoN° Uds.
componentes descartadas
#
%
Sistema
abierto
#
%
Vencimiento
Otras
#
%
CGR
3
1
2.2
2
66.7
0
0
PFC
6
4
8.9
1
33.3
1
100
CP
40
40
88.9
0
0.0
0
0
Crio
0
0
0.0
0
0.0
0
0
Total
49
45
100
3
100
1
0
Fuente: Registro de Control de Stock de hemocomponentes
Gráfico 11: Causas del descarte de unidades de hemocomponentes.
HAN. Año 2013
Fuente: Tabla 9
87
Gráfico 12: Causas del descarte según tipo de hemocomponentes.
HAN. Año 2013
40
40
30
20
10
2
1
4
0
1
1
0
0
CGR (3)
PFC (6)
Vencimiento
Sistema abierto
Fuente: Tabla 9
CP (40)
Otras
0
53
VI.- METODOLOGIA
VI.1.- Tipo de Estudio
Se realizó un estudio con las siguientes características:

Por su finalidad: se trató de una investigación fundamental, ya que se
realizó con el ánimo de encontrar un nuevo conocimiento sobre la
problemática planeada.

Por su objetivo: se trató de una investigación descriptiva ya que se
caracterizó una situación específica de la realidad (comportamiento de la
terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua
durante el año 2013).

Por el momento en que fue efectuada: se trató de una investigación
Retrospectiva, ya que se indagó sobre hechos ocurridos meses atrás.

Por su control: se trató de un estudio observacional ya que no se
manipularon
las
unidades
de
análisis
(unidades
de
sangre
y
hemocomponentes transfundidas).

Por el tiempo, se trató de un estudio transversal, que permitió evaluar el
comportamiento de la terapia transfusional en un solo momento temporal;
es decir, permitió estimar la magnitud y distribución de esta situación en
un momento dado.
VI.2
Universo y Muestra
En el presente estudio se trabajó con el universo, que estuvo constituido por
7197 transfusiones, que constituyeron el total de las realizadas en el Hospital
Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013.
54
VI.3 Criterios de Inclusión
Fueron incluidas en la investigación todas las transfusiones realizadas en el
Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013.
VI.4 Criterios de Exclusión
Fueron excluidas en la investigación todas las transfusiones no realizadas en
el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua o las no realizadas durante el
año 2013.
VI.5.- Variables
Para dar salida al objetivo 1 de describir el comportamiento de las
transfusiones según tipo de hemocomponente, total de ingresos y número de
camas, se consideraron las siguientes variables:
1. Número de ingresos hospitalarios
2. Número de transfusiones realizadas
3. Dotación de camas
4. Tipo de hemocomponente transfundido
Para dar salida al objetivo 2 de caracterizar las transfusiones de CGR, se
consideraron las siguientes variables:
5. Edad
6. Sexo
7. N° de unidades transfundidas
8. Condiciones médicas que motivan la transfusión
9. Nivel de Hematocrito previo
55
Para dar salida al objetivo 3 de identificar el nivel de descarte de unidades de
sangre y/o hemocomponentes existente en el periodo de estudio, se
consideraron las siguientes variables:
10. Unidades recibidas
11. Unidades descartadas
12. Causas de del descarte
VI.5.1.- Operacionalización de las Variables
Variable 1
Tipo
Escala
Descripción
Cantidad
Nº
de
ingresos
hospitalarios
Cuantitativa
Discreta
Indicadores
de
pacientes que son
1-1500
hospitalizados
durante
el
año
2013
Variable 2
Nº
de
transfusiones
realizadas
Tipo
Cuantitativa
Discreta
Escala
1-800
Nº
promedio
de
ingresos
hospitalarios
mensuales
durante
la
gestión 2013.
Descripción
Indicadores
Cantidad
de
transfusiones
de Nº
de
unidades de hemo- transfusiones
componentes
realizadas
en
gestión 2011.
realizadas en
la el año 2013
56
Variable 3
Tipo
Escala
Descripción
Corresponde a la
capacidad
Dotación
Cuantitativa
de camas Discreta
instalada
1-285
del
hospital y de cada
uno
de
sus
Indicador
N° promedio de
transfusiones
por cama.
Servicios.
Variable 4
Tipo
Escala
Descripción
Indicador
Componentes
obtenidos por medios
físicos y mecánicos, a N° y % de
CGR
Tipo de
Cualitativa
hemo-
Nominal
componente politómica
CP
PFC
partir de las unidades transfusiones
de
Sangre
Total. realizadas
Constituyen
según tipo
PC
productos sanguíneos hemo-
Crio
lábiles, que requieren componente
condiciones
de administrado
almacenamiento
estrictas
Variable 5
Edad
Tipo
Escala
Descripción
Indicador
0 – 1 mes
N°
≤ 14 años
Según años unidades de CGR
Cuantitativa 15 –40 años
continua
41 – 65 años
> 65 años
de
y
%
de
vida transfundidas
cumplidos.
según
etáreo.
grupo
57
Variable 6
Tipo
Escala
Descripción
Indicador
N°
Cualitativa
Sexo
Nominal
dicotómica
Masculino
Femenino
Según
y
%
de
sexo unidades de CGR
biológico
de transfundidas
pertenencia
según
sexo
del
paciente.
Variable 7
N°
de
unidades
transfundidas
Tipo
Cuantitativa
discreta
Escala
Descripción
1 Ud.
Según la cifra N°
2 Uds.
de
3 Uds.
administradas CGR según N°
4 Uds.
en
≥ 5 Uds.
Variable 8
Tipo
un
Clínicas
Condiciones
que motivan
la
transfusión
acto de
transfusional
Escala
y
%
de
unidades transfusiones de
unidades
transfundidas.
Descripción
Según
médicas
Indicador
Indicador
patología
de base y servicio N° y % de
o especialidad en Uds. de CGR
Cualitativa
Nominal
Politómica
Quirúrgicas la
Gineco-
que
se transfundidas
encontraba siendo según
obstétricas atendido
paciente
a
Neonatales solicitud
de
transfusión.
el condición
la clínica que la
la motivó
58
Variable 9
Tipo
Escala
Descripción
Indicador
≤ 18 %
Es el porcentaje N° y % de
Nivel de Hto Cuantitativa
19-24%
ocupado
Previo
glóbulos rojos del de
CGR
25-30 %
volumen total de según
nivel
≥ 31 %
la sangre
Variable 10
Continua
Tipo
Escala
por transfusiones
de Hto previo
Descripción
Indicador
N° de unidades de
componentes
Unidades de
componentes
recibidas
Cuantitativa
Continua
enviadas
al
Hospital desde el
Banco de Sangre
proveedor
Variable 11
Tipo
Escala
de
unidades
recibidas
sanguíneos
1-1000
N°
%
de
utilización de
las unidades
recibidas
Descripción
Indicador
N° de unidades de
componentes
Unidades de
componentes
descartadas
Cuantitativa
discreta
1-100
N° y % de
sanguíneos
son unidades de
eliminadas
del componentes
stock
destinado sanguíneos
para
transfusional
uso descartadas
59
Variable 12
Tipo
Escala
Descripción
Indicador
Motivo por el cual
las unidades de N°
Causas
de
descarte
de
los
componentes
Cualitativa
Nominal
Politómica
Vencimiento componentes
y
%
unidades de
Sistema
sanguíneos
son componentes
Abierto
eliminadas
del sanguíneos
Otras
stock
destinado que
para
son
uso descartadas
transfusional
VI.6.- Consideraciones Éticas
Para la realización del presente trabajo se tomaron los datos de los pacientes
receptores de transfusiones realizadas en el Hospital Alemán Nicaragüense
de Managua durante el año 2013, pero no se incluyeron los datos de
identificación personal, se guardó confidencialidad de los mismos.
VI.7. - Técnicas y Procedimientos.
VI.7.1. - Obtención de la información:
Para la realización del estudio se obtuvo información de revisiones
bibliográficas y documentales. Para describir el comportamiento de las
transfusiones de hemocomponentes en el período estudiado y según
variables seleccionadas, la información fue obtenida de la revisión de los
archivos de solicitudes de transfusión emitidas por el personal médico del
Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013, del libro de
registro de transfusiones de la Unidad Transfusional y del Expediente Clínico
los pacientes. También se obtuvo información de las estadísticas
60
hospitalarias (total de ingresos directos y por traslados y dotación promedio
de camas por mes) y de revisiones bibliográficas y documentales.
VI.7.2.- Procesamiento de la información:
Los datos obtenidos fueron trasladados a tablas de vaciamiento previamente
elaboradas que facilitaron la posterior creación de una base de datos en
Excel, a partir de la cual se procedió al análisis estadístico que permitió
ejecutar
los
procedimientos
estadísticos vinculados
a
los
objetivos
planteados y facilitó su posterior representación a través de tablas y gráficos.
Se emplearon medidas de frecuencia relativas (razones y proporciones), para
el tratamiento de las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se
determinó la media aritmética. Las variables fueron interrelacionadas para
una mejor descripción epidemiológica del fenómeno. Los resultados se
organizaron en tablas de frecuencias y las variables se expresaron en
números y porcentajes.
VI.7.3.- Discusión y síntesis de la información:
A partir de los resultados obtenidos se desarrolló la discusión dirigida por los
objetivos. Se analizaron los resultados y se contrastaron con los obtenidos
por otros autores. Fueron explicados los resultados obtenidos considerando
el desarrollo científico técnico actual. Se realizó una síntesis de la discusión
de manera que facilitó la forma de arribar a conclusiones, a partir de las
cuales se emitieron recomendaciones.
14
V. MARCO REFERENCIAL Y TEÓRICO
V.1.- Ética y Transfusión.
En Medicina Transfusional la Bioética, así como los aspectos jurídicos juegan
un importante papel; teniendo en cuenta que la sangre solo se puede obtener
a partir de un primer paso, la voluntad de los ciudadanos, seguido de un acto
médico que decide sobre su elegibilidad según criterios clínicos, nociones de
libertad individual, voluntariado y anonimato. Las cuestiones éticas y jurídicas
comienzan en esta fase y recorren transversalmente hasta el efecto de la
transfusión en el receptor o paciente
(1, 10)
.
Como ya es regla en Medicina, todo tratamiento aplicado en la clínica
plantea, desde un comienzo, el desafío del balance entre riesgos y
beneficios, surgiendo la necesidad de realizar investigaciones en el marco de
la Ética clínica, desarrollando los principios de la Bioética en un doble
enfoque al abordarse planteamientos teóricos por una parte y por otra
experiencia empírica; principios que en Medicina Transfusional son de
estricta observancia, por tratarse del empleo terapéutico de un bien natural
del ser humano como es la sangre (1).
La Transfusión Sanguínea como todo acto médico lleva implícito un riesgo y
desde siempre la práctica de la ciencia médica se ha fundamentado en la
prudente ponderación entre riesgo y beneficio, actitud que necesariamente
va acompañando la evolución técnica de la Medicina, donde el riesgo pasa a
ser asumido también por el enfermo o paciente y es compartido con el
médico. Estos riesgos generalmente implican sufrimiento e incluso la
posibilidad próxima de muerte. Los riesgos se vuelven para el enfermo y sus
familiares como algo insoportable, pareciéndoles como absurdo, en un
mundo marcado por el brillo de la ciencia y la tecnología y donde el médico
15
tiende a transformarse en el Señor Todopoderoso de la vida o de la muerte, e
implícitamente en el gran responsable por la anulación de tales riesgos
(11)
.
La Medicina Transfusional actual ha exacerbado la práctica de la Calidad
más allá de su real valor y significado, para satisfacer algunos requisitos
dictados por la Ética, identificándose como el Antídoto más eficaz del riesgo.
En los Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión, la “Calidad” ha
irrumpido en los últimos años, como en todo el sector sanitario, pero en estos
Servicios lo ha hecho de una manera muy especial; concepciones y formas
de actuación provenientes del mundo industrial se han incorporado a su
quehacer diario, a veces como exigencia gubernamental, a veces como
recomendación, o simplemente como un interés por trabajar mejor y ofrecer
productos más seguros (12).
Cualquiera que sea la modalidad de obtención de la sangre, los principios de
la Bioética son normas que debe observar el personal de los Servicios de
Sangre, respetando la Autonomía de los usuarios, los que mediante
explicación clara serán informados de las condiciones en las que se
procederá a la extracción de sangre, complicaciones que podrían
presentarse y desde luego con mayor razón en caso de una transfusión
sanguínea, la que además puede dar inicio a un planteamiento jurídico de
responsabilidad (1, 4).
En lo que respecta a la salvaguarda del principio ético de la no maleficencia
se apuntan algunos problemas suscitados por la atribución de regalías a los
donadores de sangre, en la medida en que puede constituir una forma de
remuneración indirecta de la “donación”, siendo por demás conocido los
riesgos de la “donación remunerada”, por el implícito riesgo que conlleva el
ocultar información por parte del donador a veces relevante para la seguridad
16
transfusional, proceso que exige desde luego la colaboración inequívoca del
donante (1).
Los Servicios de Transfusión son los Servicios de Sangre responsables de
asesorar, aplicar y evaluar el impacto médico de las transfusiones de sangre
y/o hemocomponentes
(12)
. En esta práctica de la transfusión de sangre y/o
hemocomponentes resulta imperioso la estricta observancia no sólo del
principio ético de Autonomía, sino también de los principios de Beneficencia
(no maleficencia), Justicia y Equidad, por su naturaleza de acto médico de
alto riesgo con connotaciones jurídicas vinculadas con la responsabilidad no
sólo del médico que prescribe la transfusión sino de quienes cumplen con
esa orden (1).
La selección de pacientes a beneficiarse con el uso clínico de sangre,
hemocomponentes y hemoderivados plantea un problema de equidad a
veces insoslayable, como es el caso de enfermos sin recursos económicos
suficientes para afrontar el costo de una transfusión comercial. Esta es una
importante razón para lograr un reclutamiento permanente de donantes
voluntarios y altruistas de sangre, que permita contar con una cantidad
siempre óptima de sangre y hemocomponentes, tarea que compete no sólo a
todo el personal del sector salud, sino a todos los organismos de la sociedad.
Mayor es la complejidad que se crea con el principio de Justicia y Equidad,
cuando la disponibilidad de sangre y hemocomponentes no es grande y los
requerimientos la sobrepasan, debiendo el médico decidir cuál de las
demandas merece privilegiarse, importante razón para mantener de forma
permanente un diálogo con todo el personal médico para evitar su uso
inadecuado e irracional (1).
Como parte de la Medicina Transfusional ha surgido la Hemovigilancia, cuyas
reglas encuentran justificación total en una perspectiva ética y en los
17
principios de la beneficencia y de la no maleficencia. La Hemovigilancia
constituye un grupo de medidas que llaman la atención para algunos riesgos
evitables, sin embargo no consigue anular la totalidad de los riesgos que
acarrea la práctica de la Medicina Transfusional (12).
En Medicina Transfusional el consentimiento informado constituye el
paradigma básico del respecto por el principio de la autonomía. En la práctica
médica el consentimiento del enfermo se define como el acto que autoriza al
médico a realizar un tratamiento determinado que explicó previamente al
enfermo o paciente, por lo que éste consentimiento tiene dos componentes,
el informativo y el consentimiento propiamente dicho, el primero consiste en
la exposición de la información (riesgos y beneficios) y la comprensión del
mismo, el segundo hace referencia a la decisión voluntaria, libre de cualquier
coacción externa en el paciente de que se someta o no a una intervención
propuesta.
La cuestión del consentimiento se asocia a veces a problemas éticos
resultantes de la tensión entre el principio de autonomía del paciente y el
principio de beneficencia del médico, como ocurre en muchos casos de
pacientes “Testigos de Jehová”, donde se plantea un conflicto ético en la
contingencia de tener que renunciar a salvar una vida por respeto a una
creencia religiosa, ya que en estas circunstancias imponer la transfusión
sería vulnerar uno de los principios básicos de la Bioética, la Autonomía
(13)
.
El consentimiento aplicado al contexto de la Medicina Transfusional asume
relevancia particular, en virtud de la utilización terapéutica de los
componentes sanguíneos que comportan riesgos, cada vez más raros pero
peligrosos. Tal como el Profesor Castaine refirió: “... la sangre en 1970 era un
producto mágico; salvador en 1980 y se volvió asesino a finales de 1991,
nosotros sabemos bien que la transfusión sin riesgo no existe...” (1).
18
Constituye una necesidad responsabilizar a todos los profesionales médicos
en la indicación terapéutica de unidades de sangre y/o hemocomponentes,
en un contexto multidisciplinario y en la necesidad de asumir la participación
en el compromiso ético de tales actos, de los cuales los médicos no podrán
divorciarse nunca, ni deberán olvidar: “que toda transfusión que no es
absolutamente
necesaria
está
formalmente
contraindicada”
(5)
.
Esta
responsabilidad encuentra en la creación de los Comités Intrahospitalarios de
Medicina Transfusional y Hemovigilancia un proceso práctico de racionalizar
y concientizar algunos aspectos de la Ética Médica relacionados a la práctica
de la Medicina Transfusional.
De nada vale promocionar la donación voluntaria y altruista de sangre,
aumentar la misma, si se sigue con procedimientos irresponsables que
terminan con transfusiones innecesarias o descarte excesivo de sangre y/o
hemocomponentes
(13)
. Todos los esfuerzos deberán estar destinados a
trabajar para evitar las consecuencias de una mala administración de un
recurso tan valioso. Su utilización deberá garantizar un máximo de beneficios
para el receptor, con un mínimo de riesgos conservando el concepto de
equidad en cuanto a cantidad, calidad y oportunidad para todos los pacientes
como lo establece en su política el Programa Nacional de Sangre.
19
V.2.- Recomendaciones generales a considerar antes de la decisión
clínica de transfundir
Para una mejor utilización de la sangre y sus componentes, se considera
conveniente tener en cuenta la siguiente serie de recomendaciones
generales:
-
La transfusión de sangre no debe ser la respuesta inmediata a una
hemorragia aguda, ya que en un primer momento, la recuperación de la
volemia es más importante que la reposición de los eritrocitos. La
exactitud del diagnóstico, una buena oxigenación, el restablecimiento de
la volemia mediante sucedáneos del plasma (cristaloides y coloides), una
atención quirúrgica rápida y cuidadosa, pueden evitar que sea necesaria
la transfusión de sangre (1, 14).
-
La necesidad y la urgencia de la recuperación de la volemia dependen de
la pérdida de sangre y del estado clínico del paciente, que se revela por la
tensión arterial, el pulso, la presión venosa central y la diuresis. En
general un adulto que previamente se encontraba en buen estado de
salud puede soportar sin transfusión una pérdida del 20% de su sangre.
Recordar que en un individuo adulto la volemia es cerca de 62 ml/Kg
(1,
14)
.
-
Debe corregirse la volemia con el empleo de soluciones coloides y
cristaloides cuando la pérdida se sitúa entre el 20 y 30%. Para la
corrección inicial de la volemia se recomienda soluciones isotónicas de
cristaloides, por ejemplo, solución salina fisiológica (0,156 mol / L, es
decir 9 g/L), a dosis de 50 ml/Kg o el equivalente a tres veces la pérdida
de sangre estimada. En caso de pérdidas sanguíneas importantes, la
reposición de volumen deberá iniciarse con Ringer Lactato. No se
20
recomienda la administración de soluciones de dextrosa, ni empezar con
plasma la recuperación de la volemia (1, 14).
-
Se hace necesario añadir una transfusión cuando la pérdida pasa del
30%, y sobre todo en casos de hemorragias masivas (pérdidas de sangre
superiores al 50% en menos de tres horas).
-
La transfusión de Concentrado de Hematíes (CH) está recomendada
únicamente para corregir déficits transitorios de la capacidad de
transporte de oxígeno. No está indicada para mejorar el estado general
del paciente (1, 15).
-
La decisión de transfundir requiere una valoración individual y cuidadosa
de cada caso, se tratan los pacientes no los resultados de laboratorio, o
sea que la indicación de una transfusión debe ser basada principalmente
en criterios clínicos.
-
La decisión de administrar una transfusión a un paciente anémico que va
a ser sometido a una anestesia general o a una intervención quirúrgica se
basará en la velocidad con que evolucione la anemia y en la evaluación
de sus efectos sobre el pronóstico, y no sólo en las cifras convencionales
de concentración de hemoglobina o de hematocrito.
-
Es obvio que cualquiera que sea el umbral que elijamos, éste no puede
constituirse en “umbral universal”, por lo que debe subrayarse siempre la
irrenunciabilidad del juicio clínico (1, 15).
-
En los casos en los que está indicado transfundir, se debe administrar la
mínima cantidad posible del producto sanguíneo indicado; el suficiente
para tratar de aliviar la sintomatología y no para llegar a cifras analíticas
predeterminadas.
21
-
Los beneficios de la transfusión de un hemocomponente deberán superar
sus riesgos, tales como:
-

Reacción Transfusional Hemolítica

Transmisión de agentes infecciosos

Aloinmunización

Reacción Transfusional Alérgica

Reacción Transfusional Febril No Hemolítica

Efectos inmunomoduladores
En Cirugías electivas, siempre que sea posible debe considerarse la
indicación
de
técnicas
de
Autotransfusión,
en
el
preoperatorio
(contactando previamente con el Banco de Sangre) o durante la
intervención quirúrgica (hemodilución normovolémica, recuperadores
celulares, etc) (16).
-
Los
pacientes
inmunodeprimidos
(portadores
de
enfermedades
neoplásicas, RN pretérminos) deben recibir siempre que sea posible
sangre o componentes irradiados o desleucocitados (leucorreducidos).
-
Los pacientes que reciben transfusiones frecuentes de Concentrados de
Hematíes
y/o
Plaquetas,
deberán
beneficiarse
con
el
uso
de
hemocomponentes desleucocitados (17).
-
En la preparación de hemocomponentes, todo procedimiento que
implique la apertura del sistema cerrado (equipo abierto), deberá
efectuarse siempre bajo condiciones de Bioseguridad (empleando
Gabinete de Seguridad Biológica). Estos hemocomponentes deben ser
señalizados y en ellos rotularse la advertencia de que su uso se limita a
las 24 horas posteriores a la apertura, por lo que debe recogerse la hora
en que fue manipulado.
22
-
La transfusión de plasma es una de las más cuestionadas. En el mundo,
se manejan hoy día dos opiniones dispares respecto al uso clínico de
este; por un lado la opinión de los Hematólogos, Bancos de Sangre y
Servicios de Transfusión de que el plasma tiene actualmente muy pocas
indicaciones como producto terapéutico; por otro lado está el grupo de
profesionales que mantienen un nivel constante de solicitudes para
diversas situaciones sin que en muchos casos haya existido un diálogo
con los especialistas de Hemoterapia, para aquilatar el motivo por el que
se realiza la petición y las razones por las que se espera que el plasma
vaya a tener un efecto favorable (1, 18).
-
Se recomienda evitar la transfusión de sangre y/o hemocomponentes
proveniente de familiares de primer grado de consanguinidad, debido a la
mayor posibilidad de ocurrencia de una reacción injerto vs huésped, que
resulta fatal en su gran mayoría (1).
-
La racionalización en el uso de todos los recursos es esencial para la
supervivencia del Sistema Nacional de Salud. El costo del uso
inapropiado e irracional de los hemocomponentes supone un costo
directo generado no justificado, muy elevado. Hay además, costos tan
importantes como el costo directo: los derivados de la carencia de
hemocomponentes
que
conllevan:
suspensión
de
intervenciones,
aumento de días de hospitalización, trastornos psicológicos y económicos
para el enfermo y la familia, etc. También se tiene que tener en cuenta
que son importantísimos, en términos económicos y de morbimortalidad
los efectos adversos derivados de transfusiones innecesarias.
23
V.3.- Principios generales a respetados antes de iniciar transfusión
Un principio básico que gobierna la Seguridad Transfusional es que nadie
debería recibir una transfusión si esta no es estrictamente necesaria.
“La decisión de transfundir requiere una valoración individual y cuidadosa de
cada caso: se tratan los pacientes, no los resultados de laboratorio” (1).
Toda transfusión es potencialmente peligrosa. Múltiples razones apoyan
esto, en primer lugar, la posibilidad de transmisión de infecciones, en
segundo, la comisión de errores, como la administración de sangre
incompatible, en tercero, la posibilidad de producir sobrecarga circulatoria, y,
por último, por toda la exposición a antígenos extraños, que va a dar lugar a
la sensibilización del paciente y comprometer el resultado de transfusiones
futuras (1, 6).
Además de los efectos indeseables de la propia transfusión, existe otro
argumento en contra del uso inadecuado de la transfusión, es la necesidad
evidente de no malgastar un bien escaso. El hecho de emplear una
transfusión no indicada en un paciente puede significar la imposibilidad de
transfundir a otro que la necesite con urgencia.
Cada centro hospitalario deberá trabajar por asegurar un adecuado
entrenamiento y actualización de todo el personal involucrado en el proceso
de la transfusión de sangre y/o hemocomponentes, así mismo deberán
garantizar la implementación y uso de los siguientes documentos:
•
Guías de Indicaciones Clínicas y de Laboratorio para el uso de sangre,
hemocomponentes, hemoderivados y alternativas para la transfusión
24
incluyendo fluídos de reemplazo endovenosos e insumos médicos y
farmacéuticos para minimizar la necesidad de transfusión.
•
Esquema de Solicitud de sangre para procedimientos quirúrgicos
comunes.
•
Procedimientos Operativos Estandarizados (POEs) para cada etapa del
proceso clínico de la transfusión.
•
Formulario de solicitud de transfusión de sangre y/o hemocomponentes
(1)
.
La orden de Transfusión es de responsabilidad del médico tratante, la que
deberá ser adecuadamente llenada con letra legible, por parte del médico y
luego deberá anotar en la Historia Clínica del paciente la indicación de la
transfusión y los motivos por los cuales se indica. Deberá solicitarse
exámenes de laboratorios pertinentes pre y post- transfusionales.
En los formularios de Solicitud de Transfusión se deberá recoger la siguiente
información:
-
Nombre y apellidos del receptor.
-
Sexo y Edad del paciente.
-
Peso (Indispensable en pacientes pediátricos).
-
Número de historia clínica o de expediente del paciente.
-
Número de ingreso (servicio, sala, cama).
-
Tipo y cantidad del hemocomponente solicitado.
-
Resultados laboratoriales que justifiquen esa petición.
-
Orientación diagnóstica del paciente. En caso de cirugías, tipo de
intervención
-
a la que va a ser sometido.
25
-
Grado de urgencia de la solicitud: reserva, el mismo día, urgente (1 hora),
muy urgente.
-
Antecedentes transfusionales previos.
-
Antecedentes de reacciones transfusionales y tipos.
-
En mujeres, número de embarazos y abortos.
-
Nombre del médico que solicita y el servicio a que pertenece.
-
Hora y fecha de la solicitud.
Donde existan registros previos o una Historia Clínica confiable disponible, se
deberá además consignar también la siguiente información:
-
Grupo Sanguíneo ABO y Rh del paciente, si se conoce.
-
Presencia de algún Anticuerpo.
-
Historia de alguna transfusión previa.
-
Historia de Reacciones Transfusionales.
-
Mujeres: número de embarazos previos e incompatibilidad materno / fetal.
-
Otra Historia Médica o condición clínica relevante.
También deberán quedar anotados en la Solicitud de Transfusión los
siguientes datos:
-
Responsable de la extracción de la muestra.
-
Responsable de la recepción de la muestra, fecha y hora.
-
Identificación de la muestra por el Servicio de Transfusión o Medicina
Transfusional.
Se recomienda al personal médico tratante que antes de prescribir la
administración de sangre y/o hemocomponentes a un paciente, se formulen
las siguientes interrogantes:
1. ¿Qué mejoría en la condición clínica del paciente espero alcanzar?
2. ¿Puedo minimizar la pérdida sanguínea del paciente para reducir su
necesidad de transfusión?
26
3. ¿Existen otros tratamientos que se le puede administrar antes de tomar la
decisión de transfundir, como el empleo de fluídos de reemplazo
endovenosos u oxígeno?
4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas específicas o de laboratorio para la
transfusión de este paciente?
5. ¿Cuáles son los riesgos de transmitir VIH, Hepatitis, Sífilis, Chagas u
otros agentes infecciosos a través de los productos sanguíneos que están
disponibles para este paciente?
6. Para este paciente en particular ¿los beneficios de la transfusión
sobrepasan los riesgos?
7. ¿Cuáles son las otras opciones si no hay sangre disponible en el
momento?
8. ¿La administración de la sangre y/o hemocomponente al paciente será
monitoreado por una persona entrenada que responderá inmediatamente
si ocurre alguna reacción aguda post-transfusional?
9. ¿He registrado mi decisión y las razones para la transfusión en la Historia
Clínica del paciente y el formulario de solicitud de sangre?
Finalmente, si tiene alguna duda, debería hacerse la siguiente pregunta:
10. ¿Si ésta sangre fuera para mí o para mi hijo, aceptaría la transfusión en
estas circunstancias? (1).
Antes de administrar una transfusión, se hace necesario tener presente y
respetar las siguientes precauciones:
•
Consentimiento Informado: el paciente y/o familiares deberán ser
informados de las ventajas e inconvenientes de la transfusión y se le
requerirá la firma de un documento de consentimiento, el cual también
deberá quedar registrado junto con la decisión clínica de transfundir en la
Historia Clínica del paciente.
27
•
Siempre que sea posible se deberían efectuar interconsultas del médico
tratante con el médico especialista en Hematología y/o Hemoterapia del
Servicio de Transfusión.
•
El médico tratante al igual que todos los involucrados en el proceso
clínico de la transfusión tienen la responsabilidad de asegurar que la
sangre correcta llegue al paciente en el tiempo correcto.
•
Es muy importante la correcta identificación del paciente y el control de la
documentación, son claves para garantizar la seguridad transfusional y
evitar las graves complicaciones de una confusión en el grupo ABO y
otras. Ante cualquier duda de la identidad del paciente o de la muestra,
esta deberá extraerse de nuevo.
•
El responsable de la extracción de la muestra, para la realización de las
Pruebas de Compatibilidad en el Servicio Transfusional, deberá antes de
realizar la obtención de la muestra asegurarse de la identidad del
receptor, siempre que sea posible interrogando al mismo paciente o si el
estado de éste no lo permite, se deberá identificar a través de los
familiares y por los registros con el personal de enfermería.
•
Se deberá garantizar que la extracción de sangre sea lo más aséptica y
rápida posible, evitando utilizar vías periféricas ya canalizadas. Cada
Servicio de Transfusión deberá determinar según sus patrones el número
de muestras a extraer, la solución conservante de los tubos y la utilización
de suero o plasma, lo cual deberá quedar recogido en los Procedimientos
Operativos Estandarizados del Departamento.
•
La muestra para la realización de las Pruebas de Compatibilidad deberá
ser colectada en tubo etiquetado con el nombre y apellido del paciente.
Para los neonatos se deberá anotar el sexo y el número de identificación
28
de la pulsera. En pacientes de identidad desconocida se recomienda
utilizar una serie única de números que deberán figurar en la pulsera de
acuerdo con las normas específicas establecidas para estos casos. El tipo
de papel o soporte para las etiquetas para la identificación de la muestra
deberá ser resistente a cambios bruscos de temperatura (< 70 ºC, >37 ºC)
y al agua.
•
Se recomienda que el período que medie entre la extracción de la
muestra, la realización del estudio inmunohematológico y la fecha de la
transfusión no deberá exceder de las 72 horas y que toda nueva solicitud
transfusional con un plazo mayor a las 72 horas respecto a la anterior
deberá requerir de una extracción de muestra con la consiguiente nueva
identificación.
•
Si el paciente requiere ser transfundido nuevamente antes de las 72
horas, deberá garantizarse la entrega de la muestra al producirse los
cambios de turno o de personal dentro del Servicio de Transfusión. En su
defecto deberá efectuarse una nueva extracción de sangre.
•
Se deberá garantizar que la muestra de sangre del receptor y la obtenida
de la unidad de sangre y/o hemocomponente, empleadas para la
realización de las Pruebas de Compatibilidad se conserven tapadas, a
temperatura de 1 ºC – 6 ºC hasta transcurridos 7 días después de
administrada la transfusión.
•
Las investigaciones Inmunohematológicas que deberán efectuarse en los
Servicios de Transfusión antes de administrar cualquier transfusión
comprenden la realización de las Pruebas de Compatibilidad, que
abarcan a su vez la determinación del Grupo Sanguíneo al receptor y
repetición del de la unidad de sangre y/o hemocomponente, la
29
Investigación de Anticuerpos Irregulares en el receptor y las Pruebas
Cruzadas Mayor y/o Menor según corresponda.
•
El Servicio de Transfusión deberá establecer los métodos para una
correcta comprobación ABO de las unidades a transfundir y ABO / Rh del
receptor, los cuales deberán estar reflejados en los Procedimientos
Operativos Estandarizados del Servicio.
•
Todo hemocomponente que contenga más de 2 ml. de eritrocitos debe
compatibilizarse con el suero del receptor.
•
En la búsqueda de compatibilidad para receptores con Ac Irregulares,
después de agotar el stock de sangre y hemocomponentes, los Servicios
de Transfusión deberán en lo posible solicitar a los Bancos de Sangre
correspondientes la cooperación para la búsqueda de la o las unidades
más compatibles. Una vez encontrado el hemocomponente compatible
para ser transfundido, se deberá anotar en él los siguientes datos:
o Nombre, número de identificación, número de ingreso y grupo ABO
y Rh D del receptor.
o Interpretación de las pruebas de compatibilidad.
o Identificación de la persona que ha realizado las pruebas de
compatibilidad.
•
Los datos recogidos en la solicitud de la transfusión deberán ser
transcritos al Registro del Servicio de Transfusión, así como los
resultados de todas las Pruebas de Compatibilidad realizadas a la sangre
del receptor y de la o las unidades de sangre y hemocomponentes, por lo
que en los Registros del Servicio Transfusional deberá quedar constancia
de la siguiente información:
o Datos de identificación del receptor.
o Tipo y cantidad de unidades del Hemocomponente transfundido.
30
o Número o identificación del o los Hemocomponentes transfundidos.
o Grupo Sanguíneo (ABO y Rh) del Hemocomponente y del receptor.
o Interpretación de las Pruebas de Compatibilidad.
o Identificación de la persona que ha realizado las Pruebas de
Compatibilidad
o Fecha y Hora en que se entrega el Hemocomponente para uso
transfusional.
o Firma de quien lo entrega y de quien lo recibe.
o Reacciones adversas producidas, sus características y conducta
seguida.
-
Para administrar cualquier unidad de sangre y/o hemocomponente se
deberá:
o Comprobar que coincidan el número de la unidad a transfundir y el de
la etiqueta autoadhesiva que identifica a la unidad.
o Comprobar que el nombre del receptor coincida tanto en la etiqueta
autoadhesiva que identifica a la unidad como en la historia clínica. Si
la comprobación es correcta, fijar la etiqueta autoadhesiva que
identifica la unidad debidamente rellenada, en la hoja indicada de la
historia clínica.
o Registrar las funciones vitales del paciente (pulso, temperatura y
presión arterial) antes del inicio de la transfusión.
o Observar y comprobar la integridad de la bolsa, la ausencia de
coágulos, la presencia de coloraciones anormales o de un aspecto
anormal. La sangre y demás hemocomponentes deberá ser mezclada
suavemente antes de ser utilizada.
o Colocar con cuidado dentro de un saco plástico y sumergirlas en Baño
o María, nunca superando los 37 ºC, hasta lograr el completo
descongelamiento en las unidades de hemocomponentes que
requieren descongelación como el Plasma Fresco Congelado y el
31
Crioprecipitado. Deberá evitarse la contaminación de los conectores y
tubuladuras de la unidad.
o Administrar toda transfusión por una vía libre al de la medicación y con
calibre igual o superior a 18 a 20 g.
o Homogeneizar el contenido de la unidad antes de transfundir.
o Utilizar
siempre
equipos
de
infusión
para
administración
de
hemocomponentes y emplear filtros de desleucotización en los casos
que se precise.
o El flujo de administración en el enfermo adulto del concentrado de
hematíes deberá ser de 3ml / min. (60 gotas / minuto) y el de las
plaquetas y plasma 7ml / min. (130 gotas / minuto) (1).
Otros principios generales a ser respetados antes de administrar una
transfusión son:
•
Siempre que se abra el circuito cerrado de una unidad de sangre y/o
hemocomponente, se deberá cambiar la caducidad del producto, que
será de 4 horas, si este se mantiene a temperatura ambiente (20 – 24 °C)
y de 24 horas si se mantiene refrigerado (1-6ºC). La apertura del circuito
cerrado se deberá hacer bajo Cámara de Flujo Laminar o Gabinete de
Seguridad Biológica.
•
No debe ser adicionado ningún fluído o medicamento a la bolsa del
hemocomponente, excepto en el procedimiento de desleucocitar, por la
técnica de lavado de glóbulos rojos.
•
Por la vía utilizada para la transfusión no se debe administrar ningún otro
producto o medicamento, únicamente se puede utilizar, si es necesario,
Solución Salina al 0,9%.
•
La administración de componentes sanguíneos será siempre por vía
endovenosa, a excepción de la transfusión intraútero. Para la
administración de toda transfusión de sangre y/o hemocomponentes se
deberán utilizar equipos de infusión con un filtro estándar de 170 micras,
32
salvo la indicación específica de otro tipo de filtros como de
microagregados, leucorreductores, etc.
•
Es recomendable que el paciente no presente fiebre al momento de ser
transfundido, aunque no existe contraindicación en estos casos. De ser
necesario se debe administrar un antitérmico previamente y transfundir
lentamente extremando la vigilancia, debido a que la fiebre es uno de los
signos más frecuentes y precoces de reacción transfusional.
•
Es rara la necesidad de calentar un producto hemoterapeútico antes de
la transfusión y sólo deberá hacerse de existir una indicación específica:
Exsanguineotransfusión, transfusión masiva o presencia de anticuerpos
eritrocitarios fríos; empleando siempre para ello aparatos apropiados. La
unidad nunca debe calentarse a más de 37 °C.
•
El ritmo de administración es variable, normalmente una unidad se debe
transfundir entre 90 a 120 minutos (60 a 80 gotas por minutos). Ninguna
transfusión debe exceder el período de 4 horas de administración. En los
primeros minutos se recomienda una perfusión más lenta para ver la
tolerancia (5ml/min. durante los primeros 15 min.).
•
En ancianos la infusión debe ser también lenta para evitar sobrecargas.
Si existe shock hipovolémico la velocidad de goteo deberá ser mayor. El
tiempo recomendado para una transfusión es de dos horas para los
Concentrados de Hematíes, 30 minutos para los Concentrados de
Plaquetas y el Plasma y de 20 minutos para los Crioprecipitados.
•
Todo producto hemoterapeútico debe ser transfundido con equipo de
filtro de 170 – 240 micras. Existen “filtros de microagregados” de 40
micras, indicados para transfusiones masivas. Otra forma de infusión es
a través de filtros de leucorreducción, que permiten la administración de
un producto libre de leucocitos y que tiene sus indicaciones específicas.
•
En aquellos raros casos de extrema urgencia, que no sea posible esperar
el resultado de la tipificación ABO y Rh del paciente y la realización de
las pruebas de compatibilidad, se recomienda la liberación de
33
Concentrados de Hematíes (CH) del Grupo O Rh (-) y en casos de no
disponer de estos, se podrán emplear CH del grupo O Rh (+), de acuerdo
a solicitud y consentimiento del médico tratante, hasta que se tenga los
resultados de la tipificación sanguínea.
•
Cualquier reacción adversa que acontezca durante o en las horas
siguientes a la transfusión, se deberá parar la administración del
hemocomponente y se comunicará al Servicio de Transfusión para que
se inicien los estudios pertinentes.
•
Cada transfusión debe monitorizarse para comprobar su eficacia, se
deben comparar los valores antes y después de la transfusión para
comprobar si el resultado es el esperado, en caso contrario habrá que
investigar la causa.
•
Tan importante, o más, que tener un sistema de análisis de laboratorio
adecuado, es el control de la identificación correcta y el control de la
documentación,
que
son
claves
para
garantizar
la
seguridad
transfusional.
•
Deben quedar registrados en la historia clínica del paciente los datos de
los hemocomponentes que se le han administrado y de todas las
reacciones adversas que puedan acontecer antes, durante y después de
la transfusión.
•
Todas las reacciones adversas a la transfusión (aún leves: fiebre,
urticarias, etc.) deben ser notificadas al Servicio de Transfusión.
•
Para la administración de hemoderivados, se deberá tener en cuenta
siempre las cartillas explicativas o prospectos de cada preparado
farmacéutico (1, 6).
34
V.4.- Transfusión de Hemocomponentes

CONCENTRADO DE HEMATÍES (CH)
Es el hemocomponente obtenido a partir de la Sangre Total a través de la
retirada de 200 a 250 ml de plasma, previa centrifugación. Este
hemocomponente se debe almacenar a una temperatura entre 2 y 6 ºC. El
CH tiene un hematocrito que oscila entre 70 y 80%. Los CH pueden ser
desleucocitados a través de filtros de leucocitos, o desplasmatizados por la
técnica de lavado con solución salina
(1, 6, 19)
.
La práctica de adicionar antes de comenzar la infusión del Concentrado de
Hematíes, de 60 a 100 ml de suero salino al 0.9%, en aquellos casos que se
quiera lograr una infusión rápida, no es recomendable teniendo en cuenta
que implica más riesgos (por la posible contaminación) que beneficios.
Indicaciones:
Los CH pueden ser indicados en el tratamiento de anemias en pacientes
normovolémicos que necesitan aumentar o restaurar la capacidad de
transporte de oxígeno. Desde el punto de vista práctico, algunos conceptos
deben ser considerados en las siguientes situaciones:
•
Anemia aguda. Para aliviar los síntomas relacionados con la hipoxia y la
pérdida de sangre, cuando la infusión de cristaloides (Ringer-Lactato o
Suero Fisiológico) y coloides sintéticos (dextranos, gelatinas y almidones),
falló en corregir la pérdida del volumen intravascular. En estas
situaciones, las actuaciones prioritarias también deben dirigirse a la
corrección de la hemostasia y a las maniobras de reanimación. En las
situaciones de pérdida superior al 30% de la volemia, está indicada la
transfusión. La decisión de transfundir cuando la pérdida es menor al 30%
de la volemia dependerá de la evaluación individual, teniendo en cuenta
35
la presencia de los siguientes factores de riesgo adicional: edad, anemia
previa y enfermedad cardiovascular y/o pulmonar asociada
•
(1, 19)
.
Anemia crónica: Se puede transfundir, para aliviar los síntomas
relacionados con la disminución del volumen de hematíes o nivel de
hemoglobina, siempre y cuando con el tratamiento etiológico y las
intervenciones terapéuticas, tales como la administración de hierro,
vitamina B12 y Ácido Fólico o el tratamiento con Eritropoyetina, no se
obtuviera el resultado deseado. En pacientes asintomáticos, en ausencia
de factores de riesgo (signos de enfermedad vascular cerebral o
coronaria, respiratoria crónica, mayores de 70 años, sépticos, etc.) la
transfusión no está indicada independiente de la cifra de hemoglobina
(1)
.
Las necesidades transfusionales de cada paciente deberán ser basadas
principalmente en la evaluación clínica. En general, pacientes con anemia
crónica, clínicamente estables y con niveles de hemoglobina mayor o igual a
8 g/dl (a nivel del mar) y de 9 g /dl (mayor a 2500 msnm) no deberían ser
transfundidos.
Para pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos y que
presentan hemoglobina menor o igual a 8 g/ dl y 9 g/ dl (considerando el nivel
de altitud), asociada a signos de descompensación cardiopulmonar u otro
trastorno que afecte el transporte de oxígeno y considerando la complejidad
de la intervención o acto quirúrgico, deberán recibir profilácticamente o
durante el acto operatorio CH, aunque hay que señalar que no existe una
cifra de hemoglobina o hematocrito determinada por debajo de la cual no se
pueda practicar una anestesia general o regional
(1)
.
36
Alternativas de uso en pacientes adultos y niños > de 4 meses
Receptor
O (+)
A (+)
B (+)
AB (+)
O (-)
A (-)
B (-)
AB (-)
CH
O (+)
A (+) /
B (+) /
A (+) /
O (-)
A (-) /
B (-) /
A (-) /
O (+)
O (+)
B (+) / O (+)
O (-)
O (-)
B (-) / O (-)
En caso de urgencia y riesgo de muerte por anemia aguda y no contar con
eritrocitos Rh negativos siendo el receptor Rh (D) negativo, se transfundirá
CH Rh (D) positivo y el grupo ABO que corresponda.
Dosis:
La mayoría de los pacientes adultos alcanzan un aumento de 1 g /dl de
hemoglobina, ó 3% en el hematocrito, por cada unidad de CH transfundido.
La evaluación post-transfusional de la hemoglobina o el hematocrito deberá
efectuarse pasadas las 6 horas de administrada la transfusión. La velocidad
de perfusión sin hemorragia aguda no debe ser superior a 2ml / Kg / h (cerca
de 40 gotas / min. en el paciente adulto). En anemias crónicas graves, en
enfermos ancianos y/o con enfermedad cardiaca, la velocidad no debe
exceder 1 ml / Kg / h. El tiempo máximo permitido para la administración de
una unidad es de 4 horas. En las hemorragias agudas la velocidad de
perfusión estará determinada por la gravedad de la hemorragia (1).
Contraindicaciones:
La transfusión de CH no debe ser utilizada:
•
Para mejorar el estado general del paciente.
•
Como expansor de volumen.
•
Como sustituto del tratamiento específico de cada Anemia.
37
•
Para reducir el riesgo de infección post-operatoria.
•
Para acelerar la cicatrización
En la práctica es complejo determinar un umbral de nivel de hemoglobina o
hematocrito bajo los cuales se debería transfundir para evitar la hipoxia
tisular. La experiencia clínica con pacientes sometidos a hemodilución
normovolémica indica que niveles de hemoglobina de 7 g/dL es bien
tolerada, incluso en pacientes seniles. Un estudio prospectivo demostró que
en pacientes críticos un umbral de hemoglobina de 7 g/dL es adecuado. De
cualquier manera, la decisión de transfundir o no va estar dada no solo por el
nivel de masa eritrocitaria, sino también por la capacidad de compensación
del paciente, patología de base y restricciones en el intercambio gaseoso y
fracción inspirada de oxígeno que son elementos importantes en la oferta de
oxígeno tisular. En consecuencia, debemos considerar un umbral razonable
para indicar una unidad de GR un valor de hemoglobina 7 g/dL o hematocrito
de 21%, en sujeto adulto sin patología cardiaca o pulmonar concomitante y
que presente síntomas de hipoxia tisular en condiciones de normovolemia
(1,
19, 20)
.
En sujetos con cardiopatía coronaria en que existe aumento de consumo de
oxígeno o isquemia miocárdica activa, este nivel puede ser más alto (8-10
g/dL de hemoglobina). El volumen a transfundir depende de la intensidad de
la anemia, del estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional
cardiaca, respiratoria y renal. En adultos, en casos de anemias sintomáticas
habitualmente se requiere de dos unidades de concentrados eritrocitarios; sin
embargo, es recomendable evaluar la respuesta (hematocrito, clínica)
después de cada unidad transfundida para determinar la necesidad de mayor
aporte. El objetivo es transfundir el mínimo de unidades necesarias para
revertir la sintomatología. En situaciones de riesgo de sobrecarga de
38
volumen, como pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis o
cardiópatas, se debe transfundir una unidad diaria.
Indicaciones:

Anemia crónica sintomática por déficit de producción de eritrocitos y en
las cuales no han tenido rendimiento las terapias específicas. En
pacientes sin comorbilidad cardiorrespiratoria un umbral de 6 g/dL puede
ser apropiado.

Anemia aguda sintomática o con evidencias de hipoxia tisular.
Extrapolando de la experiencia en pacientes críticos generales, un umbral
de 7 g/dL puede ser apropiado.

En pacientes críticos generales un umbral de 7 g/dL es apropiado. En
pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria severa o isquemia
miocárdica activa puede considerarse un umbral más elevado (8-10 g/dL).

En anemia preoperatoria, la transfusión solamente está indicada antes de
cirugía de urgencia en aquel paciente con anemia sintomática. En caso
de cirugía electiva se recomienda si es posible diferir la intervención hasta
corregir la anemia con terapia específica y evitar la transfusión alogénica
(19, 20, 21)
.
La transfusión intra y post operatoria es de responsabilidad del cirujano y
anestesista quienes deben evaluar la cuantía de la hemorragia quirúrgica, el
estado clínico del paciente y el rendimiento de las terapias alternativas. En
pacientes sin comorbilidad cardiorrespiratoria un umbral de 6-7 g/dL puede
ser apropiado (1, 21).
CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
La transfusión de plaquetas es usada en pacientes con trombocitopenia, o
trombocitopatías, que presentan sangrado activo (uso terapéutico), o
aquellos que están bajo riesgo serio de presentar sangrado (uso profiláctico).
39
Sin embargo, qué tipo de Concentrado Plaquetario elegir para transfusión,
cuándo y con qué frecuencia, están indicados, ha sido y es generalmente
muy controversial. Existen 3 tipos básicos de productos plaquetarios
disponibles para transfusión:
a) CP obtenido de bolsas de sangre total (pool): son preparados a partir de
unidades individuales, por centrifugación. Cada unidad contiene un
mínimo de 5,5 x 1010 plaquetas resuspendidas en 50 – 70 ml de plasma.
Pueden ser almacenadas dependiendo del tipo de material de la bolsa de
3 a 5 días entre 20 – 24 º C en agitación constante.
b) CP pobre en leucocitos, son preparados después de centrifugación de la
sangre total y obtenido por separación de la capa leucoplaquetaria a
través de separadores automáticos tipo Top and Botton, Optipress, Estos
CP contienen entre 6,5 a 7,5 x 1010 plaquetas por unidad.
c) CP por aféresis (plaquetoféresis): las plaquetas son colectadas de un
único donador, en máquinas procesadoras de células. El CP debe
contener un mínimo de 3 x 1011 plaquetas, en cerca de 300 ml de plasma,
esto equivale a 6 – 8 unidades de plaquetas obtenidas de una unidad de
sangre total, proveniente de un solo donante. Pueden ser almacenadas
dependiendo el material de la bolsa de 3 a 5 días entre 20 – 24 º C en
agitación constante (1, 6).
Indicaciones:
Como norma general de transfusión de sangre, toda indicación de transfusión
de plaquetas debe sopesar los riesgos y costes que conlleva. Se han descrito
infecciones por contaminación bacteriana de las plaquetas, seroconversiones
de pacientes contagiados por transfusión de unidades falsamente negativas,
así como el desarrollo de la enfermedad del injerto contra huésped por
transfusión. Además, sus costes no son nada despreciables y oscilan
dependiendo de la enfermedad que se trate.
40
Referente al grupo ABO, las plaquetas disponen de expresión antigénica
ABO en su membrana, aunque en menor cantidad que los hematíes y estos
concentrados contienen cantidades ínfimas de glóbulos rojos y plasma que
pueden dar lugar a sensibilización en el receptor. Por ello, es importante,
aunque no básico, transfundirlas del mismo grupo ABO del receptor, si no
hay problemas de su disponibilidad. El antígeno D no está presente en las
plaquetas. Las plaquetas de los donantes D (+) generalmente sobreviven en
los receptores con anti-D y no provocan la inmunización en receptores D (-).
No obstante, los receptores D (-) pueden resultar inmunizados por los
hematíes
que
contaminan
la
preparación
de
plaquetas
D(+).
Por
consiguiente, lo que parece más aconsejable es reservar las transfusiones de
plaquetas D(-) para mujeres en edad fértil D(-). Pero, ante el riesgo para la
vida del paciente que significa el estado trombopénico, si no se dispone de
suficientes plaquetas D(-) se tendrán que transfundir D(+), debiendo
entonces valorarse también, la administración de Gammaglobulina Anti- D
(1,
6, 20, 21, 22)
.
Por otro lado, cuando los concentrados de plaquetas tienen isoaglutininas o
anticuerpos irregulares incompatibles con los antígenos del donante, puede
ser conveniente eliminar la mayor parte del plasma, especialmente cuando
se transfunden a niños. Sin embargo, en general, el pequeño volumen de
anticuerpos irregulares que puedan estar presentes en el plasma no se
considera clínicamente significativo y por ello no se requiere la prueba
cruzada mayor ni menor.
Las transfusiones de plaquetas se administrarán por medio de un filtro de
170 micras, sin embargo, en las patologías en que es importante evitar la
aloinmunización
HLA,
se
administrarán
por
medio
de
filtros
de
desleucocitación específicos para las plaquetas, si estas contienen más de 5
41
x 106 leucocitos. Si el producto tiene menos de esta cantidad, lógicamente no
es necesario utilizar estos costosos filtros.
Profiláctica:
La indicación de transfusión profiláctica de CP se basa en el recuento de
plaquetas y en los datos aportados por una cuidadosa exploración física del
paciente. El principal uso es en la prevención de sangrado en pacientes bajo
tratamiento de enfermedades hematológicas malignas (particularmente
leucemias), y algunos pacientes oncológicos, debido a insuficiencia medular.
Ha sido aceptado como consenso, transfundir plaquetas profilácticamente
cuando los niveles están alrededor de 10 000 mm 3, cuando no presentan
factores de riesgos adicionales. Entre estos factores se incluyen septicemia,
uremia, uso concomitante de medicamentos que afecten la función
plaquetaria, (Ej. Antibióticos, Antifúngicos, etc.), otras anormalidades de la
hemostasia,
realización
de
recientes
procedimientos
invasivos
(Ej.
Colocación de catéteres venosos centrales), anemia con Hemoglobina menor
a 10 g /dl por disminución de la viscosidad sanguínea, cuando se encuentran
presentes son indicaciones en las que se debe considerar un umbral más
alto.
La definición de este nuevo umbral no significa un uso más racional de las
plaquetas, que sólo se asegurará si se individualiza la indicación y si se
tienen en cuenta todos los factores que pueden condicionar el riesgo de
sangrado. Uno de los problemas no resueltos en la transfusión profiláctica de
plaquetas, es cómo determinar el riesgo hemorrágico de los enfermos
trombopénicos por métodos objetivos. Las pruebas de laboratorio más
usadas para valorar la necesidad de transfusión son el recuento de plaquetas
y el tiempo de sangría. El tiempo de sangría resulta poco práctico, debido a
las dificultades que existen para su estandarización y sobre todo, por la
42
incomodidad que implica su realización en el paciente trombopénico. El
recuento de plaquetas sólo tiene un valor predictivo del riesgo hemorrágico
de los enfermos trombopénicos si se valora, además, la presencia de
factores clínicos que puedan potenciar el riesgo hemorrágico, así como la
velocidad y dirección del cambio en el recuento de plaquetas. Mientras que
recuentos de 5.000 a 10.000 / μl., son en general bien tolerados por
enfermos clínicamente estables con trombopenias hipoproliferativas
no
necesitando transfusiones de plaquetas; cuando el descenso en el recuento
se produce de forma rápida, pueden producirse hemorragias espontáneas,
clínicamente significativas, con recuentos superiores a 20.000 / /μl
(1, 6, 19, 21,
22)
.
Para la prevención de sangrado en procedimientos invasivos, el umbral de
transfusión debe ser mayor, siendo seguro con recuentos plaquetarios
alrededor de 50.000 mm3 o cuando el tiempo de sangría sea superior al
doble del normal, en ausencia de otra coagulopatía asociada. En pacientes
con hemorragias o intervenciones del sistema nervioso central o del órgano
de la vista, el limite aceptado es de 100.000 x 109 /L. Se recomienda el uso
coadyuvante de DDAVP y antifibrinolíticos sobre todo si va asociado a
trastornos de la coagulación por déficit de factores. En la plaquetopenia
dilucional, debido a trasfusión masiva o en cirugía cardiaca, no hay evidencia
de que las transfusiones profilácticas de plaquetas sean beneficiosas.
En los pacientes usualmente críticos, el mantenimiento del recuento
plaquetario por encima de 75 000/mm3 es una práctica común. Esto puede
ser alcanzado por la transfusión de unidades plaquetarias suficientes, con
determinaciones de recuentos plaquetarios frecuentemente. Pacientes
portadores de Púrpuras Inmunológicas y con Trombocitopenia crónica de
origen central, como serían los pacientes afectados de aplasia medular o de
43
síndromes mielodisplásicos, por lo general no son candidatos a transfusiones
profilácticas de manera sistemática (1, 6, 19, 20, 23).
Terapéutica:

En plaquetopenia dilucional, la transfusión de CP debe ser reservado para
pacientes
que
presentan
sangrado
desproporcional
al
nivel
de
trombocitopenia, o aquellos con sangrado difuso.

En pacientes con defectos congénitos como trombocitopatías, han sido
utilizadas menos comúnmente

En trombocitopatías adquiridas, tales como el efecto de uremia o del uso
de aspirina, enfermedad hepática, las transfusiones de CP son raramente
necesarias excepto en presencia de sangrado, y trombocitopenia
concomitante o durante procedimientos invasivos; la principal dificultad de
esas indicaciones es que las plaquetas transfundidas también serán
afectadas de la misma manera que las plaquetas del receptor.

Si la trombocitopatía es por defecto extrínseco, hay que intentar corregir
la causa (uremia, CID, trombopenia dilucional...). Aquí pueden tener
indicación ciertos agentes farmacológicos (DDAVP, antifibrinolíticos...),
como coadyuvantes de la transfusión.

Transfusiones de CP son generalmente ineficaces en pacientes con
Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) y en Coagulación Intravascular
Diseminada (CID) con presencia de sangrado activo. Cuando ocurren
situaciones
de
emergencias
hemorrágicas,
los
regímenes
de
hipertransfusión de plaquetas pueden resultar en aumentos transitorios
del recuento de plaquetas, con algún posible beneficio clínico.

La transfusión de CP está indicada en el tratamiento de hemorragias
importantes intracraneales, retinianas y del tracto digestivo, en pacientes
con PTI. Excepto en estas circunstancias, la transfusión de CP no debe
indicarse en pacientes con PTI.
44

En general, hay consenso en transfundir cuando la cifra sea inferior a 50 x
109 /L o cuando el tiempo de sangría sea superior al doble de lo normal.

Los CP pobres en leucocitos estarán indicados para prevenir o disminuir
la incidencia de reacciones febriles no hemolíticas.
Seguimiento postransfusional:
La evaluación post-transfusional del recuento de plaquetas es recomendable
realizarlo entre 10 minutos a 1 hora después de administrados los CP y
repetirlo a las 24 horas.
Contraindicaciones y Cuidados:
En
los
pacientes
que
presentan
una
púrpura
trombocitopénica
postransfusional, la administración posterior de plaquetas es inefectiva,
incluso si son negativas para el antígeno plaquetario implicado.
Está formalmente contraindicado el uso de plaquetas,
en los casos de
Púrpura Trombocitopénica Trombótica, plaquetopenia inducida por heparina
y
Síndrome
Hemolítico
Urémico.
No
están
indicadadas
en
las
trombocitopénias periféricas de causa inmune, excepto en caso de presentar
una hemorragia grave en SNC o en el tracto digestivo.
Transfusiones repetidas pueden llevar a la aloinmunización a antígenos del
sistema HLA y otros y, con eso, desarrollar un estado de refractariedad que
se manifiesta por la no respuesta a las ulteriores transfusiones de CP. Para
pacientes refractarios están
indicados los CP obtenidos por aféresis de
donadores HLA compatibles y en los casos de pacientes no refractarios se
recomienda su empleo para limitar la exposición a donadores múltiples.
Reacciones alérgicas y/o febriles pueden ocurrir cuando se administra
Concentrados de Plaquetas. Factores clínicos, que con frecuencia se asocian
45
en los enfermos que requieren transfusiones, como la hemorragia activa, la
infección, la fiebre, la esplenomegalia, el tratamiento con Anfotericina B, la
presencia de CID y la presencia de aloinmunización eritrocitaria o al sistema
HLA, pueden afectar a los índices de recuperación. Si el objetivo es lograr
ascensos superiores a 20.000, no es infrecuente tener que transfundir dos
unidades de concentrados de plaquetas por cada 10 Kg. En lugar de uno
para conseguirlo, o transfundir con una mayor frecuencia, cada 12 ó hasta 8
horas.
La refractariedad plaquetaria aparece en alrededor del 50% de los pacientes
que reciben transfusiones repetidas de plaquetas. De ellas, la mitad
obedecen a causas inmunes y la otra mitad a causas no inmunes. En
cualquier caso, el objetivo a alcanzar es el mismo: Que cese la hemorragia
en primer lugar y en segundo lugar elevar el número de plaquetas por encima
de un umbral que garantice que no reaparecerá la hemorragia.
Dosis:
De manera práctica, la transfusión de un pool de 6 a 8 unidades de
concentrado de plaquetas o 1 unidad obtenida por aféresis, debería elevar el
recuento plaquetario del receptor entre 35 000 y 70 000 / mm3 en un paciente
con una superficie corporal de 2 m 2 ó 70 Kg. de peso. La dosis en un adulto
es de 6 – 8 unidades de CP, o 1 unidad de CP por aféresis. La velocidad de
perfusión depende del estado cardiocirculatorio del enfermo, pero deben ser
administrados rápidamente (10 - 12 min / unidad) (1, 6, 22, 23, 24).

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
El PFC es preparado a partir de una unidad de sangre total, por
centrifugación. El plasma obtenido debe ser congelado antes de las 8 horas
después de la extracción. Puede ser almacenado hasta por un año a –18 ºC
46
o menos. El volumen de una unidad es aproximadamente 220 ml. Contiene
todos los factores lábiles y estables de la coagulación, fibrinólisis y
complemento, proteínas, carbohidratos y sales minerales.
Indicaciones:

En pacientes con sangrado acompañado de deficiencias múltiples de
factores de la coagulación secundarias a insuficiencia hepatocelular
grave, CID aguda o coagulopatía dilucional en transfusiones masivas
(pérdida de una volemia en 24 horas, aproximadamente 10 unidades de
CH). La transfusión de PFC en todos estos casos debe ser evaluada por
los resultados de las Pruebas de Coagulación.

En la reposición de deficiencias congénitas o aisladas de un factor
(F-V, F-XI), en la deficiencia de Proteína S, Proteína C o Antitrombina-III,
en presencia de sangrado o ante la eventualidad de una actuación
agresiva: cirugía, extracciones dentarias, biopsias, u otros procedimientos
invasivos y/o traumáticos, y cuando no hay concentrado especifico
disponible.

Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales, en caso
de hemorragias, o pacientes que precisen cirugía inminente, u otro
procedimiento invasivo y/o traumático y, por consiguiente, no se pueda
esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia con
vitamina K endovenosa ( 6 a 8 hrs.). Cuando se obtenga una relación del
TP 1.5 veces con el plasma control, las intervenciones quirúrgicas o
invasivas pueden ser efectuados con seguridad.

Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permite esperar la
respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no respondan
adecuadamente a esta (Malabsorción, Enf. Hemorrágica del RN, etc).

Hemorragias secundarias a tratamiento trombolíticos.

En el tratamiento de la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT).
47

Exsanguíneotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de
hematíes cuando no se disponga de sangre total
(1, 6, 22, 23)
.
Contraindicaciones:
En general, siempre que no exista una indicación formal ni condicionada, se
considerará que la administración de PFC está contraindicada por los riesgos
potenciales que conlleva y ante la necesidad del uso racional de un producto
de origen humano de disponibilidad limitada.

No existe justificativo para el uso de PFC como expansor de volumen o
como
fuente
de
proteínas,
componentes
del
complemento
e
inmunoglobulinas, una vez que existen productos alternativos (coloides,
albúmina, etc.) más efectivos y seguros.

En pacientes con deficiencia de Vitamina K, que no presentan sangrado
ni serán sometidos a procedimientos quirúrgicos o invasivos, deben
recibir tratamiento con Vitamina K (20 – 25 mg de Vitamina K en 25 ml de
solución salina administrado vía endovenosa en 30 minutos), esto debe
corregir la prolongación del TP en un máximo de 12 horas. Después de
lograda la corrección, los pacientes deben recibir Vitamina K (5 mg) 2 ó 3
veces a la semana como profilaxis contra futuras deficiencias.

Pacientes cirróticos con TP y TTPa prolongados, que tampoco presenten
sangrados, ni vayan a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos o
invasivos deben recibir como primera opción igual tratamiento con
Vitamina K, durante al menos 72 horas. La transfusión de PFC sólo se
justifica cuando no se logre la corrección del TP a 1.5 de la relación con
el plasma control, en este plazo.

Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados (Ej. 1
unidad de PFC por cada 2 ó 3 unidades de CH). Esta situación también
debe considerarse en los pacientes que recibieron transfusión masiva,
que no presentan sangrado. La transfusión de PFC en estos casos debe
ser evaluada por estudios de Laboratorio.
48

En los pacientes críticos por quemaduras, en fase de reanimación, no
puede recomendarse su utilización sistemática.

Corrección del efecto anticoagulante de la heparina, si se dispone de
Sulfato de Protamina.

Reposición del volumen con plasma homólogo en las sangrías
terapéuticas tanto en RN y adultos.
Cuidados:

Con la infusión de PFC pueden ocurrir: Reacciones alérgicas incluyendo
el Edema Pulmonar No Cardiogénico.

Debe procurarse la compatibilidad del grupo ABO.

Se debe descongelar las unidades para su posterior transfusión a 30 –
37°C. Una vez descongelados, el tiempo que pueden conservarse antes
de transfundir es de un máximo de 24 horas a 1-6 °C.
Dosis:
Depende de la situación clínica y de la enfermedad de base. En general la
administración de 10–20 ml / Kg. de PFC usualmente aumenta los niveles de
las proteínas de la coagulación en 20 a 30%. Es importante la evaluación
antes y después del uso de PFC, a través del Tiempo de Protrombina (TP) y
Tiempo
de
Tromboplastina
Parcial
activada
(TTPA).
Como
control
postransfusional es mejor el indicador el TTPA, ya que la vida media del
Factor VII es muy corta e influye directamente sobre los resultados del TP. El
ritmo de infusión será la que permita cada paciente, pero podemos decir que
una velocidad de infusión de 5-10 ml / min es la habitual. El PFC se
transfunde a través de un sistema de infusión estándar que contiene un filtro
de 170 -260 micras capaz de eliminar coágulos y detritos, formados durante
el almacenamiento. No deben utilizarse filtros de desleucocitación reservados
solo para CH y CP (1, 6, 22, 23).
49
 CRIOPRECIPITADO
Es la parte insoluble del PFC, cuando este es descongelado en temperatura
entre 2 – 6 º C. Cada bolsa contiene: Factor VIII:C (actividad procoagulante),
Factor VIII: FvW (Factor de von Willebrand), Fibrinógeno, Factor XIII y
Fibronectina, en un volumen de 10 – 15 ml de plasma. Cada unidad de
Crioprecipitado contiene entre el 70-80% del Factor vW que tenía el plasma
original y un 30 % de Factor XIII. Los requerimientos mínimos son de 80-120
U. de Factor VIII, 150-250 mg. de Fibrinógeno y 30-50 mg. de Fibronectina
(1,
6, 23, 24)
.
Indicaciones:

Administrado para prevención o tratamiento de sangrado debido a la
deficiencia o disfunción del fibrinógeno.

En el tratamiento de la Hemofilia A (cuando no se dispone de concentrado
de F-VIII).

En la enfermedad de von Willebrand

En complicaciones obstétricas y otras condiciones asociadas al consumo
de Fibrinógeno, como la CID.
La disponibilidad de concentrados de factor VIII y Factor VIII / vW, sometidos
a procedimientos de inactivación viral, básicamente limita el uso de
crioprecipitado al tratamiento de las siguientes situaciones:
-
Hipofibrinogenemia, heredada o adquirida
-
Disfribrinogenemia
-
Deficiencia de factor XIII
Cuidados:
-
Monitorizar los niveles de fibrinógeno del paciente, cuando grandes
cantidades de
crioprecipitado son utilizados, porque puede aumentar el
riesgo de tromboembolismo.
50
-
Debe procurarse la compatibilidad del grupo ABO.
-
Se debe descongelar las unidades para su posterior transfusión a 30 –
37°C. Una vez descongelados, el tiempo que pueden conservarse antes
de transfundir es de un máximo de 6 horas a 20-24 °C debido a la posible
reprecipitación de los factores.
Dosis:

Una regla empírica muy empleada es: 1 unidad de crioprecipitado por
cada 10 Kg. de peso del paciente.

También es utilizada la siguiente fórmula:
o Incremento deseado en g / dl = (0,2 x Nº de unidades de
Crioprecipitado) / volumen plasmático en litros.

Puede ser necesario repetir la dosis cada 8 – 12 horas.

La infusión será la que tolere cada paciente, pero podemos decir que una
velocidad de infusión de 5-10 ml/min. es la habitual.

Infundir a través de un filtro de 170-260 micras capaz de eliminar
coágulos y detritos formados durante el almacenamiento
(1, 6, 22, 27)
.
 PLASMA CONGELADO O PLASMA SIMPLE
Es la unidad que fue separada de la sangre total, después de 8 horas de la
extracción. No contiene los factores lábiles de la coagulación. Cuando es
almacenado y congelado a – 18 ºC o menos, este componente puede ser
utilizado hasta 5 años, después de la fecha de la extracción. El PFC no
utilizado en 12 meses o que tuvo el crioprecipitado removido, también puede
ser designado como Plasma Congelado.
Indicaciones:
Es utilizado como reposición volémica en pacientes refractarios al uso de
cristaloides o después de la utilización de grandes cantidades de sustitutos
51
sintéticos del plasma (más de 1500 ml en 24 horas) y en las paracentesis
voluminosas.
Respecto a los componentes plasmáticos, algunas indicaciones son
absolutamente no justificadas como por ejemplo:

Expansión de volumen plasmático como primera opción.

Como suplemento nutricional.

Uso profiláctico en cirugías cardiopulmonares con uso de circulación
extracorpórea y transfusión masiva.

Para la mejora de la cicatrización de heridas

Como fuente de Inmunoglobulinas para pacientes portadores de
hipogammaglobulinemia grave (1, 6, 22, 23, 24).
52
V.5.- Hospital Alemán Nicaragüense
El Hospital Alemán Nicaragüense, ubicado en la ciudad de Managua,
fundado el 18 de agosto de 1985, con el nombre de Carlos Marx, está
ubicado en el denominado Distrito VI de la capital, en las cercanías del
kilómetro 6 de la carretera norte, de la SIEMENS 300 varas al sur. Es un
Hospital General Departamental, con 28 años de funcionamiento, inició como
un hospital provisional de carpas, pero debido a las necesidades del país, la
Cooperación Técnica Alemana construyó en diferentes etapas el actual
Hospital.Este Hospital es de referencia para el departamento de Managua,
donde se encuentra la capital nacional: la ciudad de Managua, que también
es capital del departamento, que tiene una población de aproximadamente
1.374,025 en una densidad poblacional de 306 habitantes por km² siendo el
departamento más poblado del país, por lo que el área de influencia de este
Hospital también es amplia. El Hospital Alemán Nicaragüense cuenta con
una dotación total de 283 camas (de ellas 263 censables y 20 no censables),
con 297 médicos, de ellos 110 son especialistas y 187 médicos residentes.
En un área aproximada de 2800 m 2, este Hospital brinda a la población
servicios de atención de emergencia, consulta externa, hospitalización,
atención quirúrgica, servicios de laboratorios clínicos y radiológicos,
anatomía patológica, morgue y farmacia. Brinda servicios a la zona oriental
de la capital y a los municipios de Tipitapa y San Francisco Libre, pero no es
raro encontrar pacientes que provienen hasta de las zonas más alejadas del
país como el Triángulo Minero y la Cota Atlántica, tales como San Carlos,
Bonanza y Corn Island. Con un promedio de más de 2000 pacientes internos
que se atienden mensualmente, la demanda sobrepasa muchas veces la
capacidad del hospital. La afluencia es particularmente grande en el servicio
de obstetricia, donde nacen un promedio de 700 niños por mes. Unas
520.000 personas, de los cuales viven por debajo del umbral de la pobreza el
90% viven en el área de captación del HAN.
13
IV.- OBJETIVOS
IV.1 Objetivo General:
1. Caracterizar el comportamiento de la terapia transfusional en el
Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el
año 2013.
IV.2 Objetivos Específicos:
1. Describir el comportamiento de las transfusiones según tipo de
hemocomponente, total de ingresos y número de camas.
2. Caracterizar las transfusiones de Concentrados de Glóbulos Rojos
según, edad y sexo de los pacientes, número de unidades
transfundidas, condiciones médicas que lo motivan y nivel de
hematocrito previo.
3. Identificar el nivel de descarte de unidades de sangre y/o
hemocomponentes existente en el periodo de estudio.
.
10
III. - JUSTIFICACIÓN
III.1.- Aporte teórico de la investigación
Considerando el problema antes señalado, existieron justificadas razones
científicas, económicas y sociales que fundamentaron la necesidad de
encarar este estudio para caracterizar el comportamiento de la terapia
transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua
durante el año 2013. El conocimiento y manejo de los indicadores que aporta
teóricamente esta investigación se constituyen en una herramienta
indispensable para una adecuada planificación del abastecimiento de
unidades de sangre y/o hemocomponentes en especial de CGR. También es
fundamental dicho conocimiento para la definición de políticas y estrategias
de corto, mediano y largo plazo que logren una mejoría de la práctica
transfusional hospitalaria.
III.2.- Relevancia y pertinencia del tema
La relevancia y pertinencia del tema están avaladas por la necesidad de
contar con datos reales y confiables, acerca del comportamiento de la terapia
transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua
durante el año 2013, ya que se requiere disponer de información suficiente
que ilustre la dimensión del fenómeno, razón por la cual documentar la
problemática fue la acción prioritaria de la investigación, lo cual constituye un
punto de partida para que se analice el problema de manera acertada, se
mida adecuadamente y se le pueda hacer un adecuado seguimiento.
III.3.- Utilidad y conveniencia de la investigación
El conocimiento y la información sobre el comportamiento de la terapia
transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua
11
durante el año 2013, que aporta esta investigación, es de gran utilidad, ya
que puede ser empleada como apoyo en la valoración de la calidad de la
atención que se brinda en esta importante institución de la Seguridad Social,
ya que la transfusión debe ser contemplada como parte de la atención
integral de los pacientes.
III.4.- Novedad metodológica
La metodología empleada con certeza queda a disposición de las
autoridades del Hospital y autoridades de salud departamentales y del país,
pues puede servir de base para emprender iniciativas que permitan calcular
la necesidad anual de sangre y de componentes sanguíneos, considerando
además los aumentos previstos en las cifras de población general y de
adultos mayores, la inclusión social de las poblaciones actualmente
excluidas, los traumatismos por accidentes de tránsito, y la adopción local de
tecnologías médicas, como los trasplantes de órganos.
III.5.- Viabilidad social y económica
Con seguridad los resultados de la investigación ofrecen una alerta sobre la
situación de terapia transfusional con componentes, en especial de CGR,
que pudieran ser consideradas inadecuada e innecesaria o relativamente
necesaria y la consiguiente urgencia de adoptar políticas y estrategias bien
definidas que apunten a garantizar un mayor aprovechamiento, calidad y
seguridad de este recurso terapéutico. Los resultados alcanzados sirven para
sensibilizar y orientar a la Dirección del Hospital d Alemán Nicaragüense de
la ciudad de Managua para la adopción de políticas y estrategias orientadas
a la mejoría de la práctica transfusional.
Esta investigación se consideró viable socialmente, ya que sugiere la
implementación de arreglos y acuerdos, políticas y estrategias que deben ser
12
adoptadas en lo adelante, entre los diversos actores y que se orienten hacia
la garantía de una mayor eficiencia, calidad e integralidad de la atención a las
embarazadas. También ha sido viable económicamente y se caracterizado
por el empleo de métodos, procedimientos y materiales económicos y
propios, que han garantizado su desarrollo y finalización de forma óptima y
eficiente.
6
II.- PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
II. 1.- Descripción del Problema
La sangre es un tejido humano a la vez que un recurso precioso y escaso
(6)
.
Muchos países tienen dificultades para que la oferta satisfaga a la demanda.
La disponibilidad de componentes sanguíneos depende en gran medida del
apoyo de los donantes voluntarios
(7)
. El envejecimiento de la población en
muchos países y la implantación de nuevas medidas preventivas para evitar
efectos adversos a los receptores de una transfusión de sangre han
incrementado los problemas para mantener unas reservas de sangre
suficientes (8).
En Nicaragua con la implementación desde el año 2005 a la fecha de los
proyectos de apoyo a la transfusión sanguínea por parte de la Cooperación
del Gran Ducado de Luxemburgo, se ha logrado el desarrollo de los Bancos
de Sangre, garantizándose con ello un notable avance en cuanto a seguridad
y calidad de las unidades de sangre y hemocomponentes, y su disponibilidad
de forma oportuna en todos los hospitales del país, sin embargo no se
conoce con exactitud cuál es el comportamiento de la terapia transfusional en
estos centros, que demuestre que esos esfuerzos que actualmente se
realizan, no resulten en vano, al ser las unidades de sangre y
hemocomponentes enviados, utilizados posteriormente de forma adecuada y
racional (9).
En un estudio realizado en el año 2011, en 14 hospitales del país se
evidenció que alrededor de un 25 % de las unidades de Concentrado de
Glóbulos Rojos (CGR) que se transfundieron fueron innecesarias y que casi
un 10 % de las unidades de hemocomponentes que eran abastecidas a estos
hospitales eran desechadas fundamentalmente por vencimiento o apertura
de sistemas de bolsas cerradas
(10)
, lo que puso de manifiesto un bajo
7
aprovechamiento de este recurso tan valioso. Entre los centros participantes
de este estudio se encontraba el Hospital Alemán Nicaragüense de
Managua, donde se cree que existe un marcado empleo de la terapia
transfusional como recurso terapéutico, en especial en lo relativo al uso de
CGR, sin embargo, no existe antecedente de haber realizado un estudio
previo de su comportamiento en esa institución.
La gran variabilidad en el uso de la sangre y sus componentes entre
diferentes hospitales para los mismos diagnósticos y procedimientos ha sido
ampliamente reportada en la literatura y apunta a una probable subóptima
calidad en esta parte del proceso transfusional (10).
Conocer en todo momento las características de los receptores de sangre y
componentes sanguíneos (a quién y cuándo se transfunde), es decir, la
epidemiología de la transfusión, es fundamental para planificar y ajustar
correctamente la oferta a la demanda, e implantar estrategias que permitan
optimizar su utilización
II.2.- Formulación del problema
No se cuenta con datos estadísticos oficiales, pero se cree que en el Hospital
Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua, persiste un elevado número
de transfusiones de unidades de sangre y/o hemocomponentes que son
realizadas incorrecta o innecesariamente, por ello y considerando que toda
práctica transfusional requiere siempre de una constante y crítica valoración
clínica, el problema de investigación se ha formulado de la siguiente manera:
1. ¿Cuál fue el comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital
Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año 2013?
8
2. ¿Cómo se comportaron las transfusiones de Concentrados de
Glóbulos Rojos según, edad y sexo de los pacientes, número de
unidades transfundidas, condiciones médicas que lo motivan y nivel de
hematocrito previo?.
3. Cuál fue el nivel de descarte de unidades de hemocomponentes
existente en el
Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de
Managua durante la gestión 2013?.
II. 3.- Importancia del Problema:
Este estudio permitió evaluar el comportamiento de la terapia transfusional
en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año
2013, con la seguridad de que los resultados obtenidos serán de vital
importancia para la Dirección de este centro hospitalario, las autoridades del
SILAIS del Departamento de Managua y del MINSA Central, incluyendo la
Secretaría Ejecutiva de la CONASA, pues le permiten reunir información
sobre la cual podrán basar programas de acciones, mejorar y actualizar las
normas, auxiliar en la creación de líneas de orientación y rectificar las
estrategias de uso clínico de sangre y hemocomponentes o de utilización a
nivel de los Servicios Medicina Transfusional hospitalarios.
Sólo el control de la práctica transfusional, es en sí mismo se constituye en
un instrumento de mejora. Los resultados de la presente caracterización del
comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán
Nicaragüense de la ciudad de Managua permite a las autoridades del centro,
diseñar estrategias encaminadas a potenciar el uso racional y adecuado,
fundamentalmente mediante la intervención educativa que facilite al personal
médico la aplicación de los conocimientos científicos en Medicina
Transfusional.
9
La caracterización del comportamiento de la terapia transfusional permite de
manera indirecta estimar con cierta certeza cuántos componentes de sangre
se requieren en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua
en períodos determinados, resultando con ello mucho más sencillo para el
Servicio de Medicina Transfusional del hospital, prever los requerimientos de
equipo, reactivos, material desechable y personal de laboratorio para aplicar
las transfusiones. Por su parte, esta información será de gran utilidad
también para los Bancos de Sangre de Cruz Roja, para poder estimar no sólo
el presupuesto necesario, sino también la cantidad de donantes voluntarios
que será preciso convocar, para garantizar la disponibilidad de sangre, así
como determinar cuántas colectas móviles deben hacerse, y cuántos
vehículos, insumos y personal se necesitan para colectar, procesar y
distribuir la sangre.
El conocimiento de la epidemiología de la transfusión que aporta la presente
investigación mejora la comprensión de las fluctuaciones observadas en el
consumo, permite hacer una previsión de la futura demanda y proyectar su
impacto sobre el consumo global a largo plazo.
1
I.- INTRODUCCIÓN:
Se entiende por terapia transfusional la restitución de sangre o de alguno de
sus componentes por productos similares de origen humano obtenidos y
conservados mediante procedimientos apropiados
(1)
. La transfusión
sanguínea se considera un trasplante de órgano, con ella se pasa de un
individuo a otro, una gran cantidad de células y sustancias químicas, la
mayoría extrañas para el paciente que las recibe
(2)
. El principio fundamental
de la terapia transfusional es restablecer la función del componente faltante y
no necesariamente su alteración cuantitativa, con lo que se corrige el defecto
funcional, se evita la sobrecarga de volumen del sistema circulatorio, y se
obtiene mayor eficiencia del recurso transfundido
(1, 2)
. Otros principios
básicos de la terapia transfusional son el administrar sólo el componente
deficitario, restablecer la función deficitaria y no sólo un valor de laboratorio y
lograr que los beneficios sean mayores que los riesgos (3).
La indicación de la transfusión es de exclusiva responsabilidad del médico,
la cual debe ser hecha después de una evaluación clínica del paciente, y los
criterios de la indicación deben quedar registrados en la historia clínica del
paciente (4).
Por sus incuestionables beneficios terapéuticos, la terapia transfusional, se
ha convertido en una práctica común en la actividad médica diaria. Este
recurso terapéutico resulta de vital importancia para el tratamiento de los
pacientes, que como consecuencia de las más diversas causas, presentan
pérdidas acentuadas o una producción insuficiente, de todos o una parte de
los diferentes componentes de la sangre. El desarrollo de la Hemoterapia o
Medicina Transfusional ha hecho posible el desarrollo de terapéuticas
audaces, tanto en disciplinas quirúrgicas como clínicas, cuya aplicación
resultaría impensable sin una reposición oportuna y adecuada de diversos
90
IX.- RECOMENDACIONES.
1. Las autoridades y personal del Servicio de Medicina Transfusional del
Hospital Alemán Nicaragüense de Managua deben continuar trabajando
por mejorar la calidad de los registros de las actividades.
2. Las autoridades del Hospital Alemán Nicaragüense de Managua deben
exigir al personal médico el llenado adecuado de la solicitud transfusional,
así como el comentar en el expediente clínico los motivos por lo que
solicita esta terapia, los beneficios que se esperan de ella y luego plasmar
el impacto obtenido con su empleo.
3. Las autoridades de salud a nivel departamental deben estimular la
realización
de
estudios
prospectivos
controlados
que
examinen
adecuadamente la relación riesgo/beneficio de las estrategias “con
transfusión” vs. “sin transfusión” y la evolución clínica de los pacientes
transfundidos, considerando que de forma general existe un excesivo uso
de la transfusión, en especial de unidades de plasma, condicionado por
una práctica rutinaria en la que coexisten diferentes puntos de vista sobre
su indicación, sin embargo, la transfusión no justificada supone la pérdida
de un recurso limitado, un riesgo adicional para el paciente y un aumento
del coste sanitario.
4. Las autoridades de salud a nivel departamental deben igualmente
impulsar la creación de una Red o sistema de coordinación técnico,
administrativo y asistencial entre el Banco de Sangre de Cruz Roja
Nicaragüense y los distintos Servicios de Medicina Transfusional de
hospitales públicos y privados del departamento, que permita garantizar el
suministro suficiente, oportuno y seguro de la sangre y sus componentes,
91
de modo que cada una de las estructuras que integren la Red contribuya
a ella en la parte que les corresponda, con lo que se evitaría que en unas
haya desechos mientras en otras unidades existan carencias.
5. Se recomienda a las autoridades de salud departamentales introducir
como un criterio de calidad de la atención médica de profesionales y
servicios el porcentaje de transfusiones aplicadas, con lo cual se
contribuirá a conseguir una mayor calidad asistencial, cuanto más bajo
sea el porcentaje de transfusiones frente a la hemorragia en una
patología determinada, cuantas menos transfusiones reciba un ciudadano
en una técnica quirúrgica, cuanto menos transfusiones se apliquen en el
control de procesos hemorrágicos, en definitiva, cuantas menos
transfusiones realice el hospital. Considerando el índice de complejidad y
de resultados de la patología atendida, la calidad siempre será mayor
cuantas menos transfusiones se apliquen.
6. Las autoridades del Hospital Alemán Nicaragüense de Managua deberán
trabajar por mejorar la información clínica acerca de la práctica
transfusional, que dé respuesta a cuestiones como ¿Cuántas unidades de
hemocomponentes necesita la institución? ¿A quién y cuándo se
transfunde? ¿Quiénes indican la transfusión y por qué?. Esto sólo será
posible mediante la creación de bases de datos que relacionen población
y uso de la transfusión, en cada área determinada o servicio médico.
Optimizar el uso de la sangre precisa el estudio sistemático de transfusión
en la práctica clínica diaria, el análisis de la variabilidad y la medida de su
efectividad, realizado de forma conjunta y coordinada con todos los
servicios clínicos.
7. Se deberá trabajar por lograr un modelo de transfusión sostenible, que
implica el uso racional y óptimo de la sangre. Se hace necesario continuar
92
disminuyendo
las
transfusiones
inadecuadas
e
innecesarias
o
relativamente necesarias, sus indicaciones están condicionadas por
razones diversas, que a veces ni siquiera son médicas o al menos son
discutibles, tomando en cuenta que la transfusión no sólo ayuda a salvar
vidas, sino que conlleva también un alto riesgo de complicaciones o
desventajas. Se deben implementar alternativas frente a una apresurada
indicación de transfusión en los casos de hemorragia aguda, hay que
tener presentes los siguientes conceptos: minimizar las pérdidas
hemáticas, aplicar técnicas anestésicas modernas y tolerar niveles de Hb
más bajos antes de transfundir.
2
componentes de la sangre y un ejemplo vivo de ello son los Trasplantes
Hepáticos, Trasplantes de Médula Ósea y otros (1).
Estos indudables beneficios de la terapéutica transfusional pueden hacer
olvidar muchas veces el riesgo que la misma conlleva. La experiencia diaria
indica que con frecuencia es necesario recordar que las transfusiones no
están exentas de efectos adversos, que pueden ser graves para los
receptores (1, 2).
Antes de cualquier decisión terapéutica se debe realizar un riguroso
inventario de los beneficios y los riesgos que de ella se pueden esperar en
cada caso. Es probable que sea la Medicina Transfusional, el terreno donde
resulte más peligroso desatender este criterio. Por esta razón es importante
llegar a establecer con la mayor precisión posible, cuales son las
indicaciones adecuadas de los diferentes productos disponibles en los
Bancos de Sangre (1).
Algunos problemas presentes en la práctica transfusional corriente son la
elevada
proporción
de
transfusiones,
que
son
catalogadas
como
innecesarias y la variabilidad en los criterios para determinar la necesidad de
una transfusión, muchos de los cuales están basados en la opinión de
expertos y reuniones de consenso, más que en evidencias clínicas
irrefutables
y
en
datos
obtenidos
tras
estudios
rigurosos
y
bien
documentados. Realizar un análisis crítico de la información disponible en la
literatura médica, resulta siempre una propuesta interesante y constituye a su
vez una responsabilidad ineludible
(1, 2)
. La extraordinaria disparidad en el
criterio de uso de hemocomponentes se traduce en la variabilidad en el uso
de la transfusión en idénticas situaciones clínicas, incluso dentro de los
mismos centros hospitalarios.
3
La decisión de transfundir debe tener en cuenta la gran heterogeneidad de
los enfermos en riesgo. No hay reglas universalmente aplicables a todos los
enfermos, es indispensable un sólido conocimiento de las variables que
influencian la respuesta fisiológica a la anemia. La decisión debe ser
individualizada y sobre todo tiene que estar sustentada por datos clínicos
que, no ignorando los riesgos asociados a la transfusión, pondere con igual
énfasis el riesgo de no transfundir. Teniendo en cuenta que la transfusión de
sangre alogénica continúa siendo riesgosa, la mejor manera de evitar los
riesgos transfusionales es no transfundir en situaciones no indicadas (3).
La Secretaría Ejecutiva de la Comisión Nacional de Sangre (CONASA)
siguiendo la Iniciativa Mundial para la Seguridad Transfusional de la
Organización Mundial de la Salud, con la pretensión de favorecer el
desarrollo en Nicaragua de Servicios de Transfusión Sanguínea seguros y
eficaces, y acercar a todo el personal del sector de la Salud, en especial a los
profesionales médicos, a una parte del importante mundo de la Medicina
Transfusional, incentivando con ello, el uso adecuado y racional de la sangre
y sus componentes, ha procedido a la adopción, adaptación y puesta en
práctica de unas Guías de Práctica Clínica Transfusional de sangre y sus
componentes (Normativa 125) (5), junto a ella, se adjunta una relación de los
efectos adversos y el peligro de la transfusión, también se abordan algunos
aspectos importantes relacionados con alternativas a las transfusiones
alogénicas entre ellas la autotransfusión. Esta Guía deberá de inmediato ser
adecuadamente implementada en la totalidad de los centros hospitalarios del
país, tanto públicos, de la seguridad social y privados.
El inadecuado e irracional uso de la sangre y sus componentes es problema
que comienza en los cursos de formación médica, donde la Medicina
Transfusional es abordada superficialmente, pocas clases, desinterés de los
alumnos, los que por falta de orientación le dan poca importancia y se forman
4
desconociendo lo mínimo necesario para prescribir con seguridad una
transfusión. Se considera que para contribuir al mejoramiento continuo del
conocimiento
de
la
práctica
transfusional,
se
deben
realizar
permanentemente charlas, conferencias, mesas redondas y cursos de
formación, lo que resultará siempre una labor ardua y lenta, pero necesaria
(1)
.
Como una forma de fomentar el uso adecuado y racional de la terapia
transfusional, desde la promulgación de la Ley 369 de Seguridad
Transfusional
(4)
se viene incentivando la creación de los Comités de
Transfusión, en todos los centros hospitalarios, que resultan de vital
importancia para conseguir este objetivo; que puede dar frutos al menor
plazo posible, promoviendo el conocimiento del acto transfusional y
contribuyendo sin duda a una mayor comunicación con los distintos Servicios
Médicos. Estos Comités de Transfusión tendrán como objetivo general,
asegurar la calidad de la terapéutica con sangre y sus componentes,
evitando un gasto innecesario y en ocasiones perjudicial de un bien escaso y
de costo elevado (5).
Una forma incuestionable para prevenir, controlar y reducir el riesgo
transfusional, es enseñar a los profesionales sobre las distintas alternativas
técnicas, farmacológicas o quirúrgicas. Está demostrado que es posible
mejorar la práctica transfusional y por tanto la seguridad, con instrumentos
sencillos como la elaboración y consenso de guías actualizadas de uso de
sangre y hemocomponentes, educación en Medicina Transfusional y sobre
todo la revisión continua del uso de los hemocomponentes, que caracterice el
comportamiento de uso en los diferentes servicios clínicos o quirúrgicos de
los hospitales (1).
5
Es muy importante estar conscientes de que cuando se produzca una
mejoría en el uso de sangre y hemocomponentes, ésta no persistirá
indefinidamente;
se
requiere
de
un
control
permanente
de
su
comportamiento, así como formación continua al personal de salud, para que
el cuidado de nuestros enfermos sea acorde en cada momento con el estado
del conocimiento científico actualizado, haciéndose necesario implantar
procesos, que garanticen mejores resultados, de una forma práctica y
objetiva.
Índice
Resumen
I. Introducción
1
II.- Antecedentes
6
6
7
8
III.- Justificación
10
10
10
10
11
11
IV. Objetivos
13
V. Marco Teórico
14
14
19
23
34
52
Índice
VI.- Diseño Metodológico
53
53
53
54
54
54
55
59
59
59
60
60
VII.- Resultados
VII. Análisis y discusión de los resultados
61
VIII.- Conclusiones
88
IX.- Recomendaciones
90
X.- Bibliografía
XI.- Anexos
93
93
X.- BIBLIOGRAFÍA
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2011 y 1er Trimestre 2012. Trabajo para optar por el Título de Máster
en Hematología y Medicina Transfusional. Universidad Autónoma Juan
Misael Saracho Tarija, Bolivia 2012 (Documento no publicado).