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DIARREA AGUDA EN TERAPIA INTENSIVA
El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Raúl Rodolfo
Closs y Juan Andrés De Paula, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo,
Buenos Aires (2001)
INTRODUCCIÓN
Si bien habitualmente la diarrea no es el motivo de ingreso a las unidades de cuidados
intensivos, representa una complicación relativamente frecuente en los pacientes internados en estas
unidades. La incidencia de diarrea en pacientes hospitalizados se ha comunicado con una amplia
variación que oscila entre el 2,3% y el 68%. Posiblemente esta variación se deba a diferencias en
las muestras analizadas de pacientes, en las definiciones utilizadas, en la forma de medir la cantidad
y calidad de las deposiciones y en el tiempo de evaluación en los diferentes estudios. Para el caso
particular de los pacientes internados en UTI, se estima que aproximadamente un tercio de los
mismos presentan diarrea en algún momento de su estadía.
Si bien en la mayor parte de los casos la diarrea no es severa, puede ocasionar, además de
disconfort para el paciente, depleción de fluidos y electrolitos, retraso en el soporte nutricional,
mayor trabajo de enfermería, diseminación de gérmenes a través del personal y fomites; y también
favorecer la producción de infecciones bacterianas y fúngicas de vías urinarias, catéteres y lesiones
de piel tales como quemaduras y heridas quirúrgicas. En algunos casos el cuadro diarreico puede
ser severo o persistente, y obliga a implementar nutrición parenteral, prolonga la estadía hospitalaria
e incrementa el uso de material descartable, ropa de cama y medicación, todo lo cual aumenta
significativamente los riesgos, la morbilidad y los costos.
Por último, si bien la diarrea puede ser la consecuencia de una disfunción pasajera y
clínicamente poco relevante del aparato digestivo, también puede ser secundaria a causas tales como
isquemia intestinal, sepsis abdominal o colitis pseudomembranosa, que si no son diagnosticadas y
tratadas en forma adecuada, implican un grave riesgo para el paciente.
DEFINICIÓN
En general se define a la diarrea como la disminución de la consistencia de las heces.
Dicha consistencia depende de la relación entre la cantidad de agua, y la cantidad y calidad de los
sólidos fecales, en especial los sólidos insolubles con capacidad para retener agua, por ejemplo
ciertas fibras de origen dietario.
Si bien la diarrea suele acompañarse de un aumento de la frecuencia de las deposiciones y
del peso de la materia fecal, estos parámetros no definen por sí mismos la existencia de diarrea. En
ocasiones el peso de las heces supera lo considerado normal (200 g/día) pero la consistencia de las
mismas está conservada por un aumento de los sólidos fecales capaces de retener agua (alta ingesta
de fibras). También puede suceder que el paciente presente más de tres deposiciones diarias, que es
considerado el límite máximo de la normalidad, con heces de consistencia normal, como puede
ocurrir en los pacientes con incontinencia o fraccionamiento de la materia fecal.
Se admite que la dificultad para encontrar una definición operativa única es uno de los
factores que más incide en la amplia variación de los datos de incidencia de diarrea en terapia
intensiva publicados en diferentes trabajos. Por ejemplo, algunos autores definen a la diarrea como
la presencia de tres o más deposiciones líquidas por día, mientras que otros usan criterios más
estrictos como la presencia de deposiciones líquidas de más de 500 ml/día durante al menos dos
días; al tiempo que otros subrayan que la principal característica de la diarrea intrahospitalaria está
determinada por la consistencia líquida de las heces. Se debe tener en cuenta, además, que la
mayoría de los estudios basa la interpretación de las características de las deposiciones en la
observación individual de enfermería, con una variabilidad interobservador que muchas veces se
desconoce.
El gold standard para determinar la presencia de diarrea en pacientes hospitalizados sería
la recolección de la catarsis de 24 horas, pero esto es poco práctico para el personal de enfermería, y
en general la recolección completa se reserva para evaluar pacientes seleccionados con diarrea muy
voluminosa o para llevar a cabo estudios bioquímicos cuantitativos en la materia fecal. Para la
evaluación cotidiana se han diseñado diferentes tablas que consignan la cantidad y calidad de las
deposiciones por el personal de enfermería. Quizás una de las de mayor seguridad y practicidad es
la publicada por Guenter y Sweed, una tabla semicuantitativa sometida a evaluación de validez y
variabilidad interobservador, que consigna el volumen como pequeño o grande (menor o mayor de
medio vaso respectivamente) y la consistencia en sólida/formada, pastosa/blanda o líquida/acuosa.
CAUSAS DE DIARREA EN EL PACIENTE CRÍTICO
La diarrea en los pacientes críticos puede responder a causas no infecciosas o infecciosas,
teniendo esta forma de clasificación un fin práctico determinado por la necesidad de descartar la
etiología infecciosa del problema (Tabla 1). Entre las no infecciosas, entendiendo por tal la ausencia
de infección intestinal, se destacan como las más frecuentes las relacionadas con la alimentación
enteral, con distintas medicaciones, y con el empleo de antibióticos pero no causada por
Clostridium difficile. Otras causas quizá menos frecuentes, pero no menos importantes, son la
impactación fecal, la isquemia intestinal, la peritonitis y la sepsis intrabdominal. Frecuentemente
coexisten varias de estas causas, siendo difficile determinar su verdadera causalidad.
Tabla 1. Causas más frecuentes de diarrea en terapia intensiva
No infecciosas
Infecciosas
Medicación
Asociada a alimentación enteral
Asociada a antibióticos no por Clostridium difficile
Isquemia intestinal
Peritonitis, colecciones sépticas intrabdominales
Pseudobstrucción, subobstrucción, salida de ileo
Impactación fecal
Asociada a antibióticos por Clostridium difficile
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Enteropatógenos (brotes aislados o inmunodeprimidos)
Entre las diarreas de etiología infecciosa, se destaca por su frecuencia la producida por
Clostridium difficile, siendo muy poco frecuentes en el paciente internado las etiologías comunes de
la diarrea de la comunidad por agentes enteropatógenos (virales, bacterianas y parasitarias), excepto
en brotes intrahospitalarios, los que son fácilmente identificados, y en pacientes inmunodeprimidos,
que constituyen un capítulo individual. Por esta razón se desaconseja el uso rutinario del
coprocultivo común y del examen coproparasitológico por no ser prácticas costo-efectivas, excepto
ante la fuerte presunción clínica o epidemiológica (inmunodeprimidos, individuos provenientes de
zonas endémicas). Si bien la significación del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
del paciente crítico no es totalmente conocida, probablemente represente una causa importante de
disfunción intestinal.
DIARREAS DE ORIGEN NO INFECCIOSO
Relacionadas con medicación
Si bien numerosos agentes farmacológicos han sido reportados como causantes de diarrea,
el mecanismo específico no siempre se conoce o está pobremente descripto. En la Tabla 2 se indica
la medicación de uso habitual en unidades de cuidados intensivos que se asocian con diarrea.
Tabla 2. Medicación de uso frecuente en UTI asociada con diarrea
Antibióticos
Aditivos de jarabes
Sorbitol
Respiratorio
Teofilina
Gastrointestinal
Antiácidos con magnesio
Bloqueantes receptores H2 histamina
Inhibidores de bomba de protones
Cisapride
Misoprostol
Sulfasalazina
Agentes antineoplásicos
Agentes antiarrítmicos
Digoxina
Quinidina
Procainamida
Agentes antihipertensivos
Beta bloqueantes
Inhibidores de la ECA
Hydralazina
Guanetidina
Agentes diuréticos
Hipolipemiantes
Probucol
Lovastatín
Gemfibrozil
Hormona tiroidea
El sorbitol, un azúcar polialcohol de pobre absorción intestinal, es ampliamente usado
como endulzante, vehículo y/o humectante en la fórmula de numerosos medicamentos, y en elixires
de uso frecuente en hospitales por vía oral o por sondas de alimentación enteral. Luego de una
exhaustiva investigación para obtener datos de los fabricantes, Edes y col., encontraron un
contenido de sorbitol de entre un 5 y un 65% en preparados disponibles en el mercado. Al igual que
otros azúcares no absorbibles, o poco absorbibles en el intestino delgado, como la lactulosa, o el
exceso de lactosa o sacarosa, el sorbitol pasa al colon, donde es fermentado por la flora produciendo
gas y ácidos orgánicos de cadena corta, los cuales son parcialmente absorbidos a este nivel. Si la
carga de azúcares es considerable y la producción de ácidos grasos de cadena corta supera la
capacidad de absorción y neutralización colónica, los mismos pasan a la materia fecal arrastrando
agua osmóticamente ligada, aumentando el volumen, acidez y fluidez de las heces. Diez gramos de
sorbitol producen gases y distensión, y 20 gramos causan diarrea en la mayoría de los sujetos.
Los antiácidos y suplementos conteniendo magnesio son causa frecuente de diarrea
osmótica y motora, y deben ser reemplazados por compuestos sin magnesio en los pacientes que
presentan diarrea.
La diarrea asociada con antibióticos se define como una diarrea no explicable por otras
causas que se produce en asociación con la administración de antibióticos. La frecuencia de esta
complicación varía según el agente antimicrobiano. La diarrea se produce en aproximadamente el 5
al 10% de los pacientes que son tratados con ampicilina, 10 a 25% de los tratados con amoxicilina-
clavulanato, 15 a 20% de los que reciben cefixime, y 2 a 5% de los que son tratados con otras
cefalosporinas, fluoroquinolonas, azitromicina y tetraciclinas. La incidencia de diarrea asociada con
antibióticos administrados por vía parenteral, en especial aquellos con circuito enterohepático, es
similar a la incidencia asociada con agentes administrados por vía oral.
El espectro de hallazgos en la diarrea asociada con antibióticos varía entre la colitis, que
es una causa potencial de enfermedad progresiva grave, a una diarrea habitual, definida por la
pérdida frecuente de heces acuosas sin otra complicación. Las manifestaciones clínicas de la colitis
asociada con antibióticos incluyen dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, leucocitos en materia fecal,
hipoalbuminemia, engrosamiento colónico en la tomografía, y cambios característicos en el examen
endoscópico. Aunque la infección con Clostridium difficile justifica sólo el 10 al 20% de los casos
de diarrea asociada con antibióticos, es responsable de la mayoría de los casos de colitis asociada
con la terapéutica antibiótica.
Los antibióticos pueden inducir diarrea ya sea asociada al Clostridium difficile, entidad a la
que se hará referencia en la sección de diarrea secundaria a causas infecciosas, o por mecanismos no
relacionados con el Clostridium difficile. En la Tabla 3 se indican los hallazgos clínicos que pueden
utilizarse para distinguir la diarrea asociada con C.difficile de la diarrea asociada con antibióticos
que es debida a otros mecanismos.
Tabla 3.- Diferencias entre la diarrea asociada con antibióticos debida a Clostridium
difficile y los casos debidos a otras causas.
Características
Antibióticos más comúnmente
implicados
Historia
Diarrea
Hallazgos en TAC o endoscopía
Complicaciones
Resultado de toxina C.difficile
Patente epidemiológica
Tratamiento
Suspensión del antibiótico
Agentes antiperistálticos
Metronidazol o vancomicina
Diarrea debida a infección por
C. difficile
Clindamicina, cefalosporinas,
penicilinas
Habitualmente sin historia de
intolerancia a los antibióticos
Puede ser florida; evidencia de
colitis con cólicos, fiebre y
leucocitos en materia fecal
Evidencia de colitis frecuente
Hipoalbuminemia, megacolon
tóxico, recaídas con el tratamiento
Positivo
Puede ser epidémica o endémica
en hospitales o centros de salud
Puede resolverse, persistir o
progresar
Contraindicados
Pronta respuesta
Diarrea por otras causas
Clindamicina, cefalosporinas o
amoxicilina-clavulanato
Historia de diarrea con el empleo
de antibióticos
Habitualmente moderada en
severidad, sin evidencias de colitis
Habitualmente normal
Habitualmente ninguna, excepto
discreta deshidratación
Negativo
Esporádica
Habitualmente se resuelve
Generalmente útiles
No indicados
Muchos antibióticos, sobre todo los activos contra la flora anaerobia, pueden inducir
diarrea a través de una reducción de la actividad metabólica de la flora intestinal. Normalmente la
flora bacteriana colónica fermenta muchas de las sustancias contenidas en el efluente ileal, no
digeridas ni absorbidas a nivel del intestino delgado, tales como fibra dietaria, parte del almidón o
azúcares pobremente absorbidos como lactosa, lactulosa, sorbitol. Dicha fermentación genera
ácidos grasos de cadena corta, mayoritariamente acético, propiónico y butírico, los cuales son en
gran parte absorbidos por el colon, junto con sodio y agua, permitiendo así la recuperación de
energía, agua y electrolitos. La inhibición con antibióticos de dicha actividad bacteriana interfiere
con la capacidad colónica de recuperar solutos que atrapan agua en la luz, los que al no ser
absorbidos, aumentan y fluidifican la materia fecal.
En la ocurrencia de diarrea parecería existir cierta potenciación entre el uso de antibióticos
y la alimentación enteral, la cual quizá se explique por la inhibición de la capacidad de recuperación
colónica de nutrientes malabsorbidos de la dieta enteral.
Otro mecanismo de diarrea por antibióticos se relaciona con su capacidad de estimular en
forma directa la actividad motora intestinal, como es el caso de la eritromocina, la cual tiene una
actividad símil motilina. El clavulanato en la combinación amoxicilina-clavulanato también parece
estimular la motilidad del intestino delgado.
Se debe tener en cuenta que en muchos casos de sospecha de diarrea causadas por
antibióticos otras drogas son responsables, incluyendo laxantes, antiácidos, agentes de contraste,
productos conteniendo lactosa o sorbitol, antiinflamatorios no esteroideos, agentes antiarrítmicos y
colinérgicos.
La administración de soluciones hipertónicas puede producir distensión, náuseas, vómitos
y diarrea. Niemec y col. encontraron que la osmolaridad de 5 ml de preparados de diferentes
antibióticos, bloqueantes H2, diuréticos, electrolitos y otras soluciones de uso común era entre 1775
y 4560 mOsm/kg. En la Tabla 4 se reproducen los datos publicados por dichos autores sobre la
osmolaridad de soluciones de electrolitos comúnmente utilizados.
Tabla 4. Diferente osmolalidad de soluciones de electrolitos
Solución
KCl elixir 10 % (sin azúcar)
KCl inyectable (2 mEq/ml)
K fosfato inyectable (3 mmP/ml)
Na acetato inyectable ( 2 mEq/ml)
NaCl inyectable ( 4 mEq/ml)
Na fosfato inyectable ( 3 mmP/ml)
NaHCO3 inyectable ( 1 mEq/ml)
mOsm/kg.
3.000
3.600
5.450
3.980
7.090
4.650
1.730
Los inhibidores de la secreción gástrica (bloqueantes de los receptores H2 y de la bomba
de protones) han sido asociados con mayor incidencia de diarrea, la cual probablemente sea
secundaria al sobrecrecimiento bacteriano en el estómago e intestino delgado como consecuencia de
la reducción del efecto inhibidor del crecimiento bacteriano del ácido clorhídrico gástrico.
La teofilina, ya sea administrada por vía enteral como parenteral, e independientemente
del contenido de sorbitol de la preparación, puede ser causa de diarrea a través de la estimulación de
la secreción en el intestino delgado distal.
Otras drogas usadas en cuidados intensivos que se asocian con diarrea son: la quinidina
administrada por vía oral o enteral, la procainamida, los digitálicos y varios antihipertensivos y
diuréticos.
Una cuidadosa revisión de la medicación es quizá el primer paso a dar ante la presencia de
diarrea en un paciente en cuidados intensivos, se encuentre éste con o sin alimentación por sonda,
prestando atención a la relación entre el inicio de la administración de la droga o al aumento de la
dosis, y el comienzo del cuadro diarreico.
Alimentación enteral
La alimentación enteral puede ser causa de diarrea a través de diferentes mecanismos, los
cuales se citan en la Tabla 5.
Tabla 5. Causas probables de diarrea en alimentación enteral
Infusión rápida del alimento
Hiperosmolaridad del alimento o de medicamentos agregados
Baja temperatura en las infusiones en bolo
Ausencia de fibra dietética
Intolerancia a la lactosa
Contaminación bacteriana del alimento
Atrofia intestinal por desuso
Hipoalbuminemia
La infusión rápida de nutrientes es capaz de producir diarrea cuando se supera la
capacidad absortiva intestinal de los nutrientes infundidos o se sobrestimula al intestino delgado, el
cual responde con secreción e hipermotilidad. Cuanto mayor sea la densidad calórica y la
osmolaridad, mayor será la probabilidad de diarrea. El estómago tolera infusiones más rápidas que
el intestino delgado, en el cual las perfusiones deben ser de bajo débito.
La sobrecarga con nutrientes puede sobrepasar la capacidad absortiva del intestino delgado
y aumentar la oferta al colon de hidratos de carbono, lo cual provoca fermentación exagerada,
sobreproducción de gases y ácidos grasos de cadena corta y diarrea osmótica.
La malabsorción en el intestino delgado de ácidos grasos de cadena larga puede inducir
secreción a nivel del colon.
El déficit de lactasa es frecuente en los adultos, sobre todo en condiciones de injuria y
reparación intestinal, por lo que se deben evitar las preparaciones que contengan lactosa en su
formulación.
En un interesante estudio, Bowling demuestra que la infusión rápida de una solución
calórica en el duodeno induce secreción colónica refleja, lo cual agrega una posible explicación de
diarrea no osmótica a los mecanismos antes descriptos.
Independientemente de la carga calórica de la dieta, la osmolaridad de la fórmula
probablemente sea un factor a considerar. Las dietas hiperosmolares aumentan la estimulación y la
respuesta secretora intestinal, sobre todo cuando son administradas en forma rápida o en bolos.
La temperatura del alimento sólo es importante cuando la infusión se realiza en bolos, en
cuyo caso el alimento frío aumenta la respuesta motora intestinal.
Algunos estudios sugieren que la inclusión de fibra vegetal en la formulación enteral
disminuye la incidencia tanto de diarrea como de constipación. Se han propuesto varios
mecanismos para explicar este efecto benéfico de la fibra, a saber: actuando como sustrato para la
producción bacteriana de ácidos grasos de cadena corta, cuya concentración colónica se encuentra
disminuida en los pacientes que reciben fórmulas sin fibra; mejorando la calidad de la flora
colónica; disminuyendo la incidencia de producción de toxina de Clostridium difficile,
probablemente como consecuencia de una mejor actividad metabólica de la flora; y actuando como
quelante de sales biliares malabsorbidas. Por el contrario, otros estudios no han demostrado efectos
claros de la fibra sobre la incidencia de diarrea en los pacientes críticos, por lo que el rol de la
misma en la nutrición del enfermo crítico no está aún suficientemente claro.
La contaminación bacteriana del alimento es una causa importante de intolerancia y
diarrea en la alimentación enteral. Los alimentos líquidos constituyen un excelente caldo de cultivo
para gérmenes contaminantes, que pueden encontrarse en los ingredientes (agua, alimentos
comunes, polvos no estériles u otros agregados), en los implementos usados para producir la mezcla
y en los contenedores y tubuladuras utilizados para la infusión. Está comprobado que utilizando una
técnica aséptica en la preparación y manipulación de las dietas se disminuye la contaminación de la
fórmula a administrar. El utilizar fórmulas estériles, y más aún, el uso de fórmulas prellenadas
estériles listas para colgar, disminuye notablemente el riesgo de contaminación del sistema. A fin de
limitar el crecimiento bacteriano mientras se realiza la infusión, es importante respetar los tiempos
de colgado (no más de seis a ocho horas para fórmulas no estériles y no más de 24 horas para
fórmulas prellenadas estériles), así como también el cambio diario de contenedores y tubuladuras de
infusión. El cumplir con estas normativas reduce la incidencia de diarrea y el riesgo de infección
sistémica por translocación bacteriana a punto de partida del sobrecrecimiento bacteriano en el
alimento.
La desnutrición proteico-calórica es común en los pacientes críticos y se asocia con
cambios significativos en la estructura y función del aparato digestivo. La injuria induce el
catabolismo de los tejidos de rápido recambio, tales como la mucosa gastrointestinal, para proveer
aminoácidos necesarios para la síntesis de proteínas relacionadas con la fase aguda. Este estado
catabólico lleva al acortamiento de las vellosidades, atrofia de las criptas, bajos niveles enzimáticos
en la mucosa y disminución de producción de hormonas intestinales como gastrina y
colecistoquinina, entre otras. La pérdida de la superficie absortiva y de la actividad funcional de la
mucosa causan malabsorción de nutrientes, sobreviniendo diarrea osmótica cuando la carga de
alimento sobrepasa la capacidad absortiva. La estructura de la mucosa mejora y la diarrea
disminuye al mejorar el estado de nutrición.
Diferentes autores sostienen que la deprivación luminal de nutrientes, más que el deterioro
nutricional en sí, contribuye a la atrofia mucosa y eventual diarrea. Muchos de los cambios
estructurales y funcionales antes citados han sido reportados luego de deprivación luminal de
nutrientes, aún manteniendo el estado nutricional con alimentación parenteral. Se acepta que los
substratos luminales proveen aproximadamente el 45% de los requerimientos energéticos del
intestino delgado y el 75% del colon, lo cual sugiere que el ayuno es desfavorable para el
mantenimiento de la estructura y función de la mucosa intestinal.
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (ver más adelante) constituye una
causa posible de diarrea asociada a la alimentación enteral.
La hipoabuminemia ha sido incriminada por diferentes autores como causa de diarrea en
pacientes que reciben alimentación enteral. La hipooncosis plasmática induce edema de la mucosa,
disminución de la capacidad de absorción y pérdida de proteínas hacia la luz. Sin embargo otros
autores no han encontrado tal relación, siendo probable que la hipoalbuminemia, frecuente en
enfermos graves, se encuentre simplemente asociada a muchas otras alteraciones nutricionales y de
la fisiología intestinal, no constituyendo un mecanismo causal de la diarrea.
Una estrategia típica frente al paciente con diarrea durante la alimentación enteral incluye
la realización de cambios en la fórmula utilizada, disminución de la velocidad de infusión,
suspensión del aporte e inclusive sustitución de la alimentación enteral por parenteral. Sin embargo,
es frecuente que existan otras causas concomitantes no correctamente evaluadas, inculpando a la
alimentación en forma prematura y sin hacer un análisis correcto de la situación. Edes y col.
evaluaron en forma prospectiva a 123 pacientes que recibían alimentación enteral. Treinta y dos
pacientes presentaron diarrea de más de 500 ml/día al menos dos días consecutivos y fueron
estudiados con tacto rectal, leucocitos en materia fecal, detección de toxina de Clostridium difficile
y osmolalidad-electrolitos fecales. Se interpretó que la alimentación enteral fue responsable sólo del
21% de los casos de diarrea, el 5% de la población total estudiada, siendo la medicación
responsable en el 61%, y el Clostridium difficile en el 17%. Estos resultados indican que no
siempre es apropiada la suspensión o disminución del aporte del alimento como conducta inicial, y
menos todavía como única conducta, sin estudiar la causa de la diarrea. Hasta se podría afirmar que
la diarrea por alimentación enteral es un diagnóstico de exclusión y que, cuando se confirma el
diagnóstico, habitualmente se resuelve con la discontinuidad o disminución de la velocidad de
infusión, o la corrección de algún error relacionado con la preparación y/o administración del
alimento. A pesar de lo señalado, es importante advertir que en los casos en que la diarrea se
acompaña de distensión abdominal, está indicada la suspensión inmediata de la alimentación, al
menos hasta aclarar la naturaleza del proceso.
Si bien la interpretación de la causa de diarrea en pacientes con enfermedad crítica,
injuriados, desnutridos y polimedicados que reciben alimentación enteral a veces se torna difficile,
se deben rever cuidadosamente las indicaciones y la técnica de ejecución de la alimentación enteral,
descartar el paso inadvertido de la sonda al duodeno cuando se realiza alimentación en bolos,
revisar todos los medicamentos que se administran, y examinar prolijamente al paciente en busca de
signos de infección, peritonitis y abscesos intrabdominales. En el examen físico no puede faltar el
tacto rectal, ya que no es infrecuente que su ejecución muestre hallazgos que cambian conductas
diagnósticas y terapéuticas.
Si la causa de la diarrea no es evidente se deben tomar muestras de materia fecal para
evaluar leucocitos, búsqueda de toxina de Clostridium difficile, y si es posible establecer el gap
osmolar fecal (ver más adelante). Antes de tomar las muestras para toxina de Clostridium difficile se
debe verificar que no se administran medicamentos que puedan inducir falsos negativos, tales como
colestiramina, bismuto o sucralfato.
La medición de los electrolitos y el cálculo del gap osmótico de la materia fecal pueden ser
de utilidad en el diagnóstico del mecanismo de la diarrea. El gap se calcula de la siguiente manera:
gap osmótico de la materia fecal = 290 - [( Na + K ) x 2] , donde Na y K son la concentración en el
agua fecal de esos electrolitos expresada en mmol/l. En la diarrea osmótica pura el gap osmótico de
la materia fecal es mayor de 125, mientras que es menor de 50 en las diarreas secretorias puras.
La diarrea osmótica cede con el ayuno o cuando el paciente deja de recibir el soluto
escasamente absorbible implicado. Un pH por debajo de 5,3 apunta a malabsorción de hidratos de
carbono (lactulosa, sorbitol, azúcares de la dieta), y si es mayor de 5,6 prácticamente la descarta.
El coprocultivo no suele dar resultados positivos en las diarreas intrahospitalarias.
Contrariamente, el examen parasitológico de las heces o del aspirado duodenal puede ser de gran
utilidad, sobre todo en pacientes con antecedentes epidemiológicos. Infrecuentemente el paciente es
portador de una enfermedad intestinal previa no diagnosticada como enfermedad celíaca,
enfermedad inflamatoria intestinal, etcétera.
Si bien varios estudios demostraron que modificaciones en la temperatura, osmolaridad,
contenido graso de la fórmula, así como en la velocidad de infusión, no modificaron el curso de la
diarrea cuando ésta era causada por la alimentación, en casos individuales se pueden intentar
algunos cambios tales como reducir momentáneamente el aporte calórico, pasar a alimentación
continua si estaba siendo administrada en forma de bolos o cambiar por una fórmula con menor
contenido de grasas, o de tipo oligomérica, o eventualmente elemental en pacientes con
antecedentes de intolerancia alimentaria.
En pacientes sin distensión abdominal y sin sospecha de sobrecrecimiento, isquemia o
enfermedad inflamatoria intestinal, la loperamida puede ser de utilidad, vigilando que no induzca
distensión abdominal.
Isquemia intestinal
La isquemia intestinal puede evidenciarse por la presencia de diarrea, no siendo su
diagnóstico fácil, sobre todo en sus fases iniciales. En el paciente crítico, las condiciones de bajo
flujo por hemorragia, falla cardíaca, hipotensión, hipoxia, uso de drogas con efecto vasoconstrictor
esplácnico, los estados de hipercoagulabilidad y/o estrés severo pueden desencadenar isquemia
intestinal con alteraciones variables de la mucosa y de la pared intestinal. Inicialmente el dolor
suele ser intenso y más llamativo que los hallazgos del examen físico del abdomen, sobre todo en la
oclusión arterial. En la oclusión venosa el cuadro suele ser menos abrupto; y en la isquemia no
oclusiva la apreciación del dolor suele estar empañada por la gravedad de la enfermedad de base. En
esta última condición el dolor está ausente hasta en un 25% de los casos. La aparición de distensión
abdominal y/o diarrea con o sin sangre debe siempre alertar sobre la posibilidad de isquemia
intestinal. Los pacientes que sobreviven a la resucitación u otros estados de hipoflujo que
desarrollan bacteriemia y diarrea también deben hacer sospechar esta posibilidad.
Algunos autores han descripto la aparición de necrosis intestinal durante la alimentación
enteral, lo que ha llevado a hipotetizar que si bien la alimentación enteral parecería proteger la
mucosa durante diferentes condiciones de injuria, también podría en determinadas circunstancias
incrementar el consumo metabólico local, lo cual en condiciones de baja perfusión podría
desencadenar isquemia y necrosis.
Misceláneas
La recuperación del íleo intestinal produce a veces una diarrea transitoria que mejora
espontáneamente en pocas horas.
La pseudobstrucción intestinal aguda cursa frecuentemente con diarrea por mecanismos
similares a los que intervienen en la subobstrucción intestinal. La distensión del intestino induce
secreción intestinal, a lo cual se pueden agregar diferentes grados de sobredesarrollo bacteriano
intestinal.
La impactación fecal, por lo general secundaria a constipación inadvertida, produce una
diarrea que se caracteriza por la emisión frecuente o casi continua de heces pastosas y oscuras,
muchas veces mal interpretada, e incluso tratada con antidiarreicos, lo cual agrava la situación. El
antecedente de constipación por un período significativo, el tacto rectal, y eventualmente la
radiología en los bolos fecales altos, hacen el diagnóstico.
La peritonitis o las colecciones sépticas dentro del abdomen pueden ocasionalmente
presentar diarrea, a veces como síntoma predominante. La sepsis pelviana puede manifestarse con
emisión de esputos rectales, pujos y tenesmo, semejando a la colitis disentérica o a la enfermedad
inflamatoria del intestino.
DIARREAS DE CAUSA INFECCIOSA
Diarrea asociada a Clostridium difficile
El Clostridium difficile es un germen Gram positivo esporulado, anaerobio, descrito
orginalmente en neonatos en el año 1935, pero sólo se asoció con la diarrea relacionada con
antibióticos a fines de los años 70. La incidencia de diarrea asociada con antibióticos varía entre el 3
y el 30%. A su vez, el 25 al 50% de las diarreas asociadas con antibióticos son producidas por el
Clostridium difficile. La infección ocurre principalmente en pacientes hospitalizados y su incidencia
depende de factores tales como el tipo de antibiótico, vía, dosis y duración del tratamiento, edad e
intervenciones quirúrgicas.
Fisiopatología. Los infantes y los niños comúnmente presentan el C.difficile en la flora
fecal pero no tienen síntomas relacionados con la producción de toxinas. Por razones no aclaradas,
el número de portadores disminuye después de la infancia, y el C.difficile toxigénico es aislado de la
materia fecal en sólo el 0 al 3% de los adultos sanos. Se desconoce si este estado de portador
representa una colonización transitoria o el germen es un componente de la flora estable.
Durante la hospitalización, sin embargo, se produce con frecuencia la colonización.
Aunque los portadores asintomáticos son un reservorio importante del C. difficile, sólo se
desarrollan síntomas clínicos en alrededor de un tercio de los pacientes colonizados.
El C.difficile forma esporas que persisten en el medio ambiente por años, y la
contaminación por C.difficile es común en hospitales y guarderías, especialmente en habitaciones
ocupadas por un individuo infectado. Puede ocurrir la transmisión paciente-paciente del
microorganismo, y el mismo puede ser cultivado de múltiples superficies en las habitaciones de los
pacientes infectados y en las manos, ropas y estetoscopios del personal de salud. Se han descrito
brotes en hospitales, guarderías y otros centros de salud.
La trasmisión del C.difficile se produce a través de la vía oro-fecal. Los brotes en los
hospitales y la tipificación de las cepas sugieren que la trasmisión probablemente se produzca a
través de las manos del personal. Un estudio documentó cultivos positivos en las manos en el 59%
del personal del hospital que cuidó a los pacientes con cultivos positivos. La trasmisión también
puede ocurrir por contacto directo con elementos contaminados. Los factores que pueden explicar la
facilidad de la trasmisión incluyen la resistencia de las esporas a los desinfectantes y antisépticos
más comunes, la presión ejercida por los antibióticos en los pacientes hospitalizados y la
promiscuidad de pacientes.
El primer paso en el desarrollo de la colonización por C.difficile es la disrupción de la flora
normal del colon. Esta alteración es secundaria al uso de antibióticos y/o quimioterápicos, la cual
favorece la proliferación del Clostridium difficile o sus esporas en individuos portadores o
expuestos al microorganismo. Los antibióticos más frecuentemente involucrados son la ampicilina,
amoxicilina, cefalosporinas y clindamicina (Tabla 6). Aun cuando el metronidazol es considerado
un agente de elección en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile, su uso también se
ha asociado ocasionalmente con el desarrollo de la enfermedad.
Tabla 6. Antimicrobianos que predisponen a diarrea o colitis por Clostridium diffícile
Frecuentes
Infrecuentes
Raros o nunca
Cefalosporinas
Clindamicina
Ampicilina
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulánico
Tetraciclina
Sulfonamidas
Penicilinas no ampicilina
Eritro, claritro y azitromicina
Cloramfenicol
Trimetroprima
Quinolonas
Metronidazol
Antineoplásicos: metotrexato
Aminoglucósidos intravenosos
Bacitracina
Vancomicina intravenosa
Sulfonamidas
Antisépticos urinarios
Antimicrobianos específicos para
hongos, micobacterias, parásitos o
virus
Se describen dos toxinas implicadas en la producción del daño tisular denominadas A y B.
La toxina A es una enterotoxina capaz de penetrar en la mucosa intestinal intacta, uniéndose al
ribete en cepillo, más específicamente a un receptor glucoproteico de la membrana del enterocito,
produciendo un exudado que contiene suero y sangre. La toxina B tiene actividad citopática y sólo
actúa sobre la mucosa previamente dañada por la toxina A. Ambas producen disrupción del
citoesqueleto y de las uniones estrechas entre los colonocitos, activación de mastocitos y
macrófagos, liberación de sustancia P de los nervios aferentes, citoquinas y alteración de los
endotelios vasculares, todo lo cual induce un intenso proceso inflamatorio con microulceraciones
que se cubren con una pseudomembrana inflamatoria.
Las pseudomembranas se ven como placas amarillentas o blanquecinas, de entre 2 y 4 mm
de diámetro, habitualmente de fácil visualización en la rectosigmoideoscopía o colonoscopía. La
histopatología muestra ulceraciones focales de la mucosa colónica cubiertas por exudados de células
inflamatorias, fibrina y restos necróticos, comúnmente conocida como imagen de volcán en
erupción.
Factores de riesgo. Los factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad son:
• El uso de antibióticos dentro de los dos meses previos a la diarrea.
• Las internaciones prolongadas: por más de siete días, con mayor riesgo en cuidados
intensivos.
• Las manipulaciones en el tracto digestivo: como intubación por más de 48 horas,
intervenciones quirúrgicas y administración de antiperistálticos.
•
•
•
La edad mayor de 60 años, aunque también es posible en niños.
Susceptibilidad inmunológica.
La presencia de enfermedades subyacentes consuntivas, especialmente las que
requieren tratamientos antibióticos prolongados.
Otras condiciones predisponentes descriptas son: el empleo de quimioterapia, insuficiencia
renal crónica, enfermedad de Hirschsprung, enfermedad inflamatoria intestinal, corticoterapia
prolongada, trasplante de médula ósea, obstrucción intestinal, diabetes, leucemia, anemia aplástica,
agranulocitosis, intoxicación por metales pesados, quemaduras extensas y uso de laxantes y
antiácidos.
Cuadro clínico. La presentación clínica de la colitis producida por el C.difficile es variable
e incluye diarrea, colitis sin pseudomembranas, colitis pseudomembranosa y colitis fulminante.
Algunos individuos con cepas toxigénicas en la materia fecal se encuentran totalmente
asintomáticos. La forma leve o moderada habitualmente se acompaña de dolor abdominal tipo
cólico pero sin síntomas ni signos sistémicos. La forma moderada o severa de colitis habitualmente
se presenta con diarrea profusa, distensión abdominal con dolor, y en algunos casos sangrado
colónico oculto. En estos casos aparecen síntomas sistémicos como fiebre, nauseas, anorexia y mal
estado general. Algunos pacientes tienen una enfermedad primaria en el ciego o colon derecho,
presentándose con marcada leucocitosis y dolor abdominal pero sin diarrea.
La colitis fulminante se desarrolla en aproximadamente 1 a 3% de pacientes, con ileo,
megacolon tóxico, perforación y muerte. Estas complicaciones graves se pueden acompañar de una
disminución de la diarrea debido a la pérdida del tono muscular del colon y al ileo asociado.
Formas clínicas menos frecuentes incluyen la afectación del intestino delgado, la colitis
acompañada de manifestaciones sistémicas (artritis reaccionales), la asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal o enteropatía perdedora de proteínas. También han sido descriptos casos
complicados con osteomielitis, septicemia, abscesos pancreáticos y esplénicos, muerte súbita en la
infancia y síndrome urémico-hemolítico. En recién nacidos se han observado cuadros fulminantes
de colitis y en niños mayores, además de los cuadros mencionados anteriormente, se han descripto
diarreas crónicas, meteorismo y cólicos recurrentes.
Diagnóstico. El diagnóstico debe ser sospechado en todo paciente internado que haya
recibido antibióticos de amplio espectro dentro de los dos meses previos al inicio del cuadro
diarreico y/o en aquellos en que la diarrea comenzó 72 horas o más luego de la hospitalización. La
diarrea que se desarrolla luego de tres días de hospitalización sólo debe ser evaluada para toxina de
C.difficile, excepto que el paciente tenga más de 65 años de edad, que presente condiciones
coexistentes, sea VIH positivo o se encuentre neutropénico (“regla de los tres días”).
Ante la sospecha, se debe enviar una muestra de materia fecal al laboratorio para búsqueda
de toxina. Para un diagnóstico óptimo, sólo se deben aceptar heces líquidas, excepto en casos de una
investigación epidemiológica. Debido a la rápida pérdida de la actividad citotóxica, sólo se deben
procesar especimenes frescos, debiendo almacenarse la muestra por debajo de 4°C en caso de no ser
realizada la evaluación en forma inmediata. El test más recomendable se basa en la demostración
del efecto citotóxico de la toxina B contenida en el agua fecal sobre un cultivo de células, el cual
debe ser inhibido por anticuerpos antitoxina del Clostidium sordellii o difficile. El estudio se
informa como positivo o negativo, es altamente sensible (94-100%) y específico (99%). Sus
desventajas son el costo y que demora de 24 a 48 horas. Existen múltiples tests alternativos tales
como aglutinación de partículas de látex, enzimo-inmunoensayo, inmunoblotting, PCR y cultivo.
Recientemente se ha desarrollado un ELISA para detectar las toxinas A y/o B en la
materia fecal. Existen múltiples kits comerciales para realizar este examen. Estos ensayos detectan
100 a 1000 pg de cada toxina, y tienen una sensibilidad del 71 al 94% y una especificidad del 92 al
98%. Debido a la rapidez del examen y la facilidad de su realización, los ELISA para las toxinas A
y B son en la actualidad los más utilizados. Aproximadamente el 5 al 20% de los pacientes pueden
requerir más de una muestra de materia fecal para detectar la toxina.
El cultivo del Clostridium difficile es altamente sensible, pero la técnica no es fácil de
implementar, siendo además un test poco específico, ya que la cepa en cuestión puede no ser
toxigénica o el paciente puede ser portador pero no presentar enfermedad por Clostridium difficile.
Los estudios radiográficos pueden ser utilizados para asistir al diagnóstico. La radiografía
directa de abdomen puede revelar el ileo paralítico y el colon dilatado. En la tomografía de
abdomen se puede reconocer un engrosamiento difuso o un edema de la mucosa del colon. Este
engrosamiento puede presentarse como un thumbprinting en la radiografía directa.
Si bien los estudios endoscópicos no son necesarios en la mayoría de los pacientes, son
muy útiles cuando el diagnóstico no es claro, se necesita un diagnóstico rápido, o no se dispone de
muestras de materia fecal o de capacidad para la detección de toxinas en el laboratorio. En tales
circunstancias una recosigmoideoscopía puede proveer el diagnóstico. El hallazgo de
pseudomembranas en el recto en un paciente con cuadro clínico compatible es casi patognomónico
de colitis por Clostridium difficile. Se debe tener en cuenta que hasta un tercio de los pacientes
pueden tener lesiones en áreas más proximales del colon que sólo se alcanzan por colonoscopía
(Fig. 1). Otros hallazgos endoscópicos son eritema, edema, friabilidad y colitis inespecífica con
pequeñas ulceraciones. Debido al riesgo aumentado de perforación intestinal, la endoscopia sólo
debe utilizarse en los casos señalados anteriormente.
Tratamiento. La primera medida es discontinuar la terapia antibiótica asociada. En caso de
ser esta última estrictamente necesaria, deberá tratar de reemplazarse por un antibiótico con menor
riesgo de inducir colitis por Clostridium difficile.
Los fluidos utilizados para rehidratación deben contener sodio, potasio y glucosa. Las
soluciones de rehidratación oral fueron desarrolladas después de comprobar que en muchos
pacientes con diarrea el intestino conserva la capacidad de absorber agua si se administra en
conjunto con glucosa y sales para asistir en el transporte a través de la luz intestinal. La solución de
rehidratación oral recomendada por la World Health Organization consiste en 3,5 g de ClNa, 2,5 g
de bicarbonato, 1,5 g de KCl y 20 g de glucosa en un litro de agua. En pacientes hipovolémicos, que
no toleran la rehidratación oral o que se encuentran en shock se debe administrar terapéutica con
fluidos por vía intravenosa. Se recomienda para este fin utilizar solución fisiológica o solución de
Ringer-lactato.
Fig. 1.- Vision endoscópica de una colitis
pseudomembranosa. Se observan las placas
blanquecinas características de la enfermedad.
Las indicaciones para tratamiento incluyen un ELISA positivo para toxina de C.difficile,
con evidencia de colitis (fiebre, leucocitosis, y hallazgos característicos en la TAC o endoscopía);
diarrea severa; diarrea persistente pese a la discontinuación del agente implicado; o la necesidad de
continuar el tratamiento de la infección original.
La vancomicina se ha utilizado con muy buenos resultados por vía oral en dosis de 125 a
500 mg cuatro veces por día en adultos (40 mg/kg/día en niños) por el término de 10 a 14 días. Sin
embargo, actualmente se considera que la terapia de elección es el metronidazol por vía oral en
dosis de 250 mg cada seis horas o 500 mg cada ocho horas en adultos (35 a 50 mg/kg/día en niños)
durante 10 a 14 días como mínimo. Para la mayoría de los pacientes el metronidazol es tan efectivo
como la vancomicina, tiene menor costo, su tolerancia oral por períodos cortos suele ser buena y su
uso evita la resistencia a la vancomicina de gérmenes tales como enterococos y estafilococos. En
caso de íleo o imposibilidad de utilizar la vía oral el metronidazol por vía intravenosa, en dosis de
500 a 750 mg, tres o cuatro veces al día, también es activo.
Si el cuadro clínico es grave y no se tienen resultados de estudios diagnósticos, puede
iniciarse tratamiento empírico con metronidazol mientras se esperan los resultados del laboratorio.
La vancomicina por vía oral se debe reservar para cuando existe ausencia de respuesta, en
presencia de resistencia del microorganismo, intolerancia o alergia al metronidazol, necesidad de
administración concomitante de etanol, embarazo, edad menor de 10 años, enfermedad crítica con
colitis o diarrea por Clostridium difficile y cuando la evidencia sugiere que la diarrea es causada por
Staphyloccocus aureus.
Si la vía oral no puede ser usada, la vancomicina no debe ser administrada por vía
intravenosa, y se debe recurrir a la administración local a través de enemas rectales, una cecostomía,
ileostomía, o por un catéter colocado en la luz colónica mediante colonoscopía.
Otros antibióticos utilizados son la bacitracina en dosis de 25.000 U cada seis horas por vía
oral, aunque tiene muy mal sabor y existe menor experiencia, y la teicoplanina, la cual parece ser
una buena droga alternativa, pero con la cual también hay poca experiencia. También se han
utilizado resinas de intercambio iónico, tales como la colestiramina en dosis de cuatro gramos cada
seis horas y el colestipol, las cuales se unen a las toxinas A y B, pero son frecuentes las
recurrencias.
Varios probióticos, tales como el Lactobacillus acidophilus, L., casei, L., rhamnosus GG, y
S. boulardii han sido evaluados para el tratamiento y la profilaxis de la diarrea asociada con
antibióticos. Los resultados han sido en general favorables, y se encuentran resumidos en una
evaluación de la base de datos Cochrane (Allen y col.).
La recaída ocurre en alrededor del 20% de los pacientes tratados que presentan una buena
respuesta inicial, siendo independiente del antibiótico, la dosis y la duración del tratamiento previo.
La recurrencia probablemente se deba a la capacidad del Clostridium difficile para esporular y
reproducirse nuevamente luego de finalizado el tratamiento, y puede ocurrir semanas o meses luego
de la finalización del mismo. Los pacientes con alto riesgo de recaídas son los que tienen
insuficiencia renal crónica, los que han tenido múltiples episodios previos de colitis por
antibióticos, los pacientes que requieren continuar con tratamiento antibiótico. Alrededor del 50%
de todas las recurrencias son debidas a reinfección y no a una reaparición de la primera infección.
Ante las recaídas, se recomienda confirmar nuevamente el diagnóstico, discontinuar toda
medicación que pueda contribuir a la diarrea y tratar al paciente con medidas de soporte no
específicas. Si la terapia específica es necesaria, tratar al paciente con un curso estándar de
metronidazol por vía oral 10 a 14 días, o con vancomicina si estuviera indicado. De ser posible,
evitar tratar infecciones con antibióticos en los dos meses siguientes luego del tratamiento de la
recaída. Si el paciente ha sufrido múltiples recurrencias se recomienda tratar nuevamente con
vancomicina o metronidazol por 10 a 14 días seguido de tres a cuatro semanas de colesteramina
cuatro gramos tres veces por día, más lactobacilos uno a dos gramos, cuatro veces por día o
eventualmente vancomicina oral a baja dosis, en pulsos de 125 mg cada dos días, o Sacharomyces
boulardii, durante un mes, si el paciente no está inmunocomprometido, comenzando cuatro días
antes de finalizar el tratamiento antibiótico, en cápsulas de 200 mg o en sobres de 250 mg, dos
veces por día. En pacientes con deficiencia inmune documentada se puede intentar infusión
endovenosa de gamaglobulina humana.
La cirugía queda reservada para pacientes seriamente comprometidos con enfermedad
intratable o fulminante, falla orgánica múltiple progresiva, megacolon tóxico, deterioro en la
imagen tomográfica o signos de peritonitis. El procedimiento usual es la colectomía total.
Prevención. Es de fundamental importancia evitar la diseminación del germen y sus
esporas a través del personal médico y de enfermería, por lo que en todo paciente internado que
presenta diarrea se debe establecer aislamiento entérico. El uso de guantes y el lavado de manos con
antisépticos luego de examinar, asear al paciente o cambiar la ropa de cama son medidas
imprescindibles, así como la adecuada desinfección de endoscopios e instrumental en contacto con
el paciente. Las esporas pueden permanecer viables en el medio ambiente hospitalario hasta seis
meses, son resistentes al amonio cuaternario y a los fenoles, por lo que debe usarse glutaraldehído o
soluciones de hipoclorito según el material a tratar.
Dos estudios recientes han confirmado los efectos preventivos de los probióticos durante el
tratamiento con antibióticos. Un ensayo a doble ciego controlado incluyendo 150 ancianos que
recibieron antibióticos y una mezcla de probióticos de Lactobacillus y Bifidobacterium mostró una
significativa reducción de la toxina de C.difficile en el grupo probiótico comparado con el grupo
placebo (46% vs. 78%). Con relación a la diarrea, la incidencia de muestras positivas para C.dfficile
fue de 2,9% en el grupo probiótico comparado con 7,25% en el grupo placebo. Erdeve y col.,
comprobaron resultados similares en niños tratados con antibióticos y probióticos.
Es de suma importancia contar con un comité de vigilancia epidemiológica con tareas de
control, para evitar el uso indiscriminado e inapropiado de antibióticos de amplio espectro.
Otras causas infecciosas de diarrea vinculadas al uso de antibióticos
Múltiples laboratorios informan que sólo el 10 al 20% de los especimenes de materia
fecal enviados para evaluar la toxina de C.difficile resultan positivos. Como ya fue descrito
previamente, es probable que la mayor parte de las diarreas asociadas con antibióticos no vinculadas
a Clostridium difficile se deban a la supresión de la actividad metabólica de la flora.
Otros patógenos entéricos que pueden producir diarrea incluyen salmonella,
C.perfringens tipo A, Staphylococcus aureus, y posiblemente Candida albicans.
El C.perfringens tipo A produce una enterotoxina conocida por producir intoxicación
alimentaria; más recientemente, un genotipo diferente ha sido implicado en diarrea asociada con
antibióticos. La infección con este subtipo produce una diarrea autolimitada que generalmente se
resuelve dentro de las 24 horas. No existe tratamiento específico, y pocos laboratorios realizan los
exámenes diagnósticos necesarios para identificar este patógeno.
El Staphylococcus aureus fue implicado como la causa principal de enterocolitis asociada
con antibióticos en los años 50. No está claro si estos hallazgos representaron un diagnóstico
insuficiente de la infección por C.difficile o el Staph.aureus produce en realidad una forma distinta
de colitis. La distinción es importante debido a que el metronidazol es efectivo para tratar la
infección por C.difficile pero no la infección por Staph.aureus.
El hallazgo de especies de Candida en la materia fecal en una concentración de más de
105 organismos por gramo en algunos pacientes cuya condición mejora luego de la administración
de antifúngicos ha sugerido que las especies de Candida pueden producir diarrea asociada con
antibióticos; sin embargo, muchos autores cuestionan esta evidencia.
En un brote de diarrea en pacientes que recibían ampicilina fue implicada la Salmonella
newport multiresistente proveniente de carne contaminada. También se han descrito enfermedades
entéricas causadas por salmonella resistentes a fluroquinolonas; en pacientes que previamente
recibieron fluroquinolonas.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Fisiopatología. El intestino delgado tiene normalmente una baja concentración bacteriana.
Los mecanismos normales de control de la proliferación bacteriana son la barrera ácido gástrica, la
motilidad intestinal y la capacidad bacteriostática de las secreciones biliar, pancreática e intestinal.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado puede ser secundario a desnutrición;
hiposecreción gástrica secundaria a gastritis atrófica, resección gástrica o bloqueantes de la
secreción; trastornos del tránsito intestinal tales como suboclusión, pseudoclusión o íleo intestinal; o
alteraciones anatómicas tales como divertículos, fístulas, bypass intestinal, o resección o
insuficiencia de la válvula íleocecal. También es más frecuente en pacientes con oclusión o
derivación biliar, o hepatopatía severa.
El sobredesarrollo bacteriano induce inflamación e injuria mucosa con grados variables de
daño epitelial, reduce la capacidad de digestión, absorción y transporte de los enterocitos, induce
exudación proteica, altera la motilidad intestinal, deconjuga las sales biliares, interfiere con la
actividad micelar y metaboliza en la luz nutrientes, compitiendo con el huésped por algunos de
ellos, como por ejemplo la vitamina B12. Todo esto induce malabsorción de nutrientes, inflamación
de la mucosa, diarrea, dismotilidad, mayor posibilidad de absorción de toxinas y translocación
bacteriana. Mientras que la mayor parte de los pacientes con malabsorción crónica están
colonizados con anaerobios, algunos pacientes tienen sobrecrecimiento de aerobios Gram negativos
tales como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa.
Diagnóstico. El diagnóstico debe sospecharse en las circunstancias antes descriptas, y
puede corroborarse mediante cultivo cuantitativo para gérmenes aerobios y anaerobios de líquido
aspirado del intestino delgado, la cual constituye la técnica de mayor sensibilidad y especificidad;
sin embargo, su ejecución no suele ser posible en la práctica cotidiana.
Una técnica más sencilla consiste en medir el contenido de hidrógeno en el aire espirado
antes y después de tomar una solución conteniendo glucosa. El hidrógeno es producido sólo por las
bacterias y no por el huésped. Cuando existe sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal, la
glucosa entra en contacto con las bacterias antes de absorberse, las que producen hidrógeno, el cual
es absorbido y eliminado en el aire espirado, donde se lo cuantifica. El test de hidrógeno en el aire
espirado constituye un test práctico y relativamente sensible y específico, económico, pero difficile
de implementar en pacientes en respirador. De no contar con estas técnicas de diagnóstico y ante
una fuerte sospecha clínica, es posible iniciar un tratamiento de prueba con antibióticos
administrados por boca o por sonda, siempre teniendo en cuenta los riesgos inherentes al uso
empírico de antibióticos en pacientes complejos.
Tratamiento. Clásicamente se ha usado la tetraciclina en dosis de 250 mg cada seis horas;
pero existe una alta tasa de resistencias, de hasta el 60%. Otras posibilidades son el ácido
clavulánico (875 mg c/12 hs), cefalosporina (250 mg c/4 hs) y metronidazol (250 mg/6 hs), o
eventualmente cloranfenicol (50 mg/kg en cuatro dosis). Los agentes con actividad exclusivamente
antianaerobios, tales como el metronidazol o la clindamicina, no parecen ser tan útiles en la práctica
clínica como los agentes efectivos contra aerobios y anaerobios. La respuesta clínica suele
evidenciarse en horas o pocos días.
Diarrea en inmunosuprimidos
En aproximadamente el 40 al 50% de los pacientes sometidos a quimioterapia se producen
alteraciones gastrointestinales, siendo las infecciones responsables del 5 al 40% de los episodios.
Las presentaciones habituales de las infecciones gastrointestinales en estos pacientes incluyen dolor
y cólicos abdominales, diarrea y hemorragia. El tiempo trascurrido entre los síntomas y la
quimioterapia o el trasplante y la intensidad de la inmunosupresión ayudan a predecir la probable
etiología. Por ejemplo, la diarrea en el periodo inmediato al trasplante de médula ósea
habitualmente es causada por el régimen condicionante (quimioterapia y o radiación) y no por una
infección. Los patógenos más frecuentemente asociados con enfermedad en el periodo postrasplante
de médula incluyen el C.difficile, adenovirus, enterovirus, rotavirus y citomegalovirus. En pacientes
crónicamente inmunosuprimidos, tales como aquellos con trasplantes de órganos sólidos o con
SIDA, se deben considerar un gran número de patógenos. Dependiendo de la exposición
epidemiológica, los mismos incluyen bacterias (Listeria, Salmonella, Mycobacteria), virus (HSV,
VZV, CMV), parásitos (Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, Strongyloides) y hongos
(Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus). La colitis por Clostridium difficile, una infección común
en pacientes inmunocomprometidos como no inmunocomprometidos, es frecuente en pacientes VIH
con bajos recuentos de CD4. Curiosamente, estos pacientes pueden presentar una alta respuesta
leucocitaria.
La tiflitis, infecciones perirectales, y enfermedad injerto versus huésped son
consideraciones especiales, en particular en personas con inmunosupresión causada por el
tratamiento de enfermedades hematológicas. Los efectos de las medicaciones (micofenolato
mofetilo) deben ser considerados entre las causas no infecciosas de síntomas gastrointestinales.
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