Download Revista COMEGIC 2015 - Colegio Mexicano de Ginecólogos

ISSN 1870-7238
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ISSN 1870-7238
Volumen 8, Núm. 2, Agosto 2014-Julio 2015
CONTENIDO
EDITORIAL
4
Vacuna nonavalente
Víctor Manuel Vargas Hernández
ARTÍCULO ORIGINAL
6
Tratamiento endoscópico conservador del embarazo ectópico cervical mediante histeroscopia
operatoria
Salazar López Ortíz, Victor Manuel Vargas Hernández
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
14
24
Lesiones precursoras y cáncer cervicouterino en el embarazo
Janett Mayte Reyes-Albarrán, Víctor Manuel Vargas-Hernández
Diagnóstico y tratamiento del liquen escleroso vulvar
Víctor Manuel Vargas Aguilar
CASO CLÍNICO
32
P16INK4A en el diagnóstico diferencial entre metaplasia inmadura atípica y lesión intraepitelial
de alto grado: reporte de caso
Marcial Campechano Jarquin
www.nietoeditores.com.mx
Editorial
Rev Enf Trac Gen Inf. ago 2014-jul 2015;8(2):4-5.
Vacuna nonavalente
El virus del papiloma humano (VPH) 16 causa
más de 60% de los casos de cáncer cervicouterino y el VPH-18 origina 15% de los casos
adicionales. El restante 25% de casos de cáncer cervicouterino es causado por los otros 10
genotipos de virus del papiloma humano cancerígenos, incluidos los tipos 31, 33 y 45. Las
vacunas contra el virus del papiloma humano,
como la tetravalente que contiene los serotipos
de VPH-6 y 11, con alcance para 90% de los genotipos que originan las verrugas ano-genitales,
también contienen serotipos de VPH-16 y 18,
que actúan en contra de 70% de los genotipos
que causan los cánceres ano-genitales y de cabeza y cuello y la bivalente que contiene serotipos
de VPH-16 y 18.
La nueva vacuna nonavalente contiene, aparte
de los serotipos de la tetravalente, otros cinco
serotipos adicionales (VPH-31, 33, 45, 52, y 58)
que cubren 15% más las causas de cáncer en
hombres y mujeres relacionadas con el genotipo
que contiene. Ahora, en lugar de prevenir 25,000
casos de cáncer al año en hombres y mujeres,
podrán prevenirse 29,000 casos adicionales.
Esta vacuna nonavalente quizá remplace a las
vacunas actuales.
Existen algunas consideraciones, como: ¿qué
hacer con las personas que aún no terminan
un esquema de vacunación o cuando ya completaron las dosis de la vacuna tetravalente? En
Estados Unidos el 50% de los adolescentes de
13 a 17 años de edad están vacunados y han
recibido, al menos, una dosis del esquema de
tres. La vacuna nonavalente no se recomienda
aplicarla de rutina si el paciente no ha recibido
4
las tres dosis de la vacuna previa. Esta vacuna
puede aplicarse para completar la serie en hombres o mujeres que recibieron una o dos dosis de
las vacunas previas. Antes de recibir la vacuna
no se recomiendan las pruebas de embarazo o
de VPH de rutina.
Las recomendaciones para aplicar la vacuna
nonavalente son: administrar tres dosis, 0, 2 y 6
meses, incluso sólo dos dosis, 0, 6 o 12 meses
es adecuado. Esta vacuna no interfiere con la
tetravalente si el paciente ya las recibió y puede
administrarse junto con las otras vacunas del
esquema para adolescentes de 11 a 13 años. Solo
38% de las niñas y 14% de los niños completan
la serie de 3 dosis de la vacuna tetravalente. La
vacuna nonavalente, o “Gardasil 9”, contra VPH
fue aprobada por la FDA en diciembre 2014. Se
administra por vía intramuscular a dosis de 0.5
mL a los 0, 2 y 6 meses. En niñas más o menos
mayores de 9 años de edad y adolescentes más
o menos menores de 26 años; en niños más o
menos mayores de 9 años y adolescentes más o
menos menores de15 años a dosis de 0.5 mL a
los 0, 2 y 6 meses.
La vacuna contra el VPH que contiene proteínas
(para genotipos 6 L1,11 L1, L1 16, 18 L1, L1
31, 33 L1, L1 45, 52 L1, L1 y 58) que producen
anticuerpos neutralizantes para prevenir lesiones escamosas intraepieliales de alto grado del
conducto anogenital inferior causadas por VPH
tiene una eficacia relacionada con los genotipos
de VPH de la vacuna, mediada por la respuesta
inmunitaria humoral inducida por la misma,
aunque, el mecanismo exacto de la protección
se desconoce.
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Editorial
Está indicada en mujeres de 9 a 26 años de edad
para prevenir verrugas genitales (o condiloma
acuminado) causadas por los genotipos de VHP6 y 11, lesiones escamosas intraepiteliales de alto
grado en el cuello uterino, vagina, vulva y ano;
adenocarcinoma cervical in situ (AIS) causadas
por genotipos de VPH-6, 11, 16, 18, 31, 33, 45,
52 y 58; cánceres de cuello uterino, vagina, ano
causados por los genotipos de VPH-16, 18, 31,
33, 45, 52 y 58. En hombres de 9 a 15 años de
edad previene las verrugas genitales (o condiloma acuminado) causadas por los genotipos de
VPH-6 y 11 y lesiones escamosas intraepiteliales
de alto grado de ano causadas por genotipos de
VPH-6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.
Está contraindicada si existe hipersensibilidad,
incluidas las reacciones alérgicas graves a las
levaduras (componente de la vacuna) o a una
dosis previa de vacuna tetravalente contra VPH.
Es necesario tomar las preocupaciones relacionadas con los efectos adversos, como: síncope o
reacciones anafilácticas o de hipersensibilidad.
En caso de hipersensibilidad no deben administrarse más dosis.
Se recomienda la aplicación simultánea con
todas las vacunas indicadas por edad, salvo que
existan contraindicaciones. Los exámenes de
detección ginecológica, prueba del VPH, tamizaje para cáncer cervicouterino deben seguir las
directrices actuales después de la vacunación.
La evidencia científica de seguridad y la eficacia
de la vacuna contra el VPH, incluidos los aspectos inmunológicos, de virología, salud pública,
epidemiología y otros campos permiten informar
que las ventajas de la vacunación contra el VPH
ahora superan a los riesgos.
Víctor Manuel Vargas Hernández
5
Artículo original
Rev Enf Trac Gen Inf. ago 2014-jul 2015;8(2):6-13.
Tratamiento endoscópico
conservador del embarazo ectópico
cervical mediante histeroscopia
operatoria
Salazar López Ortíz, Víctor Manuel Vargas Hernández
Resumen
ANTECEDENTES: el embarazo cervical es la implantación del embrión
por debajo del orificio interno del cuello uterino. La incidencia de
estos casos es de 1 por cada 900 embarazos de etiología incierta y
asociados con alta morbilidad y mortalidad materna secundaria a la
hemorragia.
OBJETIVO: reportar la frecuencia del tratamiento quirúrgico conservador con histeroscopia en pacientes con embarazo ectópico cervical.
MATERIAL Y MÉTODOS: estudio retrospectivo efectuado en pacientes
atendidas en el Hospital Español, de la Ciudad de México, entre los
años 2002 al 2012. Se incluyeron las pacientes con diagnóstico de
embarazo cervical en quienes se indicó tratamiento quirúrgico conservador, previo consentimiento informado. Se utilizó un histeroscopio
quirúrgico Storz y energía bipolar con sistema versapoint.
RESULTADOS: se atendieron 13 pacientes y de éstas 7 se trataron
conservadoramente y 6 con histerectomía por hemorragia masiva.
CONCLUSIONES: las pacientes con diagnóstico de embarazo cervical estables pueden tratarse conservadoramente y con ello evitar la
morbilidad y mortalidad de la cirugía mayor. PALABRAS CLAVE: embarazo ectópico cervical, tratamiento endoscópico conservador, histeroscopia operatoria.
Abstract
BACKGROUND: Cervical pregnancy is defined with the implementation of the conceptus below the internal opening of the cervix, the
incidence is 1: 900 pregnancies of uncertain etiology and is associated
with high maternal morbidity and mortality secondary to bleeding, if
done diagnosis belatedly
OBJECTIVE: To determine the frequency of conservative surgical
treatment of cervical ectopic pregnancy hysteroscopy
METHODS: In the Spanish Hospital, patients were studied with diagnosis of cervical pregnancy during 2002 to 2012, 13 cases were reported;
for conservative surgical management, prior informed consent by the
patient; Storz hysteroscope surgical and bipolar energy VersaPoint
conservative management system was used.
6
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Salazar López-Ortiz C, Vargas-Hernández VM. Histeroscopia en embarazo cervical
RESULTS: 10 cases treated conservatively seven six with massive
bleeding hysterectomy.
CONCLUSIONS: Women diagnosed with cervical pregnancy surgically stable conservatively can be treated; avoiding the morbidity and
mortality of major surgery.
ANTECEDENTES
El embarazo ectópico ocurre cuando el óvulo
fecundado se implanta en un sitio fuera de la
cavidad uterina.1 En alrededor de 97% de los
casos los embarazos ectópicos se localizan en
los oviducto, de los que 66% lo hacen en el
ámpula y 33% en el istmo, y solo 2 a 3% en la
porción intersticial.2
El embarazo cervical se define por la implantación del producto de la concepción por debajo
del nivel del orificio interno del cuello uterino.3
Su incidencia es de un caso por cada 900 embarazos, cifra que aumenta con las técnicas de
reproducción asistida. Otra posibilidad es la
localización del embrión hacia el canal cervical, antes de que sea capaz de anidarse al no
encontrar al endometrio receptivo.2
La etiología del embarazo cervical es incierta
pero las adherencias intrauterinas, las cesáreas
previas, miomas, abortos y tratamientos de
fertilización in vitro se han asociado con la implantación cervical.3,4 El embarazo cervical se
asocia con alta morbilidad materna, secundaria
a la hemorragia masiva cuando el diagnóstico
se establece de manera tardía. La mortalidad
materna ha disminuido en 40-50% con respecto
a las muertes reportadas en los primeros estudios,
con 0-6% en los reportes recientes.5 Durante
varias décadas se ha realizado la histerectomía
como recurso para revertir la hemorragia severa.
En la actualidad se dispone de varios métodos
conservadores que permiten nuevas posibilidades terapéuticas.
El embarazo ectópico cervical es un gran simulador. El síntoma más común es la hemorragia
transvaginal que, a menudo, es profusa e indolora. El dolor tipo cólico en el hemiabdomen
inferior se manifiesta en menos de un tercio de
los pacientes. El dolor sin sangrado es raro.6,7,8
Los métodos no invasivos de detección del embarazo ectópico son las determinaciones seriadas
de la subunidad beta de HCG y la ultrasonografía
transvaginal.
Los métodos invasivos más útiles en la actualidad
son la laparoscopia y la laparotomía. Durante la
exploración física los hallazgos pueden variar
pero, por lo general, incluyen al cuello uterino
crecido, globular y distendido, casi siempre
asociado con dilatación del orifico externo, lo
que revela las membranas fetales o el tejido del
embarazo que aparecen de color azul o púrpura.
El diagnóstico de embarazo cervical requiere la
visualización del saco gestacional intracervical o
de la masa trofoblástica.9 Un hallazgo importante
en el examen bimanual del embarazo cervical es
el cuello blando que es, desproporcionadamente, amplio en relación con el cuerpo del útero
(“reloj de arena”).10 En 1911 Rubin describió
los criterios anatómicos del embarazo cervical:
7
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
2014 agosto-2015 julio;8(2)
a) Glándulas cervicales opuestas a la inserción
placentaria.
que proporciona una imagen más precisa y clara
de la localización del embarazo. Las ventajas
del ultrasonido 3-D en relación con el 2-D son:
b) Unión íntima de la placenta con el cérvix.
c) Toda o una parte de la placenta debe estar
debajo de la entrada de los vasos uterinos o
debajo de la plica peritoneal, en la superficie
anterior y posterior del útero.4,11
a) Posibilidad de obtener secciones coronales
en la imagen multiplanar.
Los criterios ultrasonográficos (con ultrasonido
abdominal) para establecer el diagnóstico de
embarazo cervical son:
c) Útil en pacientes obesas o con útero retrovertido.12
a) Útero crecido, con ecos intrauterinos amorfos
y difusos.
b) Ausencia de embarazo intrauterino
c) Crecimiento del cuello uterino.3
Hofman y colaboradores plantearon una mejora para el diagnóstico de embarazo cervical,
con ultrasonido en tiempo real, y los siguientes
criterios:
a) Sin evidencia de embarazo intrauterino.
b) Útero en forma de reloj de arena, con el canal
cervical en forma de balón.
c) Saco gestacional o tejido placentario en el
canal cervical.
b) Permitir un mejor análisis de la cavidad endometrial.
El tratamiento conservador del embarazo ectópico cervical se creó para disminuir el riesgo de
histerectomía y hemorragia. Existen dos opciones
de tratamiento conservador cuando se desea preservar la fertilidad: quirúrgico y farmacológico.13
La mayoría recurre a la dilatación y legrado en
combinación con varios métodos diseñados para
prevenir y disminuir la hemorragia. Se han reportado métodos que incluyen la inserción de una
sonda Foley en el cuello uterino, uso de cerclaje
cervical (shirodkar) y ligadura preoperatoria o
embolización de las arterias uterinas, hipogástricas e inyección local de prostaglandinas.3,11,13,14
El primer reporte de tratamiento no quirúrgico del
embarazo cervical data de 1975.15 Como trata-
d) Orificio cervical interno cerrado.
Ninguno de estos signos es del todo confiable
y los diagnósticos pueden ser falsos positivos o
falsos negativos.
El ultrasonido transvaginal se aceptó como el
patrón de referencia para la revisión de pacientes
con sospecha de anormalidades en el embarazo
temprano. El ultrasonido transvaginal aporta
mejores imágenes de la anatomía pélvica que
permiten mejor visualización de los vasos sanguíneos pélvicos.3 El diagnostico de embarazo
cervical puede confirmarse por ultrasonido 3-D
8
Figura 1.
Salazar López-Ortiz C, Vargas-Hernández VM. Histeroscopia en embarazo cervical
mientos médicos se ha indicado la administración
local o sistémica de sustancias. La inyección local
en el saco gestacional de metotrexato (25 mg) y
cloruro de potasio (KCl) (3-5 mEq) es más efectiva en embarazos cervicales con feto vivo, sin
importar la edad gestacional.3,16,17 El metotrexato
es un agente quimioterapéutico que inhibe el
crecimiento del trofoblasto y la síntesis de ADN
porque es antagonista del ácido fólico. Puede aplicarse en forma local o sistémica. El metotrexato
sistémico es particularmente útil en casos de embarazos temprano no roto.18,19 El tratamiento con
metotrexato en pacientes con embarazo cervical
se indicó por primera vez en 1988 por Oyer y
colaboradores. En la actualidad se ha informado
un tratamiento adecuado, previa embolización
de las arterias uterinas.20,21
Scott y colaboradores fueron los primeros en
aplicar un cerclaje cervical Shirodkar en los embarazos cervicales. Antes se aplicaba el cerclaje
McDonald en el sitio del embarazo cervical como
método de emergencia antes de planear una histerectomía. El cerclaje Shirodkar sirve como técnica
hemostática y tratamiento alternativo del embarazo cervical y útil como método para reducir el
riesgo de histerectomía de urgencia, necesidad de
Figura 3.
transfusiones sanguíneas y para preservar la fertilidad.17 Para el tratamiento quirúrgico conservador,
la embolización de las arterias uterinas se utilizó
para controlar la hemorragia antes y después de
la evacuación de un embarazo cervical. Lobel
y colaboradores efectuaron la embolización
preoperatoria de las arterias uterinas suturando las
arterias cervicales con cat gut crómico, inyección
local de vasopresina diluida y, posteriormente,
la evacuación del embarazo cervical. Pattison y
su grupo llevaron a cabo la embolización de las
arterias uterinas y la evacuación del embarazo
cervical seguida de un balón cervical de taponamiento del orificio cervical interno.
Eblen y sus coautores trataron a sus pacientes
con una inyección de metotrexato, con embolización preoperatoria de la división anterior
de las arterias hipogástricas, legrado y posterior
ablación.22,23
Figura 2.
El tratamiento laparoscópico conservador de un
embarazo ectópico se reportó por primera vez en
1997. En los años siguientes varias publicaciones describieron diferentes técnicas quirúrgicas
y los resultados del tratamiento laparoscópico
en el embarazo ectópico tubario y extrauterino;
durante este periodo el tratamiento endoscópico
9
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
2014 agosto-2015 julio;8(2)
pudo imponerse a estos cuadros patológicos.5 La
diferenciación entre embarazo cervical verdadero e ístmico cervical es importante y requiere
la demostración del orificio cervical interno cerrado. El orificio cervical interno (corte coronal)
es visto en torno a la inserción de las arterias
uterinas. Si ese orificio no puede visualizarse,
el saco gestacional estará debajo de la inserción
de las arterias uterinas.
El diagnóstico diferencial de embarazo cervical
temprano puede confundirse con un aborto.24,25
Existen varias formas de diferenciar debido a que en
el embarazo cervical el útero se observa globular,
similar a un reloj de arena. El signo de deslizamiento descrito por Jurkovic y su grupo sirve para
observar el sitio de implantación del embarazo
cervical y diferenciar a estas dos afecciones.9
En el tratamiento del embarazo ectópico cervical
se pone en riesgo la pérdida del útero, por eso es
necesario saber si con el tratamiento conservador
de histeroscopia se evita la pérdida del órgano
afectado.26,27
Figura 4.
El objetivo de esta investigación es reportar
la frecuencia del tratamiento conservador
con histeroscopia a pacientes con embarazo
ectópico cervical, en el Hospital Español. El
tratamiento conservador quirúrgico con histeroscopia es una opción de tratamiento menos
frecuente en comparación con la histerectomía
total abdominal. Las pacientes tratadas con
histeroscopia tienen mejor pronóstico para
conservar el útero.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo efectuado con base en la
revisión de la bibliografía médica. La búsqueda
Figura 5.
10
Figura 6.
Salazar López-Ortiz C, Vargas-Hernández VM. Histeroscopia en embarazo cervical
Figura 7.
se efectuó en bases de datos de publicaciones
en idioma inglés con las siguientes palabras
clave: ectopic, ectopic pregnancy, methotrexate
ectopic, cervical ectopic, cervical ectopic pregnancy, management cervical ectopic pregnancy,
cervical ectopic pregnancy management, conservative management cervical ectopic, cervical
pregnancy mtx, pregnancy ectopic, hysteroscopy.
Además, se revisaron los expedientes de los
casos clínicos cuya información se asienta en
el Cuadro 1.
RESULTADOS
Se atendieron 13 pacientes y de éstas 7 se trataron conservadoramente y 6 con histerectomía
por hemorragia masiva.
dependiendo de las semanas de gestación al
momento del diagnóstico. Se ha reportado el tratamiento médico con metotrexato, KCl, solución
hiperosmolar (9-12). Estamos proponiendo en todo
embarazo ectópico cervical no roto el protocolo
quirúrgico conservador con el fin de preservar
el útero y la posibilidad de promover futuros
embarazos en este tipo de pacientes, ya que en
la mayoría de los casos terminan con la pérdida
del órgano. El perfeccionamiento de los procedimientos diagnóstico a partir del desarrollo de
pruebas más sensibles para la determinación de
los niveles de beta-HCG y la mejor resolución
de los equipos de ecografía han conducido a
un diagnóstico temprano y exacto de embarazo
ectópico cervical y como consecuencia de ello el
cirujano enfrenta situaciones quirúrgicas nuevas,
que pueden ofrecer un tratamiento conservador
y no la cirugía ablativa que se describía con
frecuencia en la resolución de estos casos (20-27)
CONCLUSIONES
La localización cervical de un embarazo es poco
frecuente. La problemática de esta localización
radica en la penetración del trofoblasto en los
vasos uterinos. La histeroscopia sirve como una
buena opción para un tratamiento conservador
del embarazo ectópico cervical, logrando preservar el útero. La finalidad de la histeroscopia
es ampliar el diagnostico en la consulta ginecológica a través de la observación directa de la
cavidad uterina. Es un procedimiento prácticamente libre de complicaciones.
DISCUSIÓN
El embarazo ectópico cervical es un padecimiento de muy baja frecuencia.1 Luego de
establecer el diagnóstico de embarazo ectópico
cervical se recomienda su pronta resolución por
el alto riesgo de hemorragia masiva.3,4,6,7 Hasta
le fecha no hay protocolos establecidos para su
clasificación y tratamiento; sin embargo, se han
establecido múltiples opciones de tratamiento,
Es indudable también el avance tecnológico en el
área de endoscopía, lo que permite con los equipos que se utilizan en la actualidad, tener cirugías
mucho más seguras y eficaces con el mínimo de
complicaciones y eso tiene un impacto positivo
en la resolución de este tipo de alteraciones,
influyendo de manera conveniente en la morbimortalidad materna. Otra ventaja que se puede
vislumbrar es la posibilidad de ser reproducible
11
12
Tabaquismo
Tabaquismo
Negados
Negados
Negados
Negados
Negados
32
(Fig. 1)
23
(Fig. 2)
38
(Fig. 3)
37
(Fig. 4)
45
(Fig. 5)
39
(Fig. 6)
34
(Fig. 7)
Usg
1,500UI/ml Embarazo
ectópico
cervical
Pie
Embarazo
ectópico
cervical e
intrauterino
Saco gestacional
en cuello uterino
y en cavidad
endometrial
Embarazo ec- Tejido trofotópico cervical blástico y saco
gestacional
Tejido trofoblástico y saco
gestacional
Tejido trofoblástico y saco
gestacional
Histeroscopia
Infertilidad
Embarazo ec- Saco gestacional
tópico cervical en cuello uterino
1500UI/ml Tumoración en Pólipo endocuello uterino metrial y tumor
y pólipo endo- cervical
metrial
G : 3 Positiva
C : 2
TRA
M i o m e c t o - G:2
mía laparos- A:1
cópica le- TRA
grado uterino
endometriosis pélvica
Hipertensión G : 3 1,800UI/ml Embarazo ec- Saco gestacional
arterial sisté- C:2
tópico cervical en cérvix
mica
890 UI/ml
G
2 Positivo
C:1:
P:1
G : 3 1,200UI/ml Embarazo
A:1
ectópico
cervical
G:I
Ago
Infertilidad G:2
secundaria
C:1
Negados
Negados
Negados
App
Seguimiento
Hallazgos
Vellosidades coriales
y saco gestacional de
1.2 cm, embarazo
intrauterino de
6 semanas con FCF
presente
Hemorragia 30 ml
Vellosidades coriales y
embrión de 1.5 cm
se dejó sonda de Foley
por dos horas hemorragia
280ml
Buena evolución después de cinco meses
intentó nueva TRA y
logró embarazo llegando a termino se obtuvo
RN sano
Vellosidades coriales
y saco gestacional
alojado en pólipo
endocervical
hiperplásico
Hemorragia 380ml
Embarazo ectópi- Buena evolución des- Vellosidades coriales, saco
co cervical
pués de 6 meses inten- gestacional de 2 cm
tó gestación logrando Hemorragia 100 ml
embarazo y obteniendo
RN sano
E m b a ra z o e c tópico cervical
alojado en pólipo
endocervical, pólipo endometrial
Embarazo ectópi- Buena evolución después Vellosidades coriales, saco
co cervical
de tres meses se aplicó Es- gestacional de 1.7cm
sure en ambas salpinges Hemorragia 200ml
Embarazo
Buena evolución y 32
ectópico cervical semanas después se
e intrauterino
hizo cesárea por baja
reserva fetal
Embarazo
Buena evolución
ectópico cervical
Embarazo
Buena evolución emba- Vellosidades coriales
ectópico cervical razo posterior
hemorragia 200 ml
Embarazo
Buena evolución emba- Vellosidades coriales
ectópico cervical razo posterior
hemorragia 400ml
Patologia
APNP (Antecedentes personales no patológicos); APP (Antecedentes personales patológicos); AGO (Antecedentes Gineco-obstétricos); Fig. (Figura); G (Gestas) P (paras); C
(Cesáreas); FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal); TRA (Técnicas de reproducción asistida); RN (Recién Nacido)
Apnp
Edad
Cuadro 1. Presentación de casos
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
2014 agosto-2015 julio;8(2)
Salazar López-Ortiz C, Vargas-Hernández VM. Histeroscopia en embarazo cervical
en los diferentes hospitales, hecho por personas
preparadas y capacitadas en el área endoscópica,
pudiendo así optimizar los recursos hospitalarios.
Por otro lado, se puede ofrecer la posibilidad de
preservar la opción a intentar una nueva gestación
en los casos en donde así se requiera o decida.
REFERENCIAS
1.
Bhattacharya S, McLernon DJ, Lee AJ, Bhattacharya
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13
Artículo de revisión
Rev Enf Trac Gen Inf. ago 2014-jul 2015;8(2):14-23.
Lesiones precursoras y cáncer
cervicouterino en el embarazo
Janett Mayte Reyes-Albarrán,1 Víctor Manuel Vargas-Hernández2
El cáncer de cérvicouterino es un problema de salud pública
mundial que representa 9% (de qué) con 529,800 casos y 8%
o 275,100 de muertes.1,2 En México, durante el año 2010, el
cáncer más frecuente en mujeres mayores de 20 años fue el
cáncer de mama 24.3%, el segundo cáncer de cérvicouterino
9.7%; entre los 65 a 74 años la tasa es alta 53 casos por cada
100 mil mujeres, entre los 50 a 59 años; 51 casos por cada 100
mil mujeres y en edad reproductiva de 20 a 39 años 23 por cada
100 mil mujeres.3 Figura 1
En 2011, la principal causa de muerte por cáncer en mujeres
mayores de 20 años fueron CM 13.8% y cáncer de cérvicouterino
10.4% (3), ver figura 2.
Contrariamente en países desarrollados 75% se diagnostica en
Etapas Tempranas (EC) y en nuestro medio en avanzadas (IIB-IVa)
cono en todos los países en desarrollo (1,4); reflejando falla en
los programas de tamizaje; y se continua realizando diagnósticos
tardíos, con mal pronóstico y menor tasa de sobrevida (TS) (4).
El cáncer de cérvicouterino es la alteración celular que se
origina en el epitelio cervical que se manifiesta lentamente al
inicio como lesiones precursoras con evolución progresiva y
transformación maligna al romper la membrana basal (4). Se
sospecha clínicamente y a través del examen clínico, citología
y colposcopía. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia
dirigida y estudio histopatológico (5).
14
1
Ginecoobstetra, alumna del diplomado de Colposcopia COMEGIC.
2
Profesor adjunto del diplomado de Colposcopia,
COMEGIC.
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Reyes-Albarrán JM, Vargas-Hernández VM. Lesiones precursoras y cáncer cervicouterino
Principales tumores
malignos
7.9
7.9
Próstata
0.1
12.8
8.6
9.7
9.7
Cervicouterino
Mama
5.3
14.0
0.5
5.3
24.3
16.9
3.8
4.6
3.2
Colon
Hígado y de
las vías
biliares
intrehepáticas
3.1
3.9
2.4
Bronquitis
y pulmón
3.3
4.9
2.0
0
5
5.5
4.3
10.4
Figura 2. Porcentaje de defunciones en población
de 20 años y más, por principales tumores maignos
según sexo. 2011.
10
15
20
25
30
Porcentaje
Total
13.8
6.4
7.0
Nota: Se utilizó la Clasificación Estadística internacional
de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud (CIE-10), códigos C16, C18, C22, C34, C50 y C61.
Fuente: INEGI (2011). Estadísticas de Mortalidad. Cubos
dinámicos. Procesó INEGI.
2.1
2.4
1.8
Estómago
Mama
Bronquitis y pulmón
Estómago
Hígado y de las vías
biliares intrehepáticas
Colon
Cervicouterino
Próstata
Hombres
Mujeres
Nota: Se utilizó la Clasificación Estadística internacional
de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud (CE-10), códigos C16, C18, C22, C34, C50 y C61.
Fuente: SSA (2011). Base de edgresos hospitalarios 2010.
Procesó INEGI.
Figura 1. Porcentaje de morbilidad hospitalaria de la
población de 20 años y más, por principales tumores
malignos según sexo.
Patogenia
El virus del papiloma humano de alto riesgo
(VPH-ar) es necesario para el desarrollo del cáncer de cérvicouterino y esta asociado en 99.7%
(2,6); pero, la sola infección por VPH-ar no es
suficiente y la gran mayoría de mujeres infectadas por VPH nunca lo desarrollan; existen otros
factores adicionales que actúan conjuntamente
con VPH para su desarrollo (6) y factores como
inicio de vida sexual a edad temprana, múltiples
parejas sexuales, inmunosupresión por enfermedades o tratamiento y tabaquismo (5,6).
Existen más de 50 tipos de VPH que infectan el
tracto anogenital, pero, solo quince (16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82)
son oncogénicos, de estos solo ocho (16, 18,
31, 33, 35, 45, 52 y 58 causan 95% de cáncer
de cérvicouterino en el mundo, los VPH-16 y
VPH-18 son responsables del 50-60% y 12%
respectivamente (6).
La neoplasia más comúnmente asociada al
embarazo es el cáncer de cérvicouterino y la
incidencia varía de 1.6 a 10.6 casos por 10,000
embarazos. Un tercio del cáncer de cérvicouterino se diagnostica durante la edad reproductiva
y 1 a 5% durante el embarazo (2).
La tasa de infección por VPH es similar en el
embarazo y fuera de este, con disminución al
final del puerperio (2).
15
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Diagnóstico
La detección oportuna de cáncer (DOC) para
cáncer de cérvicouterino tiene por objetivo
reducir su incidencia y mortalidad con la detección y tratamiento de sus lesiones precursoras
(9, 11, 13).
Los métodos de tamizaje tradicional es citología
cervical (5); durante el control prenatal, la toma
de citología tienen poca sensibilidad y 30% de
cáncer de cérvicouterino s asocia con citología
normal (7, 9-13), recomendándose utilizar el cepillo o escoba cervical, para mejorar la muestra
(9-15). Las muestras citológicas son difíciles de
interpretar en el embarazo debido a los cambios
hormonales en las células epiteliales escamosas
y glandulares; que pueden ser mal interpretadas
como células displásicas. Las células de metaplasia inmaduras también están presentes en grandes
cantidades, simulando a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL); también existe
mayor número de células inflamatorias, además,
células del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto;
sin embargo, la citología o Papanicolaou (Pap)
tienen la misma sensibilidad durante y fuera del
embarazo su interpretación correcta (9-14). Las
pruebas biomoleculares como pruebas de VPHar; por, captura de híbridos y PCR, son utilizadas
asociadas al Pap y tienen las mismas indicaciones
de las mujeres no embarazadas; de acuerdo a
la Norma oficial Mexicana (NOM) para cáncer
de cérvicouterino dice: “La citología cervical se
realizará cada tres años en aquellas mujeres con
dos citologías previas anuales consecutivas, con
pruebas de VPH-ar negativas, displasias o cáncer;
las alteraciones en las pruebas, se envían a Clínica de Colposcopía. En instituciones del Sector
Público el Pap es gratuito a toda mujer solicitante
(5), ver figura 3.
COLPOSCOPIA EN EL EMBARAZO
En mujeres con Pap anormal se envían a la
Clínica de Colposcopía para su diagnóstico (5),
16
2014 agosto-2015 julio;8(2)
para toma de biopsia dirigida por colposcopía
de toda lesión sospechosa, con sensibilidad de
70-90% (2,6,8); sin mayor incidencia en las
complicaciones en el embarazo (hemorragia,
parto prematuro, aborto, o infección). La correlación colpo-histopatologica es del 60% en el
embarazo con 68% después del puerperio (2,8);
relacionado con la regresión de las lesiones al
termino del puerperio (2).
Los cambios hormonales del embarazo vuelven
más laxas las paredes vaginales, aumentan la
producción de moco cervical, la congestión y
tamaño cervical; es importante usar el espejo
vaginal más largo y ancho que sea tolerado por
la paciente, usar retractores de la pared vaginal
(9, 11-15).
El moco cervical se elimina y se visualiza por
cuadrantes, la eversión endocervical hace más
adecuada la colposcopía, el ácido acético se
aplica con cuidado para evitar la hemorragia
que dificulta el examen (9, 10, 13-15).
La metaplasia inmadura activa a menudo causa
grandes áreas acetoblancas finas, que pueden
contener un puntilleo fino o mosaico, dificultando la distinción con las HSIL, la decidualización
del estroma, aparece como lesiones acetoblancas
tan densas con presencia de vasos sanguíneos
superficiales que confunden con HSIL. Capilares
normales tienen un delgado anillo de estroma
alrededor de ellos, que son acetoblancos, dando
aspecto de “cielo estrellado”; estos cambios, son
identificados por expertos colposcopistas para
una correlación adecuada (9).
En embarazadas con lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado (LSIL) su manejo se
difiere al termino del puerperio (6), si se diagnostica un cáncer de cérvicouterino microinvasor
o invasor el tratamiento es centro oncológico
con apoyo psicológico (5, 9, 12). El propósito
de la colposcopía es excluir invasión (4,6,9-12).
Reyes-Albarrán JM, Vargas-Hernández VM. Lesiones precursoras y cáncer cervicouterino
Emabarzada y Pap
Sin lesión
Colposcopía
VPH, LSIL, HSIL
CaCu Microinvasor
CaCu invasor
Revaloracion a las 12
semanas del nacieminto
del producto
Vigilancia con citología
y colposcopía cada
12 semanas
Revaloración a las
12 semanas del
nacimiento
Biopsia en anillo
Envio a servicio o centro
Oncológico Valoración y
tratamiento/ evaluación por
comité de ética
Etapa clínica
Figura 3. Embarazo y Citología.
El riesgo de hemorragia por la toma de biopsia
dirigida por colposcopía es baja de 1-3%, pero
se realiza con toda seguridad en todos los trimestres (2, 4, 8-11). Si la hemorragia es excesiva
la cauterización, sutura fina o tapón vaginal son
utilizados (9-15). El legrado endocervical (ECC),
independientemente que no existe evidencia de
complicaciones este procedimiento está contraindicado durante el embarazo (4,6,9).
MANEJO DE CITOLOGÍA NORMAL
A pesar de la inmunodepresión relativa de embarazo, no existe evidencia que sugiera que la
historia natural o la prevalencia de la infección
por VPH sea diferente en la paciente embarazada
y la prueba de VPH-ar; para clasificar las células
escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASCUS) se utiliza y cuando esta es negativa,
regresar a tamizaje de rutina; si es positiva, aun
la probabilidad de HSIL en la biopsia es baja y
aun menor la probabilidad de cáncer de cérvicouterino menos de 1%. De acuerdo con la
Sociedad Americana de Colposcopia y Patología
Cervical (ASCCP) 2013, en mujeres entre las
edades de 21 y 24 años, no se debe realizarse
la prueba de VPH, y repetir la citología en 12
meses (9), figura 4.
El riesgo de HSIL en la biopsia guiada por
colposcopía es casi 50% en Pap con HSIL, se
recomienda la colposcopía.
Pacientes con LSIL son poco probables que tengan HSIL o cáncer de cérvicouterino , incluso
tienen alta tasa de regresión al final del puerperio y es mayor en las mujeres jóvenes; 50% de
mujeres menores de 25 años de edad regresan,
y las mayores de 25 años la tasa de regresión es
42,8% (9,10). Aunque la colposcopía durante el
embarazo sigue siendo el método preferido para
evaluar LSIL. Se recomiendan la colposcopía al
final del puerperio, si no se realizó durante el
embarazo, en mujeres mayores de 25 años, y
para mujeres de 21 a 24 años, se prefiere repetir
el Pap en 1 año (10-15), ver figura 5.
Las mujeres con Pap con HSIL se realizan colposcopia en el embarazo; con toma. de biopsias de todas
las lesiones sospechosas sin legrado endocervical.
El riesgo de encontrar cáncer de cérvicouterino es
1%; cuando no se no puede excluirse la invasión,
se sugiere un procedimiento excisional, para confirmar el diagnóstico (9, 11, 13-15).
El adenocarcinoma in situ (AIS) y adenocarcinoma primario del cuello uterino son
17
2014 agosto-2015 julio;8(2)
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Edad
21-24 años
Repetir PAP en 1 año
positiva
Repetir PAP en 1 año
Prueba de VPH-ar
negativo
Repetir PAP en 3 años
Repetir PAP +/- colposcopia
6 semanas posparto
ASCUS
VPH positivo
Edad
≥ 25años
Colposcopia en
el embarazo
VPH negativo
Repetir PAP en 3 años
Sin Pruebas de VPH
Repetir PAP en 1 año
Figura 4. Manejo de ASCUS durante el embarazo.
PROCEDIMIENTOS ESCISIONALES
21-24 años
Repetir PAP en 1 año
Colposcopia en
el embarazo
LSIL
≥ 25años
Evaluación
6
semanas
posparto
Repetir PAP
y colposcopia
Solo repetir PAP
Figura 5. Manejo de la LSIL en el embarazo.
poco comunes, representa 15% de todas las
neoplasias cervicales. El reporte de Pap con
células glandulares atípicas (AGC), se realiza
colposcopía, curetaje endocervical y biopsia
endometrial en mujeres no embarazadas. Hay
poca evidencia para dirigir el tratamiento de
mujeres embarazadas con AGC en el Pap,
pero deben tener evaluación colposcópica
y la lesión más común que se encuentra son
neoplasia escamosa; el cono diagnostico se
sugiere también en las mujeres no embarazadas (9, 12).
18
El cono con bisturí se asocia con hemorragia
(5 % -15 %), tasa de aborto espontáneo (hasta
33 %) y mayor tasa de recurrencia después del
parto y no se recomienda durante el embarazo
(2, 9, 10-13).
Las indicaciones para cono cervical en mujeres
no embarazadas no son aplicables durante el
embarazo, por lo que solo se debe realizar en
mujeres con evidencia o sospecha de invasión;
que cambiaría el manejo; si está indicado el cono
se realiza en el embarazo de 14 a 20 semanas;
si la colposcopía no es adecuada se repite cada
4 semanas hasta que la eversión cervical progresiva permita una evaluación adecuada de la
zona de trasformación (ZT) y ocasionalmente
un cono (2).
La escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) se
realiza cuando la correlación citología, histopatología y colposcopía existe sospecha de
invasión, algunos prefieren láser de dióxido de
carbono para la escisión de la ZT, sin complicaciones obstétricas y es segura en el embarazo
hasta una profundidad de 20mm (9, 11, 13-15).
Reyes-Albarrán JM, Vargas-Hernández VM. Lesiones precursoras y cáncer cervicouterino
En la escisión se extirpa toda la ZT y parte del
conducto cervical; o uno pequeño llamado
“coinshaped” escisión profunda sin retirar toda
la ZT, permite valorar la microinvasión sin complicaciones como parto pretérmino (9, 11, 14,
15). Los procedimientos se realizan en quirófano
bajo anestesia, al final del primer trimestre y
antes del tercer trimestre para evitar hemorragia,
con puntos hemostáticos incluso la aplicación
de cerclaje y contar con hemoderivados disponibles, previo al a procedimiento (9, 10, 13-15).
Una colposcopía adecuada en el embarazo
y biopsia dirigida con reporte de Neoplasia
Intraepitelial Cervical grado 1 (NIC-1), se debe
terminar la evaluación o el tratamiento durante
el embarazo; solo se vigilar sin tratamiento pro
alta regresión que tiene al final del embarazo. (9,
10, 13-15). La NIC-2/3 sin sospecha de invasión,
se repite el Pap y colposcopía cada tres meses;
repetir biopsia si la lesión empeora o es sugestivo
de invasión y la tasa de progresión de la NIC:-2/3
a cáncer de cérvicouterino durante el embarazo
es 0.4 %, hace aceptable aplazar su manejo al
final del puerperio (9, 12-15).
Aunque la tasa de regresión para NIC-2/3 es
menor que la LSIL, aún se presenta al final del
puerperio y requiere re-evaluación con Pap y
colposcopía (9, 13-15).
Si se sospecha cáncer de cérvicouterino durante el embarazo, incluso después de la biopsia
dirigida con diagnóstico de NIC-2/3, no se recomienda un procedimiento escisional terapéutico
durante el embarazo (9, 10, 13-15).
Vía de resolución del embarazo
La inflamación local y remodelación que se
produce después de un trauma obstétrico al momento del parto mejora la tasa de regresión; otros
refieren riesgo de progresión, y la persistencia o
regresión no se asocia con la vía de resolución
del embarazo; la via de alumbramiento en mujeres con NIC-1, NIC-2/3 se basa en indicaciones
obstétricas (9, 10).
El impacto de los procedimientos escisiónales
y riesgo obstétrico, se reporta mayor riesgo de
parto pretérmino (9, 11-15); secundario a un
estroma cervical deficiente y no por la escisión
grande o por un número de escisiones realizadas;
incluso las mujeres con NIC están en riesgo de
parto prematuro, incluso sin tratamiento; los
beneficios del tratamiento deben equilibrarse
con el riesgo obstétrico en aquellas mujeres sin
paridad satisfecha (9, 12-15).
El diagnóstico de cáncer de cérvicouterino en el
embarazo es poco frecuente, ocurre en 1 a 12
por 10.000 embarazos sin alterar su pronóstico y
tratamiento; el manejo depende de los deseos de
la paciente de continuar o interrumpir el embarazo, el subtipo histológico, estatificación clínica, y
edad gestacional cuando se hace el diagnóstico;
valorado por un equipo multidisciplinario que
incluye ginecólogo oncólogo, perinatología, neonatología, posible oncólogo radiólogo, oncólogo
médico y atención psicológica (4, 5, 9).
El subtipo histológico más frecuente de cáncer
de cérvicouterino en el embarazo es el de células
escamosas, que representa 80%, seguido del
adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso
similar en mujeres no embarazadas.
La estatificación del cáncer de cérvicouterino
es el indicador más importante del pronóstico y
su manejo; la estatificación actual es la última
modificación de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) en el año 2009
(cuadro 1) (1, 7, 9).
Los estudios de extensión, dependen de la etapa
clínica obtenida en el examen inicial (1,9). Las
pacientes con lesiones mayores se les deben
ofrecer una clasificación correcta (9).
19
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Cuadro 1. Estatificación según FIGO
Etapa
I
IA
IA1
IA2
IB
IB1
Descripción
Tumor confinado al cuello
Tumor con invasión diagnosticada por patología con una profundidad máxima de 5mm
medida desde la capa basal y una extensión
horizontal menor o igual a 7mm.
Invasión estromal menor o igual a 3mm y
extensión horizontal menor o igual a 7mm.
Invasión estromal mayor o igual a 3mm pero
menor a 5mm, y extensión horizontal menor
o igual a 7mm
Tumor clínicamente visible confinado al cérvix
o etapas pre-clínicas mayores al estadio IA.
Lesión clínicamente visible menor a 4 cm en
su dimensión mayor.
Lesión clínicamente visible mayor de 4 cm en
su dimensión mayor.
IB2
II
IIA
IIA1
IIA2
IIB
III
IIIA
IIIB
IV
IVA
IVB
Tumor que se extiende más allá del cuello
uterino sin llegar a la pared pélvica o el tercio
inferior de la vagina.
Tumor que invade fondos de saco vaginal sin
invasión parametrial.
Tumor menor de 4 cm.
Tumor mayor de 4 cm.
Tumor con invasión parametrial, sin llegar a
la pared pélvica.
El tumor se extiende a la pared pélvica y/o
involucra el tercio inferior de la vagina y/o
causa hidronefrosis, riñón excluido o disfunción renal.
El tumor involucra el tercio inferior de la
vagina y no se extiende a la pared pélvica.
El tumor se extiende a la pared pélvica y/o
causa hidronefrosis, riñón excluido o disfunción renal.
El tumor se extiende fuera de la pelvis o presente involucro comprobado por biopsia de la
mucosa vesical o rectal. El edema buloso no
se considera enfermedad metastásica.
El tumor invade a la mucosa de la vejiga o
recto y/o se extiende más allá de la pelvis
verdadera.
Metástasis a distancia.
La tomografía computarizada (TC) se realizar en
pacientes embarazadas con un riesgo mínimo,
la exposición es 30mGy para el feto; como la
resonancia magnética (RM) no emite radiación
20
2014 agosto-2015 julio;8(2)
para el feto es mejor técnica de imagen para
determinar la extensión de la diseminación local
y metástasis ganglionares. El uso de la tomografía
por emisión de positrones en el embarazo es
polémico, debido a que el radionúclido utilizado (fluorodeoxiglucosa) no ha sido estudiado
(9, 11-15).
El estándar de oro para determinar el estado
ganglionar es la linfadenectomía; si son positivos cambia el manejo y afecta el resultado del
embarazo en particular para etapas tempranas
(IA2, IB1, y IIA). La linfadenectomía laparoscópica es factible, y reporta hasta 32 semanas de
gestación por via transperitoneal o preperitoneal
(9, 10, 12-15).
El examen de ganglios linfáticos durante el embarazo también es más complejo, un patólogo
con experiencia debe realizarlo (9-11).
La presencia de síntomas durante el embrazo
dependerá del estadio clínico y el tamaño de
la lesión (2).
El tratamiento ideal es quirúrgico, para pacientes
con en EC IA1; donde varía de cono cervical
hasta histerectomía tipo I, con TS del 99 a 100%
(1); en EC IA2 a IB1, se realiza histerectomía
radical tipo III, al TS llega a ser de 85 a 90%;
con recurrencias del 10 a 25%, las cuales se
presentan en 64% en los primeros 2 años (6,814), los sitios recurrencias son: pelvis (60%),
pelvis y a distancia (20%) y solamente a distancia
(20%). Otras opciones de manejo para etapas
tempranas son la traquelectomía radical que
preserva la capacidad reproductiva, en tumores
centrales, menores a 2cm escamosos sin invasión
linfovascular (ILV) (1).
En pacientes con etapa IA1 son tratadas con
cono o con histerectomía (cuadro 3). Posterior a
la conización cervical, las pacientes con estadio
IA1 bien documentado que incluya histología
Reyes-Albarrán JM, Vargas-Hernández VM. Lesiones precursoras y cáncer cervicouterino
escamosa, márgenes quirúrgicos negativos para
invasión o displasia que desean fertilidad futura,
y en quienes es posible realizar seguimiento a
largo plazo, no requerirán tratamiento adicional. Y deberán ser evaluadas con citología y
colposcopia cervical cada 3 meses por 2 años y
posteriormente cada 6 meses por 3 años hasta
completar 5 años. En las pacientes con paridad
satisfecha y/o en quienes será difícil realizar
seguimiento estricto se deberá realizar histerectomía clase 1 (cuadro 2). La TS es del 99 a
100%, y menos del 0.5% tendrán recurrencia o
muerte por metástasis (1, 2, 9).La microinvasión
al inicio del embarazo, se recomienda cono
con láser para descartar etapa más avanzada;
con márgenes negativos, el seguimiento es con
colposcopia cada 2 meses hasta el parto y al
término del puerperio, reevaluado el Pap, colposcopia y biopsias. Si la microinvasión se identifica
después de la segunda mitad o 24 semanas de
gestación, el riesgo de complicaciones en el
embarazo por el cono aumenta (especialmente
hemorragia) es razonable retrasarlo hasta el final
del puerperio, la probabilidad de progresión
es mínima. El etapa IA2 es mayor el riesgo de
metástasis ganglionar, con o sin ILV y se tratan
con histerectomía tipo III (1,2).
La cirugía conservadora con linfadenectomía
pélvica y Traquelectomía radical. En el primer y
Cuadro 2. Clasificación de Histerectomías y sus Indicaciones.
Clase
Descripción
Indicación
I
Histerectomía extrafascial; se incide el ligamento pubocervical, NIC, invasión incipiente del estroma (IA1).
permitiendo el desplazamiento lateral del uréter.
II
Extirpación de la mitad medial de los ligamentos cardinales y Microcarcinoma post-radioterapia. Carcinoma
uterosacros; extirpación del tercio superior de vagina.
microinvasor (IA2).
III
Extirpación de la totalidad de los ligamentos cardinales y utero- Carcinomas IB y IIA1.
sacros; extirpación del tercio superior de vagina.
IV
Extirpación de la totalidad de los tejidos periureterales, arteria Recurrencias de localización anterior y central
vesical superior y tres cuartas partes de la vagina.
en las que resulta posible conservar la vejiga.
V
Extirpación de porciones de uréter distal y vejiga.
Cáncer recurrente central que afecta a alguna
porción del uréter distal o a la vejiga.
Cuadro 3. Conducta terapéutica en Cáncer cérvico uterino y embarazo.
Trimestre
LSIL
HSIL
EC IA 1 y 2
EC IB 1
IB2-IV
Primero
Vigilancia
Vigilancia
Vigilancia
Segundo
Vigilancia
Vigilancia
Cono diagnóstico y Tratamiento definitivo. EMP. Tratamiento definitivo.
vigilancia
Retrasar Tx máximo 12
EMP. Retrasar Tx máximo
semanas
6 semanas
Tercero
Vigilancia
Vigilancia
Cesárea-Histerectomía
Posparto
Colposcopía y Colposcopia
valorar
y valorara Tx.
tratamiento
excisional
Interrupción del embarazo Interrupción del embarazo
y Tx. definitivo
y Tx. definitivo.
Tratamiento definitivo
Tratamiento definitivo
Histerectomía
EMP. Esquema de Maduración pulmonar, Tx. Tratamiento, Tx. Definitivo=Cirugía radical o radioterapia.
21
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
2014 agosto-2015 julio;8(2)
segundo trimestre inicial o la paciente no desea
continuar con el embarazo, la histerectomía
radical en bloque se realiza; la Traquelectomía
radical, tiene alta tasa de complicaciones incluyendo 33% de pérdida fetal, y se realiza en
centros con experiencia en este procedimiento.
En embarazos avanzados e considera la conducta expectante; hasta alcanzar la madurez
pulmonar fetal y cesárea corporal clásica e
histerectomía tipo III (cuadro 2); el tratamiento adyuvante se basa en los mismos factores
que la paciente no embarazada, incluyendo
profundidad de invasión del estroma, invasión
parametrial e ILV, aunque el retraso no debe
ser mayor de 6 y 15 semanas. La vía preferida
de interrupción de embarazo del cáncer de
cérvicouterino temprano es la cesárea, el parto
aumenta el riesgo de diseminación linfovascular
y hemorragia excesiva por laceración cervical.
La cirugía radical primaria y la radioterapia (Rt),
ambas tienen tasas de curación equivalentes para
pacientes embarazadas con cáncer de cérvicouterino estadio IB1. La TS después de la cirugía
radical es 64 a 100%, y para la Rt de 58 a 83%,
la elección esta relacionada con la comorbilidad
concomitante, deseo de la preservación ovárica
y efectos adversos. El tratamiento quirúrgico
definitivo para el estadio IB es la histerectomía
radical con linfadenectomía. A las pacientes
embarazadas diagnosticadas antes de las 12 semanas de gestación se deberá ofrecer tratamiento
quirúrgico definitivo, así como en aquellas que
no desean el embarazo o que ya alcanzaron la
madurez fetal (1,2).
Si el diagnóstico cáncer de cérvicouterino
estadio IB se realiza antes de las 12 semanas
de gestación y la paciente desea un retraso
en el tratamiento se debe realizar examen
clínico y colposcopico cada 2-4 semanas. La
RM se solicita si existe sospecha clínica de
progresión y retrasas el tratamiento definitivo
12 semanas para estadio IB1 y 6 semanas
para IB2.
Son candidatas a recibir tratamiento inmediato las pacientes embrazadas con invasión
endolinfática profunda, con tumor de células
escamosas pobremente diferenciadas o adenocarcinoma. Si se realiza el tratamiento definitivo
antes de la semana 20 de gestación la histerectomía radical en bloque, si es después de la
semana 20 se deberá evacuar el útero antes de
la histerectomía (1).
22
En pacientes no embarazadas, la quimioterapia
(Qt) y Rt concomitante es el tratamiento de
elección en etapas avanzadas voluminosa; al
inicio del embarazo el diagnosticado de cáncer
de cérvicouterino se tratan inmediatamente
y el embarazo se interrumpe antes de iniciar
la Rt; si no logra debido a la obstrucción del
tumor, la Rt se iniciar con la muerte fetal y
expulsión se presenta en plazo de 3 semanas
y ocasionalmente se realiza histerotomía para
completar la evacuación del útero control de
la hemorragia. La Qt neoadyuvante basada
en platino y se administra en el segundo o
tercer trimestre del embarazo sin informe de
malformaciones congénitas. No debe administrarse dentro de las 4 semanas previas al
alumbramiento para evitar supresión de la
médula ósea en el feto.
La TS de estas pacientes no se altera por el embarazo. En pacientes en el tercer trimestre se
permite la madurez fetal a menos de que exista
evidencia de crecimiento tumoral rápido (2).
El parto está contraindicado en los estadios avanzados debido al riesgo de implantación tumoral
el sitio de episiotomía (2).
CONCLUSIONES
El cáncer de cérvicouterino continúa siendo
un problema de salud pública en México, es la
segunda causa de muerte en mujeres por cáncer
ginecológico.
Salazar López-Ortiz C, Vargas-Hernández VM. Histeroscopia en embarazo cervical
Es imperante el fomentar los programas de DOC
para cáncer de cérvicouterino .
Continuar con educación y concientización
a todas las mujeres del país sobre cáncer de
cérvicouterino , haciendo hincapié en factores
de riesgo y sus repercusiones en la salud y la
historia natural de la enfermedad, ayudaran a
que acudan a los programas de DOC con Pap.
La regulación de los sistemas de las instituciones, privadas y públicas, dedicadas al tamizaje,
contar con personal capacitado a fin de realizar
pruebas de DOC.
Unificar criterios para el diagnóstico con envio
adecuado y oportuno de las pacientes al siguiente nivel de atención.
La colposcopia sin duda alguna es el método
diagnóstico complementario para las lesiones
precursoras de cáncer de cérvicouterino , pero,
debe estar a cargo de personal capacitado,
debido a que el diagnóstico es clínico y su mal
uso pasa por alto lesiones o ser confundirlas con
otras entidades.
En mujeres embarazadas el comportamiento de la
enfermedad no varía, solo los cambios fisiológicos
del embarazo dificultan su diagnostico citológico
y colposcopico; aunque, la colposcopia ayuda
en el manejo de las lesiones seguimiento que se
justifica, tomando en cuenta su estado actual, con
conocimiento de la historia natural de la enfermedad, para no realizar procedimientos radicales
innecesarios. Siempre teniendo en conocimiento
el momento de referir a la paciente a un centro
oncológico si así lo requiriera.
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23
Artículo de revisión
Rev Enf Trac Gen Inf. ago 2014-jul 2015;8(2):24-31.
Diágnostico y tratamiento del
líquien escleroso vulvar
Víctor Manuel Vargas Aguilar
Resumen
Liquen escleroso vulvar es una enfermedad crónica inflamatoria de la
piel, de la vulva que afecta más comúnmente a mujeres posmenopáusicas. Aunque actualmente no existe cura, los tratamientos modernos
son eficacies cuando se diagnostica correctamente; desafortunamente
la patología vulvar se sub-diagnostica y subtrata. El liquen escleroso
vulvar no tratado causa malestar físico, emocional y sexual, así como
la destrucción irreversible de los órganos genitales y puede progresar
a carcinoma de células escamosas. Los médicos deben estar al tanto
de las características y complicaciones de esta enfermedad con buena
comprensión de los criterios diagnóstico y estrategias terapéuticas.
PALABRAS CLAVE: liquen escleroso vulvar.
Diagnosis and treatment of vulvar lichen
sclerosus
Abstract
Vulvar lichen slerosus is a chronic inflammatory disease of the skin,
vulva that most commonly affects postmenopausal women. Although
there is currently no cure, modern treatments are efficacies when the
vulvar lichen slerosus is diagnosed; unfortunately, the conditions of
the vulva are sub-diagnosed and subtratan routinely. The vulvar lichen
slerosus untreated causes physical, emotional and sexual significantly,
resulting in irreversible destruction of the genital organs discomfort
and can progress to squamous cell carcinoma. Physicians should be
aware of the characteristics and complications of this disease with good
understanding of the diagnostic criteria and therapeutic strategies for
vulvar lichen slerosus.
KEY WORD: vulvar lichen sclerosus.
24
Ginecólogo oncólogo responsable de salud reproductiva de la unidad Legaria IMSS 17. Clzd. Legaría No.
354, Miguel Hidalgo, Pénsil, 11430 Ciudad de México.
Correspondencia
Vargas-Aguilar Victor Manuel
[email protected]
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Vargas-Aguilar VM. Diágnostico y tratamiento del líquien escleroso vulvar
INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
Las enfermedades de la vulva son temas difíciles
de discutir para pacientes y médicos; pero si
no se tratan, causan significativas alteraciones
físicas, emocionales y sexuales por destrucción
irreversible de órganos genitales y desarrollo de
carcinoma de células escamosas; aunque 20%
de todas las mujeres experimentan síntomas
vulvares significativos en algún momento de
su vida [1]; las condiciones como el liquen
escleroso vulvar o Vulvar Lichen Sclerosus a
menudo es sub-diagnosticada y sub-trata [2,3],
para evitar las complicaciones y mejorar la
calidad de vida de la paciente, los médicos
deben tener las habilidades para reconocer,
diagnosticar y tratarlas.
La causa del liquen escleroso se desconoce, se
ha identificado estrecha relación entre liquen
escleroso y enfermedades autoinmunes, factores
genéticos, y los bajos niveles de hormonales sexuales endógenas [3,5]; en el 20% de mujeres con
liquen escleroso vulvar coexisten enfermedades
autoinmunes, en particular, tiroidopatias, vitíligo
y alopecia areata [6,4]; el 44 a 74% de mujeres
con liquen escleroso son positivas a anticuerpos
de inmunoglobulina circulante [5,6]. Tasas altas
de liquen escleroso vulvar en familiares de primer
grado apoya que existe un componente genético en esta condición [3] y 12% tienen historia
familiar positiva de liquen escleroso vulvar [6];
el hipoestrogenismo también se ha relacionado
con el desarrollo de liquen escleroso vulvar, esta
asociación es apoyada por la mayor incidencia
de liquen escleroso vulvar en mujeres posmenopáusicas; aunque, no existe ningún cambio
consistente en los síntomas durante la menstruación, embarazo o uso de anticonceptivos orales
o terapia de reemplazo hormonal. [7]
EPIDEMIOLOGÍA
El liquen escleroso es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que puede afectar a
hombres, mujeres y niños en cualquier área
del cuerpo, pero más comúnmente afecta a la
región ano-genital de mujeres adultas. [4] A
pesar de que actualmente no existe curación
para el liquen escleroso, puede ser controlado
efectivamente cuando se diagnostica y se maneja
adecuadamente.
La verdadera prevalencia del liquen escleroso
vulvar es difícil de determinar debido a que
a menudo pasa inadvertida y nunca se diagnostica. Las estimaciones más consistentes
indican que 1 en 70 y 1 en 1000 mujeres
estan afectadas por liquen escleroso vulvar,
las tasas son 10 veces más altas que en hombres [1]; existen picos bimodales del liquen
escleroso; se produce durante la prepubertad
y posmenopausia, con incremento de 1 en
30 en mujeres posmenopáusicas [1,5]; en
las clínicas de patología vulvar 25% de las
mujeres recibió tratamiento para liquen escleroso vulvar. [3]
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La sintomatologia de los pacientes con liquen
escleroso vulvar puede experimentar un inicio
insidioso o agresivo de los síntomas, o permanecer asintomáticas durante largos períodos de
tiempo. El prurito vulvar es el síntoma cardinal
de liquen escleroso vulvar y puede ser leve e
intermitente o intensa y constante [6]. La condición provoca cambios en la piel, llamadas fisuras
vulvares, que pueden ocurrir espontáneamente o
por medio de la irritación física por razcado y/o
relaciones sexuales [4, 6], las fisuras de la vulva y
cicatrización posterior con frecuencia ocasionan
disuria, dispareunia, dolor con la defecación y
hemorragia rectal. [4,6]
A la exploracion fisica el liquen escleroso vulvar
provoca cambios de color característicos en la
25
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
2014 agosto-2015 julio;8(2)
piel de la vulva. El típico blanqueado, brillante,
de apariencia pañuelo de papel arrugado (papel
de cigarro) puede estar presente desde el monte
de Venus a la región perineal y distribuido característicamente en un patrón con figura de 8 o en
ojo de cerradura sobre labios mayores y perineo
(Figuras 1 A-B) [6, 8]. Los cambios en la piel son
externos; las estructuras internas de vagina no
se ven afectadas por el liquen escleroso vulvar.
edema vulvar, eritema, excoriación y fisuras. Las
infecciones concurrentes aumentan la inflamación hasta el punto de formación de ampollas.
Las erosiones profundas no suelen estar causados
por liquen escleroso vulvar a menos que la condición se acompaña de rayaduras o en presencia
de neoplasia intraepitelial vulvar o carcinoma de
células escamosas. [6]
LIQUEN ESCLEROSO VULVAR
Las placas blancas planas y brillantes rodeadas
de lesions rojas, moradas o los límites de color
violeta son indicativas de atrofia y cicatrización
causada por muchos años de liquen escleroso
vulvar sin tratamiento. Los cambios estructurales tales como la pérdida de labios menores, el
aplanamiento de los labios mayores, inversión
y atrapamiento del clítoris, con intensa constricción del introito, ocurre cuando el liquen
escleroso vulvar no se trata o se trata de manera
ineficaz [2,6,7]; las lesiones cutáneas secundarias habitualmente se presentan y puede incluir
Figura 1. Liquen escleroso vulvar (A y B), con el típico
blanqueado, brillante, de apariencia pañuelo de papel
arrugado (papel de cigarro) puede estar presente desde
el monte de Venus a la región perineal (A) y distribución característicamente en un patrón con figura de 8
o en ojo de cerradura sobre labios mayores y perineo.
26
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
La biopsia vulvar es el estándar de oro para la
confirmación de patologías como liquen escleroso vulvar, carcinoma de células escamosas,
y neoplasia intraepitelial vulvar. La biopsia es
obligatoria si no hay respuesta adecuada al
tratamiento, si existe afección extragenital, si
se sospecha de cambios neoplásicos o áreas
pigmentadas y cuando se requiere terapia de
segunda línea [2,9,10]. La obtención de una
biopsia antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides tópicos se recomienda debido a
que estos medicamentos se han encontrado que
interfieren con los reportes de la biopsia [6]; los
médicos deben comprender que la biopsia no
siempre es esencial o práctica si las características clínicas son típicas; pero debido a que el
liquen escleroso es una afección crónica de por
vida que requiere tratamiento y el seguimiento
a largo plazo, la biopsia confirmatoria se recomienda antes de iniciar el tratamiento. [6]
Los frotis en fresco o cultivo de exudado cervicovaginal no son necesarios para el diagnóstico
de liquen escleroso vulvar, es útil para descartar condiciones concurrentes, como vaginosis
bacteriana, tricomoniasis, vulvovaginitis por
cándida, virus del herpes simple, y otras infecciones de transmisión sexual. Las muestras
vaginales se recogen principalmente en presencia de secreción anormal, eritema vulvar, fisuras,
o excoriación [6,10] Los signos y síntomas tales
como hinchazón labial, eritema y descarga blanca gruesa a menudo se identifican fácilmente
Vargas-Aguilar VM. Diágnostico y tratamiento del líquien escleroso vulvar
como vulvovaginitis por cándida; pero los posibles diagnósticos diferenciales están presentes
si la infección es recurrente o no responde al
tratamiento antifúngico. [6]
Algunos trastornos autoinmunes, como tiroidopatias, vitíligo, alopecia areata, anemia
perniciosa y diabetes mellitus, son comunes en
pacientes con liquen escleroso vulvar; cuando
la sintomatología clínica sugiere enfermedad
autoinmune subyacente, se recomienda pruebas
adicionales en base a la sospecha de trastorno
autoinmune. [5,6,8,10]
COMPLICACIONES
Las complicaciones causadas por la progresión de liquen escleroso vulvar son molestas.
Los individuos afectados expresan frustración,
ansiedad y vergüenza con impacto físico y
emocional de esta condición. La recurrencia y
síntomas a menudo crónicos de prurito genital,
irritación, ardor y dolor pueden interferir con
la función diaria y afectar negativamente a la
propia imagen [5,6,11]; los cambios estructurales irreversibles ocurren cuando la inflamación
es tratada de manera inadecuada, a menudo
conduce a disfunción sexual y dificultades en
la relación con la pareja. [2,6,7,11]. Además,
liquen escleroso vulvar se ha asociado con
neoplasia intraepitelial vulvar y carcinoma de
células escamosas (Figura 2), el riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas por
liquen escleroso vulvar se considera que 3 a
5%; aunque dos tercios de casos de cáncer de
vulva se encuentran proximos al liquen escleroso vulvar. [1,5,10].
El diagnóstico de cáncer de vulva comúnmente
se retrasa a pesar de que los pacientes tengan
síntomas vulvares [1], esto se atribuye a la falta
de reconocimiento y diagnóstico de las condiciones de la vulva.
Figura 2. Liquen escleroso vulvar asociado con neoplasia intraepitelial vulvar y carcinoma de células
escamosas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Terapia de primera línea
Los corticosteroides tópicos de alta potencia
son el estándar de referencia más ampliamente
aceptado y recomendado, la aplicación tópica
de pomada de corticosteroide ultrapotente, en
particular propionato de clobetasol al 0.05%.
[8,9,10]. Las propiedades anti-inflamatorias de
clobetasol han sido más eficaces en el manejo
de los síntomas asociados, disminuyen la inflamación y preveen la progresión y formación
de cicatrices [6], las membranas mucosas de la
vulva son relativamente resistente a esteroides,
los ungüentos tienen menos aditivos en comparación con cremas y por lo tanto son menos
propensos a irritar la piel. [7]
El tratamiento inicial para la inflamación aguda
debe ser rápido y agresivo. Se recomienda que el
propionato de clobetasol 0.05% debe aplicarse
tópicamente dos veces al día durante 4 semanas,
seguido de una aplicación por día durante 3
meses y luego la dosis de mantenimiento de 1
27
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
2014 agosto-2015 julio;8(2)
a 2 aplicaciones por semana aunque no tengan
síntomas [10] La aplicación de la pomada de
corticosteroides con moderación y únicamente
en las zonas secas afectadas [8]. Si los síntomas aumentan con la reducción gradual del
tratamiento, la frecuencia de aplicación debe
aumentarse hasta que los síntomas comienzan
a resolverse.
los efectos adversos y la eficacia del tratamiento
con corticosteroides ultrapotentes, estos siguen
siendo la primera línea de recomendación para
liquen escleroso vulvar.
La duración total del tratamiento con propionato
de clobetasol 0.05% está dirigida en gran medida
por la presencia de síntomas y progresión de la
enfermedad. Debido a que las recidivas inflamatorias son crónicas y puede conducir a atrofia y
cicatrización, se recomienda la terapia de mantenimiento a largo plazo. [8,10]. Un volúmen
de 15 a 30g por lo general se prescribe; cuando
la paciente requiere más de 30g para controlar
los síntomas dentro de un período de 6 meses
es necesario enviar a tratamiento especializado
[10]. Se han comparado la administración del
esteroide, su potencia, frecuencia de aplicación
y duración del tratamiento, para el control de
síntomas, observación y seguimiento [10]; el
66% de pacientes con el régimen de clobetasol
experimentó remisión completa de los síntomas y el 30% adicional una respuesta parcial
al tratamiento. La cicatrización no progresó en
ninguno de los pacientes que estaban apegados
al tratamiento. En 75% de los pacientes, no hubo
mejoría de los síntomas por incumplimiento con
el tratamiento y la progresión de la cicatrización
se produjo en 35%. [9]
Aunque es raro, los efectos secundarios más
comunes del tratamiento con corticosteroides
tópicos a largo plazo en la región anogenital
incluyen adelgazamiento de la dermis, reacciones de rebote, formación de estrías, infecciones
micoticas, y absorción sistémica con la consecuente supresión adrenal [10,11]; todos los
efectos secundarios se resuelven rápidamente
con una disminución en la potencia del corticosteroide tópico [10]. Debido a la rareza de
28
Terapia de segunda línea
Los inhibidores tópicos de la calcineurina, se
recomiendan actualmente como terapia de
segunda línea para liquen escleroso vulvar.
La crema de pimecrolimus tópico al 1% es un
agente inmunosupresor que inhibe la activación
de las células T y por lo tanto mejora significativamente los síntomas de prurito, ardor e
inflamación asociados con liquen escleroso
vulvar [9], a pesar que proporciona alivio eficaz
de los síntomas, el clobetasol tópico es superior
a pimecrolimus en términos de disminución de la
inflamación y mejoria de la apariencia general.
[8,9] Aunque la crema de pimecrolimus tiene un
perfil de seguridad aceptable y no causa adelgazamiento dérmico, su uso se ha asociado con un
mayor riesgo de carcinoma de células escamosas
debido a la inmunosupresión local [ 7,9]; el manejo con inhibidores de la calcineurina es por
especialistas por el potencial de malignidad [2,9]
y se reserva para casos en los que el tratamiento
con corticosteroides es ineficaz. [10]
Los retinoides tópicos o sistémicos son eficaces
en el tratamiento de liquen escleroso sin complicaciones, son eficaces para el tratamiento
de la hiperqueratosis o cicatrización de las
enfermedades hipertróficas que no responden a
los corticosteroides [10] y el uso de retinoides
es por especialista para el manejo del liquen
escleroso vulvar.
Los síntomas persistentes de prurito asociados
con liquen escleroso, hace que los pacientes a
menudo empeoran la condición de la piel por
roce, picazón y rascado, principalmente por la
noche cuando no estan conscientes. Estas complicaciones pueden prevenirse si los pacientes
Vargas-Aguilar VM. Diágnostico y tratamiento del líquien escleroso vulvar
utilizan sedantes o antihistamínicos por la noche
[6,7]. Los antihistamínicos funcionan mediante
la inhibición de la actividad de los receptores
H1, que son responsables de la reacción inflamatoria y posteriormente prurito. Además, las
propiedades lipófilas de los antihistamínicos
permiten que estos fármacos crucen la barrera
hemato-cerebral, dando lugar a un efecto sedante; solo se recomienda su administración
por no más de 3 noches consecutivas, porque
las pacientes desarrollan tolerancia a los efectos
sedantes. El uso prolongado de antihistamínicos
puede dar lugar a efectos secundarios como
somnolencia diurna, sequedad de boca, mareos
y problemas de memoria. [11]
Manejo no farmacológico
Las pacientes deben recibir educación sobre la
importancia de evitar los irritantes de la piel y
uso de medidas de confortables para mejorar la
calidad de vida. Evitar los posibles irritantes de
la piel como jabones, toallas sanitarias, rascarse
en exceso o ropa ajustada [6,7] Las medidas de
bienestar para la piel, aplicación de compresas
de gel frías, uso de baños de asiento, y aplicación diaria de la jalea de petrólato proporcionar
alivio de los síntomas temporalmente [7,11] Los
hidratantes de la piel que no contienen alergenos comunes tales como un propileno de glicol
y lanolina también disminuyen la inflamación
local. Cuando se utiliza diariamente y aplicado
liberalmente, la vaselina y otros humectantes
son complementos eficaces en el tratamiento de
liquen escleroso vulvar [6,11] Los humectantes
aumentan el contenido de agua en el estrato
córneo de la piel, que fortalece la barrera de la
piel debilitada y reduce la inflamación subclínica
[8]; más del 50% de las mujeres que aplicaron
una crema hidratante diaria junto con sus corticosteroides tópicos se mantuvo asintomática
durante un tiempo medio de 58 meses [11],
incluso más de dos tercios interrumpieron los
corticosteroides tópicos sin ningún efecto sobre
la condición de la vulva.
Cirugía
La cirugía no está indicada para la eliminación
de tejido vulvar afectados por liquen escleroso
vulvar no complicada porque no es curativa y se
reserva para casos de liquen escleroso vulvar con
malignidad o graves cicatrices con formacion
de adherencias que interfieren con la miccion
y/o función sexual [2,6,10], los dilatadores
están indicados para reducir la recurrencia del
estrechamiento del introito [ 8]; la presencia de
carcinoma de células escamosas vulvar, require
un manejo especializado por el ginecólogo oncólogo y los problemas mecánicos relacionados
con cicatrices y las adherencias los maneja el
ginecológo general. [10]
Terapia alternativa
En los servicios de dermatología y ginecología se
han usado varias terapias alternativas para el tratamiento de liquen escleroso con diversos grados
de éxito. Algunas de estas terapias alternativas
incluyen la terapia fotodinámica, fototerapia
ultravioleta, crioterapia y la vaporización con láser. Aunque estos tratamientos han mejorado los
síntomas de muchos pacientes, existen escasas
pruebas para apoyar tratamientos alternativos,
para mejora la lenta progresión de la enfermedad
o disminuir las tasas de recurrencia. [9]
Manejo integral
Los medicos siempre que sea posible, deben
obtener biopsia de la vulva antes de prescribir
corticosteroides tópicos. Se recomienda que la
evaluación inicial se lleve a cabo a través de la
consulta y seguimiento adecuado; principalmente cuando la evaluación, pruebas y/o biopsia
no son concluyentes [6,8], en liquen escleroso
vulvar sin complicaciones, el primer seguimiento es después de 3 meses de tratamiento para
evaluar la respuesta terapéutica. El segundo
seguimiento a los 6 meses para asegurar que la
paciente entiende la progresión de la enferme-
29
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
2014 agosto-2015 julio;8(2)
dad, complicaciones potenciales, y evaluación
futura [11]; el seguimiento a largo plazo sólo es
necesario cuando los síntomas son molestos y/o
existe engrosamiento de la piel o hay sospecha o
antecedente de carcinoma de células escamosas
o neoplasia intraepitelial vulvar, cuando la condición no responde al tratamiento y cuando se
está utilizando la terapia de segunda línea. [1,10]
la identificación temprana de las condiciones de
la vulva; se ha demostrado que 31% de mujeres
con carcinoma de células escamosas vulvar
tenía más de 3 consultas relacionadas con los
síntomas de la vulva en los meses anteriores a
su diagnóstico.
El liquen escleroso vulvar puede tener efectos
psicológicos y sexuales significativas en las mujeres y sus parejas; el envio al psiquiatria durante
la remisión se considerada si la depresión esta
afectando la calidad de vida, la participación
de terapeutas sexuales y sexólogos ayudan a los
pacientes con problemas sexuales. [6,11]
Por la naturaleza crónica y progresiva del liquen
escleroso vulvar, es crucial que los pacientes
comprendan la importancia del manejo con
corticosteroides tópicos y su cumplimiento del
tratamiento. Aunque los efectos adversos han sido
asociados con el uso a largo plazo de los corticosteroides tópicos, estos efectos son muy raros. [10]
El seguimiento frecuente garantiza la identificación
temprana de cualquier efecto adverso, las pacientes
deben recibir educación sobre la correcta aplicación de los corticosteroides tópicos como el lavado
cuidadoso de manos, evitar el contacto con áreas
sensibles del cuerpo y prevenir la exposición de
otros medicamentos [4]; el carcinoma de células
escamosas sólo se produjo en pacientes con liquen escleroso vulvar que eran apegadas con su
tratamiento [11] por lo que el cumplimiento del
régimen de tratamiento es crítico. Los pacientes
también deben ser conscientes de que los síntomas
pueden mejorar con el tratamiento de corticosteroides tópicos intermitente, pero la cicatrización
anterior es irreversible [5]. Para mejorar la promoción de la salud y prevención de enfermedades,
todas las mujeres deben ser educadas sobre cómo
realizar el autoexamen de la vulva.
SEGUIMIENTO
El seguimiento adecuado contribuye a una
mejor calidad de vida, maximiza el tratamiento
óptimo y reduce al mínimo la progresión de la
enfermedad, promueve la identificación agresiva, manejo de la progresión o complicaciones
[1,7,9,11], permite investigar las posibles razones para el fracaso del tratamiento, lo que más a
menudo se relaciona con el mal cumplimiento,
diagnóstico incorrecto, problemas sensoriales
secundarios o problemas mecánicos irreversibles relacionadas con la cicatrización [10];
inicialmente el seguimiento debe ser 1 a 3 meses
después de la primera evaluación y posteriormente se basa en la síntomatologia. Una vez
que la condición se estabilice, el seguimiento
anual es suficiente [1,6,9,10]. Es esencial realizar evaluaciones exhaustivas de vulva en cada
visita de seguimiento. Esta evaluación consiste
en la inspección de toda la vulva para ver los
cambios de textura y color, fisuras, excoriaciones, erosiones, ulceraciones, lesiones y nódulos.
[6]; toma de biopsia del tejido sospechoso. La
incorporación de los exámenes de vulva en el
tamizaje de rutina para cancer cervicouterino
de todas las mujeres también puede promover
30
EDUCACIÓN Y ASESORAMIENTO
CONCLUSIÓN
Las enfermedades de la vulva son sub-diagnosticadas y sub-tratadas por los médicos, las mujeres
no acuden a informarse sobre sus problemas
genitales. La evaluación y manejo de los cambios en la piel y síntomas crónicos o recurrentes
de la vulvar, mejoran la calidad de vida de las
mujeres y su salud.
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31
Caso clínico
Rev Enf Trac Gen Inf. ago 2014-jul 2015;8(2):32-37.
P16INK4A en el diagnóstico
diferencial entre metaplasia
inmadura atípica y lesión
intraepitelial de alto grado: reporte
de caso
Marcial Campechano Jarquin
Resumen
La metaplasia inmadura atípica representa un tipo de lesión pobremente definida debido a que es una entidad difícil de reconocer
citológica e histológicamente. Para poder separar los casos benignos de
los casos que pueden ser lesiones pre neoplásicas es necesario realizar
estudios complementarios. La P16INK4a es una proteína codificada
por el gen supresor tumoral de CDKN2A, localizado en el cromosoma 9 y actúa como inhibidor de las cinasas dependientes de ciclinas
que desaceleran el ciclo celular actuando en el punto de control fase
G1-fase S mediante la activación de la proteína codificada por el gen
del retinoblastoma. La P16INK4A es una excelente herramienta para
el patólogo en el diagnóstico diferencial de estos casos y cuando no
existe una correlación cito-colpo-histológica.
PALABRAS CLAVE: p16, lesión escamosa intraepitelial de alto grado,
citologia, inmunohistoquimica
Abstract
Atypical immature metaplasia (MIA) is a poorly defined type of injury
because it is a difficult entity to recognize cytologically and histologically. In order to separate cases of benign cases can be pre-neoplastic
lesions is needed additional studies. P16INK4a is encoded by the
tumor suppressor gene CDKN2A protein located on chromosome 9
and acts as an inhibitor of cyclin-dependent kinases that slow the cell
cycle by acting on the control point G1-S phase by activation of the
protein encoded by the retinoblastoma gene. P16INK4a is an excellent
tool for the pathologist in the differential diagnosis of these cases and
when there is no correlation cyto-colpo-histological
KEYWORDS: p16, squamous intraepithelial lesion high grade, cytology, immunohistochemistry
32
Correspondencia
Loma Bonita, Ver.
[email protected]
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Campechano Jarquin M. Metaplasia inmadura atípica y lesión intraepitelial de alto grado
INTRODUCCION
La metaplasia inmadura atípica representa un
tipo de lesión pobremente definida debido
a que es una entidad difícil de reconocer
citológica e histológicamente, el término fue
introducido en el año de 1983 por Christopher P. Crum y cols, las características
morfológicas metaplasia inmadura atípica son
atipia nuclear leve, halo perinuclear, incremento de la actividad mitótica y ausencia de
maduración pero que aún mantiene el patrón
de crecimiento de un epitelio metaplásico
inmaduro. (1,2) Algunos autores han utilizado
3 características morfológicas: atipia nuclear,
halo perinuclear y maduración del citoplasma y han clasificado la metaplasia inmadura
atípica en 3 grupos: (1) “reactivo”, (2) “inespecífico” y (3) “sugestivo a lesión escamosa
intraepitelial de alto grado ” también han
realizado pruebas virales encontrando una
prevalencia de virus de papiloma humano
(VPH) de 7.7 % en el grupo de “reactivos”,
28.6 % en el grupo “inespecífico” y 37.5 %
en el grupo “sugestivos de lesión escamosa
intraepitelial de alto grado”, por lo anterior
2/3 del grupo de pacientes que fueron clasificados como “sugestivos de lesión escamosa
intraepitelial de alto grado” fueron VPH negativos(2,3)
En un estudio Geng y cols fue aislado VPH de
alto riesgo en 67 % de pacientes diagnosticadas
como metaplasia inmadura atípica y de estas; 80
% evolucionaron una lesión escamosa intraepitelial de alto grado. En el grupo de paciente donde
no se detectó VPH de alto riesgo solamente 16
% progresó a una lesión escamosa intraepitelial
de alto grado. Por lo anterior la metaplasia inmadura atípica abarca un grupo heterogéneo de
alteraciones epiteliales que van desde cambios
reparativos/reactivos hasta alteraciones celulares
que pueden progresar a lesión escamosa intraepitelial de alto grado (4).
Para poder separar los casos benignos de lesiones
preneoplásicas es necesario realizar estudios
complementarios.
La P16INK4a es una proteína codificada por el
gen supresor tumoral de CDKN2A, localizado
en el cromosoma 9 y actúa como inhibidor
de las cinasas dependientes de ciclinas que
desaceleran el ciclo celular actuando en el
punto de control fase G1-fase S mediante la
activación de la proteína codificada por el gen
del retinoblastoma. Se ha demostrado que en la
patogenia del cáncer de cérvix, la integración
del material genético viral en el genoma de las
células huésped y la consiguiente expresión
de los productos de los genes virales E6 y E7.
Esta inactivación se corresponde con una sobre expresión de p16 que puede ser detectada
mediante técnicas de Inmunohistoquímica,
poniendo de manifiesto la integración del
genoma viral en el genoma de las células
huésped. (5,6)
P16INK4A ha demostrado ser un marcador
sensible de células con actividad de la oncoproteína E7. La prueba se ha encontrado positiva
entre 97 y 100 % de los casos de carcinomas
escamosos y adenocarcinomas de cérvix y en
92 a 100 % de los casos de lesión escamosa
intraepitelial de alto grado. Mientras que en
las LIEBG no es un marcador sensible ya que
se encuentra positivo en menos de 50 % de
los casos. (7,8)
Mientras que P16INK4A ha demostrado ser un
marcador muy sensible infección por VPH a nivel
cervical, no es exclusivamente específico para
infección por VPH o procesos displásicos, ya
que también se ha mostrado positiva metaplasia
tubaria benigna y en carcinomas endometroides
no relacionados a VPH. En algunos estudios han
demostrado entre 9-12 % de casos de p16INK4A
positivos en cérvix con cambios inflamatorios
benignos.(9,10,11,12)
33
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
CASO CLINICO
Paciente femenina de 47 años de edad con los
siguientes antecedentes: menarca a los 13 años,
ciclos menstruales regulares cada 30 días con
4 días de sangrado catamenial, inicio de vida
sexual a los 14 años, 3 parejas sexuales, gestas 3, partos vaginales 3, con oclusión tubaria
bilateral como método planificación familiar
acude a nuestro consultorio médico particular
referido por médico general por presentar citología exfoliativa convencional que reporta lesión
intraepitelial de bajo grado además de referir
sangrado postcoital.
Colposcopía reporta cérvix eutrófico, colposcopía adecuada con zona de transformación
tipo I, imágenes acetoreactivas tenues, fugaz,
con discreto relieve, borde poco definidos en
el radio de las 11, 1 y en radio de las 4 y 5 que
van de exocérvix a endocérvix con impresión
diagnostica de metaplasia inmadura vs lesión
intraepitelial de bajo grado, por lo que se decide
realizar biopsia con pinza baby-tischler en radio
de la 1 y de 4-5.
Figura 2.
34
2014 agosto-2015 julio;8(2)
El estudio histológico de la biopsia con hematoxilina y eosina (H/E) nos reportó uno de los
fragmentos corresponde a epitelio plano estratificado exclusivamente sin cambios displásicos
o coilocíticos, y escaso infiltrado inflamatorio
de células polimorfo nucleares. El segundo
fragmento presenta un proceso inflamatorio de
tipo mixto severo que sustituye todo el estroma,
el epitelio de la superficie tiene metaplasia epidermoide inmadura con infiltrado inflamatorio
intraepitelial y cambios de atipia reactiva, la
impresión diagnostica es endocervicitis aguda
y crónica severas con metaplasia epidermoide
inmadura atípica secundaria al proceso inflamatorio y Metaplasia epidermoide inmadura.
Se le realiza prueba de p16INK4A para precisar
el diagnóstico la cual nos reporta lo siguiente:
positivo citoplasmático y nuclear ++ a +++ en
las zonas de metaplasia atípica, displasia de
grado moderado entre epitelio con metaplasia
inmadura, lesión de alto grado, virus de alto
riesgo.
Se le realiza conización mediante electrocirugía
en 2 tiempos y el estudio de patología nos reporta
cono cervical con lesión de alto grado, NIC III,
displasia severa en la unión escamocolumnar
Figura 3. Biopsia cervical endocervicitis crónica.
Campechano Jarquin M. Metaplasia inmadura atípica y lesión intraepitelial de alto grado
Figura 4. Biopsia cervical metaplasia inmadura atípica.
Figura 6. Lesión intraepitelial de ato grado (NIC 3)
en cono cervical.
Figura 5. Biopsia de cérvix con p16INK4A.
Figura 7. Imagen colposcópica de seguimiento a
los 2 meses, no hay evidencia de lesión residual
en la prueba de Hinselmann.
con penetración a las glándulas sin lesión en el
límite quirúrgico exo y endocervical.
A los 2 meses se le realiza colposcopía de seguimiento encontrando lo siguiente cérvix central
eutrófico pos tratado colposcopía adecuada
zona de transformación tipo 2, no hay áreas
acetoreactivas, prueba de Schiller positiva. Está
pendiente realizar su seguimiento citológico
en 6 meses.
DISCUSION
El objetivo de presentar este caso es demostrar de
una manera sencilla y reproducible en cualquier
consultorio de la práctica médica privada la forma en que puede ser utilizada como herramienta
diagnóstica a la prueba de P16INK4A para el
manejo de las pacientes que presentan un diag-
35
2014 agosto-2015 julio;8(2)
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior
Figura 8. Imagen colposcópica de seguimiento a los 2
meses, no hay evidencia de lesión residual la prueba
de Schiller.
nóstico de metaplasia inmadura atípica . Uno de
los retos para el colposcopista es diferenciar una
metaplasia inmadura con una lesión intraepitelial ya que los patrones colposcópicos son muy
similares de hecho en la literatura se conoce que
el proceso de metaplasia el cual se define como
el cambio de un tejido maduro a otro maduro
que en este caso sería de un epitelio glandular
a un epitelio escamoso y que tiene 5 fases de
progresión de las cuales la fase 4 es comúnmente
confundida con un proceso displásico ya que
la red capilar permanece cerca de la superficie,
dando una apariencia de punteado y de mosaico.
También los hallazgos citológicos e histológicos
no son claros ni específicos y frecuentemente
son confundidos con lesiones displásicas por lo
que la correlación cito-colpo-histológica no es
congruente. En este caso la paciente tiene un
diagnóstico citológico de una lesión de bajo
grado, estas pueden presentar realmente una
lesión escamosa intraepitelial de alto grado hasta
en 28% cuando se realiza una biopsia, además
por la especificad tan alta de la citología que es
superior a 90% es probable que esta paciente si
presente una lesión que debe ser ubicada, ésta
es la función principal de la colposcopía que
36
en este caso se observaron 2 áreas sospechosas de las cuales se tomaron las biopsias, los
reportes histopatológicos no eran concluyente
para diagnosticar una lesión intraepitelial ya
que tenía un reporte de endocervicitis crónica
y metaplasia inmadura atípica por lo tanto este
es el escenario ideal para la realización de la
prueba de P16INK4A y aclarar el diagnóstico el
cual nos reportó una lesión escamosa intraepitelial de alto grado (NIC 2) por lo que se procedió
a conización cervical mediante electrocirugía
la cual no tuvo complicaciones y cuya pieza
quirúrgica nos dio diagnóstico definitivo de
una lesión escamosa intraepitelial de alto grado
(NIC3) con extensión glandular y con bordes
quirúrgicos libres.(13,14,)
La paciente aún está en seguimiento, su primera
cita de control se realizó a los 2 meses presentando una colposcopía adecuada y sin evidencia
lesión residual
CONCLUSIONES
El diagnostico histopatológico de metaplasia
inmadura atípica es difícil y poco reproducible
se pueden cometer errores en su interpretación
esto provocaría un sobre tratamiento o pasar
alto por lesiones que podrían ser de alto grado.
También desde el punto de vista colposcópico
puede ser un reto para los colposcopistas poco
experimentados el diferenciar una metaplasia
inmadura de una lesión intraepitelial, por lo que
es muy importante ante la duda es preferible
hacer biopsias de las lesiones sospechosas que
no realizarlas. La P16INK4A es una excelente
herramienta para el patólogo en el diagnóstico
diferencial de estos casos y cuando no existe una
correlación cito-colpo-histológica.
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